Intensivvårdssjuksköterskors
framgångsfaktorer för ventilatorurträning av patienter med Covid-19
Hanna Davidsson Bing Ha
Specialistsjuksköterska, Intensivvård 2021
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsa, lärande och teknik
0 Institutionen för Hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Intensivvårdssjuksköterskors framgångsfaktorer för ventilatorurträning av patienter med Covid-19
Intensive Care Unit Nurses’ factors of success when weaning patients with Covid-19 from mechanical ventilation
Hanna Davidsson Bing Ha
Kurs: O7032H, Examensarbete inom intensivvård Specialistsjuksköterskeprogrammet
med inriktning mot intensivvård 60 hp Handledare: Päivi Juuso
Examinator: Åsa Engström
Intensivvårdssjuksköterskors framgångsfaktorer för ventilatorurträning av patienter med Covid-19
Intensive Care Unit Nurses’ factors of success when weaning patients with Covid-19 from mechanical ventilation
Hanna Davidsson Bing Ha
Luleå Tekniska Universitet Institution för Hälsa, lärande och teknik Avdelning för omvårdnad och medicinsk teknik
ABSTRAKT
Bakgrund: Specialistsjuksköterskor med inriktning mot intensivvård har ansvar för omvårdnaden av de svårast sjuka patienterna samt kommunicerar med deras närstående. Coronaviruset (SARS-CoV- 2) även kallad för Covid-19, leder till en atypisk form av akut andningsbesvär som i vissa fall kräver ventilatorbehandling. Dessa patienter kommer alla att behöva urträning ur respiratorn inför
extubation. Urträning initieras oftast på intensivvårdsavdelningen och tillhör
intensivvårdssjuksköterskans arbete. En förkortad ventilatorbehandling kan minska patientens lidande, mortaliteten och sänka samhällskostnader.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors framgångsfaktorer för ventilatorurträning av patienter med Covid-19.
Metod: Vi har använt oss av kvalitativ metod och intervjuat åtta intensivvårdssjuksköterskor i Västra Sverige. Intervjuerna analyserades kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats som resulterade i tre kategorier.
Resultat: Denna kvalitativa intervjustudie visade att en längre och svårare urträningsprocess kräver tålamod och försiktighet. Samtliga intensivvårdssjuksköterskor beskrev urträningsprocessen för patienter med Covid-19 som både längre och svårare i jämförelse med patienter som
ventilatorbehandlats av andra orsaker. Tidiga insatser kan lindra sjukdomsförlopp och underlätta urträningen. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de under pandemin lärt sig använda både medicinska och omvårdnadsmässiga insatser tidigt för att bromsa, lindra eller förhindra ett progrederande sjukdomsförlopp. Mobilisering, teamsamverkan och kontinuitet var viktigt vid urträning och framgångsfaktorer som påverkades av personalens kompetens, stressnivå och andra organisatoriska faktorer.
Slutsats: Denna kvalitativa intervjustudie visade att intensivvårdssjuksköterskor upplever att erfarenhet under pandemins gång har förbättrat förutsättningarna för patienter med Covid-19 i behov av urträning från ventilatorbehandling. Och dessa lärdomar ligger till grund för de faktorer som i dagsläget ofta ligger till grund för en framgångsrik ventilatorurträning. Deras erfarenhet och kunskaper skiljer sig åt och resultatet tyder på att mer utbildning och kontinuitet krävs för att kunna ge en säkrare vård.
Nyckelord: intensivvårdssjuksköterska, intensivvård, IVA, Covid-19, pandemi, urträning, ventilator, omvårdnad, kvalitativ metod, framgångsfaktorer
Key words: intensive care unit nurse, intensive care unit, ICU, Covid-19, pandemic, weaning, mechanical ventilation, nursing, qualitative research, factors of success
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 1
Omvårdnad och intensivvårdssjuksköterskans arbete 1
Covid-19 1
Ventilatorbehandling 2
Urträning ur ventilatorn 3
Risker med ventilatorurträning 4
RATIONAL 4
SYFTE 5
METOD 5
Design 5
Urval och procedur 5
Dataanalys 7
Etiska överväganden 7
RESULTAT 8
Längre och svårare urträningsprocess kräver tålamod och försiktighet 8 Tidiga insatser kan lindra sjukdomsförlopp och underlätta urträningen 9 Mobilisering, teamsamverkan och kontinuitet är viktig vid urträning 12
RESULTATDISKUSSION 15
METODDISKUSSION 19
SLUTSATS 20
KLINISKA IMPLIKATIONER 20
REFERENSER 21
BILAGA 1 29
1
BAKGRUND
Omvårdnad och intensivvårdssjuksköterskans arbete
Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och omfattar det kliniska patientnära arbetet men även det vetenskapliga studie av, och teoribildningen kring, sjuksköterskans arbete.
Omvårdnadens ändamål är bland annat att hjälpa en person att planera och genomföra handlingar som hör till det dagliga livet i syfte att förbättra hälsa/friskhet, förebygga ohälsa/sjukdom samt återställa och bevara hälsa/friskhet (Arman et al., 2015). En
specialistsjuksköterska med inriktning intensivvård har ansvar för omvårdnaden av de svårast sjuka, vilket också innebär att de kommunicerar även med patientens närstående (Cederwall, 2021; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Arbetet bedrivs i den komplexa vårdsituationen hos patienter i alla åldrar med hotande eller manifest svikt i vitala organ, där intensivvårdssjuksköterskan självständigt initierar och utför omvårdnadshandlingar. Det innebär att intensivvårdssjuksköterskan förebygger, vårdar och behandlar patienter med svikt i ett eller flera organsystem (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Enligt Cederwall (2021) har
intensivvårdssjuksköterskor en viktig roll i beslutsfattande av patientens vård, i den utsträckning det är möjligt i samråd med patienten men också dennes närstående
Intensivvårdssjuksköterskan har således ett övergripande omvårdnadsansvar för patienten på IVA.
Covid-19
I slutet av 2019 upptäcktes ett nytt coronavirus (SARS-CoV-2), även kallad Covid-19, en infektionssjukdom som sprider sig främst genom droppsmitta. Ett effektivt arbete har påbörjats globalt för att utveckla ett vaccin som nu erbjuds världen över. I nuläget erbjuds vaccination till personer över 18 som inte är gravida. Då vaccinet finns i mycket begränsade doser hittills, vaccineras människor i turordning enligt nationella riktlinjer (Dresden, 2021). Majoriteten av de personer som blir smittade med Covid-19-viruset kommer att uppleva mild till måttlig sjukdom med symtom som exempelvis hosta, andfåddhet och halsont men återhämtar sig utan att kräva särskild behandling. Äldre och personer med underliggande medicinska problem har ökad risk att utveckla allvarlig sjukdom och allvarlig respiratorisk svikt (WHO, 2021).
2 Postcovid är enligt Socialstyrelsen (2021) när patienter som har haft Covid-19 men som
fortfarande har symtom trots att infektionen är över eller får nya symtom i senare skede, till följd av infektionen. Gibson et al. (2020) visade i sin studie att cirka hälften av patienter med Covid- 19 utvecklar Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS), det vill säga, andnödssyndrom.
Acute respiratory distress syndrome är en diffus grupp av skador på lungorna som är livshotande och saknar direkt uppenbar förklaring. ARDS är ofta associerat till en kronisk inflammation som förvärrar tillståndet genom att förstöra det fina kapillärnätet som omsluter alveolerna. Enligt Lentz et al. (2020) är risken stor att patienter med Covid-19 som kräver ventilatorbehandling utvecklar ARDS. Patienterna med Covid-19 som utvecklar ARDS har sämre utgång och har en hög dödlighet om de är intuberade, i jämförelse med andra patienter som fått ARDS på grund av andra tillstånd såsom sepsis (Janusinfo, 2019).
Ventilatorbehandling
Kritisk sjuka patienter som av olika anledningar inte kan andas själv, kan kräva
ventilatorbehandling och hamnar då på en intensivvårdsavdelning. Grundfunktionen är att ventilatorn pressar in luft i lungorna med ett positivt tryck för att sedan passivt släppa ut den när andetaget avslutats (Farzan et al., 2021). Mekanisk ventilation är indicerat vid akut och kronisk respiratorisk svikt definierad som en svårighet att syresätta blodet, låg alveolär minutventilation eller en kombination av båda. Finjusteringar i ventilatorinställningarna tillåter optimering av respiratorbehandlingen för den enskilda patienten (Huang et al., 2020).
Ett vanligt förekommande kontrollerad andningsmodus är Volymkontrollerad tryckstyrning (VKTS), som innebär en kontrollerad andning där patienten inte behöver andas själv. VKTS ger ett decelererande flöde i inandningsluften, styr trycknivån så att tidalvolymen är konstant men anpassar trycket så att lägsta möjliga tryck ges (Knudsen, 2018). Patienter med Covid-19 har framförallt haft VKTS mode när de har behövt ventilatorbehandling (Grasselli et al., 2021).
Airway Pressure Release Ventilation (APRV) är ett annat mer följsamt andningsmode som också använts vid ventilatorbehandling av patienter med Covid-19. Detta mode tillåter spontan egenandning med en ventilatorinställning som ökar den inspiratoriska tiden i
förhållande till den expiratoriska tiden, vilket benämns som I:E (Inspiration:Expiration). I:E är tidsförhållandet för inspiration i förhållande till expiration av ett andetag. Genom en förkortad expirationstid tillåts både en bibehållande av adekvat tidalvolym samtidigt som alveolerna
3 inte faller samman vid utandningen. Detta mode har framförallt använts på patienter som utvecklat ARDS (Fredericks et al., 2020). Men under pandemins gång har detta mode också använts på patienter med Covid-19 (Zorbas et al., 2021).
Urträning ur ventilatorn
Urträning ur ventilatorn innebär att minska det mekaniska andningsstödet som patienten erhåller tills att patienten inte längre är i behov av ventilatorn. En okomplicerad och lyckad urträning kan bland annat minska komplikationer såsom infektioner, atelektaser, samt hyper- och hypoventilation. Rutiner för ventilatorurträning varierar avsevärt mellan länder och är i allmänhet en åtgärd som genomförs i samarbete mellan läkare och sjuksköterskor.
Skandinaviska sjuksköterskor sköter vanligtvis ventilatorändringar som svar på fysiologiska parametrar och är aktivt engagerade i hanteringen av avvänjning (Rose et al., 2011).
Den vanligaste övergången från kontrollerad andning till patientstyrd egenandning som görs i samband med urträning är från VKTS till ett andningsmode som benämns
tryckunderstödd/Continuous Positive Airway Pressure (TU/CPAP). Det förutsätter
spontanandning och att patienten kan trigga varje andetag själv. Ventilatorn ger då andetag med inställt tryck som är konstant under hela inspirationstiden, det förinställda trycket benämns Positive end-expiratory pressure (PEEP) (Knudsen, 2018).
TU/CPAP ger ett decelererande flöde i inandningsluften (Knudsen, 2018; Tingsvik et al., 2015). Inställningarna för TU/CPAP bör enligt standard vara basen i respiratorinställningar men justeringar kan krävas mot bakgrund av den specifika lungpatologin och variera under urträningens olika faser. För att nå en effektiv urträning ur respiratorbehandlingen krävs aktiv närvaro med relevanta justeringar av respiratorinställningar utifrån kontinuerlig monitorering av respirationen samt patientens samlade kliniska bild (Krumbholz, 2018).
Urträning av ventilatorbehandling är både en medicinsk uppgift och en omvårdnadsåtgärd. Då det är en komplex uppgift är det viktigt att intensivvårdssjuksköterskor behärskar de
färdigheter som behövs för att kunna utföra en både säker och effektiv vård, samt kunna förebygga att oförutsägbara händelser uppstår. Exempelvis att patienten inte klarar av att ventilera sig tillräckligt när andningsstödet minskar (Kydonaki et al., 2010). Beslut om urträning sker i samverkan med intensivvårdsläkaren som är ansvarig för medicinska beslut.
Intensivvårdssjuksköterskan ansvarar i sin tur för beslut om omvårdnad, vilket inkluderar bedömning, planering, implementering, utvärdering och dokumentation av ventilatorvård och
4 avvänjning (Mårtensson & Fridlund, 2002; Rose et al., 2007). Enligt Khalafi et al. (2016) ska intensivvårdssjuksköterskor kunna identifiera när patienten är redo för att tränas ur
ventilatorn. Genom kontinuitet i vården mellan sjuksköterska och patient kan förståelsen av patientens status öka och underlätta bedömning av när patienter är redo för urträning.
Risker med ventilatorurträning
En utdragen ventilatorurträning ökar risken för komplikationer hos patienten. Ökade
komplikationer hos patienter som vårdas på IVA riskerar förlängd vårdtid och ökad mortalitet.
I jämförelse med patienter som har haft en komplikationsfri urträning, utgör således en utdragen ventilatorurträning med komplikationer fler risker för patientens förutsättningar att överleva och tillfriskna. En utdragen ventilatorurträning kan också leda till negativa
psykologiska effekter för patienter såsom delirium, depression och agitation (Cederwall et al., 2018). Fysiska komplikationer som patienten kan drabbas av vid långvarig
ventilatorbehandling är syretoxicitet, hemodynamisk påverkan, respirator inducerad
lungskada, sekundär pneumoni samt vätskeretention (Brochard, Slutsky & Pesenti, 2017). En för tidig avvänjning av ventilatorn kan enligt Zein et al. (2016) leda till olika komplikationer såsom en ofri luftväg, ett ofullständigt gasutbyte och aspiration. Då Covid-19 sprids via droppsmitta utsätts personal för smittorisk vid intubering samt extubering (Luo et al., 2020;
Socialstyrelsen, 2020). Därav ännu viktigare att verkligen säkerställa att patienten är redo för extubering under urträningsprocessen, för att inte utsätta patienten samt personalen för onödig risk. Enligt Tingsvik et al. (2015) studie har de ökade erfarenheterna under pandemins gång generellt underlättat beslutfattande i omvårdnaden av patienten med Covid-19. Luo et al.
(2020) visade i sin studie att det initialt vid pandemins utbrott oftare förekom att patienter med ventilatorbehandling avled. I ett senare skede av pandemin har överlevnaden bland svårt sjuka patienter med Covid-19 som ventilatorbehandlats ökat.
RATIONAL
Patienter med Covid-19 som är i behov av intensivvård har varierande svårighetsgrad av sjukdomen, men har en relativt lång vårdtid i jämförelse med övriga patienter i behov av ventilatorbehandling. Att extubera patienter med Covid-19 innebär risk för personal att exponeras för smitta. Enligt Tingsvik et al. (2015) studie har de ökade erfarenheterna under pandemins gång underlättat beslutfattande i omvårdnaden av patienter med Covid-19. De ökade erfarenheterna har också bidragit till att intensivvårdssjuksköterskorna snabbt kunnat
5 bilda en uppfattning om patientens tillstånd och baserat på detta påbörja urträning ur ventilatorn. Ventilatorurträning är ett komplext men viktigt moment i
intensivvårdssjuksköterskans arbete under Covid-19 pandemin. En lyckad urträning ur ventilatorbehandling kan minska patientens lidande och tid i ventilator. Därav kan en förkortad ventilatorbehandling sänka samhällskostnaderna samt mortaliteten (Funk et al., 2010). Då det inte finns mycket forskning kring ventilatorurträning av patienter med Covid- 19, ville vi studera detta ur intensivvårdssjuksköterskornas perspektiv för att utröna vilka faktorer som krävs för en framgångsrik ventilatorurträning.
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors framgångsfaktorer för ventilatorurträning av patienter med Covid-19.
METOD
Design
Denna studie är gjord med kvalitativ ansats och beskrivande design där målet var att fördjupa vår förståelse av omvårdnaden under ventilatorurträning för patienter med Covid-19. Data har insamlats med individuella semistrukturerade intervjuer och en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats användes för att analysera data. Manifest ansats innebär att fokus ligger vid det synliga och det sannolika i texten (jfr. Henricson & Billhult, 2017). Metoden bedömdes som lämplig då syftet var att öka kunskap och förståelse för de intensivvårdssjuksköterskor som arbetat med ventilatorurträning av patienter med Covid-19 och vilka omvårdnadsåtgärder som tillhört framgångsfaktorer för en lyckad urträningsprocess.
Urval och procedur
Med ett ändamålsenligt urval rekryterades åtta intensivvårdssjuksköterskor (jfr. Henricson &
Billhult, 2017). Verksamhetschefen vid en intensivvårdsavdelning på ett sjukhus i Västra Sverige fick information om studien och efter ett medgivande till att studien fick genomföras i verksamheten, informerades deltagarna via mejl och muntligt. Inklusionskriterierna var att de skulle arbeta på en intensivvårdsavdelning, där de vårdar eller har vårdat patienter med Covid-19, med ventilatorbehandling. Sjuksköterskorna skulle ha gått vidareutbildning inom intensivvård och varit verksamma i minst ett år. Åtta intensivvårdssjuksköterskor tillfrågades och alla som tackade ja till att medverka i studien uppfyllde inklusionskriterierna. Deltagarna
6 bestod av tre män och fem kvinnor. Erfarenheten varierade mellan 1-17 år inom
intensivvården. Samtliga hade haft mellan ett till två arbetspass i veckan på Covid-IVA under de senaste tolv månaderna och erfarenhet av ventilatorurträning både av patienter med Covid- 19 samt patienter som vårdats på IVA utan Covid-19. Antal ventilatorurträningar de haft varierade men var som minst runt tjugo arbetspass.
Kontext
Miljön som studiedeltagarna befann sig i var på en Covid-IVA på ett sjukhus i Västra Sverige där de har vårdat eller vårdar patienter med Covid-19 i ventilator. Deltagarna arbetade
tillfälligt på Covid-IVA. Samtliga deltagare roterade mellan sin hemavdelning och Covid-IVA i olika stor utsträckning. Patientflödet varierade i korrelation till antal insjuknade i Covid-19 i regionen. Alla patienter som vårdades på Covid-IVA var i behov av ventilatorstöd i
varierande mån. Utrustning och lokaler varierade under året, initialt vårdades Covid-19 patienterna i ett tält med ventilatorn Servo-9. Personalen varierade från van
intensivvårdspersonal till allmänsjuksköterskor, läkare och undersköterskor från vårdavdelning utan erfarenhet av ventilatorbehandling. Introduktion saknades för
intensivvårdsjuksköterskorna som arbetade med patienter med Covid-19 som är i behov av ventilatorbehandling. Successivt flyttades vården till en före detta postoperativ avdelning med öppen planläggning. Här byttes även ventilatorerna från Servo 900 till Maquet Servo u.
Vårdtiden varierade mellan 1-100 vårddygn på Covid-IVA. Patienter med Covid-19 sederades oftast med både narkosmedel, smärtlindring och relaxantia. Initialt under pandemin hade sedering utförts på rutin med Propofol och Ultiva. Senare under pandemins gång så användes ofta relaxantia i form av Esmeron som tillägg och gällande narkosmedel hade man gått från Propofol till Midazolam. Justeringarna av sederingsvalen för patienter med Covid-19 berodde på att de ofta krävde längre ventilatorbehandling i förhållande till intensivvårdskrävande patienter som i grunden var lungfriska och var svårare att sedera.
Datainsamling
Datainsamling utfördes som individuella semistrukturerade intervjuer under mars 2021. Till stöd användes en intervjuguide med öppna frågor (bilaga 1). Klargörande frågor ställdes vid behov. Intervjuerna som genomfördes på avdelningen i ett avskilt rum och varade mellan 20- 45 minuter, spelades in i författarnas lösenordskyddade mobiltelefoner. Intervjuerna
7 transkriberades sedan ordagrant inför analys (jfr. Danielson, 2017; Henricson & Billhult, 2017).
Dataanalys
Data analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats (jfr.
Henricson & Billhult, 2017). Analysen påbörjades med att data lästes igenom flera gånger för att få en känsla av helheten. Därefter extraherades meningsbärande enheter från data, som svarade mot studiens syfte. Dessa kondenserades, vilket innebar att texten kortades ner utan att förlora innebörden av innehållet. Data som hade gemensamt innehåll samlades och sorterades under kategorier baserat på likheter och olikheter i data. Därefter skapades kategorier utifrån de mest framträdande fynden (jfr. Henricson & Billhult, 2017). Analysen resulterade i 3 kategorier (tabell 1).
Etiska överväganden
Författarna har gjort etiska överväganden inför och under denna studie. Etiskt godkännande för att genomföra studien har inhämtats från Luleå Tekniska Universitet. För att kunna respektera deltagarnas autonomi (Kjellström, 2017) är det enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460), viktigt att deltagarna informeras om syftet med studien, vilka metoder som ska användas, att deltagandet är frivilligt samt att de har rätt att avbryta medverkan närhelst de önskar. I denna studie har ett informerat samtycke
inhämtats både skriftligt och muntligt. Alla uppgifter om deltagarna har avidentifierats och förvarats så att utomstående inte kan ta del av (jfr. Vetenskapsrådet, 2002). Data som samlats har enbart använts för denna studie och har varit tillgänglig för författarna och handledaren vid Luleå tekniska universitet. Data kommer att makuleras efter att examensarbetet är godkänt och publicerad på DiVa:s offentliga portal online. Deltagarna garanteras också en anonym presentation av resultaten vilket innebär att inga namn, orter eller arbetsplatser kommer att namnges i det färdiga arbetet.
Gör gott principen innebär att väga risker med nyttan enligt god forskningssed (SFS 2019:504). Medvetenhet fanns om att det var en viss risk att deltagandet kunde medföra känslor av obehag genom att situationer som kan ha påverkat deltagarna känslomässigt negativt väckts till liv. För att skapa trygghet för deltagarna erbjöds de att vid behov ta kontakt med författarna efter intervjun. Genom att följa de nationella allmänna råd och rekommendationer enligt Folkhälsomyndigheten (2021) samt på avdelningen som fanns, för
8 att minska smittspridning, kunde obehag och risker minskas. Nyttan med studien bedömdes vara större än riskerna då ämnet är högst aktuellt i och med den pågående pandemin. Genom sitt deltagande kunde intensivvårdssjuksköterskorna delge sina erfarenheter och samtidigt bidra till att kunskapen inom området ökar.
RESULTAT
Analysen resulterade i 3 kategorier (tabell 1). Resultatet presenteras med brödtext och styrks med citat från intervjuerna.
Tabell 1. Kategorier (n=3) Kategorier
Längre och svårare urträningsprocess kräver tålamod och försiktighet
Tidiga insatser kan lindra sjukdomsförlopp och underlätta urträningen
Mobilisering, teamsamverkan och kontinuitet är viktigt vid urträning
Längre och svårare urträningsprocess kräver tålamod och försiktighet
Intensivvårdssjuksköterskor beskrev urträningsprocessen för patienter med Covid-19 som både längre och svårare i jämförelse med patienter som ventilatorbehandlats av andra orsaker.
En längre tid i ventilator medförde att patienterna blev väldigt trötta efter i urträningsfasen, återhämtningen beskrevs därför ta längre tid. Orsakerna till tröttheten hos patienterna
beskrevs enligt intensivvårdssjuksköterskorna vara att de varit djupt sederade under en längre tid och fått fullt andningsstöd via ventilatorn vilket medfört att andningsmuskulaturen inte har upprätthållits.Påskyndande av urträningsprocessen beskrevs som lönlöst, då de oftast fått återgå till tidigare inställningarna och åter höja på andningsstödet eller syrgasen.
man kan inte liksom hetsa på det [urträningen] för man vet ju liksom att det blir bara bakslag egentligen då man får ha tålamod helt enkelt - Intensivvårdssjuksköterska 4
9 det finns ju fall där man har trott att det här kommer aldrig gå, där de har faktiskt blivit utskrivna och kommit till avdelning och det har gått bra… det är det man får ha.. tålamod,
tålamod, tålamod.. och det kan vara svårt för det är en lång process - Intensivvårdssjuksköterska 2
Faktorer som också beskrevs påverka urträningsprocessen enligt
intensivvårdssjuksköterskorna var att patienter med Covid-19 är respiratoriskt instabila och har väldigt sjuka lungor. Patienter med Covid-19 såg man därför ofta ha ett behov av högre PEEP och syrgasbehov än en lungfrisk patient som vårdas på IVA. Patienterna med Covid-19 beskrevs behöva tid för att reparera sig och var väldigt känsliga för förändringar.
De är ju väldigt respiratoriskt instabila de här patienterna och… det kan ju… vara otäckt och läskigt när man ska ändra modes på ventilatorn till exempel eller.. ja… oftast har man ju
läkare i närheten.. oftast (betonar), har man det.. inte alltid.. men när man gör stora förändringar i respiratorn så är det oftast en läkare med - Intensivvårdssjuksköterska 2
Patienterna var initialt inte mottagliga för urträning, oftast relaterat till lungsvikt, vilket medförde att de behövde ligga längre tid i ventilator med högre inställningar. Själva urträningsprocessen av ventilatorn beskrevs däremot likna urträning av andra patienter i behov av ventilatorbehandling. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att likt andra situationer då patienten ska tränas ur, utgår de från när patienten är tillräckligt stabil för att sänka sederingen. När man sedan sänkt sederingen och började se att patienten andades emot ventilatorn eller försökte ta egna andetag beslöt man ofta i samband med läkare att gå över från kontrollerade mode VKTS till TU/CPAP i ventilatorn och låta patienten spontanandas. I de fall detta inte fungerar beskrevs det finnas ett back-up system som hjälper patienten med inblåsningar.
annars så sker det ju på samma sätt, att man försöker sänka på syrgas, försöker få över de på tryckunderstödd där de andas själva.. - Intensivvårdssjuksköterska 8
Tidiga insatser kan lindra sjukdomsförlopp och underlätta urträningen
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de under pandemin lärt sig att tidiga insatser som är effektiva kan lindra sjukdomsförloppet. Exempel på sådana tidiga insatser var att sätta in
10 kortison för att främja andningen, blodförtunnande för att minska risken för lungembolier och antibiotika för att behandla lunginflammationen. Sammantaget beskrevs detta leda till att patienterna inte blir lika sjuka varför urträningsprocessen också kan påbörjas tidigare.
vi har ju mycket bättre behandlingar som väldigt många patienter svarar på just framförallt är det ju kortison som har gjort en jätteskillnad det som har förkortat urträningstiden av väldigt mycket, på många patienter inte alla med på många - Intensivvårdssjuksköterska 3
Mer erfarenhet om Covid-19 beskrevs av intensivvårdssjuksköterskorna ha lett till utformande av olika strategier för att underlätta urträningsprocessen. Bland annat beskrevs APRV som ett mer lungföljsamt ventilatormode med framförallt ett annat I:E förhållande där tryckskillnaden rekryterar alveolerna genom att minska påverkan på lungvävnaden. De beskrev också att behandlingsstrategierna växlar och att de på grund av bristande kunskap och erfarenhet om Covid-19 hela tiden behöver vara flexibel för att finna de mest effektiva behandlingarna som leder till att patienter tidigare kan tränas ur respiratorn.
På nån patient har det [APRV] väl hjälpt till på en snabbare urträning men… de har gått ifrån det mer och mer för den gav inte den effekten på urträningen som man hade hoppats,
kan man väl säga - Intensivvårdssjuksköterska 4
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att patienter med Covid-19 i större utsträckning blir trakeostomerade i ett tidigt skede. Anledningen beskrevs vara att just denna patientgrupp ligger mycket längre i respirator än patienter som av andra orsaker kräver ventilatorvård.
Under tiden pandemin pågått menade intensivvårdssjuksköterskorna att de lärt sig att urträningsprocessen var lättare på patienter med Covid-19 som var trakeostomerade.
i och med de ligger intuberade så länge.. så blir de oftast trakeostomerad efter någon dag, någon vecka högst.. för att kunna lätta mer på sederingen då.. vilket gör att det är lättare att
träna ur, för det är lättare att vara vaken med en track - Intensivvårdssjuksköterska 8
Andra fördelar av att patienter med Covid-19 var trakeostomerad vid urträningen beskrevs vara att det är lättare att träna ur respiratorn då de successivt kunde minska patientens sedering, vilket ökade deras möjlighet att använda andningsmuskulaturen och delta i
11 mobilisering. Urträningen beskrevs vara lättare när patienten var vaken, då de har bättre muskelkraft. Intensivvårdssjuksköterskorna kände större trygghet vid dessa situationer, för skulle urträningen inte fungera kan patienten läggas tillbaka i ventilator då de har kvar trakeostomin.
vi kan bara lägga tillbaka de och vi har provat så länge då med den här tracken kvar så att..
nää.. jag är inte orolig… - Intensivvårdssjuksköterska 6
Alternativet som beskrevs då patienterna inte hade trakeostomi var att extubera och därefter koppla på en högflödesgrimma eller mask med non invasiv ventilation som skapar ett litet positivt tryck ner i patientens lungor som förhindrar alveolerna från att slå ihop. Detta beskrevs dock vara ovanligt då en stor utmaning i urträningsprocessen var patientens fluktuerande tillstånd.
Jag var med om en patient som hade varit dekanylerad ett längre tag, eller några dagar iallafall och var i mobiliseringsfas och urtränad som plötsligt var tvungen att bli akut
trakeostomerad - Intensivvårdssjuksköterska 5
Patienterna med Covid-19 hade i urträningsfasen ofta mycket slem som snabbt stagnerade med vanlig näsa eller talventil. Därför användes mer aktiv befuktning och optiflow jämfört med tidigt i pandemin. Aktiv befuktning är en tidig preventiv insats som blivit vanligare för att motverka slemstagnation och främja patientens andning.
Ah så det brukar vi ju tänka på här att vi har aktiv befuktiv eller att vi har optiflow eller nåt sådär men framförallt tidigt i pandemin så tänkte man inte lika mycket när dom låg ur…
- Intensivvårdssjuksköterska 5
För en framgångsrik urträning beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att det var viktigt att hålla sederingen på en så låg nivå så möjligt under hela vårdtiden. En hög sederingsgrad beskrevs försvåra patientens möjligheter till egenandning samt ökade risken för delirium.
Eh, så låg sedering så möjligt, förhindra delirium, en delirisk patient är i allmänhet väldigt svår att ha vaken vilket förleder till att man i allmänhet får sedera denna och detta försvårar
ju i sin tur urträningsprocessen. - Intensivvårdssjuksköterska 3
12 Mobilisering, teamsamverkan och kontinuitet är viktig vid urträning
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev mobilisering som viktig för en lyckad urträning vilken dock initialt under pandemin inte prioriterats då läget på avdelningen var kaotiskt och
stressigt. Teamsamverkan beskrevs då vara särskilt viktig för en säker urträningsprocess, men även kontinuitet i arbetet för att hinna lära känna patienten och kunna göra korrekta
bedömningar när urträningen kan påbörjas.
Det gör ju väldigt stor betydelse även i tidigt förlopp hur ofta man vänder en patient, mobilisera dom i sängen, om man har dom mer sittande och se till att dom verkligen får tid
och komma igång med sina lungor så när dom ska tränas ur att man har den här PEEP- träningen, att man kanske verkligen gör den intensivt varje timme minst och man har ju kommit på pass där det inte sköts på föregående pass, man kanske varit där någon dag innan
och man ser tydliga försämringar… - Intensivvårdssjuksköterska 7
Mobilisering beskrevs ha en viktig roll för att motverka risken för slemstagnation som var ett återkommande problem hos patienter med Covid-19. Därtill beskrevs mobilisering genom att PEEP-träna som viktigt för att förhindra försämring av lungfunktionen. Olika metoder för mobilisering beskrevs såsom att sätta patienter på sängkanten och förflytta därefter till en fåtölj för att underlätta andningsarbetet. Ibland beskrevs det även vara nödvändigt att använda hostmaskin när patienterna legat länge i respirator och förlorat muskelkraft nog att hosta på egen hand.
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att flertal av patienterna var frustrerade av att processen tog tid då ville mobilisera sig mer än de orkade i stunden. Ibland kunde anhöriga som kontaktades via digitala hjälpmedel, vara till stor hjälp för att uppmuntra patienten i alla de moment som hjälpte processen med ventilatorurträning.
Jag har aldrig varit med om det men jag har hört jättemånga bra fina historier kring det. Så dom [anhöriga] kan vara med och peppa patienterna - Intensivvårdssjuksköterska 5
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att det även förekom avvikelser i mobiliseringsarbetet i förhållande till patientens lungfunktion då till exempel topptrycket sjönk för flertal patienter med Covid-19 när de låg plant. Detta gjorde arbetet motstridigt i urträningsfasen där
13 mobiliseringen till stor del handlade om att avlasta diafragman för en bra andningsposition.
Att arbeta proaktivt med lungträning beskrevs vara viktigt för att minimera risken för en förlängd IVA-vård.
Annat som intensivvårdssjuksköterskorna beskrev handlade om teamsamverkan. Eftersom varken de eller läkarna på avdelningen hade någon erfarenhet av urträning av patienter med Covid-19 fick de jämföra med intensivvårdspatienter som hade liknande symtom. Teamet beskrevs då ha en särskilt viktig funktion för att de skulle kunna konsultera varandra vid beslut om urträning.
Ah erfarenhet i samråd med läkaren. Om man ser att dom klarar sina inställningar bra så testar man att sänka till exempel då på PEEP:et och funkar det och man börjar närma sig något som hade fungerat att träna ur på, då tar jag ofta upp det och frågar om det är okej…
- Intensivvårdssjuksköterska 5
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de i första hand genomför urträning i samråd med ansvarig läkare. En orsak till detta är att patienter med Covid-19 är känsliga för snabba förändringar. Intensivvårdssjuksköterskor beskrev också att personal som inte vet hur en urträning av respiratorn går till, lätt kan bli stressade då patienten under urträningsprocessen inte ventilerar optimalt och på grund av detta inte påbörjar urträningen.
Och det är väldigt lätt när man har en patient som kanske inte ventilerar sig optimalt och den [sjuksköterskan] är stressad och det är lite jobbigt att man söver ner denne och tar över andningen, alltså lägger på kontrollerad andning, och detta försenar ju urträningsfasen
väldigt mycket - Intensivvårdssjuksköterska 3
Enligt intensivvårdssjuksköterskorna var det därför viktigt att det i vårdteamet fanns erfaren personalen med kunskap urträning. Närvaro av erfaren personal beskrevs innebära en bättre och säkrare vård till patienterna. De såg att det fanns en förbättringsfaktor i detta och menade att teamets sammanlagda kunskaper skulle kunna öka genom att erbjuda fortbildningar endagsutbildningar kring just ventilatorurträning till personal arbetande på Covid-IVA utan intensivvårdskompetens.
14 Vårdteamets arbete och patientsäkerheten vid urträning hade enligt en av
intensivvårdssjuksköterskorna kunnat förstärkas genom att fördela kompetensen jämnt mellan de samtliga IVA-avdelningarna. En annan intensivvårdssjuksköterska föreslog att en erfaren intensivvårdssjuksköterska skulle ha övergripande ansvar för omvårdnadsplanerna på Covid- IVA.
Vidare beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att kontinuiteten i vården av patienter med Covid-19 har stor framgångsfaktor för urträningsprocessen. De beskrev att då de inte hinner lära känna patienten, kan dennes vårdtid förlängas, då de med ny med patient inte vågar göra ändringar i dennes vård. Intensivvårdssjuksköterskorna som nämnde detta beskrev vidare att de i regel arbetade ett till två pass varefter någon annan tog över omvårdnaden av patienten.
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev även hur personal som tidigare inte haft vana av intensivvården men som fått arbeta kontinuerligt på Covid-IVA hade lett till att de blivit mer förtrogen med hur arbetet i stort men specifikt urträningen genomförs. Även om personalen blivit mer förtrogen med arbetet på IVA så beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att en omvårdnadsplan var viktig för en säker och enhetlig vård samt omvårdnad. Då det var många som hade ansvar för patienten, och behovet av att lära känna patienten först innan de kunde påbörja urträningen var stort.
alltså ibland är man bara där ett pass.. och det är ju inte bra för att det.. då vet man ju inte så mycket om patienten och då gör man inte så mycket innan man känner patienten heller.. för
man vill ju inte göra nånting dumt. Så att...det kan ju också förlänga vårdtiden lite grann - Intensivvårdssjuksköterska 4
Men vi har också problem med bristande kontinuitet att man är mindre benägen att starta urträning när man inte är förtrogen med patienten - Intensivvårdssjuksköterska 3
Några av intensivvårdssjuksköterskorna beskrev dock att kontinuiteten inte hade så stor betydelse för urträningsprocessen. De menade att det på intensiven är vanligt att det är väldigt högt flöde vilket innebär att personalen oftast får nya patienter som de inte har haft hand om tidigare och då får de läsa till sig det som har hänt och gjorts eller får informationen via en muntlig rapport.
15 det spelar ingen roll om du är där ena dagen och du är där nästa vecka, det får ju ta vid, det här.. när det förra slutar utan det är inte jag själv som gör detta utan så fungerar det ju med både med Covid patienter och med alla andra iva patienter att.... jag menar pågår det liksom
urträning då pågår ju det - Intensivvårdssjuksköterska 8
RESULTATDISKUSSION
Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors framgångsfaktorer av ventilatorurträning av patienter med Covid-19. I resultatet framkom 3 kategorier: 1. längre och svårare urträningsprocess kräver tålamod och försiktighet 2. tidiga insatser kan lindra sjukdomsförlopp och underlätta urträningen 3. mobilisering, teamsamverkan och
kontinuiteten av stor betydelse vid urträningen.
I denna studies resultat framkom att patienter med Covid-19 enligt
intensivvårdssjuksköterskorna har en längre och svårare urträningsprocess. Den längre och mer komplicerade urträningsprocessen beror ofta på grund av att de oftast kräver längre ventilatorbehandling. Carmichael et al. (2021) styrker att patienter med Covid-19 som har respiratorisk svikt har en förlängd ventilatorvård. Patienter med Covid-19 beskrivs också kräva ovanligt höga doser av sedering som kan påverka urträningen negativt med förlängd vårdtid som följd. I vår studies resultat framkom att patienterna är trötta och
andningsmuskulaturen försvagad vilket ofta kunde förlänga återhämtningstiden. Enligt Coiffard et al. (2021) studie försämras både strukturen och funktionen av diafragma under respiratorbehandlingen. Förändringarna i diafragman beskrivs uppträda relativt snart efter att patienten fått ventilatorbehandling, vilket tros vara den primära orsaken till akut
andningssvikt.
Akut andningssvikt medför att patienter med Covid-19 är i behov av mycket stöd för optimal syresättning vilket enligt Mittermaier et al. (2020) innebär en högre inställning av PEEP.
Även i vår studies resultat beskriver intensivvårdssjuksköterskor att patienter med Covid-19 är respiratoriskt instabila och har ett högt behov av både PEEP och syrgas. Patientgruppen beskrivs också vara känsligare för förändringar, jämfört med patienter som är
ventilatorbehandlade av andra orsaker än Covid-19, vilket gör att alla förändringarna måste ske successivt och med tålamod.
16 I vår studies resultat framkom det att majoriteten av patienter med Covid-19 blir
trakeostomerade i ett tidigt skede, vilket var relaterat till att patienterna kräver längre tids ventilatorbehandling. Trakeostomi underlättade urträningsprocessen enligt
intensivvårdssjuksköterskorna. Enligt Murphy et al. (2021) har en långvarig endotracheal intubation många skadliga effekter, bland annat risken för trauma av luftstrupen, oavsiktlig extubation utan en säker luftväg, svårigheten att ventilatorurträna patienter, oförmågan till kommunikation samt delirium och obehag för patienten. Sammantaget leder detta till ett ökat behov för sedering och smärtstillande hos patienterna. I vår studies resultat framkom också att intensivvårdssjuksköterskorna såg trakeostomi som en framgångsfaktor för en lyckad
urträning. Trakeostomi medförde att de ofta kunde sänka sederingen vilket i sin tur påverkade urträningen positivt och minskade risken för komplikationer såsom delirium. Takhar et al.
(2020) visar i sin studie att patienter med trakeostomi har ett lägre sederingsbehov som i sin tur minskar risken och varaktigheten av komplikationer. Fördelar med trakeostomin gör att patienter kan vara vaken genom ett lägre sederingsbehov och därav också kunna upprätthålla sin andningsmuskulatur.
Rovira et al. (2020) visar att ett av de viktigaste målen med trakeostomi är bland annat att underlätta ventilatorurträning. Urträning via trakeostomin återställer den fysiologiska andningen då fördelarna med trakeostomin är filtrering, värmning och fuktning av den inandningsluften. Andra fördelar med trakeostomin är att den förbättrar kommunikationen, patienten kan delta i rehabiliteringen, den leder också till minskning av långvariga
komplikationer som stämbandsgranulombildning och subglottiskt stenos och ärrbildning.
Schandl et al. (2017) visar i sin studie att sjuksköterskor använder olika metoder för
kommunikation även med intuberade patienter för att möjliggöra deras delaktighet i sin vård.
Förutom icke verbal kommunikation lyfter de användandet av tekniska lösningar som stöd.
Även om det i vår studie inte framkom något om hur delaktiga patienter de facto kan vara i samband med urträningen, så nämndes anhörigas kommunikation i en av intervjuerna som en relevant del i urträningsprocessen för att stötta och motivera patienten genom tekniska
hjälpmedel. Det framkom också att intensivvårdssjuksköterskan upplever vård och
omvårdnad tryggare när patienten är vaken. Författarna menar att detta kan förstås som att kommunikationen och kontakten med patienten även underlättar urträningsprocessen.
17 Resultatet av vår studie visar att mobiliseringsprocessen för patienter med Covid-19 påbörjas redan under den tiden som de har det respiratoriska stödet, jämfört med patienter på IVA som i vanliga fall mobiliseras först efter de har extuberats. I vårt resultat framkom det också att mobiliseringen har en viktig roll framförallt för att motverka slemstagnationen, som var ett stort problem för patienter med Covid-19. Hashem et al. (2016) har visat att
intensivvårdsförvärvad svaghet är ett vanligt fenomen som kan kvarstanna månader till år efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen. Detta är en kombination av kritisk sjukdom och att vara sängliggande vilket resulterar i påtaglig muskelförtvining. Mobilisering och rehabilitering som initieras strax efter uppstarten av mekanisk ventilation kan spela en viktig roll för minskning av varaktigheten av både tiden i respiratorn samt vårdtiden. Det kan också förbättra patienternas återgång till att klara sig självständigt. Därav är tidig mobilisering av patienter som har respiratoriskt stöd av betydelse, både kortsiktigt och långsiktigt.
I vår studies resultat framkom att PEEP-träning var viktig för att förhindra försämring av lungfunktionen och att det märktes när patienten inte har mobiliserats, i form av att
topptrycket sjönk vid planläge. Studier (Hashem et al., 2016; Zang et al., 2018), visar också att andra konsekvenser av intensivvårdsförvärvad svaghet är upplevelsen av signifikant långvarig försämring i form av nedsatt andningsmuskuluturer samt nedsatt livskvalité. Det i sin tur kan leda till ett förlängt behov av respiratoriskt stöd, längre vårdtid på
intensivvårdsavdelningen samt risk för ökad mortalitet. Då patienter med Covid-19 ligger längre generellt i ventilatorn, är det ännu viktigare att tidigt initiera mobilisering för en framgångsrik urträning. Genom en tidig mobilisering kan det förebygga och förhindra många av de konsekvenserna som det kan bidra till både en förlängd vårdtid, ökade kostnader för samhället och ett ökat lidande för patienten.
I denna studies resultat framkom förslag på hur vården hade kunnat organiseras för att säkerställa även en säker urträning. Enligt Jones och Johnstone (2019) har sjuksköterskor olika strategier för att säkerställa patientsäkerheten, varför de också är värda att lyssna på vid utvecklandet av vården. De lyfter bland annat övervakning och monitorering som en metod liksom teamsamverkan och kommunikation. Men även hur erfarenhet samt kunskap bidrar till förmågan att identifiera och därmed förhindra olika situationer som kan leda till en katastrofal händelse. Resultatet av vår studie visade att personal med mindre erfarenhet av arbete inom intensivvården och då specifikt av urträning, kan på grund av oro och bristande erfarenhet
18 bidra till en fördröjd urträningsprocess. Därav sågs teamet utgöra en viktig faktor för att säkerställa patientsäkerheten. Rovira et al. (2020) visar i sin studie att en lyckad urträning kräver en erfaren multidisciplinärt team. Författarna menar att kontinuitet och erfarna
sjuksköterskor inom intensivvården, kan bidra till en säkrare och kortare urträningsprocess för patienterna.
I denna studie framkom det även att bristande kontinuitet av vården av patienter med Covid- 19 kan påverka urträningsprocessen negativt genom att förlänga tiden då personalen inte hinner lära känna patienten och dennes behov. Crocker och Scholes (2009) visar i sin studie att urträningsprocessen kan bli försenad på grund av bristen av kontinuitet. De visar också att det för en säker urträning är viktigt att personalen känner patienten. Även i andra
sammanhang som Östman et al. (2020) beskrivit, har kontinuitet i vård och omvårdnad av patienter visat sig ha betydelse för en god kvalitativ vård, hög patientsäkerhet och ett personcentrerat arbetssätt. Östman et al. (2020) studie har även beskrivit vårdplan som ett viktigt hjälpmedel för att både planera och följa upp patientens vård. Vårdplanen ska
innehålla tydliga instruktioner om vad som ska göras. Vilket även deltagarna i vår studie har tagit upp om behovet av en vårdplan. Detta för i vår studie framkom det att upprätthållning av en kontinuitet inte var lätt då många av intensivvårdssjuksköterskorna roterade mellan olika avdelningar, vilket gjorde att de till exempel hade svårt att bedöma när patienten var redo för urträning. Med utgångspunkt i specialistsjuksköterskans kärnkompetenser, ska till exempel intensivvårdssjuksköterskor ha ett kritiskt förhållningssätt även i relation till hur vård och omvårdnad bedrivs (Edberg et al., 2014). Författarna menar att med en tydlig vårdplan skulle det bidra till en säkrare och enhetlig vård, även om det råder en bristande kontinuitet med personalgruppen.
19
METODDISKUSSION
Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors framgångsfaktorer kring ventilatorurträning av patienter med Covid-19. Studiens kvalitet har bedömts med
utgångspunkt i trovärdighet och de begrepp som innefattas av detta, det vill säga:
tillförlitlighet, bekräftelsebarhet, pålitlighet och överförbarhet (jfr. Henricson & Billhult, 2017).
Författarna hade inför studien inga erfarenheter av att utföra intervjuer vilket kan ses som en svaghet (jfr. Dahlberg, 1997). För att säkerställa studiens trovärdighet har handledare med erfarenhet av kvalitativ forskning medverkat och granskat data, vilket gett möjlighet till reflektion. Ingen pilotintervju genomfördes vilket hade kunnat styrka studiens pålitlighet (jfr.
Danielson, 2017). Dock stärks trovärdigheten enligt Graneheim och Lundman (2017) när deltagarna som intervjuats har erfarenhet av fenomenet, vilken samtliga deltagare haft.
Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) stärks bekräftelsebarheten av en välbeskriven och neutral analysprocess. Författarna har under analysprocessens gång haft svårigheter att hålla sig objektiva och emellanåt tappat syftet i framtagandet av resultatet. Studiens pålitlighet bedöms ha stärkts genom att författarna har läst insamlade data var för sig och därefter analyserat och diskuterat data tillsammans, för att säkerställa att båda har tolkat intervjuerna likadant (Granskär & Höglund-Nielsen, 2012). Förutom att analys genomförts strukturerat och i enlighet med vald metod, har processen granskats och diskuterats med externa granskare, såsom handledare och studiekamrater, vilket bedöms som en styrka (Danielson, 2017).
I resultatet har författarna använt sig av citat för att öka tillförlitligheten. Genom att använda citat kan läsarna få en verklighetsbild och på så sätt lyfter det även studiens kvalitativa metod, men också öka överförbarheten i beskrivningen av resultatet (jfr. Graneheim & Lundman, 2004). Annat som styrker överförbarheten är att majoriteten av deltagarna hade uttryckt liknande upplevelser. Men överförbarheten kan tänkas blivit lättare om deltagare var från olika regioner. Då studien genomfördes på ett sjukhus i en stad i Västra Sverige hade resultatet kunnat bli annorlunda om studien utförts på flera sjukhus i olika regioner i landet.
Författarna bedömer dock att studiens resultat kan överföras till liknande sammanhang även i andra kontext.
20
SLUTSATS
Intensivvårdssjuksköterskor upplever att kontinuiteten har en stor betydelse för
urträningsprocessen. En sämre kontinuitet med patienterna leder till en utdragen och försenad urträningsprocess. I studien framkommer vikten av att ha personal med rätt kompetens för att vårda patienter på intensivvården, detta för att kunna identifiera eventuella hinder vid
urträningsprocessen och därmed förhindra en förlängd tid i ventilator för patienten. Till skillnad mot för de “vanliga intensivvårdspatienterna” lyfts vikten av mobilisering redan under tiden patienter med Covid-19 är intuberade, samt att detta tillsammans med trakeostomi underlättar urträningsprocessen. Vår slutsats är att trots att det finns likheter mellan urträning av patienter med Covid-19 och patienter som av annan orsak ventilatorbehandlas, finns det avsevärda skillnader också som kan påverka patientens tid i ventilator. Vi kunde också konstatera att erfarenheten från första vågen av Covid-19 påverkat omvårdnaden vid urträningsfasen. För att öka kunskapen om hur intensivvårdssjuksköterskor men också sjuksköterskor inom andra avdelningar har upplevt arbetet under pandemin, finns behov av mer forskning. Därtill kan vi se ett ökat behov av kunskap om hur vårdtiden för patienter påverkats av kontinuiteten i en jämförelse mellan första och andra vågen av Covid-19 pandemin.
KLINISKA IMPLIKATIONER
För att främja en säker vård och omvårdnad vid urträning av patienter med Covid-19 tror vi att simuleringar samt kontinuerligt med endagsutbildningar för sjuksköterskorna skulle ge samtliga en bättre förutsättning att klara av det komplexa arbetet som krävs på en Covid-IVA.
Då detta leder till en bättre förståelse för hur vården för patienterna och miljön är på Covid- IVA. Tid för reflektion efter arbetspasset, skulle främja sjuksköterskors utveckling och trygghet i arbetet. På så sätt skulle personal också kunna lära sig av situationer som uppstått och varit extra utmanande och göra skillnad till nästa gång liknande situation uppstår. Att ha en högre kontinuitet i arbetet på Covid-IVA skulle baserat på vårt resultat kunna leda till att personalen orkar och också hinner lära känna patienten vilket främjar patientsäkerheten. För att ge personalen möjlighet till återhämtning skulle perioder av arbetet på avdelningen kunna avlösas av en längre tids ledighet. För att samtliga förslag ska ske krävs det från ledningen att aktivt implementera och planera in detta.
21
REFERENSER
Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (2015). Teoretiska grunder för vårdande.
Stockholm: Liber.
Brochard, L., Slutsky, A. & Pesenti, A. (2017). Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute Respiratory Failure. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 195, 4, 438-442. doi: 10.1164/rccm.201605-1081CP.
Carmichael, H., Wright, F., McIntyre, R., Vogler, T., Urban, S., Jolley, S., Burnham, E., Firth, W., Velopulos, C., & Idrovo, J. (2021). Early ventilator liberation and decreased sedation needs after tracheostomy in patients with COVID-19 infection. Trauma Surgery & Acute Care Open, 6, 1. https://doi.org/10.1136/tsaco-2020-000591
Cederwall, C-J. (2021). Prolonged mechanical ventilation in Swedish intensive care units:
patient characteristics, prevalence, weaning and challenges in care. Institute of Health and Care Sciences. University of Gothenburg. Sahlgrenska Academy.
https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/67650/1/gupea_2077_67650_1.pdf
Cederwall, C-J., Olausson, S., Rose, L., Naredi, S. & Ringdal, M. (2018). Person-centred care during prolonged weaning from mechanical ventilation, nurses’ views: an interview study.
Intensive & Critical Care Nursing, 46, 32–37. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2017.11.004
Coiffard, B., Riegler, S., Sklar, M., Dres, M., Vorona, S., Reid, W., Brochard, L., Ferguson, N., & Goligher, E. (2021). Diaphragm echodensity in mechanically ventilated patients: a description of technique and outcomes. Critical Care, 25, 1, 64–64.
https://doi.org/10.1186/s13054-021-03494-9
Crocker, C., & Scholes, J. (2009). The importance of knowing the patient in weaning from mechanical ventilation. Nursing in Critical Care, 14, 6, 289–296.
https://doi.org/10.1111/j.1478-5153.2009.00355.x
Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare (2., [rev.] uppl.). Studentlitteratur.
22 Danielson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I Henricson, M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2:e uppl., ss. 144-153). Lund:
Studentlitteratur.
Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13, 313-321. doi:10.1080/07399339209516006
Dresden, D. (2021). Coronavirus (COVID-19) vaccine: What to know. Medical News Today.
Hämtad från: https://www.medicalnewstoday.com/articles/coronavirus-vaccine#getting-the- vaccine
Edberg A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. (2014).
Introduktion. I A-K. Edberg m.fl. (red.). Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. Lund: Studentlitteratur
Farzan, N., Vahabi, S., Madani, S. & Farzan, B. (2021). Invasive mechanical ventilation and clinical parameters in COVID19 patient: Can age be a factor? International Journal of Surgery Open, 32. Doi: 10.1016/j.ijso.2021.100344
Folkhälsomyndigheten. (2021). Nationella allmänna råd och rekommendationer för att minska smittspridningen av covid-19. https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd- beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid-19/skydda-dig-och-andra/rekommendationer-for-att- minska-spridningen-av-covid-19/
Fredericks, A., Bunker, M., Gliga, L., Ebeling, C., Ringqvist, J., Heravi, H., Manley, J., Valladares, J., & Romito, B. (2020). Airway Pressure Release Ventilation: A Review of the Evidence, Theoretical Benefits, and Alternative Titration Strategies. Clinical Medicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine, 14, 1179548420903297–
1179548420903297. https://doi.org/10.1177/1179548420903297
23 Funk, G-C., Anders, S., Breyer, M-K., Burghuber, O.C., Edelmann, G., Heindl, W.,
Hinterholzer, G., Kohansal, R., Schuster, R., Schwarzmaier-D’Assie, A., Valentin, A. &
Harti, S. (2010). Incidence and outcome of weaning from mechanical ventilation according to new categories. European Respiratory Journal 2010, 35: 88–94. DOI:
10.1183/09031936.00056909
Gibson, P., Qin, L. & Puah, S. (2020). COVID-19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre-COVID-19 ARDS. The Medical journal of Australia 213, 2. DOI:10.5694/mja2.50674
Graneheim, U.H., Lindgren, B-M. & Lundman, B. (2017). Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today, 56, 29–34.
https://doi.org/10.1016/j.nedt.2017.06.002
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 2, 105–112. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2003.10.001
Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.) (2012). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Grasselli, G., Cattaneo, E., Florio, G., Ippolito, M., Zanella, A., Cortegiani, A., Huang, J., Pesenti, A., & Einav, S. (2021). Mechanical ventilation parameters in critically ill COVID-19 patients: a scoping review. Critical Care, 25, 1, 115–115. https://doi.org/10.1186/s13054-021- 03536-2
Hashem, M., Nelliot, A. & Needham, M. (2016). Early Mobilization and Rehabilitation in the ICU: Moving Back to the Future. Respiratory Care, 61, 7. DOI: 10.4187/respcare.04741
24 Henricson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I Henricson, M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2:e uppl., ss.111-117). Lund:
Studentlitteratur.
Huang, C.-C., Muo, C.-H., Wu, T.-F., Chi, T.-Y., Shen, T.-C., Hsia, T.-C., & Shih, C.-M.
(2021). The application of non-invasive and invasive mechanical ventilation in the first episode of acute respiratory failure. Internal and Emergency Medicine, 16, 1, 83–91.
https://doi.org/10.1007/s11739-020-02315-1
Janusinfo. (2019). Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
https://janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin/lungsjukdomar/lungsjukdomar/acuterespira torydistresssyndromeards.5.304d30c161295452457184.html
Jones, A. & Johnstone, M. (2019). Managing gaps in the continuity of nursing care to enhance patient safety. Collegian (Royal College of Nursing, Australia), 26, 1, 151–157.
https://doi.org/10.1016/j.colegn.2018.06.006
Khalafi, A., Elahi, N. & Ahmadi, F. (2016). Continuous care and patients’ basic needs during weaning from mechanical ventilation: A qualitative study. Intensive & Critical Care Nursing, 37, 37-45. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2016.05.005
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I Henricson, M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod:
från idé till examination inom omvårdnad (2:e uppl., ss. 56-77). Lund: Studentlitteratur.
Krumbholz, V. (2018). Urträning ur respiratorn – ”weaning”. Hämtad 28 Januari 2021, från Narkosguiden, https://narkosguiden.se/book/andning-och-luftvagskontroll/#post-3395
Knudsen, K. (2018). Respiratorbehandling. Hämtad 28 Januari 2021, från Narkosguiden, https://narkosguiden.se/book/andning-och-luftvagskontroll/#post-3395
25 Kydonaki, K. (2010). Observing the approaches to weaning of the long-term ventilated patients. Nursing in Critical Care, 15, 2, 49–56. https://doi.org/10.1111/j.1478-
5153.2010.00389.x
Lentz, S., Roginski, M., Montrief, T., Ramzy, M., Gottlieb, M., & Long, B. (2020). Initial emergency department mechanical ventilation strategies for COVID-19 hypoxemic
respiratory failure and ARDS. The American Journal of Emergency Medicine, 38, 10, 2194–
2202. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.06.082
Luo, M., Mei, Z., Wei, L., Cao, S., Su, S. & Wang, Y. (2020). Precautions for weaning from invasive mechanical ventilation with critically ill COVID-19. Heart & Lung, 49(6), 869–871.
https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2020.07.005
Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (2:e uppl., s.
426-433). Lund: Studentlitteratur.
Mittermaier, M., Pickerodt, P., Kurth, F., de Jarcy, L., Uhrig, A., Garcia, C., Machleidt, F., Pergantis, P., Weber, S., Li, Y., Breitbart, A., Bremer, F., Knape, P., Dewey, M., Doellinger, F., Weber-Carstens, S., Slutsky, A., Kuebler, W., Suttorp, N., & Müller-Redetzky, H. (2020).
Evaluation of PEEP and prone positioning in early COVID-19 ARDS. EClinicalMedicine, 28, 100579–100579. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100579
Murphy, P., Holler, E., Lindroth, H., Laughlin, M., Simons, C., Streib, E., Boustani, M., &
Ortiz, D. (2021). Short-term Outcomes for Patients and Providers After Elective
Tracheostomy in COVID-19–Positive Patients. The Journal of Surgical Research, 260, 38–
45. https://doi.org/10.1016/j.jss.2020.10.013
26 Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening (2012).
Kompetensbeskrivning: legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård. Stockholm: Åtta45. Från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-
publikationer/anestesi.och.intensivvard.kompbeskr.pdf
Rose, L., Blackwood, B., Egerod, I., Haugdahl, H., Hofhuis, J., Isfort, M., Kydonaki, K., Schubert, M., Sperlinga, R., Spronk, P., Storli, S., McAuley, D., & Schultz, M. (2011).
Decisional responsibility for mechanical ventilation and weaning: an international survey.
Critical Care (London, England), 15, 6, R295–R295. https://doi.org/10.1186/cc10588 Rose, L., Nelson, S., Johnston, L. & Presneill, J. (2007). Decisions made by Critical Care Nurses During Mechanical Ventilation in an Australian Intensive Care Unit. American Journal of Critical Care 16, 5:434-43; quiz 444 DOI:10.4037/ajcc2007.16.5.434
Rovira, A., Dawson, D., Walker, A., Tornari, C., Dinham, A., Foden, N., Surda, P., Archer, S., Lonsdale, D., Ball, J., Ofo, E., Karagama, Y., Odutoye, T., Little, S., Simo, R. & Arora, A.
(2020). Tracheostomy care and decannulation during the COVID-19 pandemic. A multidisciplinary clinical practice guideline https://link-springer-
com.proxy.lib.ltu.se/content/pdf/10.1007/s00405-020-06126-0.pdf
Schandl, A., Falk, A. & Frank, C. (2017). Patient participation in the intensive care unit.
Intensive & Critical Care Nursing, 42, 105–109. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2017.04.006
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:
Utbildningsdepartementet.
SFS 2019:504. Lag om ansvar för god forskningssed och prövning av oredlighet i forskning.
Stockholm: Utbildningsdepartementet
27 Socialstyrelsen. (2020). Dnr 5.7-17771 2020: 1. Statistik om sjukhusvårdtider för patienter med Covid-19. Stockholm: Socialstyrelsen. Från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/1-globalt/covid-19-statistik/statistik-om- slutenvard-av-patienter-med-covid-19/statistik-om-sjukvardstider-for-patienter-med-covid- 19.pdf
Socialstyrelsen. (2021). Postcovid - kvarstående eller sena symtom efter covid-19. Stöd till beslutsfattare och personal i hälso- och sjukvården (del 2).
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2021- 4-7351.pdf
Takhar, A., Walker, A., Tricklebank, S., Wyncoll, D., Hart, N., Jacob, T., Arora, A., Skilbeck, C., Simo, R. & Surda, P. (2020). Recommendation of a practical guideline for safe
tracheostomy during the COVID-19 pandemic https://link-springer- com.proxy.lib.ltu.se/content/pdf/10.1007/s00405-020-05993-x.pdf
Tingsvik, C., Johansson, K., & Mårtensson, J. (2015). Weaning from mechanical ventilation:
factors that influence intensive care nurses’ decision‐making. Nursing in Critical Care, 20, 1, 16–24. https://doi.org/10.1111/nicc.12116
Vetenskapsrådet (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig.
Stockholm: Elanders Gotab. Hämtad från: http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf den 5 april 2021.
World Health Organization (2021). WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard.
Hämtad 28 Januari 2021 från WHO, https://covid19.who.int/
Zang, K., Chen, B., Wang, M., Chen, D., Hui, L., Guo, S., Ji, T., & Shang, F. (2020). The effect of early mobilization in critically ill patients: A meta‐analysis. Nursing in Critical Care, 25, 6, 360–367. https://doi.org/10.1111/nicc.12455
28 Zein, H., Baratloo, A., Negida, A., & Safari, S. (wi). Ventilator Weaning and Spontaneous Breathing Trials; an Educational Review. Emergency (Tehran, Iran), 4, 2, 65–71.
Zorbas, J. S., Ho, K. M., Litton, E., Wibrow, B., Fysh, E., & Anstey, M. H. (2021). Airway pressure release ventilation in mechanically ventilated patients with COVID-19: a multicenter observational study. Acute and Critical Care, 36, 2, 143–150.
https://doi.org/10.4266/acc.2021.00017
Östman, M., Bäck‐Pettersson, S., Sundler, A., & Sandvik, A. (2021). Nurses’ experiences of continuity of care for patients with heart failure: A thematic analysis. Journal of Clinical Nursing, 30, 1-2, 276–286. https://doi.org/10.1111/jocn.15547
29
BILAGA 1
Frågeguide till intervjun
Skulle du kunna börja och presentera dig själv; ditt namn, hur länge du jobbat som intensivvårdssjuksköterska och hur länge du jobbat på denna avdelning?
Skulle du kunna berätta en dag på IVA med patienter med Covid-19?
Hur upplever du urträningen av patienter med Covid-19?
Hur skiljer det sig från en annan patient som inte har covid-19? Vad är svårigheterna? Något speciellt man bör ha i åtanke?
Skulle du kunna ge exempel på när det gick bra och träna ur patienten?
Skulle du kunna ge ett exempel på när det inte gick bra? Vad hände då?
Hur upplever du att urträningen av ventilatorbehandling för patienter med Covid-19 har sett ut över den tid pandemin pågått?
Är det så att erfarenheten av detta på något sätt påverkat omvårdnaden under urträningsfasen? I sådana fall på vilket sätt?
Hur skulle du beskriva vad som är mest utmanande med patienter med Covid-19 urträningsfas?
Hur upplever du kontinuiteten var med patientgruppen på Covid-IVA?
Hur upplever du riktlinjerna var när det gäller patienter med Covid-19 när det gäller urträning och extubering?
Har några egna tankar och reflektioner uppkommit kring ventilator urträning av patienter med Covid-19 uppkommit som inte täckts av det samtal vi haft idag? Är det något du vill tillägga?
