UNO-kod:... Datum:... Intervjuare:... Ålder:... Kön: Man Kvinna

(1)

ALLMÄNT

1 Hur ser din bostadssituation ut?

Bor hemma hos förälder ¡

Bor i familjehem ¡

Med pojk-/flickvän ¡

Eget boende ¡

Annat:

2 Beskriv hur din familj ser ut:

3 Har du några egna barn?

Nej ¡

Ja ¡ Hur många?

4 Vilken utbildning går du i/har du avslutat?

Grundskola ¡

Gymnasieskola (2 – 4 årig) ¡

Högskola/Universitet ¡

Folkhögskola ¡

Annat:

5 Beskriv din skolsituation fram till idag:

6 Hur ser din arbetssituation ut?

Studerande ¡

Arbetslös ¡

Sjukskriven ¡

Deltidsanställd ¡

Heltidsanställd ¡

Annat ¡

Yrke/sysselsättning:

7 Vad gör du på din fritid:

8 Har du varit i kontakt med:

Nej Ja Senaste året

Socialtjänsten ¡ ¡ ¡ Frivården/polisen ¡ ¡ ¡

Psykiatrin ¡ ¡ ¡

Sjukvården ¡ ¡ ¡

UNO-kod: ...

Datum: ...

Intervjuare: ...

Ålder: ...

Kön: Man ¡ Kvinna ¡

(2)

STRESS

9 Har något av följande hänt dig under det senaste året? (Räkna från dagens datum).

Har du under det senaste året upplevt:

(Upprepa ofta)

Nej Ja Ja, känner ännu av det som problem Förändring av din

skol-/arbetssituation? ¡ ¡ ¡ Avstängning från

skola/arbete? ¡ ¡ ¡

Arbetslöshet, förlust

av jobbet? ¡ ¡ ¡

Allvarliga ekonomiska

problem? ¡ ¡ ¡

Allvarliga konflikter

hemma? ¡ ¡ ¡

Allvarliga problem på

arbetet eller i skolan? ¡ ¡ ¡ Att någon har fått dig att

må dåligt under en längre tid eller att du har varit

utsatt för mobbning? ¡ ¡ ¡ Förlust av en nära vän?

(tappat kontakten,

konflikt m.m.) ¡ ¡ ¡ Eget barns födelse/

missfall/abort? ¡ ¡ ¡ Att en allvarlig sjukdom

eller skada drabbat dig? ¡ ¡ ¡ Att en allvarlig sjukdom

eller skada drabbat någon

vän/familjemedlem? ¡ ¡ ¡ En nära vän/familje-

medlems dödsfall? ¡ ¡ ¡ Att du eller någon i

familjen flyttat? ¡ ¡ ¡ Att du varit med om en

skilsmässa eller separation

inom din familj? ¡ ¡ ¡ Att ett viktigt förhållande

avbrutits? ¡ ¡ ¡

Varit offer för ett brott? ¡ ¡ ¡ Blivit gripen av polisen? ¡ ¡ ¡ Begått brott utan att bli

gripen av polisen? ¡ ¡ ¡ Att någon haft sex med

dig eller försökt fast du

inte velat? ¡ ¡ ¡

Att någon slagit dig eller gjort saker så att du blev

rädd för personen? ¡ ¡ ¡ Att det finns någon i din

familj/anhöriga som har problem med alkohol,

läkemedel eller droger? ¡ ¡ ¡ Någon annan stressfaktor:

ÅNGEST

10 Nu ska jag fråga dig om några känslor. Har du under de senaste två veckorna besvärats av något av detta:

Inte Flera Flertalet Dagligen alls dagar dagar

Känt dig nervös,

orolig, spänd? ¡ ¡ ¡ ¡ Inte kunnat låta bli

att ängslas? ¡ ¡ ¡ ¡

Ängslats för mycket

om olika saker? ¡ ¡ ¡ ¡ Haft svårt att

koppla av? ¡ ¡ ¡ ¡

Varit så rastlös att det varit svårt att

sitta still? ¡ ¡ ¡ ¡

Varit retlig och

lättstörd? ¡ ¡ ¡ ¡

Varit rädd, som om något förfärligt

skulle hända? ¡ ¡ ¡ ¡

PTSD

11 Har du någonsin varit med om, eller varit vittne till eller varit tvungen att hantera en extremt traumatisk händelse som inneburit dödsfall, dödshot, allvarlig skada eller sexuellt våld mot dig eller någon annan? Om ja: Har du under den senaste månaden upplevt något av följande?

Nej Ja Haft mardrömmar om det, eller

tänkt på det när du inte ville? ¡ ¡ Ihärdigt försökt att inte tänka på det,

eller gjort allt du kunnat för att undvika

situationer som påminde dig om detta? ¡ ¡ Varit konstant vaksam eller lättskrämd? ¡ ¡ Känt likgiltighet eller ett främlingsskap

inför andra människor, aktiviteter eller

din omgivning? ¡ ¡

(3)

DEPRESSION

12 Har du någonsin haft en tvåveckorsperiod när du, så gott som dagligen upplevt något av nedanstående: (OBS! Positiv depressions- screening kräver ”ja-svar” på en av de två första frågorna + ytterligare fyra ”ja-svar”).

Nej Ja Aktuellt (senaste 2v.) Irriterad eller ”låg” större ¡ ¡ ¡ delen av dagen?

Ointresserad av nästan allt

under stora delar av dagen? ¡ ¡ ¡ Gått upp eller ner

mycket i vikt? ¡ ¡ ¡

Sömnlöshet eller

överdriven sömn? ¡ ¡ ¡

Känsla av att vara uppvarvad

eller avskärmad? ¡ ¡ ¡ Känsla av trötthet eller

brist på energi? ¡ ¡ ¡

Skuldkänslor eller känsla

av att vara värdelös? ¡ ¡ ¡ Minskad förmåga att tänka

eller koncentrera dig? ¡ ¡ ¡ Återkommande tankar på

döden eller självmord? ¡ ¡ ¡ Hur gammal var du första

gången du kände allt det här:

Hur gammal var du när du senast kände allt det här:

KOFFEIN, NIKOTIN, MAT OCH SPEL

13 Hur mycket cola, kaffe, te eller energidrycker dricker du ungefär per dag?

Ingen: ¡

1 – 3: ¡

4 – 6: ¡

7 – 9: ¡

10+: ¡

14 Har du någon gång rökt eller snusat dagligen?

Vid NEJ-svar, gå till F.17 Nej ¡

Ja ¡ Debutålder:

Ålder vid regelbunden/daglig användning:

15 Hur mycket röker eller snusar du idag?

Inte alls ¡

Då och då – ej dagligen ¡ Upp till 1 pkt/dosa/dag ¡ Mer än 1 pkt/dosa/dag ¡ Mer än 2 pkt/dosa/dag ¡ 16 Har du någon gång försökt sluta

eller minska din konsumtion?

Nej ¡

Ja ¡

17 Har något av följande hänt dig under det senaste året?

Nej Ja Har du ändrat dina matvanor? ¡ ¡ Är du orolig att du tappat kontrollen

över hur mycket/lite du äter? ¡ ¡ 18 Spelar du om pengar?

Vid NEJ-svar, gå till F.20 Nej ¡

Ja ¡

19 Har du under det senaste 12 månaderna?

(Upprepa ofta)

Aldrig Ibland Ofta Nästan alltid Spelat för mer än

du verkligen haft

råd att förlora? ¡ ¡ ¡ ¡ Har du behövt att

spela med större summor för att få samma känsla av

spänning? ¡ ¡ ¡ ¡

Har det hänt att du återvänt någon annan dag för att vinna tillbaka det

du förlorat? ¡ ¡ ¡ ¡

Har du lånat pengar eller sålt något för att ha pengar att

spela för? ¡ ¡ ¡ ¡

Har du känt att du kanske har problem

med ditt spelande? ¡ ¡ ¡ ¡ Har spelandet

orsakat dig några problem med din hälsa, inräknat

stress eller ångest? ¡ ¡ ¡ ¡ Har någon kritiserat

ditt spelande eller sagt att du har problem med spelandet, oavsett om du tyckt det varit

sant eller inte? ¡ ¡ ¡ ¡ Har ditt spelande

orsakat några ekonomiska problem för dig

eller ditt hushåll? ¡ ¡ ¡ ¡ Har du känt skuld

över hur du spelar, eller vad som händer

när du spelar? ¡ ¡ ¡ ¡

(4)

ALKOHOL/LÄKEMEDEL/DROGER

20 *Har du någon gång druckit alkohol?

Om JA, hur ofta?

Om klienten aldrig druckit alkohol, gå till F.30

Senaste Senaste året månaden

*Dagligen 5-7 dagar/vecka ¡ ¡

*2 – 3+ dagar/vecka ¡ ¡

3 – 4 ggr/månad ¡ ¡

1 – 2 ggr/månad ¡ ¡

Mindre än 1 gg/månad ¡ ¡

Inget senaste året ¡ ¡

Har aldrig druckit alkohol ¡

21 *När du dricker, hur mycket dricker du då vanligen?

Senaste Senaste året månaden

6 – 12 cl sprit ¡ ¡

13 – 19 cl sprit ¡ ¡

*20 – 37 cl sprit ¡ ¡

*38 eller fler cl sprit ¡ ¡ Inget det senaste året ¡

22 När du dricker, vad dricker du då?

23 När drack du alkohol första gången?

Ålder:

24 Beskriv vad som hände första gången du drack alkohol:

25 När drack du alkohol senast?

Senast veckan ¡

Senaste månaden ¡

Senaste halvåret ¡

Senaste året ¡

För mer än ett år sedan ¡ ålder 26 *Hur mycket drack du första gången

du blev riktigt full?

Mängd cl:

Ålder:

Har aldrig blivit berusad ¡

27 Hur mycket behöver du dricka idag för att bli riktigt full?

Mängd: cl

Har aldrig blivit berusad ¡

28 När var du riktigt full senast?

Senaste veckan ¡

Senaste månaden ¡

Senaste halvåret ¡

Senaste året ¡

För mer än ett år sedan ¡ Har aldrig blivit berusad ¡

29 *Har du någonsin druckit 8 burkar starköl/cider, 2 fl. vin eller 50 cl starksprit under en dag?

Personer över 18 år: 12 burkar starköl/cider, 3 fl. vin eller 70 cl starksprit under en dag?

Senaste Senaste

Nej Ja månaden året Debut

¡ ¡ ¡ ¡ _____

ÄMNESLISTAN

30 Har du någonsin använt någon av dessa läkemedel/droger?

Ringa in de preparat som använts, stryk under de preparat som injicerats SÖMN-/LUGNANDE:

Alprazolam, Apodorm, Apozepam, Diazepam, Dormicum, Etizolam, Fenazepam, Flunitrazepam, Fluscand, GHB/GBL/1,4 Butandiol, Halcion, Heminevrin, Iktorivil, Imovane, Lorazepam, Lyrica, Midazolam, Mogadon, Nitrazepam,

Norfludiazepam, Oxascand, Rivotril, Rohypnol, Sobril, Sonata, Stesolid, Stilnoct, Temesta, Triazolam, Valium, Xanor, Zopiklon

OPIODER:

Buprenorfin, Buprenortex, Citodon, Depolan, Dextropopoxyfen/Dexofen, Dilaudid, Distalgesic, Dolcontin, Dolotard, Doloxene, Fentanyl/Kristalliserad, Fentanyl/Plåster, Fortalgesic, Heroin,

Hydromorfonhydroklorid, Ketodur, Ketogan, Kodein/

Ardinex, Maxidon, Metadon, Morfin, Nobligan, Opium, Oxycontin, Oxykodon, Oxynorm, Panocod, Paraflex Comp, Petidin, Spasmofen, Suboxone, Subutex, Temgesic, Tiparol, Tradolan, Tramadol, Treo Comp CANNABINOIDER:

Hasch, Hascholja, Marijuana, Skunk, Syntetiska cannabinoider t.ex. Spice och andra rökmixar CENTRALSTIMULANTIA:

”ADHD mediciner t.ex: Concerta, Ritalin, Elvanse, Strattera”, Amfetamin, Captagon, Efedrin, Khat, Metamfetamin, Modiodal

ECSTASY:

Ecstasy, MDEA, MDMA/kristalliserad, MDMA/pulver, MDMB, övriga Ecstasytyper

KOKAIN:

Crack, Kokain

(5)

HALLUCINOGENER:

Kaktus, LSA, LSD, Svamp, Tryptiner/Tryptaminer m.fl., ”Bokstavshallucinogener t.ex. 2CB-2CI”

LÖSNINGSMEDEL:

Aceton, Bensin, Lim, Lustgas, Thinner, Trikloretylen, Tändargas m.m.

ANNAT:

Anabola androgena steroider (AAS), DXM,

”Katinoner” t.ex. MDPV och Mefedrone, Ketamin, Kratom/Krypton, Nya psykoaktiva substanser (nätdroger), PCP

BLANDAT:

Skriv blandningen Dominerande preparat:

Favoritmix:

Har du använt någon/några substanser som inte finns i ämneslistan?

Nej ¡

Ja ¡

Vilken/vilka substanser?

31 *Hur ofta har du använt under det senaste året?

(Fråga för varje använd drog) Använd följande kod för notering:

*4 - 7 dagar/vecka 1

3 dagar/vecka 2

1 - 2 dagar/vecka 3

Minst 12 ggr/år 4

Mindre än 12 ggr/år 5

Inte under det senaste året 6 Kod Debutålder Sömn-/lugnande: _____ _____

Opioder: _____ _____

Cannabinoider: _____ _____

Centralstimulantia: _____ _____

Ecstasy: _____ _____

Kokain: _____ _____

Hallucinogener: _____ _____

Lösningsmedel: _____ _____

Annat: _____ _____

Blandat: _____ _____

32 När använde du senaste?

(Fråga för varje använd drog) Använd följande kod för notering

Idag 1

Senaste veckan 2

Senaste månaden 3

Senaste halvåret 4

Senaste året 5

För mer än 1 år sedan 6

Kod Ålder

Sömn-/lugnande: _____ _____

Opioder: _____ _____

Cannabinoider: _____ _____

Centralstimulantia: _____ _____

Ecstasy: _____ _____

Kokain: _____ _____

Hallucinogener: _____ _____

Lösningsmedel: _____ _____

Annat: _____ _____

Blandat: _____ _____

33 Har du upplevt att har en berusningseffekt?

Nej Ja

Sömn-/lugnande ¡ ¡

Opioder ¡ ¡

34 Har du tagit för att uppnå denna effekt?

Nej Ja

Sömn-/lugnande ¡ ¡

Opioder ¡ ¡

35 Har du injicerat en drog för att bli påverkad?

Nej Ja Sen. året M Debut

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Sömn-lugnande ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Cannabinoider ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Centralstimulantia ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Hallucinogener ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Lösningsmedel ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

36 Har du någonsin överdoserat en drog?

Nej ¡

Ja ¡

Vilken/vilka preparat:

Antal ggr:

(6)

37 Har någon/några överdoser krävt läkarvård?

Nej ¡

Ja ¡

Vilken/vilka preparat:

Antal ggr:

38 Har du någonsin använt för att lindra nedstämdhet, ilska, apati eller andra obehagliga känslor?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

39 *Har det hänt, vid mer än ett tillfälle, att du har använt mer än du tänkt dig eller mer än föreskrivet?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

40 *Har det hänt, vid mer än ett tillfälle, att du har fortsatt använda under en längre tid än du hade tänkt dig?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

41 *Har du någonsin använt minst ett par dagar i sträck, utan att nyktra/klarna till?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

42 *Har du märkt att du måste använda mer (eller starkare doser) idag för att få samma effekt som när du började?

Nej Ja Sen. året

Alkohol ¡ ¡ ¡

Sömn-lugnande ¡ ¡ ¡

Opioder ¡ ¡ ¡

Cannabinoider ¡ ¡ ¡

Centralstimulantia ¡ ¡ ¡

Ecstasy ¡ ¡ ¡

Kokain ¡ ¡ ¡

Hallucinogener ¡ ¡ ¡

Lösningsmedel ¡ ¡ ¡

Annat ¡ ¡ ¡

Blandat ¡ ¡ ¡

43 Har det hänt, vid mer än ett tillfälle, att du inte kunnat komma ihåg vad du sagt eller gjort när du använt ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

44 Vet du att minnesluckor är ett tecken på en allvarlig påverkan av hjärnan?

Nej ¡

Ja ¡

(7)

45 *Har du fortsatt uppleva minnesluckor efter att du fått klart för dig att det är ett tecken på en allvarlig påverkan av hjärnan?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

46 *Tänker du ofta på användning av när du håller på med andra saker?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

47 *Ser du till att alltid finns tillgängligt för eget bruk?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

48 *Har längtan/suget efter någonsin varit så stark att du inte kunnat stå emot?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

49 *Har du själv satt upp regler för att begränsa ditt bruk av som du inte kunnat följa?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

50 *Har du själv velat minska eller sluta med , men inte kunnat?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

(8)

51 *Har din användning av medfört att du minskat/slutat med aktiviteter eller bytt/förändrat ditt umgänge?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

52 *Har det hänt, vid mer än ett tillfälle, att du inte kunnat göra det du planerat pga återhämtning från eller användning av ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

53 *Har du varit borta från skolan eller jobbet pga användning av ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

54 *Har din användning av lett till att du har slutat skola/jobb eller gjort det svårare för dig att ut- vecklas i skola/jobb?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

55 *Har du, vid mer än ett tillfälle, använt en stor del av dagen för att inta eller för att återhämta dig från ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

56 *Har du någonsin känt att allt du gör kretsar runt ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

(9)

57 *Har du haft problem med minnet eller koncentra- tionen som du eller någon annan tror beror på din användning av ? (ej minnesluckor)

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

58 *Har du haft känslomässiga problem (t.ex. känt dig nedstämd, värdelös, överdrivet misstänksam eller haft ångest) som du eller någon annan tror beror på ditt bruk av ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

59 Har din familj, vänner eller någon annan, flera gånger klagat eller varit oroliga över din användning av ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

60 Har din användning av någonsin skadat en relation till någon som du brydde dig om?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

61 Har du någonsin slagit någon eller blivit våldsam när du använt ?

Antal ggr

Nej Ja sen.året M Debut Alkohol ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Sömn-lugnande ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Cannabinoider ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Centralstimulantia ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Hallucinogener ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Lösningsmedel ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

62 Har du någonsin haft konflikter med lärare, klasskamrater, chefer eller arbetskamrater pga din användning av ?

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

(10)

63 Har du, vid mer än ett tillfälle, struntat i överenskommelser eller i vardagliga sysslor pga din användning av ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

64 Har det hänt att du inte har skött din ekonomi, har satt dig i skuld eller inte betalat räkningar pga att du använt pengarna till ?

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

65 Har du haft svårigheter att utföra ditt skolarbete eller jobb pga din användning av ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

66 Har din skolgång någonsin förändrats, har du blivit avstängd från skolan eller fått sparken från jobbet pga din användning av ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

67 Har du blivit omhändertagen av polisen pga ditt beteende i samband med användning av ? (T.ex. LOB, ringa narkotikabrott eller skadegörelse under påverkan – OBS! ej trafikbrott)

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

68 Har du någonsin blivit gripen för ett brott, som hängde samman med att du skulle få tag på eller finansiera ditt bruk av ?

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

(11)

69 Har du någonsin blivit tagen av polisen pga att du kört påverkad av ?

(Vid ja-svar, fråga vilken veckodag, tid på dagen och hur de kände sig)

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

70 Har du kört påverkad av utan att åka fast?

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

71 Har du någonsin, som förare av ett motordrivet fordon, varit inblandad i en olycka när du har använt ?

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

72 Har du någonsin behövt medicinsk vård när du har använt ?

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

73 Har det hänt, när du har använt , att du har sexuellt utnyttjat eller utsatt någon för sexuellt våld?

Antal ggr

Opioder ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Annat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ 1 2+ ¡ _____

74 När du har använt , har du då, flera gånger, utsatt dig för riskfyllda situationer som du annars inte skulle ha gjort?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

(12)

75 (Endast kvinnor). Har du använt , fast du visste att du var gravid och inte borde använda?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

76 *Har du haft medicinska problem som du eller någon annan tror beror på ditt bruk av ? (Vanliga symptom kan vara: utmattning, sömn- problem, näs- eller halsproblem, andningssvårigheter eller problem med lungorna, blodkräkning, diarré/

förstoppning, magkatarr/magsår/halsbränna, under- näring, leversjukdom eller leverskada, annat)

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

77 *Har du fortsatt att använda , fast du visste att det kunde förvärra ett fysiskt/psykiskt problem t.ex. magsår, depression?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

78 *Har du dragit dig undan familjen/nära vänner för att istället kunna använda antingen ensam eller med andra?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

79 *Har du någonsin känt minst två av följande när du minskade eller slutade använda ?

(Vanliga symptom kan vara: huvudvärk/illamående/

kräkning, ångest, depression, rastlöshet och oro, muskelsmärtor, inre skakningar, svettning/hjärtklapp- ning, diarré/förstoppning, sömnstörning/ökat dröm- mande, annat).

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

80 *Har du haft påtagliga skakningar efter att du slutat med/minskat användningen av ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

(13)

81 *När du minskat eller slutat med , har du då använt eller en likartad drog för att lindra eller undvika besvär?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

82 *Har du drabbats av hallucinationer eller allvarlig förvirring efter att du slutat eller trappat ned på ?

Alkohol ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Opioder ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Ecstasy ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Kokain ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Annat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

Blandat ¡ ¡ ¡ ¡ _____

83 Har du genomgått någon behandling (inkl. medicinsk) för alkohol, läkemedel eller andra droger?

Nej ¡

Ja ¡

84 Om du genomgått någon behandling för alkohol, läkemedel eller andra droger, när och var genom- fördes denna?

Var:

Senaste veckan: ¡

Senaste månaden: ¡

Senaste halvåret: ¡

Senaste året: ¡

Mer än ett år sedan: ¡ 85 Nuvarande vistelse:

Hemmet ¡

Behandlingshem/institution ¡

Fängelse ¡

Annat: ¡

86 Har du någon förstagradssläkting (föräldrar, barn och syskon), eller andragradssläkting (far-och morföräldrar) som har eller haft problem med alkohol, läkemedel eller andra droger?

Nej ¡

Ja ¡

Om ja, vem/vilka, och har de fått hjälp:

87 Tillåter du att intervjuns avidentifierade uppgifter får användas i framtida forskning?

Nej ¡

Ja ¡