Magisteruppsats
Anestesisjuksköterskans upplevelse av mötet med
föräldrarna vid barnets första dagkirurgiska anestesiinduktion
En kvalitativ intervjustudie
Författare: Emma Forsgren och Rasmus Mårtensson
Handledare: Gunilla Lindqvist Examinator: Gunilla Albinsson Termin: VT17
Abstrakt
Titel: Anestesisjuksköterskans upplevelse av mötet med föräldrarna vid barnets första dagkirurgiska anestesiinduktion – En kvalitativ intervjustudie.
Bakgrund: Andelen barn som opereras inom dagkirurgisk verksamhet tenderar att öka.
Vid barnets dagkirurgiska anestesiinduktion i Sverige idag inbjuds föräldrarna i hög grad att närvara. Tidigare studier har visat att barnets och föräldrarnas beteende vid barnets anestesiinduktion ofta är associerade med varandra. Dagkirurgiska ingrepp på barn medför högt ställda krav på anestesisjuksköterskan som vid det korta mötet både ska vårda barnet och bemöta föräldrarna samt ge dem individuellt anpassad omvårdnad.
Syfte: Syftet var att belysa anestesisjuksköterskans upplevelser av mötet med föräldrarna vid barnets första dagkirurgiska anestesiinduktion samt identifiera omständigheter kring mötet som påverkade anestesisjuksköterskans upplevelse.
Metod: Semistrukturerade intervjuer med tio anestesisjuksköterskor varav sju var män och tre var kvinnor. Det insamlade materialet analyserades med en kvalitativ
innehållsanalys.
Resultat: Analysen identifierade vilka omständigheter som påverkade
anestesisjuksköterskans upplevelse av mötet med föräldrarna vid barnets första
dagkirurgi. Dessa omständigheter utmynnade i fyra kategorier: Anestesisjuksköterskans professionalitet, Information och Kommunikation, Föräldranärvaro peroperativt och Organisatoriska förutsättningar för mötet med barn och föräldrar.
Konklusion: Anestesisjuksköterskorna upplevde att peroperativ dagkirurgisk omvårdnad av barn och föräldrar ställde höga krav på deras förmåga att på kort tid skapa en god relation med föräldrarna som ofta var oroliga innan barnets första
anestesiinduktion. De belyste även värdet av en välfungerande kommunikation med den närvarande föräldern på operationssalen samt med sina kollegor i teamet runt barnet och föräldern. Anestesisjuksköterskorna förmedlade också vikten av individuellt anpassad preoperativ förberedelse för familjen inför barnets första dagkirurgi.
Nyckelord
Anestesisjuksköterska, Upplevelse, Vårdvetenskapligt perspektiv, Barnanestesi, Dagkirurgi, Förälder, Perioperativa dialogen.
Tack
Vi vill rikta ett stort tack främst till vår handledare som stöttat och väglett oss under hela processen med denna studie. Men även tacka våra närmast anhöriga som visat förståelse och utgjort ett stort stöd. Sist, men inte minst, önskar vi tacka de som ställde upp som informanter och således utgör denna studies resultat.
Innehåll
1 Inledning ___________________________________________________________ 1 2 Bakgrund __________________________________________________________ 1 2.1 Definition barn och föräldrar ________________________________________ 2 2.2 Anestesisjuksköterskans funktion _____________________________________ 2 2.2.1 Anestesisjuksköterskans etiska dilemma ____________________________ 4 2.3 Pediatriska anestesiinduktionsmetoder _________________________________ 5 2.4 Familjecentrerad omvårdnad ________________________________________ 5 2.4.1 Föräldrar vid anestesiinduktionen _________________________________ 7 3 Teoretisk referensram ________________________________________________ 8 3.1 Vårdvetenskapligt perspektiv ________________________________________ 8 3.1.1 Den perioperativa dialogen ______________________________________ 9 3.2 Systemteori ______________________________________________________ 9 4 Problemformulering ________________________________________________ 10 5 Syfte ______________________________________________________________ 11 6 Metod ____________________________________________________________ 11 6.1 Studiedesign ____________________________________________________ 11 6.2 Urval __________________________________________________________ 11 6.3 Datainsamling ___________________________________________________ 12 6.3.1 Demografiska skillnader _______________________________________ 13 6.4 Dataanalys ______________________________________________________ 13 6.5 Förförståelse ____________________________________________________ 13 6.6 Forskningsetiska överväganden _____________________________________ 14 7 Resultat ___________________________________________________________ 15 7.1 Anestesisjuksköterskans professionalitet ______________________________ 15 7.1.1 Pediatrisk anestesiologisk omvårdnad ____________________________ 16 7.1.2 Känslomässig anspänning vid omvårdnad om barn och föräldrar _______ 16 7.1.3 Etiskt förhållningssätt _________________________________________ 17 7.2 Information och kommunikation ____________________________________ 18 7.2.1 Bemötande av barn och föräldrar ________________________________ 18 7.2.2 Samspel med andra personalkategorier på operationssalen ____________ 19 7.3 Föräldranärvaro peroperativt _______________________________________ 20 7.3.1 Föräldrars inverkan på barnet __________________________________ 20 7.3.2 Främmande miljö _____________________________________________ 21 7.3.3 Tillit till anestesisjuksköterskan __________________________________ 21 7.4 Organisatoriska förutsättningar för mötet med barn och föräldrar ___________ 22 7.4.1 Tidspressad verksamhet ________________________________________ 22 7.4.2 Vikten av preoperativa förberedelser _____________________________ 23 8 Diskussion _________________________________________________________ 24
8.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 24 8.1.1 Förförståelse ________________________________________________ 24 8.1.2 Giltighet ____________________________________________________ 25 8.1.3 Tillförlitlighet ________________________________________________ 25 8.1.4 Överförbarhet _______________________________________________ 27 8.1.5 Etiska aspekter _______________________________________________ 27 8.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 27 8.2.1 Anestesisjuksköterskans professionalitet ___________________________ 27 8.2.2 Information och kommunikation _________________________________ 29 8.2.3 Föräldranärvaro peroperativt ___________________________________ 30 8.2.4 Organisatoriska förutsättningar för mötet med barn och föräldrar ______ 31 9 Konklusion ________________________________________________________ 32 10 Kliniska implikationer ______________________________________________ 33 11 Förslag till fortsatt forskning ________________________________________ 33 Referenser __________________________________________________________ 34 Bilagor _______________________________________________________________ I Bilaga A Informationsbrev till deltagare ___________________________________ I Bilaga B Informationsbrev till verksamhetschef ____________________________ II Bilaga C Informant samtycke __________________________________________ III Bilaga D Verksamhetschef samtycke ____________________________________ IV Bilaga E Intervjuguide ________________________________________________ V Bilaga F Exempel på analysförfarande vid kategoribildning (Tabell 1 - 4) _______ VI
1 Inledning
Andelen barn som opereras polikliniskt inom dagkirurgisk verksamhet jämfört med inom sluten somatisk vård ökar ständigt då utvecklingen av operationstekniker progredierar och anestesimetoderna förbättras (Andersson, Johansson och Almerud Österberg, 2012; Frisch, Johnson, Timmons & Weatherford, 2010). För
anestesisjuksköterskan ställer pediatrisk anestesiologisk omvårdnad specifika krav på kompetensen ur både medicinsk- och omvårdnadsaspekt samt tenderar i högre grad vara mer förenat med stress än anestesiologisk omvårdnad av vuxna patienter (Hovind, 2013;
Runesson, Proczkowska-Björklund & Idvall, 2010). Anestesisjuksköterskan förutsätts vid pediatrisk anestesiologisk omvårdnad kunna arbeta utifrån barnets och föräldrarnas individuella behov men samtidigt arbeta tidseffektivt då operationsavdelningar
traditionellt styrs av behovet av effektivitet (Runesson et al., 2010). Många
anestesisjuksköterskor upplever att de krav som ställs på dem vid pediatrisk anestesi är en utmaning (ibid.).
Enligt Gimbler Berglund et al. (2013) tenderar anestesiinduktionen (inledningen av anestesi, i vardagligt tal benämnt sövning enligt Hallin, 2005) att vara det moment som barn upplever som mest stressande och skrämmande i samband med en operation. Även många föräldrar är oroliga och upplever rädsla innan sitt barns första anestesiinduktion (Andersson et al., 2012; Frisch et al., 2010). Om föräldrarna är oroliga tenderar detta i hög grad leda till att barnen blir oroliga (Gimbler Berglund et al., 2013; MacLaren Chorney & Kain, 2010) och om anestesisjuksköterskan är stressad påverkar detta både barnet och föräldrarna (Gimbler Berglund et al., 2013; Sjöberg et al., 2015). Om anestesisjuksköterskan kan minska föräldrarnas oro vid anestesiinduktionen anses detta bidra till att minska barnens oro (Andersson et al., 2012). Som kliniskt verksamma ambulanssjuksköterskor har författarna under årens lopp mött flertalet barn och föräldrar prehospitalt. I rollen som blivande anestesisjuksköterskor är erfarenheten av dessa möten peroperativt således begränsad. Följaktligen baseras författarnas intresse för ämnet på den framtida yrkeskontexten. Då flertalet omständigheter påverkar hur anestesisjuksköterskan erfar att genomföra en pediatrisk anestesiinduktion belyser föreliggande studie hur anestesisjuksköterskan upplever mötet peroperativt med föräldrarna vars barn erhåller sin första anestesiinduktion vid dagkirurgisk enhet.
2 Bakgrund
År 2014 utfördes totalt 127 462 operationer på barn (0 – 19 år) i Sverige
(Socialstyrelsen, 2017 a; Socialstyrelsen, 2017 b). Av dessa ägde cirka 23 procent (29 725 st) av operationerna rum inom slutenvården på inneliggande barn (Socialstyrelsen, 2017 b), medan andelen dagkirurgiska ingrepp på barn uppgick till cirka 77 procent (97 737 st) (Socialstyrelsen, 2017 a). Uppskattningsvis genomgår 7,5 procent av alla barn i åldrarna 0 – 18 år i Sverige anestesi i samband med kirurgi varje år (Sjöberg, Amhliden, Nygren, Arvidsson & Svedberg, 2015). Dagkirurgi innebär färre antal vårddagar och därigenom totalt sett minskade vårdkostnader (Frisch et al., 2010). Dock uppger både barn och föräldrar att de inte känner sig tillräckligt förberedda inför barnets dagkirurgi, varken utbildnings- eller känslomässigt och den nya miljön som ett sjukhus utgör anses främmande (ibid.).
Enligt anestesisjuksköterskans kompetensbeskrivning författad av Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård [ANIVA] och Svensk Sjuksköterskeförening [SSF] (2012) anses anestesisjuksköterskans förmåga att förmedla trygghet och lugn vara viktig i
yrkesutövandet samt att förvissa patienten och dennes närstående om att professionell och individuellt anpassad omvårdnad ges (ibid.). Detta medför höga krav på
anestesisjuksköterskan, som förutom att arbeta tidseffektivt och utifrån individuellt anpassad omvårdnad, även ska se till vad som anses bäst för familjen som helhet (Runesson et al., 2010). Således ska anestesisjuksköterskan, samtidigt som hen vårdar barnet utifrån dess individuella förutsättningar, bemöta föräldrarna och ta hand om dem på ett optimalt och respektfullt sätt (ibid.). När ett barn erhåller anestesi spelar
föräldrarna en viktig roll (Andersson et al., 2012; Gimbler Berglund, Ericsson, Proczkowska-Björklund & Fridlund, 2013; MacLaren Chorney, Torrey, Blount, McLaren, Chen & Kain, 2009; Sjöberg et al., 2015). Att etablera en god relation med både föräldrar och barn är en viktig förutsättning för att kommunikationen i samband med anestesin ska bli meningsfull för alla parter (Hovind, 2013).
2.1 Definition barn och föräldrar
Enligt Barnombudsmannen (2017) definieras barn enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen) som en människa under 18 år. Barnkonventionen antogs av FN:s generalförsamling år 1989 och Sverige anslöt sig som ett av de första länderna år 1990. Konventionen belyser att barnets bästa alltid ska komma i första rummet vid åtgärder som berör dem och att vårdinrättningar som handhar barn ska uppfylla fastställda normer vad gäller hälsa, personalantal, säkerhet och lämplighet (ibid.).
Föräldrar till ett barn anses enligt Johnson och Sahlin (2010) inte utgöras av endast biologisk mor och/eller biologisk far. Föräldrabegreppet innehas av den som har den faktiska omvårdnaden av barnet. Inom detta begrepp återfinns fosterförälder, registrerad partner, adoptivförälder och styvförälder (ibid.). Enligt International Council of Nurses [ICN] (2012) definieras en familj som en social enhet och medlemmarna i den kan bindas samman av släktskap, rättsliga eller känslomässiga relationer. Detta kommer vi i denna studie att ta hänsyn till. Vi väljer dock att benämna den som medföljer barnet som förälder.
2.2 Anestesisjuksköterskans funktion
Enligt Karlsson, Rydström, Enskär och Dalheim Englund (2014) har en legitimerad sjuksköterska i Sverige fyra viktiga uppgifter som värdegrund vid sitt yrkesutövande; att främja och återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande. Dessa uppgifter utgår från den etiska kod för sjuksköterskor som nedtecknats av International Council of Nurses [ICN] (2012). De etiska koderna belyser att sjuksköterskan ska utföra sitt arbete professionellt utifrån värdegrunden och vid praktiserande av professionen visa respekt, empati, trovärdighet, lyhördhet och bevara patientens integritet. Vården som
sjuksköterskan utför ska erbjudas till både enskilda individer samt familjer och även samordnas med andra yrkesgrupper (ibid.) Ur etisk aspekt, ska sjuksköterskan verka som patientens advokat, vilket anses än mer betydelsefullt då patienten är ett barn eftersom barn tenderar vara mer utsatta än vuxna vid kontakt med vården (Karlsson et al., 2014). Till följd av att vara ett barn och omyndig befinner sig barn på sjukhus i en sårbar kontext med vuxna (både föräldrar och läkare) som riskerar att underminera deras rätt till självbestämmande. Sjuksköterskans uppgift vid dessa belägenheter är att beakta barnets autonoma rättigheter och samtidigt föra barnets talan (ibid.).
Att arbeta som anestesisjuksköterska är att vara verksam inom en specialistprofession av sjuksköterskeyrket (Hovind, 2013). Anestesisjuksköterskans disciplin innefattar anestesiologiska omvårdnadskunskaper på avancerad nivå och yrkesutövandet innebär
bland annat att tillgodose omvårdnadsbehov och utföra specifik behandling vid anestesi och operation under elektiva kirurgiska ingrepp intrahospitalt, oavsett patientens ålder (ibid.). Enligt Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård (2012) definieras
anestesiologisk omvårdnad som specifik omvårdnad som utförs av
anestesisjuksköterskor med syftet att tillgodose att patienterna ges säker och god vård perioperativt. Enligt Magnusson, Ekebergh, Jutengren och Knutsson (2014)
kännetecknas god vård av helhetssyn och att patientens perspektiv är i fokus. ICN (2012) belyser att sjuksköterskan har som uppgift att optimera förutsättningarna för god vård. Anestesisjuksköterskan ska även utgöra stöd ur informations- och
undervisningsaspekt både för patienten och anhöriga (ANIVA, 2012). Målsättningen med att arbeta utifrån ett patient- och anhörigperspektiv är ökad vårdkvalitet, ökat välbefinnande för patienter och anhöriga, ökad teamsamverkan för vårdgivarna och minskad upplevelse av stress hos vårdpersonalen (Magnusson et al., 2014). Detta resulterar i ökad patientsäkerhet (ANIVA, 2012).
Lagen som reglerar hälso- och sjukvårdens arbete är hälso- och sjukvårdslagen [HSL]
(1982). I 2 a § av HSL framförs specifikt att vården ska se till patientens behov av trygghet och vara av god kvalitet och så långt det anses möjligt, ges i samråd med patienten. Lagen gör ingen skillnad på om patienten är ett barn eller en vuxen
(SFS1982:763). I Sverige är det anestesisjuksköterskan, med stöd av anestesiolog, som är ansvarig för den anestesiologiska omvårdnaden av barn och administrerar läkemedel i samband med anestesiinduktionen (Gimbler Berglund et al., 2013; Runesson et al., 2010).
Förutom HSL har anestesisjuksköterskan flertalet tillämpliga lagar och riktlinjer att förhålla sig till inom ramen för sitt yrkesutövande. Vid omvårdnadsarbete som innefattar barn och deras föräldrar kan Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård tillämpas. Dessa riktlinjer har anpassats efter svenska förhållanden utifrån European Association for Children in Hospital [EACH] och utgår ifrån FN:s barnkonvention. Riktlinjerna belyser bland annat att sjuksköterskan ska uppmuntra till föräldrasamverkan, barnet och föräldrar ska erhålla information om aktuell behandling och vård och efter grundlig information ska föräldrar och barn vara delaktiga i de beslut som rör barnet genom så kallad medbestämmanderätt. Riktlinjerna uppmärksammar även att den personal som vårdar och behandlar barn ska ha erforderlig kompetens för att kunna möta både det psykiska och fysiska behovet hos både barnet och deras föräldrar (NOBAB, 2017). Förutom lagar och riktlinjer som reglerar yrkesutövandet upplever anestesisjuksköterskan att arbetet sker efter både skrivna och oskrivna normer som grundar sig i traditioner på arbetsplatsen. Normerna utgörs av exempelvis upplevda krav från närvarande kollegor och anestesisjuksköterskans egna tankar om
patientsäkerhet kontra hög arbetsbelastning och anmodan om tidseffektivt arbete från verksamheten. Anestesisjuksköterskan har även egna pretentioner och vill utföra ett gott arbete, både för den egna tillfredställelsen men också inför sina kollegor enligt
Runesson et al. (2010).
Stress och tidsbrist är två faktorer som anses kunna påverka möjligheten för anestesisjuksköterskan att ge vad som anses vara god vård till barn och föräldrar
(Gimbler Berglund et al., 2013; Runesson et al., 2010). Stressmomentet innebär kliniskt att anestesisjuksköterskan förutsätts kunna arbeta effektivt och förhålla sig till den tidsplan som finns upprättad för aktuell operationssal utan fördröjning (Runesson et al., 2010). Den pediatriska anestesiologiska omvårdnaden i sig uppges utgöra ytterligare en stressfaktor (ibid.), eftersom barn skiljer sig åt anatomiskt från vuxna patienter och har
olika fysiologiska preferenser och läkemedelsdosering avhängigt både deras ålder och vikt (Hovind, 2013). Att mötet med patienten och anhöriga ges den tid som krävs anses viktigt, då det är förståelsen för hur patienten och dennes anhöriga upplever situationen som utgör grunden i vårdpersonalens arbete enligt Magnusson et al. (2014). Genom att lyssna på patienten och anhöriga skapas en god vårdrelation som anses främja hälsa (ibid.). Anestesisjuksköterskan upplever att kraven att ge barn och föräldrar god vård under tidspress är kontraindicerat (Runesson et al., 2010). Vid anestesiologisk
omvårdnad av barn bör anestesisjuksköterskan inte bara se till barnets bästa utan även ha i beaktande att barnet har föräldrar och är en del av en familj och därför ta hänsyn till vad som anses bäst för familjen som helhet (MacLaren Chorney & Kain, 2010;
Runesson et al., 2010). Föräldrar som närvarar vid anestesiinduktionen behöver uppmärksamhet och respektfull behandling enligt Runesson et al. (2010).
2.2.1 Anestesisjuksköterskans etiska dilemma
Som anestesisjuksköterska innebär yrkesutövandet att dagligen ställas inför etiska dilemman där patientsäkerhet, hög arbetsbelastning och krav på effektivitet opponerar sig mot varandra enligt Runesson et al. (2010). Ett etiskt dilemma definieras enligt Birkler (2011) som en värdekonflikt, där valet mellan olika konkreta handlingar finns och det val som görs kommer innebära konsekvenser för människorna som handlingen berör.
Vid pediatrisk anestesiologisk omvårdnad kan en värdekonflikt uppstå mellan barnets rätt att bli informerad, anestesisjuksköterskans skyldighet att agera för barnets bästa samtidigt som hen ska ta hänsyn till föräldrarnas oro och deras förväntningar samt kraven från närvarande kollegor och verksamheten (Runesson et al., 2010). Att veta hur mycket information som bör delges barnet och föräldrar om ingreppet och potentiella risker kan således innebära ett etiskt dilemma för anestesisjuksköterskan (Lilja, Rydén
& Fridlund, 1998). Barnet ska ges åldersanpassad information på individuell
utvecklingsnivå (Runesson et al., 2010) samtidigt som föräldrarna har rätt att erhålla erforderlig information om vården av sitt barn (Edwinsson Månsson & Enskär, 2008).
Det förekommer att föräldrar upplever att för mycket information kan leda till att oron vid anestesiinduktionen istället ökar, vilket innebär att informationen har motsatt effekt än vad anestesisjuksköterskan avsett (Lilja et al., 1998). Individuellt anpassad
information utifrån familjens behov anses vara den mest framgångsrika metoden för att minska oro hos barn och föräldrar i samband med anestesiinduktionen (Frisch et al., 2010; MacLaren Chorney & Kain, 2010; Sjöberg et al., 2015).
Enligt Frisch et al. (2010) anser sjukvården att en av fördelarna med det ökade antalet dagkirurgiska ingrepp på barn är minskad oro hos både barn och föräldrar då de tillbringar färre dagar på sjukhus och tillåts gå hem samma dag som operationen ägt rum. Men detta tillbakavisas av barn och föräldrar som anser att de upplever ökad oro eftersom de inte givits tillräcklig tid att förbereda sig på sjukhusbesöket eller
information om vad barnets vistelse på dagkirurgen innebär (ibid.).
När anestesisjuksköterskan ser till omvårdnaden av barn och föräldrar och vad som anses rätt och fel figurerar två filosofiska etiska normteorier att ha som utgångspunkt;
pliktetik och konsekvensetik (definierade av filosoferna Immanuel Kant 1724 – 1804 respektive John Stuart Mill 1806 – 1873) (Edwinsson Månsson & Enskär, 2008). Inom pliktetiken ska anestesisjuksköterskan inte ljuga för eller skada människor, vilka konsekvenser handlingen får anses mindre betydelsefull, det är handlingen i sig som är primär. Inom konsekvensetiken är det följden av handlingen i sig som anses central.
Detta synsätt kan till exempel försvara det faktum att barnet motsätter sig behandling, men den som vårdar ändå utför denna om syftet anses gott och på sikt besparar barnet lidande (ibid.). Enligt Runesson et al. (2010) förekommer det att barn anestesiinduceras mot sin vilja, vilket försätter anestesisjuksköterskan i ett etiskt dilemma. Att genomföra en anestesiinduktion trots att barnet motsätter sig denna förespråkas endast vid
livshotande tillstånd som kräver kirurgi, dock sker det även i samband med
dagkirurgiska ingrepp (Gimbler Berglund et al., 2013). Vid dessa tillfällen är det oftast föräldrarna, som ska verka som barnens företrädare, som förespråkar att
anestesiinduktionen ska ske trots barnets protester (ibid.). Anestesisjuksköterskan måste då stödja barnet i de fall där föräldrarna fallerar att göra det (Karlsson et al., 2014) och agera på ett sätt som både gynnar barnet och inte medför skada, det vill säga att agera i bästa intresse för barnet (Runesson et al., 2010). Att ge ett barn negativa erfarenheter och ångest i samband med anestesiinduktionen kan innebära långtgående konsekvenser, bland annat att de vägrar medicinsk vård för lång tid framöver och drabbas av
sjukhusfobi (Karlsson et al., 2014).
2.3 Pediatriska anestesiinduktionsmetoder
Det finns huvudsakligen två metoder för att genomföra en pediatrisk anestesiinduktion;
intravenös anestesi eller med hjälp av inhalationsanestetika. Båda metoderna har sina för- och nackdelar. Intravenös anestesiinduktion innebär att barnet injiceras med anestesiläkemedel till dess att tillräckligt sömndjup uppnåtts. Det finns intravenösa anestesiläkemedel som är att föredra vid anestesiinduktion av dagkirurgiska barn då de mer sällan förknippas med postoperativt illamående och ger ett snabbare uppvaknande, vilket anses vara en fördel om barnen ska gå hem samma dag. Nackdelen är bland annat att de kan vara smärtsamma att injicera och förutsätter att en intravenös säker infart har etablerats preoperativt. Fördelen med inhalationsanestetika är ett snabbt insomnande och uppvaknande. Inhalationsanestetika kan även utgöra ett alternativ när barnet inte har intravenös infart, antingen på grund av rädsla eller till följd av misslyckad nålsättning.
Nackdelen med inhalationsanestesiinduktion är att barn kan uppleva masken som hålls över näsa och mun som obehaglig och att gasen luktar illa (Clarke, 2010).
2.4 Familjecentrerad omvårdnad
Att arbeta utifrån familjecentrerad omvårdnad innebär att anestesisjuksköterskan fokuserar både på barnet och på föräldrarna samtidigt (Edwinsson Månsson & Enskär, 2008). Denna typ av omvårdnad uppmuntrar varje individuell familjs styrka, kultur, traditioner och kunnande vilket anses skapa en bättre vårdrelation mellan
anestesisjuksköterskan och familjen (MacLaren Chorney & Kain, 2010). Föräldrar är sina barns trygghet och för att de ska kunna förmedla lugn till sina barn krävs att de ges adekvat information om vad som ska hända och aktivt uppmuntras att ta del i
omvårdnaden av sitt barn (Edwinsson Månsson & Enskär, 2010). Föräldrar har i det dagliga livet en naturlig omvårdnad om sina barn, men i sjukhusmiljö blir de lätt osäkra på sin roll och upplever oro (Hallström & Lindberg, 2015). Anestesisjuksköterskans uppgift är att bjuda in föräldrarna i omvårdnaden och stötta dem i beslut som rör deras barn (MacLaren Chorney & Kain, 2010). För detta krävs att anestesisjuksköterskan är lyhörd inför föräldrarnas åsikter som berör den anestesiologiska omvårdnaden och att hen har förmåga att kunna hantera både barnets och föräldrarnas oro (ibid.). Genom ett gott bemötande och att vara inkännande och uppmärksam på föräldrarnas signaler skapas ett förtroende mellan den som vårdar och föräldern (Hallström & Lindberg, 2015).
Både inom vården och inom familjen återfinns systemteori som teoretiskt begrepp (Öquist, 2013). I dessa mänskliga system belyses att de olika delarna som ingår är sammanflätade i ett gemensamt samspel och att alla delar påverkar varandra. Vid förändring i systemet kan delarna antingen motverka eller förstärka varandra. En förändring som sker på systemets nivå kommer också leda till förändringar på andra nivåer (ibid.). Vårdarens arbete kan således bli mer verkningsfullt om hen engagerar de olika delarna [föräldrarna] i omvårdnaden kring den som vårdas [barnet] (Robins, Turner, Alexander & Perez, 2003).
Att ett barn befinner sig på sjukhus innebär stress och oro för hela familjen (Hopia, Tomlinson, Paavilainen & Åstedt-Kurki, 2005). Kommunikationen och bemötandet från vårdpersonalen anses vara det som föräldrar menar är avgörande för hur de upplever kontakten med vården (Hallström & Lindberg, 2015). Enligt Hopia et al. (2005) innebär föräldrar som är uttalat oroliga att barnen upplever sjukhusvistelsen som traumatisk.
Om anestesisjuksköterskan förbereder barn och föräldrar ur ett familjecentrerat perspektiv anses oron minska (MacLaren Chorney & Kain, 2010) och föräldrar som upplever att de blir hörsammade och involverade i beslut som rör deras barn är mer tillfreds och upplever ett större förtroende för den som vårdar deras barn (Hallström &
Lindberg, 2015). Att anestesisjuksköterskan gör föräldrarna delaktiga i omvårdnaden av sitt barn och arbetar utefter familjecentrerad omvårdnad anses inte enkom minska oro i samband med anestesiinduktionen utan har även visat sig ha positiva effekter
postoperativt bland annat genom minskat behov av analgetika för barnet, tidigare hemgång och att föräldrarna ger barnet adekvat smärtlindring i hemmet (MacLaren Chorney & Kain, 2010).
Hur mycket oro barn och föräldrar upplever innan anestesiinduktionen står i direkt proportion till hur väl de förberetts innan operationen (Fischer et al., 2010). Det ökade antalet dagkirurgiska ingrepp på barn innebär att behovet av preoperativa
förberedelseprogram har ökat (ibid.). Själva anestesiinduktionen uppges vara det som innebär mest oro för barn och föräldrar (Gimbler Berglund et al., 2013). Oron har visat sig kunna leda till minskat samarbete mellan barn, föräldrar och anestesisjuksköterskan vid anestesiinduktionen och dessutom innebära postoperativa konsekvenser för barnet som ökat behov av analgetika och sömn- och ätstörningar (ibid.). Att preoperativt förbereda barn och föräldrar har som syfte att reducera oro och öka kunskapen om vad som ska ske och ger både barn och föräldrar möjlighet att utveckla egna
copingstrategier för att kunna hantera upplevelsen (Frisch et al., 2010). Att ta sig tid som anestesisjuksköterska att bemöta barnet och deras föräldrar i en barnvänlig miljö och optimera de preoperativa förberedelserna har också visat sig minska eller till och med eliminera behovet av premedicinering för att lugna barnet (Hovind, 2013;
MacLaren Chorney & Kain, 2010). Preoperativ förberedelse kan bestå av besök på sjukhuset, lekterapi, informationsvideor och hemskickade trycksaker som broschyrer som standardiserat material (ibid.), men förberedelserna ska anpassas utifrån varje individuell familj och specifikt ingrepp (Hallström & Lindberg, 2015). Den
preoperativa informationen inför dagkirurgi bör vara både muntlig och skriftlig för föräldrar, information som ges barnet ska vara anpassad till barnets utvecklingsnivå och ålder (ibid.).
Det grundläggande budskapet med familjecentrerad anestesiologisk omvårdnad är att barn och deras föräldrar är en integrerad del av det perioperativa vårdteamet och ska därför behandlas som sådant (MacLaren Chorney & Kain, 2010).
Anestesisjuksköterskan ska arbeta för att etablera ett gott samarbete med föräldrarna
genom öppen kommunikation och därigenom utveckla ett gemensamt syfte för vården av barnet och på detta bygga ett vårdteam som inkluderar både vårdare, barn och föräldrar (ibid.).
2.4.1 Föräldrar vid anestesiinduktionen
Att separera ett barn från sina föräldrar innebär att barnet blir utan sin trygghet vilket orsakar ett känslomässigt trauma (Edwinsson Månsson & Enskär, 2008) och barn upplever att skiljas från sina föräldrar på sjukhus som skrämmande (Karlsson et al., 2014). I Sverige uppmuntras föräldrar rutinmässigt att närvara vid sitt barns
anestesiinduktion (Andersson et al., 2012). Att föräldrar tillåts vara med vid anestesiinduktionen är i linje med familjecentrerad omvårdnad eftersom detta
uppmuntrar föräldrar att delta i omvårdnaden av sitt barn (MacLaren Chorney & Kain, 2010) och föräldranärvaron peroperativt stöttas även av EACH (Gimbler Berglund et al., 2013).
Dock är föräldrars närvaro inte alltid optimal i de fall där föräldrar som är oroliga har en stressande inverkan på ett barn som initialt var lugnt (Andersson et al., 2012).
Föräldrars och barns oro anses avspegla varandra vid anestesiinduktionen (Andersson et al., 2012; Hopia et al., 2005; Karlsson et al., 2014). Även samband mellan
anestesipersonalens och föräldrars beteende har noterats (MacLaren Chorney, Torrey, Blount, McLaren, Chen & Kain, 2009). Enligt Gimbler Berglund et al. (2013) influerar de vuxna som närvarar vid anestesiinduktionen barnet och påverkar hur mycket oro de upplever. Medan föräldrars deltagande överlag anses minska barnets oro, uppvisas vissa nackdelar med föräldranärvaron (MacLaren Chorney & Kain, 2010). Nackdelar anses vara att det krävs personal som avsätts enkom för att stötta föräldrarna och att
anestesipersonalen upplever en ökad stress över föräldrarnas närvaro, framför allt om föräldrarna är oroliga (ibid.). Enligt Karlsson et al. (2014) förekommer det att föräldrar som ska utgöra ett stöd för sina barn när de utsätts för det som oroar dem blir
knäpptysta, vilket försätter anestesisjuksköterskan i ett etiskt dilemma när hen går in och tar över föräldrarnas roll. Att vara lyhörd för föräldrarnas kroppsspråk och signaler, som påvisar oro eller inte, anses viktigt (ibid.).
Föräldrar som ser sitt barn uppleva ångest i samband med medicinska procedurer, som till exempel en anestesiinduktion, reagerar olika och kan förändra sitt beteende
gentemot barnet; de kan agera överbeskyddande, bli mer krävande eller agera restriktivt mot barnet (Edwinsson Månsson & Enskär, 2008). Anestesisjuksköterskan måste vara uppmärksam på de behov som föräldrarna har som uttrycks vagt eller inte alls för att kunna tillgodose deras avsaknad (ibid.). Att se sitt barn genomgå en anestesiinduktion tenderar vara en stressande upplevelse, framförallt vid en svår anestesiinduktion (MacLaren Chorney & Kain, 2010). Flertalet föräldrar upplever en förlust av kontroll i samband med sitt barns anestesiinduktion, när de lägger sitt barns liv i någon annans händer (Andersson et al., 2012). Enligt MacLaren Chorney och Kain (2010) agerar vissa föräldrar som en självklar tillgång vid anestesiinduktionen, medan andra endast önskar närvara och är i behov av stöd från anestesisjuksköterskan i sin föräldraroll. En tredje grupp föräldrar vill inte alls delta med hänsyn till sin egen oro. I dessa fall måste anestesisjuksköterskan försäkra föräldern om att detta val inte återspeglar deras föräldraskap negativt.
Att optimalt förbereda och ta hand om föräldrar peroperativt bör inte underskattas.
Anestesisjuksköterskans uppgift är att arbeta utifrån familjens individuella behov och identifiera vilken typ av föräldrar som aktuellt barn har och därefter ge dem den
omvårdnad som krävs (ibid.). Hens uppgift är att vara flexibel och arbeta
situationsanpassat (Gimbler Berglund et al., 2013). Enligt Runesson et al. (2010) innebär oroliga föräldrar att anestesisjuksköterskan upplever mer stress, då dessa föräldrar ofta kräver mer tid. Vidare menar Runesson et al. (2010) att
anestesisjuksköterskan även kan uppleva stress eftersom hen är medveten om att ett redan pressat operationsschema blir försenat om det peroperativa omhändertagandet av barn och föräldrar drar ut på tiden, andra patienter får vänta samtidigt som
anestesisjuksköterskan önskar utföra ett gott arbete inför sina kollegor.
3 Teoretisk referensram
Studien genomfördes med avstamp i ett existensfilosofiskt vårdvetenskapligt perspektiv med fenomenologisk forskningsansats. Även den perioperativa dialogen beskriven av Lindwall och von Post (2009) och systemteori kom att belysas och ingå i studiens teoretiska referensram.
3.1 Vårdvetenskapligt perspektiv
Att inta ett fenomenologiskt perspektiv som forskningsansats innebär att se till individens upplevda erfarenheter (Andersson et al., 2012). För att undersöka de upplevelser som anestesisjuksköterskan erfor i mötet med föräldrarna vars barn skulle genomgå anestesiinduktion i samband med dagkirurgi för första gången, belystes syftet utifrån ett vårdvetenskapligt existensfilosofiskt perspektiv, där livsvärldsteorin utgör grunden (Lindwall, Dahlberg & Bergbom, 2001; Dahlberg & Segesten, 2010).
Vetenskaplig ansats utifrån livsvärldsperspektivet innebär en strävan mot att undersöka världen utan att bagatellisera och inskränka sig på den, vilket skulle riskera att begränsa forskningen av upplevelsen. Syftet är istället att vara inkännande och inta ett öppet förhållningssätt inför den upplevelse som avses att studeras (Dahlberg, 2002).
Fenomenologin och livsvärlden så som den erfars av individer finns beskrivna av bland annat filosoferna Merleau-Ponty (1945)/1996), Husserl (1950)/1977) och Heidegger (1953)/2010). Utifrån detta perspektiv ses kroppen som ett subjekt, vilket innebär att kroppen besitter minnen och känslor (Andersson et al., 2012; Finlay, 2009) och blir därmed en subjektivt levd kropp (Lindwall et al., 2001; Dahlberg & Segesten, 2010).
Allt som kroppen erfar har en mening som har sitt ursprung i livsvärlden (Andersson et al., 2012; Finlay, 2009) och det är genom kroppen som vi ges tillgång till världen och därmed tillgång till livet (Finlay, 2009; Lindwall et al., 2001). Enligt Jacobsen (2014) är skillnaden mellan innehav av kroppen och att vara sin kropp signifikant, där varandet utgör den subjektivt levda kroppen (ibid.) som livsvärlden kretsar kring (Dahlberg &
Segesten, 2010). Medan medicinaspekten av en kropp tenderar att vara biologisk (Dahlberg & Segesten, 2010) och baseras på den fysiska och objektiva vetenskapen (Finlay, 2009), utgår den vårdvetenskapliga existensfilosofin ifrån att kroppen besitter minnen, erfarenheter, upplevelser, tankar och känslor – den är således levd (Dahlberg &
Segesten, 2010).
Syftet med vårdvetenskapen är att verka som ett komplement till den medicinska vetenskapen med eget forskningsområde och teori beträffande vårdande, sjukdom och hälsa. Anestesisjuksköterskans kapacitet att tillgodose betydelsen av att inta patientens och de närståendes perspektiv i sitt arbete, utgör essensen inom vårdvetenskapen (Almerud Österberg & Nordgren, 2012). Med patient avses enligt Almerud Österberg och Nordgren (2012) en människa som är i behov av vård, oavsett anledning eller
sammanhang. Helhetssyn och förmågan att inta patientens perspektiv är det som kännetecknar att vården är god (Magnusson et al., 2014). Tankarna kring vårdarbete utifrån patientens perspektiv grundades för ett halvt sekel sedan i USA och redan då ansågs det innebära både ökad effektivitet samt utgöra ett kostnadseffektivt arbetssätt.
Men allt eftersom sjukvården gick över till att bli mer medicinteknisk och
sjukdomsorienterad fick vård utifrån patientperspektivet alltjämt stå tillbaka. Först nu har vikten av patientfokus ånyo börjat belysas (ibid.).
Anestesisjuksköterskan innehar ett etiskt krav som innebär ett val att göra gott, att verka som patientens advokat och att föra dennes talan. Det etiska kravet påverkas och kan försvåras av både yttre och inre hinder enligt Birkler (2011). Inre hinder kan i detta fall utgöras av anestesisjuksköterskans osäkerhet på sin egen kunskap vid
anestesiinduktionen av barn. Yttre hinder kan vara stress till följd av bristen på tid. När anestesisjuksköterskan till följd av hinder inte kan fullfölja vad som anses gott för patienten skapas en etisk stress (Runesson et al., 2010).
3.1.1 Den perioperativa dialogen
Den perioperativa dialogen utvecklad av Lindwall och von Post (2009) innebär att anestesisjuksköterskan bemöter barnet och deras föräldrar utifrån ett vårdvetenskapligt patientperspektiv. Dialogen förespråkas även av ANIVA (2012) som ett pedagogiskt redskap. Den perioperativa dialogen förutsätter att samma anestesisjuksköterska följer patienten genom det pre-, per- och postoperativa förloppet (ibid.), vilket inte är praxis inom svensk anestesisjukvård idag (Wennström, Hallberg & Bergh, 2008).
Kontinuiteten har visat sig vara värdefull och fördelaktig när barn genomgår dagkirurgi, både för barnet, deras föräldrar och för anestesisjuksköterskan enligt Wennström et al.
(2008).
Den perioperativa dialogen belyser att anestesisjuksköterskan ska se människan bakom patientepitetet och självkritiskt bemöta både patienten och närstående med tillit samt närvara i dialogen med både tanke och kropp (Lindwall & von Post, 2009).
Anestesisjuksköterskan ska i dialogen uppvisa en nyfikenhet och öppenhet för patienten och deras närstående och tillämpa aktivt lyssnande när de berättar om tidigare
upplevelser (ibid.). Detta medför att anestesisjuksköterskan bättre kan tolka deras erfarenheter och hur de erfar sin livsvärld (Dahlberg, 2002). Enligt Wennström et al.
(2008) är den perioperativa dialogen en idealisk arbetsmodell som anses vara värdefull och bör ingå i de preoperativa förberedelseprogrammen för barn och deras föräldrar vid dagkirurgi.
Att optimalt och individuellt förbereda en patient inför operation anses minska den stress som ofta upplevs peroperativt (Hovind, 2013) och oroliga barn anses vara sammanflätat med oroliga föräldrar (Andersson et al., 2012). Fördelen med dialogen utöver att både barnet, föräldrarna och anestesisjuksköterskan upplever en kontinuitet i vården och ett ansikte på vem de ska träffa på operationsdagen, är att barnets
copingförmåga och upplevelse av självkontroll i det perioperativa förloppet stärks samt att den mellanmänskliga tilliten i vårdrelationen mellan anestesisjuksköterskan,
föräldrarna och barnet ökar (Wennström et al., 2008).
3.2 Systemteori
Systemteoretisk tänkande belyst av Öquist (2013) innebär att omvärlden ses i delar och genom att kombinera dessa delar till ett system, skapas en helhet som är större än summan av delarna. Ingen del anses vara viktigare än någon annan inom systemteorin,
det är helheten som åskådliggörs och ska gynnas. Det som utförs ska, enkelt uttryckt, gynna hela systemet. Fokus ur systemteoretiskt perspektiv ska inte ligga på innehåll och metod utan på användning och nytta. Detta synsätt har både en humanistisk och en demokratisk aspekt, då alla som arbetar i systemet har systemets bästa i åtanke (ibid.).
Att arbeta utifrån familjecentrerad omvårdnadsaspekt anses vara att arbeta
systemteoretiskt, då har anestesisjuksköterskan hela familjen som system i åtanke (Robins et al., 2003). Anestesisjuksköterskan ingår även i ett system med sina kollegor på operationssalen. Vid praktiskt systemteoretiskt arbete måste anestesisjuksköterskan kunna hantera både distans och närhet. Hen bör kunna engagera sig i en vårdrelation med barn och föräldrar men även kunna upprätthålla en distans. Detta innebär att anestesisjuksköterskan, för att få till en förändring och komma till gagn för barn och föräldrar, stundom bör backa ett steg för att möjliggöra synen på helheten och dess sammanhang (Öquist, 2013).
Inom systemteorin förekommer nivåer som ett centralt begrepp, då det inom alla system återfinns en uppbyggnad av hierarkier. Hierarkierna figurerar både inom familjen och på sjukhus. Inom sjukvården är det de högre nivåerna som definierar verksamheten på de lägre och detta anses vara ett villkor för att helheten ska fungera, att gränserna
upprätthålls enligt Öquist (2013).
Det finns flertalet anledningar till att något är en företeelse, detta beskrivs av Öquist (2013) som mångfaldskausalitet. Inom systemteorin belyses kausaliteten som cirkulär och inte linjär (orsak och verkan). Allt som sker inom systemet ska belysas i relation till de olika delarna inom systemet och händelsen ska ses som ett resultat av ett sammansatt samspel. Att på ett cirkulärt vis belysa de egenskaper som är gemensamma skapar relationer mellan delarna i systemet, det är vad som definierar systemteorins styrka (ibid.). För anestesisjuksköterskan innebär systemteoretiskt tänkande insikten om att vara en del av systemet. Det som hen utför kommer att påverka de andra delarna av systemet som barnet, deras föräldrar och kollegor. Även på motsatt sätt kom dessa att påverka anestesisjuksköterskans upplevelse av mötet med föräldrarna vid barnets första anestesiinduktion.
4 Problemformulering
Att vara verksam som anestesisjuksköterska vid en operationsavdelning ställer höga krav på kompetensen inom anestesiologisk omvårdnad, framför allt vid pediatrisk anestesi. Anestesiologisk omvårdnad av barn och omhändertagande av föräldrar kräver fördjupade och specifika kunskaper samt pedagogisk kompetens hos
anestesisjuksköterskan. Den peroperativa omvårdnaden av barn och föräldrar tenderar generellt vara mer förenat med stress för anestesisjuksköterskan än när vuxna patienter erhåller anestesi.
Studiens litteraturgenomgång visade att allt fler barn opereras polikliniskt vid dagkirurgisk enhet jämfört med antalet operationer inom sluten pediatrisk vård. I Sverige idag inbjuds föräldrar i hög grad och önskar närvara vid sitt barns
anestesiinduktion. Detta medför höga krav på anestesisjuksköterskans peroperativa omvårdnad, när barn och deras föräldrar kommer direkt till operationsavdelningen från hemmet. Anestesisjuksköterskor uppger att olika omständigheter påverkar deras
upplevelse av mötet med föräldrarna vid barnets första dagkirurgiska anestesiinduktion och att ge god vård till barn och deras föräldrar är förenat med flertalet svårigheter.
Vid en operation anses anestesiinduktionen vara det moment som innebär mest oro, både för barnet och deras föräldrar. Barns och föräldrars oro anses vara sammanflätade;
är föräldrarna oroliga kan ett lugnt barn bli oroligt. Anestesisjuksköterskans förmåga att etablera en god relation med barn och föräldrar på kort tid anses vara av stor betydelse samt hur anestesisjuksköterskan erfar samspelet med andra personalkategorier på operationssalen vid barnets anestesiinduktion.
Tidigare forskning visar specifikt att det råder begränsat vetenskapligt arbete kring hur just anestesisjuksköterskan upplever mötet med föräldrarna i samband med barnets första dagkirurgiska anestesiinduktion och vilka omständigheter som påverkar denna omvårdnad. Då författarna som blivande anestesisjuksköterskor ska utgöra ett stöd för både barn och föräldrar peroperativt, anser de att det är betydelsefullt att belysa anestesisjuksköterskans upplevelse av detta möte och identifiera vilka omständigheter som påverkar möjligheten att ge vad som kännetecknas som god vård till barn och föräldrar i samband med anestesiinduktionen. Att belysa anestesisjuksköterskans perspektiv utifrån en kvalitativ ansats är därför nödvändigt och har som syfte att förbättra den peroperativa omvårdnaden av barn och föräldrar.
5 Syfte
Syftet var att belysa anestesisjuksköterskans upplevelser av mötet med föräldrarna vid barnets första dagkirurgiska anestesiinduktion samt identifiera omständigheter kring mötet som påverkade anestesisjuksköterskans upplevelse.
6 Metod
6.1 Studiedesign
Studien genomfördes som en induktiv studie med kvalitativ ansats, där författarna önskade undersöka anestesisjuksköterskans upplevelse av mötet med föräldrar peroperativt vars barn skulle anestesiinduceras för första gången inom ramen för dagkirurgisk verksamhet. Författarna valde en kvalitativ inriktning för studien för att studera fenomenet då avsikten med denna metod är att förklara, synliggöra och få en fördjupad förståelse kring valt syfte (Polit & Beck, 2014). Vid undersökning av det valda fenomenet, kom mönster och struktur att skapas som ledde till en djupare och ökad förståelse för anestesisjuksköterskans upplevelse. För att uppnå en djupare
förståelse av fenomenet och göra det rättvisa var det enligt Karlsson et al. (2014) av stor betydelse att författarna intog en öppenhet, flexibilitet och känslighet för materialet som insamlades. För att kunna beskriva anestesisjuksköterskornas upplevelse med så stor exakthet som möjligt, intog författarna ett kritiskt och reflekterande förhållningssätt gentemot de upplevelser som avsågs att studeras (ibid.).
6.2 Urval
Studiepopulationen bestod av anestesisjuksköterskor som arbetade kliniskt eller hade arbetat kliniskt på en operationsavdelning som anestesisjuksköterskor. Urvalet kom att ske ändamålsenligt genom personlig kännedom om potentiella informanter samt genom rekommendation av kollegor. Informanterna var till antalet totalt tio stycken, varav sju
var män och tre var kvinnor. Fem innehade rotationstjänstgöring med delad klinisk tjänst mellan ambulansenhet och operationsavdelning med dagkirurgisk verksamhet medan fem arbetade endast intrahospitalt på operationsavdelning. Åldern varierade mellan 30 – 65 år (medelåldern var 42 år) och arbetslivserfarenheten som
anestesisjuksköterska var mellan 2 – 28 år.
Inklusionskriterierna för studien var:
• Utbildad specialistsjuksköterska med inriktning mot anestesisjukvård.
• Minst två års yrkeserfarenhet av kliniskt arbete som anestesisjuksköterska.
Exklusionskriterierna för studien var:
• Anestesisjuksköterska utan dagkirurgisk klinisk erfarenhet av att inducera barn.
6.3 Datainsamling
Ett informationsbrev (bilaga B) samt samtyckesbrev (bilaga D) skickades ut till verksamhetschefer (VC) på tre operationsavdelningar på sjukhus i södra Sverige (två akutsjukhus och ett närsjukhus) samt till Ambulansenheten Region Skåne för att erhålla tillstånd att få utföra studien inom ramen för aktuell verksamhet. Efter godkännande och samtycke av VC, skickades ett informationsbrev med förfrågan om deltagande ut till tio potentiella informanter (bilaga A) som överensstämde med studiens inklusions- samt exklusionskriterier. De tänkbara deltagarna kontaktades därefter av författarna. Då samtliga tio deltagare tackade ja till medverkan tillfrågades inte fler, då tidsåtgången för att genomföra studien var begränsad och en mättnad av resultatet förväntades efter att de tio intervjuerna genomförts. Innan intervjun påbörjades lästes samtyckesbrevet för deltagare (bilaga C) upp och detta skrevs under av informanten.
Intervjuerna genomfördes under våren 2017 och datainsamlingen bestod av
semistrukturerade intervjuer. En intervjuguide (bilaga E) konstruerades som bestod av tre huvudfrågor som informanten kunde svara öppet på. Dessa huvudfrågor åtföljdes av följdfrågor för att ytterligare fördjupa resonemanget. För att säkerställa att
intervjuguiden var relevant för syftet med studien genomfördes initialt en pilotintervju med en deltagare som uppfyllde inklusionskriterierna. Denna transkriberades och granskades därefter av handledaren. Då pilotintervjun ansågs motsvara syftet och inga ändringar i intervjutekniken krävdes, kom denna att inkluderas i studiens resultat.
Därefter genomfördes ytterligare nio intervjuer.
På grund av att författarna bor i olika kommuner i södra Sverige delades intervjuerna upp och författarna genomförde fem intervjuer var. Informanterna fick själva välja tid och plats för intervjun. I de fall (två intervjuer) där ett personligt möte ej var möjligt på grund av privata angelägenheter genomfördes telefonintervjuer. Intervjuerna kom att ta mellan 16 – 60 minuter i anspråk och spelades in med en ljudapplikation på
mobiltelefon. Där telefonintervju genomfördes användes två mobiltelefoner, varav den ena var satt på högtalarläge och den andra spelade in via ljudapplikationen. Vid varje intervjus början informerades informanten kort om syftet med studien utifrån redan utdelat informationsbrev. Därefter undertecknades samtyckesbrevet.
Telefonintervjuerna föregicks av att informationsbrev och samtyckesbrev delats ut personligen och därefter returnerats signerat och daterat till författarna innan telefonintervjun genomfördes när informanten hade möjlighet.
Intervjun inleddes med att författarna erhöll demografiska data av informanten som kön, ålder samt antal år de varit verksamma som anestesisjuksköterskor. Därefter inleddes
intervjun utifrån intervjuguiden. Följdfrågor och relevanta frågor som fördjupade svaren ställdes när detta ansågs vara tillrådligt. Samtliga intervjuer avslutades med frågor om informanten hade något hen ville tillägga samt om författarna kunde kontakta dem igen om så behövdes (vilket ej krävdes). Efter utförd intervju verkställdes transkriberingen av den författare som genomfört aktuell intervju.
6.3.1 Demografiska skillnader
Då informanterna kom att representera dagkirurgiska operationsavdelningar vid både när- och akutsjukhus, uppvisades vissa demografiska skillnader i hur den mottagande preoperativa kontexten för barn och föräldrar var beskaffad. På de två akutsjukhusen togs barn och föräldrar emot på samma dagkirurgiska avdelning som de vuxna
patienterna och eventuell intravenös infart etablerades först inne på operationssalen av den anestesisjuksköterska som ansvarade för omvårdnaden av barnet och föräldern. Vid det mindre närsjukhuset emottogs barn och föräldrar vid en dagkirurgisk avdelning enkom för barn med därtill anpassade lokaler. Härvid arbetade personal med pediatrisk erfarenhet som även etablerade intravenös infart innan anestesisjuksköterskan gick ut för att personligen hämta barn och förälder in till operationssalen.
6.4 Dataanalys
Det insamlade datamaterialet från intervjuerna analyseras med hjälp av innehållsanalys med en kvalitativ ansats och analysen utfördes på både manifest och latent nivå med inspiration av Graneheim och Lundman (2004). Medan den manifesta delen av en innehållsanalys utgör det som står i de transkriberade texterna, så innebär den latenta delen att texterna tolkas av författarna efter underliggande budskap (ibid.). De
transkriberade intervjuerna lästes igenom flertalet gånger av båda författarna separat för att erhålla en helhetskänsla av insamlade data vilket förespråkas av Graneheim och Lundman (2004). Därefter tog författarna tillsammans ut det i texterna som var direkt uttryckt och motsvarade studiens syfte, detta utgjorde den manifesta delen av
innehållsanalysen. Vid unison analys av texterna kom meningsbärande enheter att skapas. Dessa enheter utgörs av ord, fraser eller stycken med samma kontext. För att underlätta arbetet kondenserades dessa meningsenheter, dock utan att dess kontext gick förlorad. De kondenserade enheterna kodades därefter och erhöll en gemensam
beteckning som återgav dess innehåll, detta frambringade olika subkategorier och huvudkategorier. Dataanalysen genomfördes gemensamt av författarna med stor noggrannhet och arbetet med att placera in koderna i respektive subkategori utfördes grundligt för att ingen väsentlig information under analysförfarandet skulle gå förlorad.
Exempel på analysförfarandet vid kategori- och subkategoribildningen presenteras i Tabell 1 – 4 (bilaga F). Försök till att tolka fram ett relevant övergripande tema gjordes av författarna genom att gemensamt reflektera och diskutera det insamlade materialet.
Detta utgjorde den latenta delen av analysförfarandet enligt Graneheim och Lundman (2004). Dock framkom inget överordnat tema.
6.5 Förförståelse
Att inneha förförståelse kan öka risken att informanternas berättelse anpassas efter de egna kunskaperna och erfarenheterna, vilket anses kunna påverka forskningsresultatet enligt Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och Fagerberg (2003). Dock kan
förförståelsen även ge dialogen mer meningsfullhet och fruktbarhet, men i vissa fall hämma insamlandet av ny kunskap (ibid.). Författarna beaktade sin förförståelse för ämnet under intervjuförfarandet genom att inta ett öppet förhållningssätt och genom noggrann följsamhet till informanternas enskilda berättelser. Vid analys av materialet
bearbetades informationen med öppenhet och så förutsättningslöst som möjligt av författarna. Att inte påverkas av personliga känslor eller åsikter och således inta en objektiv roll i sökandet av ny kunskap anses viktigt för att förstå och hantera den upplevdes verklighet (Hegelund, 2005), ett synsätt som författarna anslöt sig till.
6.6 Forskningsetiska överväganden
Bestämmelser kring forskning i Sverige som avser att studera människor eller biologiskt material från människor regleras i lagen om etikprövning (SFS 2003:460). Denna lag reglerar även bestämmelsen kring samtycket till sådan forskning. Lagens syfte är att varje enskild människa ska skyddas och att människovärdet ska respekteras vid forskning. I lagen fastslås dock att studier som genomförs på grund- eller avancerad nivå inom ramarna för högskoleutbildning exkluderas. Dock ska studier under högskoleutbildning leva upp till forskningsetiska krav och vid behov genomgå etikprövning. För att klargöra om etikprövning var nödvändig eller inte innan data samlades in, genomfördes en etisk egengranskning via nätet på Etikkommitténs sydosts (2017) hemsida. Egengranskningen visade att denna studie ej krävde etikprövning.
Vid genomförandet av denna studie togs Helsingforsdeklarationen tillvara
(Helsingforsdeklarationen, 2013). Deklarationen belyser etiska principer vid forskning som involverar människor. Principerna tillgodosågs genom att informanterna fick lämna både muntligt och skriftligt samtycke till deltagande i studien. De informerades även om att de närsomhelst under studiens gång hade möjlighet att avbryta sin medverkan utan motivering eller riskera att drabbas av konsekvenser (ibid.).
Forskningsetiska principer beträffande forskning som berör humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning antogs av Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet i mars år 1990 (Vetenskapsrådet, 2002). De forskningsetiska
principerna gör gällande att individer som deltar i forskningsprojekt inte får utsättas för fysisk eller psykisk skada, de får inte heller förödmjukas eller kränkas. Sammantaget benämns detta som individskyddskravet och detta krav ses som förutsättningen vid forskningsetiska överväganden. Individskyddskravet kategoriseras ofta in i fyra olika delar; informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet (ibid.).
Informationskravet innebär att den som deltar i studien ska vara informerad om studiens syfte, villkoren för deltagandet och att de när som helst under studiens gång kan avbryta sin medverkan. Detta tillgodosågs genom att dela ut informationsbrev till både
verksamhetschefer och informanter (bilaga A och B). Samtyckeskravet belyser att den som deltar i studien själv innehar rätten att bestämma över sin egen medverkan. Därför måste forskaren innan studien genomförs inhämta studiedeltagarnas samtycke. Hänsyn till detta togs genom att inhämta samtycke från verksamhetschefer och informanter (bilaga C och D). Konfidentialitetskravet innehåller bestämmelser om sekretess och innebär att studiedeltagarna ska tillförsäkras att insamlad data förvaras på sådant sätt att inga obehöriga kan ta del av dem. Detta gjordes genom att studiedeltagarna
informerades om hur insamlat material lagrades konfidentiellt på en lösenordskyddad dator och att de transkriberade intervjuerna avpersonifierades och informanterna
skyddades genom att benämnas som informant nummer ett till tio (1 – 10). Då det dock bedömdes att viss risk förelåg att identiteten till informanten kunde härledas till aktuellt citat, valde författarna att helt anonymisera informanterna. Således togs informanternas nummer i resultatets citat bort. Nyttjandekravet sörjer för att de uppgifter som samlades in endast användes för forskningsändamål och inte för andra syften än de författarna angett för studien (ibid.).
7 Resultat
Vid analys av intervjuerna identifierades flera omständigheter som påverkade
anestesisjuksköterskans upplevelse av mötet med föräldrarna i samband med barnets första dagkirurgiska anestesiinduktion. Dessa omständigheter utgjordes dels av
anestesisjuksköterskans krav på den egna kompetensen vid anestesiologisk omvårdnad av barn och föräldrar och dels av den inre stress som pediatrisk anestesiologisk
omvårdnad innebar samt de etiska dilemman som kunde uppstå i samband med barnets anestesiinduktion. Andra omständigheter av betydelse som ansågs påverka deras
upplevelse av mötet var hur väl anestesisjuksköterskan lyckades etablera en god relation med barnet och föräldern samt hur väl samspelet med andra yrkeskategorier på
operationssalen fungerade. Hur anestesisjuksköterskan upplevde föräldrarnas inverkan på barnet och förälderns närvaro vid anestesiinduktionen och förtroendet de gavs av föräldern befanns vara ytterligare omständigheter som påverkade deras upplevelse.
Organisatoriska förutsättningar för mötet framkom som en avgörande omständighet som påverkade anestesisjuksköterskans möjlighet att ge den vård de önskade, där tidspress och undermåliga preoperativa förberedelser ansågs försvåra möjligheten att ge god vård till barn och föräldrar.
Omständigheterna som påverkade anestesisjuksköterskans upplevelse av mötet med föräldrarna som framkom vid analysen kom att bilda fyra huvudkategorier och tio subkategorier. Analysresultatet presenteras i Figur 1.
Figur 1. Analysresultat (översikt).
7.1 Anestesisjuksköterskans professionalitet
Anestesisjuksköterskorna upplevde att mötet med föräldrarna vid barnets första dagkirurgiska anestesiinduktion ställde högre krav på deras professionalism, både vad gällde yrkesskicklighet och –erfarenhet och de menade att de inte sällan förknippade en pediatrisk anestesiinduktion med känslor av emotionell stress. De belyste även att de reflekterade över sitt etiska förhållningssätt vid mötet. Denna kategori kom därför att
Anestesisjuksköterskans professionalitet
Pediatrisk anestesiologisk
omvårdnad
Känslomässig anspänning vid omvårdnad av barn och föräldrar
Etiskt förhållningssätt
Information och kommunikation
Bemötande av barn och föräldrar
Samspel med andra personalkategorier på operationssalen
Föräldranärvaro peroperativt
Föräldrars inverkan på barnet
Främmande miljö
Tillit till anestesi- sjuksköterskan
Organisatoriska förutsättningar för mötet med barn och
föräldrar
Tidspressad verksamhet
Vikten av preoperativa förberedelser
innehålla subkategorierna; pediatrisk anestesiologisk omvårdnad, känslomässig anspänning vid omvårdnad av barn och föräldrar och etiskt förhållningssätt.
7.1.1 Pediatrisk anestesiologisk omvårdnad
Anestesisjuksköterskorna upplevde att den anestesiologiska omvårdnaden av barn och föräldrar krävde en mer specifik och fördjupad kompetens hos dem och att de kom att ställa högre krav på både sin anestesiologiska medicinska kunskap och
omvårdnadskunskap när de genomförde en pediatrisk anestesiinduktion. De menade att söva ett barn var mer komplicerat och krävde en högre grad av koncentration hos dem än när de genomförde en anestesiinduktion med en vuxen patient. Barn och föräldrar ansågs i högre grad vara olikartade och det var nödvändigt att de utförde sitt arbete med större precision och kunnande än när vuxna patienter erhöll anestesi:
”Jag gillar barn, de är kul. Det är liksom…annorlunda. Men det är svårare, det är det.” … ”framförallt sätts det [kompetensen] alltid på sin spets när det handlar om barn och föräldrar.”
Anestesisjuksköterskorna ansåg att en pediatrisk anestesiinduktion var mer förenat med svårigheter dels för att barn inte var lika vanligt förekommande som vuxna patienter i deras dagliga yrkesutövande och att de därför inte besatt samma erfarenhet och kunskap i att ta hand om barn och deras föräldrar: ”Generellt med barnsövningar så vet man att det är ju inte…som mest är det en dag i veckan man kanske har dem. Man är lite ovan och, så ja.”
Men också för att omvårdnaden av barn och deras föräldrar mindre ofta följde ett förutbestämt mönster och barnet reagerade på ett annat sätt än vuxna vid
anestesiinduktionen. Anestesisjuksköterskorna menade att denna vård i högre grad präglades av situationsanpassad omvårdnad vilket medförde att den ansågs vara mer problematisk att förbereda sig inför: ”Barn och föräldrar är ju lite speciellt. Alla är liksom så olika. Ingen situation är den andre lik.”
7.1.2 Känslomässig anspänning vid omvårdnad om barn och föräldrar
Anestesisjuksköterskorna upplevde att den anestesiologiska omvårdnaden av barn och föräldrar vid anestesiinduktionen innebar en känslomässig anspänning hos dem som var större än när vuxna patienter erhöll anestesi. Denna anspänning kom att leda till inre stress och de menade att det var mer psykiskt krävande att ha hand om barn och föräldrar peroperativt jämfört med vuxna patienter. De ansåg också att de ibland upplevde en känsla av otillräcklighet över att vårda både barnet och föräldern. Detta menade de kunde leda till att de erfor en förnimmelse av psykisk utmattning vid arbetspassets slut:
”Man är lite mer skärpt när man har hand om barn. Och så tillägget med nervösa föräldrar, det gör ju att man är ganska trött många dagar. Det tar mer energi. Ja, det är mer stress, stresspåslag. Det tar mer energi rent psykiskt med barnsalarna. Med tanke på föräldrarna också, så att säga.”
Även om de upplevde inre stress vid anestesiinduktionen av barn så ansåg de att det var av betydelse att detta inte avspeglades i deras omvårdnad, då de menade att denna känslomässiga anspänning de erfor kunde projiceras på barnet och föräldern så att de blev oroliga. Detta uppfattade de kunde påverka barnet och föräldern vid
anestesiinduktionen negativt: ”Blir man stressad [av att söva barn] får man försöka dölja det. För det märker både barn och föräldrar direkt.”
Anestesisjuksköterskorna belyste även att det förekom en känslomässig anspänning vid själva ögonblicket under anestesiinduktionen då barnet somnade in och slutade andas medan föräldern fortfarande var närvarande. De var medvetna om att detta var ett kritiskt skede för barnet men menade att de inte kunde börja säkra luftvägen innan föräldern lämnat salen, eftersom det ansågs önskvärt att förmedla en rofylld bild av själva anestesiinduktionen till föräldrarna:
”Man vet att de får andningsstillestånd. Och maskinen larmar och man blir stressad…
Men man kan inte köra ned laryngoskopet innan föräldern har gått ut, för det hade sett ut som ett övergrepp. Det vill man liksom inte visa dem. Det blir lätt några stressiga sekunder där, som inte förekommer när man söver en vuxen, liksom.”
Vid tillfällen när de upplevde en påtaglig inre stress över att genomföra en pediatrisk anestesiinduktion belyste de att det måste få vara tillåtet att ha möjlighet att säga nej, om anspänningen blev för stor och de upplevde obehag över att ha hand om barn och föräldrar. Anestesisjuksköterskorna menade att de hade kollegor som inte sövde barn av denna förekomna anledning: ”Jag har kollegor som inte vill söva barn, de gillar det inte. Det måste få vara okej, att säga nej.”
7.1.3 Etiskt förhållningssätt
Vid anestesiinduktionen av barn med föräldrar närvarande förekom det att anestesisjuksköterskorna upplevde att det uppstod situationer som fick dem att reflektera över det etiska förhållningssätt de hade. Den vanligast förekommande situationen som försatte dem i ett etiskt dilemma var att barnet motsatte sig anestesiinduktionen och att denna då kom att utföras under tvång.
Anestesisjuksköterskorna påtalade att de i början av sin karriär i samband med att barn sövdes mot sin vilja erfor en stark känsla av etisk stress. Denna etiska stress kom dock att mattas av och minska efter några år inom professionen, eftersom de ansåg att det var en vanlig företeelse att barn i samband med dagkirurgi motsatte sig anestesiinduktionen.
Ett visst mått av etisk stress menade de dock alltid förekom när barn sövdes mot sin vilja, då de hade en strävan om att göra gott för barnet och inför föräldern.
Anestesisjuksköterskorna önskade att barnets anestesiinduktion skulle ha ett fridfullt förlopp inför föräldern:
”Etiskt känns det ju aldrig särskilt snyggt, att tvinga ner dem på mask. Det blir liksom inte den fina insomningen, de [föräldrarna] hade trott. Och det känns ju aldrig bra att trycka ned någon på mask som inte vill.”… ”Men det är väl som med allting annat, man vänjer sig.”
Den etiska stressen kom dock att bli större om föräldern uppvisade oro och blev stressad av att barnet motsatte sig anestesiinduktionen, vilket de menade inte var ovanligt
förekommande. Anestesisjuksköterskorna belyste att om barnet inte medverkade vid anestesiinduktionen var det viktigt att föräldern var införstådd med vad som skedde och gav sitt godkännande till att barnet inducerades mot sin vilja. De ansåg att föräldern var den som ytterst hade det avgörande ansvaret för sitt barn. Om föräldern inte var överens med anestesisjuksköterskan så menade anestesisjuksköterskorna att de inte kunde genomföra anestesiinduktionen: ”Om inte föräldrarna heller är med på banan, då ställer jag ju inte mig och söver.”
