Sjuksköterskors erfarenheter av huromvårdnad påverkas av antalet patienterper sjuksköterska inom slutenvården EXAMENSARBETE

(1)

EXAMENSARBETE

Sjuksköterskors erfarenheter av hur omvårdnad påverkas av antalet patienter

per sjuksköterska inom slutenvården

En litteraturstudie

Erik Rutqvist Ylva Karolin

Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

(2)

Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

Sjuksköterskors erfarenheter av hur omvårdnad påverkas av antalet patienter per sjuksköterska inom slutenvården

- en litteraturstudie

Nurses` experiences of how nurse to patient ratio in hospitals affects patient nursing - a literature review

Ylva Karolin Erik Rutqvist

Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete O0009H, 15hp Vårterminen 2012

Handledare: Malin Olsson

(3)

Sjuksköterskors erfarenheter av hur omvårdnad påverkas av antalet patienter per sjuksköterska inom slutenvården

- en litteraturstudie

Ylva Karolin Erik Rutqvist

Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet

Abstrakt

Varje år riskerar patienter att drabbas av komplikationer såsom skada och sjukdom på grund av brister inom hälso- och sjukvården. Forskning visar att antalet sjuksköterskor per patient påverkar vårdkvaliteten. Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen kring sjuksköterskors erfarenheter av hur omvårdnaden påverkas av antalet patienter per sjuksköterska inom slutenvården. Litteraturstudien har designen av en kunskapsöversikt med en systematisk beskrivning av det studerade problemområdet. Resultatet visar att sjuksköterskor anser att vårdkvaliteten är sämre om antalet patienter per sjuksköterska är högre.

Sjuksköterskorna anser att de får mindre tid att utföra omvårdnads- interventioner som är väsentliga för en god omvårdnad. De upplever också arbetet som mycket stressfyllt vilket leder till missnöje och utbrändhet som i sin tur påverkar vård och omvårdnad. Ett förslag till vidare forskning är att studier bör göras i Sverige för att få kunskap om hur svenska sjuksköterskor upplever bristen på sjuksköterskor inom slutenvården.

Nyckelord: litteraturstudie, omvårdnad, sjuksköterskor, underbemanning, vårdkvalitet

(4)

3

Underbemanning av sjuksköterskor är ett aktuellt ämne då rapporter visat att fem till 15 % av patienterna inom slutenvård råkat ut för negativa konsekvenser på grund av bristande

organisatoriska faktorer. Trettiosju till 52 % av de negativa konsekvenserna hade kunnat förhindras om exempelvis antalet sjuksköterskor hade varit högre (Tourangeau, Cranley &

Jeffs, 2005). Omkring 100 000 patienter drabbas varje år av skada eller sjukdom på grund av brister inom hälso- och sjukvården i Sverige och varje vårdskada ger i snitt sex extra dygn på sjukhuset för den patient som drabbas (Socialstyrelsen, 2008). Låg sjuksköterskebemanning i förhållande till antal patienter är vanligt över hela världen och flest studier har genomförts i USA (Burnes-Bolton et al. 2007; Kane, Shamiliyan, Mueller, Duval & Wilt, 2007). Detta underskott finns både på sjukhus (Needleman et al., 2011) och inom äldreomsorgen

(Spilsbury, Hewitt, Stirk & Bowman, 2011). I USA anses det vara tio tusen sjuksköterskor för lite för att patientsäkerheten ska vara tillräckligt hög (Chang, Hancock, Johnson, Daly &

Jackson, 2005). Goodin (2003) menar att det finns fyra större anledningar till att det finns ett underskott av sjuksköterskor idag; sjuksköterskor som yrkeskår är äldre än genomsnittet för alla yrkeskårer och många går i pension, inskrivningen till sjuksköterskeutbildningen är låg, det skiftande arbetsklimatet samt den låga statusen som yrket har i vårt samhälle.

En studie (Chang et al., 2005) visar att ett ökat antal patienter medför mindre tid till att utföra en patientnära vård och detta resulterar i en minskad jobbtillfredsställelse. Fyrtio till sextio procent av alla sjuksköterskor i USA hoppar frekvent över måltider och raster samt jobbar ofta övertid. Dessa faktorer påverkar sjuksköterskornas arbetsmiljö samt deras förmåga att ta hand om sig själva (Chang et al., 2005). Sjuksköterskorna får i en studie av Goodin (2003) ta en alltmer övervakande roll och förlorar det patientnära arbetet, detta leder till lägre

tillfredsställelse i relation till arbetet (Chang et al., 2005). Sjuksköterskorna tvingas ransonera sitt arbete när bemanningen inte är tillräcklig och prioriterar då bort vissa delar av

omvårdnaden vilket leder till sämre patientsäkerhet. Ju mer en sjuksköterska tvingas

ransonera sin tid desto fler avvikelser rapporteras (Schubert et al., 2008). Låg personalstyrka har visat starka samband med sämre hälsa hos sjuksköterskor, missnöje med arbetet, sämre motivation och moral samt hög omsättning av personal (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski &

Silber, 2002a). En hög omsättning av sjuksköterskor minskar patientsäkerheten och ger högre arbetsbelastning för dem som blir kvar (Goodin, 2003). Hög arbetsbelastning innebär att antingen vårda patienter med hög vårdtyngd eller att ansvara för och vårda för många patienter, vilket också leder till sämre vårdkvalitet. Vård av god kvallitet innefattar god hygienisk standard där patientens behov av trygghet och säkerhet tillgodoses i både

(5)

omvårdnad och behandling. God kontakt mellan patient och sjukvårdspersonal ska tillgodoses och patientens självbestämmande och integritet ska respekteras (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763).

Tevington (2011) menar att tron på ökad patientsäkerhet, minskad sjuksköterskebrist, ökad rekrytering samt belåtenhet med arbetet ligger till grund för att införa reglerade patient per sjuksköterska förhållanden på sjukhus. I USA finns det lag på dessa förhållanden, på medicinska och kirurgiska avdelningar bör en sjuksköterska ansvara för som mest fem patienter åt gången, på intensivvårdsavdelningar är siffran lägre: två patienter per

sjuksköterska, i Europa finns ännu inte denna lag (Burnes-Bolton et al., 2007; Tevington, 2011). Studier (Kane et al., 2007; Needleman et al., 2011; West, Mays, Rafferty, Rowan &

Sanderson, 2007) har visat att lägre sjuksköterskebemanning ger högre mortalitet och större risk för komplikationer hos patienter. Enligt Kane et al. (2007) kan fem liv per tusen patienter inlagda på intensivvårdsavdelningen, fem per tusen medicinpatienter och sex per tusen

kirurgpatienter räddas med hjälp av en extra anställd sjuksköterska på de avdelningar som är underbemannade. Även vårdtiden, misslyckad akutsjukvård samt vårdrelaterad

lunginflammation minskade betydligt med en extra sjuksköterska per patient och dag (Kane et al., 2007). En belgisk studie av van den Heede et al. (2009) visade inget samband mellan vårdkvalitet och antalet sjuksköterskor, men de menar att det trots detta resultat inte ska dras slutsatsen att sjuksköterskeantalet inte påverkar patientsäkerheten utan att det är mer som inverkar på vårdresultaten.

De ytterligare faktorerna som påverkar resultatet på vården är arbetsbelastning, arbetsmiljö, patienternas tillstånd, personalens erfarenhet, kostnadseffektivitet, rutiner, kompetens samt sammansättning av arbetslaget (Duffield, Roche, Diers, Catling-Paull & Blay, 2009; Hu, Chen, Chiu, Shen & Chang, 2009). De vanligaste omvårdnadsinterventionerna som prioriteras bort på grund av tidsbrist är stödsamtal med anhöriga och närstående, dokumentation av omvårdnad, munhygien, rutinkontroller av urinkateter samt att sätta igång och avsluta intravenösa dropp i tid (Al-Kandari & Thomas, 2006). Vanliga patientkomplikationer på grund av hög arbetsbelastning till följd av låg bemanning är fall, trycksår, lunginflammation, urinvägsinfektion samt klagomål och missnöje från patienter och anhöriga (Griffiths,

Murrells, Maben, Jones & Ashworth, 2009; Yang, 2003). Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart och Zelevinskys (2002) studie visar att fler sjuksköterskor ger mer tid för omvårdnad

(6)

5

av patienterna. Burnes-Bolton et al. (2007) visar att efter införandet av obligatoriska sjuksköterskenivåer minskade förekomsten av trycksår.

Sammanfattningsvis visar litteraturgenomgången att sjuksköterskebemanningen påverkar vård och omvårdnad av patienter. Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) är det arbetsgivarens ansvar att säkerställa en säker vård. För den som är sjuk eller närstående är det av stor betydelse att omvårdnadsinterventioner inte bortprioriteras på grund av tidsbrist och otillräcklig bemanning. Genom att beskriva den samlade kunskapen kring sjuksköterskors erfarenheter av hur antalet patienter per sjuksköterska påverkar kvaliteten på omvårdanden kan brister synliggöras. Detta kan i sin tur möjliggöra att planeringen av omvårdnad kan utvecklas och patientsäkerheten ökas.

Syfte

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om

sjuksköterskors erfarenheter av hur omvårdnad påverkas av antalet patienter per sjuksköterska inom slutenvården.

Frågeställningar

• Hur beskrivs sjuksköterskors erfarenheter av hur omvårdnad påverkas av antalet patienter per sjuksköterska?

• Vilka faktorer beskrivs påverka omvårdnadens kvalitet?

• Vilka prioriteringar beskrivs i samband med tidsbrist?

Metod

Denna litteraturstudie genomfördes som en systematisk sammanställning av den tidigare kunskap som finns kring sjuksköterskors erfarenheter av hur antalet patienter per

sjuksköterska påverkar omvårdnaden. Tillvägagångssättet är rekommenderat enligt Whittemore och Knafl (2005) då ambitionen är att genomföra en systematisk

sammanställning av vetenskapliga studier vilka genomförts med kvantitativ och kvalitativ ansats. Denna typ av sammanställning karaktäriseras av att kunskap från befintliga

vetenskapliga originalstudier som svarar mot ett specifikt syfte sammanställs. På ett

systematiskt sätt och med en dokumenterad sökstrategi identifieras publicerade vetenskapliga studier vilka kvalitetsgranskas och sammanställs för att kunna presentera ett svar på ett problem eller en forskningsfråga (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s.95).

(7)

Denna litteraturstudie har i sin design inspirerats av Whittemore och Knafls (2005) rekommendationer för litteratursammanställning. Litteraturstudien har genomgående en systematisk ansats och följande steg genomfördes; specificering av syfte, utformning av frågeställningar, litteratursökning, kvalitetsgranskning samt analys av funna primärstudier med en slutlig sammanställning av primärstudiers resultat.

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierna var att studierna skulle svara mot syftet, att de var peer-reviewed, fanns tillgängliga via bibliografiska referensdatabaser, var internationellt publicerade, från år 2000 och framåt samt vara skrivna på engelska eller svenska. Studier som exkluderades var genomförda i en kontext av avdelningar för barn och spädbarnsvård.

Litteratursökning

I enlighet med Whittemore och Knafl (2005) utgjordes nästföljande steg av att söka efter vetenskaplig litteratur som inkluderas i sammanställningen. Litteratursökningsplanen innebar att databaserna PubMed och Cinahl, systematiskt söktes igenom (Tabell 1). De sökord som användes framkom genom sökning på synonymer och översättningar av ord som var relevanta för syftet enligt metoder som tillämpas i de olika databaserna. Sökningen pågick tills dess att samtliga publiceringar som svarade mot syftet påträffats, sökningen bedömdes då av

författarna som mättad då ingen ytterligare ny litteratur påträffades. Litteratursökningen genomfördes både i databaser samt med manuell metod. Med manuell metod menas att de funna primärstudiernas referenslistor söktes igenom för att finna övriga studier av relevans som inte framkom i databassökningarna. Funna primärstudier kontrollerades gällande titelrelevans och lästes också mer ingående för att se om de matchade inklusionskriterierna.

Senare granskades de utvalda studierna för att avgöra om de fokuserade på sjuksköterskornas erfarenhet av förhållandet mellan antal patienter och sjuksköterskor. Vid detta steg valdes tio studier bort då de inte svarade mot syftet. De primärstudier som motsvarade kriterierna inkluderades. De primärstudier som inkluderades och kvalitetsgranskades var genomförda med kvalitativ och kvantitativ design (jfr. Whittemore & Knafl, 2005).

(8)

7

Tabell 1. Översikt över sökning 120201-120216

Granskning av kvalitet

När relevanta primärstudier hade samlats in påbörjades granskningen vilket innebar att de kritiskt kvalitetsgranskades och värderades utifrån protokoll för kvalitetsgranskning i Willman, et al. (2006, s.154-156). Formulären modifierades för att passa den artikel som avsågs att granskas då inte alla frågor i formuläret stämde överens med den metoddesign som primärstudierna använde sig utav. Även SBU:s strategi för kvalitetsgranskning har använts för att komplettera och öka kvaliteten på kvalitetsgranskningen (www.sbu.se). Primärstudierna poängsattes för varje faktor som uppfylldes enligt formulären och utifrån den procentuella poäng de fick i granskningen delades de in i en tregradig skala; hög, medel eller låg kvalitet.

Sökord Cinahl valda PubMed valda

1 Nurse 127828 250486

2 Patient 357834 4207073

3 Ratio 81481 568246

4 Assessment 205345 712529

5 Staffing 15357 18187

6 View 20929 186518

7 Perspective 31716 96327

8 Shortage 13780 14473

9 Job 37746 53262

10 Stress 63120 479790

11 Nursing 415768 528838

12 Experience 78757 377707

13 Quality of care 55332 210060

14 Outcomes 187373 302127

15 Perception 30010 338647

16 Care 557050 1349564

17 Evaluation 245892 1609603

18 Satisfaction 50350 121321

19 Valuation 484 3094

20 Workload 8796 23214

1 and 8 and 18 309 441 2

1 and 4 and 9 and 10 and 11 9 84 1

1 and 2 and 4 and 5 and 10 and 14 and 15 31 2 1

1 and 2 and 3 3 192 1

1 and 2 and 3 and 4 0 81 1

1 and 2 and 13 and 17 77 1 3289

1 and 11 and 15 and 16 58 1 3868

1 and 3 and 4 and 5 0 80 1

1 and 3 and 5 and 18 4 34 6

1 and 3 and 5 and 20 1 107 1

1 and 5 and 8 and 11 and 20 0 65 1

1 and 5 and 8 and 13 0 102 1

1 and 13 and 15 and 20 0 31 1

Manuellt funna studier 5

Totalt antal valda studier 25

(9)

Hög kvalitet innebar att primärstudien fick mellan 80 - 100 % utav poängen i granskningen, medel kvalitet innebar 70-79 % och låg var 69 % eller under (Willman et al., 2006, s.96). Den initiala granskningen genomfördes av författarna var för sig för att sedan jämföra de

framkomna omdömena och även diskutera fram en överenskommelse för primärstudiernas omdöme (jfr. Holopainen, Hakulinen-Viitanen & Tossavainen, 2008).

Studierna är sammanställda i en översiktstabell (Tabell 3) där år, författare, land, titel, syfte, metod, deltagare, resultat samt kvalitet och typ presenterades för att ge en överblick av de inkluderade primärstudierna (jfr. Holopainen et al., 2008).

(10)

9

Tabell 3 Översikt över inkluderade studier (n=15) Författare, år,

land

Titel Metod,

analysmetod

Syfte Deltagare

(svarsfrekvens)

Huvudfynd Kvalitet

1 Aiken et al.

2001 USA Spanien Tyskland Kanada England

Nurses' reports on hospital care in five countries: the ways in which nurses' work is structured have left nurses among the least satisfied workers, and the problem is getting worse.

Kvantitativ metod Enkätstudie Statistisk analys

Att jämföra resultaten i en tidigare studie från fem länder som belyser bemanningsorganisation och följderna av den.

43329 (42-53 %) sjuksköterskor

När det gällde kvaliteten på vården upplevde endast en av nio

sjuksköterskor i Tyskland att vården var av utmärkt kvalitet, en av tre i de övriga länderna tycke detsamma.

Medel

2 Aiken et al.

2002b USA

Hospital staffing, organization, and quality of care: cross-national findings.

Kvantitativ Enkätstudie + insamling av patientdata och sjukhusuppgifter.

Statistisk analys

Att undersöka effekterna av

sjuksköterskebemanning och organisatoriskt stöd för omvårdnad för sjuksköterskornas tillfredsställelse med jobbet, utbrändhet och sjuksköterskornas uppfattning av vårdkvaliteten.

10319 (34,1 %) sjuksköterskor

Det var vanligt med missnöjdhet, utbrändhet samt oro för

vårdkvaliteten. På sjukhus med sämre bemanning var det tre gånger större chans att vården rankades vara av låg kvalitet.

Hög

3 Al-Kandari &

Thomas 2008 Kuwait

Adverse nurse

outcomes: correlation to nurses´ workload, staffing, and shift rotation in Kuwait hospitals.

Att identifiera negativa sjuksköterskekonsekvenser i förhållande till dagligt patientarbete,

omvårdnadsuppgifter, bemanning och shiftrotation.

784 (95 %) sjuksköterskor

Sjuksköterskorna kände att de tog hand om fler patienter än de borde för att känna att de kunde ge säker vård, otillräckligt hjälpa finns tillgänglig, verbala påhopp från patienter eller anhöriga var vanliga och oron för den vårdkvalitet som tillhandahölls av dem var stor.

Medel

4 Buerhaus et al.

2005 USA

Hospital RNs´

perceptions of the impact of the nursing shortage on the quality of care.

Kvantitativ metod Tre enkätstudier, två enkäter till sjuksköterskor och en till

chefssjuksköterskor Statistisk analys

Att belysa hur sjuksköterskor och chefssjuksköterskor upplever att den låga sjuksköterskebemanningen påverkar kvaliteten på vården.

första enkätstudien 4108 (55 %) sjuksköterskor, andra 1697 (53 %) sjuksköterskor, tredje 222 (50 %) chefs-

sjuksköterskor

En klar majoritet av sjuksköterskorna och

chefssjuksköterskorna som har upplevt underbemanning

uppfattade det som ett problem med stor påverkan på vårdens kvalitet.

Medel

(11)

Forts. Tabell 3 Översikt över inkluderade studier (n=15) Författare, år,

land

analysmetod

(svarsfrekvens)

5 Cho et al.

2009 Korea

Nurse staffing, quality of nursing care and nurse job outcomes in intensive care units.

Att jämföra

sjuksköterskebemanningen med sjuksköterskornas uppfattning av kvalitet på omvårdnad på

intensivvårdsavdelningar.

Genomsnittet var 2,8 patienter per sjuksköterska. Sköterskor ansåg att deras vård var av hög kvalitet om de tog hand om som mest två patienter var.

Medel

6 Finlayson et al.

2007 Nya Zeeland

New Zealand nurses´

reports on hospital care:

an international comparison.

Att belysa sjuksköterskornas skattning av

sjukhusorganisation, sjuksköterskebemanning och kvalitet på vården.

Förlängning av studien av Aiken et al. 2001.

Studien visar på höga nivåer av arbetsrelaterad stress. Endast en tredjedel av de tillfrågade ansåg att kvaliteten på vården var god.

Hög

7 Hinno et al.

2011 Finland

Nursing activities, nurse staffing and adverse patient outcomes as perceived by hospital nurses.

Cross-sectional deskriptiv Kvantitativ metod Enkätstudie Statistisk analys

Att undersöka förhållandet mellan sköterskeaktiviteter, sjuksköterskebemanning och negativa patientkonsekvenser upplevda av sjuksköterskor och jämför resultaten i Finland och Nederländerna.

Finland 535 (44,9

%) sjuksköterskor Nederländerna 334 (33,4 %) sjuksköterskor

Signifikant samband mellan icke hunna interventioner och antalet patienter per sjuksköterska.

Signifikant samband mellan sjuksköterskeunderskott och negativa patientkonsekvenser.

Hög

8 Kanai-Pak et al.

2008 Japan

Poor work environments and nurse inexperience are associated with burnout, job dissatisfaction and quality deficits in Japanes hospitals.

Att avgöra sjuksköterskors utbrändhet, missnöje med arbete och vårdkvalitet på japanska sjukhus och se hur dessa faktorer påverkas av arbetsmiljöfaktorer.

Mer än hälften av

sjuksköterskorna uppfattade vårdkvaliteten som dålig, var missnöjda med jobbet och nästan lika många kände sig utbrända.

Sjukhus med låg bemanning ger högre nivåer av utbrändhet, sämre jobbtillfredsställelse och sämre skattad vårdkvalitet.

Medel

(12)

11

land

analysmetod

(svarsfrekvens)

9 Milisen et al.

2006 Belgien

Work environment and workforce problems: A cross-sectional

questionnaire survey of hospital nurses in Belgium.

Att undersöka hur

sjuksköterskor på sjukhus i Belgien upplever sin arbetsmiljö, kvaliteten på vården, tillfredsställelse med jobbet samt beslutsfattande i arbetet

9941 (71,2 %) sjuksköterskor

Fyra av tio sjuksköterskor skulle inte välja sjuksköterskeyrket igen om de fick börja om, och mer än hälften har funderat på att byta yrke någon gång.

Hög

10 Morgan & Lynn 2008

USA

Satisfaction in nursing in the context of shortage.

Kvalitativ metod Semistrukturerade intervjuer Innehållsanalys

Att belysa hur sjuksköterskor upplever vissa teman som centrala för deras

arbetstillfredsställelse och hur bristen på sjuksköterskor påverkar dessa.

20 sjuksköterskor När det gäller bristen på sjuksköterskepersonal anser sjuksköterskorna att det är svårt att fortsätta göra mycket med lite och att de ofta får offra det som gör att de gillar sitt jobb för att annat ska bli gjort. De är frustrerade över att inte kunna ge den vård de fått utbildning till.

Hög

11 Nantsupawat et al.

2011 Thailand

Impact of nurse work environment and staffing on hospital nurse and quality of care in Thailand.

Att bestämma till vilken grad sjuksköterskornas

arbetsmiljö och bemanning påverkar kvaliteten på vården, utbrändhet, tillfredsställelse med jobbet samt sköterskeeffekter.

27 % upplevde kvaliteten på vården som undermålig, 41 % av sjuksköterskorna var nära utbrändhet, 28 % var missnöjda med jobbet.

Hög

12 Rafferty et al.

2007 UK

Outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals:

Cross-sectional analysis of survey data and discharge records.

Kvantitativ metod Enkätstudie samt

datainsamling.

Statistisk analys

Att undersöka effekterna av sjuksköterskebemanningen på sjukhus och dess effekt på patientmortalitet,

misslyckade livräddningar, tillfredsställelse med jobbet, utbrändhet samt hur sjuksköterskor bedömer kvaliteten på vården.

3984 (100 %) sjuksköterskor 118752 (100 %) patienter

De sjukhus med högre sjuksköterskebemanning hade bättre vårdresultat jämfört med sjukhusen med mindre personal.

Där underbemanningen var hög var hälften av sjuksköterskorna missnöjda med sitt jobb, vara nära utbrändhet samt rapporterade sämre kvalitet på vården som utfördes.

Hög

(13)

land

analysmetod

(svarsfrekvens)

13 Sochalski 2001 USA

Quality of care, nurse staffing, and patient outcomes.

Att presentera resultaten från en internationell studie om hur

sjuksköterskebemanningen och arbetsmiljön påverkar vårdkvalitet och vårdresultat.

En av fem sjuksköterskor menar att vårdens kvalitet var

undermålig. Detta berodde till stor del på arbetsbördan och att inte hinna slutföra sina uppgifter.

Hög

14 Tervo-

Heikkinen et al.

2008 Finland

Nurses´ work

environment and nursing outcomes: A survey study among Finnish university hospital registered nurses.

Att bedöma sambandet mellan sjuksköterskors arbetsmiljö och omvårdnadsresultat.

451 (68 %) sjuksköterskor 2315 (57 %) patienter

Arbetsmiljön har stor påverkan på omvårdnadsresultatet.

Sjuksköterskorna oroar sig för kvaliteten på den vård de utför och att det kan vara en del i att de inte trivs med sina jobb.

Hög

15 Tervo-

Heikkinen et al.

2009 Finland

Nurse staffing levels and nursing outcomes: a Bayesian analysis of Finnish-registered nurse survey data.

Att bedöma förhållandet mellan antalet patienter per sjuksköterska och

omvårdnadsresultat, tillfredsställelse med jobb, stress, kvalitet på vården, egenbestämmande roll, avsikt att byta jobb,

resurstillgångar samt tillgång till modern teknisk

utrustning.

39 % av sjuksköterskorna

bedömde kvaliteten på vården som god men endast 8 % kände att de hade kontroll över det egna arbetet. Mer än en fjärdedel hade planer på att byta yrke eller arbetsplats. När det gällde resurser var 64 % missnöjda med

resurstillgångar. Med de materiella tillgångarna/utrustningen var mer än hälften nöjda.

Hög

(14)

13

Analysprocess

Analysarbetet i denna litteraturstudie genomfördes i enlighet med Whittemore och Knafl (2005) och Holopainen et al. (2008). Varje primärstudies resultat analyserades individuellt av författarna, därefter tillsammans. Analysen innebar att data som svarade mot syftet

extraherades ur primärstudierna och märktes för att kunna spåras till sitt ursprung (jfr.

Whittemore & Knafl, 2005). Primärstudierna lästes noga igenom innan data som svarar mot studiens syfte lyftes ut. Detta för att noga se till att datan inte feltolkades då den togs ut ur sitt sammanhang (jfr. Holopainen et al., 2008). Sjuksköterskornas erfarenheter funna i

primärstudierna kategoriserades i olika grupper utifrån frågeställningarna i denna litteraturstudie. Kategorierna lyfte därmed fram likheter och skillnader som framkom i resultaten (jfr. Whittemore & Knafl, 2005). Kategoriseringen gav i analysprocessen en förstärkt överblick över mönster, likheter eller skillnader mellan de olika erfarenheterna.

Utifrån dessa mönster och likheter eller skillnader presentas resultatet (Whittemore & Knafl, 2005). Kategorierna innefattar sjuksköterskornas erfarenheter av hur omvårdnad påverkas av antalet patienter per sjuksköterska, faktorer som beskrivs påverka omvårdnadens kvalitet och vilka prioriteringar som beskrivs i samband med tidsbrist.

Resultat

Syftet med denna litteraturstudie var att systematiskt sammanställa sjuksköterskors

erfarenheter av hur omvårdnaden av patienter påverkas av antalet patienter per sjuksköterska inom slutenvården. Tre frågeställningar formulerades: hur beskrivs sjuksköterskors

erfarenheter av hur omvårdnad påverkas av antalet patienter per sjuksköterska, vilka faktorer beskrivs påverka omvårdnadens kvalitet och vilka prioriteringar beskrivs i samband med tidsbrist. Resultatet presenteras nedan i dels tabellform (Tabell 4) där kvantitativa data som framkommit vid analysen sammanställts för att ge en översikt och ett förtydligande över primärstudiernas resultat. Resultatet i denna litteraturstudie är även presenterat i text för att besvara de tre frågeställningarna.

Antalet patienter per sjuksköterska varierade i de olika studierna och som mest hade en sjuksköterska ansvar för tio patienter samtidigt. De med lägsta antal patienter att ansvara för var anställda på intensivvårdsavdelningar, övriga arbetade på medicin eller kirurgavdelningar (Aiken, et al., 2001; Cho et al., 2009; Hinno, Partanen & Vehviläinen-Julkunen, 2011;

Nantsupawat et al., 2011; Rafferty et al., 2006; Tervo-Heikkinen, Kiviniemi, Partanen &

Vehviläinen-Julkunen, 2009).

(15)

Tabell 2 visar de inkluderade primärstudiernas ursprung samt året då de publicerats. Tabellen visar att majoriteten av de studier som genomförs inom området utförs i USA men att

problemet med underbemanning är aktuellt över hela världen oavsett kultur då flertalet världsdelar representeras.

Tabell 2 Översikt över inkluderade studier: år och land

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 antal

USA XXX X X X 6

Finland X X X 3

Korea X 1

Belgien X 1

Thailand X 1

Storbrittanien X X 2

Nya Zeeland X 1

Spanien X 1

Tyskland X 1

Kanada X 1

Nederländerna X 1

Kuwait X 1

Japan X 1

Vissa inkluderade studier sträcker sig over flera länder därför är antalet i denna tabell högre än antalet artiklar

Sjuksköterskornas beskrivning av erfarenheter av hur omvårdnad påverkas av antalet patienter per sjuksköterska

En studie (Aiken, Clarke & Sloane, 2002b) visar att på lågt bemannade sjukhus med lite stöd från organisationen rankades vårdkvaliteten som sämre jämfört med välbemannade sjukhus där sjuksköterskorna fick ta del i bestämmandet. När sjuksköterskan fick ta del av och påverka besluten som rörde deras arbete kände de större kontroll vilket innebar att vårdkvaliteten skattades som högre, det minskade viljan att byta jobb, gav bättre

jobbtillfredsställelse samt minskade känslan av stress (Tervo-Heikkinen et al., 2009). Studier (Buerhaus et al., 2005; Finlayson, Aiken, Fagin & Nakarada-Kordic, 2007) visar att en god arbetsmiljö på sjukhus med ett adekvat antal patienter per sjuksköterska är en viktig faktor för vårdens kvalitet. Aiken et al. (2001) visade även att det finns ett starkt samband mellan antalet patienter per sjuksköterska med antalet oavslutade interventioner och antalet vårdrelaterade tillbud. Sjuksköterskebemanningen är därmed ett område för oro på grund av dess påverkan på patientsäkerheten och kvaliteten på vården (Hinno et al., 2011). Studien av Al-Kandari och Thomas (2008) visar att sjuksköterskorna ibland eller ofta kände att de hade ansvar för fler

(16)

15

patienter än de säkert kunde vårda. Flera studier (Aiken et al., 2001; Cho et al. 2009;

Finlayson et al., 2007; Kanai-Pak, Aiken, Sloane & Poghosyan, 2008) visar att en

övervägande del av de tillfrågade sjuksköterskorna ansåg att de inte var tillräckligt många sjuksköterskor för att kunna utföra vård av hög kvalitet.

Studier (Aiken et al., 2001; Aiken et al. 2002b; Al-Kandari & Thomas, 2008; Buerhaus et al., 2005; Cho et al., 2009; Finlayson et al., 2007; Kanai- Pak et al., 2008; Nantsupawat et al.

2011; Rafferty et al., 2007; Sochalski, 2001; Tervo-Heikkinen et al., 2009) visar att upp till hälften av sjuksköterskorna anser att kvaliteten på vården kan vara bättre. Detta kan innebära att patienterna utsätts för stor risk att drabbas av vårdrelaterade komplikationer som hade kunnat förebyggas enligt studien av Nantsupawat et al. (2011). En studie (Milisen, Abraham, Siebens, Darras & Dierckx de Castlerlé, 2006) visar att vårdkvaliteten rankades som mycket bra men där diskuteras även sjuksköterskornas ovilja att skatta sig själva som dåliga som en påverkande faktor på det väldigt positiva resultatet i deras studie. Studier (Cho et al., 2009;

Kanai-Pak et al., 2008; Nantsupawat et al., 2011) visar att både antalet patienter per sjuksköterska och upplevelsen av att vara tillräckligt bemannade var associerat till

sjuksköterskornas bedömning av vårdkvalitet. De som skattar vårdkvaliteten som dålig har också uppskattat fler uppgifter som icke fullföljda (Sochalski, 2001).

En studie (Aiken et al., 2001) visar att en ökad arbetsbelastning minskar sjuksköterskans kapacitet att utföra de interventionerna som krävs för att patienten ska få högkvalitativ omvårdnad. Fall med efterföljande skador, klagomål från patienter och anhöriga,

felmedicineringar och vårdrelaterade infektioner upplevdes som frekventa på flertalet sjukhus (Aiken et al., 2001; Sochalski, 2001). Enligt studien av Hinno et al. (2011) finns det ett signifikant samband mellan sjuksköterskeunderskott och negativa patientkonsekvenser, en studie (Rafferty et al., 2007) visar att risken att dö ökar markant. En studie (Buerhaus et al., 2005) visar att förmågan att bibehålla hög patientsäkerhet och att upptäcka komplikationer i ett tidigt skede sjönk vid underbemanning av sjuksköterskor, även väntetider påverkades då negativt.

(17)

Faktorer som beskrivs påverka omvårdnadens kvalitet

Studier (Al-Kandari & Thomas, 2008; Kanai-Pak et al., 2008; Milisen et al., 2006; Tervo- Heikkinen, Partanen, Aalto & Vehviläinen-Julkunen, 2008; Tervo-Heikkinen et al., 2009) visar att det är vanligt att sjuksköterskor känner stress på jobbet. Tervo-Heikkinen et al.

(2008) och Tervo-Heikkinen et al. (2009) visar att det var mindre än en tiondel som inte kände någon arbetsrelaterad stress, medan nästan tre fjärdedelar kände hög grad av stress på jobbet (Kanai-Pak et al., 2008; Milisen et al., 2006; Tervo-Heikkinen et al., 2008; Tervo- Heikkinen et al., 2009). Studien av Al-Kandari och Thomas (2008) visar på att en del sjuksköterskor ofta kände sig stressade vid läkemedelsadministrering och det är bekräftat att lägre sjuksköterskebemanning gentemot antalet patienter leder till mer förekommande felmedicinering (Hinno et al., 2011).

Flera studier (Aiken et al., 2001; Aiken et al., 2002b; Cho et al., 2009; Rafferty et al., 2007;

Nantsupawat et al., 2011) visar att stress leder till utbrändhet i många fall och omkring hälften utav de tillfrågade sjuksköterskorna var rankade högt på Maslachs utbrändhetsskala. I studien av Al-Kandari (2006) svarade en femtedel av sjuksköterskorna att de kände sig psykiskt och fysiskt utmattade vid dagens slut. De hoppade ofta över mat- och kafferaster för att hinna med att möta patienternas behov av omvårdnad. På de sjukhus med högst antal patienter per

sjuksköterska var sannolikheten att skatta sig som utbränd nästan dubbelt så stor (Nantsupawat et al., 2011). Att sjuksköterskor är en högriskgrupp för utbrändhet tror

Finlayson et al. (2007) beror på organisationens struktur men också på sjuksköterskornas egna krav på sig själva att utföra vård av hög kvalitet.

En studie (Morgan & Lynn, 2008) visar att enligt sjuksköterskor är det möjligheten att göra de små sakerna för patienten som gör den stora skillnaden i deras tillfredsställelse med jobbet.

Otillräckligt sjuksköterskeantal var ofta den främsta anledningen till sjuksköterskornas missnöje med sitt jobb. Den allmänna känslan hos sjuksköterskorna är att de på grund av underbemanningen ofta inte har möjlighet att fullfölja sina plikter till patienterna och enheten de jobbade på. De kände sig frustrerade över sin oförmåga att utföra sina jobb på den nivån som överensstämmer med deras personliga standard, så som de önskar att de kunde jobba (Morgan & Lynn, 2008) och sjuksköterskornas minskade tillfredsställelse med jobbet står i samband med deras skattning av vårdkvaliteten som dålig (Tervo-Heikkinen et al., 2009).

(18)

17

De som arbetade på sjukhus med endast lite stöd från organisationen hade dubbelt så hög sannolikhet att svara att de var missnöjda med jobbet (Aiken et al., 2002b). Flera studier (Aiken et al., 2001; Aiken et al., 2002b; Cho et al., 2009; Finlayson et al., 2007; Kanai-Pak et al., 2008; Nantsupawat et al., 2011; Rafferty et al., 2007; Sochalski, 2001; Tervo-Heikkinen et al., 2008, 2009) visar att sjuksköterskorna var missnöjda med sina arbeten. Studierna (Aiken et al., 2001; Aiken et al., 2002b; Cho et al., 2009; Finlayson et al., 2007; Kanai-Pak et al., 2008; Nantsupawat et al., 2011; Rafferty et al., 2007; Sochalski, 2001; Tervo-Heikkinen et al., 2008, 2009) visar att många planerar att byta jobb inom det närmaste året på grund av

missnöjet. Antalet patienter per sjuksköterska har stor påverkan på om sjuksköterskorna ville byta jobb eller inte (Rafferty et al., 2007). Detta påverkar omvårdnadskvaliteten på sikt då erfarna sjuksköterskor är nödvändiga för att hjälpa nya sjuksköterskor att bli experter på sina jobb, vilket är essentiellt för en högkvalitativ omvårdnad (Kanai-Pak et al., 2008).

Prioriteringar som beskrivs i samband med tidsbrist

En studie (Morgan & Lynn, 2008) visar att vikten av en meningsfull omvårdnadsintervention glöms bort då sjuksköterskorna inte har möjlighet att utföra allt de skulle vilja för patienten, istället för att göra allt de kan så gör de endast det som krävs. Att hela tiden ha för lite tid leder till att vården blir uppgiftsstyrande och tid till patientomvårdnad prioriteras bort och den mänskliga delen, humanistiska synen, personliga kontakten och relationen försvinner (Hinno et al., 2011). Sjuksköterskor vill ha mer tid med patienter så de kan ge en högkvalitativ omvårdnad men för få sjuksköterskor, tidspress och stress kopplat till deras arbetsmiljö ses som de största hindren (Milisen et al., 2006). En studie (Hinno et al., 2011) visar att mindre än en femtedel av sjuksköterskans arbetsdag/arbetstid går åt till direkt patientkontakt och målet är att tre femtedelar av arbetstiden ska gå åt till patientnära vård. Enligt (Hinno et al., 2011) skulle detta leda till nöjdare sjuksköterskor och mer effektiv samt väl genomförd omvårdnad.

En studie (Buerhaus et al., 2005) visar att uppgifter som var nödvändiga för patienternas säkerhet och trygghet, prioriterades bort på grund av tidsbrist. En studie (Aiken et al., 2001) visar att munhygien, hudvård, patientutbildning, stödsamtal, tröst samt vårdplanering var interventioner som upp till hälften av sjuksköterskorna ansåg prioriterades bort när tiden inte räckte till. Tidsbristen gjorde även att sjuksköterskor får otillräcklig hjälp med förflyttningar samt att dokumentation av interventioner blir otillräckliga eller missas och att

kunskapsbaserad vård blev lidande (Al-Kandari & Thomas, 2008). Studier (Aiken et al., 2002b; Milisen et al., 2006; Rafferty et al., 2007) visar att sjuksköterskor upplevde att

(19)

patienter inte skulle klara av att ta hand om sig själva vid utskrivning och att tid för

patientutbildning inte fanns på grund av sjuksköterskeunderskottet. En studie (Buerhaus et al., 2005) visar att sjuksköterskor upplever att vårdens kvalitet inte var lika rättvis i förhållande till kön, kultur och ursprung vid underskott som den är vid tillräcklig bemanning.

(20)

19

Tabell 4 Översikt över primärstudiernas kvantitativa data

Dålig vårdkvalitet: procent som tycker att vårdkvaliteten är sämre än utmärkt, Försämring: procent som tycker vårdkvaliteten försämrats det senaste året, Patienter/SSK: antalet patienter som en sjuksköterska har ansvar för, Tillräckligt många: procent som tycker att de är tillräckligt många sjuksköterskor för att utföra vård av god kvalitet, Missnöje: procent som är missnöjda med sitt jobb, Byta jobb: procent som funderar på att byta jobb, Utbrända: procent som känner sig utbrända, Stress: procent som upplever stress på jobbet. (n): antal

Dålig vårdkvalitet (%)

Försämring (%)

Patienter/SSK Tillräckligt många (%)

Missnöje (%)

Byta jobb (%)

Utbrända (%)

Stress (%)

Sjuksköterskor i studierna (n)

1. Morgan & Lynn, 2008 80 20

2. Tervo-H. et al. 2008 34,1 21 451

3. Buerhaus et al. 2005

Sjuksköterskor 68 21 4108 + 1697

Chefssjuksköterskor 79 32 222

4. Cho et al. 2009 43,1 2,8 21 32,9 26,3 53 1365

5. Milisen et al. 2006 8,5 67 9941

6. Nantsupawat et al. 2011 25,9 10,1 28 41,3 5247

7. Rafferty et al. 2007 16 27 6,9 – 14,3 36 36 3984

8. Finlayson et al. 2007 61,7 26,9 44,4 30,2 33,8 4603

9. Aiken et al. 2001 43329

USA 64,3 44,8 34,4 41 43,2

Kanada 64,4 44,6 35,2 32,9 36

England 70,7 27,6 29 26,1 36,2

Skottland 64,8 21,5 39,1 37,7 29,1

Tyskland 88,3 17,2 36,5 17,4 15,2

10. Sochalski 2001 20 41 42000

11. Tervo-H. et al. 2009 32 9,17 33 27 22 541

12. Hinno et al. 2011

Nederländerna 8,09 334

Finland 9,08 535

13. Aiken et al. 2002b 10319

Pennsylvania 20,8 47 6,5 48,1 54,2

Ontario 14,4 45,6 7,7 41,8 46,3

British Columbia 15,5 49,8 7,3 42,6 49,9

England 16,2 25,2 10,1 38,3 32,2

Skottland 11,4 21 9,6 40,8 32,9

14. Al-Kandari et al. 2008 49 42 42 35 784

Medicinsk avdelning 65

Kirurgisk avdelning 59

15. Kanai-Pak et al. 2008 59 17,7 60 56 5956

Intervall 8,5-88,3 17-49,8 2,8-10,1 17,7-80 17,4-60 26,3-33,8 15,2-56 21-67 20-43329

(21)

Diskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen kring sjuksköterskors erfarenheter av hur omvårdnaden av patienter påverkas av antalet patienter per sjuksköterska inom slutenvården. Resultatet visar att antalet patienter per sjuksköterska har stor betydelse för den av sjuksköterskor skattade kvaliteten på omvårdnaden. Det framkommer också att sjuksköterskor menar att den sämre kvaliteten beror på att de känner stress, utbrändhet och missnöje med arbetet och att de inte hinner slutföra de

omvårdnadsinterventioner de påbörjat. Trots att sjuksköterskorna är missnöjda med den vård de utför visar Johannessen, Eikeland, Stubberud och Fagerström (2011) att patienter överlag är nöjda med den vård de får oavsett vad sjuksköterskorna bedömer den ha för kvalitet.

Tydliga samband finns dock mellan hur nöjda patienterna är och hur många sjuksköterskor som arbetar vid en avdelning samt hur erfarna de är.

Resultatet i litteraturstudien visar att sjuksköterskor ofta talar om att den patientnära vården blir lidande och dessutom att omvårdnadsinterventioner som är väsentliga för en god omvårdnad många gånger riskerar att bli åsidosatta. Sjuksköterskor menar att tidsbrist gör vården uppgiftsstyrd och den personliga kontakten och relationen till patient och närstående försvinner. Berckelaer et al. (2012) studie visar att patienter anser att en patientcentrerad vård innebär att vårdgivaren tar sig tid till att lyssna till deras problem och lär känna dem på en mer personlig nivå. Vården kan då bli mer personanpassad och varje patients individuella behov kan tillgodoses. Varje enskild patient upplever då att sjuksköterskan finns där för dennes skull och att hon gör allt som kan göras för att gynna patientens välbefinnande. Att förlora

kontakten med patienter och deras närstående är en stor faktor till missnöje med arbetet då just relationerna till patienterna var en stor anledning till det valda yrket. Fler patienter och högre vårdtyngd innebär mindre tid för närhet och kontakt vilket patienter uppfattar som att dennes individuella behov inte tillgodoses och ses som en bristande empati hos

sjuksköterskan (Teng, Hsiao & Chou, 2010).

Litteraturstudiens resultat visar att för många patienter per sjuksköterska ofta leder till utbrändhet då sjuksköterskor försöker hinna fullfölja de omvårdnadsinterventioner och arbetsuppgifter som anses vara nödvändiga för att patienten ska erhålla säker omvårdnad av hög kvalitet. Utbrändhet och trötthet hos sjuksköterskor kan vid extrema förhållanden och sömnbrist jämföras med att ha en alkoholkoncentration i blodet på upp till 0,10 %, något som

(22)

21

visat sig påverka arbetsprestationen negativt (Garrett, 2008). Stress och tidspress leder för sjuksköterskor till att beslut om interventioner fattas långsammare och det kan även ge sjuksköterskan höga kortisonvärden samt högt blodtryck (Teng et al., 2010). Glasberg, Eriksson och Norberg (2007) har visat att samvetsstress är en stor bidragande faktor till utbrändhet. Samvetsstress innebär att sjuksköterskor ofta offrar sin egen hälsa för att kunna utföra en sådan vård de kan stå för men kanske inte alltid hinner med allt ändå. Detta leder till utbrända sjuksköterskor, sjukskrivningar och omsättningen av sjuksköterskor ökar vilket enligt Garrett (2008) leder till äventyrad patientsäkerhet. Besluten sjuksköterskor tvingas fatta under tidspress har visat sig vara mindre optimala än de som fattas då sjuksköterskorna inte känner stress (Teng et al., 2010). Att arbeta under tidspress och stress kan ge oro, ångest och ängslan och arbetsminnet blir då upptaget av dessa känslor istället för att fokusera på att utföra uppgifter, vilket medför att förmågan till att utföra uppgifter försämras (Teng et al.

2010). Att hoppa över luncher och raster påverkar också vårdkvaliteten negativt då sjuksköterskors förmåga att fatta beslut och överväga olika konsekvenser försämras då han/hon inte får tillräcklig näring eller återhämtning (Witkoski & Vaughan Dickson, 2010).

Ett resultat som framkom i litteraturstudien var att sjuksköterskor beskriver att vården blir orättvis i förhållande till kön, kultur och ursprung vid underbemanning. Detta bör inte påverkas av låg sjuksköterskebemanning då orättvis behandling rotar sig i en attityd hos den enskilda sjuksköterskan och dennes attityd bör verkligen reflekteras över. En god vård ska ske på lika villkor för alla enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Resultatet i litteraturstudien visar även att många sjuksköterskor är missnöjda med sitt arbete och funderar på att byta yrkesbana inom det närmaste året. Om få sjuksköterskor väljer att stanna i yrket på grund av missnöje med jobbet ger det en sämre variation av kompetens och på sikt går kompetens och också erfarenhet förlorad vilket enligt Ball och McElligot (2003) leder till en uppgiftsorienterad vård som i sin tur kan leda till sämre vårdkvalitet. Detta innebär att det är av yttersta vikt att skapa en arbetsmiljö där sjuksköterskorna trivs och vill stanna kvar. Tourangeau et al. (2005) menar att en sjuksköterskas erfarenhet har stor

betydelse för patientmortaliteten, de fann att för varje ytterligare år som sjuksköterskorna på en avdelning har arbetat minskar dödsfallen med fyra till sex patienter per 1000 patienter. De menar att ju mer erfarenhet en sjuksköterska har desto snabbare kan han eller hon fatta beslut som kan vara avgörande för en patients överlevnad vid till exempel ett hjärtstopp. En erfaren sjuksköterska har också en skarpare klinisk blick som lättare upptäcker tecken på ett

(23)

försämrat tillstånd och i tid kan göra något åt det eller ta upp det med läkaren. En god klinisk blick är en viktig egenskap hos sjuksköterskan då denne är i den position där man bäst ser hur patientens tillstånd utvecklar sig (Adriaansen, 2010). Sjuksköterskor med mer erfarenhet har lättare för att prioritera interventioner och får fler interventioner utförda jämfört med en sjuksköterska som nyss tagit sin sjuksköterskeexamen (Tourangeau et al., 2005). Dunn och Schmitz (2005) visade att sjuksköterskor med längre erfarenhet ofta vårdar patienter med högre vårdtyngd då erfarna sjuksköterskor anses vara bäst på att prioritera och delegera arbetsuppgifter. Samtidigt blir också de erfarna sjuksköterskorna hårt belastade av att alltid ansvara för patienter med högre vårdtyngd. En avdelning fungerar bättre med många erfarna sjuksköterskor, även mindre stress upplevs. Detta innebär att arbetet för att behålla de sjuksköterskor som anställs är viktigt att utföra för att minska de negativa utfallen hos patienterna och sjuksköterskorna.

Resultatet i litteraturstudien visar att vid förekommande underbemanning ger det färre patientkomplikationer om en ytterligare sjuksköterska anställs, arbetsbördan fördelas då på fler sjuksköterskor och stressen för dem minskar. Spilsbury et al. (2011) har visat att det också finns en övre gräns för hur många sköterskor det behövs på en avdelning, det exakta antalet beror på typen av avdelning. Vid en viss punkt hjälper det inte längre att anställa en till sjuksköterska för att förbättra vårdkvaliteten utan även organisation och rutiner måste

effektiviseras (Spilsbury et al., 2011). Organisationens uppgifter är extremt viktiga för patienternas säkerhet och arbetet med att utveckla vården pågår ständigt. Kohn, Corrigan och Donaldson (2000) föreslår att organisationen ska fokusera på och etablera

patientsäkerhetsprogram som innehåller tydlig medvetenhet om säkerhet, tydliga riktlinjer för hur misstag rapporteras och analyseras, standardisering av utrustning samt simuleringar av olika patientfall där samtliga yrkesgrupperna inom vård är med. Även användning av

protokoll och checklistor anses minska risken för misstag då riskerna med att lita på sitt eget minne elimineras (Kohn et al., 2000).

Studien av McKenzie, Blandford, Menec, Boltz och Capezuti (2011) visar att god arbetsmiljö gynnar kvaliteten på omvårdnaden och god arbetsmiljö bör därför eftersträvas. Fler

sjuksköterskor leder till mindre arbetsbelastning, mer tid för sjuksköterskan att planera sitt arbete och en bättre arbetsmiljö (McKenzie et al., 2011). Dock är inte att anställa fler

sjuksköterskor hela lösningen på problemet. Som ovan diskuterats kan ett förslag till lösning vara att införa en lagstiftning på hur många patienter en sjuksköterska får ha ansvar över som

(24)

23

mest. Precis som det på ett kärnkraftverk eller inom luftfartsverket ställs höga krav på säkerhet bör ett sjukhus ha regleringar och krav för att säkerställa en hög säkerhet för

patienterna (Ödegård, 2006). Eftersom sjuksköterskor med åren minskat i antal är det ett spritt problem med sjuksköterskebrist på sjukhusen och en lösning på bibehållen patientsäkerhet kan vara att matcha personalens förmågor med patienternas behov i samband med

schemaläggning (Duffield, Roche, Diers, Catling-Paull & Blay, 2009). Hos arbetsgivaren föreligger det ett stort ansvar att spegla antalet sjuksköterskor med den typ av patienter, vårdtyngd och arbetsbelastning som finns på avdelningen (Lang, Hodge, Olson, Romano &

Cravitz, 2004). Att anpassa arbetsrelaterade uppgifter efter tidspress på avdelningarna, till exempel om en sjuksköterska har många patienter med högt omvårdnadsbehov bör personal finnas för att avlasta den administrativa biten. En omstrukturering kan vara aktuell så att sjuksköterskor inte behöver svara på larm och i telefonen lika ofta vilket skulle frigöra mer tid för patientrelationer och individbaserad omvårdnad (Teng et al., 2010).

Samtliga sjukhus bör sträva efter att uppfylla de kriterier som krävs för att benämnas som ett magnetsjukhus. Magnetsjukhus innebär en viss status som uppnås om ett sjukhus håller hög standard på omvårdnaden, där sjuksköterskornas kompetens tas till vara, antalet patienter per sjuksköterska ses över och är tillräcklig samt att teamarbetet som är en viktig faktor fungerar (www.nursecredentialing.org). På magnetsjukhus uppmuntras även vetenskapligt baserad omvårdnad, ett gott samarbete mellan läkare och sjuksköterskor samt autonomi i

sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Detta har enligt Spence Laschinger, Shamian och Thomson (2001) visat sig förbättra sjuksköterskornas tillfredsställelse med arbetet samt den enligt sjuksköterskorna upplevda kvaliteten på vården. Vanligt för magnetsjukhus är att de sjuksköterskor som anställs värnas om och de stannar också kvar på sjukhuset längre jämfört med andra sjukhus. Aiken, Smith och Lake (1994) fann att magnetsjukhus hade fem dödsfall färre per tusen patienter jämfört med icke magnetsjukhus i USA.

Ett sätt att minska graden av samvetsstress kan vara att ge sjuksköterskor en möjlighet att uttrycka sin oro och diskutera med andra. Detta för att kunna använda samvetsstressen som en tillgång för förbättring istället för att låta det bli en börda (Glasberg, Eriksson & Norberg, 2008).

(25)

Metoddiskussion

Denna litteraturstudie har designen av en systematisk litteraturöversikt och innefattar specifika steg för genomförandet (jfr. Whittemore & Knafl, 2005). Stegen har följts av författarna i möjligaste mån, de är inte helt tydliga att följa och de kan ge upphov till egen tolkning. För att denna studie skulle bli så korrekt genomförd som möjligt med tydliga steg diskuterades förfarandet med handledare och klasskamrater under arbetets gång. Metoden har även beskrivits så noga som möjligt för att det ska vara tydligt att se hur vi gått till väga och för att tillvägagångssättet ska vara tydligt motiverat. Enligt Holopainen et al. (2008) kan en systematisk översikts resultat bli missvisande då många olika beslut fattas av författarna på vägen i de olika stegen. Besluten som fattades av författarna övervägdes därför noga för att undvika avvikande från metoddesignen.

I denna rapport har databaserna specifika för området medicin och hälsa grundligt genomsökts med systematisk metod så att de studier som svarar mot syftet återfanns.

Kompletterande sökning med manuell metod genomfördes också vilket ytterligare förstärker mättnaden av området. Många sökord har använts och i många kombinationer. En

väldefinierad litteratursökning är kritisk för trovärdigheten i en översikt. Bristfälliga

sökningar kan potentiellt leda till inkorrekta slutsatser på grund av att fel litteratur inkluderas eller att relevant litteratur inte återfinns (Whittemore & Knafl, 2005).

Den initiala kvalitetsgranskningen genomfördes av författarna var för sig för att sedan

tillsammans jämföra de framkomna omdömena och även diskutera fram en överenskommelse för primärstudiernas omdöme, detta höjer validiteten i studien enligt Holopainen et al. (2008).

Även analysen genomfördes först individuellt av författarna, därefter tillsammans, vilket ökar validiteten i litteraturstudier (jfr. Whittemore & Knafl, 2005). En variation av metoder, kvalitativa och kvantitativa, inkluderades i denna litteraturstudie. Detta förstärker sammanställningens resultat och ger också en ökad generaliserbarhet på resultatet (jfr.

Whittemore & Knafl, 2005).

Då inte många studier fanns inom ramen för syftet med denna litteraturstudie har primärstudier från hela världen inkluderats. Kulturella skillnader och sjukvårdens

organisatoriska faktorer som skiljer sig mellan länder kan påverka överförbarheten på svensk sjukvård. Trots detta har samtliga studier kommit fram till liknande resultat vilket ändå visar på tendenser och att applicerbarheten på exempelvis svensk vård inte är omöjlig.

(26)

25

Slutsats

Underbemanning förekommer över hela världen och leder till stressade sjuksköterskor. Stress påverkar vårdens kvalitet negativt, interventioner prioriteras bort, sjuksköterskorna försvinner från yrket och kunskap går förlorad. En patientcentrerad vård hämmas vilket leder till mindre nöjda patienter. Resultatet visar att för många patienter per sjuksköterska gör det svårare att upprätthålla vård som uppfyller kraven enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) vilket leder till mindre patientsäker vård.

Studier på svenska sjukhus bör genomföras för att ge en blick över hur svenska sjuksköterskor upplever arbetsbelastningens påverkan på vårdkvaliteten. Detta ger en uppfattning om den vård som utförs är av hög kvalitet eller om Sverige är i behov av att lagstifta ett maximalt antal patienter per sjuksköterska.