Institutionen för kvinnors och barns hälsa
”Så mycket man vågade utan att du skulle bryta ihop såklart”
Föräldrars upplevelser av råd och stöd
om tvillingamning från vårdpersonal
Författare
Marie Svahn
Sandra Vernersson
Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp
Specialistsjuksköterskeprogrammet med
inriktning mot barn-och ungdomar
Handledare
Eva-Lotta Funkquist
Examinator
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Forskning visar att tvillingbarn ammas i mindre utsträckning jämfört med andra
barn.
Syfte: Syftet var att undersöka hur föräldrar till tvillingar upplevde stödet och råden kring
amning då de blev föräldrar. Ett ytterligare syfte var att konstruera informationsmaterial kring tvillingamning i samarbete med föräldrar.
Metod: Data samlades in med hjälp av två föräldrapar och för att tolka materialet användes
kvalitativ innehållsanalys. För att bredda resultatet genomfördes en litteraturgranskning.
Resultat: Litteraturgranskningen visade att blivande föräldrar till tvillingar efterfrågar
information, råd och stöd kring amning i ett tidigt skede. Dock visade det sig att den
information, råd och stöd som erhölls uppfattades som bristfällig. Partnerns stöd när det kom till amning ansågs som viktigt. Mammornas tro till sin egen förmåga att amma var central. Ur intervjuerna framkom dessa teman; Amning var inte i fokus, Vikten av stöd, Partnerns stöd, Mammans tillit till sin egen förmåga samt Föräldrarnas råd till blivande föräldrar till tvillingar. Stöd från sjukvårdspersonalen samt engagemang från partnern uppfattades som viktigt för att etablera framgångsrik amning. Ur studiens resultat sammanställdes en broschyr om tvillingamning och föräldrarna gav feedback på broschyrens innehåll.
Slutsats: Tidiga amningsfrämjande insatser med individanpassad information, råd och stöd
från sjukvården underlättar för blivande föräldrar till tvillingar som önskar amma sina barn. Stödet ska stärka föräldrarnas self-efficacy till amning samt underlätta för partnern att vara ett gott stöd. Broschyren som sammanställts kan användas genom att delas ut på
barnmorskemottagningen men kan också användas på förlossningen och i barnhälsovården.
ABSTRACT
Background: Research shows that twins are less breastfed than other children.
Aim: The aim was to investigate how parents of twins experienced the support and advice
about breastfeeding. A further purpose was to construct information material on twin breastfeeding in collaboration with the parents.
Method: Data was collected through interviews using two sets of parents and data were
interpreted using qualitative content analysis. To broaden the result, a literature review was conducted.
Result: Expectant parents of twins are demanding information, advice and support about
breastfeeding at an early stage. However, the information, advice and support received was inefficient. Partner support and the mothers faith in their own ability to breastfeed was central. These themes emerged; Breastfeeding was not the focus, The importance of support, The partners support, The mothers confidence in her own ability, and The parents advice to expectant parents of twins. Support from the healthcare staff and commitment from the partner was perceived as important in establishing successful breastfeeding. From the study results, a brochure on twin breastfeeding was compiled and the parents provided feedback on the contents.
Conclusion: Early breastfeeding efforts with personalized advice and support from the
healthcare system makes it easier for expectant parents of twins who wish to breastfeed their children. The support should strengthen the parents self-efficacy for breastfeeding and facilitate the partner to be a good support. The brochure can be distributed at the maternity care center, maternity ward as well as at child healthcare centers.
Keywords: Breastfeeding support, breastfeeding twins, mothers experiences, partner, preterm
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 1
Teoretisk ram ... 2
Vårdvetenskaplig förankring ... 2
Begreppen information, råd och stöd ... 3
Tvillingfödsel, förtidigt född och amningens hälsofördelar ... 4
Problemformulering ... 4
Syfte ... 5
METOD ... 5
Design ... 5
Participatory action research ... 6
Urval ... 7
Datainsamling ... 7
Intervjuer ... 7
Litteraturgranskning ... 7
Dataanalys ... 8
Kvalitativ innehållsanalys av intervjuer ... 8
Litteraturgranskning ... 9
Forskningsetiska ställningstaganden ... 9
RESULTAT ... 10
Resultat på innehållsanalysen av intervjuerna ... 10
Amning var inte i fokus ... 10
Vikten av stöd ... 11
Partnerns stöd ... 12
Mammans tillit till sin egen förmåga ... 13
Föräldrarnas råd till blivande föräldrar till tvillingar ... 14
Resultat av litteraturgranskning ... 15
Individanpassad, erfarenhetsbaserad och tvillinganpassad information ... 15
Omgivningens inställning ... 18
Mötet med vårdpersonalen ... 18
Partnerns stöd ... 19
När två ska ammas ... 20
Barnsjuksköterskans roll ... 21
Broschyren ”Dubbelt så sugna – att amma tvillingar” ... 21
Sammanvävning av resultaten ... 22 DISKUSSION ... 23 Resultatdiskussion ... 23 Metoddiskussion ... 28 Slutsats ... 33 Självständighetsdeklaration ... 33 REFERENSER ... 34 BILAGOR ... 39 Bilaga 1. Informationsbrev ... 40 Bilaga 2. Samtyckesbrev ... 41 Bilaga 3. Intervjuguide 1 ... 42 Bilaga 4. Intervjuguide 2 ... 43
Bilaga 5. Tabell över sökning i databaser ... 44
Bilaga 6. Artikelmatris - sammanställning och kvalitetsgranskning av inkluderade artiklar samt bedömningsunderlag ... 46
1
INTRODUKTION
Att som nybliven mamma amma sitt nyfödda barn kan kännas som en stor händelse, men att ta sig an att amma tvillingar kan lätt bli överväldigande. För dessa mammor är amningen extra viktigt eftersom det hjälper mamman med bindningen till sina barn, samt att lära känna de olika individerna. Mammor som ammat sina tvillingar visar att bröstmjölk regleras efter efterfrågan. När två barn ammas, producerar mamman dubbel så mycket mjölk som den mamma som bara ammar ett barn (Kylberg, Westlund & Zwedberg, 2014).
Hur amningen kommer att fungera är starkt kopplat till self-efficacy, eller tilltro till sin egen förmåga. Mammor som uppvisar en hög självkänsla beträffande amningen är mer följsamma när det kommer till rekommendationer och de eftersöker mer information på egen hand. Har mamman däremot en lägre självkänsla till amning behöver hon mer stöd och mer information (Bahorski et al., 2019). Att amma tvillingar exklusivt är en utmaning. Exklusiv amning av tvillingar påverkas av mammans self-efficacy till amning, stöd från familj, hälso- och
sjukvårdspersonal samt amningsrådgivning (Anjarwati, Waluyanti & Rachmawati, 2019). Vid amning av fler barn framkommer det att partnern har en ännu viktigare roll än vid amning av ett barn. Om partnern stödjer, deltar och uppmuntrar mamman har hon bättre förutsättningar för att få amningen att fungera och att amma längre (Bennington, 2011).
Att vänta mer än ett barn innebär en ökad risk för komplikationer och ofta en längre sjukhusvistelse då barnen ofta föds för tidigt. Att barnen behöver vårdas på en
neonatalavdelning kan innebära att initiering av amning fördröjs eller amningen upphör tidigt. Andra alternativ som pumpning, donerad mjölk och ersättning kan föreslås (Whitford et al., 2017). Att barnen föds lite för tidigt gör att de kan vara sköra, och föräldrarna kan uppleva mycket oro. Mamman kan också vara orolig för hur det ska gå att amma två och tvivla på sin förmåga. Därför har sjukvårdspersonalen, såväl barnmorskan på mödravården och på
förlossningen som barnsjuksköterskan på barnhälsovården och inom neonatalsjukvård ett extra stort ansvar att ge adekvata råd och stöd (Kylberg et al., 2014).
2
under graviditeten, hjälper dem att ta beslut hur de på ett hälsosamt och medvetet sätt ska mata sina tvillingar (Cinar, Alvur & Dogu, 2016).
Den 1 januari 2020 blev Barnkonventionen lag i Sverige. Barnkonventionen har några grundprinciper som alltid måste beaktas i alla frågor som rör barn. Det är bland annat att barnets bästa alltid ska komma i första rummet, att alla barn har samma rättigheter samt att varje barn har rätt att överleva och utvecklas. I Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter står det vidare att alla föräldrar har rätt till goda amningsråd (2018:1197). Oavsett om barnet är för tidigt född eller inte rekommenderas exklusiv amning i sex månader och därefter som komplement i upp till 2 år eller mer. Studier visar att för tidigt födda tvillingar i lägre grad ammas exklusivt, samt att tvillingbarn ammas mindre jämfört med singelfödslar (Whitford et al., 2017; Östlund, Nordström, Dykes & Flacking, 2010). Därför är det extra viktigt att fånga upp föräldrar till tvillingar och ge ett bra stöd.
Teoretisk ram
Teorin om self-efficacy är en förklaring till mänskligt beteende när det kommer till förväntningar människor har på en viss situation (Bandura, 1977). Begreppet self-efficacy definieras alltså som tron på sin egen förmåga att organisera och utföra det som behövs för en given uppgift. Med andra ord handlar det om en individs tro på hennes förmåga att klara av en viss uppgift. Har hon hög self-efficacy kommer individen att arbeta hårt och göra det som krävs för att utföra uppgiften. Har hon däremot en låg self-efficacy kommer hon att ge upp innan hon är klar eftersom hon tvivlar på sin förmåga att slutföra uppgiften (Bahorski et al., 2019). Self-efficacy påverkas av flera faktorer, bland annat tidigare erfarenheter och
psykologiskt mående (Bandura, 1977).
Vårdvetenskaplig förankring
Studien har förankring i ett par teorier som nedan beskrivs närmre. Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI), på svenska Amningsvänliga sjukhus, är ett initiativ som formulerades 1991 baserat på UNICEF och WHO:s riktlinjer för lyckad amning. Initiativet bredde ut sig i Sverige under 1992 då regeringen tillsatte två expertgrupper att leda kampanjen. Den ena var en nationell expertgrupp och den andra en nationell amningskommitté. Bakgrunden till kampanjen var den nedåtgående amningstrenden, oro för dess konsekvenser samt att
3
certifierade Amningsvänliga sjukhus. Initiativet bygger på en bra start på amningen, där de 10 stegen för lyckad amning är centrala. De tio stegen innehåller bland annat information och undervisning i till exempel positioner mamman kan amma i. Men även att uppmuntran till fri amning och samvård praktiseras så mamma och barn får vara tillsammans så mycket som möjligt (Kylberg et al., 2014).
Forskning visar att mammor bör få all hjälp som finns att tillgå, och barnen all hjälp till att få ammas då amning är ett av de mest effektiva sätten att säkerställa barns hälsa och överlevnad på. Exklusiv amning gynnar mödrar på så sätt att de lättare går ner i graviditetsvikt och
minskar risken för fetma. Forskning tyder också på att kvinnor som ammar är mindre benägna att utveckla bröst- och äggstockscancer och har minskad risk för benskörhet och hjärt- och kärlsjukdomar (WHO, 2017). Amning är gynnsamt för mamma, barn och samhälle. Amning bidrar till minskad sjuklighet, dödlighet och ekonomisk börda globalt (Danielsson & Ollerton, 2019). Amning är en folkhälsofråga och skänker barnet näring och tröst samt bidrar till den viktiga anknytningen mor och barn emellan. Amning bidrar till en ökad hälsa även för mamman (Kylberg et al., 2014).
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör vårdpersonal uppmuntra och stödja amning (SOSFS 2008:33). Barnsjuksköterskan inom barnhälsovården bör ha goda kunskaper om amning då hen kan komma att bli en viktig person för föräldrarna. Barnsjuksköterskan kan stödja, informera och uppmuntra den nyblivna mamman till att amma samt bidra till att amningen upprätthålls. Ytterligare en viktig uppgift är att ge råd när det kommer till nedtrappning och amningsperioden går mot sitt slut. Stöd till mammor som av olika anledningar väljer att inte amma är också en viktig del, ingen mamma ska behöva ge upp amningen på grund av otillräcklig kunskap (Rikshandboken, 2019).
Begreppen information, råd och stöd
4
Stöd innehåller den känslomässiga delen, medan råd innehåller den sakliga delen. Rådet är det som sägs medan stödet är hur det sägs. Stöd när det gäller amning innebär att bygga upp en förtroendefull relation som är individanpassad (Berglund, 2015).
Tvillingfödsel, förtidigt född och amningens hälsofördelar
År 2016 föddes det 1643 tvillingpar i Sverige vilket utgör cirka tre procent av alla födslar (Statistiska centralbyrån [SCB], 2017). Att vara förtidigt född innebär att barnet/barnen föds före graviditetsvecka 37. Tvillinggraviditet är en av orsakerna till att barn föds förtidigt (Magnusson Österberg, 2019).
Hälsofördelarna med amning är väl beskrivna och exklusiv amning rekommenderas de första sex månaderna. Först från fyra månaders ålder är barnets matsmältningssystem och njurar tillräckligt mogna för att kunna hantera fast föda. Spädbarn som huvudsakligen ammas i sex månader är bättre skyddade mot gastrointestinala infektioner jämfört med spädbarn som får annan föda utöver bröstmjölk från 3 - 4 månaders ålder. Bröstmjölk innehåller flertalet immunologiska komponenter och ger barnet ett gott skydd mot infektioner. Bland annat genom att främja mognaden barnets egna immunsystem och tarmflora (Hay & Bærug, 2019).
Att födas före vecka 36 - 37 innebär ofta att barnet har svårare att suga, andas och svälja. Barnet kan då få hjälp att äta via sond eller koppmatning (Magnusson Österberg, 2019). Bröstmjölken innehåller fett, protein och laktos, samt viktiga vitaminer och mineraler. Bröstmjölk skiljer sig på många sätt från komjölk, som de allra flesta ersättningar baseras på. Utöver viktiga näringsämnen innehåller bröstmjölk en mängd proteiner med viktig biologisk funktion, till exempel inflammationshämmande proteiner men också enzymer som påverkar hormoner och tillväxtfaktorer (Kylberg et al., 2014).
Problemformulering
5
egna erfarenheter i fokus. Vikt ligger även på vilken typ av råd dessa föräldrar saknade. Med hjälp av föräldrars erfarenheter har en broschyr sammanställts med information angående amning av tvillingar. Broschyren kan komma att bidra till evidensbaserad omvårdnad.
Som barnsjuksköterska är att det viktigt att främja hälsa och förbygga sjukdom hos både mor och barn. Genom adekvata råd kring amningen kan lidande för mamman undvikas och på så vis kan även barnet skyddas. Sjuksköterskans etiska handlande beskrivs utifrån en etisk kod där fyra grundläggande ansvarsområden ingår; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). God hälsa och vård på lika villkor är grundläggande för all hälso- och sjukvård. Vården skall vara lättillgänglig och syfta till att förebygga ohälsa. Vidare ska barnets bästa alltid beaktas när hälso- och sjukvård ges till barn (SFS, 2017:30). När det kommer till amningsråd anses det viktigt att det finns bra information både för familjer med ett ammat barn, men även till familjer med fler barn som ammas samtidigt. Ökad kunskap skulle göra råden mer anpassade även för föräldrar till tvillingar. Förbättrat amningsstöd till dessa föräldrar skulle göra vården mer jämlik och främja familjen och barnets hälsa. Barnets bästa skulle beaktas oavsett om barnet föds som tvilling eller inte.
Syfte
Syftet var att undersöka hur föräldrar till tvillingar upplevde stödet och råden kring amning då de blev föräldrar. Ett ytterligare syfte var att konstruera informationsmaterial kring
tvillingamning i samarbete med föräldrar.
METOD
Design
6
broschyr med fokus på tvillingamning. Bilder till den nya broschyren kommer från befintliga broschyrer med tillskott av bilder på föräldrarna som medverkar i den här studien. En bild hittades via sociala medier och tillstånd att använda den erhölls. När broschyren var färdigställd presenterades den för föräldrarna. De gav feedback på den men då de inte ville ändra eller saknade något förändrades inte något i broschyrens innehåll. När den är godkänd av Amningshjälpen kommer föräldrarna att få den skickad till sig igen så de får ta del av den färdiga slutprodukten.
Participatory action research
Participatory action research (PAR) har framkommit som ett nytt paradigm att leda forskning med människors beteende i fokus. Metoden är ett sorts samarbete där forskning bedrivs med och för människor snarare än på människor. Begreppet PAR innebär en integrerad aktivitet som kombinerar social utredning, utbildningsarbete och handling. Begreppet kan tolkas på olika sätt, beroende på vilken forskning som ska bedrivas. En eller flera av dessa punkter kan inkluderas: 1) deltagarna ska vara med i alla olika faser av forskningsprocessen, 2) det ska vara en jämn maktfördelning mellan deltagare och forskare, med ömsesidig respekt för allas olika kunskaper, 3) samt att omvandling av forskningen till nya initiativ skall kunna
genomföras. PAR som forskningsmetod står i skarp kontrast till den traditionella standarden där deltagarna används som data-tillgång och ses som passiva objekt (White, Suchowierska & Campbell, 2004).
Det viktigaste kännetecknet för PAR är samarbetet mellan deltagarna och forskarna, vilket ofta ökar forskningens trovärdighet och förbättrar dess giltighet. Participatory action research gör att deltagarna i en studie engageras. De hjälper till att formulera problemet som ska undersökas. De får även hjälpa till att utvärdera och i många fall både bestämma och hjälpa till att genomföra interventioner. En studie med PAR som ramverk kan användas genom att låta de som drabbats av problemet själva beskriva det, i detta fall bristande råd kring
7
Urval
Urvalet var ett bekvämlighetsurval av två föräldrapar till tvillingar. Föräldraparen var i olika fas angående amningen. Det ena parets barn hade hunnit fylla två år och det var ett år sedan mamman slutat amma. Det andra parets barn var tre månader så de var mitt uppe i
amningsupplevelsen. Urvalet tillföll oss via ett amningsstödjande kontaktnät där föräldrarna redan var tillfrågade. I kvalitativ forskning är urvalet ofta mindre än i kvantitativ då kvalitét och rika beskrivningar av fenomenet är viktigare än ett högt deltagarantal. Inklusionskriterier var erfarenhet av fenomenet som undersöktes (Henricsson & Billhult, 2017).
Mammorna skulle haft viljan att amma, eller ha ammat samt att paren var föräldrar till tvillingar. Partnern inkluderades då de också har en viktig roll för att få amning att fungera.
Datainsamling
Intervjuer
Intervjuer valdes som datainsamlingsmetod då syftet var att ta del av deltagarnas upplevelser av problemet. En första intervju genomfördes med ett föräldrapar i taget. Båda intervjuerna spelades in och var cirka 45–50 minuter långa. En intervjuguide med öppna frågor valdes (bilaga 3), eftersom det ger deltagarna mer utrymme att beskriva vad de själva upplevt. Intervjuguiden var semistrukturerad för att få mer flyt i frågorna och kunna anpassa dem efter samtalet (Danielsson, 2017). Frågeguiden pilottestades före intervjuerna. Demografiska uppgifter så som ålder och utbildningsnivå efterfrågades i samband med intervjuerna. De gav via e-post skriftlig feedback på framställd broschyr i en ny intervju med tillhörande
intervjuguide (bilaga 4).
Litteraturgranskning
8
Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys av intervjuer
Data bearbetades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys. Dataanalysen genomfördes fortlöpande efterhand att intervjuerna genomfördes. Intervjuerna transkriberades i sin helhet. Texten analyserades sedan i olika steg. Steg ett innebar att all text lästes i sin helhet flera gånger. Steg två innebar att all text som svarade på syftet valdes ut, så kallade
meningsbärande enheter. Dessa kondenserades, kodades och kategoriserades för att sedan sammanställa ett resultat (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Exempel på
analysprocessens olika steg visas i tabell 1. Framkomna kategorier blev sedan resultatets rubriker. Då resultatet var klart sammanställdes en broschyr om tvillingamning som skickades till föräldrarna tillsammans med intervjuguide 2 (bilaga 4). De skriftliga svaren analyserades genom att de lästes flera gånger och diskuterades sedan författarna emellan. Föräldrarnas feedback sammanställdes och presenteras under tillhörande rubrik i resultatdelen.
Tabell 1. Exempel på analysprocessens olika steg
Meningsbärande enhet Kondenserad meningsenhet
Kod Kategori
”Det var noll fokus på amning egentligen”
”.. det handlade mer om matmängd än amning”
Mer fokus på mat än amning
Fokus på fel sak Amningen var inte i fokus
”men utan dom hade vi nog inte ammat nu”
Utan sjukvårdens stöd, ingen amning
Viktigt med stöd Vikten av stöd
”Men det hade ju inte alls gått om inte någon hade pushat mig...” ”…men jag kände att du peppade mig och så”
Partnern fanns där som stöd
Partnern är viktig Partnerns stöd
”Men jag hade väl tänkt att det kommer bli tufft, men jag kommer verkligen kämpa för det”
”Vi hade inställningen att det kommer gå och då gick det”
Det förväntades bli tufft, men skulle gå.
9 Litteraturgranskning
De artiklar som svarade an syftet valdes ut och därefter granskades varje artikels kvalitet enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006), se bilaga 6. Det gjordes genom att se över och bedöma studiernas metod, urval, exklusions- och inklusionskriterier, bortfall, resultatets huvudfynd och en sammanfattande bedömning av tillförlitlighet (bilaga 6). Därefter diskuterade författarna huruvida artiklarna skulle inkluderas i studien eller inte. Totalt inkluderades 12 artiklar från Turkiet, Korea, Kanada, USA, Sverige, Indonesien och
Australien. Det var både kvantitativa och kvalitativa artiklar med olika typer av metoder, se bilaga 6. Delar av några artiklars innehåll användes även i inledningen för att ge vetenskaplig tyngd. Dock inte samma information som användes i resultatet. Slutligen presenterades de inkluderade studierna i en tabell. De gemensamma teman som identifierades efter analys av artiklarna utgjorde sedan rubriker i resultatet.
Forskningsetiska ställningstaganden
Forskning innebär alltid att människor utsätts för risker. Forskningsetik är därför av stor betydelse för att skydda människors grundläggande värde och rättigheter. Föräldrarna fick själva välja tid och plats för intervjun. Risken för uppkomst av intervjuareffekten beaktades med tanke på författarnas maktposition. För att motverka att hamna i överläge försökte författarna skapa ett öppet klimat och hålla en neutral position. Det var viktigt att deltagarna kände sig trygga att framföra sina egna åsikter och inte vad författarna önskade höra. Då amning kan ses som ett känsligt ämne är etiska kunskaper och en känslighet vid intervjuandet viktigt för att kunna hantera eventuella negativa reaktioner. Studiens forskningsetiska
överväganden utgår från de fyra etiska principer som beskrivs vid forskning där människor berörs; autonomiprincipen, göra-gottprincipen, icke-skadeprincipen samt rättviseprincipen (Kjellström, 2017).
Deltagarnas autonomi skyddades genom inhämtande av informerat samtycke (bilaga 2). Informerat samtycke säkerställer att deltagarna har läst och förstått given information vilket anses vara av stor betydelse (CODEX, 2020). Ett informationsbrev (bilaga 1) lämnades ut med beskrivning av planering, syfte, metoder och forskningsansvariga. Detta i enlighet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460).
10
intervjun visade på respekt för deras privatliv. Deltagarna informerades om att det inspelade materialet skulle avkodas och inte användas i något annat sammanhang än i den aktuella studien. Forskningsmaterialet förvarades säkert och förstördes efter avslutad studie (Kjellström, 2017). Det var viktigt att klargöra för föräldrarna vilka som får nytta av
forskningen och detta förklarades i informationsbrevet. Denna studie kommer kanske inte att vara till nytta för deltagarna själva, däremot kan resultatet hjälpa framtida föräldrar till
tvillingar till framgångsrik amning, eftersom syftet var att sammanställa en broschyr med den information som saknas. Det kan vara ett etiskt dilemma att känsliga ämnen tas upp vid intervjuer, vilket amningsupplevelser kan vara. Detta hade forskarna i åtanke under intervjuerna (Kjellström, 2017).
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet utifrån analysernas framtagna kategorier och teman.
Resultat på innehållsanalysen av intervjuerna
Resultatet presenteras utifrån kategorierna: Amning var inte i fokus, Vikten av stöd, Partnerns stöd, Mammans tillit till sin egen förmåga samt Föräldrarnas råd till blivande föräldrar till tvillingar.
Amning var inte i fokus
Att få barn upplevdes som en stor sak, båda föräldraparen väntade sina första barn och hade ingen erfarenhet av amning sedan tidigare. Båda föräldraparen fick sina barn några veckor för tidigt, vilket de var beredda på då det fått veta att tvillingar oftare föds för tidigt. Föräldrarnas upplevelse av att vara på sjukhus var att ingen egentligen brydde sig om amningen utan fokus var på att barnen skulle få i sig mat och gå upp i vikt fort. Föräldrarna talar om mat och
amning som två olika saker. Maten i form av koppmatning var det som personalen förmedlade var det viktigaste. Amningen var sekundär och föräldrarna upplevde amningen som ett
störande moment för personalen.
”Det var så mycket fokus på att koppa dom, få i dom mat och det var inte läge att amma då riktigt”
11
Personalens inställning upplevdes som om fokus var på en snabb viktuppgång och med mer fokus på siffror än relation. Föräldrarna fick intrycket av att det inte skulle komma att fungera med amning. De menade att fokus låg mer på antal milliliter barnen skulle ha, inte på att amningen skulle komma igång och fungera. Personalen förklarade att barnen blir för trötta av att amma och att de milliliter barnen skulle få i sig var viktigare än amningen.
”Dom sa underförstått att nej, dom ska inte amma, de är för små” - Mamma 2
Ett av föräldraparen berättade att de fått höra av en sjuksköterska att de aldrig skulle kunna helamma sin son eftersom han var så liten när han föddes. Ett uttalande de påstår präglade hela amningstiden.
”Ni kommer inte kunna helamma honom, han måste gå upp i vikt” - Pappa 1
Trots att mammorna upprepade att de vid vissa tillfällen hade ammat framgångsrikt var de ändå enligt personalen tvungna att koppamata barnen med hela den ordinerade matmängden. Detta förstärkte känslan av att amningen inte var viktig. Överlag upplevde mammorna att fokus låg på medicinska frågor angående barnen, inte på dem och deras känslor som föräldrar.
Vikten av stöd
Samtliga föräldrarna i intervjuerna nämner att stöd från vårdpersonal var viktigt men de uttryckte också att stödet var bristfälligt redan från start. Efter födseln upplevde föräldrarna att amningen inte prioriterades av vårdpersonalen. De uttryckte att det endast ställdes in en pump utan närmre förklaring.
”Ingen pratade om amning eller pumpning. Plötsligt stod pumpen där” -Mamma 1
12
sjukhusvistelsen sparsam och att använda bröstpump gav mammorna dåligt självförtroende då det inte kom så mycket mjölk, eller ingen alls till en början.
”Det var ett sådant fruktansvärt nederlag att det bara kom några droppar i tratten” -Mamma 1
Det fanns dock personal som gav föräldrarna både stöd och råd, även om de uppfattades vara en minoritet. Föräldrarna uttrycker att om det inte hade funnits någon alls som gett dem stöd så hade de gett upp amningen redan från början. Råden föräldrarna uppgav som positiva var bland annat att någon ur personalen uttryckligen sa att även de små barnen går att amma. Det var även uppskattat att få förklarat för sig att barnen hellre ska gå upp i vikt sakta på amning än fort på annan mat. Personalen verkade ha lite olika uppfattning dock, då vissa sa att barnen måste följa viktkurvan slaviskt, medan andra sa att det var okej att följa barnets signaler. Föräldrarna valde själva vem de ville lyssna på. Framförallt mammorna hade velat ha mer stöd och mer uppmuntran angående amningen. De hade velat ha mer handfasta råd men också mer emotionellt stöd, samt att någon stannat upp och stått vid dem en stund och hjälpt dem med amningen. Båda mammorna uttryckte att de säkert hade fått mer hjälp om de bett om det, men påtalar att de var dåliga på att be om den hjälpen.
” Då hade man ju velat att någon sagt, det kommer gå bra och peppade och sa att man gjorde någonting bra”
-Mamma 1
Båda föräldraparen koppmatade sina barn med tilläggsersättning vid hemgång från sjukhuset. Däremot hade ingen fått någon plan för uttappning av tillmatningen. Men de både paren hade önskat det så här i efterhand.
Partnerns stöd
13
”Man fick ju en väldig anknytning där, när man satt och matade” - Pappa 1
Den andra pappan såg sin roll som ett sätt att hjälpa mamman att få till en bra amningsstund och hittade andra sätt att knyta an till barnen. Han stöttade mammans beslut att helamma.
Papporna uttryckte att det var svårt att vara ett emotionellt stöd när det kom till amningen. De uppfattade situationen som väldigt känsligt och uttryckte att det var svårt att hitta en
balansgång då mammorna uppfattades som sköra.
”Så mycket man vågade utan att du skulle bryta ihop såklart” -Pappa 2
Mammans tillit till sin egen förmåga
Innan barnen föddes hade båda mammorna inställningen att de ville amma och skulle göra allt för att lyckas. De oroade sig för om mjölken skulle räcka och använde sökmotorn Google för att hitta information om tvillingamningspositioner. Mammorna uttryckte att de var nervösa för hur de skulle gå att amma, framförallt när människor i deras närhet haft svårighet att amma ett barn. De var båda inställda på att det skulle komma att bli tufft och kräva mycket jobb. De uttryckte att information om tvillingamning var svår att hitta.
”Men jag hade väl tänkt att det kommer bli tufft, men jag kommer verkligen kämpa för det”
-Mamma 1
När barnen väl var födda och de inte fick något bra stöd på sjukhuset började mammorna tvivla på sin egen förmåga. Mammorna hanterade känslorna av misslyckandet på olika sätt. Ena mamman fick bra stöd av sin partner och hittade tillbaka till sin egen tilltro igen.
”Vi hade inställningen att det kommer gå, och då gick det” -Mamma 2
14
”Jag var desperat, för jag ville att de skulle börja amma” ”Jag hade inget självförtroende alls under vår tid på sjukhuset”
-Mamma 1
När ena föräldraparet skrevs ut hade de en egen plan för hur amningen skulle fungera framåt, stärkta av personer i sin omgivning. Föräldrarna berättar att de vågade följa barnen och vänta på att de skulle bli hungriga. De slutade koppmata på eget initiativ och helammade direkt när de kom hem. Det var inget de berättade för personalen utan gjorde det på helt egen hand.
”Man ville ju vänta på att de markerade att de var hungriga, men vågar vi det? För på sjukhuset var det liksom varannan timme, väldigt strikt schema”
-Mamma 2
Den andra mamman uttryckte att det var svårt att ta egna initiativ och även fast hon inte ville fortsätta ge tillmatning så vågade hon inte trappa ut den. Hon fick heller inget stöd från barnhälsovården i det avseendet.
”Jag hatade ju tillmatningsförpackningen på bänken, jag ville ju egentligen inte tillmata mina barn”
-Mamma 1
När mamman väl ändrade något, till exempel att låta barnen sova över ett mål med tillmatning på natten, vågade hon inte säga det till sköterskan på barnhälsovården.
”Jag ville ju egentligen inte fortsätta som vi gjorde då, ändå vågade jag inte riktigt säga det”
-Mamma 1
Dock såg mamman att hennes barn hade fina viktuppgångar och fortsatte låta dem sova på natten.
Föräldrarnas råd till blivande föräldrar till tvillingar
15
skillnad, gärna en kudde anpassad för tvillingar och dubbelamning. En av mammorna hade en mobilapplikation för att hålla koll på vem som ammat på vilket bröst och när.
Hon påtalade även att vissa amningspositioner inte passar alla då bröst ser olika ut. Båda mammorna ansåg att det var lättare att amma ett barn i taget och att det borde vara mindre press från personalen om dubbelamning. De båda menade att dubbelamning säkert var tidsparande, men om det upplevs som svårt att få till kan man lika gärna strunta i det. Ena pappan uttryckte att det finns många förutfattade meningar i omgivningen när det kommer till tvillingar och amning och att det gäller att välja vem man ska lyssna på. En del råd som ges av andra kan till och med göra mer skada än nytta. Ena mamma påtalade vikten av att få
individuellt stöd av någon som kan, eftersom amning är väldigt individuellt.
”Det är svårt att säga, gör så här för att amma, det är så himla individuellt” -Mamma 1
Båda föräldraparen nämnde att det var viktigt med hjälp, speciellt i början. Praktisk hjälp i form av handling av mat och städning kunde underlätta för de nyblivna föräldrarna att
fokusera på sina barn. Det var också bra av den anledningen att föräldrarna då fick sällskap av andra vuxna och eftersom den första tiden kunde upplevas som ganska ensam och isolerande.
Resultat av litteraturgranskning
Resultatet presenteras utifrån de teman som framkom vid litteraturgranskningen. Dessa var Individanpassad, erfarenhetsbaserad och tvillinganpassad information, Omgivningens inställning, Mötet med vårdpersonalen, Partnerns stöd, När två ska ammas, Riskfaktorer hos mamman för tidigt amningsavslut samt Barnsjuksköterskans roll.
Individanpassad, erfarenhetsbaserad och tvillinganpassad information
16
att få med sig hem samt att regelbunden uppföljning angående amningen hade varit önskvärt (Cinar et al., 2016).
”...an illustrated booklet would be very good”
(Cinar et al., 2013)
Kvinnor gravida med tvillingar understrykte vikten av att ses som en unik person och önskade personliga råd utifrån sin situation. Att vara mamma till tvillingar ansågs inte självklart gå att jämföra med andra mammor till tvillingar. Önskemålet var att få höra huruvida kvinnan själv som person skulle klara av att amma och inte att andra mammor till tvillingar hade lyckats. Information om amning baserat på personliga erfarenheter ansågs speciellt värdefullt. En person som aldrig själv ammat tvillingar kunde inte ersätta den typen av information. Kontakt med andra föräldrar till tvillingar ansågs också viktigt i avseendet om erfarenhetsbaserad information, men var svårt att hitta. Oavsett bakgrund och situation hade blivande mammor till tvillingar liknande behov av information och liknande erfarenhet av att vänta barn. I föräldragruppen var de dock ofta ensamma om att vänta tvillingar där avsaknaden på tvillingspecifik information utgjorde ett hinder från att delta i föräldrautbildningen.
Information och rådgivning ansågs bra när både amning och flaskmatning föreslogs utifrån egna erfarenheter och utan att döma mammans val. Respekt för mammans förmåga att själv välja lämpligast metod att mata sina barn samt förtroende för hennes förmåga att lyckas med sitt val var viktigt (McKenzie, 2006). Mammor till tvillingar hade önskat sig mer råd
angående amning. Det handlade bland annat om att lita på sin egen förmåga, ha ett starkt supportnät, vila, äta bra samt dricka mycket vatten. De önskade att någon sagt att det blir bättre och lättare med tiden (Cinar et al., 2013).
Erhållna råd om amning ansågs ofta vara riktade till kvinnor som väntar ett barn, vilket gav en känsla av att inte känna sig förstådd. När dessa råd var svåra att ta till sig upplevde de att deras engagemang för amning ifrågasattes (McKenzie, 2006). De rekommenderades att byta bröst vid varje amning eftersom barn kan äta olika effektivt vilket leder till att ena bröstet producerar mer mjölk (Cinar et al., 2013; McKenzie, 2006). Mammorna fick rådet att de olika barnen kan ha olika sätt att amma på. Att behandla varje barn som unikt och respektera att de kan ha olika behov. Mammorna fick även rådet att lära känna dem båda för att undvika
17
(Bennington, 2011). Mödrarnas tankar och beslut kring att amma sina barn baserades på en balans mellan att se till barnens individuella behov och att hitta ett gemensamt sätt som fungerade för mammans unika situation (McKenzie, 2006).
Kvinnor gravida med tvillingar beskrev ofta en oro över hur de skulle kunna ge sina barn mat, många gånger var det den största oron i samband med att få veta att man väntade tvillingar. De allra flesta var inställda på exklusiv amning redan från början. Trots det fanns en osäkerhet om det verkligen var praktiskt möjligt att amma två samtidigt samt om mjölken skulle räcka till två barn (Cinar et al., 2016; McKenzie, 2006). En oro över att amma ensam, utan partnern hemma var betydande. Oro över hur barnen kunde matas tillsammans eller separat, hur amning kunde kombineras med flaskmatning samt rädsla för att amma offentligt var vanligt. Likaså hur mycket man skulle orka amma. Det fanns också en oro över att barnen skulle födas för tidigt (McKenzie, 2006).
”Tänk om de är hungriga samtidigt och jag är ensam vad händer då?” (McKenzie, 2006)
Bland kvinnor gravida med tvillingar beskrevs en föreställning om den goda mamman som förebyggande söker information och är mottaglig för den adekvata information som finns. Att söka efter information om amning sågs som en viktig del i förberedelserna inför moderskapet. Det fanns en önskan att ge amningen en chans, även för de som ännu var osäkra på om de skulle amma. En kvinna berättade att hon inte ville komma oförberedd. Hon förväntade sig inte att sjukvårdspersonalen skulle visa hur amning fungerar utan kände att det var hennes ansvar att visa att hon gjort allt hon kunnat för att lyckas med amningen.
Informationssökandet kunde bli överväldigande när det upplevdes kravfullt att lära sig så mycket som möjligt innan. Det var en stress att höra att det inte gick att få för mycket information och att man bör anmäla sig på diverse amningskurser. Det ansågs svårare att ge barnen mat och ta hand om två jämfört med en, vilket utgjorde ett hinder mot att vara en god mamma (McKenzie, 2006). Mammor uttryckte att vårdpersonalens attityd gentemot
18 Omgivningens inställning
Omgivningens inställning till att vara förälder till tvillingar upplevdes begränsa kvinnornas alternativ till att mata sina barn. Blivande mödrar till tvillingar beskrev hur personer i
omgivningen antog att amning inte skulle fungera, baserat på vad de hört från andra mammor till tvillingar. Mottagandet av tvillinggraviditeten möttes av frågan hur de skulle kunna amma två, och att det säkert skulle bli flaskmatning. Dessa antaganden resulterade i att kvinnorna fick gåvor till att kunna flaskmata istället för att få stöd till att kunna amma. Det beskrevs som lätt att uppmuntras till flaskmatning när det fanns material för det hemma. Kvinnorna
berättade också om information och råd de fått utan att be om det, att de helt enkelt fick ta till sig det de tyckte var relevant (McKenzie, 2006). Mammans beslut om att amma påverkades av hennes familj och sociala omgivning varför amningsfrämjande insatser även bör riktas utanför modern själv och inkludera sociala aspekter (Anjarwati et al., 2019).
Mötet med vårdpersonalen
Det fanns många hinder för mammorna när det kom till amning. Råden som gavs på sjukhuset var inte alltid bra och överensstämde inte alltid med evidensen, på grund av traditioner och rutiner på avdelningen. Dessa rutiner på sjukhuset främjade inte utan snarare störde
amningen. Även att åka hem för tidigt och att ersättning var så lättillgängligt var faktorer som gjorde det svårare för mammor att komma igång med amningen (Bennington, 2011).
Mödrarna bör få stöd och uppmuntras till amning på ett tidigt stadium samt tills det att amningen etablerats (Cinar et al., 2013).
Mammor till tvillingar ammade i mindre utsträckning under sjukhusvistelsen i samband med barnens födelse jämfört med mammor som fått ett barn. Tvillingbarn var i större utsträckning födda för tidigt (före vecka 27), vägde i genomsnitt 20 procent mindre än enkelfödslar och förlöstes i högre andel genom kejsarsnitt (Bo-Yeoul, 2017). De flesta mammor till tvillingar initierade amning, oavsett om barnen var födda för tidigt eller ej. Däremot hade många utav dem slutat innan barnen hunnit bli sex månader. Prematura tvillingar hade en ökad risk att sluta amma före två månader jämfört med fullgångna tvillingar. Denna risk kvarstod ända upp till nio månader då signifikant färre prematura tvillingar ammade vid 2, 4, 6 och 9 månader jämfört med fullgångna barn (Östlund et al., 2010).
19
tvillingar som ammas ansågs informationen från sjukvården innehålla och betona amningens hälsofördelar, både för mamma och barn (Monvillers, Tchaconas, Adesman & Keim, 2020).
Underlättande faktorer för att mamman ska lyckas med amningen under barnens första dagar på sjukhus var tidig hud mot hud och tidig initiering av första amning. Varje timmes försening av amningsstart minskade sannolikheten för fortsatt amning. Andra underlättande faktorer var samvård samt att inte mata barnen med något annat än bröstmjölk före första amning (Bo-Yeoul, 2017). Mammor till för tidigt födda tvillingar, som inte kunde eller orkade amma direkt rekommenderades att börja pumpa direkt efter födseln. Mamman ombads att pumpa åtta till tio gånger under en 24 h period. Först i tio minuter åt gången sedan under tjugo
minuter varje gång. Det fanns evidens för att barn med nasogastrisk sond som komplement till amningen ammade mer exklusivt än de barn som haft nappflaska som komplement
(Bennington, 2011).
Partnerns stöd
Partnerns stöd och hur nöjd kvinnan var med det stödet under den första tiden på sjukhus hade ingen inverkan på den utsträckning barnen fått amma (Bo-Yeoul, 2017). Under den första tiden efter förlossningen hade partnern en stor roll som var en viktig faktor för att amningen skulle fungera (Uluğ & Öztürk, 2020). Enligt mammorna kunde partnern ge stöd på flera olika sätt. Konkret, med praktisk hjälp så som hushållssysslor, omvårdad av barnet och praktisk hjälp under amningen var väldigt uppskattat. När partnern visade uppmuntran och uppskattning av kvinnan för det faktum att hon ammar deras barn, samt att partnern uttryckte en önskan att kvinnan fortsatte amma kände mammorna att de hade partnerns stöd (Davidson & Ollerton, 2020). Det visade sig även vara av vikt att partnern deltog i så väl undervisning som rådgivning kring amning och tillämpade dessa amningskunskaper i praktiken (Davidson & Ollerton, 2020; Uluğ & Öztürk, 2020). Det som ansågs vara absolut viktigast var att
20 När två ska ammas
Många mammor uttryckte att det var svårt att tvillingamma, alltså amma båda barnen samtidigt. De flesta valde att amma barnen en och en även om de ammade dem båda efter varandra i samma intervaller.
”I bought a twin breastfeeding pillow but I couldent suceed, the babies were to small” (Cinar et al., 2013)
Många mammor uttryckte att det var ansträngande, utmattande och svårt att amma tvillingar. Att klara av det dagliga livet och samtidigt amma tvillingar upplevdes som svårt, framförallt om de inte fick hjälp. De kände sig utmattade och sov väldigt dåligt. De uttryckte att de inte fick någon tid för sig själva och att amningen kändes som ett heltidsjobb.
” I was exhausted, breastfeeding was taking alot of time, while nursing one the other was crying”
(Cinar et al., 2013)
Dock fanns det också de som tyckte det gått smidigt, lätt och att det var tidssparande (Cinar et al., 2016). Då var faktorer som partnerns stöd, information om amningens hälsofördelar och tidigt stöd från hälso-och sjukvårdspersonal avgörande för lyckad amning. En annan
avgörande faktor var att mammorna trivdes med att amma och inte brydde sig om vad omgivning, släkt och vänner hade för åsikter (Monvillers et al., 2020).
21 Riskfaktorer hos mamman för tidigt amningsavslut
Riskfaktorer för att mamman skulle sluta amma före sex månader var låg utbildningsnivå och rökning, detta gällde oavsett om barnen var födda prematurt eller inte. Bland mammor till fullgångna tvillingar var även ålder under 23 år samt att vara förstföderska att betrakta som riskfaktorer till tidigt amningsavslut. Hos mammor till prematura tvillingar hade dessa faktorer ingen betydelse (Östlund et al., 2010). Ju yngre mamman var desto mindre var sannolikheten att hon skulle amma exklusivt. Oavsett utbildningsnivå var brist på self-efficacy ett hinder för exklusiv amning (Anjarwati et al., 2019). Unga mammor uttryckte att sjukvårdspersonalen inte förväntade sig att de skulle amma, och att de därför inte
uppmuntrades att göra det (Schmied, Beake, Sheehan, McCourt, & Dykes, 2011).
Barnsjuksköterskans roll
I stort sett alla mammor har förmåga att amma två barn, förutsatt att de fått tillräckligt med information och bra råd från sjukvården under graviditeten och när barnen var födda.
Informationen från sjukvårdspersonalen visade sig ha ett enormt inflytande huruvida mammor till tvillingar väljer att amma eller inte. Därför var det viktigt att barnsjuksköterskan hade stor kunskap om amning (Bennington, 2011) för att utbilda och stödja föräldrar till tvillingar i amning men också samtala om hälsan i övrigt. Sömn, kost och vila var viktiga aspekter inte bara för amning utan även för mammans och barnens hälsa (Cinar et al., 2016).
Barnsjuksköterskan skulle även vara påläst om vilka råd som fanns att tillgå samt vart mamman kunde vända sig om problemen var så stora att barnsjuksköterskans kunskap inte räckte till (Bennington, 2011).
Broschyren ”Dubbelt så sugna – att amma tvillingar”
22
genom att texten lästes flera gånger och det som besvarade frågorna plockades ut. Analysen visade att deltagandet i studien och resultatet av broschyren var uteslutande positiv där föräldrarna ansåg att deras upplevelser förvaltats på ett bra sätt. De ansåg att broschyren var grundligt och sakligt utförd vilket uppskattades. Att för tidigt födda barn inkluderades ansågs som positivt.
”Den broschyren hade varit perfekt att läsa innan tvillingarna kom” -Mamma 2
De saknade inget i broschyren utan kände en lättnad för framtida föräldrar som kommer få ta del av den. De kände även en tacksamhet över möjligheten att få hjälpa andra. Utöver det så ansåg föräldrarna att det var skönt att få samtala om sina upplevelser och på så vis bearbeta det som hänt.
”Fördelen med mitt deltagande är väl att det känns som att just min amningshistoria är viktig och att jag får påverka för att tvillingmammor efter mig ska få bra information och stöd”
-Mamma 1
Föräldrarna ansåg att broschyren fokuserar på möjligheter, tips och problemlösningar istället för att se problem kring tvillingamning och att amma prematura barn. Det ansågs positivt att neutrala ordval som inte skuldbelägger användes. Broschyren har utformats med ett
inkluderande språk där partner används istället för pappa. Bilderna som används visar olika etnicitet och kön, mammorna från intervjuerna är själva med på bilderna.
Sammanvävning av resultaten
Figur 1 visar hur identifierade kategorier hör ihop och kan sammanfattas i begreppen miljö, individ och vård. Partnerns stöd och Omgivningens inställning kan ses som ett gemensamt tema eftersom partnern är en del av omgivningen. Omgivningen är den miljö som kvinnan vistas i. Mammornas tillit till sin egen förmåga samt Riskfaktorer hos mamman för tidigt amningsavslut är kategorier som speglar kvinnan själv som individ. Mötet med
23
Figur 1. Miljö beskriver kvinnans omgivning, där partnern och anhöriga inkluderas. Tillhörande kategorier är Partnerns stöd och Omgivningens inställning. Individ innefattar mamman själv där kategorierna Mammans tillit till sin egen förmåga och Riskfaktorer hos mamman för tidigt amningsavslut hör till. Vård inkluderar kategorierna Mötet med vårdpersonalen, Amning var inte i fokus, Viken av stöd, Barnsjuksköterskans roll samt Individanpassad information.
DISKUSSION
Resultatdiskussion
I resultatet framkom det att blivande föräldrar till tvillingar efterfrågar information, råd och stöd kring amning i tidigt skede. De vill bli sedda och bekräftade av vårdpersonalen. Dock visade det sig att informationen, råden och stödet var bristfälliga. Partnerns stöd när det kom till amning var viktigt och omgivningens inställning påverkade mammans tilltro till sin förmåga att amma. Stöd från vårdpersonalen upplevdes som viktigt för att etablera framgångsrik amning.
Det resultat som framkom av intervjuerna visade samstämmighet med resultatet av litteraturgranskningen. Många utav de kategorier som skapades hör ihop och har liknande innehåll. Det gör att resultatet bidrar med kunskap om behov av stöd som föräldrar behöver. Många upplevelser från föräldrarna kunde bekräftas i den befintliga forskningen. I både intervjuer och litteraturgranskning framkom det att mammorna ville ha stöd när det kom till amning. De ville bli sedda och uppskattade för det arbete amningen innebär. Båda
datainsamlingarna visar att mammor vill ha individanpassat stöd och önskar bygga relation med personen som ger råden. Dessa upplevelser är inte unika för mammor som ammar tvillingar utan verkar gå att generalisera på mödrar som ammar, oavsett hur många barn de
24
ammar. Resultat av andra studier har visat att tillit och empati är något mammor uppfattar som viktigt när det kommer till amningsråd. De vill känna att personalen är där för dem och lyssnar uppmärksamt med en varm attityd (Schmied et al., 2011). Mödrarna i studien som presenteras uttryckte att de ville att någon skulle sitta hos dem och se hur barnen faktiskt betedde sig vid bröstet. Forskning stödjer denna upplevelse eftersom det visat sig att om sjukvårdspersonalen tar sig tid, exempelvis genom att sitta med och observera kan de ge råd och tips utefter vad de ser. På så sätt känner mammorna att de får stöd. Tid att lära känna mamman och utgå från hennes unika behov var nödvändigt för att personalen skulle kunna göra en verklig förändring för mamman (Schmied et al., 2011).
Studiens resultat visade att sjukvårdspersonal hade inflytande huruvida mammor till tvillingar väljer att amma eller inte. Därför var det viktigt att barnsjuksköterskan har stor kunskap om amning. När det kommer till just amningsråd visar forskning att mammor vill bli
uppmuntrade till att amma, men på ett varsamt och effektivt sätt utan att det läggs någon press på mamman (Schmied et al., 2011). Eftersom mammorna ibland upplevdes som sköra under den här tiden var det viktigt att både partner, omgivning och sjukvården tog detta i beaktande när det kom till råd om amning. Att ge amningsråd bör ses som en tvåvägskommunikation där båda parterna samtalar, tar in varandras åsikter och ställer frågor. Det involverar en
uppmuntrande dialog mellan den som ska lära sig något och den som lär ut (Schmied et al., 2011). Kanske vore det nyttigt att barnsjuksköterskan även fick utbildning i att hålla motiverande samtal och bredda sin kompetens kring amningsråden.
I studien kom det fram att föräldrar efterfrågar information då de anser att den information som ges på sjukhuset är bristfällig och ibland obefintlig. Forskning visar att kvinnor vill ha realistisk information, de vill veta mer om både praktiska och känslomässiga aspekter av att amma. De vill ha informationen på ett positivt sätt men önskar också kunskap om de
prövningar och svårigheter amning kan innebära (Schmied et al., 2011).
25
redan under graviditeten beslutar sig för att amma exklusivt ökar sannolikheten till exklusiv amning varför främjande insatser bör initieras tidigt (Anjarwati et al., 2019). Mammornas self-efficacy bör tillvaratas och stödjas av vårdpersonal, mammor med lägre self-efficacy till amning bör få hjälp att stärka den. Forskning visar att sättet personalen interagerar med mammorna har stor betydelse för lyckad amning. Vissa attityder hos personalen kan ha negativ effekt även om de menade väl. Om mamman hade dålig self-efficacy, kände sig utsatt eller osäker kunde vissa kommentarer underminera hennes självförtroende till amning. Det kunde handla om ett kritiskt förhållningsätt och klumpiga ordval (Schmied et al., 2011).
Self-efficacy till amning är den enskilt viktigaste faktorn för mammans förmåga att lyckas med exklusiv amning. Self-efficacy är dessutom en påverkbar faktor som sjuksköterskan genom goda råd kan bidra till att stärka hos modern (Anjarwati et al., 2019).
Barnsjuksköterskan bör reflektera över sitt eget beteende och ha en stödjande framtoning oavsett vilken familj hen har framför sig. Vidare visar forskning att när vårdpersonal ger olika råd skapas förvirring och stress vilket leder till att mammornas självförtroende minskar. När råden är för få och generella får mammorna svårare att känna sig trygga med dem (Schmied et al., 2011).
Mammorna som intervjuades hade stark self-efficacy då de lyckades amma sina barn utan adekvata råd från sjukvården. De trodde på sin egen förmåga och gjorde förändringar utan att tala om det för sjukvården. De kände sig inte trygga med att barnsjuksköterskan skulle förstå och ge stöd. Båda mammorna hade en högre utbildningsnivå och arbetade båda på sjukhus vilket kan ha spelat in när det kom till deras tilltro till sin egen förmåga.
Det är vanligt att mammor till tvillingar slutar amma tidigt, ännu vanligare om tvillingarna dessutom är födda för tidigt. Det kan bero på bland annat stress vilket påverkar
26
När barnet är för tidigt född skapas ofta situationer där barnen måste separeras från
föräldrarna, vilket kan ha negativa effekter på amningen. Det finns många olika orsaker till att detta sker, till exempel vid undersökningar och provtagning på barnen (Bo-Yeoul, 2017). Då är det viktigt att barnsjuksköterskan minskar antalet separationer för att främja hud mot hud och amning. Det kan handla om att prov tas i samband med att barnen ammar eller att undersökningar av barnen sker i största möjliga mån i förälders famn. Tidig hud mot hud, ingen mat före första amning och tidig första amning visade sig öka sannolikheten till amning under hela sjukhusvistelsen (Bo-Yeoul, 2017; Östlund et al., 2010).
Under intervjuerna samt i litteraturgranskningen framkom det att kvinnorna inte ansåg att de fått tillräckligt med stöd, vilket är vanligt förekommande. Detta bekräftas även i annan
forskning (Whitford et al., 2017). Föräldrarna belyste att det inte var något fokus på amningen på sjukhuset utan mer på tillmatning. Stödet från sjukvården bör baserat på resultatet i den här studien syfta till att underlätta för mammans tilltro till sin förmåga att kunna amma.Detta bör sjukvårdspersonalen ta i beaktande och skapa rutiner kring att förändra. Fokus borde ligga på tidig amningsstart med stöd av tillmatning som medicinsk åtgärd vid behov, eftersom
forskning visar att tidig initiering av amning har betydelse för fortsatt amning (Bo-Yeoul, 2017).
27
Resultatet av den här studien visar att det är viktigt att få stöd och att omgivningen är positiv till att mamman ammar. Framförallt i början av föräldraskapet då det är den mest krävande tiden (Schmied et al., 2011). Forskning tyder på att amma tvillingar kan kännas generande för mammorna och en stödjande miljö är därför viktigt. De kan även känna att frågor angående detta kan vara svåra att ställa (Bo-Yeoul, 2017) varpå barnsjuksköterskan behöver vara lyhörd och inkännande. Vikten av att ge mammor bekräftelse, uppmuntran och försäkran om att det gör ett bra jobb och att deras känslor är okej att ha är central (Schmied et al., 2011).
Stöd från partnern var betydelsefullt för att underlätta för de ammande kvinnorna i den här studien, troligtvis är stödet ännu viktigare vid tvillingfödsel. Studier visar att en partner som är delaktig i amningen och visar uppmuntran kan minska mammans upplevelse av att känna press på sig angående amningen (Whitford et al., 2017; Östlund et al., 2010). En myt angående amning är att anknytningen är som starkast när barnet matas vilket får många partners att tro att de kommer ha svårare att knyta an om de inte hjälper till och matar. En tes som en av papporna i intervjuerna påtalade. Han ansåg att han knöt an till barnen på ett starkare vis för att han matade barnen med kopp. Men anknytning är inte beroende av att föräldrarna delar på matningen. En partner kan knyta an på andra sätt, genom att vara
närvarande och delta i omvårdnaden av barnen. Den andra pappan som intervjuades hade inga problem att knyta an till barnen. Han ansåg sig ha en väldigt fin relation till båda barnen, trots att mamman helammade och att han inte tillmatat barnen sedan födseln.
Papporna tyckte att det ibland var svårt att vara ett emotionellt stöd och att mammorna kunde uppfattas som sköra. Barnsjuksköterskan bör därför även se till partnern och stödja denna till att vara ett bra stöd för mamman. Det kan vara så att partnern ofta glöms bort när det kommer till amning och här har barnsjuksköterskan därför en viktig uppgift att inkludera partnern i omvårdnaden. Både före, under och efter graviditeten.
28
och äggstockscancer samt hjärt- och kärlsjukdomar (WHO, 2017). Amningen ger alltså även ett skydd gentemot framtida sjukdom och därmed påfrestningar på sjukvårdsystemet. Amning bör därför ses som en fråga i det större perspektivet och få större utrymme i vårt samhälle. Vidare bör amning underlättas socialt med en positiv framställning, att amning normaliseras samt att avskilda platser i bland annat köpcentrum finns tillgängligt för mammor att amma på.
Det står klart att amning är en stor del av barnsjuksköterskans arbetsuppgifter. Det är viktigt att amning prioriteras av alla sjukvårdinstanser som möter den gravida och ammande kvinnan och hennes partner. Alla Sveriges sjukhus är idag Amningsvänliga sjukhus och ska tillämpa de 10 stegen för lyckad amning. Inte bara på förlossning och BB ska dessa tillämpas utan även på neonatalavdelning om barnen vårdas där. Risken om vården går mer ifrån det
amningsvänliga sjukhusets riktlinjer och allt mer frångår de 10 stegen för lyckad amning kan amningsfrekvensen komma att sjunka.
Tidiga och kontinuerliga insatser genom hela vårdkedjan måste tillämpas för att främja amning. Amningsråd och stöd är de enklaste insatser som finns att tillgå för att främja barn och kvinnors hälsa, det kostar inget och med rätt stöd kommer kvinnorna att kunna sköta resten av amningstiden utan att belasta sjukvården i det avseendet. Barnsjuksköterskans kunskap om amning och amningsråd bör uppmärksammas då denna studie, tillsammans med befintlig forskning, visar att det finns stora brister inom detta område.
Metoddiskussion
En kvalitativ metod genom intervjuer har använts då det anses lämpligast vid undersökning av upplevelser. Fördelar med intervju som metod är att en djupare förståelse för det författarna önskar belysa möjliggörs, samt att skilda upplevelser kan beskrivas. Nackdelar med intervju som metod är risk för påverkan från författarnas förförståelse genom att de är inlästa på ämnet och har egna erfarenheter av det som studeras. Ytterligare en risk är känslomässigt
engagemang och subjektivitet hos författarna (Polit & Beck, 2012). Författarna till studien är legitimerade sjuksköterskor och har tidigare erfarenhet av arbete med barnsjukvård. Båda författarna har egna barn och erfarenhet av amning. Förkunskap och erfarenhet kan också ses som en fördel och bidra till att stärka examensarbetets trovärdighet. Trovärdighet har
29
strävat efter att skapa en röd tråd där bakgrund leder fram till syfte vilket slutligen besvaras i resultatet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Bristande erfarenhet av att skapa en intervjuguide samt att genomföra intervjuer kan ha en negativ inverkan på tillförlitligheten. Om frågorna ställts annorlunda kan resultatet ha påverkats genom att fler nyanser av deltagarnas åsikter fångats upp. Giltighet avgör i vilken utsträckning fenomenet verkligen har studerats. I denna studie har syftet besvarats genom intervjuer och litteraturstudier. I intervjuerna är det deltagarnas egna berättelser och inte författarnas uppfattning som ligger till grund för resultatet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Författarna deltog vid samtliga intervjuer, detta för att minska risken att missa relevanta frågor och ämnen för studiens syfte. Intervjuerna skedde i deltagarnas hem vilket troligtvis resulterat i att de lättare kunde känna sig trygga och öppna upp sig om sina erfarenheter. I en okänd miljö hade de troligtvis hämmats i sitt berättande och intervjuerna hade blivit kortare. Intervjuerna varade i cirka 50 minuter per föräldrapar och inleddes med allmänt småprat för att få dem att känna sig mer bekväma och på så sätt minska risken för intervjuareffekten. Intervjuareffekten innebär att deltagarna befinner sig i maktförhållande till författarna och känner sig tvungna att berätta det som författarna kan tänkas vara ute efter (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
En författare var huvudintervjuare, den andra förde anteckningar och såg till att samtliga frågor togs upp samt hade möjlighet att ställa följdfrågor. Att en författare huvudsakligen höll i intervjuerna har både för- och nackdelar. Fördelar är att frågor kunde ställas på samma sätt vilket bör underlätta för deltagarna att på samma sätt förstå frågorna och svara därefter. En nackdel är att en variation av frågor hade kunnat fånga fler upplevelser. Tillförlitligheten kan ha påverkats av att författarna blev känslomässigt involverade i berättelserna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). I slutet på intervjuerna tillfrågades deltagarna om de hade något mer att tillägga varefter en sammanfattande återkoppling gavs på det som berättats, detta för att bekräfta att författarna tolkat deltagarnas upplevelser rätt.
Transkribering av intervjuerna delades upp mellan författarna vilket kan ha påverkat
30
material och diskuterat det för att minska risken att något viktigt för syftet missats. Tanken var att det som besvarade syftet samt det som kunde passa i en informationsbroschyr skulle väljas ut. Ett giltigt resultat ska innefatta data som besvarar studiens syfte, för att exemplifiera har citat presenterats med samma deltagarnummer som personerna tilldelats under
intervjuerna. Ytterligare ett sätt att stärka giltigheten hade varit att låta deltagarna få läsa igenom och bekräfta hela innehållsanalysen (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Författarna valde istället att presentera broschyren som skapats som en del av resultatet samt låta dem ge feedback på den, i enlighet med PAR som metodologisk referensram. Samtliga tre steg som beskrivs i metodavsnittet kunde genomföras. I enlighet med steg 1 har deltagarna medverkat som aktiva samarbetspartners genom hela forskningsprocessen vilket bidrar till att stärka examensarbetets trovärdighet och giltighet. Steg 2 genomfördes genom att föräldrarna fick uttrycka sina åsikter om broschyren vilket författarna tog till sig. Dock ändrades inget efter feedbacken från föräldrarna då de inte ville förändra eller tillägga något. Hade föräldrarna uttryckt andra åsikter hade författarna ändrat utefter deras förslag. PAR var fördelaktigt eftersom författarnas önskan var att resultat och broschyr skulle komma till nytta för framtida föräldrar till tvillingar. Forskningsetiskt bör också forskning bedrivas för
människor och inte på människor. Att arbeta utifrån PAR som referensram uppfattades positivt utav författarna då det kändes naturligt och betydelsefullt att involvera familjerna på en djupare nivå. Broschyren planeras utges av Amningshjälpen vilket skulle medföra att även det tredje steget i PAR skulle uppnås.
Risken att förförståelsen påverkar resultatet hanterades genom att författarna vid upprepade tillfällen diskuterade tidigare erfarenheter och förväntningar på resultatet. Författarna har arbetat textnära och varit medvetna om den egna förförståelsen samt diskuterat resultatet med handledare. Det för att minska risken att förförståelsen påverkar resultatet. Resultat från en kvalitativ innehållsanalys kan aldrig generaliseras. Däremot kan den vara väl överförbar till andra liknande kontext (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Två föräldrapar intervjuades. Partnern inkluderades då forskning visar att amning är svårt på egen hand och kräver teamarbete. Det är möjligt att resultatet sett annorlunda ut om
31
och kände. Det hade varit önskvärt att ytterligare fånga partnerns perspektiv på uppfattning av amningsstöd, det är möjligt att en separat intervju hade underlättat. Fördelen med att intervjua föräldraparen tillsammans var att de kunde hjälpas åt att minnas och rätta varandra samt att författarna önskade höra paren som team gällande upplevelser av amning. Att de intervjuades två och två kan dessutom minska risken för intervjuareffekt, jämfört med om det varit en deltagare och två intervjuare (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Mödrarna var förstagångsföräldrar och hade erfarenhet av att amma sina tvillingar.
Förstagångsföräldrar valdes då de saknar erfarenhet av amning och därmed i enlighet med forskning är mer beroende av stöd. Då syftet var att beskriva upplevelser av stöd ansågs det finnas en fördel i att sakna erfarenhet av amning. Risken är annars att erfarenheten innebär ett mindre behov av stöd och därmed en mindre benägenhet att sakna stöd eller uppleva den otillräcklig. Framtida studier kan jämföra hur kvinnor med tidigare erfarenhet av amning upplevde att de fått stöd samt hur kvinnor som inledningsvis varit osäkra på om de ville amma upplevt stödet.
Ena moderns partner hade barn sedan tidigare. Deltagarna var i åldrarna 27–35 år och tre av fyra hade högskoleexamen. Det hade givetvis varit önskvärt med en mer spridd
utbildningsnivå. Om det varit möjligt att basera urvalet på egenskaper istället för ett bekvämlighetsurval hade de med lägre utbildningsnivå kunnat inkluderats. Bägge mödrar arbetar inom sjukvården varav den ena som barnmorska. Mödrarnas utbildningsgrad kan i enlighet med forskning inneburit att de har en hög self-efficacy och därmed en större chans att lyckas med amningen. När man själv arbetar i sjukvården kan det vara lättare att uppfatta amningsråden bristfälliga, man vet vad som bör erbjudas. Samtidigt finns risk att man är partisk gentemot kollegor och tycker att de gjort så bra de kunnat. Risken att vara
sjukvårdspersonal är också att amningsråden blir bristfälliga av just den anledningen, man förväntas kanske kunna och personalen vill inte riskera att kränka den som redan vet med självklar information.
Tvillingarnas ålder vid intervjutillfället skilde sig åt. Det ena föräldraparets barn var 4 månader och det andra föräldraparets barn var 2 år. Det är möjligt att tiden som passerat kan påverkat minnet av upplevelserna angående amning och amningsstöd. Distans till den
