Hälso- och sjukvårdens BESLUT ANSVARSNÄMND
2006-03-27Dnr HSAN 1555/05:B6
ANMÄLARE
Socialstyrelsen, Regionala tillsynsenheten i Malmö, Box 4106, 203 12 Malmö (dnr 43-6910/2005)
ANMÄLD
[En överläkare (1)], Psykiatriska kliniken, Centralsjukhuset, 291 85 Kristianstad
SAKEN
psykiatrisk vård
________________________
ANMÄLAN
Socialstyrelsen har anmält [överläkare 1] för att den 30 april 2004 felaktigt ha beslutat om permission för [en man] född 1946, från psykiatriska kliniken vid Centralsjukhuset i Kristianstad. Styrelsen har yrkat att [överläkare 1] åläggs disciplinpåföljd och uppgett bl.a. följande.
Anmärkningar m.m. mot den anmälde personen.
[Överläkare 1] har felaktigt beslutat att bevilja patienten permission den 30 april 2004.
Patienten hade haft mångåriga depressiva besvär. Av anamnesen framgår vidare att patienten genomfört allvarliga suicidförsök.
Patienten hade också ett mångårigt alkoholberoende i anamnesen, vilket han sökt och erhållit behandling för. De depressiva
besvären hade varit svårkurerade. Ett flertal antidepressiva farmaka hade prövats utan större framgång. Patienten hade i stor utsträckning besvärats av biverkningar och hade därför en negativ inställning till medicineringen. Våren 2004 sökte patienten psykiatrisk öppenvård på grund av depression. Han hade inte känt sig återställd från den depression, som började 2001. Man försökte med antidepressiv medicinering men efter ett par veckor ordnades ett halvakut besök, då han mått tilltagande sämre. Patienten hade dödstankar, suicidtankar. [En annan över-
läkare (2)] gjorde bedömningen att melankolisk depression med hämningsinslag och suicidrisk förelåg och ombesörjde inläggning den 23 april 2004. Hon bedömde suicidrisken på avdelningen som låg, men ordinerade initialt extra tillsyn och frigång med
personal. Dagen därpå bedömde [en läkare (1)] att det var riktigt och viktigt att patienten kvarstannade på PIVA så länge suicidtankar fanns. Två dagar senare bedömde [en läkare (2)]
att patienten var i stort behov av fortsatt sjukhusvård efter- som man ännu inte kunde bortse från risken för suicid eller andra självdestruktiva handlingar. Samma dag förberedde [överläkare 2] för ECT. Hon tillät även frigång tillsammans med personal och anhörig. Tre dagar senare då patienten flyttats till annan avdelning samtalade [överläkare 1] med patienten.
Denne uppgav då att han önskade utskrivning. Han omtalade även att han var något tveksam till ECT men att behandlingen genomfördes trots detta. Han tyckte sig också få tilltagande oro och ångest efter behandlingen. Dagen därpå, den 30 april 2004, samtalade patienten ånyo med [överläkare 1]. Han sade sig då må bra och önskade permission från fredag till söndag. I journalen antecknade [överläkare 1] att patienten erhållit två ECT-behandlingar och att han var positiv till att fortsätta
dessa. Hon bedömde hans stämningsläge som neutralt, att han var något negativ till ECT men avledbar och accepterade
behandlingen samt att han förnekade suicidtankar och planer.
[Överläkaren] accepterade den önskade permissionen. Patienten suiciderade dock den 1 maj 2004.
Socialstyrelsen har inhämtat yttrande från [psykiatrichefen]
och [överläkarna 1 och 2]. Socialstyrelsen har även tagit del av journalkopior rörande patienten.
Av [psykiatrichefens] yttrande framgår i huvudsak följande.
Ärendet får anses vara relativt svårbedömt. Patientens åter- kommande suicidhandlingar, hans under öppenvårdskontakten upprepade uttalanden om självskadehandlingar och eventuellt även planer, hans alkoholmissbruk samt hans personlighets- organisation markerar allt en uttalad risk för att begå själv- skadehandling och eventuellt suicid. Den aktuella vårdsitua- tionen, där han vid inläggningstillfället beskrivs som lidande utav en melankolisk depression med hämningsinslag och själv- skadetankar, bör även ha skärpt uppmärksamheten mot risken för suicid. Detta även om den andra bedömningen samma dygn tonade ner självmordsrisken. Angående möjligheten till eventuell
konvertering så är denna svårbedömd. Enligt [psykiatrichefens]
mening borde dock patienten hårdare ha pressats till att
kvarstanna på avdelningen och vid vägran konfronterats med hans svårigheter att följa läkarens medicinskt baserade rekommenda- tioner. Detta skulle i sig ha kunnat förtydliga och under-
stryka, både för patienten och för den medicinskt ansvarige läkaren, risken för att en eventuell självmordsplanering förelåg, vilket skulle kunna ha underlättat ställningstagandet till en möjlig konvertering. Åtgärden att bevilja patienten
permission under pågående ECT-behandling står även i motsats till de behandlingsprinciper som finns vid kliniken.
Av [överläkare 2:s yttrande framgår i huvudsak följande. Hon träffande patienten tillsammans med dennes sambo den 23 april 2004 vid ett halvakut återbesök på grund av att patienten försämrats i depression. Vid besöket framkom försämring med melankoliska symtom, hämning och suicidtankar. [Överläkare 2]
bedömde att suicidrisk förelåg och att patienten var i oundvikligt behov av sluten psykiatrisk vård, där lagen om psykiatrisk tvångsvård kunde bli tillämplig. Patienten accepterade dock vård på frivillig väg. Vid besöket lämnade patienten och sambon uppgift om tidigare sjukhistoria. Denna ingav misstankar om bipolär sjukdom, närmast typ II, varför [överläkare 2] informerade om att stämningsstabiliserande behandling kunde bli aktuell på sikt. Hon träffade patienten på nytt den 26 april 2004. Patienten hade då fortfarande
suicidtankar, men var positiv till att prova ECT-behandling.
[Överläkare 2] var därefter inte delaktig i det fortsatta vårdförloppet.
Av yttrandet från [överläkare 1] framgår i huvudsak följande.
Beslutet att ge patienten permission till hemmet baserades på den samlade observation som avdelningspersonalen tillsammans med [överläkare 1] gjorde. Efter två ECT-behandlingar bedömde vi suicidrisken som liten, särskilt under permission när
patienten skulle vara tillsammans med familjen. Att det ändå blev så här är vid en psykiatrisk bedömning, inklusive suicid- bedömning, en fråga som man sannolikt aldrig fullständigt kan gardera sig för. Komplikationer i detta fall som inträffat är en tragisk händelse för alla parter, men hon anser att
patienten erhållit god omvårdnad och behandling. Man hade god kontakt med anhöriga, som så vitt [överläkare 1] förstår,
försökt förhindra händelsen. [Överläkare 1] tillbakavisar
därför anmälan gällande felbehandling och bristande engagemang.
Hon anser att ärendet har hanterats i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Patienten hade en anamnes med mångåriga depressionsbesvär, alkoholberoende och tidigare suicidförsök. Det kan konstateras att viss ärftlig belastning förelåg. Patienten hade haft
kontakt med psykiatriska klinken på Centralsjukhuset i
Kristianstad sedan 2001. Patientjournalen innefattar en gedigen information om patientens bakgrund och visar klart att han
måste bedömas som en riskperson vid ställningstagande till suicidrisk. De läkare som mötte patienten initialt och dagarna fram till överflyttningen den 26 april 2004 bedömde också helt riktigt att suicidrisken var hög och att slutenvård krävdes.
Vid [överläkare 1:s] första möte med patienten den 29 april 2004 ville denne bli utskriven och han berättade även att han blev försämrad av ECT. Det framgår inte av journalen vilket ställningstagande [överläkare 1] gjorde härvidlag men patienten kvarstannade till påföljande dag. Efter en natts sömn sade sig patienten må bra och [överläkare 1] gjorde bedömningen att han kunde erhålla permission.
Det är psykiatrins mest grannlaga och svåraste uppgift att bedöma om suicidrisk föreligger. Att alltid göra en riktig bedömning härvidlag är en omöjligt uppgift. Emellertid är det nödvändigt att inför denna uppgift samla och överväga all tillgänglig information. [Överläkare 1] kan inte bedömas ha
gjort vad som ankommer på henne i detta avseende. Journalen gav god information, både såvitt avser förfluten tid som aktuella
förhållanden. Av anamnesen borde [överläkare 1] ha dragit slutsatsen att hög risk för suicidala handlingar förelåg. Flera kollegor hade de närmast föregående dagarna bedömt risken som hög och att slutenvård var nödvändig. Till detta kommer att endast två ECT-behandlingar hade genomförts och dessa kunde i sig utgöra en viss ökad risk. Patientens agerande borde också ha stämt till eftertanke. Han önskade komma hem och agerade naturligt nog för detta. Hans motsägelsefulla angivande av tillståndet med den beskriva snabba förbättringen, liksom hans skiftande inställning till ECT-behandling borde ha medfört en omsorgsfull prövning från [överläkare 1:s] sida. Hon borde i denna situation med kraft ha avrått från permission.
Sammanfattningsvis finner Socialstyrelsen att [överläkare 1]
allvarligt brutit mot vad som ålegat henne i yrkesutövningen.
Felet är inte ringa och några ursäktande omständigheter har inte framkommit.
UTREDNING
Ansvarsnämnden har tagit del av Socialstyrelsens utredning och hämtat in yttrande av [överläkare 1]. Hon har bestritt att hon handlat felaktigt och uppgett bl.a. följande.
Undertecknad har 23 års yrkeserfarenhet som läkare varav 13 år i Sverige. Specialistutbildad till psykiater vid Universitets-
sjukhuset i Lund, Malmö samt psykiatriska kliniken Hässleholm- Kristianstad. Anställd som överläkare vid psykiatriska kliniken i Kristianstad sedan 2002, medicinskt ansvarig överläkare 50 % på avd 211 vilket är en allmänpsykiatrisk avdelning med 16
vårdplatser, 50 % mottagningsarbete, deltar vid akutverksamhet såväl primär- och bakjour.
Vi har väl etablerade rutiner angående suicidbedömningar och pat med suicidrisk. Suicidrisken bedöms dagligen tillsammans med avd personal och åtgärder vidtas i samband med detta. Har även väl etablerade rutiner angående permissioner och bedömning av detta i samråd med personal och enhetschef. Permissionerna bedöms i god tid den dag då pat går på permission. Detta sker i samråd med anhöriga. Undertecknad har tagit del av förda journalanteckningar vid härvarande klinik, tagit del av information av pats ansvariga läkare [överläkare 2] samt erfaren sjukvårdspersonal på avd 211, som hade god kunskap kring pats problematik. Pat var välbekant med rutinerna och behandlingsmöjligheterna inom psykiatrin.
Pat har sedan flera år tillbaka haft depressiva besvär och periodvis suicidtankar, vid ett tillfälle suicidhandling med tablettintoxikation 010721 då första kontakten med kliniken etablerades. Då bedömd vara i behov av fortsatt psykiatrisk vård och pat accepterade vård enligt HSL i Ängelholm. Fem dagars vård vid psykiatriska kliniken i Ängelholm från 010624 till 010629. Vid utskrivningen hade pat kvar depressiva symtom, suicidtankar men inga suicidplaner. Erbjöds öppenvårdskontakt men pat ville inte detta, men sattes trots detta upp på en återbesökstid i augusti. Bedömdes då att det för pat under pågående behandling och sjukskrivning inte fanns några hinder för utlandsvistelse i ekonomiska ärenden.
April 2002, efter semester i Grekland, haft depressiva symtom, hopplöshetskänslor, varit psykomotoriskt hämmad och hade suicidtankar men inga planer. Erbjöds samtalskontakt med sjukskrivning till 020515. Uppmanades att höra av sig vid behov.
Nästa inläggningstillfälle är 020501, pat söker själv till-
sammans med sambon för avgiftning på grund av alkoholmissbruk och nedstämdhet. Det framkommer då att pat haft suicidtankar, hade ett gammalt salongsgevär men kom på andra tankar och lämnat ammunitionen till en god vän. Berättar att han haft alkoholöverkonsumtion men har aldrig kört bil onykter, var rädd om körkortet och sjuksköterskelegitimation. Önskade avgiftning, Antabusbehandling och behandlingshem som till exempel Nämnde- mansgården. Bedömningen var att då de depressiva symtomen var relaterade till missbruket kan man inte utesluta suicidrisk.
Pat och sambon informerade polisen och ordnade så att vapnen blev omhändertagna. Då var pat inlagd från 020501 till 020514.
Under inläggningstiden gick pat på regelbundna permissioner
till hemmet, vilket fungerade bra. Planerades att pat hämtade Antabus från psyk mott men redan 020522 bestämdes att pat skulle sköta sin medicinering själv. 020611 uppmanas pat av [en ]läkare (3)] att registrera sig som arbetssökande.
Sökte via egenremiss 040311. Träffade [överläkare 2] 040408 på grund av depression. Berättade att han inte haft återfall på alkoholmissbruk sedan augusti -02, hade då livsleda och dödstankar men inga suicidtankar.
Vid det senaste inläggningstillfället 040423 sökte pat själv tillsammans med sambon trots att pat var negativ till vård övertalades han för inläggning och trots att det övervägdes tvångsvård blev det inte någon konvertering för tvångsvård. Då bedömdes suicidrisken låg och pat hade frigång med personal.
040424 gör [läkare 1] bedömningen att pat skall ha fortsatt vård på PIVA. Överenskommet att pat stannar under helgen till 040425 och att pat kan gå fritt inom området i samråd med personal för att det är viktigt att upprätthålla ett för-
troendefullt samarbete med pat. Pat accepterade fortsatt vård och erbjuden ECT behandling 040426. Samma dag bedömde PAL [överläkare 2] att suicidrisken är låg och pat kan ha frigång
med personal och anhöriga. Pat överflyttades till avd 211 på eftermiddagen.
Undertecknad träffade PAL [överläkare 2] på förmiddagen
040427 som rapporterade angående pat och skrev ECT anmälan.
Samma dag på eftermiddagen träffade undertecknad pat på avd 211. Då visade pat inte någon hämning, hade haft samtal med avd personal, hade inte yttrat några suicidtankar eller planer.
Hade ej heller motsatt sig erbjuden vård på avd 211 eller planerade ECT behandlingar. På morgonen vid 08-tiden 040528 fick pat ECT behandling. Pat önskade då bli utskriven på grund av att vi hade oroliga pat på avd, pat tyckte att han skulle må bättre och det var lugnare i hemmet. Var tveksam till ECT
behandlingar, önskade mer information. Undertecknad informerade återigen pat om ECT behandlingen och pat var positiv för detta.
Hade framtidsplaner.
Pat erhöll 040430 sin andra ECT behandling på morgonen vid 08-tiden och nytt samtal med undertecknad vid 11-tiden. Pat var lugn, kände sig bra, visade ingen biverkan, hade pratat med personalen, hade inte motsatt sig behandlingen. För pat hade det inte planerats hempermission under helgen vilket innebär att pat kvarstannar över helgen. Blev uppringd av ansvarig sjuksköterska från avd att pat hade kommit överens med sambon att han ville ha permission under helgen. Undertecknad
informerade sjuksköterskan att pat skulle vänta tills under-
tecknad kom till avd. Undertecknad pratade med pat cirka 45 minuter och han informerades noggrant om syftet med hem- permissionen. Pat motiverade sin önskan för permission att det var fint väder, det var valborgsmässoafton och 1:e maj och han önskade tillbringa helgen tillsammans med familjen. Trodde att detta kunde bidra till en förbättring av sitt psykiska mående.
Undertecknad etablerade en bra kontakt med pat, han var orienterad till tid, rum och person. Bra koncentrationsförmåga.
Ingen hämning. Inga psykotiska tecken. Hade framtidsplaner kring hur han skulle tillbringa helgen. Hade funderingar på hur han skulle söka ett arbete på psykiatriska kliniken i
Kristianstad, upplevde att han trivdes med detta arbete och trivdes med personalen som han kände. Pratade positivt om sambon och familjen, tyckte att det var tråkigt att vara på avd under helgen.
Pat såg fram emot planerad behandling och hade förhoppning om att det skulle hjälpa honom. Pat kom överens med sambon angående permissionen. Sambon var positiv och glad för att pat skulle vara hemma under helgen. Pat framförde att han var väl bekant med rutinerna på avd och sade vid två tillfällen att undertecknad inte behövde bekymra sig, säger att han inte kommer att göra något suicidförsök. Skulle han må sämre åker han in till avd. Pat kom överens med sambon att hon hämtade honom från avd och körde tillbaka vid bestämd tid eller tidigare om detta skulle vara aktuellt. Pat var på bra humör och sa att "vi ses på måndag".
På morgonen 040503 fick undertecknad besked av avd personal att pat 040501 suiciderat. Enligt klinikens rutiner ringde
undertecknad upp [sambon] 040503, för att beklaga sorgen och för att erbjuda krisbearbetning. Vi pratade cirka 30 min och sambon säger inget om att hon inte ville prata med under- tecknad. Samtalet med sambon upplevde jag inte konfliktladdat.
Hon berättade vänligt om omständigheterna kring suiciden och hur detta har begåtts. Ifrågasatte bedömningen varför pat inte konverterades enligt tvångsvård. Undertecknad informerade om hur detta bedömdes och att pat även var informerad om detta. I slutet av samtalet säger sambon att undertecknad inte behöver ta på sig skulden, hon trodde själv att permissionen skulle fungera. Överenskom med sambon att vi träffas på mott 7/5 kl 13.00.
Sammanfattningsvis.
Patient som haft återkommande depressiva besvär sedan flera år tillbaka. Lindrig tablettintoxikation på 60-talet i samband med separation från flickvännen, ingen uppföljning via psykiatrin
vid detta tillfälle. Ett allvarligt suicidförsök 010721 vilket
föranledde första kontakten med psykiatrin. Man konstaterar att det har gått att etablera ett gott samarbete med pat då han haft perioder med suicidtankar. Min uppfattning är att man även vid det senaste inläggningstillfället hade ett gott samarbete med pat. Pat, som själv var utbildad personal inom psykiatrin med goda kunskaper och resurser, trots depressiva symtom, arbetat en längre period som sjukskötare. Kunde själv påverka behandlingen, sökte hjälp vid försämring. Kunde även själv bidra till rehabiliteringen och tog kontakt med olika
myndigheter och Försäkringskassan. Samboförhållande under 20 år, bra kontakt och de har tillsammans drivit ett vårdhem för svårt psykiskt sjuka. Hade bra kontakt med familjen, modern, sambons dotter. Sambon bidrog till att pat sökte vård och har stöttat honom hela tiden. Pat hade vid flera tillfällen yttrat hängivenhet till sambon och familjen, ville leva för deras skull. Familjen och arbetet var mycket viktigt för pat och som gjorde att pat klarade sig från de depressiva suicidala perioderna. Trots att pat varit något tveksam till erbjuden vård har det alltid fungerat att komma överens med pat utan att behöva använda tvångsåtgärder.
Vid det senaste vårdtillfället träffade pat flera erfarna
överläkare och sjukvårdspersonal som kände pat väl. Man bedömde ej att suicidrisken var sådan att det fanns behov av tvångs-
åtgärder. Undertecknad hade inte själv träffat pat tidigare, endast vid vårdtillfällen på avd 211. Bra kontakt etablerades.
Pat bestämde sig för att ta emot erbjuden behandling.
Permission till hemmet baserades på en grundlig och upprepad observation och kommunikation med pat på avd och kommunikation med anhörig. Undertecknad bedömde att suicidrisken var liten särskilt under permission då pat skall vara tillsammans med familjen. Undertecknad beklagar djupt det inträffade.
Tillbakavisar anmälan om felbehandling och bristande
engagemang. Anser att ärendet har hanterats enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Motsätter mig därför anmälan och de anmärkningar som riktats mot undertecknad.
Socialstyrelsen har tagit del av [överläkare 1] yttrande och därefter i en kompletterande skrivelse uppgett bl.a. följande.
[Överläkare 1] anger i sitt yttrande att hennes kollegor vid sina bedömningar av patienten den 23 april respektive den 26 april 2004 ansett att suicidrisken var låg. Detta påstående är, enligt Socialstyrelsens mening, inte riktigt. Av journal- dokumentationen framgår att de läkare som mötte patienten initialt, d.v.s. den 23 april och fram till överflyttningen den
26 april bedömde att suicidrisken var hög och att slutenvård var nödvändig. Denna dokumentation fanns tillgänglig för [överläkare 1] då hon skulle fatta beslut om permission. Av [överläkare 1] yttrande framgår vidare att patienten själv var utbildad personal inom psykiatrin med goda kunskaper och resurser. Såsom Socialstyrelsen uppfattar yttrandet i denna del synes [överläkare 1] vara av den uppfattningen att patientens utbildning utgjorde en extra säkerhet för att suicidtankarna inte skulle realiseras genom att han på grund av sin utbildning hade möjlighet att hantera dessa. Socialstyrelsen vill härvid framhålla möjligheten att patientens utbildning och goda kunskaper istället kunde utgöra en risk eftersom han då sanno- likt visste hur han skulle agera för att nå sitt mål, d.v.s. få permission.
BEDÖMNING
Av utredningen framgår att [patienten] haft kontakt med psykiatrin i Kristianstad sedan år 2001 och att han den 23 april 2004 lades in på psykiatriska kliniken vid Centralsjuk- huset i Kristianstad på grund av ständig ångest, sömnbesvär, dödstankar och suicidtankar. Inskrivande läkare bedömde att [patienten] led av melankolisk depression med hämningsinslag.
Suicidrisk bedömdes föreligga. En annan läkare bedömde tre dagar senare att det fortfarande fanns risk för suicid eller andra självdestruktiva handlingar. Det beslutades om ECT- behandling och [patienten] fick de två första behandlingarna den 28 och 30 april. Fredagen den 30 april beslutade [överläkare 1] därefter om permission till hemmet från fredag till söndag kväll. Beslutet föregicks, såvitt framgår, av ett
långt samtal mellan [patienten] och [överläkare 1], som bedömde att permission kunde beviljas. [Patienten] suiciderade i hemmet den 1 maj.
[Patienten] var, på grund av sin bakgrund med bl.a. tidigare suicidförsök, melankoliska depression och alkoholmissbruk, att betrakta som en högriskpatient i fråga om suicidrisk. Sådan risk hade också bedömts föreligga bara några dagar före permissionsbeslutet den 30 april. [Patienten] får vid tid- punkten för permissionsbeslutet anses ha befunnit sig i ett fortsatt labilt tillstånd och den inledda ECT-behandlingen kan då inte ha hunnit ge tillräckligt stabil effekt. [Patienten]
borde med hänsyn till dessa omständigheter inte ha beviljats permission, särskilt inte under så lång tid som två dygn. Om det inte fanns förutsättningar för konvertering av vården av [patienten] till psykiatrisk tvångsvård borde [överläkare 1]
kraftfullt ha försökt övertala honom att stanna på kliniken eller i vart fall godta permission under kortare tid, till
exempel några timmar på lördagen och om detta gått bra några timmar på söndagen. [Överläkare 1] har genom sin underlåtenhet i detta avseende av oaktsamhet inte fullgjort sina
skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form av en erinran.
BESLUT
Ansvarsnämnden ålägger - med stöd av 5 kap. 3 § lagen
(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område - [överläkare 1] en erinran."
Detta beslut har fattats av Annika Marcus, ordförande, [en kvalitetsrådgivare], [en ombudsman], [en överläkare], [en legitimerad sjuksköterska, [en distriktssköterska], [ett lands- tingsråd] samt [en f d riksdagsledamot]. Föredragande har varit [en verksamhetschef], sakkunnig hos ansvarsnämnden i ärenden rörande allmän psykiatri.
Hur man överklagar, se bilaga.
Annika Marcus
[Föredraganden]
Kopia till:
Socialstyrelsen, Regionala tillsynsenheten i Malmö, Box 4106, 203 12 Malmö
[Överläkare 1]
Sjukhusledningen, Centralsjukhuset, 291 85 Kristianstad Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm
