Institutionen för Individ, omvärld och lärande
__________________________________________________________
Vilka är de grundläggande teorierna för synrehabilitering?
- en litteraturstudie
Eva Carlholt
Handledare: Örjan Bäckman Ht 2006
________________________________________________________
Självständigt arbete i
Magisterprogrammet i synpedagogik och synnedsättning, 10 poäng
Detta är en C-uppsats i specialpedagogik.
En C-uppsats är en övning i att tillämpa vetenskapliga metoder.
Uppsatsen får ej citeras utan författarens medgivande.
Lärarhögskolan i Stockholm
Institutionen för individ, omvärld och lärande Specialpedagogiskt kunskapsområde
Självständigt arbete, 10 p i magisterkurs med ämnesbredd, inriktning synpedagogik och synnedsättning.
___________________________________________________________________________
Titel: Några teorier som ligger till grund för synrehabilitering – en litteraturstudie.
Termin/År: Hösten 2006 Författare: Eva Carlholt Handledare: Örjan Bäckman Kunskapsområde: Synpedagogik
Nyckelord: teorier, synrehabilitering, synpedagogik, metoder, insatser
___________________________________________________________________________
Sammanfattning:
Målsättningen med studien har varit att få fram den grund som insatserna för synpedagogik vilar på i Sverige.
På syncentralerna arbetar man bl.a. med synpedagogik för att erbjuda människor med synskada synrehabilitering. De personer som arbetar med synpedagogik på en syncentral kan ha olika profession i sin grundutbildning. De kan vara ögonsjuksköterskor, arbetsterapeuter eller lärare. I litteraturen finns det en bas av metoder att använda i rehabiliteringsarbetet men en kartläggning av insatser på syncentralerna har visat att den teoretiska grunden i litteraturen inte är så känd.
Genom att göra databassökningar med utvalda sökord efter aktuell litteratur var förhoppningen att kunna hitta teorier och evidens för de metoder man använder sig av inom synrehabilitering.
Sökningarna gav inte det resultatet till fullo. I litteratur från senare år finns exempel på översikter som visar på att flera insatser som utförs inom synrehabilitering ger ett osäkert resultat där man inte kan påvisa vilken effekt insatserna har. Det kan ge en indikation på att det är svårt att göra randomiserade studier inom området för rehabilitering. För att få evidens för metoderna inom synrehabilitering behövs bättre dokumentation om vilka metoder som används och en större tydlighet om var källan finns angiven eller grunden till metoden. Med tiden kan det sedan bli till teorier för synrehabilitering.
INNEHÅLL
1. INLEDNING……… 1
1.1 Synpedagogik………... 1
1.2 Teorier……….. 1
2. BAKGRUND OCH TEORETISKA REFERENSRAMAR……… 2
2.1 Vad är en teori?... 2
2.2 Vad är evidens?... 2
2.3 Habilitering och rehabilitering……… 3
2.4 The Oslo Workshop 2004……… 3
2.5.Ögonsjuksköterska – specifik omvårdnad……….. 4
2.5.1 En interaktionsmodell………. 4
2.5.2 En behovsmodell………. 4
2.5.3 En humanistisk modell……… 4
2.5.4 Etisk kod för sjuksköterskor……….. 5
2.6 Arbetsterapeut – arbetsterapi……….. 5
2.6.1 MOHO………. 5
2.6.2 CMOP……….. 6
2.6.3 Etisk kod för arbetsterapeuter……….. 6
2.7 Lärare – pedagogik/didaktik………. 6
2.7.1 Exempel på grundläggande pedagogik………… 7
2.7.2 Lärarprofessionalitet………... 7
2.8 Ett professionellt yrke………. 8
2.9 Några av synrehabiliteringens källor………. 8
2.9.1 Utredning/kartläggning……… 8
2.9.2 Rehabiliteringsprogram……….... 8
2.9.3 Rehabilitering i grupp……….. 9
2.9.4 Lästräning……… 9
2.9.5 Orientering och förflyttning……… 9
2.9.6 Äldre……….... 9
3. SYFTE……….. 10
4. METOD OCH GENOMFÖRANDE……… 10
4.1 Insatserna – en utgångspunkt………... 10
4.2 Litteraturstudie………. 11
4.3 Databassökning……… 11
4.4 Databaser som har använts………... 11
4.4.1 Cochrane……… 11
4.4.2 Cinahl……….. 12
4.4.3 Medline……… 12
4.4.4 Avgränsningar………. 12
4.4.5 Sökord som har använts……….. 13
4.5 Etiska överväganden……… 13
5. RESULTAT……… 13
5.1 Sökning i databaser……… 13
5.1.1 Intressanta artiklar……….. 13
5.1.2 Exempel på sökresultat……….. 14
5.2 Granskning av insatserna……… 15
6. DISKUSSION……… 15
Referenser……… 21
Bilaga I Mall Bilaga II Manual Bilaga III Kunskapsbas
Förord
Vill framföra ett hjärtliga tack till min handledare Örjan Bäckman som gett värdefulla tips då jag kört fast och varit entusiastisk då jag tvivlat på allt.
Vill även tacka för stöd från SYNTES – projektet, som drivs gemensamt av Hjälpmedelsinstitutet och Synskadades Riksförbund med anslag från Allmänna arvsfonden. Det har varit inspirerande att veta att fler tycker att området är viktigt. Stödet borgar även för att innehållet får en spridning
så att diskussionen omkring teorier fortsätter.
Slutligen vill jag tacka personalen på medicinska fackbiblioteket på Länssjukhuset Ryhov.
1. INLEDNING
1.1 Synpedagogik
I mitt arbete på syncentralen har ofta funderingar funnits omkring varför en insats, ett tränings- moment eller utprovningstillfälle görs på ett speciellt sätt eller hur man kan veta att det är det bästa sättet och vilka andra sätt man kan göra insatsen på. Ibland kan man enkelt hitta litteratur som beskriver användbara metoder men i det vardagliga arbetet har man inte önskvärd ork och tid att fördjupa sig. I studiehandledningen till den vid Lärarhögskolan i Stockholm pågående magisterkursen med ämnesbredd, inriktning synpedagogik och synnedsättning, 50 poäng, står det på sidan två:
”Synpedagogik är ett tvärvetenskapligt kunskapsområde som integrerar pedagogik, didaktik, specialpedagogik, psykologi, handikappvetenskap och teknik. Synpedagogik ger kunskaper och färdigheter för att utveckla, bedriva, leda och stödja insatser för individer i olika åldrar och med varierande former av synnedsättning (grav synskada respektive synsvaghet). Synpedagogik främjar stöd och service för synskadade på individ-, grupp-, organisations- och samhällsnivå. Synpedagogik betonar lärandets betydelse (speciellt didaktik) och ett multidisciplinärt arbetssätt med kommunikation och professionell flexibilitet som grundläggande komponenter. Synpedagogik ger spetskompetens som komplement till tidigare, grundläggande professionell utbildning. Synpedagogik ökar förståelsen för andra professioners kompetens, yrkesroller och ansvar i samspel med den resurs som den synskadade själv utgör.”
1.2 Teorier
Eftersom synpedagogik verkligen ska vara ett tvärprofessionellt område är det flera olika professioners teorier som ligger till grund för den synrehabilitering som bedrivs vid landets syncentraler. Men vilka teorier är det? Vi som arbetar har säkert olika uppfattning om den teoretiska grunden när det gäller synrehabilitering. Det kan också vara så att de olika teorierna sammanfaller och liknar varandra. För några år sedan gjordes en sammanställning av ett antal insatser som används vid syncentralerna i landet . Dessa har samlats in och sammanställts i en rapport från Hjälpmedelsinstitutet (Lutteman, 2002). Den visar upp en bild av syncentralernas verksamhet som är mångfacetterad och metodrik. Hela 444 olika insatser skickades in. Även då ställde Lutteman frågorna: ”Varför gör jag det här, varför gör jag inte något annat istället? Varför är det här bra? Vad leder det till?” (Lutteman, 2002 s. 12) Dessa frågor är ännu inte besvarade på ett självklart sätt. Detta arbete har varit en utgångspunkt för mig och jag har med hjälp av den sammanställningen fått information om hur syncentralerna arbetar. När jag nu fått möjligheten att gå magisterutbildning i synpedagogik, får jag genom den litteratur vi läser och via de föreläsningar vi får delta i en hel del av den information jag sökt om teorier och evidensbaserade metoder. Det har varit min strävan att få fram dokumentation av senare
datum. Min egen profession är ögonsjuksköterska och jag har således med mig teorier som handlar om omvårdnad. Jag arbetar med synpedagogik på syncentralen i Jönköping.
2. BAKGRUND OCH TEORETISKA REFERENSRAMAR
I detta avsnitt kommer några grundläggande begrepp som har betydelse för ämnesområdet att beskrivas. Vidare finns en kort genomgång av de tre vanligaste grundprofessionerna som arbetar med synpedagogik på en syncentral. Därefter kommer en kort sammanställning av några av synrehabiliteringens källor som finns beskrivet i referenslitteratur.
2.1 Vad är en teori?
Filosofen Platon var den förste att ställa upp kriterier för vad som kan sägas vara sann och säker, dvs. vetenskaplig-teoretisk expertkunskap (episteme), inte enbart tyckande eller att man tror något. Vetenskapen har länge haft anspråk på att vara den enda formen av kunskap men under senare år har andra kunskapsformer fått erkännande. Man talar om fyra f; fakta, förståelse, färdighet, förtrogenhet (Brattberg, 2005).
Enligt Imsen (1999) är teorins motsats praktiken och beroende av att teorilärarna ofta har en högre utbildning än praktiklärarna har det utvecklats ett hierarkiskt förhållande mellan teori och praktik där teorin anses vara ”överordnad” i förhållande till praktiken. I en undervisningssituation måste lärarna hela tiden söka efter nya idéer och blanda teoretisk kunskap med praktisk erfarenhet eftersom gamla metoder inte fungerar i alla situationer. Det är omöjligt att säga vad som kommer först, teori eller praktik.
Ordet teori kan användas i betydelsen systematiskt tänkande om uppfostran och undervisning.
I vetenskaplig bemärkelse kan teoribegreppet användas om en uppsättning hypoteser som verifieras genom experiment eller en annan undersökning. I allmänhet är det vanligt att vi talar om teorier men att det i stället handlar om hypoteser som inte är verifierade vetenskapligt (Imsen, 1999). Från givna fakta kan vi härleda hypoteser som prövas mot nya fakta och nya hypoteser.
Man får ett helt ”nät” med fakta och hypoteser vilket bildar teorin (Ejvegård, 2003).
Inom human-, beteende och samhällsvetenskaperna är det vanligt att det finns flera olika teorier som beskriver och förklarar ett fenomen. Det är en ständig förändring inom området vilket gör att det är vanskligt att hitta en teori som beskriver samhället och människan (Patel & Davidsson, 2003).
2.2 Vad är evidens?
Vård kan bedrivas på rutin och med gamla föreställningar om vad som är bra för den enskilde.
Men en del av de åtgärder som används gör inte den nytta som man kanske hoppades när rutinerna infördes. Det kan finnas stora skillnader mellan åsikter om vad som är bra och vad som fungerar i praktiken. Forskning och vetenskaplig utvärdering kan därför bidra till att den vård som bedrivs verkligen når sitt mål. Det svenska ordet evidens används i betydelsen bästa tillgängliga faktaunderlag. Det är engelskans ”evidence” (som betyder bevis eller belägg) och
”evidence-based health care” som lett till begreppet evidensbaserad vård.
Evidensbaserad vård innebär att på ett medvetet och systematiskt sätt använda forskningsresultat som vägledning i vårdarbetet. Evidens ger ett bättre underlag – en säkrare grund att stå på när man fattar beslut i vården (Levi, 2001).
Evidensbaserad hälso- och sjukvård är både en process och ett förhållningssätt.
Processen innebär att man inom sjukvården systematiskt sammanställer, kvalitetsgranskar, värderar, tolkar och tillämpar befintliga forskningsresultat.
Att ha ett förhållningssätt till evidensbaserad hälso- och sjukvård innebär att ha en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för vårdbeslut.
Evidens ska inte tillämpas slaviskt utan måste vägas samman med patientens önskemål och förväntningar, tillgången på resurser och den kliniska erfarenhet vårdgivaren har (Willman et al.
2006).
2.3 Habilitering och rehabilitering
Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting har i olika dokument gjort förtydligande angående vad rehabilitering och habilitering innebär. Riksdagen tog 1993 ett beslut om en ny handikappreform som bland annat innebär att det ska finnas tillgång till habilitering och rehabilitering för vuxna med funktionshinder. I samband med reformen infördes två nya lagparagrafer i Hälso- och sjukvårdslagen, 3 b och 18 b §§. Där lagfästes sjukvårdshuvudmännens skyldighet att erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel till funktionshindrade. Enligt socialstyrelsen är definitionen på rehabilitering:
”Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom, genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.”
Tillsammans med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet enades Socialstyrelsen om en gemensam definition av habilitering/rehabilitering:
”Rehabilitering och habilitering inom hälso- och sjukvården står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter som innebär att
medicinska, psykologiska, pedagogiska, sociala och tekniska insatser kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen.” (Socialstyrelsen, 2004)
Enligt Brattberg (2005) handlar rehabilitering om hur en människa lär sig nya sätt att tänka, känna och bete sig med sikte på förbättrad funktion och hälsa. Företrädare för olika discipliner hjälper människor med funktionshinder att bli mer arbetsföra. Brattberg menar att det handlar om en inlärningsprocess och den processen underlättas av om de olika aktörerna är pedagogiska. Hon har vid sina efterforskningar inte hittat några lärare eller pedagoger som arbetar med rehabilitering – återanpassning däremot finns det inom habiliteringen speciallärare.
2.4 The Oslo Workshop 2004
I oktober 2004 samlades en grupp på 25 personer i Oslo. Personerna kom från olika länder och var experter inom sina olika professioner. Denna välorganiserade internationella grupp hade som sitt syfte att arbeta för att före 2020 eliminera blindhet som går att förebygga.
Vid The Oslo Workshop 2004 enades man om ett dokument och en intention att över hela världen arbeta för att blindhet som kan förhindras inte ska uppstå. Ett led i detta arbete är att påvisa att människor kan ha en synnedsättning som gör att synen bättre kan utnyttjas om man får tillgång till hjälpmedel och träning. En annan del av arbetet består av att initiera utveckling och forskning. Man har här tagit upp flera konkreta forskningsområden. Forskningen inom området för synskada försvåras av att det saknas mätmetoder och kvantitativa värden utan mer handlar om att med hjälp av frågeformulär få fram synpunkter omkring livskvalitet. Ytterligare ett syfte är att mobilisera regeringar och andra grupper som arbetar för att uppmärksamma synskador att öka resurserna för forskning, utveckling, utbildning och rehabilitering (Oslo Workshop, 2004).
2.5 Ögonsjuksköterska – specifik omvårdnad
Begreppet omvårdnad innefattar delområdena medicinsk bot (curing), medicinsk omsorg
(caring), och sjuksköterskans vårduppgifter ( nursing). Omvårdnad kan vara dels allmän, dels specifik. Allmän omvårdnad är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling, medan specifik omvårdnad är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen och dess behandling. För att kunna bedöma vad som i den enskilda situationen är god omvårdnad krävs relevanta kunskaper från olika områden; i natur-, samhälls- och beteendevetenskap samt humaniora. Allmän omvårdnad utförs av all personal i hälso- och sjukvård. Specifik omvårdnad kräver speciell kompetens. Inom omvårdnaden används problemlösningsmodeller vid bedömning, planering, genomförande, utvärdering och dokumentation av omvårdnadsarbetet och omvårdnadsplaner skrivs. (Socialstyrelsen, SOSFS 1993:17)
I USA växte det på 1950-talet fram omvårdnadsmodeller. Det var ett tillfälligt instrument som togs fram i samband med undervisning, för att tydliggöra vad en blivande sjuksköterska ska lära sig. Omvårdnadsmodellerna var ett förstadium till omvårdnadsteorierna sk. ”grand theories”.
Exempel på omvårdnadsmodeller är Imogene Kings interaktionsmodell, Viginia Hendersons behovsmodell och Dorotea Orems humanistiska modell. I Sverige började de på allvar att introduceras på 1980-talet (Thorsén, 1995).
2.5.1 En interaktionsmodell
King skiljer i sin modell emellan det personliga, det interpersonella och det sociala systemet.
Varje människa upplever omvärlden på ett unikt sätt. Det är viktigt att få patienten att bli deltagare i sin egen vård. King´s modell tar hänsyn till både den fysiska miljön och den socialpsykologiska. Hälsa uppfattas som anpassning. King har utvecklat en systematisk omvårdnadsprocess ”Goal-Oriented Nursing Record” (GONR) med faserna att insamla data, probleminventera, målformulera, planera för genomförande, dokumentatera omvård- vårdnadsprocessen och tillsist avslutande dokumentation och identifikation av framtida mål (Thorsén, 1992).
2.5.2 En behovsmodell
Grunden för Hendersons behovsmodell är en humanistisk människosyn. Människan är självbestämmande. Målet för omvårdnaden är bättre hälsa för patienten. Om det inte kan uppnås bör sjuksköterskan hjälpa patienten att leva så bra som möjligt. Patienten ska aktivt delta i sin vårdplanering och man antar att patienten egentligen vet vad som är bra för honom/henne.
Omvårdnadsåtgärderna ska formuleras i en omvårdnadsplan, som patienten ska ha ett aktivt deltagande i. Konsten för omvårdnaden är att kunna kombinera förmågan att tillfredställa patientens behov, tekniskt kunnande och psykologisk förståelse. Enligt Henderson, som utvecklat modellen liknar sjuksköterskan den ideala pedagogen. (Thorsén, 1992)
2.5.3 En humanistisk modell
Även i Orems humanistiska modell är grunden en humanistisk människosyn. Här förutsätts att människan har ett etiskt sinne, ett förnuft och beslutsförmåga och hon har ansvar för sina handlingar. Omvårdnaden ska utformas efter relationen mellan patientens egenvårdnadsförmåga och egenvårdsbehov. Obalans mellan dem kan påverkas genom att minska egenvårdsbehovet genom anpassning, öka individens egenvårdsförmåga eller att erbjuda kompenserande faktorer t ex tekniska hjälpmedel. I Orems modell är huvudsyftet med omvårdnad att hjälpa patienten till självhjälp (Thorsén, 1992).
2.5.4 Etisk kod för sjuksköterskor
I socialstyrelsens dokument angående ”Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor och barnmorskor” nämns även den etiska koden (Socialstyrelsen, 2005).
Innehållet i dokumentet handlar om att sjuksköterskan ska ha en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt vilket innebär att utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn. Sjuksköterskan ska visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet, tillvarata patientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter. Det ska vara en tillåtande attityd mot olika värderingar och trosuppfattningar. Vid behov ska sjuksköterskan föra patientens och/eller närståendes talan. Forskningsetiska konventioner ska tillämpas och arbetslagets och andras kunskaper/erfarenheter ska tillvaratas. Teamsamverkan ska tillämpas för att få en helhetssyn på patienten.
Sjuksköterskan ska även ha förmåga att tillvarata det friska hos patienten och kunna tillämpa kunskaper inom omvårdnad, medicin, habilitering/rehabilitering samt samhälls- och beteendevetenskaper. I professionen ingår även förmågan att kunna informera och undervisa patienter och/eller närstående, såväl individuellt som i grupp med hänsyn tagen till tidpunkt, form och innehåll, följa upp patientens tillstånd efter undersökningar och behandlingar och att i dialog motivera patienten till följsamhet i behandlingar.
Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande. (Socialstyrelsen 2005)
2.6 Arbetsterapeut - arbetsterapi
I olika dokument så som Socialstyrelsens ”Kompetensbeskrivning för arbetsterapeuter” (2001) är det klarlagt att arbetsterapeuter står under tillsyn av Socialstyrelsen. Där finns upptaget de arbetsuppgifter och krav på yrkeskunnande som en arbetsterapeut ska behärska. Sedan 1999 har arbetsterapeuterna legitimation. Det handlar om att patientens behov ska utredas och eventuellt förebyggas. Behoven ska bedömas och en behandling ska utformas individuellt. Om behov finns ska hjälpmedel utprovas och anpassas. Stor vikt läggs vid undervisning och information. Ett åtgärdsprogram ska utformas som främjar patientens möjlighet att leva ett värdefullt liv i samklang med miljön och att åtgärderna ska avse aktivitet i patientens dagliga liv. För arbetsterapeuterna är det viktigt att formulera övergripande mål och delmål. (Socialstyrelsen, 2001)
Rehabilitering bygger på beteendeterapi med en behavioristisk människosyn, utvecklad av Skinner under mitten av 1900-talet. Teoretikerna Banus och Fiorentino har utgått från neurofysiologiska kunskaper och kombinerat det med beteendeterapi för att systematiskt träna motoriska och kognitiva förmågor hos patienten. Varje framsteg belönas. Denna inlärningsstrategi leder till ett ändrat beteende (Thorsén, 1995 a).
2.6.1 MOHO
En viktig teoretisk modell som används inom arbetsterapin är MOHO, Model of Human Occupation. Den har utarbetats av Kielhofner (2002) och syftet är att på ett systematiskt sätt utveckla program och metoder för att implementera arbetsterapi för olika avgränsade brukargrupper.
För att utveckla program används olika steg såsom:
• Identifiera brukarnas behov av arbetsterapi
• Identifiera behovet eller det förväntade utfallet av programmet.
• Identifiera erforderliga detaljer som ska ingå i programmet.
• Verkställa de olika steg eller processer som brukaren ska ta igenom programmet.
• Besluta om hur programmet ska utvärderas.
Syftet med MOHO är även att förklara hur aktivitet är motiverad, planerad och utförd. Man talar om vilja - vänjande – utförande system. Det är en komplex teori som försöker närma sig många fenomen på djupet. Teorierna hjälper arbetsterapeuten att tänka systematiskt omkring brukarens behov av terapeutiska processer. Till sin hjälp kan arbetsterapeuten använda strukturerad eller
ostrukturerad metod. Strukturerad metod kan bestå av olika frågeformulär eller checklistor. Den ostrukturerade metoden används som komplement till den strukturerade och kan vara samtal eller observationer (Kielhofner, 2002).
2.6.2 CMOP
Grundläggande för arbetsterapeutens arbete är att man förutsätter att en individ vill vara aktiv.
Enligt CMOP (The Canadian Model of Occupational Performance) är aktivitet ett mänskligt behov och människan är aktiv i förhållande till egen-vård, arbete och fritid (nöje).
För arbetsterapeuten är aktivitet ett begrepp med stor vidd och kan återfinnas i flertalet av livets karaktäristiska skeden. Inom arbetsterapin finns flertalet modeller som hjälp för att lägga upp arbetet med en patient. Modellerna innehåller behovsinventering, val av teoretisk modell för insatsen, implementera insatsen och utvärdering. Arbetsterapeutens arbete är systematiskt och stor vikt läggs vid att använda befintliga teorier och modeller eller metoder som är under utveckling (Townsend, 2002).
2.6.3 Etisk kod för arbetsterapeuter
Arbetsterapeuterna har en etisk kod där det finns föreskrifter för hur arbetsterapeutens yrkesutövning ska bedrivas (FSA, 2005). Den innehåller dels yrkets mål och regler samt definierar arbetsterapeutens professionella verksamhet. Den innehåller även regler som rör rättigheter för berörda. Arbetsterapeuten måste i sitt arbete eftersträva att på ett etiskt insiktsfullt sätt förena den yrkesmässiga skyldigheten med respekten för de berördas rättigheter. Yrkets mål är att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskningar och behov och i förhållande till omgivningens krav. Medlet för att nå dit är att genom arbetsterapi utveckla aktivitetsförmåga, förhindra nedsättning och att kompensera aktivitetsförmågan.
2.7 Lärare – pedagogik/didaktik
Vid Umeå universitet har man sedan 1980-talet definierat pedagogik på detta sätt:
”Pedagogik är en vetenskaplig disciplin där man bildar kunskap om de processer genom vilka människan formas och förändras i olika sociala, kulturella och historiska
sammanhang. Inom det pedagogiska problemområdet behandlas bl.a. olika aspekter av fostran utbildning, lärande, undervisning eller andra påverkansprocesser. Frågor kan exempelvis ställas om hur och varför vissa värderingar, kunskaper och färdigheter uppstår, vidmakthålls och förändras inom och mellan generationer, grupper och individer.”
(s. 2 Nilsson, 2005)
En vardagsföreställning är att pedagogik handlar om metoder om hur man ska lära ut någonting, tips på vad som fungerar i undervisning och hur man informerar. Det är en begränsad och instrumentell syn på vad pedagogik är (Nilsson, 2005).
Didaktiken omfattar alla frågor som finns i skärningspunkten mellan ett specifikt kunskapsområde och lärande inom detta kunskapsområde. Didaktikens frågor vad, hur och varför rör undervisningens innehåll och lärandets villkor. Vad ska vi undervisa om? Hur ska vi undervisa? Och för vem? Det handlar om resultatet av undervisningen.
(Lärarhögskolan, Stockholm)
Enligt didaktisk litteratur är de tre grundpelarna inom didaktiken; innehållet, läraren och eleven.
Det pågår en växelverkan emellan dem. Didaktiska teorier är komplicerade precis som verkligheten. Det krävs en didaktisk-metodisk handlingskompetens som man tillägnar sig genom en enhetlig och komplex inlärningsprocess, inte enbart med huvudet utan också med hjärtat, händerna och alla sinnen.
Didaktik handlar om:
• Vem som ska lära sig
• Vad man ska lära sig
• När man ska lära sig
• Med vem man ska lära sig
• Var man ska lära sig
• Hur man ska lära sig
• Genom vad man ska lära sig
• Varför man ska lära sig
• För vad man ska lära sig
Lärarens uppgift är att utifrån läroplanen och skolans uppdrag realisera didaktiska och pedagogiska modeller. Syftet med lärarens arbete med undervisning är att åstadkomma något slags resultat hos eleven. På 1980-talet i Sverige förändrades undervisningen från att ha varit ett gemensamt intresse till att se utbildning som egennytta, det är föräldrarna som ska välja undervisning till sina barn (Svedberg & Zaar, 2003).
2.7.1 Exempel på grundläggande pedagogik
Några bestående pedagogiska skolor med teoretiska och praktiska riktlinjer är Waldorfpedagogiken, Montessoripedagogiken och Freinetpedagogiken (Svedberg & Zaar, 2003).
Ett exempel på en filosofisk skola är positivism, som grundlades av A. Comte på 1800-talet. Den utgår från empiri och naturvetenskap. Ett kriterium för vetenskaplighet är att vetenskapliga satser måste kunna verifieras för att vara sanna. En annan filosofisk skola är konstruktivismen. Den har sitt ursprung i Piaget´s arbete från början av 1900-talet. Här anser man att kunskap byggs upp av individen, det finns ingen given sanning utan individer konstruerar verkligheten sådan som de uppfattar den och individen antas formas i interaktion med andra.
Ett tredje exempel på en filosofisk skola är hermeneutik, som utvecklades av Schleiermacher i början av 1800-talet. Det är en tolkningslära som betonar vikten av att så långt det är möjligt identifiera sig med den man vill förstå (Brattberg, 2005)
2.7.2 Lärarprofessionalitet
Under åren har behov av en särskild etik för lärare diskuterats och det finns argument för och emot. En svårighet är att kunna täcka in alla tänkbara situationer, reglerna skulle bli för generella.
En fara man ser är att lärarna skulle få sin frihet beskuren (Imsen, 1999).
Imsen (1999b) beskriver Ekholms fem förslag på faktorer som ingår i lärarprofessionalitet; yrket har en speciell kunskapsbas, lärarna själva har ansvar för yrkets utveckling, en formell yrkesetik, kontroll av vem som får utöva yrket och autonomi i yrkesutövningen.
Kunskap om alternativa undervisningsmodeller är en viktig del av lärares yrkeskunskap.
Lärarutbildare ska på ett teoretiskt och övergripande plan kunna initiera och leda diskussioner om olika didaktiska modeller (Arfwedsson 1998).
2.8Ett professionellt yrke
De tre ovan nämnda yrkeskategorierna är exempel på professioner som kan finnas på en syncentral och arbeta med synpedagogik.
Thorsén (1995 b.) skriver om amerikanen E. Greenwoods syn på vilka villkor som gäller för att ett yrke ska betecknas som professionellt. Yrket ska ha auktoritet, vara samhälleligt sanktionerat, ha etiska koder, en gemensam kultur och det ska finnas en systematisk vetenskaplig teori.
Uttrycket samhällelig sanktion innefattar även formell sanktion som kan vara i form av specialutbildning av olika längd med efterföljande intyg eller bevis på att samhället garanterar att man är utbildad i detta yrke.
Greenwood poängterar även vikten av att ha en teori eller faktakunskap som utgör bakgrunden till arbetet. Därigenom kan vårdaren för sig själv och andra motivera sina åtgärder och handlingar gentemot patienten (Thorsén, 1995 b.).
I det konkreta patientmötet inom vården arbetar vårdaren med sig själv som ett viktigt instrument enligt psykologen Ulla Holm. Viktiga egenskaper för ett professionellt förhållningssätt i mötet mellan vårdare, patient och anhöriga är att det finns faktakunskap och specifika tekniska förmågor. Vårdgivaren ska ha självkännedom och empati och det ska finnas en medveten etik och ett engagemang (Thorsén, 1995).
2.9 Några av synrehabiliteringens källor
Vid en närmare granskning av befintlig litteratur i form av välkända böcker framkommer flertalet metoder som används i samband med rehabilitering av personer med synnedsättning eller blindhet. Ibland är det svårt att avgöra om det finns en teori i bakgrunden eller om det är utprovade metoder som har evidens.
2.9.1 Utredning, kartläggning ADL-trappan
På 1950-talet utvecklades Katz´ ADL-index (Aktiviteter i Dagligt Liv) för bedömning av ADL- förmåga dvs. förmågan att klara de dagliga aktiviteterna. Man ville på ett meningsfullt sätt beskriva graden av en funktionsnedsättning. Detta har senare utvecklats till ADL-trappan. Den innefattar personliga aktiviteter och instrumentella aktiviteter. Vårdplanering är viktigt för alla vårdyrkesgrupper och då kan man genom att använda ADL-trappan få ett gemensamt språk omkring ADL. Även Maslow använde sig av trappan som modell i sin teori om behov. ADL- trappan kan ses som en del av Maslows behovstrappa (Hulter Åsberg, 1990).
2.9.2 Rehabiliteringsprogram
Wilhelmsen (2003) berättar om Poppelreuter som redan 1917 systematiskt dokumenterade hur träningen för 700 krigsskadade personer med hjärnskador planerades och genomfördes. Det gjordes en noggrann utredning av synfunktion, synfält, ögonmotorik mm. Var soldat hade i programmet en klar målsättning för träningen och det övergripande målet var att de skulle ut i arbete igen. Träningen bestod av visuellt material som skulle bearbetas muntligt och skriftligt.
Det visade sig att få av dem klarade av att träna på egen hand, det krävdes en målinriktad träning, ett program.
Ett annat exempel är programmet ”Att finna nya vägar” som utvecklats med ”The Health Belief Model” som teoretisk grund (Dahlin Ivanoff, 2000). Det bygger även på teorin om aktivitetspedagogik. Nyttan och kostnadseffektiviteten av att arbeta med detta program har undersökts och man har då kunnat konstatera att det är kostnadseffektivt att arbeta med metoden
”Att finna nya vägar” (Eklund, 2005).
2.9.3 Rehabilitering i grupp
Att erbjuda rehabilitering i grupper av olika slag blir allt vanligare. Gunilla Brattberg tar i sin bok
”Pedagogik för rehabilitering” upp flera olika pedagogiska teorier som används då man arbetar med patienter i grupp. Hon anser att den existerande förmedlingspedagogiken mer skulle kunna ersättas med PBL (problembaserat lärande), den studerande styr själv över sitt lärande och reflekterar och söker kunskap på det sätt som passar bäst för henne eller honom. Andra teorier som används i grupper är aktivitetspedagogik och erfarenhetsbaserat lärande. Tanken är att genom att testa nya tankar och nya sätt att förhålla sig på kan man förändra sin attityd och sitt beteende och på så sätt få bättre självupplevd hälsa. Vidare ingår det att samverka med andra i liknande situation och att lärande är en process som tar tid (Brattberg, 2005).
2.9.4 Lästräning
Hur man kan läsa trots nedsatt syn på grund av centralscomtom har visats av Bäckman & Inde (1975) och Holcomb & Goodrich (1976). För en person med lässvårigheter på grund av en synskada är det är viktigt med lästräning med optik för att bibehålla läsförmågan. Det gör att personen kan fortsätta att vara självständig och i slutändan blir mindre vårdkrävande (Bäckman 2000; 2002). Nilsson (1990) har visat att det är nödvändigt med träning i att använda optik och med lästeknik för att äldre personer med synskada ska kunna läsa under längre stunder och med bra läshastighet.
2.9.5 Orientering och förflyttning
Enligt Blasch et al. (1997) utvecklades Hoovertekniken på 1950-talet för säker förflyttning med vit käpp. Till en början användes metoden av personer som helt saknade syn men har sedan utvecklats och används även av personer med synrester. Förutom att hantera den vita käppen på rätt sätt handlar metoder i förflyttningsteknik även om att träna upp förmågan att kunna vara medveten om sin omgivning och förändringar i den. Med orientering menas kännedom om sitt avstånd och sin riktning i förhållande till objekt i omgivningen. Med förflyttning menas att röra sig säkert, elegant och bekvämt (Blasch, 1997). På 1990-talet kunde forskare hitta liknande teknik inom biologin, som Hoover utvecklat för förflyttningsteknik. Man kan likna käppens förflyttning över underlaget med ökenråttans arbete under natten med sina morrhår. Den placerar spetsen av morrhåren där den planerar att placera sitt nästa steg (Blasch, 1997).
2.9.6 Äldre
Enligt Tornstams (1992) forskning är äldre personer pigga och ekonomiskt oberoende. De har goda sociala kontakter med släkt och vänner. Människor i ett västerländskt samhälle är individualister och värnar om den personliga integriteten, man vill vara oberoende.
Tornstam har vidare bidragit till utvecklingen av teorin om gerotranscendens. Det är för den åldrande människan ett positivt tillstånd som innebär en högre tillfredställelse med livet (Tornstam, 1992).
Corn & Koenig (1996) har framfört belägg för att äldre personer kanske har förändrad kognitiv förmåga och försämrat korttidsminne men de basala intellektuella förmågorna förändras inte.
Åldern har inte någon större betydelse för att få lyckat resultat med synrehabilitering.
3. SYFTE
Syftet med denna uppsats är att genom en litteraturstudie få fram teorier och evidens (bästa tillgängliga bevis), som ligger till grund för några av de vanligaste förkommande insatserna som utförs på en syncentral.
Frågeställningar:
Vilka är de vanligaste förkommande insatserna på en syncentral?
Vilka grundläggande teorier för synrehabilitering går det att finna med en litteraturstudie?
Vilka av syncentralens insatser har en tydlig teoretisk grund?
Hur vanligt är det att de teoretiska grunderna för insatserna på syncentralen är välkända?
Vilka insatser bygger på evidens som skulle kunna leda till en teori?
4. METOD OCH GENOMFÖRANDE
4.1 Insatserna – en utgångspunkt
En utgångspunkt för detta arbete har varit Barbro Luttemans rapport från 2002, ”Kartläggning av rehabiliteringsinsatser på syncentralerna i Sverige” (Lutteman, 2002). Bakgrunden till att den studien gjordes var att representanter för syncentralernas chefer hade fört diskussioner med dåvarande Landstingsförbundet angående syncentralernas uppdrag. Vid en konferens för chefer på syncentralerna i Sverige beslutades att en kartläggning skulle göras för att få hjälp att tydliggöra syncentralernas uppdrag. En mall och en manual togs fram. (Se bilaga I & II) Från sina verksamheter fick alla syncentraler i Sverige skicka in exempel på insatser, som gjordes. I rapporten finns en sammanställning av 444 insamlade insatser, riktade till patienter/brukare.
Dessa har av författaren bearbetats och sammanförts till 9 olika kategorier;
1. Utredning, kartläggning, bedömning 2. Utprovning, träning, annan åtgärd 3. Samtal
4. Information, introduktion, rådgivning 5. Rehabiliteringsprogram
6. Utbildning, kurser
7. Samordnade rehabiliteringsinsatser och stödåtgärder 8. Uppföljning
9. Övrigt
Dessa insatser omfattar alla personalkategorier på syncentralerna och är exempel på vad som görs i det direkta patientarbetet. Då rapporten var klar sändes den ut till alla landets syncentraler.
Bifogat fanns även en CD-rom skiva där alla insatserna finns samlade.
4.2. Litteraturstudie
En systematisk litteraturstudie kan man göra för att beskriva vad som tidigare gjorts inom ett avgränsat ämnesområde. Litteraturstudien försöker ringa in och nå ökad förståelse i ett formulerat problem och ett antal frågeställningar (Hart, 2002). En mer precis beskrivning av detta arbete är att beteckna det som en forskningsöversikt. En forskningsöversikt kan göras då man saknar överblick över ett område, då ett forskningsfält behöver kompletteras med ett nytt perspektiv eller då översikten kan ge vetenskapligt stöd för någon praktik (Backman, 1998).
4.3 Databassökning
Den här studien består av en sökning efter artiklar i referensdatabaser med direkttjänst. I några av databaserna når man förutom vetenskapligt granskade artiklar som publicerats även kapitel från böcker och dissertationer (doktorsavhandlingar). En analys av de funna artiklarna har generellt inte gjorts eftersom syftet varit att göra en sammanställning av nyare forskning inom några valda områden, inte att göra någon bedömning av artiklarna i sig. Däremot har några artiklar som jag funnit varit särskilt intressanta och som direkt omfattar det valda området lästs i sin helhet och redovisas kortfattat i resultatet. Övriga artiklar har utifrån tillgängligt abstrakt grupperats för att jag skulle få en uppfattning om inom vilka områden forskning bedrivs.
4.4 Databaser som har använts
AMED Allied and Complementary Medicine
Cochrane Utför, uppdaterar och sprider systematiska litteraturöversikter rörande hälso- och sjukvårdens effekter.
Cinahl Cumulative Index to Nursing & Allied Health Litterature Eric Educational Research Inormation Center
ISLRR the International Society for Low vision Research and Rehabilitation Medline Medicin, omvårdnad, odontologi, veterinärmedicin, hälso- och
sjukvård samt prekliniska ämnesområden.
(Beskrivning från respektive databas.) 4.4.1 Cochrane
Databasen Cochrane utför, uppdaterar och sprider systematiska litteraturöversikter rörande hälso- och sjukvårdens effekter. Den brittiske epidemiologen Archie Cochrane insåg på 1970-talet att det fanns otillräcklig kunskap om hälso- och sjukvårdens effekter. Han tog initiativ till att göra en systematisk översikt av randomiserade försök och kunde på så sätt visa vilken effekt behandlingen har. En systematisk översikt kan visa på viktiga ledtrådar att forska vidare om. Den kan även förhindra att studier startas med frågeställningar som redan är besvarade.
Cochranesamarbetet har grundläggande målsättningar och principer som har varit desamma sedan starten. Det är en internationell organisation som syftar till att hjälpa människor fatta välinformerade beslut om frågor relaterad till hälsa och sjukdom. Gruppen har ett tvärgående intresse och flera översiktsgrupper är inblandade. Detta sker genom att utföra, uppdatera och tillhandahålla lättillgängliga systematiska litteraturöversikter rörande effekterna av hälso- och sjukvårdens interventioner. Cochrane-biblioteket innehåller sex databaser (Willman et al. 2006).
4.4.2 Cinahl
Litteraturen består främst av vetenskapliga artiklar som berör omvårdnad, tandvård, nutrition och sjukgymnastik
4.4.3 Medline
Medline har genomsökts med sökmotorn Pubmed. Medline är en internationell databas som innehåller referenser och artiklar som är vetenskapligt granskade. Databasen täcker områdena medicin, omvårdnad, rehabilitering och odontologi. Drygt 4000 tidskrifter indexeras varav ca 600 inom omvårdnad och rehabilitering. Med hjälp av MeSH Database ( Medical Subject Headings) får man hjälp att välja standardiserade ämnesord som beskriver innehållet i artiklarna (Willman et al. 2006).
4.4.4 Avgränsningar
En ny granskning av materialet som följde med Luttemans (2002) rapport ”Kartläggning av rehabiliteringsinsatser på syncentralerna i Sverige” har gjorts. Dels med syfte att få fram lämpliga sökord inför databassökningen men även för att ta reda på hur vanligt det är att insatserna som utförs har en grund i litteratur i form av angivande av metod eller teori. Detta redovisas i resultatet.
I den nya granskningen för att få fram sökord har insatserna analyserats för att få fram frekvensen, hur vanligt förekommande de är. Det blir följande resultat, de vanligast förekommande insatserna står först:
• Utprovning av hjälpmedel
• Träning av hjälpmedel, träning av funktion och träning i olika miljöer
• Utredning av behov, miljö, funktion, psykosocial
• Samtal psyko-socialt, individuellt och i grupp
• Utbildning i datorarbete, punktskrift
• Gruppaktivitet
• Information
• Uppföljning
Då man jämför den ursprungliga indelningen i 9 olika kategorier blir det tydligt att arbetet med utprovning, träning och utredning är centralt i rehabiliteringsarbetet på syncentralerna.
Med den ovan nämnda indelningen av de insamlade insatserna från ”Kartläggningsprojektet”
(Lutteman, 2002) som grund har jag gjort en avgränsning för mina databassökningar och valt termer som refererar till:
• synpedagogik.
• utprovning av hjälpmedel
• träning av hjälpmedel
• träning av funktion
Vidare har jag valt bort artiklar som handlar om aktiviteter omkring barns habilitering.
Min ambition har varit att få fram aktuella artiklar av senare datum och som kan tänkas ligga till grund för arbetet med synpedagogik kring vuxna och äldre. Jag har sökt artiklar med publiceringsdatum år 2000 och senare.
4.4.5 Sökord som har använts
Activities of Daily Living Professional training
Blindness Rehabilitation
Devices Reading
Education Rehabilitation program
Education program Teaching
Functional training Theory
Low vision Visual impairment
Methods Vision impaired
Oriantation and mobility Patient
4.5Etiska överväganden
Samtycke har inhämtats från författaren till rapporten “Kartläggning av rehabiliteringsinsatser på syncentralerna i Sverige”, Barbro Lutteman. I övrigt är det enbart material som redan finns publicerat i litteratur och i artiklar som använts varför jag inte finner att detta strider emot de etiska kraven informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet).
5. RESULTAT
5.1 Sökning i databaser
5.1.1 Intressanta artiklar
Vid sökning i Cochrane databasen fanns en alldeles ny ”review”, en sammanställning med namnet ”Orientation and mobility for adults with low vision” (Virgili & Rubin, 2006). Man hade sökt randomiserade studier där vuxna personer hade fått träning i orientering och förflyttning.
Enbart två artiklar fanns som uppfyllde de uppsatta kriterierna. Eftersom man bara fann två artiklar utökades kriterierna och man tog med ytterligare tre stycken i analysen. Studierna är från år 1991, 1991, 1998, 2000, 2001. Vid granskningen framkom att det inte finns tillräcklig evidens för att träning i O/F (orientering och förflyttning) har någon effekt jämfört med fysisk träning.
Cochranegruppen påtalar att personal som arbetar med träning av O/F anser att behovet av träningen är självklar men det går inte att säga vilken teknik som är mest effektiv och det går inte att utläsa hur mycket träning som behövs. Gruppen föreslår att man forskar fram vilken teknik som är bäst och att man arbetar för att utveckla standarder för arbetet med O/F.
Från databasen Cochrane fanns ytterligare en artikel inom området för rehabilitering av personer med synskada att tillgå vid en senare sökning. Den publicerades så sent som 18 oktober 2006.
”Reading aids for adults with low vision” (Virgili & Acosta, 2006) Innehållet handlar om att mäta effekten av läshjälpmedel för vuxna med synskada. Man hittade nio studier där man har jämfört läshjälpmedel med varandra. I alla studier hade man använt läshastighet som utvärderingsmått. Vid analysen fann man att det var oklar kvalitet på studierna. Det var små grupper, 464 personer totalt. Analysgruppen anser att det inte går att uttala vad som fungerar bäst och att det behövs en beskrivning angående vilka patienter som bör få dyra elektroniska hjälpmedel och man bör undersöka vilka långtidseffekterna är av dem.
Den tredje artikeln inom området rehabilitering för personer med synskada jag vill presentera är
”Is there a standard of care for eccentric viewing training?” (Stelmack et al., 2004). Författarna har med hjälp av enkäter till 13 rehabiliteringskliniker i USA, undersökt om det finns en standard för att träna läsning med excentrisk fixation. Man får fram att alla rehabiliteringskliniker anser att träning med excentrisk fixation är viktigt och det är rutin att patienter erbjuds den metoden. I studien redogör man för svårigheter som finns med att hjälpa patienten att hitta bästa näthinneplats. Man bedömer att den bästa metoden är att använda SLO (scanning laser ophtalmoscope) men problemet är att det är en dyr utrustning. Författarna har i litteraturen inte kunnat hitta tillräckliga bevis för att träning av läsning med excentrisk fixation är effektivt. Man är förvånade över att The Pepper VSRT (Visual Skills for Reading Test) används så sparsamt.
Slutligen slår man fast att det varken finns en effektiv metod för träning eller någon effektiv metod för utvärdering av träningens effekt och utan några sådana objektiva metoder tror man att det är svårt att få konsensus bland professionella för dessa träningsmetoder.
Den fjärde artikeln som är viktig i sammanhanget är ”Theory development and science of rehabilitation” (Siegert et al., 2005). Det är en klinisk kommentar i vilken författarna ställer sig frågorna; Vad är en teori? Vad är det som gör en teori vetenskaplig? Man intresserar sig även för teorins roll och bildandet av teorier då det gäller utvecklingen av en vetenskap för rehabilitering.
Rehabiliteringens vetenskap kompliceras av att det är en hybrid verksamhet med teoretiska rötter i flera olika discipliner. Man tycker det är intressant att det verkar vara viktigare för sjuksköterskor och arbetsterapeuter än för andra yrkesgrupper att ha en teoretisk grund. Vid litteratursökningar i akademiska tidskrifter inom området rehabilitering har man funnit att teorier har liten betydelse vilket inte är fallet då man studerar böcker om rehabilitering där teorierna tar en större plats. Man reder ut teoriernas funktion och kommer slutligen fram till att det krävs en enande teori för vetenskapen för rehabilitering. Det skulle ge mer status till området och skulle minska förekomsten av att vårdgivare använder sig av metoder som de tror är bra. Avsaknaden av en teori kan vara förklaringen till de begränsade resurser verksamheten får. I artikeln hävdar man att framsteg inom vetenskaplig forskning uppstår genom två processer – teoriskapande och
teoritestande. Genom att lägga mer tid på att skapa teorier för rehabilitering skulle resultaten av empiriska undersökningar förbättras.
5.1.2 Exempel på sökresultat
Arbetet med att utveckla olika tester har dokumenterats och studerats (Wolffsohn & Cochrane, 2000, Haymes et al, 2001; Massof et al, 2005).
Murthy et al. (2005) har med hjälp av en fokusgrupp-studie kommit fram till att personer med synskada i Indien har liknande problem som i andra populationer.
Stelmack et al.(2002) har först studerat om ett test, NEI VFQ-25( National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire-25) går att använda för att mäta effekten av synrehabilitering. Man har senare (Stelmack et al., 2004) utvärderat ett annat test, LV VFQ-48(Low-vision Visual Functioning Questionnaire) och har funnit att det har validitet och reliabilitet. Stelmack et al.
(2006) verkar därefter i nästa studie ha gått vidare med att använda LV VFQ-48 och då funnit att testet är tillräckligt känsligt och kan mäta förändringar före och efter patienter har fått synrehabilitering.
Effekten och kostnadseffektiviteten av olika träningsprogram har undersökts både i randomiserade studier och med fallstudier (Brody et al, 2002; Eklund et al, 2005; Smallfield &
Lou 2006; Russel et al, 2001). En del studier handlar om att man ger synrehabilitering med olika design; familjefokuserat eller individfokuserat och sedan jämför resultatet (McCabe, 2000). Eller enligt olika modeller; utökad synrehabilitering, traditionell synrehabilitering eller med hembesök som inte innebär någon rehabilitering (kontrollgrupp) (Reeves, 2004). Resultaten i dessa studier pekar inte på att någon modell eller design skulle vara bättre.
Ett exempel på artiklar som beskriver utveckling av nya metoder är Gustafsson & Inde (2004), som utvecklat ett ”för-träningsprogram” i datorn vilket ska underlätta att läsa med excentrisk fixation och optik.
Markowitz (2006) har gjort en sammanställning av metoder för hela området synrehabilitering och betonar i den vikten av träning. Artikeln kommer från Kanada och där spelar arbetsterapeuterna en stor roll i träningen av personer med synskada.
Artiklar som berör miljöaspekter är få, men Brunnström et al. (2004) har dykt upp vid ett flertal tillfällen. I den har man studerat hur ljuset påverkar då personer med synskada utför ADL. Man har intervjuat försökspersonerna före och efter förbättring av belysningen i hemmet. Slutsatsen är att det är möjligt att öka livskvaliteten genom att förbättra belysningen.
Hinds (2003) har undersökt hur livskvaliteten förändras efter kontakten med synrehabilitering.
Även Teitelman & Copolillo (2005) har fokuserat på livskvaliteten för äldregruppen med synnedsättning och gjort djupintervjuer och en fokusgrupps studie.
Detta är enbart ett mycket litet utdrag av det som funnits. Områden som varit särskilt tydliga vid databassökningarna har varit artiklar som behandlat effekter av synrehabilitering, utvärdering av läsning och utvärdering av olika hjälpmedel och teknik. Artklarna har handlat om människans förmåga till anpassning då de har drabbats av en synskada och flertalet har handlat om vikten av synrehabilitering och diskuterat den kompetens som krävs för verksamheten.
5.2 Granskning av insatserna
I de framtagna mallarna (se bilaga I) har det i vissa fall i bakgrunden angivits någon grund i form av lag, författning, teori eller forskning. Det är långt ifrån alla som angivit någon teoretisk grund trots att det finns anvisningar om det i manualen (se bilaga II). Om man tar bort insatser där patientens rehabiliteringsplan har angivits som bakgrund till insatsen och de där man enbart
hänvisat till Hälso- och sjukvårdslagen är det 22% som hänvisat till någon typ av bakgrund i form av litteratur. Många gånger står det att det saknas. Det som angivits blir än dock en gedigen lista (se bilaga III).
6. DISKUSSION
För att som syftet anger få fram teorier och evidens som ligger till grund för några av de vanligast förkommande insatserna som utförs på en syncentral har i denna studie metoden litteraturstudie använts. En av frågeställningarna har varit: Går det att med en litteraturstudie få fram teorier och evidens som ligger till grund för rehabilitering riktad till personer med synskada? Efter den gjorda översikten bedömer jag att ansatsen varit allt för bred för att kunna ge några konkreta svar på frågorna. Däremot är metoden som använts i detta arbete ett bra tillvägagångssätt och materialet är en bra början för att kunna gå vidare med en sökning inom ett mycket mer begränsat område. För att få fram den teoretiska grunden för en specifik insats måste man söka mer intensivt omkring just det ämne man valt och med ett fåtal sökord i olika kombination. Man kan även studera själva tekniken för litteratursökning mer ingående och utveckla en sökväg för varje söksystem. Sökmotorerna fungerar olika och det är en process att utveckla sökstrategier (Willman et al, 2006).
Förutom då det gäller några få artiklar är det i huvudsak enbart abstrakt som lästs igenom och med den metoden får man i de flesta fall inte fram den teoretiska grund som eventuellt finns för studien i fråga. Grunden finns i artiklarnas kapitel om bakgrunden. Det betyder att den metod jag använt mig av är allt för ytlig. Det är nödvändigt att läsa hela artiklarna för att eventuellt få fram teorin och för att kunna avgöra kvalitén på studien.
Utgångspunkten att använda det tidigare arbetet med ”Kartläggning av rehabiliteringsinsatser på syncentralerna i Sverige” (Lutteman, 2002) har varit ett bra material att börja med för att få en uppfattning om vad man arbetar med på syncentralerna i Sverige, då det gäller det konkreta patientarbetet.
Resultatet av mina sökningar har varit att jag fått fram en hel del artiklar som handlar om effekterna av olika rehabiliteringsinsatser. Eftersom jag inte läst artiklarna i sin helhet kan jag inte uttala mig om kvalitén på artiklarna. Om man antar att de sammanställningar som gjorts genom databasen Cochranes internationella grupp (Virgili & Rubin, 2006; Virgili & Acosta, 2006) är gjorda med mycket hög kvalité och stor professionalitet eftersom de personer som ingår har stor erfarenhet av att göra granskningar av studier kan det vara så att mycket av det som publicerats inte håller vid en närmare granskning eller att det är så små grupper att det inte går att generalisera resultatet. Virgili och Acosta (2006) skriver i sin slutsats att det är för få publicerade studier där man använt randomiserade och cross-over design vilket minskar möjligheten att göra systematiska översikter. Den typen av design kanske inte alls passar för verksamheter som sysslar med rehabilitering. Enligt Willman m.fl. (2006) kan forskning som bygger på kvalitativ metod komplettera och fördjupa den kunskap som redovisas med randomiserade studier. De kriterier som används för att bedöma den vetenskapliga tillförlitligheten i en studie med kvalitativ metod är i stort desamma som används för studier med kvantitativ metod. Det är viktigt att såväl kvalitativ som kvantitativ metod används för att utvärdera. Poängen är att olika metoder utgår från olika perspektiv.
Jag anser att det är viktigt att vi i det vardagliga arbetet tar oss tid att leta efter grunden till det vi gör inte enbart i samband med en utbildning eller tillfällig kurs. Att vi kan svara på frågorna varför vi gör som vi gör och varför vi inte gör på att annat sätt är viktigt. Faktakunskap, en
gemensam kultur och systematisk vetenskaplig teori är betecknade för ett professionellt förhållningssätt och betecknande för ett professionellt yrke.
Patienterna vi möter har rätt att få veta vilka metoder vi använder oss av och varför.
Det kan vara så att man använder sig av en behandlingsmetod på en syncentral och en helt annan metod på ett annat ställe. Eller att två synpedagoger arbetar på helt olika sätt. Det viktiga är att de ska kunna redogöra för varför de gör som de gör och att det är ett medvetet val av metod eller perspektiv. För att kunna nå dit är det viktigt att först ta reda på grunden genom att söka i litteratur och databaser.
Under utbildningen i synpedagogik på 50 poäng vid Lärarhögskolan i Stockholm har vi till viss del skaffat oss en varierande erfarenhet utifrån behov och önskemål. Den teoretiska delen av föreläsningar, litteratur och gruppdiskussioner har naturligtvis varit densamma för alla som varit där. Hur var och en uppfattat det sagda skiljer sig mycket emellan oss. Det är ju så med allt vi uppfattar i livet att vi tolkar information utifrån vår förförståelse. Då det gäller utbildning i synpedagogik kommer vi till denna med våra tidigare teoretiska bakgrunder och formella kompetens. De flesta har varit yrkesverksamma i flera år inom sin grundprofession som kan ha varit lärare, audionom, arbetsterapeut, optiker, ögonsjuksköterska. Vi har alla olika erfarenhet av möten med personer med synskada. Vi kan ha mött många eller enbart i förbigående i olika sammanhang. Personerna med synskada kan ha varit i olika åldrar och har säkert haft olika behov. Anledningen till mötet behöver inte ha varit som yrkesverksam utan kan ha varit vid ett enstaka privata sammanhang. Allt detta gör att det som sägs vid föreläsningarna uppfattas på olika sätt utifrån dessa erfarenheter.
Vi har till viss del själva fått utforma vår utbildning och praktik utifrån våra intressen och tänkta krav i kommande yrkesutövning. En del har velat inrikta sig på barn med synskada och deras habilitering, en del har valt inriktning mot personer med både hörsel- och synfunktionshinder.
Andra kommer att vara verksamma på Folkhögskola och omsätta sina kunskaper där. Således kan man inte säga att vi har en enhetlig utbildning utan vi har läst 50 poäng synpedagogik som påbyggnad till vår tidigare yrkesutbildning.
Det betyder även att sättet att arbeta kommer att skilja sig åt emellan oss.
I studiehandledningen till magisterutbildningen i synpedagogik står det att synpedagogik är ett tvärvetenskapligt kunskapsområde som integrerar pedagogik, didaktik, specialpedagogik, psykologi, handikappvetenskap och teknik. Synpedagogik betonar lärandets betydelse.
Att synpedagogik är tvärvetenskapligt har vi som går utbildningen verkligen fått erfara. Och med våra egna erfarenheter och skiftande bakgrund har det varit många intressanta diskussioner och inlägg som gjort att ämnet för stunden har kunnat belysas från flera olika håll och fått intressanta och oväntade dimensioner. Det har verkligen blivit tydligt att synpedagogik och synrehabilitering innefattar alla dessa dimensioner och det har varit givande i sammanhanget med utbildning och kunskapsutveckling. På en arbetsplats däremot kan det vara svårare att få ihop de olika professionerna. Arbetsterapeuter och sjuksköterskor har sin legitimation. Inom sjukvården på en syncentral finns även optiker. Dessa tre yrkesgrupper har legitimation och står i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen.
På syncentralen finns även kuratorer, som har examen i socionomi och arbetar genom sin organisation SSR (Akademikerförbundet SSR) för att få auktorisation vilket skulle ge en försäkran om god kvalitet för den som möter en socionom.
Av ovanstående följer att sjuksköterskor, arbetsterapeuter, optiker och kurator tillhör Hälso-och sjukvårdspersonal och står under tillsyn av Socialstyrelsen.
Det har varit svårare att hitta uppgifter om vikten av lärares kompetens och vem som ansvarar för att lärare gör vad som förväntas av dem. Med mina efterforskningar har jag snarare fått fram att det är positivt om lärare använder sig av många olika teoretiska modeller och perspektiv. Särskilt
då det handlar om specialpedagogik där det gäller att anpassa undervisningen efter varje elevs eller patients behov av särskilt stöd.
I samband med rehabilitering av personer med synfunktionshinder är det verkligen relevant eftersom man där konfronteras med patienter i alla olika åldrar och med vitt skilda bakgrund och i livets alla olika faser och dessutom är patienterna kanske mitt uppe i livets största kris eftersom synen drastiskt har blivit nedsatt. Då är det viktigt att de vårdgivare personen med synskada möter har kunskap i specialpedagogik som kan bidra till att personen på bästa sätt får lära sig ny teknik och får ny kunskap om hur livets stora och små frågor kan lösas. Pedagogiken som vetenskap ger inga svar på hur man bäst lär sig eller hur man lär ut. Det beror på situationen (Brattberg, 2005). Enligt didaktiken är inlärningsprocessen komplex och den innefattar alla sinnen förutom huvudet, hjärtat och händerna. Det är även en växelverkan mellan innehållet, läraren och eleven.
Vi får än så länge acceptera att synpedagogik är tvärvetenskapligt precis som det står i studiehandledningen. Då det handlar om den teoretiska grunden måste vi lära oss att göra den synlig i samband med att vi diskuterar olika metoder i arbetet och att acceptera att de olika professionerna på en syncentral har olika grund och att deras respektive grundläggande teorier ibland liknar varandra.
Syftet med uppsatsen har varit att få fram teorier och evidens som ligger till grund för några av de vanligast förkommande insatserna som utförs på en Syncentral. Genom att göra en litteraturstudie och söka litteratur med publicering senare än år 2000 var min förhoppning att kunna få fram teorier som var ”aktiva”, levande och synliga. Det har jag bara till en del lyckats med, med den metod jag använt. Min bedömning är att det behövs en mer grundlig genomläsning av artiklarna för att få fram det jag sökt. Enligt Patel & Davidsson (2003) måste man även frigöra sig från problemets specifika situation och försöka identifiera vilket mänskligt fenomen det handlar om och försöka hitta en förklaringsgrund.
Enligt den evidensbaserade vården är det viktigt att veta grunden till de metoder vi använder oss av då vi erbjuder rehabilitering och habilitering till personer mer synskada (Willman et al, 2006).
Människor blir mer medvetna och kommer att kräva information omkring arbetssätt och metoder.
I Hälso- och Sjukvårdslagen 3a § står det:
”När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget skall ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.”
Det betyder att vi behöver bli mer medvetna om att de metoder vi använder överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet eller med evidens. Genom den här studien har det inte gått att precisera en tydlig teoretisk grund för var metod som finns med i ”kartläggningen av rehabiliteringsinsatser på syncentralerna i Sverige”. Det finns fler skäl till det. Dels har de som skrivit insatserna inte själva redogjort för någon teoretisk grund eller källa. Det tyder på att grunden antingen är okänd för personalen eller att man inte är medveten om att den finns. Det kan också tyda på att man arbetar med metoder som man tror är bra. I något fall är det oklart hur insatsen går till. Det kan även vara så att beskrivningarna kan skilja sig åt men man förstår till slut att vissa insatser handlar om samma sak. Då kanske det handlar om att vi behöver få ett gemensamt uttryckssätt eller terminologi till att börja med. För det ändamålet skulle dessa metoder behöva dokumenteras ytterligare. Det är viktigt att det blir en större tydlighet med att ange vilken metod som används och var det finns angivet i litteraturen att den går att använda, metodens källa. Det är även viktigt i diskussionen med kollegor att vi kan luta oss emot metoder
och teorier som finns dokumenterade. Hur ska vi annars kunna pröva om metoden fungerar och om den kan ge en beprövad erfarenhet? Med en större tydlighet i diskussionen och dokumentationen om teorier och metoder får vi faktaunderlag. Metodeffekterna kan dokumenteras och vi har då möjlighet att göra sammanställningar som kan ge faktaunderlag för att få evidens som underlag för att arbeta med en insats.
Databasen Cochranes internationella grupp har gjort sammanställningar av artiklar inom några områden som har med rehabilitering av personer med synskada att göra. Deras resultat tolkar jag som att det inte finns tillräckligt faktaunderlag för att kunna säga att det finns evidens för vilket läshjälpmedel man ska välja. Det finns inte heller evidens för vilken metod som ska användas då man tränar orientering och förflyttningsteknik.
Dessa sammanställningar antyder att det är ett problem världen över. Man använder sig av metoder som inte har en tydlig grund i teorin. Troligen hade det varit lättare att få fram studier omkring effekter och resultat av metoderna om de hade haft stöd av teorier. Att man gör litteraturstudier är särskilt viktigt inför alla olika typer av studier på en arbetsplats, både små och stora. Enligt Ejvegård (2003) är idag mycket forskning onödig. Den är redan gjord av andra. Det är därför viktigt att alla som arbetar med synrehabilitering blir bra på att presentera sina metoder och utvärderingar av dem i artikelform. För att få studier publicerade i de erkända vetenskapliga tidskrifterna krävs att man följer deras uppsatta riktlinjer och att studien har vetenskaplig karaktär vilket kan kännas krävande. Då finns det kanske forum av mindre vetenskaplig karaktär där vi kan vara generösa och berätta om våra arbeten, metoder och utvärderingar för att på så sätt arbeta fram evidens.
Författarna till den i resultatet nämnda artikeln (Siegert et al, 2005) hävdar att de inte funnit några teorier som klargör vetenskapen för rehabilitering. Slutsatsen i denna uppsats blir att det är ett problem att rehabilitering bedrivs av skilda yrkesgrupper eftersom det försvårar arbetet med att få fram teorier för området. Det är möjligt att det kan bli en samsyn emellan grupperna och att utvecklingen går mot att dessa arbetar med metoder som har evidens.
Från början var rehabilitering ett medicinskt problem men har numer en betoning på funktionshindret och målet är att uppnå bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.
Enligt myndigheterna ska allsidiga insatserna från olika kompetensområden och verksamheter samordnas och ingen insats är mer betydelsefull än den andra. Det som krävs är en enande teori som skulle kunna sammanfoga de olika disciplinerna, tydliggöra de enande dragen och bidra till att tydliggöra inom vilka områden forskning behövs.
En orsak till att teorierna inte verkar finnas inom området rehabilitering kan vara att de teorier som finns är alltför abstrakta eller är otydliga. Enligt Thorsén (1995) har befintliga omvårdnadsmodeller svagheter som gör att de inte kan betraktas som teorier. Gemensamt för flera modeller är att de inte diskuterar vilken roll deras modell har för omvårdnaden ur ett samhällsperspektiv. Omvårdnadsmodellerna eller ”grand theories” anses även vara för abstrakta och för generella. Det saknas en terminologi som anknyter teorierna till den miljö där de empiriskt ska testas. Empiriska studier har gjorts men vid analys av dessa är det få som verkligen testar teorierna. Det krävs mer arbete för att få fram en teori som går att använda praktiskt. En teori bör ange ett mål och en beskrivning av insatsen för att nå målet (Walker & Avant, 1995).
För de angivna grundprofessionerna finns det dock en tydlig likhet i arbetssätt när det gäller att probleminventera och identifiera behov, att göra målformuleringar, genomföra och sedan att följa upp.
Under arbetet med denna översikt har jag även funderat mycket på de uttryck eller termer vi använder i sammanhanget. Ord såsom synrehabilitering, synpedagogik och synpedagog kan betecknas som hybridord. De är sammansatta av ord från olika områden som förtydligar inom
