UPPSALA UNIVERSITET Företagsekonomiska institutionen
Förändringar inom tandvården - Drabbas landsbygden?
Författare: Johan Brönnert & Pierre Oxalaryd Handledare: Nazeem Seyed-Mohamed
Kandidatuppsats HT 2011 Datum: 2011-10-27
!"##"$%&"'(
Antalet verksamma tandläkare blir allt färre till en följd av det pågående generationsskiftet inom tandvården. Samtidigt genomgår Folktandvården likt andra vårdinstanser förändringar för att effektivisera sin verksamhet. Syftet med denna studie är att utröna om förändringen kommer att påverka tandvården på landsbygden. Vidare avses att undersöka hur tandvården kan effektiviseras genom samarbeten för att säkra efterfrågan på tandvård, framförallt på landsbygden.
I studien undersöks hur utbudet av tandvård på landsbygden påverkas av de
strukturomvandlingar som ökade kostnads- och effektiviseringskrav samt generationsskiftet inom tandvården medför. Studien grundar sig på intervjuer samt rapporter och statistik främst från Socialstyrelsen som har det övergripande ansvaret för utveckling och uppföljning av hälso- och sjukvård, inklusive tandvård.
Studiens resultat visar att utbudet av tandvård på landsbygden drabbas till det sämre. Tron på stordrift bland organisationerna och motviljan att flytta till mindre orter bland yrkesutövare är de starkaste bidragande orsakerna. Studien visar trots detta på att det för mindre kliniker råder hög lönsamhetspotential på landsbygden. Problemet ligger i att, som ovan nämnt, få ny personal att välja att arbeta på landsbygden och detta har varit ett problem under en längre tid.
Ett förslag för att motverka en utarmad tandvård på landsbygden skulle vara införandet av fler mobila enheter. Något som i dagsläget endast finns i mycket begränsad omfattning.
Nyckelord: Tandvård, landsbygd, god vård, effektivisering, samarbete
FÖRORD
Under höstterminen beslutade vi oss för att skriv vår kandidatuppsats inom ramarna för organisation då vi båda är mest intresserade av att studera organisationsfrågor. Vårt intresse för att studera tandvården väcktes initialt genom vårt möte med Nazeem Seyed-Mohamed vid Uppsala Universitet samt med Björn Finn. Då fann vi tandvården som en intressant bransch med anledning av att den står inför stora utmaningar gällande en åldrande befolkning, strukturella omvandlingar och ökade krav på effektivitet.
Vi vill här ta tillfället i akt och tacka de personer som bidragit till genomförandet av denna studie. Först riktas ett stort tack till de personer som tagit sig tid att träffa oss och hjälpa oss samt utveckla vår uppsats genom feedback. Utan er hade studien inte varit möjlig. Vi vill även passa på att rikta ett tack till vår handledare Nazeem Seyed-Mohamed samt våra opponenter för viktiga synpunkter och konstruktiv kritik under arbetsprocessens gång. Slutligen vill vi tacka vår korrekturläsare Lena Brönnert.
Ambitionen med denna studie är att bidra med en klar bild över hur tandvården på landsbygden påverkas av de rådande förändringarna inom tandvården. Vidare ska
informationen sedan kunna beaktas vid beslutsfattande rörande hur tandvård på landsbygden påverkas. Kontakta oss gärna om du har frågor kring studien.
Uppsala, den 27 oktober 2011
……… ………
Johan Brönnert Pierre Oxalaryd
!""#$%&&'()*+#,-"."/0
!
)*(+$,-%$+$' ***************************************************************************************************************************************************.!
"#"!$%&'()*+,-./--,&0################################################################################################################################################# 1!
"#2!-345)############################################################################################################################################################################# 6!
"#7!4%89)-5:((0,09######################################################################################################################################################## 6!
"#;!<=9%:0-0,09<%######################################################################################################################################################### 6!
"#>!5,+,9<%)!-5/+,)%###################################################################################################################################################### ?! /*(#-01%***********************************************************************************************************************************************************2! 2#"!=<(!<=!4&%-.0,09-*)5&+###################################################################################################################################### @! 2#2!/%=<(!&AB!$%)-)05<5,&0!<=!%)-$&0+)05)%################################################################################################ "C! 2#7!/54&%*0,09!<=!,05)%=D/4%89&%###################################################################################################################### "2! 2#;!.:((.%,5,.!&AB!5%&=:%+,9B)5######################################################################################################################### "7! 3*(#"&4$"%-$(56&(0"$%78&%(19:(%-!!(#6;,+':-0-&(56&(!"#"&<-0- ********************** )=! 7#"!,05)9%)%<+!-5%/A5/%)EA&0+/A5E$)%4&%*<0A)E*&+)(!*)+!$&%5)%F-!4,=)!4&%A)-#################### ";!
!"#"#$%&'()*$+,&-.,./012$345$'-536""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" #7!
!"#"8$9:&;.-.$345$)-<<$3=0>62>20 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" #7!
!"#"!$?3@>&><:$A/6-.:12$345$-,,-:&>6>&-&"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" #B! 7#2!0:5=)%.-*&+)(()0############################################################################################################################################## "6!
=*(56&>0!?00$+$'"&(+$1#(0"$%78&%-$ ************************************************************************************* )2!
;#"!+)5!*,0-.<0+)!/5'/+)5##################################################################################################################################### "@!
;#2!)45)%4%89<0!&AB!')B&=)5!4G%:0+%<-######################################################################################################### 2C!
;#7!5<0+=8%+-*<%.0<+)0-!<.5G%)%!&AB!3%.)-/5G=<%)############################################################################# 2"! C"!"#$D-2$3A-.1&>61$6-.:<1=5-&-2 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 88!
;#;!$&(,5,-.<!<-$).5)%!.%,09!5<0+=8%+)0######################################################################################################## 27! C"C"#$E34>1@<&F.-@<-2 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 8C!
;#>!9&+!5<0+=8%+# ####################################################################################################################################################### 2>! C"7"#$G;.(&<H&&2>201.$,;.$03)$&12)6/.)"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 87! C"7"8$+,,-:&>6$6/.)"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 8B!
;#1!-<*<%')5)0!,0&*!5<0+=8%+)0####################################################################################################################### 2?!
@*("$",A! ******************************************************************************************************************************************************* 3B!
>#"!4G%:0+%<+)!4G%/5-:550,09<%!,0&*!5<0+=8%+)0################################################################################### 7C!
>#2!$&(,5,.!*)+!+/''(<!*8(-:550,09<%############################################################################################################## 72!
>#7!G.<5!-<*<%')5)H!*)0!,05)!5,((%:A.(,95##################################################################################################### 77! .*(!,>0!"0!-& ********************************************************************************************************************************************* 3.! C*(7+%"&-(51&!4$+$'******************************************************************************************************************************* 3D! D*(&-5-&-$!,+!0" ************************************************************************************************************************************** 32!
?#"!5%3A.5<!.:((&%##################################################################################################################################################### 7@! I"#"#$9.&>:@1."""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" !J! I"#"8$K;4:-."""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" CL! I"#"!$M101."""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" C#!
1./2*()*+#,-"."/0
5+'>&() *********************************************************************************************************************************************************** )=! 5+'>&(/ *********************************************************************************************************************************************************** )@! 5+'>&(3 *********************************************************************************************************************************************************** )C! 5+'>&(= *********************************************************************************************************************************************************** /.!
340!56785!590
I detta avsnitt presenteras den problembakgrund som denna uppsats kommer att kretsa kring.
Vidare presenteras det syfte och avgränsningar som föreligger för uppsatsen. Utöver detta ges en bakgrund om tandvården.
!"!#$%&'()*+,-./--,&0#
Arbetsmarknaden för tandläkare är för närvarande i obalans då efterfrågan är större än tillgången (Socialstyrelsen, 2011c, Sveriges tandläkarförbund (STF), 2011). Vad gäller arbetslösheten bland tandläkare så är den mycket låg och migrationen är fortsatt liten. Bland dem som är nyexaminerade är graden av etablering hög inom ett år efter avslutade studier, något som dessutom har ökat de senaste åren (Socialstyrelsen, 2010b, s.54). Trots detta är marknaden i obalans. Ett av de problem som branschen står inför är svårigheten med att rekrytera tandläkare med yrkeserfarenhet (SCB, 2008, Socialstyrelsen, 2011b, s.43), detta har under hela 1900-talet varit ett problem (Ordell, 2011). Men det är inte bara svårigheter med att rekrytera nya tandläkare som tandvården står inför i nuläget, utan ett större problem är framförallt att antalet pensionsavgångar inom tandläkarkåren kommer att öka kraftigt de kommande åren (Socialstyrelsen, 2010b).
Socialstyrelsen har inom tandvården rollen som tillsynsmyndighet där de bevakar vårdens innehåll och kvalitet (STF, 2006, s.2). Inom detta område ansvarar de bland annat för att göra årliga bedömningar av tandläkare och tandhygienisters tillgång och efterfrågan och i sin senaste prognos visar de att nettoförlusten av tandläkare fram till 2025 kommer att vara 150- 200 stycken per år. Samtidigt kommer förvisso antalet tandhygienister att öka i liknande utsträckning (se bilaga 1).
Men detta generationsskifte som är på väg att inträffa har sin förklaring i att majoriteten av antalet sysselsatta, legitimerade tandläkare är mellan 45-64 år, där många av dessa som ovant nämnt, närmar sig sin pension (Socialstyrelsen, 2011b, STF, 2011). Samtidigt verkar en
det bland annat, hos cheferna inom Folktandvården, en omfattande tro på stordriftsfördelar i administrationen samt i vården. Detta kan i framtiden få konsekvenser som framförallt kan drabba tandvårdsservicen i de mer glesbefolkade delarna av Sverige (Ordell, 2011). Vidare är tendenser inom branschen att mottagningarna går mot att bli allt större istället för att vara små (STF, 2011, s.3).
När vi i Sverige idag är 9,4 miljoner människor som delar på 7449 tandläkare och marknaden redan nu är i obalans, hur kommer det då att se ut år 2025 när vi enligt befolkningsprognosen kommer att vara ungefär 10 miljoner människor som ska dela på cirka 5900 tandläkare.
Samtidigt kommer Folktandvården och andra organisationer att ha genomgått förändringar för att effektivisera och kostnadsbespara. Vad gäller tillgången på tandvårdspersonal finns det dessutom stora regionala skillnader (STF, 2011, s.3). Tandvården står inför frågorna hur de glesbefolkade områdena i Sverige kommer att kunna tillgodose efterfrågan på god tandvård och om det kommer att finnas kliniker på landsbygden över huvud taget.
!"1#2345)##
Syftet med denna uppsats är att belysa hur landsbygden kommer att drabbas av de rådande strukturella och generationsbaserade förändringar som sker inom tandvården. Vidare avser vi att ta reda på hur arbetet inom tandvård kan effektiviseras genom olika samarbeten i nätverk så att den efterfrågan som finns, framförallt på landsbygden, kan fortsätta att bemötas.
!"6#7%89)-5:((0,09##
Hur påverkar de rådande strukturomvandlingar tandvården på landsbygden?
Hur kan tandvården effektiviseras så att behovet på landsbygden kan tillgodoses?
!";#<=9%:0-0,09>%#
Vi har valt att generalisera den privata marknaden genom att dela in den i två kategorier, dels privatägda kliniker och dels privata kooperativ. Vår avgränsning består av att vi har valt att utesluta flera likartade aktörer från den privata marknaden på grund av att undersökningen skulle bli alldeles för omfattande i förhållande till den tid vi har på oss om vi skulle inkludera samtliga privata aktörer. Vi har också valt att avgränsa vårt syfte till att undersöka hur enbart landsbygden kommer att drabbas av de problem vi undersöker, då situationen i storstäder och
även mindre orter inte kommer att förändras alltför påtagligt i och med deras redan stora utbud. Med landsbygd menar vi mindre orter med befolkningsunderlag på mindre än 15 000 invånare.
#
!"?#@,+,9>%)#-5/+,)%#
Socialstyrelsen som har det övergripande ansvaret för kontroll och uppföljning av hälso- och sjukvård samt tandvård publicerar årligen flertalet rapporter som beskriver situationen för svensk tandvård. Utöver Socialstyrelsens rapporter finns främst publikationer som behandlar den offentliga tandvården. Specifika exempel är utgivanden om Folktandvården som organisation och hur den är uppbyggd (Ordell & Söderfeldt, 2010), politiken kring den offentliga vården (Ordell & Söderfeldt, 2009), analyser av professionerna inom tandvården (Ordell et al., 2006), att vara tandläkare inom Folktandvården (Franzén, 2009) och om deras uppfattningar samt jobbtillfredsställelse (Ordell et al., ej ännu utgiven). Även gällande den privata vården har liknande undersökningar gjorts, dock inte i lika stor utsträckning. Varje år publiceras ungefär 14 000 artiklar inkluderande ordet ”dentistry” (STF, 2011) vilket visar omfattningen av antalet artiklar, avhandlingar, uppsatser och annan forskning som behandlar tandvård.
Problematiken som presenteras i denna uppsats är dock inte särskilt vanligt förekommande.
Dr Sven Ordell har som, ovan nämnt, publicerat flertalet undersökningar kring svensk offentlig tandvård, bland annat en artikel som behandlar ledningsstrukturer och uppfattningar i svensk tandvård. Som en del av flera slutsatser har Ordell i denna artikel endast kort nämnt, utan vidare utveckling, att problematiken kring att glesbefolkade områden i Sverige i framtiden kan drabbas på grund av Folktandvårdens chefers tro på stordriftsfördelar bör övervakas i framtiden (Ordell & Söderfeldt, 2010, s.176). Utöver detta har vi haft svårt att hitta publikationer som belyser samma problematik som vi har valt att fokusera på. Av denna anledning menar vi att innehållet i vår uppsats är av intresse för både politiker samt yrkesutövare inom tandvården.
:40;7<=800
I detta avsnitt presenteras den metod som ligger till grund för denna uppsats. Det som framförallt berörs är ställningstagandet kring valet av forsknings- och intervjumetod, syftet med intervjuerna och utförandet av dessa. Vidare presenteras även de informanter som kommer att återges i empirin och dess trovärdighet samt källkritik.
1"!#A>(#>=#4&%-.0,09-*)5&+#
Utifrån syftet med uppsatsen har författarna valt att inledningsvis använda en deduktiv metod för att samla in trovärdig och relevant information om tandvården då det finns rikligt med tidigare studier samt offentliga rapporter inom ämnet. Därefter har forskningsmetoden övergått i en induktiv ansats. Eftersom den specifika problematiken får anses vara relativt outforskad söktes en djupare förståelse hos de berörda aktörerna genom intervjuer (Saunders et al., 2009, s.127).
Utifrån det uppställda syfte har författarna valt att utföra en kvalitativ undersökning då delar av forskningen, som ovan nämnt, grundas på intervjuer. Avsikten är att dels att få en bred bild av branschen då vi ämnar intervjua både offentliga och flera privata aktörer, men framförallt att få respektive informants verkliga syn på problematiken (Saunders et al., 2009, s.482) och då även i egenskap av representant för en aktör på marknaden. Vidare kommer även tidigare undersökningar som gjorts inom tandvården att användas där utgångsperspektivet framförallt har varit ifrån den offentliga sektorn (se avsnitt 1.5 Tidigare studier). I och med att författarna, genom denna deduktiva metod (Saunders et al., s.124-125), använder denna information som finns i bred utsträckning kommer intervjuer med privata aktörer att prioriteras, både små egendriva privatkliniker och stora privata kooperativ. Detta för att få en djupare bild av deras organisation samt syn på problemen inom tandvården. Utöver det som ovan nämnts kommer sekundärdata att användas (Saunders et al., 2009, s.256) för att få avsiktliga breda bild av branschen. Detta i form av offentliga rapporter från Socialstyrelsen, statens offentliga utredningar och Tandläkarförbundet, men kanske främst från Dr. Sven Ordell som skrivit flertalet artiklar och avhandlingar inom ämnet tandvård.
För att förklara marknadssituationen inom tandvården kommer teorin att bestå av en egenmodifierad modell där utgångspunkterna har varit Richard Caves’ Strucutre-Conduct- Performance-Model (Caves, 1982) och Michael Porters’ Five competitive forces (Porter,
2008). Denna modell kommer att användas i syfte att skapa en förståelse för marknaden. De aktuella aktörerna kommer sedan med hjälp av valda nätverksteori (Håkansson et al., 1993) att analyseras utifrån hur eventuella samarbeten kan uppkomma i syfte att tillgodose ett behov samt att effektivisera verksamheten.
Michael Porters’ Five competitive forces har valts som en del av en kombination för att beskriva marknaden för tandvård med anledning av att tandvårdsmarknaden är marknad där samtliga befintliga aktörer ständigt är utsatta för konkurrens, vilket Porters modell fokuserar på vid en marknadsanalys (Porter, 2008).
Richard Caves’ Strucutre-Conduct-Performance-Model används för att modellen syftar till att förklara aktörernas resultat utifrån deras beteende som i sig avgörs av marknadens struktur (Caves, 1982).
Vid intervjuerna är syftet att både få svar på specifika frågor, men också att ha ett öppet samtal med respondenten och med denna anledning har valt en halvstrukturerad intervjumetod valts. Denna form av intervju är mer flexibel då beroende på hur den intervjuade väljer att svara kan följdfrågor läggas till (Trost, 2009, s.47). Samtliga intervjuer har varat cirka en timme och har spelats in för att deltagandet under intervjun ska kunna vara så stort som möjligt (Saunders et al., 2009, s.339). För att sedan underlätta hanteringen av informationen från den intervjuade har samtliga intervjuer transkriberats.
1"1#B%=>(#&CD#E%)-)05>5,&0#>=#%)-E&0+)05)%#
Vid valet av personer att intervjua har målsättningen varit att försöka intervjua en representant från samtliga kategorier inom tandvårdsbranschen. Detta innebär att perspektiv eftersträvas från både den offentliga sektorn samt från den privata sektorn, då även från två olika delar av den privata sektorn då det finns flertalet aktörer. Bland de privata aktörerna har Kerstin Wilson på kooperativet Praktikertjänst intervjuats, vilka representerar en väldigt stor del av
Sveriges största privata kooperativ har Wilson god insyn i den privata marknaden och kan delge sin syn på dess förutsättningar och problem.
Vidare har före detta landstingsrådet Ismael Kamil som just nu sitter i bland annat arbetsmarknads- och socialutskottet intervjuats. Mellan år 2006-2010 var Kamil ordförande i sjukvårds- och landstingsrådet samt ordförande i hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Han har under en tioårsperiod haft väldigt god insyn i sjukvårdsfrågor, däribland tandvården. Denna intervju genomfördes 29:e september i Uppsala för att få nyinsamlad och aktuell information om hur den statligt ägda organisationen Folktandvården är uppbyggd och reglerad. Då han bland annat har varit ordförande i hälso- och sjukvårdsstyrelsen under den senaste mandatperioden har Kamil en översiktlig bild av tandvården. Han kan även ge en värdefull inblick i hur Folktandvården ser på de aktuella problemen som finns inom branschen samt vilka politiska faktorer som kan påverka den offentliga tandvården.
Den tredje intervjun var med Carina Rundström som har jobbat som tandläkare i 30 år och började inom Folktandvården, men för cirka åtta år sedan slutade hon och gick över till att starta en egen klinik tillsammans med två kollegor på Ekerö. Denna intervju genomfördes den 29:e september i Stockholm bland annat för att få förståelse för varför hon valde att byta från Folktandvården till att driva eget samt för och nackdelar med detta val. Rundström representerar de små privatdrivna klinikerna och kan med sin långa erfarenhet inom båda sektorerna bidra med ett värdefullt perspektiv på hur tandvården kan effektiviseras.
Ett ytterligare perspektiv som författarna fann intressant är att ta del av hur situationen inom tandvårdsbranschen upplevs utifrån tandläkarhögskolornas perspektiv. Därför har även en intervju genomförts med Hans Sandberg som arbetar på institutionen för odontologi på Karolinska Institutet där han bland annat är lärare. Vidare är han vice ordförande i Tandläkarförbundet där grundutbildningen för tandläkare ingår i Sandbergs ansvarsområde.
Han har även klinisk handledning och ansvarar för kvalitetsutvecklingen av den kliniska utbildningen. Intervjun genomfördes via mail den 4:e oktober i syfte att utröna om högskolorna har ett utbrett samarbete med aktörerna på marknaden eller om de vidtar åtgärder gällande den rådande arbetsmarknaden för tandläkare på landsbygden respektive i tätorter.
Tillsammans bidrar samtliga informanter med värdefulla synpunkter och en bred bild av
klinikerna är strukturerat och ett perspektiv på eventuella samarbeten inom samt mellan aktörerna på marknaden.
1"6#B54&%*0,09#>=#,05)%=F/4%89&%#
Se bilaga 4 för fullständig intervjuguide.
0
Frågorna 1-10 har sin utgångspunkt i vår egenmodifierade modell som integrerar marknadsstrukturen med marknadskrafterna.
Frågorna 1-5 ställdes i syfte att utröna respondentens syn, och således även synen från den aktör som representeras, på den rådande situationen inom tandvården. Detta för att undersöka hur situationen påverkar aktören i fråga samt om några åtgärder vidtas. Ett ytterligare syfte är ta reda på tandläkares preferenser vid val av arbetsmiljö.
Frågorna 6-10 syftar till att få veta hur respektive organisations uppbyggnad kan påverka utförandet av tandvården. Fråga 9 är specifikt riktad till Carina Rundström som har jobbat på både Folktandvården och nu som privattandläkare för att ta reda på för och nackdelar med båda hennes arbetsplatser. Vidare för att undersöka om hon delar samma syn på Folktandvården som organisation som Ismael Kamil gör. Fråga 10 riktar sig till Kamil i syfte att utröna de politiska möjligheterna till att påverka problematiken med det minskade utbudet och effekterna på landsbygden.
Frågorna 11-14 grundar sig på den valda teorin om nätverk för att ta reda på hur respektive aktör använder sig av samarbete internt alternativt externt samt om eller hur detta leder till effektivisering av arbetet inom tandvård.
De separata frågorna till Hans Sandberg är ställda i syfte att undersöka tandläkarhögskolornas möjlighet att påverka tandvårdsmarknaden.
1";#G:((.%,5,.#&CD#5%&=:%+,9D)5#
Med bakgrunden om att författarna har försökt skaffa en så bred bild som möjligt av branschen, att marknaden har delats in i offentlig och privat vård samt att den privata vården har kategoriserats ytterligare genom att skilja på egendriva små kliniker och större kooperativ, har en representant från samtliga aktörer valts ut. Medvetenheten om att det finns fler privatdrivna sammanslutningar existerar, men beslutet har tagits att låta endast Praktikertjänst representera privata kooperativ samt att en privattandläkare kommer att representera alla privattandläkare. Detta på grund av att med tanke på uppsatsens tidsomfång skulle det vara ännu svårare än vad det redan var att komma i kontakt med fler aktörer och genomföra fler intervjuer. Med detta i åtanke existerar även medvetenheten om att informanterna inte representerar hela den svenska tandvårdsmarknaden, men syftet med intervjuerna har främst varit att få synpunkter från dessa aktörer. Vad gäller samtliga intervjuer är författarna också medvetna om att respektive respondents rådande situation, perspektiv och tankar kring problemen inom tandvården är subjektiva och på så sätt kan ha ett egenintresse.
Vad gäller trovärdigheten bland källorna är bedömningen att den bland dem intervjuade är väldigt stor. Framförallt då samtliga respondenter har många års erfarenhet inom tandvården och dessutom styrker olika respondenter varandra, exempelvis angående toppstyret inom Folktandvården. Vad gäller sekundärkällor som framförallt inledningen, men även empirin är uppbyggd kring, är även de trovärdiga då insamlad fakta grundar sig på statliga rapporter.
Även bland dessa källor refereras det ofta till varandra eller tidigare offentliga dokument vilket gör att dem måste anses vara trovärdiga. Med detta i åtanke tillsammans med att valda teorier sammankopplas för att kunna dra giltiga slutsatser samt att material har behandlats från både teoretiker, forskare och genomfört egna intervjuer ökar uppsatsens validitet.
>40;?*-"?@#"0()*0+?"@A%*@0B,$0@#''0C)D&./$#+#*0()*0'?C?*E#+#0
I denna del presenteras den teoretiska ram som vår uppsats grundar sig på. Avsnittet syftar främst till att ge läsaren en inblick i hur marknaden för tandvård kan analyseras samt vilka komponenter som ligger till grund för ett närverk som aktörerna sedan kan dra nytta av.
6"!#H05)9%)%>+#25%/C5/%)IJ&0+/C5I$)%4&%*>0C)I*&+)(#*)+#$&%5)%K-#4,=)#4&%C)-#
De tre dimensionerna som styr tandvården och skapar förutsättningar på marknaden är utbud, efterfrågan och behov (Ordell & Lindström, 2008, s.16). Sammansättningen av aktörer med omgivning skapar utifrån dessa förutsättningar en marknadsstruktur. De viktigaste krafterna runt aktörerna som påverkar marknaden utgörs av produktdifferentiering, konkurrens mellan befintliga aktörer, förekomsten av inträdeshinder på marknaden samt köpar- och säljkoncentration (Caves, 1982, s.16, Porter, 2008, s.80-86). Utifrån denna struktur presterar aktörerna inom den specifika branschen. Vidare har politiken, vilket avser de lagar och regler som styr och påverkar tandvården, en inverkan då den söker en viss nytta. Med hjälp av olika regleringar försöker politiker att styra marknaden åt olika håll. Genom detta förändras förutsättningar vilket följaktligen påverkar spelreglerna för aktörerna vilket i sin tur kommer att leda till en viss resultatförändring. Beroende på vad som presteras kommer sedan de politiska styrmedlen att vidare ändras och på så sätt skapa nya förutsättningar (Caves, 1982, s.16).
>43430F+E2@G07(+#*(*%/?"0B,$0E#$BA0
Utbudet och efterfrågan är de grundläggande bakomliggande förutsättningar som formar marknadsstrukturen. Vid en analys av dessa faktorer får man en bättre förståelse för hur sammansättningen på marknaden är uppbyggd (Caves, 1982, s.16). Det är patienternas kunskap som ligger till grund för den vård som efterfrågas, samtidigt är det vårdgivarens kunskapsnivå som i sin tur ligger till grund för vilken vård som kan erbjudas (Ordell & Lindström, 2008, s.16). Det är viktigt att skilja mellan behov och efterfrågan.
Behovet av vård utgörs av de fastställda sjukdomar som de yrkesverksamma inom tandvården konstaterar, medan patienternas behov utgörs av deras subjektiva upplevda behov. Efterfrågan däremot är den vård som patienter faktiskt efterfrågar och är villig att betala för. Den tredje faktorn som styr tandvården är utbudet som bestäms av den resurstillgång som finns (Ordell &
Lindström, 2008, p.16).
>434:0H-+)*#*0B,$0@#''0BC/.A"."/0
Utifrån förutsättningarna skapade av utbud, efterfrågan och behov agerar aktörerna på marknaden. För att skapa en förståelse för de olika aktörerna och dess omgivning utgörs analysen av marknaden genom fem marknadskrafter som nämnts i avsnitt 3.1. De olika krafterna påverkar olika mycket beroende på aktörens ställning (Porter, 2008, s.88).
Med koncentrationen av säljare menas leverantörer som är kopplade till en viss aktör. Om leverantören har en stark position kommer de att ha större marginaler då de kan hålla högre priser, begränsa kvalitet av servicen som erbjuds samt att de kan fördela kostnader på köparen. (Porter, 2008, s.82). Koncentrationen av köpare är omvänt koncentrationen av säljare. Köparna av företagets produkter nyttomaximerar genom att tvinga fram lägre priser, bättre service och högre kvalitet genom att välja mellan de olika aktörerna på marknaden (Porter, 2008, s.83). Beroende på hur köparens preferenser ser ut skiljer sig deras fokus på pris och kvalitet. En produkt med liknande eller med samma egenskaper som en befintlig branschprodukt är ett substitut. Hotet från substitut är starkt då det finns ett billigare
Figur 2. Utbud, efterfrågan och behov
prisalternativ på en liknande produkt och kostnaden för att byta till ett substitut är låg (Porter, 2008, s.84).
När en ny aktör träder in på en marknad sätter den press på prisnivån, kostnader och nödvändiga investeringar i syfte att ha möjlighet att konkurrera. Hotet från nya aktörer sätter gränser för hur mycket lönsamhetspotential som kan finnas i en bransch vilket grundar sig i vilka inträdeshinder som finns. Om inträdeshindren är låga pressas ovan nämnda faktorer ner oavsett om det kommer in en ny aktör eller ej (Porter, 2008, s.80).
Konkurrens mellan existerande aktörer är positivt för kunderna som efterfrågar produkten.
Konkurrensen främjar bland annat pressade priser, produktutveckling och förbättrad service.
För många aktörer på en marknad kan innebära begränsningar. Graden av dessa begränsningar grundar sig dels på vilken intensitet de konkurrerande aktörerna har och dels på vilka grunder de konkurrerar. Rivaliteten blir som störst bland annat då aktörerna är jämnstora och har lika stort inflytande av makt på marknaden (Porter, 2008, s.85).
>434>0IB&.+.'-0J%A#*-?"0B,$0#((#-+.A.+#+0
För att få en förståelse för hur politiken påverkar marknaden, bör man först analysera hur politiken påverkar varje enskild kraft. Regeringen agerar på flera olika nivåer genom olika instanser. Om de grundläggande förutsättningarna ändras, sker skiften i strukturen som kan få konsekvenser för hela marknadssituationen (Porter, 2008, s.86). Politiken, med vilken vi menar de lagar och regler som finns kring tandvården söker en viss nytta och försöker styra marknaden dit. Politiska åtgärder och redan existerande regler påverkar förutsättningarna som i sin tur påverkar spelreglerna för aktörerna, vilket slutligen kommer att leda till en viss typ av resultat. Utifrån vilket resultat som presteras kommer detta att medföra nya politiska åtgärder (Caves, 1982, s.16).
Med ekonomisk effektivitet hos en verksamhet avses ofta lönsamheten. I regel mäts
avser ekonomisk lönsamhet för företaget och en i allmänhet ökad nytta för samhället (Porter, 2008, s.93).
6"1#L:5=)%.-*&+)(()0##
Det finns tre grundkomponenter i en nätverksmodell som antas påverka varandra på ett ömsesidigt sätt. Dessa tre komponenter är aktörer, aktiviteter och resurser. Vad som kännetecknar ett nätverk i en bransch är att ett flertal olika aktiviteter utförs och samtliga är beroende av varandra på ett eller annat sätt. Vidare kan de aktörer som ingår i ett nätverk, genom att sammanbinda dessa aktiviteter, uppnå en ökad effektivitet. Och genom att utnyttja resurserna på ett gemensamt sätt kan även förändringar och förbättringar åstadkommas.
Aktörerna i ett nätverk är de som utför aktiviteterna och kontrollerar resurserna. Men för att uppnå ovan nämnda effektivitet, förbättring alternativt för att exempelvis skaffa kunskap är det vitalt att det finns en relation mellan de olika aktörerna. Sammantaget är de förenade aktiviteterna, de sammanbundna resurserna och relationen bland aktörerna betydelsefulla faktorer i nätverk inom en bransch (Håkansson et al., 1993, s.15).
Figur 3. Nätverksmodellen, (Egen illustration baserad på Håkansson et al., 1993, s.15)
Resurserna inom nätverket kan utgöras av personliga, finansiella eller fysiska tillgångar eftersom dessa kontrolleras genom ägande. De personliga tillgångarna är värdefulla då människors kunskap och erfarenheter är svårare att överföra eller ersätta än exempelvis en anläggning eller en maskin. I nätverket betraktas dessutom dessa resurser olikartat då värdet av en resurs är beroende av hur andra resurser kompletterar eller kombineras med denna.
Dessutom är kunskapen om hur en resurs ska användas aldrig fulländad, framförallt inte i begynnelsestadiet av ett åtagande (Håkansson et al., 1993, s.15-16).
Aktiviteterna i ett nätverk är inte bara beroende av varandra, utan även av resurserna. Detta eftersom att aktiviteterna skapas genom att resurser till exempel används eller kombineras.
Inköp, försäljning eller administration är vanliga exempel på vad som menas med begreppet i praktiken. Något som bör påpekas är att dessa aktiviteter inte kan betraktas som enskilda och oberoende, utan som sammanlänkade i en kedja. Dessa måste även koordineras med varandra och en betydande logisk följd utav detta är att de olika aktörer som är inblandade i en aktivitetskedja inte kan utföra några förändringar utan att det har en inverkan på de andra aktörerna i kedjan (Håkansson et al., 1993, s.16).
Aktörerna i nätverket definieras vanligen som enskilda företag. Men de kan även utgöras av olika avdelningar inom ett företag, av enskilda individer eller grupper av företag. Vad som dock är gemensamt är att resurser eller aktiviteter kontrolleras av samtliga aktörer.
Följaktligen har vissa aktörer mer ingående relationer med andra aktörer beroende på hur gemensamma deras intressen är (Håkansson et al., 1993, s.16-17).
K401LMF<NO<<5!59HM0!5=;0<H58PQM8750
I den empiriska delen presenters det material som har framkommit vid intervjuerna samt övrig relevant empirisk fakta. Avsnittet avser att följa den teoretiska strukturen och syftar till att ge läsaren en god inblick i hur marknaden ser ut samt i de samarbeten som existerar.
Detta i syfte att utröna om tandvården kan effektiviseras och om behovet på landsbygden tillgodoses.
;"!#M)5#*,0-.>0+)#/5'/+)5#
Kerstin Wilson menar att det minskade utbudet av tandläkare är något som är påtagligt. Varje år anställer Praktikertjänst cirka 50 nya tandläkare, samtidigt är utflödet av tandläkare cirka 70-90 stycken årligen. Wilson menar att de ser en tydlig förändring och det påverkar hur deras tandvårdsmottagningar ser ut i den mån att arbetet inte bara involverar tandläkare, utan även tandhygienister och tandsköterskor som tillsammans arbetar mer i team idag. Utvecklingen mot teamtandvård innebär också flera större och färre små enheter i framtiden. Antalet kliniker i glesbefolkade områden är redan idag färre än tidigare och minskningen kommer att fortsätta. Ur Praktikertjänst synvinkel finns det dock en vilja att även ha mindre kliniker på mindre orter, då de vill vara rikstäckande. Men det handlar också om att det ska finnas ett tandläkarteam som vill jobba i glesbefolkade områden. Även om det gör det till viss del är det inget som efterfrågas i särskilt stor utsträckning bland Praktikertjänst tandläkare. Ur företagssynpunkt ser Praktikertjänst att det inte finns samma behov av flera tandläkare i glesbefolkade områden som det gör i större orter och städer, vilket är naturligt. Därav, tillsammans med det faktum att antalet tandläkare minskar, menar Wilson att det är förståeligt att utbudet inte är lika stort på landsbygden som i tätorter (Wilson, 2011).
Det minskande utbudet av tandläkare är också märkbart för en privattandläkare i en förort till Stockholm, framförallt då utbudet av patienter har ökat i förhållande till antalet tandläkare.
Carina Rundströms privata klinik på Ekerö har fått fler patienter där dessa även har hävdat svårigheter med att hitta tandläkare att gå till. Rundström ser också problematiken med att landsbygden kommer att ha färre tandläkare i framtiden. Hon menar att det sociala runt omkring verksamheten också är viktigt. Som tandläkare vill man ha kollegor som man dessutom trivs med (Rundström, 2011).
Ismael Kamil menar att ur ett politiskt perspektiv är det minskade utbudet av tandläkare inte optimalt då hälso- och sjukvård, vilket inkluderar tandvård, har lagkrav på sig att tillgodose invånarnas behov av vård. Dock är inte situationen problematisk i storstäder där både nyexaminerade samt erfarna tandläkare tenderar att söka sig till större samhällen där det finns fler kollegor. I de större orterna sker inte heller några tydliga förändringar då utbudet fortfarande är stort, men i mer glesbefolkade områden kan människor tvingas att färdas något längre för att uppsöka tandvård. Vad som är positivt är dock att den fria etableringsrätten, som har funnits länge, främjar nyetablering samt konkurrens och patientens valmöjligheter. Kamil menar att utbudet har all möjlighet att öka, framförallt då antalet platser på tandläkarhögskolorna också planeras att bli fler. Vidare är han medveten om att det minskade utbudet av tandläkare får konsekvenser som att färre tandläkare vill arbeta i glesbefolkade områden. Landstingets svar på problemet är kompensationer till de tandläkare inom Folktandvården som vill arbeta på landsbygden genom att erbjuda ett glesbygdstillägg på 15 procents högre lön. En annan lösning är att låta resorna ingå i arbetstid eller kompensation i form av en ledig dag. Ur det politiska perspektivet är det oerhört viktigt att människors valfrihet alltid får stå i fokus. Svensk hälso- och sjukvårdslag är också tydlig på punkten att vården ska finnas nära patienten (Kamil, 2011).
;"1#N45)%4%89>0#&CD#')D&=)5#4O%:0+%>-#
Socialstyrelsen gör bedömningen att efterfrågan på tandläkare i landet helt klart är större än tillgången på tandläkare i stora delar, både inom privat och inom offentlig sektor. Vad gäller möjligheten att rekrytera personal råder det även här skillnader på regional nivå. Landstingen gör bedömningen att det är svårare att rekrytera tandläkare med erfarenhet till Folktandvården, varför fyra landsting i Sverige under år 2010 har vänt sig utomlands för att aktivt rekrytera till den svenska arbetsmarknaden. Angående tandhygienister är scenariot omvänt då mer balans råder på marknaden, alternativt att tillgången till och med kan vara större än efterfrågan. Gällande rekrytering av nyexaminerad personal är förutsättningarna dock goda (Socialstyrelsen, 2011c, s.41-43).
unga generation med hur behovet för en eller två generationer tidigare har varit. Vidare menar hon att denna utveckling kommer att fortsätta. Människors benägenhet att gå till tandläkaren är fortfarande stor dock. Cirka 10 % av Sveriges befolkning går inte till tandläkaren regelbundet, vilket är en låg siffra. Av dessa är majoriteten yngre, framförallt mellan 20-30 år (Wilson, 2011).
Carina Rundström menar att samma tendenser finns även inom den enskilda privattandvården där de har mindre arbete med ungas tandhälsa då den har förbättras över tid. Samtidigt menar hon att behandlingen av äldre och pensionärer har ökat då de förr i tiden tidigt satte in proteser, medan de idag har kvar sina tänder längre, vilket leder till mer arbete med deras tänder. Överlag upplever hon att behovet av tandvård finns kvar och fortfarande är ungefär detsamma som det har varit, även om det är mer förebyggande vård idag (Rundström, 2011).
Vad som efterfrågas bland dem som går till tandläkaren är dock något som har förändrats.
Wilson ser en utveckling mot att människor efterfrågar alltmer utseenderelaterad tandvård, exempelvis vitare tänder. Även om detta är mer av en storstadstrend så har tandläkare på mindre orter och glesbyggd rapporterat att tendenserna finns även där (Wilson, 2011).
;"6#@>0+=8%+-*>%.0>+)0-#>.5O%)%#&CD#3%.)-/5O=>%)#
Både specialist- och allmäntandvården i Sverige idag är indelad i en privat och en offentlig verksamhet. Den offentliga tandvården består av Folktandvården där landstingen har det yttersta ansvaret (Socialstyrelsen, 2011a, s.19). Men offentlig tandvård innefattar inte bara statligt ägda Folktandvården, utan även tandvård inom militären, i tandläkarhögskolorna och inom kriminalvården, vilka numera är integrerade med Folktandvården (Ordell, 2011, s.81).
Den privata marknaden består i huvudsak av mindre enheter som oftast är ägda av de verksamma tandläkarna, men det finns också ett större privat producentkooperativ vid namn Praktikertjänst AB. Den privata marknaden har under senare år dessutom fått tillskott från flera andra aktörer som arbetar i mindre sammanslutningar (Socialstyrelsen, 2011a, s.19).
Sedan 1995 har antalet sysselsatta tandläkare inom den svenska tandvården minskat med tre procent det vill säga cirka 200 personer. Relaterar man till hur den svenska befolkningen har ökat under samma år är minskningen dock något högre (Socialstyrelsen, 2011c, s.24). I
Sverige finns det för närvarande 7 449 tandläkare där erfarenheten totalt sett är stor tack vare genomsnittligt många yrkesverksamma år (STF, 2011, s.3). Till skillnad från tandläkarna, där antalet pensionsavgångar kommer att öka, har tandhygienister bättre framtidsutsikter. Med få förväntade pensionsavgångar samt en låg medelålder i genomsnitt förväntas nämligen antalet tandhygienister att öka de kommande 15 åren (Socialstyrelsen, 2011c, s.54-55). Idag är de cirka 3500 stycken, vilket är nästan hälften av antalet tandläkare (Socialstyrelsen, 2011c, s.24).
Av den totala marknaden för tandvård är ungefär hälften av Sveriges tandläkare och tandhygienister sysselsatta inom den offentliga sektorn och hälften inom den privata sektorn (Socialstyrelsen, 2011a, s.19), vilket kan utläsas av siffrorna ovan. Dock är skillnaden i fördelningen av offentlig samt privat vård stor på regional nivå. Det finns exempelvis många tandläkare i Stockholms och Västra Götalands län, medan det i stora delar av Norrland råder stor brist både inom offentlig och privat tandvård (STF, 2011, s.3-4). Av den totala utförda vården står privattandvården för ungefär hälften av vuxentandvården, medan det är vanligt att större delen av barn- och ungdomsvården utförs av den offentliga vården (Socialstyrelsen, 2011a, s.19).
K4>4308#"0BJ#*?+.A?0A#*-'?C$#+#"00
De som sköter utförandet av tandvård hos aktörerna utgörs idag oftast av ett tandvårdsteam där det ingår en tandläkare, tandhygienist och tandsköterska där samtliga innehar skilda kompetenser och arbetsuppgifter. Både tandläkaren och tandhygienisten har ett legitimerat yrke då de arbetar med olika patientbehandlingar utifrån de bådas kompetensområde. Medan tandsköterskans funktion på en klinik är oftast att inneha en assisterande och stödjande roll, även om vissa tandsköterskor kan ha, framförallt, kariesförebyggande åtgärder i sin arbetsbeskrivning (Socialstyrelsen, 2011a, s.20).
Tandläkare har en femårig utbildning och det examineras ungefär 160 tandläkare årligen
utflödet från tandvården är ungefär 60 tandhygienister per år. Prognosen för sysselsatta tandhygienister inom tandvården är att dessa kommer att öka med ungefär 1500 stycken, det vill säga drygt 45 procent (Socialstyrelsen, 2011b, s.38). Tandhygienisterna är en framväxande yrkesgrupp. Deras formella utbildning inte är standardiserad och deras nuvarande kunskapsområde inte är unikt för bara dem själva (Ordell, 2011, s.39). Svenska tandhygienister är efter sin utbildning bland annat upplärda att diagnostisera både tandlossning och karies, men de är inte auktoriserade att laga de skador som dessa sjukdomar orsakar (Ordell, 2011, s.54).
Utöver dessa yrkesgrupper finns tandsköterskor och tandtekniker med speciella utbildningar samt även receptionspersonal med lägre utbildning. Samtliga yrkesgruppers kompetens skiljer sig åt, men kompletterar även varandra (STF, et al., 2005).
;";#$&(,5,-.>#>-E).5)%#.%,09#5>0+=8%+)0#
Tandvårdslagen kräver att alla invånare erbjuds tandvård till lika villkor och att tandvården ges efter behov (SFS 1985:125). Med lika villkor menar lagen att ingen ska vara utestängd från vård på grund av exempelvis etniska, språkmässiga eller ekonomiska faktorer (Sundberg, 1986). Vidare används ofta en politisk tolkning som innebär att de likväl ska vara geografisk lika tillgång samt lika vårdresultat (Ordell & Lindström, 2008, s.22).
Efter hård kritik, gällande fördelningen av ersättningen, mot den statliga tandvårdsförsäkringen (Ordell & Lindström, 2008, s.29) kom Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd som framförallt har två syften. Det ena är att minska behovet av tandvård på sikt genom att bibehålla en god tandhälsa och det andra är att hjälpa den enskilde individen att få kvalitativ tandvård till en rimlig kostnad (Socialstyrelsen 2010a, s.12). I den kompletterande förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd framställs det allmänna tandvårdsstödet. Detta innefattar att beloppet 150 kronor årligen kan användas till valfri tandvård för befolkningen. För personer mellan 20-29 år samt personer över 75 år är beloppet dessutom fördubblat (SFS 2008:193, 4§). Vidare ingår även ett högkostnadsskydd som innebär att individer betalar hela kostnader upp till 3000 kronor, medan kostnader mellan 3000-15000 kronor rabatteras med 50 procent och för kostnader över 15000 kronor betalar patienten bara 15 procent (SFS 2008:193 5§).
Ersättningssystemet är en politisk möjlighet att påverka både produktiviteten och effektiviteten inom tandvården. Exempelvis är ett system som ger yrkesutövarna betalt per utförd åtgärd stimulerande för produktiviteten, men även för effektiviteten då systemet bidrar till att vården ger goda hälsoeffekter i linje med att den utförs på ett ändamålsenligt sätt (SOU, 1998, s.61).
Ismael Kamil menar att politiken har en inverkan på efterfrågan på tandvård. Det går inte att genom lagstiftning tvinga tandläkare att öppna kliniker på landsbygden eller att tvinga patienter att efterfråga tandvård. Däremot har ersättningssystemet en inverkan på vilken tandvård som kommer att efterfrågas. Tandvårdsförsäkringen från 2008 är ett exempel då politiker genom lagstiftning uppmanar förebyggande tandvård genom regelbundna besök (Kamil, 2011). Kerstin Wilson menar att ersättningssystemet är en metod att påverka det allmänna hälsobeteendet då systemet premierar vissa beteenden (Wilson, 2011).
Vad gäller antalet utbildningsplatser som erbjuds av tandläkarhögskolorna är de för närvarande 275 stycken. Därtill har förslag kommit från regeringssida att antalet nybörjarplatser ska utökas med 12 stycken samt att under kommande år planeras ytterligare 40 platser (Sveriges tandläkarförbund, 2011, s.4). Tandläkarhögskolorna har inget inflytande över dimensioneringen av utbildningen utan enbart regering och riksdag beslutar kring detta.
Vad högskolorna ska producera för tandläkare bestäms av högskoleförordningen (Sandberg, 2011).
K4K430NB,.?&'+R*#&'#"0
Socialstyrelsen är en statlig myndighet som för sin verksamhet under socialdepartementet.
Organisationen består av sex regionala tillsynsenheter fördelade över landet med en central del i Stockholm (se bilaga 2 för organisationskarta). Arbetet som Socialstyrelsens utför grundar sig i förordningen (2009:1243) med instruktioner för Socialstyrelsen vilket innefattar att framförallt verka för god hälsa samt för bland annat högkvalitativ vård på lika villkor för samtliga invånare.
syfte att höja kvaliteten. Socialtjänsten arbetar kontinuerligt med att reglera inom området. Då främst genom föreskrifter, allmänna råd och handböcker. Regleringarnas huvudsakliga ändamål är att göra vården säker och jämlik. Av samma anledning granskas om lagar och regler efterföljs, detta även för att kunna förbättra verksamheten (Socialstyrelsen, 2011d).
;"?#P&+#5>0+=8%+"##
God tandvård och även god vård har sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) samt tandvårdslagen (TL 1985:125). Dessa skapar förväntningar om vad god vård ska innehålla för både den enskilde medborgaren som för hälso- och sjukvårdsledningen (Socialstyrelsen, 2006). ”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges före- träde till vården” (2 § HSL, 2 § TL).
HSL och TL ger även direktiv för ledande verksamhet, om hur vården ska säkras, organiseras och utvecklas. ”Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” (31 § HSL). ”Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet” (28 § HSL). Dessa paragrafer utgör underlaget för det systematiska kvalitetsarbetet. Föreskriften SOSFS 2005:12 anger hur planering, utförande, uppföljning och utveckling av verksamheten kan användas för att uppnå kraven gällande patienttillfredsställelse, patientsäkerhet och kostnadseffektivitet.
Enligt undersökningar från Svenskt kvalitetsindex är patienter i allmänhet nöjda med tandvården i förhållande till övrig hälso- och sjukvård. Inom tandvården är det den privata sektorn som har högst patienttillfredsställelse (Se bilaga 3). Ofta kommer patienterna med synpunkter gällande kontinuitet, bristande information och väntetider (Socialstyrelsen, 2006).
K4S4301)*2+'T++"."/?*0()*0/B@0+?"@A%*@0
Ovan nämnda lagrum ligger till grund för sex viktiga förutsättningar för god vård. Den första förutsättningen innefattar kunskapsbaserad och ändamålsriktig hälso- och sjukvård.
(Socialstyrelsen, 2006). ”Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges skakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav” (SFS 2010:659).
samt 3 § TL, ”ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet. Säker hälso- och sjukvård är en grundsten i allt kvalitetsarbete och innebär att vårdskador skall förhindras genom aktivt riskförebyggande verksamhet”. Den tredje fokuserar på patientfokuserad hälso- och sjukvård, enligt 2a§, 2b§ HSL och 3§ TL.
”Vården och behandlingen skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall ges individuell anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Patienten skall visas omtanke och respekt”. Den fjärde behandlar förutsättningen handlar om att hälso- och sjukvård ska ges i rimlig tid, enligt 2a§ och 3§ HSL samt 3§ TL. ”Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd”. Den femte innebär jämlik hälso- och sjukvård, enligt 2§ HSL och 2§ TL.
”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården”. Den sjätte och sista förutsättningen handlar om kostnadseffektiv hälso- och sjukvård enligt 28§ HSL, ”ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet”. Nedan illustreras samtliga sex förutsättningar i en förenklad modell. Dessa förutsättningar leder till kvalitet inom tandvården vilket slutligen leder till effektivitet som behandlas i avsnittet nedan.
K4S4:07((#-+.A0A%*@0
Socialstyrelsens mål är, som tidigare nämnt, god och effektiv vård och omsorg. Effektivitet innebär att uppnå uppsatta mål genom att utnyttja tillgängliga resurser på bästa sätt. En effektiv vård har hög måluppfyllelse, vilket betyder att effektivitet kan uttryckas som de mål man uppfyller i förhållande till vad det kostar för de insatta resurserna (Socialstyrelsen, 2010c, s.25). Effektivitet inom tandvården handlar dock inte enbart om ekonomisk effektivitet och produktivitet. Målet är även att utifrån tillgängliga resurser producera så mycket munhälsa som möjligt (Socialstyrelsen, 2011a, s.21). Som nämnts tidigare är ofta resurstillgången knapp inom vården, vilket gör att prioriteringar blir nödvändiga för att uppnå effektivitet. Hur hög kvalitet, effektivitet och produktivitet uppnås bör ställas i förhållande till vilka mål tandvården har. (Socialstyrelsen, 2010c, s.25).
På Praktikertjänst är en syn på effektivitet att organisationen inte får vara för toppstyrd och verksamheten får inte komma för långt från patienten. Om någon klinik får klagomål från en patient ska kliniken i fråga kunna ta beslut för att möta patienternas efterfrågan. Även om Praktikertjänsts koncept är att ha många, större verksamheter ska det finnas ett tandvårdsteam som tillsammans arbetar nära sina patienter och detta team ansvarar själva för att optimera sitt arbete efter varje individs kompetens samt efter patienternas önskemål (Wilson, 2011).
Carina Rundström menar att effektiviteten i arbetet ökar med hjälp av tandhygienister och tandsköterskor. Vidare menar hon att arbetet nära patienten är jätteviktigt dels för att verksamheten ska gå bra, och dels för att behålla sitt patientunderlag då en nöjd kund återkommer. En av de stora anledningarna till att hon lämnade Folktandvården är att organisationen var för toppstyrd. Då byråkratin ökade minskade inflytandet hos tandläkarna och regleringarna skärptes. Detta påverkade arbetsmiljön som försämrades på grund av den ökade kontrollen och den tröga organisationen, vilket följaktligen påverkar själva arbetet (Rundström, 2011).
Ismael Kamil håller den fria etableringsrätten som en av de stora faktorerna till en ökad effektivitet inom Folktandvården. Tack vare den måste verksamheten anpassa sig för att bemöta hotet från andra aktörer och slåss hårdare för att behålla både sitt patientunderlag och sin personal. Vidare är större kliniker ett sätt att effektivisera verksamheten inom Folktandvården då stordriftsfördelarna bland annat medför minskade kostnader. Detta menar Kamil är viktigt inom tandvården då denna, till skillnad från övrig hälso- och sjukvård, är
övergripande patientfinansierat. Kamil medger också att toppstyret inom organisationen fortfarande är stort och har en negativ inverkan på effektiviteten, även om det har förbättrats då flexibiliteten och valfriheten för tandläkare har ökat. Hans förhoppning är att Folktandvården ska ges mer frihet och flexibilitet utanför landstingets styre, vilket han tror främjar både effektiviteten och kvaliteten (Kamil, 2011).
;"Q#2>*>%')5)0#,0&*#5>0+=8%+)0##
Kerstin Wilson berättar att kooperativet Praktikertjänst är ett bra exempel på hur aktörer inom tandvården kan samarbeta inom organisationen. De anställda tandläkarna upplevs ha en egen verksamhet, men så är inte fallet då Praktikertjänst som företag står bakom varje enskild verksamhet. Detta genom att bland annat tillhandahålla nödvändiga resurser som inventarier och investeringar samt att centralt sköta den administrativa och ekonomiska delen av verksamheten. På så sätt kan de anställda tandläkarna fokusera på sin kärnverksamhet, vilket är den operativa delen. Vidare menar Wilson att Praktikertjänst dessutom stöttar varje klinik oerhört mycket i form av kvalitetsstöd då Praktikertjänsts kvalitetstandläkare åker ut och närstuderar olika verksamheter gällande hantering av journaler, rutiner, utförande med mera för att sedan komma med råd och tips till förbättringar. Utöver detta är verksamhetsutveckling, patientkommunikation och ledarskap för att nämna några viktiga delar ytterligare saker som varje enskild verksamhet får hjälp med (Wilson, 2011).
Wilson påpekar också att utförandet av tandvård idag sker mer och mer i team genom samarbete mellan tandläkaren, tandhygienisten och tandsköterskan där varje individs kompetens används till bästa förmåga. Tandhygienistens arbetsuppgifter har ökat då det är han eller hon som numera ofta undersöker patienten medan tandläkaren träffar patienten ungefär vartannat år och kan ha flera patienter i flera rum samtidigt. Arbetet i team har också ökat insynen i respektive yrkesgrupps arbete. Vidare har delegeringen till tandsköterskorna också ökat alltmer (Wilson, 2011).
Vad gäller samarbetet mellan olika aktörer är det inte särskilt utbrett. Ur Praktikertjänst
