Distriktssköterskors erfarenheter av att förmedla tröst
District nurses’ experiences of conveying consolation
Karin Sandberg och Ulrika Spjut
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper. Institutionen för hälsovetenskaper.
Distriktssköterskeprogrammet
Examensarbete Avancerad nivå 15 hp Handledare Anna Josse Eklund
Examinerande lärare Christina Sällström Datum
Löpnummer
SAMMANFATTNING
Titel: Distriktssköterskors erfarenheter av att förmedla tröst Engelsk titel: District nurses’ experiences of conveying consolation
Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap. Karlstad universitet.
Kurs: Examensarbete inom specialistutbildning till distriktssköterska, 15 hp Författare: Karin Sandberg och Ulrika Spjut
Handledare: Anna Josse Eklund Examinerande lärare: Christina Sällström
Sidor: 22
Månad och år för examination: Januari 2014
Svenska nyckelord: Tröst, lidande, distriktssköterska, kvalitativ innehållsanalys.
Distriktssköterskor kommer ofta i kontakt med patienter som lider och är i behov av tröst. Tröst är ett samspel som kräver att både distriktssköterskan och patienten medverkar. Studiens syfte var att studera distriktssköterskors erfarenheter av att förmedla tröst. Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes. Distriktssköterskor (n=11) verksamma vid vårdcentraler alternativt inom kommunal hemsjukvård intervjuades om sina erfarenheter av att förmedla tröst. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Distriktssköterskors erfarenhet av att förmedla tröst framträdde i tre icke hierarkiska kategorier. Tröstens källa beskriver orsaken till att distriktssköterskan förmedlar tröst och har två underkategorier: Tröst ges utifrån ett lidande och En grundpelare för god omvårdnad. Tröstens förmedlingsvägar beskriver hur distriktssköterskorna ger tröst till patienten och har två underkategorier: Tröstande relation och Tröstande kommunikation. Tröstens inverkan beskriver hur patienten och distriktssköterskan påverkas av trösten och har två underkategorier: Tröst kan ge ökat välbefinnande och Trösta är en meningsfull syssla som både ger och tar kraft. Slutsats: Förmedla tröst är en betydelsefull del i distriktssköterskans yrkesroll och har stor betydelse för patientens välbefinnande. Även distriktssköterskan påverkas av att förmedla tröst.
ABSTRACT
Title: District nurses’ experiences of conveying consolation
Faculty: Faculty of Health, Science and Technology. Karlstad University.
Course: Degree project - Primary Health Care Nursing, 15 ECTS credits Authors: Karin Sandberg and Ulrika Spjut
Supervisor: Anna Josse Eklund
Examining teacher: Christina Sällström
Pages: 22
Month and year for the examination: January 2014
Key words: Consolation, suffering, district nurse, qualitative content analysis.
District nurses often meet suffering patients who need consolation.
Consolation is an interaction that requires participation from both the nurse and the patient. The aim of the study was to study district nurses´ experiences of conveying consolation. Method: A qualitative interview study was carried out. District nurses (n=11) working at health care centers or in community health care were interviewed about their experiences of conveying consolation. A content analysis was used to analyze data. Results: District nurses´ experiences of conveying consolation appeared in three nonhierarchical categories. The source of consolation describes why district nurses give consolation and has two subcategories: Consolation is given because of suffering and A keystone for good nursing. The ways of conveying consolation describes how the district nurses give consolation to the patient and has two subcategories: A consolatory relation and Consolatory communication. The effect of consolation describes how the consolation affects the patient and the district nurses and has two subcategories:
Consolation can give increased well-being and Consolation is an important task which both gives and takes energy. Conclusion: Conveying consolation is a meaningful part of the district nurses´ professional role and has important implications for patients´ comfort. Conveying consolation also affects the district nurses.
Innehåll
INTRODUKTION ... 1
Distriktssköterskans profession... 1
Distriktssköterskans roll och funktion i primärvården ... 1
Lidande... 2
Tröst ... 2
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
METOD... 5
Undersökningsgrupp ... 5
Datainsamling ... 5
Dataanalys ... 5
Forskningsetiska överväganden... 7
RESULTAT ... 8
Tröstens källa ... 8
Tröst ges utifrån ett lidande ... 8
En grundpelare för god omvårdnad... 9
Tröstens förmedlingsvägar... 9
Tröstande relation ... 9
Tröstande kommunikation ... 10
Tröstens inverkan ... 11
Tröst kan ge ökat välbefinnande ... 11
Trösta är en meningsfull syssla som både ger och tar kraft ... 11
DISKUSSION ... 13
Resultatdiskussion ... 13
Metoddiskussion ... 16
Resultatets betydelse för omvårdnad... 17
Slutsats ... 17
Förslag på framtida forskning ... 18
REFERENSER... 19 Bilaga 1-5
INTRODUKTION
Distriktssköterskans profession
Distriktssköterskor har ett brett verksamhetsfält och kan arbeta inom såväl den privata som den kommunala och landstingsdrivna sektorn. I distriktssköterskans kompetens ingår att med ett holistiskt synsätt på hälsa och sjukdom kunna möta, stödja, förebygga, råda, vårda och behandla en person och de närstående i livets alla skeenden (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2008). En sjuksköterska ser till patientens fysiska, psykiska och andliga omvårdnadsbehov (Socialstyrelsen 2005). I enlighet med International Council of Nurses (ICN) etiska kod har distriktsköterskan fyra grundläggande ansvarsområden. De är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförenings översättning 2008), vilket överensstämmer med Hippokrates (ca 400 år f. Kr.) uttalande att aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta (Landstinget Sörmland 2012).
Distriktssköterskans roll och funktion i primärvården
Benämningen primärvård avser den vård som ges utanför sjukhus och beskrivs som första linjens sjukvård. I Sverige har primärvården ansvar för den grundläggande hälso- och sjukvården samt rehabiliteringen som ges till befolkningen (Socialstyrelsen 2011). Till primärvården hör hemsjukvård och vårdcentraler som är två vanliga arbetsplatser för distriktssköterskor (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2008).
Distriktssköterskor inom hemsjukvården behöver ha bred kompetens för att kunna möta patienternas skiftande behov. Arbetsuppgifterna varierar från dag till dag och distriktssköterskan behöver vara flexibel och kunna planera om arbetet om en patients tillstånd plötsligt förändras. Det blir extra tydligt när distriktssköterskan vårdar palliativa patienter som kan behöva täta besök och där stöd till närstående kan ta mycket tid i anspråk (Berterö 2002). Förutom hembesök har distriktssköterskan flera andra arbetsuppgifter som rör patientens vård. En av dem är att ge baspersonal i hemtjänsten delegering för att administrera läkemedel till patienter. Delegering till baspersonal beskrivs som en ansvarsfull uppgift som innebär att distriktssköterskan bedömer om baspersonalens kunskap är tillräcklig för att kunna administrera läkemedel på ett säkert sätt enligt gällande riktlinjer (Craftman et al. 2012, SOSFS 1997:1).
Nilsson et al. (2009) visar i en studie att sjuksköterskor i hemsjukvåren arbetar självständigt och sällan tar hjälp av sina kollegor. Sjuksköterskan har ett konsultativt arbetssätt jämt emot baspersonalen (Nilsson et al. 2009). Det konsultativa arbetssättet innebär att patienter och närstående mer sällan har direktkontakt med sjuksköterskan, utan kontakten sker med baspersonal som mellanhand. Syftet med konsultativt arbetssätt är att renodla uppgifterna för sjuksköterskor och annan legitimerad personal i vården (FoU i Väst 2009). Ett konsultativt arbetssätt ställer stora krav på sjuksköterskans kunskap inom specifik omvårdnad, ledarskap och pedagogik (Nilsson et al. 2009).
Distriktssköterskor som arbetar med hemsjukvård bedriver vården i patientens egen bostad.
För att inte kränka patientens integritet ska distriktssköterskan vara som en gäst i huset och anpassa sig efter patientens mående. Distriktssköterskor upplever att relationen till patienten ofta blir djupare vid hemsjukvård än då vården sker på ett sjukhus. Då vården sker i hemmet får distriktssköterskan en mer omfattande och detaljerad bild av patientens liv (Wälivaara et
al. 2013). Benzein et al. (2004) visar att vård i hemmet kan ge distriktssköterskan en nära kontakt med patientens närstående. Närstående kan utgöra en tillgång i patientens omvårdnad.
När patienten är svårt sjuk upplever distriktssköterskan ibland att närstående lider mer än patienten själv. Distriktssköterskan ser det som mycket betydelsefullt att stötta närstående, men ibland blir det en belastning för distriktssköterskan (Benzein et al. 2004).
Distriktssköterskor som arbetar på vårdcentral möter patienter i alla åldrar som söker vård för olika besvär. Distriktssköterskan har egen mottagning, men samarbetar med bland annat läkare och sjukgymnaster. Telefonrådgivning, kontroll av blodtryck, såromläggning och vaccinationer är några av distriktssköterskans arbetsuppgifter på en vårdcentral (Freilich 2013).
Friman et al. (2011) visar i sin studie att distriktssköterskor som tjänstgör på en vårdcentral arbetar mycket självständigt och att de oavsett vad patienten söker vård för strävar efter att se hela patienten. Distriktssköterskorna i studien uppskattar att arbeta självständigt, men beskriver också att det har sina svårigheter, exempelvis vid sårvård. Distriktssköterskorna ansvarar för omläggning av såren, men behöver ibland rådfråga läkaren, vilket vid flera tillfällen endast ledde till att läkaren hänvisade till att distriktssköterskan själv var bättre än dem på sårvård (Friman et al. 2011).
Brobeck et al. (2013) visar i sin studie att distriktssköterskor på vårdcentral inte bara möter patienter som lider av svåra sjukdomar, utan även friska personer i behov av livsstilsförändringar för att inte bli sjuka längre fram i livet. Det tar tid att genomföra en livsstilsförändring och personen i fråga kan behöva träffa distriktssköterskan flera gånger under processen. Tyvärr upplever distriktssköterskorna ofta att den tiden inte finns.
Distriktssköterskor ser förebyggande hälsoarbete som mycket betydelsefullt och flera anser att patienter borde erbjudas hälsofrämjande samtal oavsett vilken åkomma de söker vård för (Brobeck et al. 2013).
Lidande
Lidande definieras av Rodgers och Cowles (1997) som en individuell, subjektiv och komplex upplevelse av starkt negativ karaktär som orsakas av en rådande situation eller av hot om en sådan situation. Lidandet är en del i en människas liv och det går inte att leva ett liv utan att drabbas av det (Eriksson 1994). Lidandet kan vara fysiskt, psykiskt eller existentiellt beroende på sitt ursprung (Haegerstam 2008). Människan kan förneka sitt lidande eller försöka övervinna det. Lidandet kan även ses som kraftgivande i form av att ge energi till människan och öppna upp för en positiv förändring (Eriksson 1994). Sjuksköterskors förmåga att möta lidande patienter påverkas av deras egna erfarenheter av lidande och hur de hanterat det.
Thorop et al. (2012) visar i en studie att personlig erfarenhet av lidande kan öka förståelsen för patientens situation och underlätta för sjuksköterskan att upptäcka patientens lidande. När sjuksköterskan möter patienter med lidande som påminner starkt om deras egen livserfarenhet kan sjuksköterskan få svårt att separera sin egen situation från patientens. Sådana situationer är påfrestande och hanteras genom att sjuksköterskan antingen konfronterar sitt eget lidande eller blundar för patientens lidande (Thorop et al. 2012).
Tröst
Ett sätt att bemöta den lidande människan är att ge tröst. Tröst lindrar lidandet och kan väcka både mod och hopp (Eriksson 1994). En människa som lider kan befinna sig i en nattsvart förtvivlan och tröstens avsikt är att förvandla mörker till ljus (Gilje & Talseth 2007).
Ordet tröst kommer från fornnordiskans trygghet, förtröstan och hugnad (Hellqvist 1922).
Synonymer till tröst är lindring, lättnad, förtröstan och uppmuntran (Svensk synonymbok 2009). Mattson-Lidsle och Lindström (2001) beskriver att tröst ger människan ro, glädje, tillit, hopp, kraft, hjälp och vägledning (Mattson-Lidsle & Lindström 2001), medan Roxberg et al.
(2008) beskriver trösten som en fristad där patienten får vara sig själv utan att känna krav från omvärlden. Genom att vara en fristad hjälper trösten patienten att hantera sitt lidande (Roxberg et al. 2008). I en studie av Norberg et al. (2001) med informanter från olika yrkesgrupper som kommer i kontakt med lidande (bland annat präster och socialarbetare) beskrivs tröst som en gemenskap där lidandet delas mellan den som tröstar och den som tröstas. Det är en gemenskap bortom ord där den som lider och den som tröstar verkligen ser varandra. I den tröstande gemenskapen får personen en andlig kontakt, som inte är beroende av personens religiösa åskådning. Lidandet kan liknas vid ett öppet sår och tröst gör det lättare för personen att bit för bit kunna se på såret och att acceptera det (Norberg et al. 2001).
Det finns flera vägar för en lidande människa att finna tröst. Norberg et al. (2001) beskriver hur tid kan beredas för tröst genom att hjälpa den lidande personen med praktiska göromål.
Braam et al. (2010) visar att det finns ett samband mellan etnisk bakgrund och benägenheten att söka tröst i sin religion. Personer från Surinam sökte i större omfattning tröst i religionen än personer som härstammade från Turkiet, Marocko eller Nederländerna (Braam et al. 2010).
Vatne & Nåden (2011) intervjuade människor i Norge som gjort självmordsförsök och fann att möjligheten att ta sitt eget liv kunde ge en känsla av tröst till personer med psykisk ohälsa.
Självmord sågs som ett trösterikt alternativ som kunde avsluta lidandet (Vatne & Nåden 2011). Cronfalk et al. (2010) fann att taktil massage kunde ge stor tröst till personer som förlorat en närstående efter en längre tids sjukdom. Sorgen efter den närstående väckte många känslor och orsakade ett stort lidande. Personerna kände sig tröstade av den fysiska beröringen och närheten som massagen erbjöd. Det psykiska och existentiella lidandet minskade samtidigt som de regelbundna massagesessionerna hjälpte personerna att hitta nya rutiner och kunna se framåt (Cronfalk et al. 2010).
För att hantera patienters och närståendes lidande kan vårdpersonal vara i behov av att finna tröst. Söderberg et al. (1996) har studerat hur läkare, sjuksköterskor och undersköterskor på en intensivvårdsavdelning hanterar etiskt svåra situationer. Det framkom att situationen för de närstående till döende patienter ibland är så svår att tröst inte kan ges. Läkarna fann tröst i situationen genom att tänka på att de fattat rätt beslut angående patientens vård och att många andra patienter som vårdats på avdelningen blivit friska. Undersköterskor med lång yrkeserfarenhet kände sig trygga och kunde visa sina känslor i en, ofta ordlös, kommunikation med de närstående. De fann tröst i samspelet med de närstående och i att de själva skulle komma över känslan av förtvivlan allt eftersom tiden gick. Undersköterskor med kortare yrkeserfarenhet och avdelningens sjuksköterskor kunde inte finna någon tröst, utan liknade det vid tortyr att behöva bevittna de närståendes sorg (Söderberg et al. 1996).
Roxberg et al. (2008) har studerat sjuksköterskors upplevelse av tröst och hur den upplevelsen hänger samman med lidande och vårdande. Sjuksköterskorna i studien beskrev att det finns
”närvaro av tröst” och ”frånvaro av tröst”. Vid närvaro av tröst är sjuksköterskan mycket flexibel och anpassar trösten efter patientens situation och önskemål. Trösten ges spontant som ett svar på patientens lidande. Närvaro av tröst kräver att både sjuksköterskan och patienten öppnar sig och vågar mötas. Det är inte bara patienten själv som påverkas av trösten i mötet, utan även sjuksköterskan som förmedlar trösten. När trösten är frånvarande kan det, enligt Roxberg et al. (2008), bero på att den hålls tillbaka av sjuksköterskan. Sjuksköterskan
kan gå i egna tankar och inte se patientens lidande, eller sakna känslomässig kapacitet för att visa egna känslor och möta patientens lidande. Det händer också att trösten uteblir för att sjuksköterskan och patienten inte har hunnit etablera en relation till varandra, eller att patienten inte vill bli tröstad av just den sjuksköterskan. Trösten misslyckas när den inte lever upp till patientens eller sjuksköterskans förväntningar. Sjuksköterskorna anger hög arbetsbelastning som den främsta orsaken till att verksam tröst inte kan förmedlas (Roxberg et al. (2008).
Norberg et al. (2001) beskriver i en studie med informanter från flera olika yrkesgrupper, att tröst uppnås genom ett samspel och att den är beroende av både den som förmedlar trösten och den som tar emot den. Både tröstaren och den som lider måste vara redo och kunna öppna sig känslomässigt för att tröst ska kunna ges. Personen som tröstar ska lyssna och vara närvarande i mötet, inte dömande. Personen som tröstar signalerar att tröst kan ges genom att visa sig tillgänglig och prestigelös (Norberg et al. 2001). Liknade resultat finner Johansson et al.(2008) i en undersökning, där informanterna var sjuksköterskor. I studien framkommer även att förmågan att ge tröst gynnas av utbildning och livserfarenhet samt att tröstaren behöver visa tilltro till den lidandes förmågor (Johansson et al. 2008). Distriktssköterskor möter ofta svårt sjuka patienter och får ta del av deras lidande. Genom att skapa en nära relation till patienten och genom att vara närvarande, även genom svåra situationer, kan distriktssköterskan ge tröst i lidandet (Öhman & Söderberg 2004).
Problemformulering
Tröst förväntas vara en självklar respons på lidande, men är sällan beskriven i litteraturen.
En distriktssköterska möter ofta lidande människor genom sin yrkesutövning och ställs inför många möjligheter att förmedla tröst. Tröst kräver att både distriktssköterskan och patienten medverkar. Det är ett samspel med flera dimensioner och ökad kunskap om varje aspekt av tröst ses som värdefull. Ökad kunskap kring distriktssköterskans erfarenhet av att förmedla tröst kan också öka medvetenheten om distriktssköterskans roll i tröstandet och därigenom möjliggöra förbättringar i omvårdnaden av patienten. Eftersom även distriktssköterskan påverkas då tröst ges skulle ökad kunskap kring detta dessutom kunna ge ökad kunskap om distriktssköterskans profession och arbetsmiljö.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av att förmedla tröst.
METOD
En intervjustudie genomfördes med kvalitativ design. Kvalitativa studier utgår från att verkligheten kan uppfattas på olika sätt och att det inte finns någon absolut sanning. Metoden är lämplig för att undersöka och beskriva människors syn på verkligheten, särskilt inom områden där kunskapen är begränsad (Ahrne & Svensson 2011; Malterud 2009).
Undersökningsgrupp
Informanter togs fram genom bekvämlighetsurval. Bekvämlighetsurval innebär att personer som förväntas uppfylla inklusionskriterierna och som är lättillgängliga kontaktas (Polit &
Beck 2012). Detta avgjorde också vilka verksamheter som kontaktades.
Informanterna rekryterades genom förfrågan till verksamhetsansvariga vid tre olika vårdcentraler i två olika landsting och inom hemsjukvården i tre olika kommuner (Bilaga 1).
Samtidigt inhämtades tillstånd, från varje verksamhetsansvarig, att få intervjua distriktssköterskor inom respektive verksamhet (Bilaga 2). Verksamhetscheferna var behjälpliga med urval av intresserade informanter som svarade mot inklussionskriterierna, vilka var utbildade distriktssköterskor yrkesverksamma inom professionen, med önskemål om spridning i ålder, yrkeserfarenhet, kön och etnisk bakgrund. De potentiella informanterna fick ett informationsbrev om studiens syfte och genomförande samt en förfrågan om att delta (Bilaga 3). Muntligt och skriftligt samtycke inhämtades från distriktssköterskorna som medverkade i studien (Bilaga 4). Av totalt 13 distriktssköterskor som anmält sitt intresse att medverka i studien kom 11 att delta. Två bortfall skedde till följd av sjukdom och föräldraledighet.
Samtliga informanter var kvinnor. Den yngsta informanten var 41 år och den äldsta 64 år (medelålder 55 år). De hade i genomsnitt varit utbildade distriktssköterskor i 15 år. Uppgift saknas från två av informanterna som inte kom ihåg vilket år de slutfört utbildningen.
Datainsamling
Data insamlades genom semistrukturerade intervjuer enligt en intervjuguide (Bilaga 5) som utformats med inspiration av Kvale och Brinkmann (2009). Informanterna fick själva välja platsen för intervjun. Sammanlagt valde 10 av informanterna att bli intervjuade på den egna arbetsplatsen medan en valde att bli intervjuad i sin bostad. En pilotintervju genomfördes för att testa intervjuguiden och genomförandet av intervjun. Intervjun kom att inkluderas i studien då materialet svarade mot studiens syfte.
Vid intervjutillfället ombads informanten inledningsvis att berätta om en situation där hon förmedlat tröst, därefter kunde följdfrågor komplettera data i de fall där frågeställningarna inte redan besvarats spontant. Författarna genomförde hälften av intervjuerna var. Längden på intervjuerna varierade mellan 10 minuter och 25 minuter. Dessa spelades in för kommande analys (Kvale och Brinkmann 2009).
Dataanalys
Författarna hade ett induktivt förhållningssätt till data under analysprocessen och analyserade data utifrån kvalitativ konventionell innehållsanalys beskriven av Elo och Kyngäs (2008).
Figur 1 Den konventionella innehållsanalysens tre steg enligt Elo och Kyngäs (2008).
Elo och Kyngäs (2008) beskriver analysprocessen i tre steg; förberedelse, organisering och rapportering. I förberedelsefasen transkripterades de inspelade intervjuerna ordagrant av den som genomfört intervjun. Därefter lästes materialet igenom upprepade gånger för att skapa en känsla för helheten samtidigt som stycken i texten, relevanta för syftet, markerades som analysenheter. Organisationsfasen bestod av öppen kodning, kategorisering och abstraktion (Elo & Kyngäs 2008) och inleddes med att två intevjuer analyserades gemensamt av författarna för att uppnå samsyn i arbetssätt. Förenklande anteckningar och rubriker fördes i marginalen om analyssenhetens innehåll (Elo & Kyngäs 2008). Anteckningarna som förts kom att utgöra grund för öppen kodning och kategorisering av dessa. Koderna fungerade som en beskrivning för analysenheternas innehåll. För att underlätta bearbetningen organiserades data i tabeller. Den öppna kodningen genererade i första steget 17 kategorier. Abstraktion genomfördes så långt det var möjligt för att formulera en mer allmän beskrivning av kategorierna. Vid en tolkande jämförelse av kategorierna relaterades dessa till varandra i en högre nivå och reducerades till 13 kategorier. Dessa kategorier jämfördes ytterligare och grupperades i sex kategorier och tre huvudkategorier vilket kom att utgöra grund för studiens resultat i rapporteringsfasen (Elo & Kyngäs 2008). Citat valdes ut för att belysa variationerna.
Exempel på analysförfarandet redovisas i tabell 1.
Tabell 1 Exempel analysförfarande och kategorisering
Analysenhet Kondenserad analysenhet
Kod Underkategori Kategori
Det känns ju ofta viktigt och meningsfullt. På något sätt berikar det ens eget liv.
Att trösta känns meningsfullt och berikande.
Positiv
tröstförmedling
Tröst är en meningsfull syssla som både ger och tar kraft
Tröstens inverkan
Fö rb er ed el se -Upprepad genomläsning av transkripterad data för att skapa
helhetsbild.
-Markering av analysenheter
O rg an is er in g - öppen kodning -kategorisering -abstraktion
Ra pp or te rin g Sammanställning
av kategorier och
huvudkategorier
Forskningsetiska överväganden
Studien föregicks av en risk och nyttoanalys där att författarna reflekterade över nyttan med den nya kunskapen som studien skulle kunna ge, kontra riskerna deltagarna skulle kunna komma att utsättas för under studiens gång (Northern Nurses federation 2013;
Vetenskapsrådet 2013). Riskerna bedömdes bland annat utgöras av obehag för deltagarna, lojalitetskonflikt och rädsla för att bli utelämnad. Genom att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av att förmedla tröst var förhoppningen att öka förståelsen kring detta och bidra till ny kunskap som skulle kunna underlätta och förbättra omvårdnadsarbetet. På så sätt ansågs studien kunna bli till nytta både för patienter, närstående och distriktssköterskeprofessionen och därmed bedömdes att nyttan av studien var större än de risker som möjligen var förknippade med datainsamlingen.
Studien utfördes i överensstämmelse med etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden (Northern Nurses' Federation 2003) vilket innebär att de etiska principerna om autonomi, rättvisa, göra gott och inte skada respekterats.
Genom frivillighet, samtycke och sekretess respekterades individens autonomi i studien.
Rättviseprincipen beaktades genom att all data värderades neutralt och lika samt att dessa redovisas noggrant i resultatet. Den nya kunskap som frambringades är viktig och avsedd att användas i gott syfte. Ingen person kom till skada under studiens gång. Tid avsattes under intervjutillfället för att fånga upp eventuella reaktioner och informanten erbjöds att få reflektera samtalet och känslorna som det kunde ha väckt. När forskning involverar människor ska dessa informeras om forskningen och sin medverkan samt att de kan välja att medverka eller avstå. De ska vidare få information om hur materialet kommer att hanteras och förvaras (Vetenskapsrådet 2013). Informerat samtycke inhämtades från distriktssköterskorna (Bilaga 4). Det deklarerades tydligt att materialet endast avsågs användas i utbildningssyfte med förhoppningen att utmynna i ett examensarbete inom ramen för distriktssköterskeutbildningen vid Karlstad Universitets. Vidare att Karlstad Universitets föreskrifter för hantering av insamlat material (Bevarande och gallringsplan för forskningsmaterial, Dnr. 230/02) tillämpas. All information har behandlats konfidentiellt och ska inte kunna härledas till person eller arbetsplats.
RESULTAT
I resultatet beskrivs distriktssköterskornas erfarenheter av att förmedla tröst i tre kategorier och sex underkategorier. Dessa strukturerades enligt följande; Kategorin Tröstens källa med underkategorierna Tröst ges utifrån ett lidande och En grundpelare för god omvårdnad.
Kategorin Tröstens förmedlingsvägar med underkategorierna Tröstande relation och Tröstande kommunikation. Kategorin Tröstens inverkan med underkategorierna Tröst kan ge ökat välbefinnande och Trösta är en meningsfull syssla som både ger och tar kraft, se figur 2.
Figur 2 Schematisk framställning av studiens resultat.
Tröstens källa
Distriktssköterskorna beskriver tröstens källa som att tröst ges utifrån ett lidande och att det är en grundpelare för god omvårdnad.
Tröst ges utifrån ett lidande
Distriktssköterskorna menar att de ger tröst utifrån att patienten uppvisar ett lidande.
Orsakerna till lidandet kan variera och distriktssköterskorna ger flera exempel på psykiskt och existentiellt lidande. De beskriver att lidandet kan orsakas av livsavgörande saker som cancerbesked eller att en närstående avlidit, men även av att ha blivit dåligt bemötta.
Distriktssköterskorna beskriver att obehagliga upplevelser kan föda existentiella tankar som blir svåra och ångestfyllda för patienten. Vid en patients bortgång kan närstående ibland
Tröstens källa
Tröst ges utifrån ett lidande
En grundpelare för god omvårdnad
Tröstens förmedlingsvägar
Tröstande relation
Tröstande kommunikation
Tröstens inverkan
Tröst kan ge ökat välbefinnande
Trösta är en meningsfull syssla som både ger och
tar kraft
känna lättnad över att personen fått somna in och distriktssköterskorna beskriver att det kan ge lidande i form av dåligt samvete.
”Människor får besked om sjukdomar och kommer hem och har en massa obesvarade frågor och känner sig ångestfyllda…”(6)
En grundpelare för god omvårdnad
Distriktssköterskorna menar att deras yrkesroll innebär att de har ett ansvar för patientens hälsa och att lindra lidandet. En av målsättningarna med deras arbete är att stärka patienten i dennes egenvårdskapacitet. De anser att det är en del i yrkesutövningen att möta svårigheter och förmåga till helhetssyn är viktig. Distriktssköterskor kan inte bara agera utifrån det medicinska problem patienten söker för, utan bör också se patientens sammantagna situation och hur den påverkar hälsan. Patienten visar inte alltid öppet vad som är de stora bekymren i dennes liv och helhetssynen hjälper distriktssköterskan att se patientens behov bättre. Om distriktssköterskorna uppfattar ett lidande bakom det patienten egentligen söker för känner de ett ansvar att lindra detta. Lidande är en hälsorisk som kan förstärkas om inte tröst förmedlas.
Distriktssköterskorna menar att deras medmänsklighet och tröstande omtanke många gånger kan vara viktigare för patienten än den praktiskt utförda vårdhandlingen.
Distriktssköterskorna framhåller att tröst är ett dagligt förekommande fenomen som utgör en grundpelare för god omvårdnad.
”Jag tror att det här är en stor del och en viktig del i god vård. Jag tror vi har en stor uppgift i att vi ska ge tröst och hopp. Det är en grundpelare. Man försöker ge det här till så många patienter som man kan.”(4)
Tröstens förmedlingsvägar
I intervjuerna beskriver distriktssköterskorna att mötet med patienten och dennes närstående kan komma att bli en tröstande relation. Tröst kan förmedlas genom tröstande kommunikation.
Tröstande relation
Distriktssköterskorna menar trösten är olika i en långsiktig relation och vid akuta händelser där en närmare relation inte hunnit skapas. Det krävs en etablerad relation för att kunna trösta på djupet. En tröstande relation skapas i mötet med patienten genom att en god kontakt upprättas. Distriktsköterskornas ambition är även att skapa en god relation till patientens närstående. För att skapa den kontakten menar distriktssköterskorna att de behöver vara närvarande i mötet och lyckas inge förtroende.
Distriktssköterskorna strävar efter att förstärka och väcka positiva känslor hos patienten utan att förringa lidandet. När en närstående har avlidit beskriver distriktssköterskorna till exempel att de försöker hjälpa patienten genom att få denne att tänka på positiva minnen som de har av sin närstående. Det handlar om att stötta patienten känslomässigt och försöka få denne att våga känna lite hopp. Patienten kan ha en mycket besvärlig situation, men distriktssköterkorna försöker förmå patienten att se en liten strimma ljus längre fram. Ibland kan det handla om att distriktssköterskan hjälper patienten rent praktiskt för att underlätta vardagen till exempel genom att utföra göromål som patienten inte klarar att utföra själv.
Distriktssköterskorna anser att olika typer av erfarenhet gynnar förmågan att trösta. De beskriver hur deras egen erfarenhet ökar förmågan att identifiera lidande, vara inkännande och empatisk. Över tid befästs de yrkesmässiga kunskaperna vilket ger trygghet i yrkesrollen och ett mer utvecklat holistiskt synsätt som även kommer att inkludera de närstående.
Livserfarenhet och yrkeserfarenhet ger distriktssköterskan det mod som beskrivits vara nödvändigt för att våga möta det svåra och skapa en tröstande relation. Med tiden utvecklar distriktssköterskan även tröststrategier och tröstandet faller sig mer naturligt.
Distriktssköterskorna ställer krav på sig själva att kunna vara känslomässigt engagerade utan att sympatisera med patienten eller den närstående. De menar att sympati kan förstärka känslan av obehag och hjälplöshet hos den som lider. Distriktssköterskorna beskriver att de har ett respektfullt och empatiskt förhållningssätt där de i de bästa fall har en känslomässig distans och förmåga att klä av sig yrkesrollen efter avslutat arbetspass. De beskriver vidare hur det krävs mod och vilja för att bemöta lidande och förmedla tröst. De menar att det handlar mycket om hur distriktssköterskan är som person, att det finns en grundtrygghet och ett etiskt korrekt förhållningssätt. Trösten är ett givande och distriktssköterskan måste våga och vilja ge av sig själv i mötet med patienten. Distriktssköterskorna menar att det är en konst att upptäcka och närma sig en lidande människa och trösta denna. Patienten ska känna sig värdefull och uppleva att det finns tid. Distriktssköterskorna beskriver att relationen inte kan forceras fram, utan behöver tid för att utvecklas. När en god relation har etablerats kan mötet bli tröstande för patienten.
”Pillrena betyder egentligen ingenting utan det är det här mötet som ger väldigt mycket”(5)
Distriktssköterskorna uttrycker oro för att inte kunna ge tröst i samma utsträckning vid ett konsultativt arbetssätt.
Tröstande kommunikation
Den tröstande kommunikationen är inriktad på samtal och beröring. Distriktssköterskorna beskriver att fysisk beröring är en betydelsefull del i kommunikationen. De upplever att patienten både blir tröstad och får lättare att öppna sig när den får ta emot fysisk beröring, exempelvis genom en klapp eller en kram. Distriktssköterskorna påpekar vikten av att vara lyhörd inför patientens önskemål om fysisk beröring och att respektera då patienten inte önskar detta.
Distriktssköterskorna menar att det i första hand är patienten som ska styra samtalet och att tröst förmedlas genom att de lyssnar på patienten och bekräftar dennes känslor.
Distriktssköterskorna förklarar att deras del i kommunikation mest handlar om att vara tyst och aktivt lyssna in det patienten säger. Distriktssköterskorna menar att icke verbal kommunikation sker i allt från fysisk beröring till röstläge, kroppsspråk, mimik och blick.
”Det behöver inte alltid vara ord. Nej, ibland är det nästan bättre att bara vara tyst. Det enda jag gjorde egentligen var att jag lät henne bli lyssnad på och jag bekräftade hennes egna tankar.”(9)
Distriktssköterskor måste vara ödmjuka och kunna tygla sina egna behov av att hjälpa patienten. Färdiga lösningar och en attityd av att ”veta bäst” kan hindra patienten från att
uttrycka sitt sina känslor, vilket försvårar tröstandet. Distriktssköterskors verbala kommunikation handlar om att ställa frågor för att kunna skapa sig en helhetsbild av patientens situation. Distriktssköterskor kan även förmedla kunskap och rätta till missuppfattningar, samt säga uppmuntrande ord till patienten. Det är viktigt för distriktssköterskor att vara ärliga i kommunikationen. Det som sägs måste vara sant, men distriktssköterskorna vill samtidigt vara varsamma och uttrycka sig på ett sätt som patienten inte far illa av.
Tröstens inverkan
Tröstens inverkan beskrivs av distriktssköterskorna som övervägande positivt, men även energikrävande.
I resultatet framkommer att tröst kan ge ökat välbefinnande och att trösta är en meningsfull syssla som både ger och tar kraft.
Tröst kan ge ökat välbefinnande
Distriktssköterskornas erfarenhet är att tröst kan ge ökat välbefinnande och därmed ha en positiv inverkan på patientens hälsa. Trösten inverkan syns fysiskt då patienten kan slappna av i musklerna. Psykiskt märks trösten genom att patienten blir lugn, trygg, gladare och kan se mer positivt på tillvaron. Distriktssköterskorna menar att patienten får kraft av trösten och att det kan stärka egenvårdskapaciteten så att patienten, exempelvis, motiveras att komma till vårdcentralen för regelbunden såromläggning. Distriktssköterskorna menar att trösten ger patienten mod att se mer positivt på framtiden. Trösten kan också få patienten att kunna öppna sig och släppa fram sina känslor, vilket underlättar för patienten att gå vidare i sitt sorgearbete. Trösten beskrivs som läkande för patienten och att den ibland kan göra mer än de mediciner läkaren ordinerat.
”…hon kände sig lite bättre till mods, det kändes lite bättre, hon såg inte så spänd ut. Hon sa så här…nu känns det lite skönare” (9)
Trösta är en meningsfull syssla som både ger och tar kraft
Distriktssköterskornas erfarenhet av tröstande är att det är en meningsfull syssla som både ger och tar kraft. Distriktssköterskorna uttrycker att förmedling av tröst oftast är någonting som faller sig mycket naturligt. Det kommer spontant utan att ha föregåtts av någon större planering vare sig praktiskt eller tankemässigt. Distriktssköterskorna känner glädje och tillfredsställelse över att få fått ge tröst och därigenom lindrat patientens lidande. Det skänker extra glädje när patienten uttrycker tacksamhet över att ha fått tröst och det ses som kraftgivande. Distriktssköterskorna kan själva känna sig tröstade när patienten blivit tröstad.
”…då blir det ju en tröst för mig också! Då blir jag väldigt upprymd.
Jag blir väldigt glad att här kändes det bra, nu kändes det underbart, nu kan jag gå härifrån med glädje och stolthet för nu har jag gjort något bra. Så känns det. Det är en härlig känsla.” (1)
Tröstandet kan också vara energikrävande. Dstriktssköterskorna berättar att även när patienten vill bli tröstad är det inte alltid som det fungerar. Då kan det väcka frustation och besvikelse hos distriktssköterskorna.
”Men ibland så hamnar man ju ändå i den situationen att man ger ganska mycket och man får nästan ingenting tillbaka heller. Man ska nog vara klar på att så kan det bli ibland.” (4)
Varför trösten inte lyckas förmedlas kan bero på att distriktssköterskan är för trött för att kunna trösta eller inte besitter den kompetens som just den patienten behöver.
Distriktssköterskorna berättar att de då försöker hänvisa patienten vidare, till exempel till en kurator, för att inte patienten ska stå ensam i sitt lidande. En del patienter tackar nej till att bli tröstade och distriktssköterskorna menar att patientens ovilja till tröst ska respekteras, men fler erbjudanden om tröst ändå ska ges vid senare tillfällen.
Eftersom tröst kan vara mycket krävande upplever distriktssköterskorna behov av att få stöd.
Ofta vänder de sig till kollegor för att få prata av sig och själva få tröst för att orka med situationen. Även om distriktssköterskorna sätter stort värde på det kollegiala stödet, beskriver de att det kan behövas mer strukturerad handledning i grupp där man kan diskutera hanteringen av de påfrestningar det innebär att möta lidande patienter. Några av distriktssköterskorna erbjöds detta på arbetsplatsen, men inte alla.
DISKUSSION
Diskussionen som följer tar inledningsvis upp de resultat som framkom i studien, där syftet var att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av att förmedla tröst. Därefter diskuteras metoden och genomförandet av studien.
Studien visar att distriktssköterskor tröstar patienter som uttrycker ett lidande av olika orsak.
Distriktssköterskor känner ansvar att förmedla tröst till den lidande patienten och att ge tröst beskrivs som en grundpelare för god omvårdnad. Distriktssköterskor förmedlar tröst genom att skapa en relation i mötet med patienten. I relationen ges känslomässigt och praktiskt stöd till tröst för patienten. Tröst kommuniceras i samtal och beröring. När trösten når fram har den en positiv effekt på patientens välbefinnande. Distriktssköterskorna känner glädje över att få ge tröst, men upplever också att det tar mycket kraft.
Resultatdiskussion
Patienter kan lida av olika orsaker och studiens resultat visar att distriktssköterskor tröstar när patienten tyngs av ett psykiskt eller existentiellt lidande. Däremot nämns ingenting om att trösta vid fysiskt lidande. Norberg et al. (2001) beskriver att tröst minskar patientens smärta (fysiska lidande) men framhåller att tröst i sig är en gemenskap där deltagarna kan mötas andligen. En tänkbar orsak till att distriktssköterskorna inte nämnde fysiskt lidande kan vara att de lindrande åtgärderna, som vidtas i sådana situationer, är konkreta och inte förknippades med tröst. Patienters psykiska och existentiella lidande verkar ha förknippats mer med givandet av tröst och kan ha setts mer som ett möte än åtgärderna vid fysiskt lidande gör.
Även om de vårdande professionerna lyder under samma lagstiftning (SFS 1982:763) så är relationen till patienten olika och därför kan de även ha olika sätt att se på sitt ansvar. Läkaren ansvarar för patientens behandling och distriktssköterskan för omvårdnaden, vilken bör vara förenlig med läkarens behandlingsordinationer. Läkaren och distriktssköterskan förväntas fatta beslut som överensstämmer med den egna professionens etiska kod. Studien visar att flera distriktssköterskor anser att deras genuina engagemang för patientens totala situation ibland kan vara mer betydelsefullt än de läkemedel som läkaren ordinerat.
I resultatet framkommer att distriktssköterskor anser att det ingår i deras yrke att möta svåra situationer, men att de inte får sympatisera med patienten. Medlidande och sympati sammankopplas på ett negativt sätt. De förklarar att de istället ska ha ett empatiskt förhållningssätt i de svåra situationerna. En anledning till varför de uttrycker sig så kan vara att ordet sympati nervärderats till förmån för empati och att det medfört en begreppsförvirring. Rich (2003) undersöker närmare varför sjuksköterskor tror att sympati är skadligt. Rich (2003) diskuterar Travelbees tankar om sympati och empati, att det ena förutsätter det andra, särskilt i en vårdande relation. En sympatisk person vill hjälpa andra människor av medkänsla för dem, även om det inte ingår i jobbet. Genom ett empatiskt förhållningssätt kan sjuksköterskan uppfatta patientens lidande och källan till detta.
Intellektuellt förutseer sjuksköterskan beteenden relaterat till lidandet, men sympati behövs som drivkraft för att agera i syfte att lindra lidandet. Sympati gör sjuksköterskan emotionellt berörd så att hon motiveras till att agera. Sympati är det som får patienten att förstå att han inte behöver vara ensam i sitt lidande vilket kan lätta hans börda (Rich 2003).
Det framkommer i studien att distriktssköterskor använder sig själva som en form av terapeutiskt instrument i mötet med den lidande och i tröstandet samt att det är en konst att trösta. Jensen et al. (1993) menar att somliga sjuksköterskor har en speciell vårdande talang,
precis som vissa har gröna fingrar i trädgården. Det förefaller som att vissa distriktssköterskor har samma naturliga fallenhet för att trösta.
Studiens resultat visar att distriktssköterskor med tiden utvecklar personliga egenskaper och professionella kvalifikationer som underlättar yrkesutförandet. Det framkommer att det är lättare att ge tröst när man är lite äldre och mer erfaren. Thorup et al. (2012) menar att personlig och professionell erfarenhet av lidande kan fördjupa förståelsen för patientens situation, men kan också bli ett hinder om sjuksköterskan undviker att närma sig patienten på grund av att det påminner om hennes eget lidande. Erfarenhet kan ge sjuksköterskor det mod som behövs för att möta och stötta patienten i lidandet. Det ger även mod att våga argumentera för valda vårdhandlingar (Thorup et al.2012).
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) betonar patientens rätt till autonomi, integritet och värdighet. I studien framkommer att samtidigt som distriktssköterskor ser det som sitt ansvar att trösta en lidande patient så behöver inte patienten acceptera eller bjuda in distriktssköterskan i sin privata sfär. Om inte patienten vill ta emot tröst måste det respekteras.
Randers och Mattiasson (2004) förklarar att autonomi baseras på respekt för patientens förmåga till eget ansvar och självbestämmande. Genom autonomin uttrycker patienten sitt egenvärde och oberoende. Autonomin kan dock variera inom och mellan individer beroende av kontext och på inblandade. Integritet är knutet till individens existens och måste respekteras oavsett om inte patienten kan agera självständigt. Autonomi och integritet är starkt sammanlänkat och avgörande för om patientens värdighet ska kunna upprätthållas (Randers och Mattiasson 2004). Var gränsen går mellan distriktssköterskans ansvar och respekten för patientens autonomi är en källa för vidare etisk diskussion.
Resultatet visar att förmågan att lyssna och vara ärlig är betydelsefulla delar i den tröstande kommunikationen. Detta stämmer väl överrens med Langegard och Ahlbergs (2009) beskrivning att patienterna sätter stort värde på när sjuksköterskor lyssnar på dem och är uppriktiga. De känner sig då bekräftade och tröstade (Langegard & Ahlberg 2009).
Studiens resultat visar även att relationen mellan distriktssköterskan och patienten är av stor betydelse för att tröst ska kunna förmedlas. Relationen behöver tid att utvecklas för att tröst ska kunna ges på ett djupare plan. Resultatet överensstämmer därmed med studien av Roxberg et al. (2008) som visar att tröst ibland inte kan förmedlas när sjuksköterskan och patienten inte har hunnit lära känna varandra (Roxberg et al. 2008). Resultatet visar att distriktssköterskorna oroar sig för att inte kunna skapa en djupare relation där tröst kan ges när de förväntas arbeta mer konsultativt.
Studiens resultat visar på betydelsen av ett bra möte mellan distriktssköterskor och patient för att tröst ska kunna ges. Halldórsdóttir (1996) beskriver att möten mellan sjuksköterskan och patienten kan vara av vårdande eller icke vårdande karaktär. Det vårdande mötet kännetecknas av professionell vård, som i sin tur består av kompetens, vårdande och anknytning (Halldórsdóttir 1996). Distriktssköterskornas beskrivning av tröst stämmer på flera punkter in med beskrivningen av det vårdande mötet (Halldórsdóttir 1996). Resultatet visar att distriktssköterskorna vill stärka patienten genom att förmedla hopp och att de ger undervisning för att patienter och närstående bättre ska förstå situationen. Enligt Halldórsdóttir (1996) är förmåga till undervisning och att stärka patienten två av komponenterna i den kompetens som krävs för professionell vård och ett vårdande möte.
Resultatet visar att distriktssköterskor behöver vara närvarande, respektfulla och verkligen se patienten, vilket stämmer väl överens med Halldórsdóttirs (1996) beskrivning av
komponentent vård. Resultatet visar också att distriktssköterskorna behöver få patientens förtroende och att tröst kräver att distriktssköterskan har en helhetssyn på patientens situation.
Halldórsdóttir (1996) menar att sjuksköterskan behöver ha förmåga till att få patientens förtroende och att se patientens sammantagna situation som en helhet för att det ska bli en anknytning dem emellan. Det finns således flera gemensamma nämnare mellan studiens resultat om förmedling av tröst och Halldórsdóttirs (1996) modell av det vårdande mötet. Som skillnad kan nämnas att förmågan till kliniska bedömningar som, enligt Halldórsdóttir (1996), är en del i den kompetens som kan göra mötet vårdande, inte framkommer i resultatet.
Resultatet visar att tröst har positiva effekter för patienten i form av ökat välbefinnande, mod att se framåt och stöd i att acceptera sin situation. Detta styrks av Langegard och Ahlberg (2009) som visar att tröst stärker patientens förmåga att förstå, behärska och acceptera livet med en dödlig sjukdom. Begreppen påminner om Antonovskys (2005) begrepp KASAM som även kallas känsla av sammanhang. Det finns ett starkt samband mellan den upplevda hälsan och känslan av sammanhang (Dezutter et al. 2013). KASAM består av delarna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Kanske kan tröst ses som en metod för att stärka patientens KASAM. Antonovsky (2005) menar att det är mycket svårt att öka en patientens grad av KASAM i en större omfattning, men att mindre förändringar kan åtstadkommas och sjukvårdspersonal ska hela tiden sträva efter det eftersom små förändringar kan ha stor betydelse.
Resultatet visar att distriktssköterskorna känner stor glädje när de kan förmedla tröst till patienten. Distriktssköterskan känner sig nöjd med sin insats, vilket förstärks ytterligare om patienten uttrycker sin tacksamhet. Roxberg et al. (2008) förklarar att när trösten når fram multipliceras den, vilket innebär att både givare och mottagare får del av den positiva effekten (Roxberg et al. 2008).
I resultat framkommer att när distriktssköterskorna lyckades förmedla tröst kände de tillfredsställelse, men när de avvisades eller trösten inte nådde fram kunde de istället känna frustration och besvikelse. Johansson et al. (2008) nämner bristande personkemi mellan sjuksköterskan och patienten som en orsak till utebliven tröst. Sjuksköterskan kan då ha svårt att känna empati för patienten. Det kan också handla om att sjuksköterskan upplever sig ha otillräcklig kraft för att kunna ge tröst eller att tiden inte räcker till (Johansson et al. 2008).
Även Roxberg (2008) nämner stress som ett hinder för tröst och att sjuksköterskan kan vara för upptagen av egna problem för att kunna förmedla tröst till patienten (Roxberg et al. 2008).
Studiens resultat visar att distriktssköterskorna försöker hantera sådana situationer genom att försöka närma sig patienten igen vid ett annat tillfälle eller förmedla kontakt med någon annan som kan ge tröst. Langegard & Ahlberg (2009) menar att det finns patienter som upplever tröst inifrån sig själv och inte känner behov av att bli tröstade av någon annan (Langegard & Ahlberg 2009).
Distriktssköterskor ställs inför många svåra situationer i mötet med svårt sjuka patienter (Pålsson & Norberg 1995). Flera av distriktssköterskorna i studien nämner att de måste ”våga och vilja” för att kunna trösta vilket troligtvis kan ha den underliggande meningen att de riskerar att själva känna obehag. Konfrontation av lidande kan aktualisera sjuksköterskans egen sårbarhet (Eriksson 1997). Sjuksköterskor måste därför vara modiga som utsätter sig för den här risken varje gång de närmar sig en lidande patient med ett känslomässigt engagemang (Rich 2003). Johansson et al. beskriver att sjuksköterskor ibland undviker att ge tröst för att de känner sig osäkra (Johansson et al. 2008).
Resultatet visar att tröstandet både kan vara en energigivande glädje och något som tar mycket kraft. Vid behov av stöd vänder sig distriktssköterskorna i första hand till en kollega, vilket även framkom i studien av Pålsson & Norberg (1995). Ibland räcker inte det kollegiala stödet, resultatet visade att det fanns önskemål om strukturerad handledning. Effekten av handledning kan vara svår att mäta och Pålsson et al. (1996) fann ingen statistisk säkerställd effekt avseende distriktssköterskornas symtom på utbrändhet, känsla av sammanhang (KASAM) eller empatiska förmåga när de fick handledning. Bégat et al. (2005) fann dock ett positivt samband mellan klinisk handledning och sjuksköterskors upplevda välbefinnande.
Metoddiskussion
Den kvalitativa designen med intervjuer som datainsamlingsmetod var relevant för studien eftersom kvalitativa undersökningar syftar till att skapa förståelse för hur människor upplever sin situation (Polit & Beck 2012) och syftet var att uppnå en djupare förståelse för distriktssköterskornas erfarenheter av att förmedla tröst. Elo & Kyngäs (2008) menar att kvalitativ innehållsanalys lämpar sig bra för att beskriva fenomen ur ett omvårdnadsperspektiv. Kvale och Brinkman (2009) beskriver att författaren genom intervju formar kunskap och förståelse utifrån informantens berättelse.
Verksamhetscheferna var behjälpliga i det bekvämlighetsurval som författarna tillämpade. Ur ett etiskt perspektiv underlättade detta valfriheten för distriktssköterskorna om de ville delta i studien eller avböja, vilket ansågs viktigt för att respektera individens autonomi.
Bekvämlighetsurval är vanligt förekommande i kvalitativa studier, men urvalsmetoden är en av de svagaste då informanterna inte säkert representerar populationen (Polit & Beck 2012).
Bara kvinnliga informanter deltog i studien och möjligen hade det varit intressant att få ta del av en manlig distriktssköterskas perspektiv på tröstande. De 11 distriktssköterskor som deltog i studien representerar ändå gruppen väl utifrån hur könsfördelningen i professionen ser ut i verkligheten, eftersom andelen män bland distriktssköterskor är under 10 % (Statistiska centralbyrån 2010).
Rekryteringen av informanter var inte utan svårighet. Det berodde på att distriktssköterskorna hade en hög arbetsbelastning och inte upplevde sig ha tid att delta i studien.
Inklussionskriteriet att deltagarna skulle vara en yrkesverksam distriktssköterska visade sig också vara en svårighet att uppfylla eftersom flera distriktsskötersketjänster innehades av sjuksköterskor utan vidareutbildning.
För att tillgodose informanternas behov av integritet och självbestämmande fick distriktssköterskorna själva välja plats och tid för intervjun. Detta också för att hitta en miljö där de kunde känna sig avstressade och bekväma. Studien var helt beroende av informanternas berättelser och en trygg miljö underlättar för personer att öppna sig. Under intervjuerna var författarna fullt fokuserade på informanten för att kunna ge bekräftelse och ställa följdfrågor. Informantens förmåga att berätta ökar om de bemöts med intresse och vänlighet i en trygg miljö (Kvale & Brinkmann 2009). Informanterna informerades både muntligt och skriftligt att de när som helst fick avbryta intervjun.
Intervjuernas längd varierade mellan 10-25 minuter, vilket kan tyckas kort. Samtliga intervjuer granskades utifrån om de svarade på studiens syfte, vilket är mer relevant än att jämföra intervjuernas längd (Kvale & Brinkmann 2009). Intervjun som endast var 10 minuter granskades ändå särskilt noga och fanns vara mycket tät på analysenheter motsvarande syftet.
Författarna uppfattade att tillräcklig mängd data insamlats då svaren gav liknande resultat och ny information inte längre tillfördes. Samtliga intervjuer bidrog till resultatet av studien.
Under intervjuerna användes en intervjuguide med öppna frågor, då det främjar rika och nyanserade beskrivningar (Kvale & Brinkmann 2009). Informanterna delade generöst med sig av sina erfarenheter och eftersom det insamlade materialet svarade mot syftet kan intervjuguiden bedömmas som lämplig för studien.
Kvalitativa studiers trovärdighet kan bedömas utifrån begreppen giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. En studies giltighet handlar om hur väl studien studerat det som var tänkt att studeras, samt hur väl kategorierna täcker in insamlat data (Elo & Kyngäs 2008). Resultatet bedöms som giltigt då det svarar mot studiens syfte. Vid analysprocessen kunde samtliga analysenheter placeras in i någon av kategorierna, vilket också visar på giltighet eftersom kategorierna täckt in insamlat data. För att en studie ska anses tillförlitlig behöver författaren noggrant redovisa stegen i analysprocessen (Elo & Kyngäs 2008). För att redogöra för hur analysprocessen gått till redovisas det i text, bild och tabell av författarna. Samtliga intervjuer transkriberades ordagrant av den som genomfört intervjun, vilket stärker resultatets pålitlighet (Kvale & Brinkmann 2009). De transkriberade intervjuerna lästes igenom av båda författarna.
För att stärka studiens pålitlighet analyserade författarna två intervjuer tillsammans för att få en samsyn, vilket uppnåddes. Författarna granskade sedan kritiskt varandras analyser av resterande intervjuer. Överförbarheten hos en studie refererar till resultatets förmåga att stämma in på en annan grupp av informanter (Polit & Beck 2012). Författarna stärker möjligheten att överföra studien genom att beskriva kontext, urval, informanter och analysprocess (Elo & Kyngäs 2008). Studiens trovärdighet stärks av att autentiska citat redovisas i resultatet för att påvisa samstämmigheten mellan insamlat data och kategorierna (Elo & Kyngäs 2008). Studiens trovärdighet kan ha påverkats negativt av att några informanter getts möjlighet av sin enhetschef att läsa igenom studien PM, medan andra informanter inte fått göra det. Författarnas planering var att PM inte skulle lämnas ut till informanterna.
Resultatets betydelse för omvårdnad
Studien ger en fördjupad kunskap om tröst som företeelse och om distriktssköterskans tröstande roll, vilket bör vara värdefullt för distriktssköterskans kliniska omvårdnadsarbete.
Studien visar också på hur distriktssköterskan påverkas av att ge tröst, vilket har betydelse för kunskapen om distriktssköterskans arbetsmiljö. Eftersom lidande och tröst hör till det mänskliga livet och kan beröra oss alla kan denna studie vara till glädje för andra att läsa. Den kan tjäna som ett underlag för reflektion och etisk diskussion. Studien kan ha betydelse för fler kontexter än i dem där distriktssköterskan verkar och hjälpa människor förstå sambandet mellan mänskligt lidande och tröst så att de vågar närma sig en lidande medmänniska. Denna medvetenhet kan leda till små förändringar som kan vara av stor betydelse för den enskilde.
Slutsats
Mot bakgrund av resultatet vill författarna framhålla att tröst är en viktig och meningsfull del i distriktssköterskans yrkesutövning. Tröst ges utifrån ett lidande och utgör en grundpelare för god omvårdnad. Tröst förmedlas på olika sätt och både givaren och mottagaren påverkas av trösten. Tröstandet både ger och tar kraft. När tröst förmedlas lindrar den lidandet och ökar välbefinnandet.
Förslag på framtida forskning
Distriktssköterskorna nämner inte tröst vid fysiskt lidande. Då många patienter har ett fysiskt lidande vore det intressant att studera distriktssköterskors syn på tröst vid sådana tillfällen.
Det svenska samhället är mångkulturellt varför ytterligare forskning om olika kulturers syn på tröst vore betydelsefullt att studera vidare.
Det vore också intressant att undersöka tröst ur andras perspektiv till exempel patientens, närståendes eller undersköterskans.
REFERENSER
Ahrne, g. & Svensson, P.(2001). Handbok i kvalitativa metoder. Malmö: Liber Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur
Bégat, I., Ellefsen, B. & Severinsson. E. (2005). Nurses' satisfaction with their work
environment and the outcomes of clinical nursing supervision on nurses experiences of well- being – a Norwegian study. Journal of Nursing Magagement. 13(3) s.221-230
Berterö, C. (2002). District nurses’ perceptions of palliative care in the home. American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 19(6) s.387-391
Benzein, E., Johansson, B. & Saveman, B-I. (2004). Families in home care – a resource or a burden? District nurses’ beliefs. Journal of Clinical Nursing. 13(7) s.867-875
Bevarande- och gallringsplan för forskningsmaterial. (2002). Rektorsbeslut vid Karlstads Universitet (Dnsr. 230/02).
Braam, A. W., Schrier, A. C., Tuinebreijer, W. C., Beekman, A. T. F., Dekker, J. J. M. & de Witt, M. A. S. (2010). Religious coping and depression in multicultural Amsterdam: a comparation between native dutch citizens and turkish, maroccan and surinamese/antillean migrants. Journal of Affective Disorders. 125(1-3) s.269-278
Brobeck, E., Odencrants, S., Bergh, H. & Hildingh, C. (2013). Health promotion practice and its implementation in Swedish health care. International Nursing Review. 60(3) s.374-380 Craftman, Å. G., Strauss, E. von, Rudberg, S. L.& Westerbotn, M. (2012). District nurses’
perceptions of the concept of delegating administration of medication to home care aiders working in the municipality: a discrepancy between legal regulation and practice. Journal of Clinical Nursing. 22(3-4) s.569-578
Cronfalk, B. S., Ternestedt, B-M. & Strang, P. (2010). Soft tissue massage: early intervention for relatives whose family members died in palliative cancer care. Journal of Clinical
Nursing. 19 (7-8) s. 1040-1048
Dezutter, J., Wiesmann, U., Apers, S. & Luyckx, K. (2013). Sense of coheremce, depressive feelings and life satisfaction in older persons: a closer look at integrity and despair. Aging and Mental Health. 17(7) s.839-843
Distriktssköterskeföreningen i Sverige (2008). Kompetensbeskrivning legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. [Elektronisk] Tillgänglig:
http://www.swenurse.se/Documents/Komptensbeskrivningar/KompbeskrDistriktwebb.pdf [130120]
Elo, S. & Kyngäs, I. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing. 62(1) s.107-115
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber Utbildning
Eriksson, K. (1997). Understanding the world of the patient, the suffering human being: the new paradigm from nursing to caring. Advanced Practice Nursing Quartely. 3(1) s.8-13 Freilich, J. (2013). Hitta rätt i sjukvården. [Eletronisk] Tillgänglig:
http://www.1177.se/Vastra-Gotaland/Regler-och-rattigheter/Hitta-ratt-i-sjukvarden/ [140125]
Friman, A., Klang, B. & Ebbeskog, B. (2011). Wound care by district nurses at primary health care centers: a challerging task without authority and resources. Scandinavian Journal of Caring Science. 25(3) s.426-434
Gerhardsen, H. (red). Nordstedts svenska synonymordbok. (2009). Stockholm: Nordstedts.
Gilje, F. & Talseth A-G. (2007). Mediating consolation with suicidal patients. Nursing Ethics.
14(4) s.546-557
Haegerstam, G. (2008). Smärta – ett mångfacetterat problem. Lund: Studentlitteratur Halldórsdóttir, S. (1996). Caring and uncaring encounters in nursing and health care – developing a theory. Linköpings Universitet.
Hellqvist, E. (1922). Svensk etymologisk ordbok. Lund: Gleerups förlag.
Jensen, K.P., Bäck- Pettersson, S.R., & Sefesten, K.M.( 1993). The caring moment and the green-thumb phenomen among swedish nurses. Nursing Science Quartely. 6(2) s.98-104 Johansson, E., Roxberg, Å. & Fridlund, B. (2008). Nurses´ consolation: a grounded theory study. Vård I Norden. 28(2) s.19-22
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund:
Studentlitteratur.
Landstinget i Sörmland. (2012). Patientsäkerhet. [Elektronisk] Tillgänglig:
http://www.landstingetsormland.se/Halsa-vard/Patientsakerhet/ [130530]
Langegard, U. & Ahlberg, K. (2009). Consolation in conjunction with incurable cancer.
Oncology Nursing Forum. 36(2) s.E99-E106
Malterud, K. (2009). Kvalitativ metod i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur.
Mattson-Lidsle, B & Lindström, U. Å. (2001). Tröst- en begreppsanalys. Vård i Norden.
21(3) s.47-50
Norberg, A., Bergsten, M. & Lundman, B. (2001). A model of consolation. Nursing Ethics.
8(6) s.x6-553
Northern Nurses' Federation (2003). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden.
[Elektronisk] Tillgänglig:
http://www.sykepleien.no/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinjer.pdf [140116]
Polit, D. F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Research . Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Helth/Lippincott Williams & Wilkins
Pålsson, M-B. & Norberg, A. (1995). District nurses’ stories of difficult care episodes narrated during systematic clinical supervision. Scandinavial Journal of Caring Science. 9(1) s.17-27
Randers, I. & Mattiasson, A-C. (2004) Autonomy and integrity: upholding older adult patients’ dignity. Journal of Advanced Nursing. 45(1) s.63-71
Rich, K.(2003). Revisiting Joyce Travelbee’s question: What’s wrong with sympathy?
Journal of the Amarican Psychiatric Nurses Association. 9(6) s.202-204
Rodgers, B. L. & Cowles, K. V. (1997). A conceptual foundation for human suffering in nursing care and research. Journal of Advanced Nursing. 25(5) s.1048-1053
Roxberg, Å., Eriksson, K., Rehnsfeldt, A. & Fridlund, B. (2008). The meaning of consolation as experienced by nurses in a home-care setting. Journal of Clinical Nursing. 17(8) s.1079- 1087
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Svensk författningssamling. Stockholm:
Socialdepartementet.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. [Elektronisk]
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf [131103]
Socialstyrelsen. (1997). Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). Stockholm: Socialstyrelsen.
Statistiska centralbyrån. (2010). Könstruktur per utbildning och yrke 1990-2030.
[Elektronisk] Tillgänglig:
http://www.scb.se/statistik/_publikationer/UF0521_1990I30_BR_A40BR1001.pdf [131118]
Svensk sjuksköterskeförening. (2008). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.[Elektronisk]
Tillgänglig:
http://www.swenurse.se/PageFiles/2582/SSF%20Etisk%20kod%20t%20webb2.pdf [130120]
Söderberg, A., Norgerg, A. & Gilje, F. (1996). Meeting tragedy: interviews about situations of ethical difficulty in intensive care. Intensive and Critical Care. 12(4) s.207-217
Thorup, C.B., Rundqvist, E., Roberts, C. & Delmar, C. (2012). Care as a matter of courage:
vulnerability, suffering and ethical formation in nursing care. Scandinavian Journal of Caring sciences. 26(3) s.427-435
Vatne, M. & Nåden, D. (2011). Finally, it become too much – experiences and reflections in the aftermath of attempted suicide. Scandinavian Journal of Caring Science. 26(2) s.304-312
Vetenskapsrådet. (2013). Regler och riktlinjer för forskning. [Elektronisk] Tillgänglig:
http://www.codex.uu.se/manniska2.shtml [130223]
Wälivaara, B-M., Sävenstedt, S. & Axelsson, K. (2013). Caring relationships in home-based nursing care – registreted nurses’ experiences. Open Nursing Journal. 7(1) s.89-95
Öhman, M. & Söderberg, S. (2004). District nursing – sharing and understanding by being present. Experiences of encounters with people with serious chronic illness and their close relatives in their homes. Scandinavian Journal of Caring Science. 13(7) s.858-866
