Migration och psykisk hälsa - för specialistpsykiatrin

(1)

Migration och psykisk hälsa - för

specialistpsykiatrin

Manual för att utbilda personal

Kurskod: HiS11 – Version 1.1 (januari 2017)

(2)

Innehållsförteckning

Kapitel 1 Om den här manualen

Kapitel 2 Beskrivning av Migration och psykisk hälsa – för specialistpsykiatrin (HiS11)

Kapitel 3 Material som ingår

Kapitel 4 Hur du utbildar personal

Kapitel 5 Körschema för att utbilda personal

(3)

1. Om den här manualen

Manualen är framtagen inom ramen för satsningen ”Hälsa i Sverige för asylsökande och nyanlända” (benämns härefter ”Hälsa i Sverige”). Den här manualen är till för dig som ska utbilda personal. Som stöd för att utbilda andra utbildare finns en särskilt framtagen manual, Manual för att utbilda utbildare.

Allt material finns på: http://www.uppdragpsykiskhalsa.se/asylsokande-och-nyanlanda/

Om Hälsa i Sverige

Ambitionen med Hälsa i Sverige är att genomföra ett omfattande kunskapslyft där Uppdrag Psykisk Hälsa, på SKL, jobbar nära landstingen och regionerna. Kunskapslyftet möjliggörs genom att regeringen i juni 2016 beviljade SKL 30 miljoner kronor för att stärka en positiv hälsoutveckling hos asylsökande och nyanlända. Landsting och regioner i hela landet får nu stöd för att förbättra vården och omsorgen. All personal som möter asylsökande och

nyanlända i sitt arbete ska få hjälp att göra ett ännu bättre jobb. Utbildning är en central del inom satsningen.

Utbildning i flera led

Uppdrag Psykisk Hälsa erbjuder en rad utbildningar med lite olika innehåll. Målet med i stort sett alla utbildningar är detsamma – att utbilda utbildare som kan föra kunskap vidare till personal som möter asylsökande och nyanlända. På så sätt kan utbildningsinnehållet spridas effektivt i hela landet.

Vi utbildar dig

I första ledet genomför Uppdrag Psykisk Hälsa utbildningar som syftar till att ge kunskap och färdigheter till dig som själv ska utbilda andra utbildare och personal i vårt material.

Självklart får du som kursdeltagare också kunskap och verktyg som du själv kan använda i ditt arbete men du får framför allt verktyg för att utbilda andra, i första hand manualer och talarstöd.

(4)

Du utbildar andra

I nästa led sprider du kunskapen från utbildningen vidare. Det gör du genom att själv hålla utbildningar i ditt landsting eller region. Vi har tagit fram stödmaterial både för den som ska utbilda personal (såsom den här manualen) och för den som ska utbilda andra utbildare.

Illustration över spridning i flera led och tillgängligt stödmaterial:

(5)

2. Beskrivning av Migration och psykisk hälsa – för specialistpsykiatrin, HiS11

Utbildningen riktar sig till dig som vill få kunskaper och färdigheter för att kunna utbilda andra om hur om hur psykisk ohälsa kan ta sig uttryck i olika kulturer och hur

specialistpsykiatrin* kan möta asylsökandes och nyanländas behov av psykiatriska insatser.

Målgrupp

Utbildningen riktar sig i första hand till dig som inom ramen för programmet ”Hälsa i Sverige” fått i uppgift eller åtagit sig att sprida kunskapen från utbildningen genom att utbilda andra utbildare eller personal.

Exempel på personalgrupper att sprida kunskapen till

*Team och chefer inom specialistpsykiatrin, t ex läkare, sjuksköterskor, skötare, psykologer, kuratorer, dietister, fysioterapeuter, arbetsterapeuter. Kan också vara aktuell för exempelvis personal inom habilitering.

Verktyg som kommer att presenteras under utbildningdagen för utbildare

 Grundläggande information om migrationsprocessen

 Intyg

 Epidemiologi: Lägesbeskrivning av psykisk ohälsa hos asylsökande och nyanlända

 Kulturanpassad intervju

 Metoder för handledning till specialistnivån (video-/telefonkonsultation)

 Strategier vid användning av tolk

 Fördjupningsmaterial

 Strategier för vidareutbildning och anpassning för olika personalgrupper och typtillfällen

3. Material som ingår

Här följer en förteckning över det material du kan använda dig av för att utbilda personal. Här ingår både pedagogiskt stödmaterial för att hålla utbildningar samt verktyg som används i mötet mellan personal och asylsökande/nyanlända.

Allt material går att ladda hem på:

http://www.uppdragpsykiskhalsa.se/asylsokande-och-nyanlanda/om-vara- utbildningar/specialistpersonal-410/

(6)

Pedagogiskt stödmaterial

För att utbilda personal

Namn Beskrivning Typ

Manual för att utbilda personal

Denna manual beskriver hur du utbildar personal.

Manualen beskriver hur du planerar och genomför utbildningar för personal, visar var du hittar materialet du behöver och innehåller också körscheman som visar i detalj hur

utbildningstillfällen genomförs.

Word

Talarstöd för att utbilda personal

Talarstöd med bilder, filmklipp, manus och talarpunkter för att hålla utbildningen.

Powerpoint

Webbutbildning:

Kunskapsläget kring psykisk hälsa hos flyktingar

En webbutbildning bestående av en föreläsning i tre olika delar. Föreläsare är Anna-Clara

Hollander, Med dr., leg psykolog, postdoktor vid Institutionen för Folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Sammanlagd längd 40 min 07 sek.

 Del 1: Om de olika begreppen flykting, asylsökande, nyanländ, invandrare, migrant och utrikesfödd; om hälsans sociala

bestämningsfaktorer, om den sociala

gradienten. Vad påverkar psykisk ohälsa hos utrikesfödda? (Längd: 11 min 15 sek)

 Del 2: Om epidemiologi och "the healthy migrant effect". Hur mår utrikesfödda i Sverige och deras barn psykiskt? Om att migration är en riskfaktor för icke-affektiva- psykoser. Om suicid bland asylsökande och flyktingar. (Längd: 17 min 31 sek)

 Del 3: Vem får vård? Om de asylsökandes hälsa, om hälsoundersökningar och om självmedicinering. Om sambandet mellan hälsa och etablering. På slutet av denna film kommer också en sammanfattning av webbutbildningens tre olika delar. (Längd: 11 min 21 sek)

Film

Introduktion till psykisk hälsa för asylsökande och nyanlända

Ing-Mari Wieselgren är specialistläkare i psykiatri och projektchef för Uppdrag Psykisk Hälsa inom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Denna film (inspelad i mars 2016, längd 22 min 31 sek) är en introduktion till psykisk hälsa för asylsökande och nyanlända, med tips om var du hittar mer information i ämnet.

Film

Guide för samarbete med tolk

En kortfattad guide (2 sidor) från Transkulturellt Centrum över vad du ska tänka på när du använder tolk i mötet med patienten.

Guide

Guide för Interaktiv presentation från Transkulturellt Prezi

(7)

samarbete med

tolk centrum som behandlar vad du ska tänka på när du använder tolk i mötet med patienten.

Utbildningsdag

på video Film från utbildningsdagen 4 oktober 2016 med föreläsningar av Sofie Bäärnhielm och Anna- Clara Hollander. Filmen visar två skärmar samtidigt med föreläsare och talarstöd (Powerpoint) på samma sida. Varje enskild föreläsning är att kapitel som du kan navigera till på sidan.

Film

DSM-5 Kultur- formulerings- intervjun

DSM-5 Kulturformuleringsintervjun (KFI) är ett praktiskt intervjustöd som är tänkt att underlätta möjligheterna till förståelse av intervjupersonens kulturellt baserade värde- och referenssystem.

Inriktningen på förståelse av den hjälpsökande personens unika bakgrund kan antas bidra till ökad tillit i mötet med vården och därmed också till en konstruktiv samarbetsallians.

Verktyget är gratis att ladda ner, kräver registrering.

PDF

4. Hur du utbildar personal

Bästa resultat får du genom att i god tid innan utbildningstillfället ta reda på vilka

förväntningar och förkunskaper som dina deltagare har. Hur kommer denna utbildning att hjälpa dem att göra ett ännu bättre jobb? Som utbildare behöver du veta detta, och du behöver klargöra detta för dina deltagare inför och under själva utbildningen.

Anpassa utbildningen och materialet till dina lokala förutsättningar. Använd bara det material som är relevant för målgruppen och sammanhanget. Addera innehåll som är unikt för din organisation: hur jobbar ni med detta område idag? Hur kommer materialet och verktygen skapa mervärde inom er organisation? Vilka personalgrupper är direkt berörda, vilka grupper behöver informeras?

Allt material är fritt att använda och anpassa efter lokala riktlinjer och dokumentmallar.

Anpassa talarstöd och övriga dokument så att de överensstämmer med övrigt arbetsmaterial inom din organisation.

Anpassa körschemat efter lokala förutsättningar. Hur mycket tid har du till ditt förfogande, vilka förkunskaper har dina deltagare? Alla utbildningstillfällen är unika, och körschemat bör anpassas därefter. Använd körschemat i denna manual som en referens och utgångspunkt för ditt eget körschema.

(8)

Checklista för genomförande av utbildningstillfälle

Nedan listas saker att tänka på inför, under och efter ett utbildningstillfälle. Att göra en checklista är ett enkelt sätt att planera och hålla koll.

Före utbildning

Förankring och budget

q Stämt av med chef. Fått ok från din/deltagarnas chef att genomföra utbildningen, inklusive stöd för fortsatt implementering.

q Kontaktat utbildningssamordnare. För programmet Hälsa i Sverige för asylsökande och nyanlända finns samordnare i varje landsting. Se kontaktlista på www.uppdragpsykiskhalsa.se.

q Undersökt budget. T ex för lokalkostnad eller förtäring.

Lokal och teknik q Bokat lokal.

q Valt möblering. Ö-sittning är ofta bäst för gruppövningar.

q Undersökt tekniska förutsättningar. Du behöver dator, projektor eller storbilds-TV för att visa Powerpoint-bilder och film med ljud. Du och deltagarna behöver

internetuppkoppling.

q Testkört. Om möjligt, testa att visa Powerpoint och att spela upp webbfilm via dator i lokalen någon dag innan utbildningstillfället.

Deltagare och utskick

q Bjudit in. Bestäm målgrupp. Hur många får plats i utbildningslokalen? Behöver gruppen delas upp i olika tillfällen? Exempel på inbjudan finns på s. X.

q Undersökt förväntningar. När det är lämpligt, undersök vilka förväntningar deltagarna har på utbildningen – är det något som kan tillmötesgås?

Förtäring

q Ordnat mat och dryck. Anpassat efter tid på dagen och utbildningens längd. De flesta vill ha kaffe även vid ett kortare utbildningstillfälle. Fråga om specialkost.

Material

q Anpassat körschemat. Anpassa körschema/-n efter lokala förutsättningar. Kanske behöver utbildningen delas upp i delar och ges vid flera tillfällen?

q Anpassat utbildningsmaterialet. Anpassa utbildningsmaterialet efter lokala

förutsättningar. Finns det goda exempel i ditt landsting/region som du vill lyfta fram?

Hur arbetar ni med detta område inom ditt landsting idag? Vilka

utvecklingsmöjligheter är mest intressanta och relevanta för er? Det är fritt att tillämpa organisationens egna grafiska profil på materialet.

q Skrivit ut materialet som deltagarna behöver under utbildningen.

q Skrivit ut utvärderingar. För att kunna förbättra utbildningen till nästa tillfälle. Om möjligt följ upp hur det gått för deltagarna att tillämpa de nya kunskaperna.

Mall för inbjudan

(9)

Under utbildning

Praktiska saker att hålla ordning på

q Dela ut materialet till deltagarna innan ni kör igång. Gärna i varsin hög på borden.

q Testa ljud och bild innan ni kör igång.

q Hälsa välkommen! Ge gärna alla deltagare en möjlighet att presentera sig.

q Gå igenom schema för utbildningen. När blir det paus, förtäring etc?

q Dela ut och samla in underlag för utvärdering

Efter utbildning

Uppföljning

q Maila information till deltagarna. Tacka dem för deras deltagande, och visa dem var de hittar materialet som du gick igenom under utbildningen.

q Utvärdering. Analysera resultatet och sprid till intressenter. Hur kan du göra utbildningen ännu bättre nästa gång?

q Rapportering till SKL. Informera din kontakt på SKL om din utbildning. Hur många har du utbildat, vad var resultatet?

Tid för reflektion

Att reflektera ger oftast mer än att bara matas med information. Reflektionen befäster kunskapen på ett effektivt sätt, då detta sätter den nyvunna kunskapen i relation till den egna situationen och egna tankar om ämnet. Ge dina deltagare möjlighet att reflektera och att dela med sig av sina reflektioner. Tänk då på att inte hasta igenom dessa reflektioner. Det bör

Hej XX,

Jag bifogar här programmet till utbildningen i HiS6 den [datum] i [plats] - varmt välkommen!

Vi börjar kl XX.XX och avslutar kl XX.XX.

Målet med detta utbildningstillfälle är [infoga beskrivning].

Om du vill förbereda dig på kursen rekommenderar jag att du läser igenom det bifogade materialet [bifoga ev. material]. Målgruppen för denna kurs är [infoga beskrivning]. Under kursen kommer vi att förbereda dig på att utbilda andra genom att ställa dig ett antal frågor; t.ex vilka

personalgrupper behöver denna utbildning, hur du kommunicerar med dem och hur du samlar dem till utbildningstillfällen.

Om du har några frågor om denna utbildning tveka inte att kontakta [infoga kontakt].

Väl mött den XX!

(10)

finnas plats både för teori och för reflektion.

När du väl står inför dina deltagare kan du tänka på följande tips för att utbildningstillfället ska bli lyckat:

5. Förslag på körschema för att utbilda personal

Detta är förslag på olika körscheman som du anpassar till lokala förhållanden och behov.

Glöm inte att säkerställa tid för bensträckare och/eller kaffepaus om din utbildning är längre än 60 minuter.

Utbildning A: Kunskapsläget kring psykisk hälsa hos flyktingar (omfattning 1 timme 45 minuter)

Förslag

tid Moment och tidsåtgång Aktivitet Tips

09.00 Inledning  Hälsa alla välkomna Låt gärna alla presentera sig

(11)

Utbildning A: Kunskapsläget kring psykisk hälsa hos flyktingar (omfattning 1 timme 45 minuter)

Förslag

(5 min)  Berätta vem du är

 Vad ni ska göra tillsammans, tider för utbildningen och eventuell praktisk information

med namn och kort beskrivning om vad de gör

09.05 Diskussion: Vad behöver ni för kunskap om psykisk hälsa hos flyktingar (10 min)

Diskutera i mindre grupper om 4-8 personer, vad är det ni behöver veta? Gruppen skriver ner en

sammanfattning på blädderblock, papper eller post-it. Samla ihop gruppens gemensamma bild.

Sammanfatta gärna det viktigaste på blädderblock eller whiteboard, som alla kan se under hela utbildningen

09.15 Visa film: Kunskapsläget kring psykisk hälsa hos flyktingar - del 1

(15 min)

Del 1 handlar om de olika begreppen flykting, asylsökande, nyanländ, invandrare, migrant och utrikesfödd; om hälsans sociala bestämningsfaktorer, om den sociala gradienten.

Vad påverkar psykisk ohälsa hos utrikesfödda?

Filmens längd: 11 min 15 sek

 Ladda gärna ner filmen till din hårddisk för optimal kvalitet, testa bild och ljud innan du startar

utbildningen

 Be gärna alla deltagare att notera tre saker under filmen som de tycker är intressanta, för gemensam diskussion efteråt

09.30 Diskussion om del 1: vad är nytt, vad visste vi redan, vad är intressant?

(5 min)

Diskutera i mindre grupper om 4-8 personer, be dem redovisa. Samla ihop de olika gruppernas bild till en gemensamma bild.

(20 min)

Del 2: Om epidemiologi och

"the healthy migrant effect".

Hur mår utrikesfödda i Sverige och deras barn psykiskt? Om att migration är en riskfaktor för icke-

affektiva-psykoser. Om suicid bland asylsökande och flyktingar.

Filmens längd: 17 min 31 sek

09.55 Diskussion om del 2: vad är nytt, vad visste vi redan, vad är intressant?

(5 min)

(12)

Utbildning A: Kunskapsläget kring psykisk hälsa hos flyktingar (omfattning 1 timme 45 minuter)

Förslag

10.00 Paus

(15 min)  Bensträckare, fika

 Eventuellt tillsammans med diskussion

Om gruppen är fokuserad, be dem diskutera filmerna över fikarasten

(15 min)

Del 3: Vem får vård? Om de asylsökandes hälsa, om hälsoundersökningar och om självmedicinering. Om sambandet mellan hälsa och etablering. På slutet av denna film kommer också en sammanfattning av

webbutbildningens tre olika delar.

Filmens längd: 11 min 21

10.30 Diskussion om alla tre delarna: Vilka är de viktigaste lärdomarna för mig och min organisation?

Hur påverkar detta vårt arbete?

(15 min)

 Diskutera gärna vilka andra personalgrupper och individer som kan behöva denna webbutbildning. Hur sprider vi kunskapen till dem?

Alternativ: Du kan också be deltagarna att se alla tre delarna på egen hand som en förberedelse, och att notera för varje enskild film vad som är nytt och intressant, och andra tankar och idéer som kommer upp.

Samla gruppen för en gemensam diskussion under 40 minuter om vilka slutsatser ni drar för er egen verksamhet. Om ni efter 40 minuter fortfarande har mycket kvar att diskutera, boka en ny tid. Skriv ner vad syftet med nästa träff är.

Utbildning B: Transkulturell psykiatri (omfattning 1 timme 20 minuter)

Förslag

09.00 Inledning

(5 min)  Hälsa alla välkomna

 Berätta vem du är

 Låt gärna alla presentera sig med namn och kort beskrivning om vad de gör

(13)

Utbildning B: Transkulturell psykiatri (omfattning 1 timme 20 minuter)

Förslag

09.05 Diskussion: Vad betyder

”transkulturell psykiatri”?

Vad lägger du in i

begreppet? Hur kan detta utveckla er verksamhet?

(10 min)

 Sammanfatta gärna det viktigaste på blädderblock eller whiteboard, som alla kan se under hela

utbildningen

09.15 En introduktion till transkulturell psykiatri (45 min)

Visa Sofie Bäärnhielms föreläsning ”En introduktion till transkulturell psykiatri”

som är ett av kapitlen från

”Film från utbildningstillfället 4 oktober 2016 med

föreläsningar av Sofie Bäärnhielm och Anna-Clara Hollander”

 Talarstöd (Powerpoint) finns att ladda ner från hemsidan, skriv gärna ut dessa till deltagarna i fyrfärg om du har möjlighet

 Testa ljud och bild innan

 Säkerställ att du vet hur du startar från rätt kapitel

 Om du får problem med uppspelningen kan du prova en annan

webbläsare, testa detta innan

10.00 Diskussion om transkulturell psykiatri:

Vilka är de viktigaste lärdomarna för mig och min organisation? Hur påverkar detta vårt arbete?

(20 min)

 Diskutera gärna vilka andra personalgrupper och individer som kan behöva denna webbutbildning. Hur sprider vi kunskapen till dem?

Alternativ: Du kan också be deltagarna att se föreläsningen på egen hand som en förberedelse, och att notera vad som är nytt och intressant, och andra tankar och idéer som kommer upp.

(14)

Utbildning C: Kulturformuleringsintervjun i DSM-5 (KFI) (omfattning 1 timme 30 minuter)

Förslag

09.00 Inledning

09.05 Diskussion: Vad är KFI och hur kan det användas? Finns det erfarenhet i gruppen?

(5 min)

Diskutera gemensamt om era erfarenheter: vilka använder KFI och vilka är erfarenheterna?

utbildningen

09.10 Kulturformuleringsintervju n i DSM-5 (KFI), ett kliniskt stöd till psykiatrisk diagnostik

(45 min)

Visa Sofie Bäärnhielms föreläsning

”Kulturformulerings-intervjun i DSM-5 (KFI), ett kliniskt stöd till psykiatrisk diagnostik” som är ett av kapitlen från ”Film från utbildningstillfället 4 oktober 2016 med föreläsningar av Sofie Bäärnhielm och Anna- Clara Hollander”

 Ladda hem KFI i förväg så att ni kan arbeta med dokumentet under utbildningen

09.55 Paus Bensträckare

10.00 Övning: Att använda KFI (20 minuter)

Dela upp er två och två.

En är patient och tänker ut ett problem som den vill ha hjälp med. Den andra är behandlare och arbetar med frågorna i KFI.

 Förbered gärna några personas som beskriver typiska patienter ni möter, och en kort beskrivning av hur de själva uppfattar sin problematik.

(15)

Utbildning C: Kulturformuleringsintervjun i DSM-5 (KFI) (omfattning 1 timme 30 minuter)

Förslag

Alternativt tar ni fram några korta personas som patienterna får utgå från.

Skifta roller efter 10 minuter.

10.20 Gemensam diskussion (10 minuter)

Diskutera när och hur KFI kan användas. Vad är nyttan? Hur omsätter vi KFI i verksamheten?

Utbildning D: Att förebygga suicid (omfattning 60 minuter)

Förslag

09.00 Inledning

09.05 Diskussion: Vad behöver ni för kunskap om att förebygga suicid i målgruppen (10 min)

utbildningen

09.10 Att förebygga suicid – om den psykiska hälsan, sociala

bestämningsfaktorer och tillgång till vård

(30 min)

Visa Anna-Clara Hollanders föreläsning ”Att förebygga suicid – om den psykiska hälsan, sociala

bestämningsfaktorer och tillgång till vård” som är ett av kapitlen från ”Film från utbildningstillfället 4 oktober 2016 med föreläsningar av Sofie Bäärnhielm och Anna- Clara Hollander”

 Be gärna alla deltagare att

(16)

Utbildning D: Att förebygga suicid (omfattning 60 minuter)

Förslag

notera tre saker under filmen som de tycker är intressanta, för gemensam diskussion efteråt

09.40 Gemensam diskussion

(20 minuter) Diskutera föreläsningen tillsammans. Är ni fler än åtta, dela upp i mindre grupper om 4-8 deltagare.

Vad innebär detta för vår verksamhet? Hur omsätter vi kunskaperna i

verksamheten?

Utbildning E: Att arbeta tillsammans med tolk (omfattning 60 minuter)

Förslag

09.00 Inledning

09.05 Diskussion: Vilka

erfarenheter har ni av att arbeta tillsammans med tolk? Vilka utmaningar finns? Hur arbetar ni med dessa utmaningar idag?

(5 min)

utbildningen

09.10 Att arbeta tillsammans med tolk

(30 min)

Visa Sofie Bäärnhielms föreläsning ”Att arbeta tillsammans med tolk” som är ett av kapitlen från ”Film från utbildningstillfället 4 oktober 2016 med

 Skriv ut dokumentet

”Guide för samarbete med tolk” till alla deltagare

(17)

Utbildning E: Att arbeta tillsammans med tolk (omfattning 60 minuter)

Förslag

föreläsningar av Sofie Bäärnhielm och Anna-Clara Hollander”

09.40 Gemensam diskussion

(20 minuter) Diskutera föreläsningen tillsammans. Är ni fler än åtta, dela upp i mindre grupper om 4-8 deltagare.

Vad innebär detta för vår verksamhet? Hur omsätter vi kunskaperna i

verksamheten? Hur kan vi förbättra vårt arbete tillsammans med tolk?

Utbildning F: Introduktion till psykisk hälsa för asylsökande och nyanlända (omfattning 40 minuter)

Förslag

09.00 Inledning

09.05 Visa filmen

(25 min) Visa filmen ” Introduktion till psykisk hälsa för

asylsökande och nyanlända”

med Ing-Mari Wieselgren som är specialistläkare i psykiatri och projektchef för Uppdrag Psykisk Hälsa inom

 Ladda gärna ner filmen till din hårddisk för optimal kvalitet, testa bild och ljud innan du startar

utbildningen

 Be gärna alla deltagare att notera tre saker under

(18)

Utbildning F: Introduktion till psykisk hälsa för asylsökande och nyanlända (omfattning 40 minuter)

Förslag

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Denna film (inspelad i mars 2016, längd 22 min 31 sek) är en introduktion till psykisk hälsa för asylsökande och nyanlända, med tips om var du hittar mer information i ämnet.

filmen som de tycker är intressanta, för gemensam diskussion efteråt

09.30 Gemensam diskussion (10 minuter)

Diskutera filmen

tillsammans. Vad innebär detta för vår verksamhet?

Alternativ: Du kan också be deltagarna att se filmen på egen hand som en förberedelse, och att notera vad som är nytt och intressant, och andra tankar och idéer som kommer upp.