HSAN BESLUT Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd 2006-06-01HSAN 2004/1692:A3
ANMÄLARE
[En patient, namn och adress]
ANMÄLDA
[Två överläkare (1 och 2)] Ortopediska kliniken, Centrallasarettet, 721 89 Västerås
SAKEN
operation av ganglion i handled, m.m.
________________________
ANMÄLAN
[Patienten], född den 10 juni 1965, har anmält [överläkare 1]
och [överläkare 2] för fel i vården. Hon har uppgett bl.a.
följande.
Redogörelse för händelseförloppet
Den 16 december 2003 träffade hon [överläkare 1] på kirurg- mottagningen i Fagersta, efter att ha fått remiss från hus- läkare på grund av att hon sedan en tid tillbaka haft en smärtande knöl i höger handled. Han berättade att det var ett ganglion och att han skulle prova att "suga" ut det under
bedövning. Någonting brast dock och han avslutade försöket. Hon uppmanades att höra av sig om det inte blev bättre. Eftersom det började ömma och växa kontaktade hon åter kirurgen. Den 14 maj 2003 skedde operation av ganglion i höger handled på Köpings lasarett av [överläkare 1]. Han ansåg att det blivit större än senast och sade att operationen skulle göras med lokalbedövning. Inne i operationsrummet fick hon lokalbedöv- ningen och [överläkare 1] började operera. Efter ett tag kände hon en otrolig smärta i höger handled och bad om mer bedövning.
Narkossköterskan undrade om hon inte skulle sövas, men [över- läkare 1] svarade att det snart var klart och operationen
avslutades. Två veckor senare fick hon en konstig känsla från ärret och ut i tummen. Det kändes ungefär som en tandläkar- bedövning som håller på att gå ur, men den känslan hade hon
hela tiden. Svullnaden i tummen och på insidan av handen försvann inte, inte heller stelheten i tummen, pekfingret och värken. Hon hade domningar i tumme och pekfinger när hon greppade något en längre tid. [Överläkare 1] var inte i tjänst då hon sökte honom, så hon blev hänvisad till sin familje- läkare. Denne sjukskrev henne vidare och rekommenderade rörelser med tumme och pekfinger med hjälp av en skumgummiboll, men tummen och pekfingret hängde inte med. Tummen och insidan av handen svullnade mer och värken blev intensivare.
Hon fick till slut träffa [överläkare 1] den 11 augusti 2003.
Han ordinerade då sjukgymnastik, men hon kunde inte fortsätta med denna på grund av att värken, och svullnaden förvärrades.
Hon blev fortsatt sjukskriven i väntan på röntgenundersökningar som [överläkare 1] beställt. I slutet av oktober och i början av november 2003 utfördes dessa. Hon fick inga besked från [överläkare 1] och han gick senare i pension.
Under januari-mars 2004 provade hon att arbetsträna. Vissa dagar jobbade hon några timmar, vissa dagar var hon hemma helt under denna period. Hon fick ett brev från ortopedmottagningen i Västerås om att hennes nya läkare hette [överläkare 2]. Hon sjukskrevs vidare och märkte att gangliet hade kommit tillbaka.
Den 2 mars 2004 besökte hon [överläkare 2], som undersökte handen. Hon undrade vad som skulle hända i framtiden. Han sade att en ny operation för att avlägsna gangliet kunde orsaka mer skada. Om hur man skulle gå till väga med nerverna och
svullnaden över handflatan på tumsidan visste han ingenting. En ny röntgentid beställdes. Hon sjukskrevs vidare men har haft svårigheter att få kontakt med [överläkare 2].
Anmälan mot [överläkare 1]
Efter operationen har hon inte kunnat arbeta utan är fort- farande sjukskriven. Hon anser att hennes funktionsnedsättning och mer eller mindre ständiga värk är orsakad av operationen.
Hon kan idag fortfarande inte ens arbetsträna utan att hand- flatan på tumsidan drabbas av svullnad. Hennes högra pekfinger, liksom tummen, kan hon inte heller böja eller röra normalt.
Nedre halvan av tummen domnar och smärtar, liksom det gör vid beröring av gangliet. Dagliga sysslor har hon svårt att utföra på grund av svaghet i tum-pekfingergreppet samt smärta vid denna rörelse. Hon har på grund av detta även förlorat kraften i handen när hon försöker greppa. Operationen har berövat henne möjligheten att arbeta, tvingat henne att leva med smärta samt gett henne oförmåga att använda handen normalt. Hon anser att operationen inte varit lyckad utan givit henne komplikationer som inte alls var förväntade. Hon tycker även att hon borde ha
fått mer hjälp, då hon inte alls blivit bättre efter
operationen, utan sämre. De röntgenundersökningar som hon skickats på har inte, vad hon vet, kunnat förklara orsaken till besvären. Hon har inte heller fått någon information om vad som kan göras för att hjälpa henne.
Anmälan mot [överläkare 2]
Hon anser sig blivit bemött på ett nonchalant sätt angående sina besvär. Efter att endast ha fått träffat [överläkare 2]
vid ett tillfälle har hon inte fått något fortsatt stöd. Trots påstötningar har hon inte kunnat få ny besökstid eller ens telefontid, utan har fått beskedet av [överläkare 2] att vidare kontakt skall ske via brev. Hon har fortfarande inte fått veta vad som kan göras för att hjälpa henne. Inga besked har givits om vad som kan vara fel eller om hon måste tvingas leva med sin funktionsnedsättning. Hon anser att tiden har gått och att
hennes besvär inte har tagits på allvar. Förlängda sjuk- skrivningar är inte vad hon behöver för att kunna bli bättre.
Hon får inte den hjälp hon anser att hon behöver på den ortopedklinik som utfört ingreppet. Dessutom har nu gangliet kommit tillbaka.
[Patienten] har även, såsom ansvarsnämnden uppfattar hennes anmälan, begärt att hon skall få hjälp med att komma till en handkirurg.
UTREDNING
Ansvarsnämnden har tagit del av [patientens] patientjournal och hämtat in yttranden av [överläkare 1] och [överläkare 2]. De har uppgett bl.a. följande.
[Överläkare 1]
Jag ser patienten 2002-12-16 i Fagersta där jag var
utstationerad ibland från ortopedkliniken, Västerås. Remitteras för ett ganglion volart höger handled. Som brukligt är försöker jag tömma gangliet men får inget utbyte. Lägger lite kortison i gangliet som brukligt är och avtalar att vi väntar och ser om det försvinner på denna behandling, annars sätts hon upp för operation. Operationen sker som vi brukar, i lokalanestesi. Då patienten får lite ont ges det stöd från anestesiolog. Gangliet går ner till handleden och kapas vid stjälken. Patienten har återbesök hos mig 2003-08-11, lätt nedsatt abduktion i tummen, normal pulsation av arteria radialis. Finner nedsatt sensibi- litet omedelbart distalt om ärret med normal sensibilitet ut i tumme och pekfinger. Hänvisas till arbetsterapeut för träning.
I och med stundande pension ber jag [överläkare 2] , ortoped- kliniken, Västerås, om second opinion och eventuellt vidare utredning. Se i övrigt journalkopia.
[Överläkare 2]
Jag beklagar att patienten upplever sig ha blivit bemött på ett nonchalant sätt. Det förvånar mig något, då jag inte fick några sådana signaler i samband med mottagningsbesöket 2004-03-02.
Jag tog då över ärendet efter [överläkare 1]. Jag hade
förberett besöket i samband med telefontiden 2004-02-06 med att begära fram neurografisvar från Falun och jag hade även
granskat MRT-bilder. Jag konstaterade ett tveklöst recidiv av patientens ganglion och att hon hade kliniska tecken till skada på nervus radialis superficialis. Jag kunde även konstatera
smärta som jag misstänkte kunna komma från CMC- och TS-lederna.
Jag förklarade min bedömning, nämligen att skadan på nervus radialis superficialis är beklaglig men svår att reparera. Jag förklarade också tydligt att hennes ganglion tveklöst kommit tillbaka (trots att MRT efter operation inte kunnat verifiera detta), och att detta går att åtgärda genom en ny operation.
Jag kunde dock inte för patienten lova att en operation med borttagande av gangliet skulle ta bort hennes smärtor. En skada på nervus radialis superficialis kan i värsta fall ge ökade
smärtor efter en ny operation. Dessutom kan ett volart radialt handledsganglion ibland orsakas av begynnande artros i TC alternativt CMC-leden, och för att utreda detta vill jag komplettera med en datorröntgen.
Patienten informeras om att återbesök skulle ske efter utförd röntgenundersökning. I väntan på denna undersökning har patienten hört av sig till sköterska på mottagningen, och jag har därifrån fått begäran om förlängd sjukskrivning. Någon begäran om extra telefontid innan utförd röntgen eller begäran om remiss till handkirurg har inte framförts till undertecknad.
Röntgenundersökningen utfördes 2004-06-14 och patienten har nu lagts in för ett uppföljande mottagningsbesök i augusti. Man kan då diskutera reoperation av hennes ganglion. Om patienten framför önskemål om bedömning av handkirurg går detta att arrangera här i Västerås eller genom specialistvårdremiss till Uppsala.
Sammanfattningsvis motsätter jag mig de anmärkningar som riktats mot mig. Jag har bemödat mig om att behandlad patienten på bästa sätt, försökt driva utredningen så långt det är
möjligt och därefter haft som målsättning att försöka hjälpa patienten även operativt. Det är först genom denna anmälan som patienten framför sitt missnöje.
Ansvarsnämnden har i ärendet även inhämtat utlåtande från [en överläkare (3]), Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset.
Av [överläkare 3:s] utlåtande framgår bl.a. följande.
Ärendet gäller en idag 40-årig dam som 2003-05-14 opererades för ett volart ganglion vid höger handled. Fem månader
tidigare, 2002-12-15, hade operatören punkterat gangliet och sprutat in lite kortison men gangliet kom tillbaks och därför beslutades att avlägsna det genom operation. Operationen 2003-05-14 utfördes i lokalbedövning (lokal infiltration i operationsområdet) och blodtomhet.
Gangliet kom emellertid tillbaks en tid efter operationen och patienten har inte kunnat återgå i sitt arbete pga. lokala besvär av ömhet vid operationsområdet, smärta och svaghet i tum-pekfingergreppet, smärta och domning i nedre halvan av tummen, stelhet i tummen, svårigheter att böja pekfingret och svullnad i handflatan.
I tillgängliga handlingar finns mottagningsanteckningar förda av operatören, ytterligare en specialist i ortopedi samt en specialist i handkirurgi. Av dessa handlingar framkommer att patienten har fått tillbaka sitt volara handledsganglion, att det finns nedsatt känsel i ett stråk på handryggen från
operationsärret ut mot tumme och pekfinger, ömhet i operations- området samt vid basen av tummens mellanhandsben (metacarpale I). Patienten har utretts med neurofysiologi och röntgen, som inte visat några tecken till påverkan av medianusnerven och inte heller tecken till förslitning av lederna vid tummens bas (de så kallade ST- och CMC I-lederna).
Bedömning:
Recidiv av handledsganglion (att gangliet kommer tillbaka) efter kirurgi är dessvärre relativt vanligt, i vissa material har angivits en recidivfrekens på cirka 10 % men detta kan variera något i olika studier. Skada på lokala nervgrenar, såsom i det aktuella fallet, är också en känd komplikation vid operation av handledsganglier och kan knappast i sig anses vara anledning till disciplinär åtgärd.
För att i görligaste mån undvika ovannämnda komplikationer vid operation av volart handledsganglion så måste ingreppet utföras i blodtomhet och med en adekvat anestesiform.
Adekvat anestesi i detta fall är enligt min mening intravenös regional anestesi kompletterad med lokal infiltration i
sårkanterna, plexusanestesi eller narkos. Anledningen till att intravenös regional anestesi ska kompletteras med infiltration i sårkanterna är att man då har möjlighet att släppa på blodet innan huden sys ihop, för att vid behov kontrollera eventuell blödning från artärer i sårområdet.
Enbart lokal infiltration i operationsområdet kombinerad med blodtomhet är enligt min mening en otillräcklig bedövningsform, som gör det svårt att utföra en tillräckligt omfattande fri-
läggning och som dessutom sätter operatören under för stor tidspress. Den manschett som stänger av blodet kan ge
besvärande smärtor för patienten redan efter 10-15 minuter, när inte hela armen är bedövad. Det framgår också av operations- anteckningen att operatören fick tillkalla narkosläkare för att ge patienten extra lugnande medel efter en stunds opererande, då gangliet var större än han förutsett. Tidspress och otill- räcklig bedövning ökar risken för kirurgiska komplikationer.
Av operatörens anteckningar framgår vidare att han dissekerat fram stjälken på gangliet och därefter klippt av densamma.
Detta är inte ett korrekt sätt att avlägsna ett ganglion. Den vedertagna och dokumenterade tekniken är att dissekera fram stjälken ända ner till dess bas vid ledkapsel eller senskida och därefter skära ut en liten lucka av ledkapsel eller
senskida runtom stjälkens bas. Att enbart klippa av gangliets stjälk ökar risken för recidiv.
BEDÖMNING
Ansvarsnämnden kan inte besluta om att en patient skall ges viss vård.
Mot bakgrund av [överläkare 3:s] utlåtande finner ansvars- nämnden att [överläkare 1] inte har använt en modern anestesi- teknik vid operation av ganglion på handledens insida. Opera- tionsmetoden har inte heller varit den optimala. Han har därmed tagit onödiga risker och försämrat förutsättningarna för ett gott slutresultat. Han har vid handläggningen av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form av en erinran.
Utredningen ger inte stöd för annat än att [överläkare 2]
fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen. Anmälan mot honom kan därför inte leda till disciplinpåföljd.
BESLUT
Ansvarsnämnden prövar inte [patientens] begäran om att få träffa en handkirurg.
Ansvarsnämnden ålägger - med stöd av 5 kap. 3 § lagen
(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område - [överläkare 1] en erinran och lämnar anmälan mot [överläkare 2] utan åtgärd.
Detta beslut har fattats Lars-Åke Johnsson, ordförande, [en verksamhetschef], [en ombudsman], [en legitimerad tandläkare], [två legitimerade sjuksköterskor], [ett landstingsråd] samt [två riksdagsledamöter]. Föredragande har varit [en docent], sakkunnig hos ansvarsnämnden i ärenden rörande ortopedi.
Hur man överklagar, se bilaga.
Lars-Åke Johnsson
[Föredraganden]
Kopia till:
[Patienten]
[Överläkare 1]
[Överläkare 2]
Chefläkaren, Köpings lasarett, 731 81 Köping Chefläkaren, Centrallasarettet, 721 89 Västerås Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm
