Examensarbete
Kandidatnivå
Sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och behandla undernäring inom slutenvården – en litteraturöversikt.
Nurses’ experiences of preventing and treating malnutrition in inpatient care – a literature review.
Författare: Ella Boisen, Åsa Eriksson Handledare: Mikael Källman
Examinator: Gabriela Armuand Granskare: Anneli Strömsöe Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 2021-05-10
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA.
Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.
Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Högskolan Dalarna – SE-791 88 Falun – Tel 023-77 80 00
Abstrakt
Bakgrund: Undernäring inom slutenvården är ett vanligt förekommande tillstå nd.
Upp till 40% av patienterna är undernärda när de skrivs in i slutenvården och nästan hälften riskerar undernäring under vårdtiden. Äldre personer är särskilt utsatta att drabbas av konsekvenser till följd av undernäring. I Sverige är denna grupp överrepresenterad gällande både vårdtid och vårdtillfällen inom slutenvården. Syfte:
Syftet med litteraturöversikten är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och behandla undernäring hos vuxna patienter inom slutenvård. Metod:
Litteraturöversikt baserat på 16 vetenskapliga artiklar.
Resultat: Resultatet tyder på att kunskapen hos sjuksköterskorna är varierande och att det råder en viss osäkerhet på hur nutritionsvården ska utföras. Sjuksköterskor framhåller att otillräckligt utbildningsinnehåll avseende nutrition, hög arbetsbelastning, otydlig ansvarsfördelning och organisatoriska strukturer bidrar till att omvårdnadsåtgärder med att förebygga och behandla undernäring prioriteras bort. Slutsats: Det finns utmaningar för att optimera nutritionsbehandlingen inom slutenvården. Litteraturöversiktens resultat tyder på att sjuksköterskorna inte har tillräckliga förutsättningar för en god nutritionsvård. Bristen på förutsättni ngar resulterar i osystematiska omvårdnadsåtgärder för att förebygga och behandla undernäring hos vuxna patienter i slutenvården.
Nyckelord: litteraturöversikt, omvårdnad, slutenvård, sjuksköterska, undernäring.
Abstract
Background: Malnutrition in incare is a common condition. Up to 40% of the patients are malnourished when they are registered into inpatient care and almost half of them are at risk of malnutrition during the care period. Elderly people are particularly vulnerable to the consequences of malnutrition. In Sweden, this group is overrepresented in terms of both care period and care opportunities in inpatie nt care. Aim: The aim of this literature review is to describe nurses' experiences of preventing and treating malnutrition in adult patients in inpatient care.
Method: A literature review based on 16 scientific articles. Results: The result indicates that the knowledge regarding nutrition among nurses varies and that there is some uncertainty about how nutritional care should be performed. Nurses point out that insufficient educational content regarding nutrition, high workload, unclear areas of responsibilities and organizational structures contribute to the de- prioritization of nursing activities to prevent and treat malnutrition.
Conclusion: There are challenges in optimizing nutritional treatment in incare. The results of the literature review indicate that the nurses do not have the suffic ie nt conditions for a good nutritional care. The lack of conditions results in unsystema t ic nursing activities to prevent and treat malnutrition in adult patients in inpatient care.
Keywords: incare, literature review, malnutrition, nurse, nursing care.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund... 1
Energibehov... 1
Undernäring ... 2
Förekomst och konsekvenser av undernäring... 2
Patienternas upplevelse av måltidssituationen ... 3
Omvårdnad vid undernäring ... 4
Teoretisk referensram ... 5
Problemformulering ... 5
Syfte... 6
Metod ... 6
Design ... 6
Urval och datainsamling ... 6
Databaser... 6
Sökstrategi... 6
Dataurval ... 7
Inklusions- och exklusionskriterier ... 7
Kvalitetsgranskning ... 7
Tillvägagångssätt ... 8
Analys och tolkning... 8
Etiska överväganden... 8
Resultat... 9
Kunskap och kompetens ... 9
Attityder... 10
Ansvarsfördelning ... 11
Organisatoriska hinder... 12
Praktiska förutsättningar... 13
Sjuksköterskans strategier ... 13
Måltiden och vårdmiljöns betydelse ... 14
Bedömning och utvärdering... 14
Diskussion ... 16
Sammanfattning av huvudresultaten ... 16
Resultatdiskussion ... 16
Kunskap och kompetens ... 16
Attityder... 17
Ansvarsfördelning ... 18
Organisatoriska hinder ... 19
Praktiska förutsättningar ... 19
Metoddiskussion ... 21
Etikdiskussion... 22
Klinisk betydelse för samhället ... 23
Slutsats... 24
Förslag till vidare forskning ... 24
Referenser ... 26
Bilaga 1 Befolkningsberäkning enligt SCB Bilaga 2 Sökmatris
Bilaga 3 Granskningsmall för kvalitetsstudier – kvalitativa studier Bilaga 4 Granskningsmall för kvalitetsbedömning – kvantitativa studier Bilaga 5 Artikelmatris
1
Inledning
I samband med verksamhetsförlagd utbildning inom somatisk slutenvård observerade vi bristfällig nutritionsbehandling. Majoriteten av patienterna var äldre sköra med komplex sjukdomsbild. Dessa patienter hade ett stort behov av hjälp med nutritionen. Sjuksköterskorna på avdelningen hade ansvar för flera multisj uka patienter och prioriterade läkemedelsdelning, förberedelser inför ingrepp och undersökningar och mycket lite tid ägnades åt nutritionsbehandling. Det fanns ingen utarbetad strategi för att utvärdera nutritionsstatus hos patienterna trots att kostintag registrerades. Att nutritionsbehandlingen blir en integrerad del i omvårdnaden på sjukhus och hur sjuksköterskorna bättre kan bidra till detta intresserar oss att utreda vidare.
Bakgrund
Det är en mänsklig rättighet att få näringsrik mat. I FN´s globala mål är äldre en särskild fokusgrupp för att avskaffa undernäring samt tillgodose bland annat äldre personers näringsbehov (FN:s utvecklingsprogram (UNDP), 2020). Socialstyre lse n (2020a) pekar ut specifikt äldre personer som särskilt utsatta att drabbas av undernäring.
Energibehov
En människas energibehov är högst individuellt och påverkas av bland annat sjukdom, ålder och trauma. Vid sjukdom ökar behovet av påfyllnad med energi då sjukdom är ett tillstånd som kräver energi. All nutritionsvård behöver således vara individuellt anpassad och se till person, situation och sjukdomstillstå nd (Socialstyrelsen, 2020b).
Med stigande ålder sker flera fysiologiska förändringar som påverkar födointa get.
Förändringar i hormon- och nervsystem påverkar aptiten liksom sociala och psykologiska förändringar (Rothenberg, 2016). Hos äldre patienter är det viktigt att kosten är energi- och proteinrik. Sjukdom orsakar ett inflammatorisk och katabolt tillstånd, vilket leder till att proteinbehovet ökar (Rothenberg & Faxén Irving, 2016).
2
Undernäring
WHO (2020) beskriver att undernäring inte bara är en brist på energi och näringsämnen utan också kan uppstå vid ett obalanserat näringsintag. I svensk lagstiftning (Socialstyrelsen, 2014) avses med undernäring ett tillstånd där en person lider brist på energi, protein eller andra näringsämnen. Denna brist leder till förändringar i kroppen avseende sammansättning eller funktion och kan också påverka sjukdomsförlopp.
Sjukdomsrelaterad undernäring är enligt Socialstyrelsen (2020b) vanligast bland äldre men kan drabba alla människor särskilt de med kroniska sjukdomstillstå nd såsom Parkinson och Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL). Nedsatt förmåga att äta självständigt på grund av exempelvis stroke, reumatoid artrit och demenssjukdomar kan göra personen beroende av hjälp för sin näringstillförsel.
Äldre personer är många gånger inte medvetna om sin viktminskning eller ser den som ett problem. Kunskapen om kost och vilka näringsbehov som föreligger är bristfällig i den här gruppen (Avgerinou et al., 2019).
En studie av Barrágan et al. (2018) visar att smaksinnet förändras med åldern och att samtliga smakmarkörer; bitter, sött, salt, surt och umami minskar i intensitet.
Flera studier bekräftar detta då de äldre patienterna beskriver sin minskade aptit och upplevelsen av att maten inte har samma smak som tidigare eller till och med smakar illa (Bonetti et al., 2017; Keller et al., 2015).
Förekomst och konsekvenser av undernäring
Inom svensk lagstiftning (HSL, 2017) är slutenvård en vårdform vilken innebär att patienten får hälso- och sjukvård inneliggande på en vårdinrättning. Inom svensk kommunal verksamhet riskerar mer än hälften av de äldre undernäring medan det finns begränsad kunskap om förekomsten av undernäring hos patienter inom slutenvården (Socialstyrelsen, 2020a).
Studier gjorda på förekomst av undernäring bland patienter inom slutenvården i flera länder visar att undernäring och risk för undernäring är utbredd. Upp till 40% av patienterna var redan undernärda och nästan hälften riskerade undernäring under vårdtiden (Bonetti et al., 2017; Eide et al., 2015; Koroušić Seljak et al., 2020). Enligt
3 Eide et al. (2017) fanns ingen skillnad i risk för undernäring mellan könen medan patienter med längre inläggningstid hade en ökad risk.
I Sverige bestod den vuxna befolkningen över 18 år 2019 av 26 % äldre över 65 år, se bilaga 1 (SCB, 2020). Denna grupp var överrepresenterad gällande både vårdtid och vårdtillfällen inom slutenvården där de stod för mer än hälften av både tiden (56%) och tillfällena (55%) (Socialstyrelsen, 2021). Detta visar att mer än varannan vuxen patient inom svensk slutenvård är en äldre person över 65 år.
Undernäring leder enligt Socialstyrelsen (2020b) till längre vårdtid och ökar risken för vårdskador med samhällsekonomiska konsekvenser av stora mått. Enligt en beräkning kostar undernäring inom slutenvården 0,5 - 1 miljard kr per år främst beroende på patienternas ökade vårdbehov.
I studien av Sharma et al. (2017) hade undernäring en negativ effekt på patienternas livskvalité. Det fanns ett tydligt samband mellan undernäring, antal vårddygn samt vårdrelaterade infektioner. Undernäring inom slutenvården ökade dödlighete n, vilket bekräftades av ytterligare studier (Gianfranco et al., 2018; Su et al., 2020).
Patienternas upplevelse av måltidssituationen
Inom slutenvården beskrev patienterna att sjuksköterskans frånvaro vid måltidssituationen hade negativ effekt på patienternas matintag. Patienterna tolkade frånvaron som ett tecken på att måltiden inte var så viktigt i sammanhanget.
Sjuksköterskorna ifrågasatte eller behandlade dessutom inte tillstånd hos patienterna som påverkade deras aptit (Holst et al., 2011; Hope et al., 2016). Resultatet i studien av Gianfranco et al. (2018) bekräftade att sjukhusvistelsen medförde ett minskat energiintag och patienterna uttryckte att aptiten (Hope et al., 2016) skulle komma att återgå till det normala bara de lämnat sjukhuset.
I studien av Hope et al. (2016) beskrev patienter hur vårdmiljön påverkade deras aptit och matintag. Vårdmiljön beskrevs av patienterna som stressande och det ansågs inte aptitfrämjande att dela rum med medpatienter. Resultatet i studien av Markovski et al. (2017) visade att patienterna åt mer då måltiden serverades i en avsedd matsal och Young et al. (2016) visade att om patienten satt på en stol under måltiden och inte låg i sängen ökade matintaget.
4 Flertalet studier visar att den praktiska aspekten kopplad till funktionsnedsätt ning påverkar patienten att inte kunna tillgodogöra sig den mat som serveras på sjukhus (Bonetti et al., 2017; Hope et al., 2016; Keller et al., 2015; Young et al., 2016). Äldre patienter behövde till exempel ofta hjälp att hantera de förpackningar som mat och dryck serverades i . En studie av Bell et al. (2013) visade att en stor del av patienterna inte klarade att hantera förpackningar.
Omvårdnad vid undernäring
Patienter som vårdas inom slutenvården ska enligt Socialstyrelsen (2020b) utredas systematiskt om det föreligger risk för undernäring. Det ska finnas rutiner för hur undernäring identifieras, förebyggs och behandlas. Nutritionsvård ska inte syfta till att enbart tillgodose patienternas näringsbehov, utan ska vara en del av ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Dokumentation som möjliggör informationsutbyte mellan vårdgivare är en förutsättning för att hälso- och sjukvården samt kommunala aktörer kan samverka.
Sjuksköterskan ansvarar (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) för omvårdnadsprocessen vari ligger att tillgodose patientens grundläggande behov av vilka nutrition och ätande är två av dessa. Sjuksköterskan ska enligt kärnkompetenserna samverka i team med andra professioner. Den legitimerade sjuksköterskan ska också göra riskbedömningar och arbeta förebyggande mot vårdskador av vilka undernäring är en av de specifikt nämnda. Socialstyre lse n (2016) betonar sjuksköterskans särskilda ansvar för att uppmärksamma den äldre patienten. Förutsättningarna för denna patientgrupp kan ändras snabbt varför kontinuerliga uppföljningar och utvärderingar av till exempel nutritionen är särskilt viktig.
Enligt Livsmedelsverket (2020) ska patienterna serveras måltider som är näringsriktiga utifrån individuella behov och förutsättningar. Patienter vilka riskerar att bli undernärda eller redan är undernärda ska utöver ordinarie måltider ha tillgå ng till energirika mellanmål. Måltider inom slutenvården ska bygga på flexibil itet avseende smak, storlek på portioner och serveringstid.
5
Teoretisk referensram
Sjuksköterskan har ansvaret för omvårdnad som ska bedrivas ur ett personcentrerat perspektiv där målet är att öka patientens välbefinnande och lindra lidande. För att patienten ska uppleva välbefinnande ska sjuksköterskan tillse att patienten bland annat har ett stabilt näringstillstånd (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
McCormack och McCance (2010, Kapitel 3) beskriver att personcentrerad vård inte enbart är ett förhållningssätt utan ett teoretiskt ramverk. Fyra komponenter ingår i personcentrerad omvårdnad vilka är; sjuksköterskans förutsättningar, vårdmiljö n, personcentrerade processer och förväntade resultat. Personcentrerad omvårdnad av hög kvalitet förutsätter sjuksköterskans professionalism och kompetens. Centralt är sjuksköterskans engagemang i arbetet. Med vårdmiljön menas det sammanhang i vilket patienten får omvårdnad. De personcentrerade processerna beskrivs utifrån ett holistiskt perspektiv och utgår från patientens behov, önskemål och förutsättningar. Sjuksköterskans handlingar och det sammanhang i vilken omvårdnaden sker påverkar kvaliteten på den personcentrerade omvårdnaden och därmed hela vårdupplevelsen för patienten.
Enligt Ekman et al. (2011) är patientens berättelse där personliga upplevelser, preferenser och övertygelser om hälsa och ohälsa är centrala i personcentrerad vård.
Varje person har ett unikt perspektiv på sin situation och genom att utgå ifrån ett sådant antagande kan förutsättningen till partnerskap mellan sjuksköterskan och patient inledas.
Genom att tillämpa filosofin bakom personcentrerad vård kan sjuksköterskan bidra till att nutritionen integreras i övrig behandling när patienter vårdas på sjukhus.
Problemformulering
Arbetet med att förebygga och behandla undernäring hos patienter inom slutenvården blir ofta underprioriterat. Obehandlad undernäring kan leda till lidande för patienten med längre vårdtider och ökade vårdkostnader. En adekvat nutritionsbehandling ska vara en del av patientens behandling, vilket den ofta inte visar sig vara. Sjuksköterskan har ansvaret för att arbeta preventivt och tidigt identifiera risk för undernäring. Det ligger i sjuksköterskans ansvarsområde att
6 säkerställa att patienter har en nutrition som är avsedd för den enskilde. Det finns liten sammanställd kunskap om hur sjuksköterskor förebygger och behandlar undernäring inom slutenvården. Den här litteraturöversikten kan bidra till ökad sammanställd kunskap inom området.
Syfte
Syftet med litteraturöversikten är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och behandla undernäring hos vuxna patienter inom slutenvård.
Metod Design
Litteraturöversikten utformades enligt metoden för litteraturöversikt. Enligt Friberg (2017c) och Segersten (2017) är litteraturöversikt en lämplig metod för att kartlägga kunskapsläge och få översikt inom ett identifierat problemområde.
Urval och datainsamling
Enligt Friberg (2017b) ska litteraturöversikten föregås av en inledande litteratursökning för att undersöka om det finns relevant litteratur svarande på syftet.
En inledande litteratursökning gjordes i januari 2021.
Databaser
Databaserna CINAHL och PubMed innehåller litteratur inom omvårdnadsvetenskap (Östlundh, 2017). För att besvara syftet med litteraturöversikten gjordes sökningar i dessa databaser (Bilaga 2). Datainsamlingen till resultatet pågick mellan februari och mars 2021.
Sökstrategi
För att hitta relevanta sökord inom det identifierade problemområdet användes MeSH (Medical Subject Headings) och Cinahl Subject Headings. Sökorden för datainsamlingen var nurse, malnutrition, hospital och patient. Svensk MeSH (Karolinska Institutet, u.å) användes för att översätta sökorden. Sökorden trunkerades för att bredda sökningen i Cinahl. Enligt Östlundh (2017) görs
7 trunkering för att inte begränsa orden till en viss böjningsform och sökteknik med booleska sök-operatorer ska användas för ett optimalt urval av litteratur.
Sök-operatorerna AND, OR och NOT användes för att kombinera ämnesord och synonymer till dessa. Sökningen avgränsades genom att endast visa artiklar publicerade mellan 2011 och 2021 och skrivna på engelska.
Dataurval
Efter varje sökning i databaserna begränsades och sorterades urvalet genom att läsa titlar, för att få grepp om träffarnas relevans. Abstrakt bland de utvalda titlarna lästes för att få ett helikopterperspektiv. Friberg (2017c) menar att ett sådant förfarande minskar risken att begränsa perspektivet i den tidiga datainsamlingsprocesse n.
Därefter avgränsades urvalet med hjälp av avgränsningsfunktioner i respektive databas för att motsvara förutbestämda inklusions- och exklusionskriterier.
Inklusions- och exklusionskriterier
Artiklar vilka valdes ut till resultatet i litteraturöversikten var originalartiklar med abstrakt inkluderat som svarade på litteraturöversiktens syfte. Valda studier var peer-reviewed av kvalitativ-, kvantitativ- eller mixed-metoddesign. Endast resultat som berörde sjuksköterskors erfarenheter med att förebygga och behandla undernärda vuxna patienter över 18 år inom slutenvården togs med.
Artiklar av låg kvalitet enligt kvalitetsgranskningen valdes bort likaså litteraturöversikter.
Kvalitetsgranskning
Friberg (2017b) beskriver vikten av att göra en noggrann analys av de texter som används i en litteraturstudie. I kvalitetsgranskningen granskas inte bara innehållet i texterna utan också forskarnas arbete och tillvägagångssätt utifrån ett kritiskt förhållningssätt. Till litteraturöversikten tillhandahöll Högskolan Dalarna mallar för kvalitetsgranskning (Bilaga 4 och 5). Två mallar finns, en för kvantitativa artiklar och en för kvalitativa artiklar. Mixedmetod-designade artiklar granskades med båda mallarna.
8 Granskningsmallarna består av ett antal frågeställningar vilka besvaras med “ja”
eller “nej”. Antalet ja-svar summeras och omvandlas till ett procenttal. Beroende på hur många procent ja som resultatet visar anses artikeln ha låg kvalitet (0-69%), medel (70-79%) eller hög (80-100%) kvalitet.
Kvalitetsgranskningen av artiklarna utfördes först enskilt av författarna och sedan jämfördes och diskuterades granskningsresultaten för att likställas och fastslås.
Tillvägagångssätt
Distansarbete via Zoom tillämpades på grund av rådande restriktioner till följd av Covid-19. Datainsamlingen gjordes enskilt medan urval och analys av valda artiklar genomfördes gemensamt. All text i litteraturöversikten författades gemensamt i Google Documents.
Analys och tolkning
Modellen för analys av studierna vilken användes i litteraturöversikten följer Friberg (2017a) exempel där samtliga artiklar först lästes flera gånger för att få ett helhetsperspektiv och öka förståelsen för artiklarnas innehåll. Därefter extraherades och sammanställdes de mest väsentliga delarna av studiernas resultat relevanta för litteraturöversiktens syfte. Studiernas likheter och skillnader diskuterades och för studierna gemensamma teman skapades. De teman som framkommit i analysen presenterades i resultatet.
Etiska överväganden
Endast studier innehållande etiska överväganden valdes till litteraturöversikte n.
Enligt Forsberg & Wengström (2015) ska en systematisk litteraturöversikt föregås av ett etiskt övervägande gällande urval av artiklar och presentation av resultatet.
Objektivitet ska enligt Polit & Beck (2012, Kapitel 5) genomsyra en litteraturöversikt. Ett medvetet förhållningssätt att upprätthålla objektivitet i urvalet av artiklarna samt presentationen av resultatet i litteraturöversikten eftersträvades.
För att säkerställa förståelsen översattes delar av artiklar på engelska, vilket inte är författarnas modersmål. Ordböcker och internetbaserade översättningsverkt yg användes.
9
Resultat
Resultatet i litteraturöversikten grundas på 16 vetenskapliga artiklar, se bilaga 5.
Studierna i artiklarna utfördes i följande länder: Australien (n=2), Danmark (n=2), Israel (n=1), Italien (n=1), Kanada (n=1), Norge (n=2), Singapore (n=1), Storbritannien (n=3), Sverige (n=3).
De inkluderade artiklarna består av kvalitativa (n=10), kvantitativa (n=5) och en studie av mixed-methods design. Artiklarna hade medel (n=2) eller hög (n=14) kvalitet enligt kvalitetsgranskningen.
Analysen av artiklarnas resultat resulterade i fem teman enligt följande: Kunskap och kompetens, Attityd, Ansvarsfördelning, Organisatoriska hinder och Praktiska förutsättningar. Temat Praktiska förutsättningar beskrivs under tre subteman:
Sjuksköterskans strategier, Måltiden och vårdmiljöns betydelse samt Bedömning och utvärdering.
Kunskap och kompetens
Sjuksköterskorna beskriver att den egna kompetensen i nutritionsvården många gånger är bristfällig. Sjuksköterskorna framhåller att de saknar tillräck l iga kunskaper i nutritionsvård gällande att identifiera och behandla undernärda patienter, utvärdera näringsstatus, uppskatta näringsbehov samt att mäta energi- och näringsintag (Dahl Eide et al., 2014; Ross et al., 2011; Wichmann et al., 2016; Wong et al., 2012). Andra studier visar ett motsatt resultat där sjuksköterskorna istället skattar sin egna kompetens i nutritionsvården som hög (Duerksen et al., 2014; Papier et al., 2017). Enligt Duerksen et al. (2014) uttrycker sjuksköterskorna att de har god insikt i att undernäring är ett problem bland patienterna inom slutenvården. Studiens resultat visar att den faktiska förekomsten av undernäring inom slutenvården inte överensstämmer med sjuksköterskornas uppfattning.
Sjuksköterskor önskar tillgång till mer utbildning och riktlinjer vilket de tror skulle få dem att prioritera nutritionsvård högre (Dahl Eide et al., 2014; O’Connell et al., 2017; Wichmann et al., 2016) men möjligheten till utbildning är begränsad (Duerksen et al., 2014).
10 I studierna av Chapman et al. (2014) och Wichmann et al. (2016) betonar sjuksköterskorna vikten av vidareutbildning i nutritionsvård efter avslutad grundutbildning. Kandidatexamen inom omvårdnad ger begränsad kunskap om nutritionsvård. Sjuksköterskorna uttrycker att grundutbildningen fokuserar mer på teknik och omvårdnadsteorier än munvård och nutritionsvård, områden de anser nödvändiga att ha djupare kunskap inom.
Enligt Bjerrum et al. (2012) och Chen et al. (2012) visar det sig att kompetensutveckling för sjuksköterskor leder till att de får mer självförtroende i sitt omvårdnadsarbete. Detta bidrar till att de blir mer medvetna om det autonoma ansvaret för att uppmärksamma näringsbehov hos patienter inom slutenvården. Den ökade kunskapen gör att sjuksköterskor blir mer ansvarsmedvetna och med detta följer att de ställer högre krav på organisationen.
Attityder
Bjerrum et al. (2012), Bonetti et al. (2012) och Dahl Eide et al. (2014) beskriver hur sjuksköterskorna uttrycker att nutritionsvård har liten betydelse och därför bortprioriteras. Motsatt resultat visar Wichmann et al. (2016) i sin studie där majoriteten av sjuksköterskorna har ett personligt intresse för behandling av patienter med undernäring och att det är relevant att ha kunskap om behandling av undernäring.
Enligt Paulsen et al. (2019) och Ross et al. (2011) framhåller sjuksköterskorna att patienterna i allmänhet äter dåligt och redan är undernärda vid ankomsten till sjukhuset. Detta bidrar till att riskbedömning av undernäring ses som irreleva nt.
Dessutom enligt O´Connell et al. (2017) normaliseras patienternas undernäring av rådande normer, attityder och läkarnas ointresse.
När patienterna har svårigheter att på egen hand täcka sitt energibehov är en snabb övergång till alternativ näringstillförsel enligt Bonetti et al. (2012) och Paulsen et al. (2019) av sjuksköterskorna en motiverad åtgärd för att behandla undernäring.
Motsatt så beskriver Ottrey et al. (2017) hur sjuksköterskorna är motiverade i sitt arbete att göra patienterna oberoende och på så sätt förbättra deras livskvalitet och att det är en viktig del i patienternas rehabilitering.
11 En viss skepsis finns enligt Chapman et al. (2015) bland sjuksköterskor att använda rutinmässig screening av patienternas risk för undernäring.
Sjuksköterskorna uttrycker att fylla i ett formulär lätt kan gå på rutin och att arbetsuppgiften inte kräver några kliniska färdigheter, vilket i sin tur undergräver deras autonomi. De är inte heller helt övertygade om att screening automatiskt leder till en bättre nutritionsvård. Att ledningen just idag fokuserar på screening för risk för undernäring innebär inte att det imorgon är en annan fråga i fokus att prioritera.
Flera studier visar sjuksköterskornas aversion mot andra professioner involverade i nutritionssammanhanget (Dahl Eide et al., 2014; Ottrey et al., 2017). Dietister nas rekommendationer beskrivs av sjuksköterskorna som alltför tidskrävande och komplexa (Dahl Eide et al., 2014).
Ansvarsfördelning
Majoriteten av sjuksköterskorna anser att nutritionsvård ligger inom ramen för omvårdnadsansvaret (Papier et al., 2017). I studien av Dahl Eide et al. (2014) framhåller sjuksköterskorna att de känner sig ansvariga för patienternas nutrition då ingen annan profession tar ansvaret, även om det inte är uttalat att nutritionsvårde n är delegerad till sjuksköterskorna.
Sjuksköterskorna i flera studier beskriver att det är oklar ansvarsfördelning för nutritionsomhändertagande inom slutenvården (Bjerrum et al., 2012; Duerksen et al., 2014; Wichmann et al., 2016). Sjuksköterskorna är inte överens om vilken profession som bör ha det yttersta ansvaret för att patienterna ska få optimal nutritionsvård (Paulsen et al., 2019). I en av studierna (Bjerrum et al., 2012) beskriver sjuksköterskorna att det är läkaren som har det yttersta ansvaret för nutritionen medan i studien av Duerksen et al. (2014) framhåller sjuksköterskorna att det är dietisterna som är ansvariga.
Sjuksköterskorna lyfter vikten av det tvärvetenskapliga teamet i nutritionsvårde n.
När dietister involveras eller finns tillgängliga anses detta som något mycket positivt (Chapman et al., 2015). Sjuksköterskornas önskemål om större samarbete med dietisterna framkommer även i andra studier (Bjerrum et al., 2012; Dahl Eide et al., 2014; Papier et al., 2017).
12 I flera studier tar sjuksköterskorna upp läkarnas betydelse i nutritionsvården då läkarna är de som sjuksköterskorna i första hand diskuterar patienternas nutritionsproblem med. Sjuksköterskorna framhåller att läkarna ofta är oengagerade. När läkarna väl engagerar sig beskriver sjuksköterskorna att nutritionsvården känns viktigare och att det är lättare att prioritera densamma (Dahl Eide et al., 2014; Papier et al., 2017; Ross et al., 2011). Sjuksköterskorna i studien av Paulsen et al. (2019) framhåller det tvärprofessionella samarbetet med läkare, sjukgymnaster och dietister som bra, även om varje profession har sitt eget fokus för nutritionen. Sjuksköterskorna ser då sin roll som spindeln i nätet i det tvärprofessionella samarbetet.
Enligt sjuksköterskor finns andra personer som kan ha positiv inverkan på patienternas måltidssituation. Att utbilda annan personal såsom vårdbiträden eller volontärer bidrar till nutritionsvård av hög kvalitet (Chapman et al., 2015; Robison et al., 2015).
Att ha en särskilt dedikerad sjuksköterska för nutritionsvården påpekar sjuksköterskorna är ett sätt att förbättra nutritionsvården. När ansvaret för nutritionsvården är särskilt tilldelat kan sjuksköterskor med en sådan roll bidra till större medvetenhet om nutritionens betydelse bland kollegor (Bjerrum et al., 2012;
(Chapman et al., 2015).
Organisatoriska hinder
I flera studier uppger sjuksköterskorna att tidsbrist och underbemanning är centrala aspekter till bristande nutritionsomhändertagande inom slutenvården (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012; Chapmann et al., 2015; Dahl Eide et al., 2014; Paulsen et al., 2019; Robison et al., 2015; Ross et al., 2011).
Sjuksköterskorna uttrycker att hög arbetsbelastning inom slutenvården bidrar till att de bortprioriterar att hjälpa patienter vid måltider. Nutritionens betydelse undermineras då sjuksköterskorna beskriver att läkemedel, medicinska behandlingar och hjälp med personlig omvårdnad är av större betydelse (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012; Chapman et al., 2015; Ross et al., 2011).
Sjuksköterskorna uttrycker att de saknar förutsättningar att hjälpa patienter vid måltiden då de ibland har hand om många patienter samtidigt (Bonetti et al., 2012;
13 Ross et al., 2011). Patienterna behöver många gånger motiveras till att äta även om de inte behöver hjälp handgripligen, vilket sjuksköterskornas tid många gånger inte räcker till (Robison et al., 2015).
Lågt fokus från ledningen får sjuksköterskorna att prioritera bort eller ner nutritionsvården. Det finns enligt sjuksköterskorna litet utrymme inom slutenvårde n att individualisera måltider, varken till kvalitet eller tidpunkt (Dahl Eide et al., 2014;
Ross et al., 2011). Måltiderna är standardiserade och det finns få alternativ att erbjuda patienter. Särskilt patienter med längre vårdtid tröttnar på maten (Dahl Eide et al., 2014).
Fasta tider för behandlingar och undersökningar eller möten gör att patientens måltider avbryts eller medför att patienten helt missar måltiden (Dahl Eide et al., 2014; Ottrey et al., 2017; Robison et al., 2015; Ross et al., 2011).
Praktiska förutsättningar
Sjuksköterskans strategier
Sjuksköterskorna i studien av Paulsen et al. (2019) beskriver svårigheter att bedriva nutritionsvård då patienterna ofta tar lättvindigt på nutritionsproblem i samband med sjukdom. Sjuksköterskorna uttrycker att de ofta behöver övertala patienter att äta.
Dahl Eide et al. (2014) beskriver hur tidskrävande det kan vara att mata patienterna.
Ibland vill patienterna inte ha någon mat och då känns det lättare för sjuksköterskorna att ge kosttillskott istället för att motivera patienten att äta maten.
Enligt Bonetti et al. (2012) ordineras patienterna på kirurgiska avdelningar ofta och godtyckligt fasta utan att hänsyn tas till sjukdom och behandling.
I studien av Chapman et al. (2015) beskriver sjuksköterskorna tvärtom hur de försöker hitta något som patienterna tycker om att äta. Det är enligt sjuksköterskorna viktigt att hela tiden uppmuntra patienten att äta och att inte ge upp.
Sjuksköterskorna framhåller att anhöriga är en viktig resurs i måltidssituationen för patienten. Flera studier visar att ytterligare personal eller anhöriga som stöttar och hjälper patienterna under måltiden underlättar för patienterna att äta mera (Bonetti et al., 2012; Chapman et al., 2015; Ottrey et al., 2017; Ross et al., 2011). I studierna av Ottrey et al. (2017) och Robison et al. (2015) beskriver sjuksköterskorna att
14 patienterna behöver den sociala interaktionen under måltiden vilken ger en positiv effekt på matintaget. En del sjuksköterskor ser dock utmaningar med att involvera personer utan sjukvårdsutbildning eftersom vissa tillstånd exempelvis sväljsvårigheter kräver särskild kompetens (Bonetti et al., 2012).
Måltiden och vårdmiljöns betydelse
Flera studier visar att sjuksköterskornas beskrivning av livsmedelsutbudet inom slutenvården är begränsat vilket försvårar nutritionsbehandlingen (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012; Chapman et al., 2015; Dahl Eide et al., 2014).
Sjuksköterskorna i studien av Dahl Eide et al. (2014) uttrycker att även om det finns ett system för att beställa mer individuella måltider så är det så komplicerat vilket medför att möjligheten sällan utnyttjas.
I studien av Bonetti et al. (2012) poängterar sjuksköterskorna betydelsen av tillgå ng till en matsal och beskriver problemet med att matsalar alltmer byggs bort och patienterna hänvisas till att äta på patientrummet. Sjuksköterskorna är enligt Bjerrum et al. (2012) medvetna om vårdmiljöns betydelse för att främja patienternas måltidsupplevelser. Studien av Ottrey et al. (2017) visar att sjuksköterskorna är angelägna om att göra matsituationen trevlig och bekväm för patienterna. Bäst förutsättningar för detta uppger sjuksköterskorna sig göras genom kontinuitet i vården. Att innan måltiden besöka patienten är en strategi för att säkerställa att patienten är redo för måltid och sedan efteråt besöka patienten igen för att då administrera läkemedel.
Bedömning och utvärdering
Enligt Hedman et al. (2016) och Papier et al. (2017) riskbedömer de flesta av sjuksköterskorna patienternas nutritionsstatus i samband med inskrivning med hjälp av screeningsverktyg och/eller observationer. Dessutom baserar sjuksköterskorna (Hedman et al., 2016) riskbedömningen på patientens självrapporterade ätproblem alternativt inhämtar dokumentation från tidigare vårdgivare.
Flertalet studier visar att sjuksköterskor är osäkra på hur de ska använda screeningverktyg och att patienternas nutritionsstatus inte bedöms systematiskt och många gånger godtyckligt eller uteblir (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012;
15 Paulsen et al., 2019; Wong et al., 2012). Enligt Wong et al. (2012) påpekar sjuksköterskor att undernäring indikeras först när patienter går ner i vikt och tappar mer än 20% av kroppsmassan och enligt Wichmann et al. (2016) screenas mindre än hälften av alla patienter för undernäring i samband med inskrivning. Enligt Chen et al. (2012) är det ibland svårt för sjuksköterskorna att göra en rättvis screening av patienter vid inskrivningen på grund av språkbarriärer.
Sjuksköterskor har enligt Bonetti et al. (2012) inte gemensamma strategier för att bedöma nutritionsstatus hos inneliggande patienter trots att de arbetar på samma sjukhus. Sjuksköterskorna har heller inte en gemensam definition av nutritionsvård.
Vissa sjuksköterskor beskriver att nutritionsvård är patientens näringsintag, medan andra framhåller att det är utvärdering av nutritionsstatus. Enligt Dahl Eide et al.
(2014) och Duerksen et al. (2014) uppger sjuksköterskorna att det på sjukhuset inte finns riktlinjer för hur identifiering och behandling av undernäring ska bedrivas.
Patienter med längre vistelsetid på sjukhuset, vilket oftast är äldre får särskild fokus på nutritionsvård då dessa patienter ofta uppenbarligen visuellt är undernärda. Detta gäller också patienter vilka uppenbarligen inte äter vid måltiderna (Dahl Eide et al., 2014). I studien av Chapmann et al. (2015) framhåller sjuksköterskorna att det är svårt att genomföra screening vid de tidpunkter de enligt riktlinjerna ska utföras.
Istället utarbetar sjuksköterskorna egna rutiner vilka är mer anpassade till arbetssituationen. Enligt Hedman et al. (2016) saknas det rutiner för utvärdering och uppföljning av nutritionsstatus samt nutritionsbehandling. Detta leder till godtyckliga beslut vilka ytterligare förstärks av omständigheter som exempelvis språkförbristning och patientens försämring under vårdtiden.
Sjuksköterskorna uttrycker att dokumentationen av patienternas nutritionsst at us sker osystematiskt vilket påverkar medvetenheten om patienternas nutritionsst at us och initiering av nutritionsbehandling (Dahl Eide et al., 2014; Hedman et al., 2014;
Paulsen et al., 2019). Användningen av ett kvalitetsregister såsom Senior Alert beskriver Rosengren et al. (2012) bidrar till större medvetenhet hos sjuksköterskorna att arbeta evidensbaserat med bland annat nutritionsvården. Dokumentationen som Senior Alert erbjuder ger en struktur vilket gör det enklare att arbeta förebygga nde med undernäring och att utvärdera de insatser som görs.
16
Diskussion
Sammanfattning av huvudresultaten
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskornas erfarenheter av att förebygga och behandla undernäring hos vuxna patienter inom slutenvården. Många sjuksköterskor beskriver att grundutbildning inte ger tillräcklig kunskap i nutritionsvård (Chapmann et al., 2014; Wichmann et al., 2016) och resultatet tyder på att kunskapen hos sjuksköterskorna är varierande (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012; Wong et al., 2012; Paulsen et al., 2019). Det råder en viss osäkerhet på hur god nutritionsvård ska utföras (Bonetti et al., 2012; Chapmann et al., 2015; Chen et al., 2012; Dahl Eide et al., 2014; Hedman et al., 2014; Paulsen et al., 2019).
Organisatoriska faktorer, främst hög arbetsbelastning och sjuksköterskornas egna inställning upplevs försvåra omvårdnadsarbetet med att förebygga och behandla undernäring (Chapmann et al., 2014; O’Connell et al., 2017). Ytterligare förhindrande omständigheter beskrivs den av sjuksköterskorna uppfattade oklara ansvarsfördelningen för nutritionsvården (Bjerrum et al., 2012; Duerksen et al., 2014; Wichmann et al., 2016).
Resultatdiskussion
Kunskap och kompetens
Många sjuksköterskor uttrycker att grundutbildningen inte ger tillräck l iga kunskaper för att vidta lämpliga omvårdnadsåtgärder för att förebygga och behandla undernäring inom slutenvården (Chapmann et al., 2014; Wichmann et al., 2016). Då kompetens enligt McCormack och McCance (2010, Kapitel 3) är en av huvudkomponenterna i personcentrerat vård kan resultatet tyda på att sjuksköterskorna inte får optimala förutsättningar att arbeta personcentrerat med nutrition. Eglseer et al. (2018) visar i sin studie att omfattningen av nutritionsutbildning är varierande och uppgår till cirka fem timmar per år. Endast ett fåtal lärosäten i Europa har en läroplan som ger sjuksköterskor kunskap om hur undernäring behandlas och utvärderas. Nästan en tredjedel av europeiska lärosäten saknar helt undervisning om undernäring bland äldre medan Socialstyrelsen (2016) samtidigt betonar sjuksköterskans särskilda ansvar för att uppmärksamma den äldre patientens behov och förutsättningar.
17 Sjuksköterskor förväntas utifrån gällande lagstiftning (HSL, 2017) och kompetensbeskrivning (Svensk sjuksköterskeföreningen, 2017) bedriva omvårdnadsarbete vilket baseras på evidens och beprövad erfarenhet. Resultatet i denna litteraturöversikt tyder på att sjuksköterskorna har varierande kompetens angående hur de ska bedriva nutritionsvård inom slutenvården (Bjerrum et al., 2012;
Bonetti et al., 2012; Chapman et al., 2014; Chen et al., 2012; Dahl Eide et al., 2014;
Duerksen et al., 2014; Paulsen et al., 2019; Ross et al., 2011; Wichmann et al., 2016;
Wong et al., 2012). Utan tillräcklig kunskap om hur undernäring förebyggs och behandlas riskerar detta tillstånd att förbli underprioriterad, vilket även Socialstyrelsen (2020b) poängterar.
Attityder
Patienterna beskriver sjuksköterskors bristande uppmärksamhet vid måltider (Hope et al., 2016; Holst et al., 2011). Sjuksköterskorna i resultatet uttrycker att patienterna själva negligerar nutritionens betydelse när de vårdas inom slutenvården (Paulsen et al., 2019; Ross et al., 2011). Dessutom beskriver sjuksköterskorna att nutritionsvården konkurrerar med andra viktigare arbetsuppgifter och därför prioriteras bort (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012; Dahl Eide et al., 2014).
Kärnan i personcentrerad omvårdnad är att sjuksköterskorna respekterar patientens önskemål, behov och förutsättningar utan att inskränka på patienternas självbestämmande (McCormack & McCance, 2010, Kapitel 3). Patienternas förhållning till nutrition ska givetvis respekteras men de behöver av sjuksköterskorna få evidensbaserad information för att kunna vara delaktiga i vården (Socialstyrelsen, 2020b; Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Resultatet av litteraturöversikten tyder på att sjuksköterskorna inte alltid upplever det bekvämt att samarbeta med andra professioner vilka är inblandade i nutritionsvården (Dahl Eide et al., 2014; Ottrey et al., 2017). Att samarbeta i team är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Att samarbeta i team är således att som sjuksköterska utöva sin professionalism vilket enligt McCormack och McCane (2010, Kapitel 3) är en förutsättning för effektiv personcentrerad omvårdnad.
18 Enligt Socialstyrelsen (2020b) ska patientsäkerhetsarbete bedrivas systematiskt och Svensk sjuksköterskeförening (2017) betonar vikten av att arbeta förebyggande mot vårdskador exempelvis undernäring. Sjuksköterskorna i resultatet uttrycker en skepsis till att använda systematisk screening av patienter (Chapmann et al., 2015) på grund av att de inte ser att det leder till en bättre nutritionsvård. Den personcentrerade vården ska enligt McCormack och McCane (2010, Kapitel 3) utgå från ett holistiskt perspektiv där patientens behov och förutsättningar ska beaktas.
Detta kan tolkas som att en förutsättning för att kunna göra en behandling eller sätta in korrekta åtgärder måste dessa föregås av en bedömning.
Ansvarsfördelning
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ansvarar sjuksköterskan för patientens nutrition och ätande i omvårdnadsprocessen vilken ska bedrivas ur ett personcentrerat perspektiv. Trots detta tyder resultaten i litteraturöversikten på att ansvaret för nutritionsvården många gånger enligt sjuksköterskorna är oklar.
Uppfattningarna om vem som är ytterst ansvarig pendlar mellan sjuksköterskeprofession, läkare och/eller dietist (Bjerrum et al., 2012; Duerksen et al., 2014; Wichmann et al., 2016).
Under grundutbildningen för sjuksköterskor involveras vare sig läkare, dietister eller andra professioner i undervisningen som innefattar nutrition. De flesta europeiska lärosätens läroplaner innehåller inte heller utbildning om vilka ansvarsområden som åligger de olika professionerna (Eglseer et al., 2018).
Resultatet indikerar att sjuksköterskornas uppfattning om samarbetet med andra professioner ibland var givande (Paulsen et al., 2019) och att det tvärprofessione l la teamet är viktigt (Chapman et al., 2015). Sjuksköterskorna beskriver läkarnas oengagemang (Dahl Eide et al., 2014; Papier et al., 2017; Ross et al., 2011) vilket sjuksköterskorna ser som en förutsättning för att nutritionsvården ska prioriteras högre. Finns inte förutsättningar för att prioritera nutritionsvården riskerar omvårdnaden att inte utföras på ett personcentrerat sätt då förutsättningar för sjuksköterskan måste finnas enligt det teoretiska ramverket för personcentrerad vård beskriven av McCormack och McCance (2010, Kapitel 3).
19 Organisatoriska hinder
Resultatet tyder på flera organisatoriska hinder för sjuksköterskorna att bedriva en patientsäker nutritionsvård. Hög arbetsbelastning på grund av underbemanning och tidsbrist är de centrala aspekterna (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012;
Chapmann et al., 2015; Dahl Eide et al., 2014; Paulsen et al., 2019; Robison et al., 2015; Ross et al., 2011), men även ledningens brist på fokus nämns (Dahl Eide et al., 2014).
Att nutritionsvården upplevs ha lågt fokus från ledningen (Dahl Eide et al., 2014) kan innebära att sjuksköterskorna inte har samma engagemang i nutritionsvårde n som i andra delar av omvårdnaden. Inom den personcentrerade vården är sjuksköterskans engagemang centralt och förutsätter hens professionalism och kompetens (McCormack & McCance, 2010, Kapitel 3). Att inte sjuksköterskan visar närvaro och engagemang vid måltider tolkade patienterna som tecken på att måltiden inte var så viktig (Holst et al., 2011; Hope et al., 2016) vilket kan leda till ett minskat energiintag (Gianfranco et al., 2018).
De flesta regioner i Sverige saknar en övergripande struktur för att göra patienterna delaktig i sina måltider och endast en region har en konkret plan för personcentrerade måltider (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 2018). I resultatet beskriver sjuksköterskorna att organisationen av verksamheter na inom slutenvården inte är anpassade för att bedriva ett flexibelt omvårdnadsarbete där patienternas individuella förutsättningar beaktas (Dahl Eide et al., 2014; Ottrey et al., 2017; Robison et al., 2015; Ross et al., 2011).
Praktiska förutsättningar Sjuksköterskans strategier
Patienter med funktionsnedsättning, vilken kan uppstå vid sjukdom behöver praktisk hjälp för att kunna tillgodogöra sig den mat som serveras på sjukhus (Bell et al., 2013; Bonetti et al., 2017; Hope et al., 2016; Keller et al., 2015; Young et al., 2016). I dessa fall tyder resultatet på att sjuksköterskorna anser att anhöriga och eller ytterligare personal kan ha en viktig funktion i måltidssammanhanget och där stötta patienten med det hen behöver hjälp med (Bonetti et al., 2012; Chapman et al., 2015;
Ottrey et al., 2017; Ross et al., 2011). Sjuksköterskor beskriver också i resultatet hur
20 de behöver uppmuntra patienterna att äta (Chapmann et al., 2015) då patienternas aptit ofta är nedsatt (Gianfranco et al., 2018). Att motivera patienten att äta och behålla en stabil näringsstatus går i linje med ett personcentrerat förhållningssätt där sjuksköterskan enligt McCormack och McCane (2010, Kapitel 3) ska utgå från patientens behov, önskemål och förutsättningar.
Måltidens och vårdmiljöns betydelse
Resultatet tyder på att sjuksköterskor är medvetna om vårdmiljöns betydelse i måltidssammanhanget och försöker ge patienterna de bästa förutsättningar (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012; Ottrey et al., 2017). Betydelsen av matsal eller att få komma upp ur sängen vid måltider belyses av både patienter och sjuksköterskor (Bonetti et al., 2012; Young et al., 2016). Att patientens matintag påverkas av vårdmiljön beskriver patienterna själva då en stressande eller oaptitlig miljö får dem att äta mindre (Hope et al., 2016; Markovski et al., 2017; Young et al., 2016).
Vårdmiljön är en av de fyra komponenter vilka enligt McCormack och McCane (2010, Kapitel 3) ingår i personcentrerad omvårdnad.
Enligt Livsmedelsverket (2020) och Socialstyrelsen (2020b) ska måltiden integreras i övrig medicinsk behandling och patienterna erbjudas personcentrerade måltider.
Sjuksköterskorna i resultatet beskriver livsmedelsutbudet som begränsat vilket försvårar nutritionsbehandling (Dahl Eide et al., 2014; Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012; Chapman et al., 2015). Eftersom smaksinne (Barragán et al., 2018), energibehov, (Rothenberg & Faxén Irving, 2016) och aptit (Bonetti et al., 2017;
Keller et al., 2015) förändras vid sjukdom behöver sjuksköterskan ta hänsyn till dessa parametrar i nutritionsvården.
Bedömning och utvärdering
Enligt Socialstyrelsen (2020b) ska patienter inom slutenvården systematiskt utredas om risk för undernäring föreligger. Undernäring orsakar lidande vilket enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ingår i personcentrerad vård att lindra samt att främja välbefinnande. Litteraturöversiktens resultat tyder på att de flesta sjuksköterskor riskbedömer patienternas nutritionsstatus vid inskrivning (Papier et al., 2017) men att det kan finnas en osäkerhet i användningen av screeningverktyg och därför finns risk för att bedömningen blir osystematisk (Bjerrum et al., 2012; Bonetti et al., 2012;
Paulsen et al., 2019; Wong et al., 2012).
21 Socialstyrelsen (2020b) framhåller att det ska finnas rutiner för hur undernäring identifieras, förebyggs och behandlas. Resultatet tyder på att det saknas rutiner eller att dessa är oklara (Bonetti et al., 2012; Dahl Eide et al., 2014; Duerksen et al., 2014, Hedman et al., 2016).
Resultatet indikerar att dokumentation av nutritionsstatus sker osystematiskt (Dahl Eide et al., 2014; Hedman et al., 2016; Paulsen et al., 2019) även om ett kvalitetsregister såsom Senior Alert kan erbjuda ett mer strukturerat dokumentationsförfarande (Rosengren et al., 2012). För att kunna arbeta förebyggande vilket Svensk sjuksköterskeförening (2017) trycker på i kärnkompetenserna krävs en systematisk dokumentation och kommunikation. Även Socialstyrelsen (2020b) betonar vikten av kommunikation och informationsutb yte mellan olika vårdgivare som en förutsättning för en kvalitetssäkrad nutritionsvård.
I en studie gjord i Nederländerna (Verwijs et al., 2020) där såväl patienter som olika professioner inblandade i nutritionsvård intervjuas lyfts just problematiken med kommunikationen över professionsgränserna som ett problem vilket måste övervinnas.
Metoddiskussion
En litteraturöversikt gjordes med syftet att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och behandla undernäring hos vuxna patienter inom slutenvården. För att hitta relevanta artiklar användes databaserna CINAHL och PubMed vilka är erkänt relevanta för ämnet omvårdnad (Östlundh, 2017). Om ytterligare databaser eller manuella sökningar använts hade det möjligen kunnat ge andra träffar på artiklar vinklade ur andra perspektiv. Endast sökord som fanns i syftet användes.
Hade andra sökord valts skulle det möjligen ha kunnat ge träffar på artiklar som fortfarande svarat på syftet. En svaghet i databaserna är att en träff inte automatisk ger tillgång till hela artikeln. Vid flera tillfällen har både Högskolan Dalarnas bibliotek och Google Schoolar behövt användas för att få åtkomst. Vissa artiklar är då fortfarande avgiftsbelagda men i denna litteraturöversikt har endast gratisartik lar använts vilket kan vara en svaghet.
Tidsramen för när artiklarna var publicerade sattes från 2011 till 2021. Tio år är ett rimligt tidsintervall för att få tillräckligt med träffar. Avgränsningen ger aktuella
22 artiklar och bidrar därmed till resultatets giltighet. Eftersom sökningar gjordes så tidigt under år 2021 togs även år 2011 även om detta i teorin blir elva år.
Trots avgränsning att bara artiklar på engelska skulle komma med i träfflista n påträffades två artiklar där endast abstraktet fanns på engelska. Den ena artikeln var skriven på svenska och eftersom resultatet svarade på syftet inkluderades denna.
Den andra artikeln hade även den ett intressant abstrakt men var författad på italienska och exkluderades därför. I de engelskspråkiga artiklarna användes ordet
“nurse” vilket till svenska översätts med “sjuksköterska”.
Sjuksköterskeutbildningen och den professionella rollen kan vara varierande i olika länder. Hänsyn har tagits till detta genom att i största möjliga mån endast inkludera sjuksköterskor med omvårdnadsansvar för att kunna likställa studierna på ett tillförlitligt sätt.
I litteraturöversikten har inga länder valts bort och artiklarna har en stor spridning mellan olika länder vilket gör att överförbarheten av resultatet stärks.
Till kvalitetsgranskningen har två mallar från Högskolan Dalarna använts. Mallarna upplevdes ge stort utrymme för godtyckliga bedömningar. Detta kan innebära att artiklar både kan få oförtjänt höga som låga poäng. Ansträngningar har dock gjorts för att göra en så objektiv bedömning som möjligt för samtliga artiklar. Objektivitet ska enligt Polit & Beck (2012, Kapitel 5) alltid eftersträvas i en litteraturövers ikt.
Då endast artiklar med medel eller hög kvalitet inkluderades i litteraturöversik te ns resultat kan detta innebära att artiklar av betydelse men av låg kvalitet förkastas.
Analysmetodens styrkor har varit att alla utvalda artiklar grundligt har diskuterats mellan författarna för att få samsyn om resultatets innehåll. Därefter har teman tagits fram gemensamt för att öka resultatets tillförlitlighet. Det är en styrka att allt analysarbete har genomförts gemensamt eftersom det ger utrymme för djupare diskussioner.
Etikdiskussion
Samtliga artiklar inkluderade i litteraturöversiktens resultat är peer-reviewed. Detta innebär enligt Karolinska Institutet (2015) att artiklarna är kritiskt granskade av ämnesexperter innan publicering och därmed säkras artikelns trovärdighet.
23 Dessutom är samtliga artiklar av medel eller hög kvalitet enligt granskningen vilket ytterligare förstärker trovärdigheten.
De flesta artiklar ingående i litteraturöversiktens resultat var godkända av en etisk kommitté i det land eller vid den institution där studien utfördes. Sex av artiklarna (Chen et al., 2012; O’Connell et al., 2017; Papier et al., 2017; Rosengren et al., 2012;
Wichmann et al., 2016; Wong et al., 2012) hade inte ett redovisat formellt godkännande av en etisk kommitté på grund av att de inte innehöll någon patientdata, vilket forskarna poängterade var i linje med respektive lands lagstiftning. Två av dessa artiklar (Papier et al., 2017; Wichmann et al., 2016) var publicerade i tidskrifter vilka följer International Committeé of Medical Journal Editors (ICMJE) rekommendationer angående etiska standarder. Deltagarna i samtliga artiklar var anonymiserade vilket gör att resultat inte går att härleda till enskilda deltagare. Detta sammantaget såg författarna till litteraturöversikten som en garant för att samtliga artiklar höll en hög etisk kvalité och kunde inkluderas i resultatet. I samtliga artiklar har eventuella finansieringar av utomstående redovisats vilket stärker trovärdigheten för dessa medan det är i få artiklar som redovisar en etisk diskussion.
Flera av artiklarna innehåller resultat av andra deltagare än omvårdnadsansva r iga sjuksköterskor. Litteraturöversiktens resultat bygger enbart på de delar vilka tydligt anger att det är sjuksköterskors upplevelser, beskrivningar och erfarenheter.
Författarna till litteraturöversikten har eftersträvat ett objektivt förhållningss ä tt vid granskningen av artiklarna samt vid sammanställningen av resultatet. Detta för att resultatet ska bli så korrekt och icke förvrängt som möjligt.
Klinisk betydelse för samhället
Litteraturöversiktens resultat tyder på att lagstiftning och utbildning inte harmonierar med hur nutritionsvården inom slutenvården bedrivs idag. Om sjuksköterskorna får tillräcklig utbildning och organisatoriska förutsättningar kan lidande minska och stora kostnader sparas då undernäring kan förebyggas och behandlas enligt bästa praxis.
24 Det finns som vi känner till ingen tradition i Sverige att involvera anhöriga i hälso - och sjukvården medan vårt resultat tyder på att sjuksköterskorna beskriver anhöriga som en viktig resurs. Organisatoriska faktorer som till exempel begränsade besökstider skulle behöva ses över.
Resultatet tyder på att nutritionsbehandling inom slutenvården inte bygger på patienternas behov och förutsättningar utan mer på organisatoriska avvägningar och sjuksköterskornas personliga inställning till nutritionsvården.
Slutsats
Det finns utmaningar för att optimera nutritionsvården inom slutenvården. Det har på senare år kommit nya rekommendationer och riktlinjer från såväl Livsmedelsverket som Socialstyrelsen för att särskilt uppmärksamma riskerna med undernäring. Litteraturöversiktens resultat tyder på att sjuksköterskorna inte har tillräckliga yttre (organisatoriska) eller inre (kompetens) förutsättningar vilket resulterar i osystematiska omvårdnadsåtgärder för att förebygga och behandla undernäring hos vuxna patienter i slutenvården.
Förslag till vidare forskning
Litteraturöversiktens resultat belyser vikten av ytterligare forskning för att nutrit io n ska kunna bli en mer integrerad del i omvårdnaden av vuxna patienter inom slutenvård. Områden vilka kan behöva utforskas mer är förslagsvis natione ll översyn av utbildningsinnehållet och utveckling av metoder och arbetssätt.
Idag förekommer knappast tvärprofessionella utbyten inom sjuksköterskeutbildningen. Hur ett sådant utbyte under utbildningen skulle påverka nutritionsvården behöver utforskas då resultatet tyder på att ett personcentrera t perspektiv bäst uppnås när olika professioner samverkar.
Nutritionsvården fokuserar idag mest på äldre, vilket är befogat då de är en särskilt utsatt grupp. Men hur påverkar detta resterande del av patienter? Ett kvalitetsregis ter för undernäring finns för äldre men inte för övriga vuxna. Detta innebär att det finns liten sammanställd forskning om hur dessa patienter riskbedöms och behandlas.
25 Det skulle behöva forskas mer på hur organisationen runt nutritionsvården ska hänga med i utvecklingen för att svara upp mot de nya etiska och kulturella preferenserna bland framtidens patienter.
26
Referenser
Avgerinou, C., Bhanu, C., Walters, K., Croker, H., Liljas, A., Rea, J.,
Bauernfreund, Y., Kirrby-Barr, M., Hopkins, J., Appleton, A., & Kharicha, K.
(2019). Exploring the Views and Dietary Practices of Older People at Risk of Malnutrition and Their Carers: A Qualitative Study. Nutrients, 11(6), 1-15.
https://doi.org/10.3390/nu11061281
Barragán, R., Coltell, O., Portolés, O., Asensio, E., Sorli, J., Ortega-Azorin, C., Gonzáles, J I., Sáiz, C., Fernándes-Carrion, R., Ordovas, J M., & Corella, D.
(2018). Bitter, Sweet, Salty, Sour and Umami Taste Perception Decreases with Age: Sex-Specific Analysis, Modulation by Genetic Variants and Taste-Preference Associations in 18 to 80-Year-Old Subjects. Nutrients, 10(10), 1-23.
https://doi.org/10.3390/nu10101539
Bell, A. F., Walton, K., Chevis, J. S., Davies, K., Manson, C., Wypych, A., Yoxall, A., Kirkby, J., & Alexander, N. (2013). Accessing packaged food and beverages in hospital. Exploring experiences of patients and staff. Appetite 60(1), 231-238.
https://doi.org/10.1016/j.appet.2012.10.013
Bjerrum, M., Tewes, M., & Pedersen P. (2012). Nurses' self-reported knowledge about and attitude to nutrition -- before and after a training programme.
Scandinavian Journal of Caring Science, 26(1), 81-89. https://doi- org.www.bibproxy.du.se/10.1111/j.1471-6712.2011.00906.x
Bonetti, L., Bagnasco, A., Aleo, G., & Sasso, L. (2012). ‘The transit of the food trolley’ – malnutrition in older people and nurses’ perception of the problem.
Scandinavian Journal of Caring Science 27(2), 440-448.
https://doi:10.1111/j.1471-6712.2012.01043.x
Bonetti, L., Terzoni, S., Lusignani, M., Negri, M., Froldi, M., & Destrebecq, A.
(2017). Prevalence of malnutrition among older people in medical and surgical wards in hospital and quality of nutritional care: A multicenter, cross-sectional study. Journal of clinical nursing, 26(23-24), 5082-5092.
https://doi.org/10.1111/jocn.14051
27 Chapman, C., Barker, M., & Lawrence, W. (2015). Improving nutritional care:
innovation and good practice. Journal of advanced nursing, 71(4), 881- 894. https://doi.org/10.1111/jan.12571
Chen, X., Ang, E., & Nasir, N. B. (2012). Nutritional screening among patients with cancer in an acute care hospital: a best practice implementation project.
International Journal of Evidence-Based Healtcare, 10, 377-381.
https://doi.org/10.1111/j.1744-1609.2012.00291.x
Dahl Eide, H., Halvorsen, K., & Almendingen, K. (2014). Barriers to nutritional care for the undernourished hospitalised elderly: perspectives of nurses. Journal of Clinical Nursing 24(5-6), 696-706. https://doi-
org.www.bibproxy.du.se/10.1111/jocn.12562
Duerksen, D. R., Keller, H. H., Vesnaver, E., Laporte, M., Jeejeebhoy, K., Payette H., Gramlich, L., Bernier, P., & Allard, J. P. (2014). Nurses' Perceptions
Regarding the Prevalence, Detection, and Causes of Malnutrition in Canadian Hospitals: Results of a Canadian Malnutrition Task Force Survey. Journal of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 40(1), 100-106.
https://doi.org/10.1177/0148607114548227
Eglseer, D., Halfens, R., Schüssler, S., Visser, M., Volkert, D., & Lohrmann, C. H.
(2018). Is the topic of malnutrition in older adults addressed in the European nursing curricula? A MaNuEL study. Nurse Education Today, 68, 13-18.
https://doi.org/10.1016/j.nedt.2018.05.015
Eide, H. K., Šaltytė Benth, J., Sortland, K., Halvorsen, K., & Almendingen, K.
(2015). Prevalence of nutritional risk in the non-demented hospitalised elderly: a cross-sectional study from Norway using stratified sampling. Journal of
Nutritional Science 4(18), 1-9. https://doi:10.1017/jns.2015.8
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, Ch., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin-Ivanoff, S., Johansson, IL., Kjellgren, K., Lidén, E., Öhlén, J., Olsson, L-E., Rosén, H., Rydmark, M., & Sunnerhagen Stibrant, K. (2011). Person- Centered Care - Ready for Prime Time. European Journal of Cardiovascular
28 Nursing, 10(4), 248-251. https://doi-
org.www.bibproxy.du.se/10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier (4 uppl). Natur & Kultur.
Friberg, F. (2017a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats. Vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s. 129-140). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017b). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg
(Red.), Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s. 37-48). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017c). Att göra litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s. 141- 152). Studentlitteratur.
FN:s utvecklingsprogram (UNDP). (21 april 2020). Ingen hunger.
https://www.globalamalen.se/om-globala- malen/mal-2-ingen- hunger/
Hedman, S., Nydahl, M., & Faxén-Irving, G. (2016). Individually prescribed diet is fundamental to optimize nutritional treatment in geriatric patients. Clinical Nutrition 35(3), 692-698. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2015.04.018
Holst, M., Rasmussen, H. H., & Laursen, B. S. (2011). Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care? Scandinavian Journal of Caring Sciences 25(1), 176-184. https://doi-org.www.bibproxy.du.se/10.1111/j.1471-
6712.2010.00808.x
Hope, K., Ferguson, M., Reidlinger, D., & Agarwal, E. (2016). "I don't eat when I'm sick": Older people's food and mealtime experiences in hospital. Maturitas, 97, 6-13. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2016.12.001
Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Socialdepartementet.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
