Innehållsansvarig: Annika Jägevall, Sektionsledare, Avdelning 53 (annja3) Giltig från: 2015-05-07
Godkänt av: Erik Jessen, Vårdenhetschef, Avdelning 53 (erije1) Giltig till: 2017-05-06
Stroke - Omvårdnadsrutin för sjuksköterskor
Stroke är ett samlingsnamn för både infarkt och blödning i hjärnan. TIA är en mindre infarkt där symptomen är övergående inom 24 timmar. Symptomen kan vara exakt lika för de tre sjukdomarna.
Orsakerna till infarkt i hjärnan eller TIA kan vara embolier som kommer ifrån hjärtat eller halskärlen. Övriga riskfaktorer kan vara hypertoni, förhöja blodfetter, rökning, diabetes, inaktivitet och livsstil.
Vanliga orsaker till blödningar är hypertoni och missbildningar i kärlen.
Syfte
Syftet är att minska sekundära skador i penumbraområdet.
Penumbra är den randzon som omger infarkten där aktiviteten i cellerna är sänkt.
Om rätt åtgärder sätts in kan detta område räddas och skadorna blir mindre. En mycket viktig del i detta är tiden. Ju fortare åtgärder sätts in desto mer kan skadorna minimeras.
Akut omhändertagande på strokeenheten
Patient som inkommer som Rädda-Hjärna-kandidat och får trombolys, övervakas enligt särskilt direktiv, se ”Rädda-Hjärnan-kandidat” handlingsplan vid larm Anamnes och status dokumenteras under inskrivning
Anamnes
Tidigare sjukdomar
Tidigare hjälpbehov, hemtjänst, hjälpmedel, gångförmåga/förflyttning, ADL, boende, läkemedelshantering
Kost, allergi
Blås och tarmfunktion
Rökning, alkohol, levnadsvanor
Bilkörning, vapenlicens
Anhöriga och telefonnummer
Om upplysningar får lämnas
Status
Insjuknandetid, om möjligt ange klockslag. Dokumenteras under
Dok.ID: Dokumentid
Klinisk bedömning, ”Modifierad NIH-bedömning”. Noggrann dokumentation under respektive sökord.
Vitala parametrar: Vakenhet/RLS, blodtryck, puls, saturation och kroppstemperatur
Fortsatt åtgärder och bedömningar i akutskedet
Urinsticka, bladderscan
Koppla telemetri, datum och klockslag skrivs in under aktuellt på planering
Sväljbedömning
Ev. koppla infusion
Följa blodsocker på diabetespatient kl. 7:30, 11:30, 16:30, 21:00 och ev. 01
Fastevärde skall följas i två dagar på patient som ej är diabetiker
Bedömning av hudkostym, fyll i trycksårsbedömning vid inskrivning
Bedömning av fallrisk
Informera avd.läkare att ny pat. kommit
Bevaka CT-svar
Bevaka provsvar
Bedöma och utföra omvårdnadsåtgärder vid fortsatt vård Beroende på om CT-svar visat cerebral blödning, cerebral infarkt, stor
mediainfarkt, lillhjärnsinfarkt, misstänkt hjärnstamspåverkan eller infarkter i pons eller patient med misstänkt TIA där CT är utan anmärkning kommer fortsatta åtgärder att se olika ut.
Efter den första akuta undersökningen ska fortsatta kontroller av vitala parametrar och kliniska bedömningar följas på påbörjat övervakningsschema. Nya kontroller utförs 2 timmar efter den första akuta undersökningen och därefter på de fasta tiderna 07, 13, 19 och 01. Kontroller pågår under 48 timmar.
Vid misstänkt TIA och helt övergående symptom följs endast vitala parametrar i 48 timmar på de fasta tiderna.
Fortsatt dokumentation sker under uppdaterat status och planering.
Kontrollintervall skrivs in under aktuellt på planering.
CT-svar - Åtgärd och medicinering, se Medicinsk rutin för sjuksköterskor
RLS/Vakenhet
RLS är ett mått på medvetandegrad. Mäts från RLS 1 = fullt vaken till RLS 8 = djup medvetslös.
Hjärnödem kan uppkomma vid ischemiska och hemorragiska skador och då ge en ökad intrakraniell tryckstegring. Patienten sjunker då i medvetande.
Oftast märks det genom att patienten blir desorienterad och får förlångsammade reaktioner för att sedan successivt bli mer påverkad.
Vid verifierad eller misstanke om större infarkter i bakre skallgropen och vid blödningar ökas kontrollintervallet till var annan timma.
NIH/Modifierad NIH
NIH StrokeSkala används för att kunna värdera specifika neurologiska bortfall och deras svårighetsgrad. Skalan har god validitet och användbar för
prognosbedömning. Syftet är att kartlägga vilka neurologiska bortfall patienten har och att dokumentera dessa.
Om läkarens NIH är mer än 14 p, skall kontrollintervallet ökas till var annan timma.
Vid nytillkommen försämring eller om symptomen flyttar sig skall läkaren kontaktas omedelbart.
Cirkulation
Vid ischemisk stroke och blodtryck över 220/110:
Vid cerebral blödning och blodtryck över 160/95:
Vid blodtryck under 110 systoliskt:
Vid oregelbunden puls, takykardi eller bradykardi:
Vid temp över 37,5:
- Se Medicinsk rutin för sjuksköterskor Pulsen ska alltid mätas palpatoriskt
Blodtrycksmätning se ”Rutin för blodtrycksmätning”
Dokumentera under mätvärde i Melior, minst två värden per dag från övervakningslistan
Kommunikation
Vid afasi/språkstörning skriv konsult till logoped.
Andning
Vid POX mindre än 95% se ”Medicinsk rutin för sjuksköterskor”
Om patienten är uppegående och inte har någon dyspné behöver POX inte följas om den varit normal vid ankomsten.
Vid större infarkter kan behandling med syrgas även ges vid normala värden av POX.
Blodsocker
Vid blodsocker under 3 eller över 8 mmol/l – se ”Medicinsk rutin för sjuksköterskor”
Nutrition/munhälsa
Sväljbedömning ska göras på alla patienter före något får ges per os, se rutin för sväljningsbedömning.
Vid sväljsvårigheter skriv konsult till logoped.
Kontroll av kroppsvikt och längd.
Fortsatt vikt 1 gång/vecka.
Vid nedsatt sväljförmåga och/eller ofullständig sväljfunktion Inspektion av munhåla och tandstatus
Iordningsställande av munvårdsbricka, munvård görs vid varje vändning eller oftare vid behov
Bedömning av fortsatt sväljförmåga
Anpassad kost och dryck:
Kost och vätskeregistrering görs på alla patienter över 70 år och vid ofullständigt intag fortsatt registrering under några dagar samt insättande av åtgärder:
- se Nutrition för strokepatienter
Vätskeintag, kaloriintag och vätska i sond dokumenteras under mätvärde Vid vätskeintag mindre än 1 000ml/dygn per os, se Medicinsk rutin för sjuksköterskor
Ställningstagande till sond senast dygn 3.
Vid uppstart av sondnäring, se ”Sondnäring” – rutin vid uppstart Vid fortsatta nutritionsproblem öppna vårdplan i Melior
Vid behov skriv konsultremiss till dietist.
Elimination
Vid nedsatt förmåga att tömma urinblåsa och/eller tarm
Fortsatt kontroller med bladder scan och urintappning om kvarstående urin <400 ml under 2 dagar. Därefter ställningstagande till KAD enligt läkarordination.
Kontroll av avföringsfrekvens och behov av laxermedel.
Vid cerebral blödning eller vid obstipationsproblem – se ”Medicinsk rutin för sjuksköterskor”.
Resurin och avföring dokumenteras under mätvärde i Melior.
Hud/vävnad
Vid nedsatt kroppsfunktion som kan medföra risker Inspektion av hudkostym
Behov av viloställningar – se ”Viloställningar”
Behov av vändschema, vändningar ska ske varannan timma dagtid och var tredje timma nattetid eller oftare vid behov.
Vid immobiliserad patient eller på annat sätt riskpatient att utveckla trycksår och vid samtidigt förväntad längre vårdtid (en vecka) beställs Gatemadrass.
Aktivitet
Vid nedsättning av aktivitetsförmåga/pares eller svaghet i extremiteter.
Starta mobilisering om ej kontraindikationer föreligger.
Vid cerebral blödning med genombrott: Avvakta mobilisering tills läkare givit ordination.
Bedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut.
Mobilisering utifrån sjukgymnast och arbetsterapeutens bedömning.
Fortsatt klinisk bedömning av fallrisk.
Sömn
Sederande läkemedel bör i möjligaste mån undvikas under de första dygnet (med undantag i samband med högt blodtryck). Detta för att inte maskera
medvetandesänkning eller försämring.
I akutskedet och i efter förloppet är trötthet och uttröttbarhet mycket vanligt.
Hjärntrötthetssyndrom är en kombination av flera symptom såsom ökad uttröttbarhet vid mental ansträngning, svårigheter med koncentration och närminne, ljud och ljuskänslighet och irritabilitet
Viktigt med bra balans mellan vila och aktivitet under dagen
Läkemedelsbehandling vid sömnsvårigheter, se ”Medicinsk rutin för sjuksköterskor”.
Smärta
Vid perifer och/eller central smärta bedöms behov av smärtlindring enligt VAS- skala.
Vid huvudvärk i akutskedet, se Medicinsk rutin för sjuksköterskor.
Kunskap/Utveckling
Ökad kunskap om förändrad livssituation vid Stroke.
Informera om ”informationspärm” på sal Påbörja ”Mitt informationsblad”
Informationskuvert vid utskrivning Stroke respektive TIA-kuvert Ställningstagande vid andra teamet om IVP skall göras
