Omvårdnadsinterventioner vid hyperaktivitet i samband med demenssjukdom
En systematisk litteraturstudie
Nursing Interventions in hyperactivity related to dementia
A systematic review
Linda Blom Maria Holmgren
Fakulteten för hälsa, natur-och teknikvetenskap omvårdnad
Examensarbete med inriktning mot distriktsköterskans verksamhetsområde OMA 312 Avancerad nivå 15 hp
Handledare: Anna Josse Eklund Examinerande lärare: Ingrid Rystedt 2016-11-29
SAMMANFATTNING
Titel: Omvårdnadsinterventioner vid hyperaktivitet i samband med demenssjukdom, en litteraturstudie.
Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap
Kurs: Examensarbete med inriktning mot distriktssköterskans verksamhetsområde 15 hp.
Författare: Linda Blom & Maria Holmgren
Handledare: Anna Josse Eklund
Examinerande lärare: Ingrid Rystedt
Sidor: 43
Datum för examination: November 2016
Svenska nyckelord: demens, BPSD- beteendemässiga och psykologiska symptom vid demenssjukdom, hyperaktivitet, omvårdnadsintervention, distriktssköterska
en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet Ne
ABSTRACT
ABSTRACT
Bakgrund: Demenssjukdom blir allt vanligare och risken att drabbas ökar i takt med stigande ålder. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) förekommer ibland till följd av demenssjukdomen. BPSD delas in i fyra huvudgrupper där hyperaktivitet innebär vandring, upprepat frågande, muntligt störande beteende samt agitation och aggressivitet, som är något av det svåraste och mest utmanande att bemöta för omgivningen.
Syfte: Syftet var att sammanställa omvårdnadsinterventioner vid hyperaktivitet i samband med demenssjukdom.
Metod: Metoden var en systematisk litteraturöversikt enligt SBUs riktlinjer. De kvantitativa studierna analyserades med stöd i processen för manifest innehållsanalys enligt Graneheim &
Lundman (2003).
Resultat: I resultatet framkom två övergripande typer av omvårdnadsinterventioner: Generella omvårdnadsinterventioner med tre grupper: Musik minskar agitation och aggressivitet, Närhet till hundar kan stabilisera agitation och aggressivitet, och Ljusterapi för bättre dygnsrytm minskar agitation. Individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner med två grupper:
Interventioner utifrån patientens intressen minskar beteendeproblem och Individualiserad Montessori intervention minskar agitation. Resultatet indikerade att generella omvårdnadsinterventioner hade en kortvarig effekt på patienterna medan omvårdnadsinterventioner baserade på individens behov antydde ett bättre och mer långvarigt resultat.
Konklusion: Rätt metoder är en förutsättning för att kunna hjälpa människor samt att de är utformade för rätt målgrupp och sker evidensbaserat. Eftersom omvårdnadsinterventioner vid hyperaktivitet indikerade en kortvarig effekt behöver samtlig personal arbeta aktivt och kontinuerligt med individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner med hänsyn till patientens bakgrund, vilket överensstämmer med Socialstyrelsens riktlinjer (Socialstyrelsen 2010).
ABSTRACT
Title: Nursing Interventions in hyperactivity related to dementia, a literature review.
Faculty: Health, Science and Technology Course: Degree project - nursing, 15 ECTS Authors: Linda Blom & Maria Holmgren
Supervisor: Anna Josse Eklund
Examining teacher: Ingrid Rystedt
Pages: 43
Date for the examination: November 2016
Keywords: dementia, BPSD- behavioral and psychological symptoms of dementia, hyperactivity, nursing intervention, district nurse
Key words: Background: Dementia is increasingly common, and the risk increases with age. Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) sometimes occur as a result of dementia. BPSD is divided into four main groups where hyperactivity containing wandering, verbal behavior and agitation/aggression, is one of the most difficult and challenging symptoms that both caregivers and family members are faced with.
The purpose: The purpose was to compile nursing interventions that can limit hyperactivity in dementia care.
Method: The method was a systematic literature review carried out under SBUs guidelines. The quantitative studies were analyzed with the support of the process of content analysis according to Graneheim & Lundman (2003).
Results: The result revealed two main types of nursing interventions: General nursing interventions with three groups: Music reduces agitation and aggression, Dogs within close proximity can stabilize both agitation and aggression and Light therapy improves circadian rhythm and thereby decreases agitation. Personalized care interventions with two groups:
Patient interest based interventions decreases behavioral problems and Montessori interventions which focus on the person as an individual reduces agitation. The result indicated that the general nursing interventions had a short term effect on patients. However, the interventions based on individualized care suggested a better and longer lasting effect.
Conclusion: The right methods are a prerequisite to be able to help people and that they are formed evidence based for the right purpose. As the nursing interventions for hyperactivity only provide short term effect, the staff caring for the patient need to work actively as well as continuously with individualized interventions with respect to the patients background, which is consistent with the Social board’s guidelines (The Social board 2010).
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 5
Inledning ... 5
Om demenssjukdom ... 5
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom ... 6
Distriktssköterskan ... 7
Omvårdnad av personer med demenssjukdom ... 7
Problemformulering ... 8
Syfte ... 8
METOD ... 9
Frågeställning ... 9
Litteratursökning ... 10
Granskning av studier ... 13
Analys ... 14
Forskningsetiska överväganden ... 14
RESULTAT ... 15
Generella omvårdnadsinterventioner ... 15
Musik minskar agitation och aggressivitet ... 15
Närhet till hundar kan stabilisera agitation och aggressivitet ... 18
Ljusterapi för bättre dygnsrytm minskar agitation ... 19
Individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner ... 19
Interventioner utifrån patientens intressen minskar beteendeproblem ... 19
Individualiserad Montessori intervention minskar agitation ... 22
DISKUSSION ... 24
Resultatdiskussion ... 24
Metoddiskussion ... 28
Klinisk betydelse ... 30
Förslag till fortsatt forskning ... 30
Konklusion ... 30
REFERENSER ... 31 Bilagor
1. Matris över inkluderade artiklar
5
INTRODUKTION
Inledning
Demenssjukdom är något som blir allt vanligare och risken att drabbas ökar i takt med stigande ålder. Sjukdomens symtom kan försvåra vardagen och ge en försämrad livskvalitet. Det är därför viktigt att uppmärksamma och lyfta vilka redskap i omvårdnaden som kan förbättra vardagen och bidra till en ökad livskvalitet för personer med demenssjukdom.
Om demenssjukdom
Demenssjukdom innebär en omfattande försämring av flera hjärnbarksfunktioner, men som inte påverkar medvetandet. Sjukdomen påverkar den sjuka personens tänkande och minne, hur personen uppför sig och klarar av vardagliga aktiviteter.
Orienteringsförmåga och kognitiva funktioner försämras mer än vid normalt åldrande och ofta sker en försämring av känslomässig kontroll, socialt beteende och motivation.
Sjukdomen är kroniskt och progressivt (Dehlin & Rundgren 2014).
Globalt sett har 47,5 miljoner människor demens och varje år insjuknar 7,7 miljoner människor i sjukdomen. Alzheimers sjukdom är den vanligaste diagnosen och omfattar ungefär 60-70 procent av alla fall (WHO 2015). Ferri et al. (2005) beskriver i en studie att antal personer med demens kommer att ha stigit till 81,1 miljoner år 2040.
I Sverige beräknas cirka 150 000 personer ha drabbats av någon form av demenssjukdom (Dehlin & Rundgren 2014) och enligt Basun et al. (2013) fördubblas antalet demenssjuka vart femte år, räknat från 65 års ålder. Av alla 90-åringar drabbas ungefär 50 procent av någon form av demenssjukdom, varav Alzheimers sjukdom utgör hälften av fallen. Kvinnor drabbas i en lite högre grad än män, förmodligen för att de har en längre medellivslängd, men också eftersom sjukdomen tycks öka hos kvinnor efter 80- års ålder. Enligt Tom et al. (2015) förväntas personer med demens leva längre om de har en högre utbildningsnivå.
Demenssjukdom delas vanligtvis in i primärgenerativa sjukdomar, vaskulära (blodkärls- relaterade) demenssjukdomar, och sekundära tillstånd. Vanligast förekommande är de primärgenerativa sjukdomarna följt av de vaskulärt orsakade tillstånden. Alzheimers- sjukdom är den vanligaste, och utgör ensam cirka 60 procent av alla demenssjuka, följd av de vaskulära tillstånden som utgör ca 30 procent. Andra mindre vanliga former av demenssjukdom är frontallobsdemens och Lewy body demens.
Alzheimers sjukdom kännetecknas av hjärnatrofi och typiska proteininlagringar i hjärnan som vid ett tidigt stadium ger påverkan på episodminnet. Andra kognitiva symtom tillkommer sedan med tiden. Vaskulär demens beror på förändringar i hjärnans blodkärl. Förändringarna utgörs av artoskleros i hjärnans större och mindre kärl, men kan även orsakas av inflammationer i kärlen. Frontotemporal demens är en neurodegenerativ process som startar lokaliserat i någon del av frontala cortex eller i främre temporala cortex. Nervcellsdöden i hjärnan leder till påverkan på social kompetens och ger ofta en språkstörning, med personlighets- och beteendeförändringar som följd. Vid Lewy body demens ses brister hos patienten av både dopamin och acetylkolin. Lewy body demens har ofta ett fluktuerande förlopp och vanliga symtom är
6
synhallucinationer och parkinsonism. Andra symtom kan vara svimningar, fall sömnstörningar och depression (Basun et al. 2013).
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) förekommer ibland hos personer med nedsatta kognitiva funktioner till följd av demenssjukdom.
Personen med demenssjukdom har trots sin sjukdom en uppfattning om sitt eget varande, en uppfattning om sig som en individ, en person med egen vilja, egna behov men med en sämre förmåga att uttrycka dessa. När tolkningen av sinnesintryck och förmedlingen av intryck inte fungerar för den demenssjuke uppstår praktiska problem (Markusson et al. 2011). BPSD-symtom brukar delas in i fyra huvudgrupper:
A. Affektiva symtom- Depression, hypomani, ångest/oro, irritabilitet.
B. Psykossymtom- Hallucinationer, vanföreställningar, felidentifikation.
C. Hyperaktivitet- Psykomotorisk agitation, aggressivitet, motstånd vid omvårdnad, skrik, utrop, upprepande av fraser, vandringsbeteende, upprepat plockande, packande, flyttande av objekt, upprepat ”petande”/bitande på sig själv.
D. Apati- Initiativlöshet, tillbakadragenhet, passivitet (Markusson et al. 2011).
Symtomindelning vid BPSD beskrivs också av Shah et al. (2005) och innefattar beteende, humör, känslor, uppfattningar, och förändringar i personligheten. De orsakar ofta obehag för den som drabbas men även för anhöriga och vårdpersonal. Symtomen uppstår sannolikt i interaktion med andra och är beroende av tid, grad och diagnos av demenssjukdomen (Azermai 2015).
Hyperaktivitet vid BPSD är något av det svåraste och mest utmanande beteendet att bemöta för personer i omgivningen. Symtom som exempelvis vandring, upprepat frågande, muntligt störande beteende och agitation är vanliga. Symtomen på hyperaktivitet är universella och kan framträda under alla stadier i sjukdomsförloppet (Gitlin 2012). En femtedel av alla med demenssjukdom har ett vandringsbeteende som ofta är frekvent och är ett av de mest utmattande symtomen för den demenssjuke och omgivningen. Vandringsbeteende kan definieras som ett demensrelaterat symtom med frekvent, upprepande karaktär som kan ha spatialt oordnad natur. (Cipriani et al. 2014).
Muntligt störande beteende kan inkludera både verbal och icke verbal ljudlig aktivitet. I beteendet inkluderas skrikande, ovårdat språk, jämmer, upprepande och opassande frågor. Beteendet kan vara en trigger för agitation hos andra personer med demens (McMinn & Draper 2005). Agitation är både ett frekvent och störande beteende hos många patienter med BPSD. Uppskattningsvis drabbas cirka 40 procent av personer som utvecklat demenssjukdom av aggressivitet. Depression, smärta och grad av positiv interaktion mellan den drabbade och anhöriga är olika identifierade riskfaktorer för aggressivt beteende. Beteendet riktar sig ofta mot anhöriga och kan vara mycket påfrestande (Fowler et al. 2015).
Sjuksköterskor inom demensvård möter kontinuerligt personer med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom- BPSD som en del i sitt dagliga arbete. De beskriver en rad av strategier för att vårda individer med BPSD, exempelvis vikten av att känna till varje individs livshistoria och personliga förutsättningar samt att kunna förutse orsaker till BPSD och förhindra utbrott. Hinder i organisationen beskrevs som en utmaning i mötet med BPSD- patienter vilket enligt Kolanowski et al. (2010) gör att det är lättare att ta till farmakologisk behandling som första alternativ.
7
I Sverige finns ett nationellt kvalitetsregister för BPSD med syfte att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom och uppnå ett likvärdigt omhändertagande av denna patientkategori över hela landet (Kunskapsguiden 2016).
Distriktssköterskan
I distriktssköterskans kompetens ingår förmågan att stärka patienten till god hälsa genom ett hälsofrämjande arbetssätt. Distriktssköterskan skall stödja patientens egenvårdsförmåga och delaktighet. Viktiga uppgifter är information, råd, stöd och undervisning. Insatta vårdåtgärder utförs och utvärderas tillsammans med patienten (KLSSD 2008). Demens är en sjukdom som påverkar hela familjen där distriktssköterskan har en central roll i att stödja både den drabbade samt familjen till ett välmående liv i samhället. Samarbete kring personen med demens utförs tillsammans med den som vårdar och distriktssköterskan bidrar även med emotionellt stöd genom sin profession och breda kunskapsbas. Stöd från distriktssköterskan kan göra att olämpliga och stressfulla sjukhusintag går att undvika samt för snabba övergångar till äldreboende (Harrison Dening & Hibberd 2016). Demensutredningarna måste bli fler och bättre eftersom sjukdomen utreds otillräckligt enligt Socialstyrelsen (2010).
Distriktssköterskan har en avgörande roll när det gäller att tillhandahålla kontinuitet i vården och kan på så sätt bli involverad i processen med att känna igen tidiga tecken på demens hos personer i hemmet. Distriktssköterskans roll kan stärka personen med en misstänkt demenssjukdom och stödja andra som är involverade i omvårdnaden, genom att lyssna och svara på frågor och funderingar (Manthorpe & Iliffe 2007). I distriktssköterskans roll ingår det att vara omtänksam mot patienten och familjen, tillhandahålla omvårdnad när det är svårt för personalen, arbeta för att uppnå högsta möjliga deltagande från patienten, erkänna att familjen ibland behöver mer uppmärksamhet än patienten och agera medlidsamt (Hurley et al. 1995).
Omvårdnad av personer med demenssjukdom
Omvårdnad av personer med demens tillhandahålls av flera sektorer i samhället, genom social vård som innefattar långsiktig vård och hemsjukvård, och genom informell vård som innefattar vård som ges av icke professionella vårdgivare (Winblad et al. 2016).
Socialstyrelsen (2010) rekommenderar en personcentrerad omvårdnad för att uppnå en god demensvård, vilket innebär att demenssjukdomen inte sätts i fokus, utan vården har sin utgångspunkt i den demenssjukes upplevelse av sin verklighet. Omvårdnaden utgår från information om den demenssjukes livsmönster, värderingar och förutsättningar.
Rekommendationen tar även upp vikten av ett multiprofessionellt teambaserat arbete kring dessa personer med syfte att öka kontinuiteten och få ett helhetsperspektiv i omvårdnaden. Utbildning skall erbjudas till personal som är långsiktig kombinerad med praktisk träning, handledning och feedback. Enligt Ostaszkiewicz et al. (2015) framkommer det att personer med demens har fysiska och emotionella behov som inte alltid blir fullt uppmärksammade, exempelvis kan avsaknaden av att kunna uttrycka en önskan om mat och vätska göra att hunger och törst triggar igång agitation. De menar vidare att personer med demens är mer känsliga för stressfaktorer i miljön vilket kan innebära att omvårdnad som exempelvis hjälp med dusch eller bad kan utlösa stress. De anser att det saknas kunskap om vilka omvårdnadsinterventioner som är mest effektiva för att minska obehag och ge en god omvårdnad vid demenssjukdom.
8 Problemformulering
Vid demenssjukdom förekommer ofta olika beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) som är vara svåra att handskas med och om dessa inte hanteras på rätt sätt kan det leda till obehag för både den demenssjuke och personer i omgivningen. Därför är det viktigt att undersöka hur distriktssköterskor kan stödja demenssjuka med BPSD- symtom, speciellt vid hyperaktivitet. En presentation av forskningseffekter kan ligga till grund för vidare implementering i klinisk verksamhet där effektiva metoder som används på rätt sätt skulle kunna begränsa symtom vid hyperaktivitet.
Syfte
Syftet var att sammanställa omvårdnadsinterventioner vid hyperaktivitet i samband med demenssjukdom.
9
METOD
Vald metod för uppsatsen är en systematisk litteraturstudie som syftar till att sammanställa kunskap inom det valda området. Systematisk databassökning valdes för att belysa problemområdet och för att hitta relevanta vetenskapliga artiklar (Polit &
Beck 2012). Information inhämtades initialt genom sökningar på Google, Google Scholar, PubMed och Cinahl med sökorden ”omvårdnadsinterventioner vid BPSD” och
”interventions and dementia”. Vidare tog författarna del av facklitteratur och vetenskapliga artiklar för att erhålla en grundläggande kunskap inom området.
Bakgrundsinformationen ligger till grund för utformande av syfte och frågeställning.
Studien genomfördes enligt SBUs (2014) metod för litteraturstudier som grundas på en systematisk granskning av den vetenskapliga litteraturen, där sökningen av relevant litteratur, urval och kvalitetsgranskning görs på ett systematiskt sätt (figur 1).
Figur 1:Processen för systematisk litteraturstudie enligt SBU
Frågeställning
Utifrån problemformuleringen och syftet formulerades en frågeställning: Vilka omvårdnadsinterventioner finns beskrivna för patienter med demenssjukdom som utvecklat ett hyperaktivt beteende?
Inklusionskriterier: Kvalitativa och kvantitativa studier som svarade upp mot studiens syfte med hög eller medelhög kvalitet, skrivna på engelska och publicerade mellan åren 2011-05-01-2016-05-16 för att få ett så aktuellt resultat som möjligt. Författarna valde att utgå från patienten och studierna skulle handla om personer >65 år med en demensdiagnos som utvecklat hyperaktiva symtom.
•Formulera frågan på strukturerat sätt
•Fastställ inklusions och exklusions kriterier Fas 1: Forskningsfrågan
•Litteratursökning
•Grovsållning av abstrakt
•Beställning av artiklar i fulltext
•Bedömning av vilka artiklar som uppfyller inklusions- och exklusionskriterier Fas 2: Val av litteratur
•Relevansbedömning
•Kvalitetsgranskning
•Dataextraktion till tabeller Fas 3: Granskning av studier
•Syntes av resultat från enskilda studier
•Bedömning av styrkan på det vetenskapliga underlaget
•Formulera evidensgraderade resultat Fas 4: Evidensgradering och slutsatser
10 Litteratursökning
En systematisk databassökning gjordes i Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) och Public Medline (PubMed) för att finna vetenskapliga artiklar. Valda databaser användes för att de främst har omvårdnad och medicinsk inriktning, vilket därmed passar sjuksköterskans profession (Polit & Beck 2012).
Sökorden valdes utifrån studiens syfte och identifierades genom att först söka på huvudorden i syftet. Resterande sökord identifierades genom sökning bland nyckelord i relevanta artiklar som hittades och som svarade mot studiens syfte. Sökord som användes var: dementia, behavioral symptoms, psychomotor agitation, verbal behavior, wandering behavior, nurs*1och intervention*. MeSH termer har använts i PubMed och Headings i Cinahl, vilka är så kallade indexeringsord. MeSH termerna/Headings är enhetliga och databasöverskridande, vilket leder till en mer strukturerad sökning (SBU 2014). Vidare har sökorden intervention* och nurs* varit fritextord direkt i databaserna.
Fyra sökningar gjordes i vardera databasen (se tabell 1 och 2).
Litteratursökningen genomfördes i flera steg, vilket redovisas i tabell 1 och 2. Första steget bestod i att kombinera antal träffar för de olika sökorden med varandra. Andra steget (relevansbedömning) gjordes genom att 274 stycken titlar och abstract lästes igenom och preliminärgranskades utifrån studiens syfte och inklusionskriterier. Artiklar som lästes igenom i fulltext (urval 1) blev 20 stycken där 19 var kvantitativa och 1 kvalitativ. Tre artiklar svarade inte mot studiens syfte och frågeställning och exkluderades därför. Det resulterade i att 17 artiklar valdes ut (urval 2) för vidare kvalitetsgranskning. Vid sökningarna uppkom interna och externa dubbletter som redovisas i tabell 1 och 2. Interna dubbletter är artiklar som återkommer i olikasökningar i samma databas. Externa dubbletter är samma artiklar som förekommer i både PubMed och Cinahl. Manuell sökning gjordes vidare i de funna, relevanta artiklarna referenslistor. Inga nya artiklar tillkom. De artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning var alla kvantitativa.
1 Trunkering används för att bredda sökningen och används i kombination med det valda sökordet som exempelvis dementia*
(SBU 2014).
11 Tabell 1: Elektronisk sökning i databasen PubMed
Sökord Antal
träffar
Kombination med AND
Relevans bedömning
Urval 1 Urval 2
"Dementia"[Mesh]
"Behavioral Symptoms"[Mesh]
Intervention* Nurs*
130535 284794
730884 784282
159 159 10 (51)
(12) 8
”Dementia”[Mesh]
”Psychomotor Agitation”[Mesh]
Intervention*
Nurs*
130535
5402 730884 784282
59 59 8 (51)
(12) 6
”Dementia”[Mesh]
”Verbal
Behavior”[Mesh]
Intervention*
Nurs*
28464 37774
186485 624033
5 5 1 (11)
(12) 1
“Dementia”[Mesh]
“Wandering Behavior”[Mesh]
Intervention*
Nurs*
28464 87
186485 624033
7 7 0 0
(1=Interna dubbletter) (2=Externa dubbletter)
12 Tabell 2: Elektronisk sökning i databasen Cinahl
Sökord Antal
träffar
Kombination med AND
Relevans bedömning
Urval 1 Urval 2 (MM ”Dementia+)
(MH ” Behavioral Symptoms”) Intervention*
Nurs*
28464 990
186485 784282
22 22 3 (11)
(12) 2
(MM ” Dementia+”) (MH ”Psychomotor Agitation”) Intervention*
Nurs*
28464 503
186485 624033
15 15 1 (11)
(12) 0
(MM ”Dementia+”) (MH ” Verbal behavior”) Intervention*
Nurs*
28464 1562
186485 624033
7 7 1 (11)
(32) 0
(MM ”Dementia+”) (MH ”Wandering behavior”) Intervention*
Nurs*
28464 478
186485 624033
4 4 0 0
(1=Interna dubbletter) (2=Externa dubbletter)
13 Granskning av studier
En granskningsmall för kvantitativa studier enligt Polit och Beck (2012) användes i bedömningen av studiernas kvalitet. Granskningsmallen bestod av frågor som bearbetar syfte, kontext, etiskt resonemang, urval, datainsamling, analys, resultat, datamättnad och analysmättnad. Enligt granskningsmallen granskas studierna beroende på hur välgjorda de var och kunde få varierande studie kvalitet genom omdömet hög, medel eller låg. Varje fråga som besvarades med ja, fick ett poäng och nekande svar resulterade i noll poäng. Poängen summerades och räknades sedan om till procent.
Studier med en procentsats över 80 bedömdes att ha en hög kvalitet, studier med 70-79 procent en medelhög kvalitet och studier under 70 procent bedömdes att ha en låg kvalitet. Kvalitetsgranskningen gjordes av båda författarna. Först granskades studierna individuellt för att sedan vägas samman i en gemensam bedömning av varje enskild studies kvalitet. Kvaliteten på de granskade studierna var hög, medel eller låg grad.
Författarna inkluderade endast studier med hög eller medel kvalitet.
Kvalitetsgranskningen resulterade i att nio studier bedömdes ha en hög kvalitet, tre stycken hade medelhög kvalitet och fem bedömdes att ha låg kvalitet. De som valdes bort på grund av låg kvalitet saknade dokumentation i artikeln angående etisk granskning samt vetenskaplig struktur enligt Polit & Becks (2012) granskningsmall för kvantitativa studier. Inkluderade studier beskrivs mer ingående i bilaga 1 (matris över inkluderade studier). Processen för datainsamling och artikelgranskning beskrivs ett flödesschema nedan (figur 2).
Figur 2:Flödesschema för urval och granskning av studier Artikelabstrakt från
databassökning 274 st
Artiklar beställda i fulltext 20 st
Exkluderade artiklar
3 st
Inkluderade artiklar i kvalitetsgranskningen
17 st
Låg studiekvalitet
5 st
Medel studiekvalitet
3 st
Hög studiekvalitet
9 st
Inkluderade artiklar
12st
14 Analys
De kvantitativa studierna analyserades med stöd i processen för manifest innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2003). Manifest innehållsanalys innebär att det direkta innehållet uttrycks i texten. Första steget var att läsa igenom hela texten flera gånger för att skapa en helhetskänsla av materialet. För att öka förståelsen av innehållet lästes studiernas resultat igenom av båda författarna flera gånger, både enskilt och tillsammans. Författarna sorterade sedan tillsammans in de artiklar som handlade om samma typer av omvårdnadsinterventioner i olika grupper. Grupperna återspeglade det centrala budskapet i studierna och ur dessa framträdde två övergripande typer av omvårdnadsinterventioner: Generella omvårdnadsinterventioner och Individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner. Ingen ytterligare syntes av artiklarnas resultat gjordes utan dessa presenteras enskilt i resultatet.
Då samtliga studier var av kvantitativ design innehöll de signifikanstester vilket är centralt inom hypotesprövning2 och innebär att ett värde i en undersökning avviker så pass mycket från ett hypotetiskt eller jämförelsevärde att det till 95 procents sannolikhet inte beror på slumpen och det betecknas då som α0,05 (Vejde & Leander 2005). I litteraturstudiens resultat redogörs för alla signifikanta skillnader på följande vis:
α ≤ 0,05 = (*), α ≤ 0,01 = (**) och α ≤ 0,001= (***). De skillnader som beskrivs men som inte är signifikanta redogörs som non-signifikanta = (ns).
Forskningsetiska överväganden
Etiska överväganden är alltid viktigt vid all vetenskaplig forskning (Polit & Beck 2012).
Vid alla studier finns etiska utmaningar som handlar om att undvika att människor utnyttjas, skadas eller såras. Med hjälp av olika etiska principer kan deltagarna i studier garanteras säkerhet och välbefinnande. De återfinns i bland annat svensk lagstiftning, i Belmontrapporten och i Helsingforsdeklarationen (Kjellström 2014). Belmontrapporten och Helsingforsdeklarationen beskriver tre viktiga etiska principer kring forskning på människor. Forskning har en skyldighet att göra gott och inte skada någon.
Forskningsfrågan ska vara relevant, inte ha besvarats tidigare och vara till nytta för samhället och vetenskapen. Forskningen ska vara upplagd på ett sådant sätt att obehag och risk för dem som deltar i studien minimeras. Individer som deltar i forskning ska också få en rättvis behandling, vilket innebär att forskningen ska ta hänsyn till valet av försökspersoner och inte välja sårbara och underprivilegierade sådana. Vidare ska forskningen visa respekt för individen, vilket innebär individens rätt till självbestämmande (NCPHSBBR 1978, WMA 2013).
Endast studier som genomgått noggranna etiska överväganden inkluderades i arbetet.
De har noggrant granskats utifrån ett etiskt perspektiv eller fått tillstånd från en etisk kommitté för att inkluderas.
Författarnas egna synpunker på innehållet påverkade inte urvalet, ingen artikel exkluderades på grund av personliga åsikter. Enligt Polit & Beck (2012) får inte studier uteslutas på grund av personliga uppfattningar. Valda artiklar är skrivna på engelska vilket innebär att noggranna översättningar gjordes.
2 Hypotesprövning innebär att man sätter upp en nollhypotes (H0) och en mothypotes (H1) där H0= ingen effekt och H1= effekt.
H0 vill man kunna förkasta/avfärda för att H1 skall kunna bli kvar och visa på effekt (Vejde & Leander 2005).
15 RESULTAT
Resultatet av uppsatsen är baserat på tolv vetenskapliga artiklar (tolv kvantitativa varav åtta RCT-studier) vilka belyste omvårdnadsinterventioner vid hyperaktivitet (vandring, upprepat frågande, muntligt störande beteende samt agitation och aggressivitet) hos patienter med BPSD. Samtliga effekter indikerade en relativt kortvarig effekt.
Två övergripande typer av omvårdnadsinterventioner framträdde: Generella omvårdnadsinterventioner och Individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner.
Grupper som framkom under Generella omvårdnadsinterventioner var: Musik minskar agitation och aggressivitet, Närhet till hundar kan stabilisera agitation och aggressivitet och Ljusterapi för bättre dygnsrytm minskar agitation. Grupper under Individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner var: Interventioner utifrån patientens intressen minskar beteendeproblem och Individualiserad Montessori intervention minskar agitation (figur 3).
Figur 3:Omvårdnadsinterventioner som visar kortvarig effekt vid hyperaktivitet hos patienter med BPSD
Generella omvårdnadsinterventioner
Här framkom hur interventioner med musik, hundar och ljusterapi påverkar patienter med demenssjukdom och BPSD som uppvisar agitation, aggressivitet och verbalt beteende. Uppföljningar efter avslutad intervention indikerar att interventionerna vanligen har en relativt kortvarig effekt.
Musik minskar agitation och aggressivitet
Interventionsstudier antyder att musik som omvårdnadsintervention för att minska BPSD har en god effekt under pågående intervention men den långsiktiga effekten uteblir.
Omvårdnadsinterventioner som visar kortvarig effekt vid
hyperaktivitet hos patienter med BPSD
Generella omvårdnadsinterventioner
Musik minskar agitation och
agressivitet
Närhet till hundar kan stabilisera
agitation och agressivitet
Ljusterapi för bättre dygnsrytm minskar agitation
Individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner
Interventioner utifrån patientens
intressen minskar beteendeproblem
Individualiserad Montessori intervention minskar agitation
16
Lin et al. (2011) undersökte hur effektiv musikterapi i grupp var med hänseende till agiterat beteende hos patienter med demenssjukdom. Patienter (N=100) delades randomiserat in i en interventionsgrupp (n=49) och i en kontrollgrupp (n=51).
Interventionsgruppen fick delta i tolv tillfällen med musikterapi som varade i trettio minuter. Musikterapin tillhandahölls kontinuerligt två gånger per vecka under en sexveckorsperiod. Kontrollgruppen deltog i vanliga dagliga aktiviteter. Mätningar av agiterat beteende gjordes med hjälp av Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)3 innan interventionen startade (baseline), efter det sjätte samt det tolvte interventionstillfället. Ytterligare en mätning av agitation gjordes en månad efter avslutad musikterapi.
Vid baseline fanns det i interventionsgruppen redan från start ett högt värde av agitation (CMAI 43,12) jämfört med kontrollgruppen (CMAI 37,78). Efter sjätte tillfället hade interventionsgruppen mindre agiterat beteende än kontrollgruppen (***). Efter tolv tillfällen ökade värdet något i interventionsgruppen, men i kontrollgruppen var det oförändrat (***). En månad efter avslutad intervention visade mätningarna att interventionsgruppen åter minskat i värde (CMAI 35,69) (***), medan kontrollgruppen återgick till utgångsvärdet (CMAI 37,78). Resultatet visade en statistiskt signifikant minskning av agiterat beteende i interventionsgruppen men saknades i kontrollgruppen
(*).
I en RCT- studie av Vink et al. (2012) jämfördes effekten av musik som intervention med vanliga dagliga aktiviteter i avseende att minska agitation hos personer med demenssjukdom. Förändringar i agitation mättes med hjälp av en modifierad version av CMAI. Patienter med demenssjukdom randomiserades in i antingen en grupp som fick musikterapi eller i en grupp som fick andra, generella interventioner som exempelvis hantverk, spela spel och matlagning. Interventionerna erbjöds två gånger i veckan under fyra månaders tid. Data analyserades från (N=77) patienter, musikterapi (n=43) och generell interventionsterapi (n=34).
Resultatet visade att personer med agiterat beteende en timme före respektive intervention, uppvisade minskad agitation efter musikterapi. Agitationen var något lägre i gruppen som fått musikterapi jämfört med de som fått den generella terapin men skillnaden var inte statistisk signifikant (ns). Skillnaden mellan grupperna försvann helt efter justering med hjälp av Global Deterioration Scale stage (GDS)4. Det visade sig att patienterna i kontrollgruppen hade en mycket mer utbredd demens än de patienter som fick musikterapi, vilket medförde att skillnaden av agitation mellan grupperna jämnades ut när detta justerades. Det framkom i studien att oavsett intervention så minskade agiterat beteende på kort sikt då båda grupperna minskade i värde från en timma innan till fyra timmar efter den använda interventionen, men statistisk signifikans saknades
(ns).
Sakamoto et al. (2013) undersökte hypotesen om musikterapi hade mer fördelar jämfört med en kontrollgrupp utan musik och i fall en interaktiv musikintervention hade större
3 Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) är ett verktyg som mäter agiterat beteende under en intervallsperiod på två veckor.
CMAI består av 29 punkter som vardera graderas på en 7-poängs skala där 1-7 poäng sträcker sig från aldrig (1 poäng) till flera gånger i timmen (7 poäng) med en totalpoäng av minimum 29 till maximum 203 poäng. Fyra kategorier som ingår i CMAI är: fysiskt icke-aggressiva, fysiskt aggressiva, verbalt icke-aggressiva och verbalt agiterade beteenden (Lin et al. 2011).
4 Deterioration Scale stage (GDS) kartlägger genus, ålder, typ av demenssjukdom, vilket stadie personen befinner sig i sin demenssjukdom och medicinering och graderar kognitiv funktion hos den demenssjuke i sju olika steg från ingen till mycket utbredd påverkan (Vink et al. 2012)
17
effekt än passiv musikintervention på bland annat aggressivitet. Interventionerna utfördes en gång per vecka under en period av tio veckor och mätningar gjordes med The Behavioral Pathology in Alzhemer`s Disease (BEHAVE-AD)5 vid baseline, efter tio veckor och tre veckor efter interventionsstudien var avslutad. Patienter med demenssjukdom (N=39) randomiserades in i två musikinterventionsgrupper där en grupp (n=13) fick passiv musikintervention vilket innebar att patienterna passivt fick lyssna på musik. Den andra gruppen (n=13) fick interaktiv musikintervention, det vill säga de fick både lyssna på musik och samtidigt delta i interaktiva aktiviteter som exempelvis att klappa i händerna, sjunga och dansa. Resten av patienterna (n=13) ingick i kontrollgruppen som tillbringade sin interventionstid med en person på sitt rum, i tystnad. Varje interventionstillfälle varade i trettio minuter, en gång per vecka under en period av tio veckor.
Vid baseline var utgångsvärdet lika i interaktions och kontrollgrupp samtidigt som utgångsvärdet var lägre i gruppen med passiv musikterapi. Efter tio veckors intervention minskade aggressivitet avsevärt i interaktionsgruppen (*) medan värdet i den passiva interventionsgruppen var oförändrat, och kontrollgruppen visade ökade värden (ns). Tre veckor efter avslutad intervention ökade aggressivitet åter till utgångsvärdet i interaktion och kontrollgruppen medan den passiva interventionsgruppen var konstant
(ns). Resultatet visade en bättre effekt på BPSD, främst på aggressivitet som minskade signifikant i interaktionsgruppen jämfört med de patienter som fick passiv musikintervention eller ingick i kontrollgruppen (*)
Narme et al. (2014) jämförde i en RCT- studie musikintervention med matlagning som omvårdnadsintervention för patienter med demenssjukdom. Patienterna (N=37) delades in i en grupp med musikintervention (n=18) eller i en grupp där matlagning användes som intervention (n=19). Interventionerna genomfördes under en timme, två gånger per vecka under en period av fyra veckor. I gruppen med musikintervention fick patienterna lyssna på en blandning av musik. Tempot på musiken var justerat att vara mer långsamt i början av timmen för att sedan öka från mitten av tillfället och sedan ytterligare öka successivt mot slutet av tillfället. Patienterna uppmanades att lyssna på musiken och att delta genom sång eller genom att spela på något instrument. Samma spellista användes vid varje tillfälle. I gruppen med matlagning som intervention blev patienterna tillfrågade att följa olika recept. CMAI användes för att mäta agitation. Mätningarna genomfördes en vecka innan den första interventionen startade. Sedan gjordes mätningar på eftermiddagen, efter det fjärde tillfället för att se eventuella skillnader på kort sikt samt en dag efter det sista interventionstillfället. Mätningar för att se skillnader på lång sikt genomfördes därefter efter två och fyra veckor efter avslutad intervention.
Höga värden av agitation vid baseline framträdde i både musik (CMAI 41,4) och matlagningsgruppen (CMAI 41,6). Agitation minskade signifikant i båda grupperna under pågående intervention (*) Fyra veckor efter avslutad interventionsstudie visade mätningar att musikinterventionsgruppen åter ökade i agitation (CMAI 40,2) (ns) medan matlagningsgruppen fortfarande visade ett lägre värde (CMAI 34,0) jämfört med vid baseline (**).
5 The Behavioral Pathology in Alzhemer`s Disease (BEHAVE-AD) är en skattningsskala där BPSD symtom delats in i sju kategorier.
(1) paranoida tankar och vanföreställningar (2) hallucinationer (3) störande aktivitet (4) aggressivitet (5) störd dygnsrytm (6) affektivt störande beteende (7) oro och fobier (Sakamoto 2013).
18
Närhet till hundar kan stabilisera agitation och aggressivitet
Interventionsstudier visade att agitation och aggression hålls på en konstant nivå vid interaktion med hundar hos personer med demens där sjukdom och symtom inte är så långt framskridna. Närhet till hundar genom att fysiskt röra vid dem, prata med dem, borsta dem och samtala med hundföraren skapade ett lugn i interventionsgrupperna.
I Majic´ et al.s (2012) RCT-studie undersöktes effekten av hundar som omvårdnadsintervention för att minska bland annat agitation och aggression hos personer med demenssjukdom. Patienter (N=54) delades randomiserat in i antingen en kontrollgrupp där vanlig, daglig omvårdnad användes (n=27) eller i en grupp där vanlig, daglig omvårdnad användes kombinerat med djurassisterad terapi, en interventionsgrupp (n=27). Alla patienter i interventionsgruppen fick besök av en terapihund tillsammans med en utbildad hundförare en gång per vecka i 45 minuter under en period av tio veckor. Presentation, inledning och avslutning vid varje interventionstillfälle var standardiserat och varje tillfälle startade med att patienten fick prata med hundföraren och hunden för att sedan övergå till närmare kontakt genom att klappa och stryka sina händer på hunden. Mer fysiska aktiviteter som att kasta en boll till hunden och att åter ta emot bollen från hunden, var möjlig för mindre än 10 procent av patienterna beroende på bristande kognitiv förmåga. De sista femton minuterna vid varje interventionstillfälle ägnades åt spontan interaktion mellan hunden och patienten.
Mätningar av agitation och aggression gjordes vid baseline i både interventionsgrupp (CMAI 46,78) och kontrollgrupp (CMAI 46,89). Efter tio veckors intervention visade interventionsgruppen en minskning (CMAI 45,96) medan kontrollgruppen ökade (CMAI 56,77). Ingen senare utvärdering gjordes.
Resultatet visade att problem med agitation och aggressivitet ökade signifikant över tid hos patienter i kontrollgruppen (***), medan patienter som deltog i interventionsgruppen hade en mer konstant frekvens av symtomen (ns).
I en studie av Nordgren & Engström (2014) utforskades effekten av assisterad hundintervention för patienter med BPSD. Data samlades in från patienter på åtta olika demensboenden, som alla tillhandahöll likvärdiga aktiviteter som massage, sång, musik och reminiscens6. Patienterna (N=33) delades in i en interventionsgrupp (n=20), eller i en kontrollgrupp (n=13). Interventionen bestod i att gå ut och gå med hunden, klappa den, ge den mat, prata till den, borsta den och samtala med hundföraren. Hundar och hundförare var tränade för interventionsstudien som pågick under 45-60 minuter en eller två gånger per vecka, vid sammanlagt tio tillfällen. Mätningar av agitation för verbal agitation gjordes vid baseline (CMAI 17,2), efter avslutad intervention samt vid tre och sex månader efter (CMAI 20,6) att interventionsstudien avslutats. Patienter i kontrollgruppen hade ingen kontakt med hundar under perioden.
Verbal agitation ökade signifikant från baseline till sex månader efter avslutad intervention i interventionsgruppen (*). Däremot minskade symtom som exempelvis vandrande och rastlöshet men minskningen var inte statistisk signifikant (ns). Kontrollgruppen visade ett omvänt resultat där verbal agitation minskade från baseline
6 Reminiscens betyder hågkomst eller svag minnesbild och är en metod som bygger på att plocka fram och knyta samman minnen mellan dåtid & nutid (SRBPSD 2016).
19
(CMAI 15,2) till mätningarna efter sex månader (CMAI 13,0), men även här saknades statistisk signifikans (ns).
Ljusterapi för bättre dygnsrytm minskar agitation
Ljusterapi visar vara en effektiv intervention för att minska beteenden som exempelvis agitation hos patienter med demenssjukdom.
Figueiro et al. (2014) undersökte i en studie hur effektiv ljusterapi var som intervention på beteendesymtom, agitation, hos patienter på ett demensboende. Låggradigt blå-vitt ljus utformat att ge ifrån sig hög cirkadiansk7 stimulans under dagtid installerades i fjorton patienters rum under en period av fyra veckor. Mätningarna av agitation utfördes vid baseline (CMAI 38,2), efter avslutad intervention (CMAI 31,2) och efter ytterligare fyra veckor efter avslutad intervention (CMAI 32,3). Ingen kontrollgrupp användes i studien.
Resultatet av mätningarna visade att agitation minskade signifikant under interventionen
(*). Fyra veckor efter avslutad intervention med ljusterapi hade värdet ökat något men var fortfarande signifikant (*).
Individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner
Här framkom hur individanpassad omvårdnad minskar beteendeproblem vid demens, att det är viktigt att interventioner utförs i vardagen för att uppnå ett ökat välbefinnande samt att montessoripedagogik som intervention kan minska BPSD-symtom.
Interventioner utifrån patientens intressen minskar beteendeproblem
Individanpassade interventioner antyder en minskning av hyperaktivitet i högre grad än vid generella interventioner. Det framgår att det är av vikt att känna till faktorer hos patienten som kan orsaka hyperaktivitet. Interventionerna minskar negativa beteenden genom att demenssjuka personers behov uppmärksammas kontinuerligt i vardagen.
Stimulans och distraktion är viktiga komponenter.
I en RCT-studie av Kolanowski et al. (2011) gjordes jämförelser mellan olika grupper där effekter av aktiviteter ur Need-Driven Dementia Compromised Behaviors (NDB)8 modellen studerades. Syftet var att reducera agitation och passivitet och förbättra engagemang, känsloläge och sinnesstämning hos patienter med demens på äldreboende.
I studien ingick (N=128) patienter som randomiserades in i en av följande fyra grupper:
aktiviteter anpassade till funktionsförmåga (FL) (n=32), aktiviteter anpassade till personliga intressen (PSI) (n=33), aktiviteter anpassade till funktionsförmåga och personliga intressen (FL+PSI) (n=31) samt aktiviteter som var funktionellt utmanande och inte anpassade till personliga intressen i en aktiv kontrollgrupp (AC) (n=32).
Studien pågick under en period av fem veckor och bestod av tre faser: utgångsläge (en
7 Cirkadiansk stimulans påverkar den cirkadianska rytmen som är en medicinsk och biologisk term för en individs dygnsrytm med styrning av vakenhet, sömn och ämnesomsättning. Dagsljus och nattmörker är viktiga faktorer som påverkar den cirkadianska rytmen där ljuset bedöms vara den viktigaste faktorn (Anell 2016).
8 Need-Driven Dementia- Compromised Behaviors (NDB) modellen presenterar ett alternativt sätt att tänka kring svåra, störande och problematiska beteenden. Störande, agiterade och aggressiva beteenden är ofta resultat av ett eller flera osedda behov.
Förlust av förmågan att kunna uttryck behov i språk gör att personen kommunicerar genom beteenden. NDB modellen betonar interaktionen mellan stabila individuella egenskaper och fluktuerande miljömässiga faktorer som kan orsaka stress eller obehag, där en ständigt pågående värdering är nyckeln till korrekta interventioner och kvalitet i omvårdnaden (Smith 2009).
20
vecka), interventioner (tre veckor) och efter- interventioner (en vecka). Mätningar av agitation, passivitet, känsloläge, sinnesstämning och engagemang gjordes under alla faser genom videoinspelningar och direkt observation. Deltagarna i FL-gruppen tilldelades aktiviteter som var specifikt anpassade till deras funktionsförmåga men inte till deras personliga intressen. Deltagare i PSI-gruppen tilldelades aktiviteter som var specifikt anpassade till deras personliga intressen och valdes avsiktligt för att vara funktionellt utmanande för dem. Deltagare i FL+PSI-gruppen tilldelades aktiviteter som var specifikt anpassade till deras funktionsförmåga och personliga intressen. Deltagare i kontrollgruppen tilldelades aktiviteter som var funktionellt utmanande och motsatt deras personliga intressen. Deltagarna fick delta i aktiviteterna upp till tjugo minuter, två gånger dagligen (morgon och eftermiddag) under fem dagar i veckan i tre veckor.
Utbildade videobedömare fick fram mätningar av agitation, passivitet och känslolägen utifrån videoinspelningar av varje session; engagemang och sinnesstämning mättes under varje session i realtid genom direktobservation av utbildade datainsamlare. För att bedöma varaktigheten av behandlingseffekten gjordes mätningar av agitation, passivitet och engagemang i realtid vid två slumpmässigt utvalda dagar per interventionsvecka.
Två observationstillfällen på tjugo minuter valdes slumpmässigt ut under båda dagarna vid tidpunkter utanför behandlingen. För vidare bedömning av behandlingseffekten gjordes mätningar av agitation, passivitet och känslolägen utifrån videoinspelningar, och mätningar av engagemang gjordes i realtid under två tjugo minuters observationstillfällen vid två slumpmässigt utvalda dagar en vecka efter interventionen.
Vid baseline visade deltagarna få känslolägen, som mest två agiterade beteenden och mer passivt än aktivt beteende under en tjugo minuters period. En jämförelse mellan hur mycket deltagarna förändrades gjordes utifrån resultaten i interventionsfasen med de från baseline. Alla resultat visade på en signifikantförbättring under interventionsfasen oavsett gruppuppgift (*) med undantag av sinnesstämning som blev sämre i AC-gruppen
(ns). De flesta resultaten återgick till baseline en vecka efter interventionerna med få undantag, sinnesstämning förbättrades i grupperna med individanpassade aktiviteter (*). Cohen-Mansfield et al. (2015a) jämförde i en studie olika icke-farmakologiska interventioner för personer med beteendemässiga symptom vid demens, främst symtom som agitation och verbalt beteende. Totalt deltog (N=165) personer i studien. En grupp på (n=89) personer valdes slumpmässigt ut för att motta interventioner medan (n=76) andra personer fungerade som kontrollgrupp. Studien bestod av två faser: prövningsfas och behandlingsfas. Under prövningsfasen, tre veckor innan behandlingsfasen, testade forskarna specifika interventioner för varje deltagare som framkommit i tidigare samtal med personal utifrån varje individs behov. Interventioner som framkom under prövningsfasen användes senare i en två- veckors behandlingsfas. Interventionerna genomfördes under fyra timmar per dag, de timmar som identifierats som mest fyllda med beteendemässiga symtom för individen. Interventionerna utfördes under en arbetsvecka på fem dagar i två veckors tid. Under prövningsfasen framkom det att de mest effektiva interventionerna var: en- till en- interaktion, musik och hand massage.
Under behandlingsfasen var de mer effektiva interventionerna en- till en- interaktion, hand massage, särskilda videoinspelningar som var designade för att fånga och bibehålla uppmärksamheten genom konversation, att sjunga tillsammans eller minnas tider ur det förflutna, hjälp med vardagliga rutiner och vika handdukar.
21
Resultatet visade på den omedelbara effekten av skräddarsydda interventioner jämfört med de interventioner som inte var särskilt anpassade för personer med demens.
Interventionerna som hade högst signifikant effekt på beteendemässiga symptom var:
en- till en- interaktion, hand massage, musik, titta på video, hjälp med vardagliga rutiner och vika handdukar (*). En- till en- interaktion fungerade ofta bättre än icke sociala eller simulerade sociala interventioner som exempelvis krama en boll och djurrobotar. Hand massage visade sig fungera bättre än simulerade sociala interventioner som exempelvis verkliga dockor i prövningsfasen (*) och titta på video i behandlingsfasen (**) samt bättre än en- till en- interaktion i behandlingsfasen såväl som vissa icke sociala interventioner i prövningsfasen (*). Musik fungerade bättre än flera andra interventioner i prövningsfasen men enbart bättre än djurrobotar i behandlingsfasen (ns). Titta på video, hjälp med vardagliga rutiner och vika handdukar fungerade bättre än andra interventioner i behandlingsfasen men inte i prövningsfasen (ns). Effekten av interventionerna påverkas av hur mycket de används samt att den kognitiva förmågan hos personer med demens är tillräcklig för att kunna utföra uppgiften.
Van Haitsma et al. (2015) jämförde i en RCT-studie effekten hos individbaserade aktiviteter med syfte att förbättra och minska negativ affekt och beteenden hos patienter på äldreboende med demens. Patienterna delades slumpmässigt in i grupper. Åtta äldreboenden deltog i studien där hälften tilldelades vanlig omvårdnad samt en aktiv kontrollgrupp. Den andra hälften tilldelades dagliga kända rutiner samt en- till en- interaktion. Därefter blev deltagare inom varje grupp slumpvist indelade till vanlig omvårdnad eller till experimentgruppen. Totalt ingick (N=180) deltagare i studien där (n=93) fick vanlig omvårdnad (UC), (n=43) ingick i en aktiv kontrollgrupp (AC) och (n=44) ingick i den individbaserade omvårdnadsgruppen (IPPI). I gruppen förekom vanliga aktiviteter och i andra gruppen aktiviteter som var anpassade till individens nuvarande förmågor. Den aktiva kontrollgruppsaktiviteten bestod av standardiserad en- till- en social interaktion. Studien pågick under tre veckor där deltagarna observerades i tio minuter under tre dagar per vecka. Beteende och känslotillstånd spelades in före, under och inom en trettio-minuters period efter interventionen.
Resultatet visade på signifikantpositiva resultat gällande observationer av agitation i interventionsgrupperna jämfört med kontrollgruppen (*). Gällande negativa känslolägen uppvisade de personer som fick den aktiva kontrollgruppsaktiviteten mer agitation än de som fick vanlig omvårdnad (**) och de som blev introducerade till individbaserade aktiviteter (*). De uppvisade även mer aggressivitet än gruppen med vanlig omvårdnad och gruppen med individbaserade aktiviteter (**). Mycket negativt verbalt beteende visade sig mer i den aktiva kontrollgruppen än i omvårdnadsgruppen (***) och i den individbaserade gruppen (**). Generell rastlöshet var också något som förekom mer i den aktiva kontrollgruppen jämfört med de som fick vanlig omvårdnad och individbaserade aktiviteter (**).
Oppikofer & Geschwindner (2014) undersökte i en studie i vilka situationer agitation uppstod hos patienter med svår demens samt vilka omvårdnadsinterventioner som var mest effektiva i behandlingen av agitation. Över en period av elva veckor erhölls mätningar av agitation från tre äldreboenden. En vecka före, under och en vecka efter två interventionsperioder om 4 veckor vardera samlades data in från (N=60) personer.
Omvårdnadsinterventioner med syfte att distrahera och stimulera applicerades mot agitation. Interventionerna dokumenterades i en dagbok för att se i vilka situationer som
22
agitation uppstod. Fem kategorier kunde urskiljas: personen var ensam, beständig agitation, personen var i en grupp, andra orsaker och engagemang i aktiviteter.
Interventionerna var individuella, situationsbundna och anpassade till kraven och kunde exempelvis vara aktiviteter som matlagning, hantverk, sång och dans eller att lyssna på musik. Mätningar gjordes enligt Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) och Pittsburgh Agitation Scale (PAS)9. Tilläggningsvis användes Severe Mini-Mental-State Examination (SMMSE)10 och Changes in Advanced Dementia Scale (CADS)11 innan interventionerna för att bedöma graden av kognitiv försämring hos deltagarna i studien.
Resultatet visade att det första äldreboendet skilde sig signifikant i medelvärde av agitation vid baseline (CMAI 50,04) och efter 4 veckor (CMAI 42,71) (*). Ingen skillnad sågs efter 4 veckor jämfört med åtta veckor (CMAI 44,25) (ns). Medelvärdet av agitation på det andra äldreboendet skilde sig inte åt vid baseline (CMAI 54,93) och efter fyra veckor (CMAI 51,93) (ns) men skilde sig åt mellan fyra veckor och åtta veckor (CMAI 44,53) (*). På tredje äldreboendet saknades signifikanta skillnader i medelvärde av agitation vid baseline (CMAI 53,79) och efter fyra veckor (CMAI 51,71) samt efter åtta veckor (CMAI 50,63) (ns). Resultaten innebar att vid första och andra äldreboendet kunde förekomsten av ett agiterat beteende minskas lagom men signifikant (*). Mindre men med utan signifikans kunde noteras på det tredje äldreboendet också (ns). Medelvärdet av CMAI hos alla deltagare visar ett lagom agiterat beteende i allmänhet.
Cirka två tredjedelar av deltagarna visade inget agiterat beteende under observationsperioderna. Interventionerna som användes mest var kommunikation eller individualiserad vård och närvaro. Agitation uppträdde ofta vid ensamhet.
Individualiserad Montessori intervention minskar agitation.
Montessoripedagogik12 förefaller vara fördelaktig vid språksvårigheter till följd av demenssjukdom, vilket motverkar uppkomst av agiterat beteende.
Van der Ploeg et al. (2013) har i en beskrivande RCT-studie undersökt om individualiserad personlig interaktion baserad på Montessoripedagogik, förbättrade agitation hos patienter med demenssjukdom jämfört med en kontrollgrupp. RCT- studien, med crossover-design genomfördes på nio olika boenden där patienter (N=44) med demenssjukdom inkluderades. Personliga och individuellt anpassade aktiviteter med Montessori principer presenterades för patienter i en grupp som sedan jämfördes med en kontrollgrupp där Montessori aktiviteterna inte var personligt eller individuellt utformade. Patienterna observerades trettio minuter innan, under tiden och efter varje interventionstillfälle. Studien genomfördes under en period av fyra veckor där varje interventionstillfälle varade i trettio minuter två gånger per vecka. Sammanlagt fick varje patient fyra interventionstillfällen med individualiserad, personlig Montessori intervention som baserades på vad patienten gillat tidigare i livet. Varje patient fick också delta vid fyra tillfällen med generella interventioner. Instrumentet som användes
9 Pittsburgh Agitation Scale (PAS) bedömer svårighetsgraden i agiterade beteenden. Skalan består av fyra beteendegrupper: ett=
onormal vokalisering, två= motorisk agitation, 3= aggressivitet, 4= motstånd till vård (Oppikofer & Geschwindner 2014).
10 Severe Mini-Mental-State Examination (SMMSE) används för omfattande bedömningar av äldre vuxna. Det ger en global poäng av kognitiv förmåga och sätts I samband med funktioner i aktiviteter i det dagliga livet (Vertesi et al. 2001).
11 Changes in Advanced Dementia Scale (CADS) mäter funktionella förändringar hos äldre personer med måttlig till svår demens.
CADS inkluderar nio punkter: hitta till rummet, följa direktiv, igenkännande, bada, klä på sig, rörelseförmåga, gå på toaletten, äta och konversera. Höga poäng indikerar bättre funktion (The University of Western Ohio 1993).
12 Montessoripedagogik bygger på en övertygelse att individen strävar efter att utveckla sig själv. Inlärning ska därför följa utvecklingen, vilket anses ske om individerna får arbeta så fritt som möjligt där pedagogen ger rätt handledning (Montessoriförbundet 2016)
23
vid observationerna var Philadelphia Geriatric Center Affect rating Scale (PGCARS)13 för att spela in det mest framträdande känsloläget. Mätvärden för olika kategorier gav poäng mellan noll-trettio.
Resultatet visade att vid baseline, oberoende av grupp, var mätvärdet på agitation högt i både Montessori och kontrollgruppen. Under tiden som interventionen pågick halverades nästan mätvärdet av agitation i både Montessorigruppen och i kontrollgruppen. Mätvärdet på agitation ökade efter avslutad intervention i båda grupperna. Inga statistiska skillnader observerades mellan grupperna (ns). Resultatet visade också att patienter som hade större svårigheter med språket visade en statistisk signifikant minskning i agiterat beteende i Montessorigruppen jämfört med kontrollgruppen (*).
13 Philadelphia Geriatric Center Affect rating Scale (PGCARS) är en sexpunkts skala designad för forskning och för personal vid bedömningen av positiva känslolägen som: nöjsamhet, intresse, belåtenhet och av negativa känslolägen som: ledsamhet, oro/ångest och ilska. Bedömningen görs genom direktobservation av ansiktsuttryck, kroppsrörelser och andra signaler som inte beror på beteende (Lawton et al. 1996).
