HSAN BESLUT Hälso- och sjukvårdens
ANSVARSNÄMND 2006-04-13 HSAN 2005/1764:A3
ANMÄLARE
[Sambon till en patient, namn och adress]
ANMÄLD
[En legitimerad läkare], Lasarettet i Enköping, Medicinskt centrum, 745 25 Enköping
SAKEN
diagnostisering av encefalit (hjärninflammation) ________________________
BAKGRUND
[Patienten], född den 7 december 1971, sökte akut på Södertälje sjukhus den 25 juli 2004 på grund av huvudvärk och feber. Han bedömdes lida av bihåleinflammation och ordinerades Tikacillin 1 g tre gånger dagligen. De följande dagarna hade han feber upp mot 40 grader. Den 29 juli sökte han på nytt för sina besvär, denna gång på akutmottagningen vid Enköpings lasarett.
Bihålorna röntgenundersöktes och prov togs. [Läkaren], som undersökte honom, ansåg att besvären orsakades av bihåle- inflammation och gav rådet att fortsätta medicinera med Tikacillin. Nästa dag återkom [patienten] med ambulans. Hans tillstånd hade försämrats och han var förvirrad och högfebril.
En skiktröntgenundersökning gjordes som visade fynd förenliga med encefalit. [Patienten] överfördes till Akademiska sjukhuset i Uppsala där diagnosen herpesencefalit (hjärninflammation orsakad av herpesvirus) ställdes. Han återhämtade sig inte utan fick bestående hjärnskador.
ANMÄLAN
[Anmälaren], sambo med och god man för [patienten], har anmält [läkaren] för felaktig behandling av [patienten]. Hon har
uppgett bl.a. följande.
[Patienten] sökte den 25 juli 2004 på akutmottagningen i Södertälje. Han besvärades av kraftig huvudvärk, feber över 40
grader, illamående med kräkningar, lukthallucinationer och
nackvärk. Besvären diagnostiserades som bihåleinflammation och han ordinerades Tikacillin. Efter att ha intagit penicillin
under fyra dagar var hans tillstånd snarast försämrat. De var ute i skärgården när [patienten] insjuknade. Nu hade de tagit sig hem till Enköping. Hon och han sökte därför på akutmottag- ningen vid lasarettet i Enköping torsdagen den 29 juli kl. 9.
Han hade då börjat få personlighetsstörningar och uppträdde förvirrat. Hans lokalsinne fungerade inte, han visste inte var han var eller vilken tid på dygnet det var. Han hade ätit
tidningspapper och sagt att han "var sugen på det". När han låg på britsen i väntrummet på akuten frågade han efter dator- rummet. Han ville koppla upp sin dator och följa aktiekurserna.
De togs emot av [läkaren]. Hon berättade för honom om nämnda symtom. Han undersökte [patienten] och kontrollerade nack- stelhet och temperatur. [Patienten] skickades därefter på röntgenundersökning. [Läkaren] vidhöll därefter diagnosen bihåleinflammation. [Patienten] skulle fortsätta medicinera med Tikacillin och Ipren. Om [patienten] inte blev bättre skulle han återkomma på måndagen. Hon tyckte inte att [läkaren] tog hennes oro över [patientens] tillstånd på allvar, särskilt inte när hon berättade om personlighetsstörningarna.
Följande dag var [patientens] tillstånd försämrat. Han var i princip medvetslös och hon lyckade inte få ut honom till bilen.
Hon kallade på ambulans. Den kom efter 40 minuter. [Patienten]
fördes på nytt till akutmottagningen på Enköpings lasarett.
Efter det att prov tagits och en enklare variant av magnet- kameraundersökning utförts kontaktades Akademiska sjukhuset i Uppsala. Läkarna där trodde att [patienten] drabbats av herpes simplex encefalit som är en allvarlig form av hjärninflamma- tion. Behandling med fem olika antibiotika inleddes.
[Patienten] transporterades till Akademiska sjukhuset där diagnosen bekräftades.
[Patienten] har fått permanenta hjärnskador och var nära att dö. Han vårdas fortfarande i juni 2005 på behandlingshem. Det är ovisst hur skadorna kommer att inverka på resten av hans liv.
[Läkaren] undersökte inte [patienten] så grundligt som han borde ha gjort mot bakgrund av hennes beskrivning av [patientens] tillstånd och det tidigare besöket på akutmot- tagningen i Södertälje. [Läkaren] gav därför [patienten] fel diagnos. Om [patienten] hade fått adekvat vård tidigare hade hans hjärnskador inte blivit så stora.
UTREDNING
Ansvarsnämnden har tagit del av [patientens] patientjournal och hämtat in yttrande av [läkaren]. Han har bestritt att han
handlat felaktigt och uppgett bl.a. följande.
[Patienten] sökte på akutmottagningen i Enköping 050729 på grund av huvudvärk som han haft i en vecka. Han hade påbörjat antibiotikabehandling men inte märkt någon
förbättring. Jag genomförde en sedvanlig undersökning med status och laboratorieprover.
Vid undersökningen fann jag att han hade en ömhet över bihålorna i överkäken och feber på 38 grader C. I övrigt hittade jag inget anmärkningsvärt. Blodprover visade en lätt stegring av de vita blodkropparna. Jag beställde en röntgen- undersökning av bihålorna som visade kraftig slemhinne- svullnad vilket är ett tecken på bihåleinflammation.
I anmälan nämns att [patienten] varit förvirrad. Det gör att man bör överväga en annan diagnos men jag har inget minne av att detta nämndes och jag uppfattade honom inte heller som förvirrad vid undersökningen.
I anmälan sägs att diagnosen är felaktig. Jag ställde diagnosen sinuit (bihåleinflammation) då han ömmade över bihålorna i överkäken och röntgen visade slemhinnesvullnad.
Det fanns alltså en bihåleinflammation men tyvärr också en encefalit.
Det som skett är beklagligt men jag motsätter mig den anmärkning som riktas mot mig då jag anser att den undersökning jag genomfört ej var bristfällig med hänsyn tagen till den anamnes (sjukdomsberättelse) jag kände till och de undersökningsfynd jag fann.
Anmälaren har tagit del av utredningen och uppgett i huvudsak följande.
[Läkaren] måste ha träffat många andra patienter på mer än det år som gått sedan han undersökte [patienten]. I sitt brev till HSAN skriver han, enligt mig, bara en lite "fylligare" text av journalhandlingarna.
[Läkaren] har inte, i journalhandlingarna, skrivit något om det jag talade om för honom om [patienten] sinnestillstånd/
förvirring. Så det är förståligt att han inte minns något om detta. Han skriver endast om det kroppsliga. Att [patienten]
hade 38 graders feber och inte 40 då han undersöktes av
[läkaren] berodde på att [patienten] fått Ipren kontinuer- ligt för att hålla febern nere. Kl. 6.00 samma morgon hade han över 40 graders feber. Detta informerade jag [läkaren]
om. Att [patienten] haft över 40 graders feber i flera dagar, informerade jag också om.
Även om [läkaren] inte minns vad som sades den dagen han undersökte [patienten], så vet och minns jag, vad jag
berättade för honom.
Bl a följande;
- att [patienten] tidigare på morgonen plötsligt rivit av en bit tidningspapper och stoppat i munnen och börjat tugga på den. När jag frågade varför, sade han att "han kände för det/att han var sugen på det".
- att [patienten] vart helt desorienterad på Mälaren då vi var på väg hemåt med båten, både dagen innan och samma morgon. Normalt hittar han på sjön som i sin egen
byxficka. Så detta var enligt mig ett mycket alarmerande beteende att något var fel.
- att han när vi väntade i akutens väntrum undrade var datarummet var. Han ville koppla upp sig för att han skulle kolla aktiekurserna. När jag förklarade att här
inte fanns något datarum och vi hade ju inte med oss någon dator, så hängde han inte med.
Dessa tre exempel berättade jag för [läkaren] och om inte detta är bevis på förvirrat beteende så vet inte jag.
Jag berättade vidare att [patienten], trots att han ätit penicillin sedan måndagen, inte blivit ett dugg bättre utan istället sämre. [Patienten] hade då haft migränliknande huvudvärk i 6 dagar. ---
[Patienten] hade på måndagen samma vecka uppsökt akuten i Södertälje och fått diagnosen misstänkt bihåleinflammation.
Om man sedan på torsdagen återkommer till akutvården - borde då inte en läkare göra en mer grundlig undersökning och inte bara en sedvanlig. Vilket jag antar att de redan gjort på Södertälje akutmottagning.
Om [läkaren] nu diagnostiserade en sinuit (bihåleinflamma- tion) och det visade sig vara en encefalit, anser jag att det inte kan klassas som något annat än en felaktig diagnos.
Och denna med katastrofala följder. Hade han låtit göra en datortomografi skalle, som gjordes då [patienten] kom in med
ambulans dagen därpå, så hade han sett att det fanns förändringar i höger temporallob och till en del i parietal- loben, vilket tyder på något helt annat än sinuit.
Jag vidhåller att [läkaren] gjorde en felaktig diagnos med tanke på de underlag han hade och det jag berättade för honom.
Han motsäger sig dessutom sig själv i sista stycket "men jag motsätter mig den anmärkning som riktas mot mig då jag anser att den undersökning jag genomfört ej var bristfällig med hänsyn tagen till den anamnes (sjukdomsberättelse) jag kände till och de undersökningsfynd jag fann." och "I anmälan
nämns att [patienten] varit förvirrad. Det gör att man bör överväga en annan diagnos men jag har inget minne av att detta nämndes..." --- [Patienten] kommer aldrig att bli som han var innan insjuknandet juli 2004. Han har för ca två veckor sedan flyttat hem och har assistenter 24 timmar/dygn.
Det är mycket långt ifrån den självständiga, heltids- arbetande man han var tidigare.
BEDÖMNING
Herpesencefalit är en ovanlig och mycket svår encefalit. Med tidig diagnostik och behandling förbättras prognosen högst avsevärt och permanenta hjärnskador kan ofta undvikas.
Patienterna kan i många fall bli helt återställda. De tidiga
sjukdomssymtomen kan emellertid vara allmänna och därmed svåra att tolka. Det kan medföra att diagnosen i tidigt skede kan
vara svår att ställa.
[Anmälaren] har angett att hon informerat [läkaren] om att [patienten] hade personlighetsstörningar, uppträdde förvirrat och hade svårt att orientera sig. Uppgifterna om personlighets- förändring stöds av omvårdnadsanteckningarna från den 29 juli där en sjuksköterska dokumenterat att [patienten] hade svårt att komma ihåg saker och talat osammanhängande. De uttalade förändringarna vid datorundersökningen av hjärnan påföljande dag talar också för att så var fallet. [Läkaren] kan inte
heller ha varit tillräckligt lyhörd och inte heller uppfattat allvaret i [patientens] sjukdomstillstånd. Det är inte heller visat att han tagit del av omvårdnadsanteckningarna i samband med undersökningen. Han synes ha dragit felaktiga slutsatser av resultatet av röntgenundersökningen. Av utlåtandet framgår att det fanns betydande slemhinnesvullnad i pannhålor och käkhålor men inga vätskenivåer. Mot bakgrund av att CRP var normalt är det anmärkningsvärt att [läkaren] accepterade diagnosen sinuit som orsak till [patientens] allvarliga sjukdomstillstånd med
hög feber. Det förhållandet att [patienten] behandlats med penicillin under fyra dagar och ändå försämrats borde ha föran- lett ytterligare utredning och ställningstagande till byte av antibiotika. [Läkaren] har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter genom sin bristande handläggning. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form av en varning.
BESLUT
Ansvarsnämnden ålägger - med stöd av 5 kap. 3 § lagen
(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område - [läkaren] en varning.
Detta beslut har fattats av Annika Marcus, ordförande, [en förvaltningschef], [en ombudsman], [en docent (1)], [en biomedicinsk analytiker], [en f d riksdagsledamot], [en riks- dagsledamot], [en ledamot i landstingsfullmäktige] och [ett landstingsråd]. Föredragande har varit [en docent (2)], medicinskt sakkunnig hos ansvarsnämnden. I beredningen av ärendet har även deltagit [en docent (3)], sakkunnig hos ansvarsnämnden i ärenden rörande infektionssjukdomar.
Hur man överklagar, se bilaga.
Annika Marcus
[Föredraganden]
Kopia till:
[Anmälaren]
[Läkaren]
Sjukhusledningen, Lasarettet i Enköping, Box 908, 745 25 Enköping
Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm
