S
AHLGRENSKA AKADEMINI
NSTITUTIONENFÖRVÅRDVETENSKAPOCHHÄLSA
HÄLSA , OJÄMLIKHET OCH ANSVAR
En litteraturstudie av omvårdnadsforskning som använder ett intersektionalitetsperspektiv
Sara Gustén och Liv Nordlund
Uppsats/Examensarbete: 15 hp
Program och/eller kurs: Sjuksköterskeprogrammet
Nivå: Grundnivå
Termin/år: Ht/2015
Handledare: Ida Björkman
Examinator: Ingela Henoch
Institutionen för Vårdvetenskap och hälsa
Titel (svensk)
Hälsa, ojämlikhet och ansvar – En litteraturstudie av
omvårdnadsforskning som använder intersektionalitetsperspektiv Examensarbete: 15 hp
Program och/eller kurs: Sjuksköterskeprogrammet
Nivå: Grundnivå
Termin/år: Ht/2015
Författare Sara Gustén och Liv Nordlund
Handledare: Ida Björkman
Examinator: Ingela Henoch
Sammanfattning:
Bakgrund: Utifrån en syn på hälsa som inkluderar människans sammanhang och påverkan av samhällets organisering, samt ett uppdrag för sjuksköterskan att aktivt verka mot de
ojämlikheter i hälsa som existerar i vår värld, eftersöktes en kritisk teori inom
omvårdnadsfältet. Intersektionalitetsperspektivet med sin förståelse för samverkande
maktordningar eller identitetskategorier har på senare år använts inom omvårdnadsforskning över hela världen för att skapa kunskap relaterat till hälsoojämlikheter. Syfte: Att beskriva hur omvårdnadsforskning med inriktning på intersektionalitet har tillämpat
intersektionalitetsperspektivet. Metod: Integrativ litteraturöversikt enligt en modell av
Friberg (2012a). Studien baserade sig på 10 artiklar med både kvalitativ och kvantitativ metod funna genom sökning på databaserna Cinahl och PubMed och granskade enligt mallar av Friberg (2012a) samt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). Resultat: Materialet
presenterades efter analys i två rubriker: Intersektionalitetsperspektivet som forskningsansats och Intersektionalitetsperspektivet som grund för ny kunskap. Perspektivet återkommer som teoretisk referensram i de flesta av studierna, och används också som analysverktyg i några av dem. Fokus ligger på att visa hur identitetskategorier eller maktrelationer samverkar i relation till individers eller gruppers hälsa. Perspektivet medför ofta ett fokus på tidigare glömda grupper inom hälsoforskningen och verkar kunna användas till att skapa viktig ny kunskap om utsatta grupper och ojämlikheter i hälsa generellt. Perspektivet pekar mot en mer ansvarstagande roll, både för forskaren och för sjuksköterskan. Slutsatser:
Intersektionalitetsperspektivet lämpar sig väl för kvalitativ forskning men innebär vissa utmaningar för en kvantitativ ansats. Perspektivet kan bidra med kunskap som i förlängningen tillgängliggör vården för fler samt kan utgöra ett tillskott i personcentrerad vård och en mer ickeessentialistisk och nyanserad kulturell kompetens. Således kan
intersektionalitetsperspektivet ses som ett välbehövligt inslag i omvårdnadsforskning som vill verka för utjämnandet av ojämlikheter i hälsa.
Nyckelord:
Forskarrollen, hälsa, intersektionalitet,
intersektionalitetsperspektiv, kategorier, omvårdnad,
omvårdnadsforskning, ojämlikheter i hälsa, sjuksköterskans ansvar
Innehållsförteckning
Inledning 5
Bakgrund 5
Hälsa 5
Hälsa – en rättighet 6
Hälsa – sjuksköterskans ansvar 6
Ojämlikheter i hälsa 7
Kulturell kompetens 7
Teoretisk referensram 8
Personcentrerad vård 8
Intersektionalitet 9
Situerad kunskap 10
Definitioner av begrepp 11
Etnicitet 11
Kön 11
Problemformulering 11
Syfte och frågeställningar 11
Metod 12
Litteratursökningen 12
Databaser, begränsningar och sökord 12
Inklusions och exklusionskriterier 13
Urval och kvalitetsgranskning 13
Etiska överväganden 13
Dataanalys 14
Resultat 15
Intersektionalitetsperspektivet som forskningsansats 15
Det teoretiska ramverket 15
En bredd av tillvägagångssätt 16
Intersektionell analys 17
Synen på forskarrollen 18
Intersektionalitetsperspektivet som grund för ny kunskap 19
Utsatthet i samhälle utsatthet i hälsa 19
Utsatta grupper som subjekt 20
Sjusksköterskans ansvar 21
Diskussion 22
Metoddiskussion 22
Metodval 22
Databaser, begränsningar och sökord 22
Urval och kvalitetsgranskning 23
Dataanalys 24
Försförståelse 24
Att röra sig i två skilda vetenskapliga fält 25
Resultatdiskussion 25
Intersektionalitetsperspektivet som forskningsansats 26
Perspektivet och forskningsmetoderna 26
Perspektivet och omvårdnadsteori 27
Intersektionalitetsperspektivet som grund för ny kunskap 27
Vem får bli studerad? 27
Perspektivet, tillgänglighet och kulturell kompetens 28
Det handlar om makt 29
Implikationer för praxis 30
Avslutande reflektioner 31
Referenslista 32
Bilaga I. Söktabeller 37
Bilaga II. Artikelöversikt 38
Inledning
“I vårdarbetet främjar sjuksköterskan en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos enskilda personer, familjer och allmänheten respekteras (...) Sjuksköterskan delar ansvar med samhället för att initiera och främja insatser som tillgodoser allmänhetens, och i synnerhet sårbara befolkningsgruppers, hälsa och sociala behov.”
s. 4. International Council of Nurses. (2014).
Under vår utbildning har vi uppmanats att möta den unika patienten vi har framför oss, att se individen som helhet med alla sina sidor för att kunna erbjuda en bra omvårdnad. Ett resonemang som kan ses i linje med de etiska koderna som citeras ovan. Vi menar dock att endast intentionen att förstå någon inte är nog för att skapa förståelse i mötet mellan sjuksköterska och patient. Speciellt om vi tänker in erfarenheter och omständigheter som är starkt kopplade till identitetskategorier som vi själva som sjuksköterskor inte delar, eller till typer av diskriminering och negativa bemötanden som vi själva aldrig har varit utsatta för.
Det kan till exempel handla om kön, sexuell orientering, ålder eller migrationsstatus. För att skapa verklig förståelse behövs också kunskap. Utan denna kunskap och förståelse för patienten riskerar vi att praktisera ojämlik vård. Enligt citatet ovan skall fokus för sjuksköterskans arbete i synnerhet ligga på sårbara grupper. Samtidigt framkommer att omvårdnad och behandlingar vi lär oss att ge ofta är skapade utifrån forskning på priviligierade grupper i samhället. Forskning visar även att det finns stora ojämlikheter i hälsa bland olika grupper och personer, både i världen i stort och inom Sverige. Det ansvar som läggs på sjuksköterskan genom de etiska koderna och andra kompetensbeskrivningar kan därför sägas innebära en makt. Makten över vem som får ett bra bemötande, får bli sedd och förstådd och vem som får en god omvårdnad och i förlängningen en ökad hälsa.
Inom omvårdnadsforskning har vissa forskare börjat “låna” verktyg från kunskapsfält som sedan länge varit sysselsatta med att förstå och motverka maktojämlikheter och orättvisor i samhället. Vi tror att hälsa och ojämlikheter i hälsa måste analyseras från ett sådant perspektiv, som tar hänsyn till de maktordningar som formar våra samhällen och därmed individerna som lever i dem. Intersektionalitetsperspektivet är ett sådant verktyg. Det sysselsätter sig med förtryck och utjämnande av social orättvisa och därför tror vi att det har något att bidra med till omvårdnadsfältet. Intersektionalitetsteorin adresserar flera maktordningar samtidigt och vi anar här en potential att ta igen den brist som tidigare präglat omvårdnadsfältet. Både när det gäller att fokusera på utsatta grupper och gällande relationen mellan individen och dess sammanhang.
Bakgrund
Hälsa
Synen på hälsa och vad det innebär att ha hälsa har ändrats över tid och varierar i olika grupper och samhällen. Det har setts som alltifrån känslan av att fysiskt må bra till en belöning för ett gudfruktigt och riktigt liv. Definitionen av begreppet har sysselsatt många både innanför och utanför omvårdnadsvetenskapen. Hälsa har bland annat beskrivits som ett tillstånd, en process, en diagnos, ett svar, ett mål eller som ett mått på välstånd (Willman,
1996). Två huvudspår i definitionen av hälsa kan dock utrönas; hälsa som frånvaro av sjukdom, eller ett mer holistiskt synsätt där människan ses som en ickestatisk helhet som rör sig mellan hälsa och ohälsa (Willman, 1996). Inom omvårdnadsvetenskapen har försök gjorts att närma sig Världshälsoorganisationens (WHO) definition av hälsa. Denna definition innebär att hälsa ses som ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart som frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning (World Health Organisation, 1948). En sådan definition blir ett steg iväg från den biomedicinska vetenskapens mer objektiva syn på hälsa. Här blir istället hälsa något subjektivt (Willman, 1996). Inom omvårdnadsvetenskapen betonas också ofta den salutogena hälsoteorin, vilken ser till livssammanhanget och vilka faktorer som bidrar till att skapa eller upprätthålla hälsa för individen (Willman, 1996). Här talas om ett behov av en känsla av sammanhang (KASAM) för att uppleva hälsa. KASAM utgörs av de tre komponenterna meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. Om människan kan se sina handlingar som meningsfulla och se ett sammanhang i och uppfatta tillvaron som hanterbar, ökar möjligheten till att ha hälsa (Antonovsky, 2005). Hälsa kan alltså existera oberoende av sjukdomar. Även omvårdnadsteoretikern Katie Erikson relaterar hälsa till själva meningen med livet. Man kan inte utgå från att en människa har ett driv att behålla sin hälsa om personen upplever att livet saknar mening. Erikson (1995) menar att denna utgångspunkt hindrar oss från att se hälsa som begränsad till enbart beteende och goda hälsovanor. Inom folkhälsoarbete poängteras vikten av att betrakta hälsa som en resurs för individen och samhället. För att kunna åtnjuta god hälsa måste en person kunna identifiera och genomföra önskningar, tillgodose behov och klara sig i sin fysiska och sociala miljö (Pellmer, Wramner & Wramner, 2012). Utifrån alla dessa definitioner av hälsa blir individens olika sammanhang av vikt då individens hälsa ska diskuteras. Dessa sammanhang står naturligtvis i relation till det samhälle individen lever i och hur detta samhälle är uppbyggt, till exempel om vissa grupper har sämre tillgång till vård.
Som utgångspunkt i vår uppsats förstår vi alltså hälsa som något som inte kan särskiljas från samhällets organisering och strukturer.
Hälsa en rättighet
Rätten till hälsa fastställs i flera internationella konventioner. Förenta Nationernas (FN) deklaration för mänskliga rättigheter anger allas rätt till en levnadsstandard som är tillräcklig för den egna och familjens hälsa samt mat, kläder, boende och sjukvård (Förenta Nationerna, 1948). FN:s generalförsamling antog 1976 konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, vari allas rätt till bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa fastslås (Förenta nationerna, 1976).
Dessa internationella överenskommelser är inte lagligt bindande, men det finns trots detta en stark förväntan från det internationella samfundet att följa dem. År 2002 utsåg FN:s råd för mänskliga rättigheter en särskild rapportör för rätten till hälsa som genom besök, rapporter och uppföljningar ska främja rätten till hälsa som en grundläggande mänsklig rättighet (Forman & Bomze, 2012). I den svenska hälso och sjukvårdslagen (HSL) står angivet att en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen är målet för hälso och sjukvården, samt att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde (HSL 1982:763).
Hälsa sjuksköterskans ansvar
Sjuksköterskan delar självklart de mål som HSL anger för hela sjukvårdsapparaten. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sköterskor understryks att ICN:s kod bör ligga till
grund för sjuksköterskans arbete med att främja hälsa och förebygga ohälsa. Vidare anges att sjuksköterskan skall tillgodose patientens specifika behov och inte bara fysiska utan psykiska, sociala, kulturella och andliga (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan har alltså ett ansvar och ett mål inte bara att främja hälsa hos individen, utan även i samhället i stort. I detta ansvar ingår att utjämna olikheter i tillgång till vård och hälsa. Lika fall ska behandlas lika och den eller de som har störst behov skall ges företräde (HSL 1982:763). Ansvaret för att utjämna olikheter i befolkningens hälsa ligger självklart även på politisk nivå med beslut kring välfärd.
Emellertid kan den individuella sjuksköterskan inte svära sig fri från att aktivt arbeta för att utjämna de olikheter som faktiskt präglar världen utifrån det som framgår i kompetensbeskrivningen och den etiska koden.
Ojämlikheter i hälsa
Trots de riktlinjer och lagar om allas lika värde och rätt till hälsa som beskrivits ovan, finns en stor ojämlikhet i hälsa världen över. Vilket kön du tilldelas, var någonstans du är född och av vem, vilken utbildning och arbete du har får stora konsekvenser för hälsa på gruppnivå.
Statistiska centralbyråns undersökningar om den svenska befolkningens hälsa visar både på hur ohälsosamma levnadsvanor och olika typer av diagnoser kopplade till ohälsa är fördelade i befolkningen. Statistiken visar att ohälsosamma levnadsvanor såsom rökning, osunda matvanor och narkotikabruk, är mer vanligt förekommande i utsatta grupper, så som lågutbildade eller låginkomsttagare. I åldersgruppen 3064 år med endast förgymnasial utbildning röker 22 % dagligen. I samma åldersgrupp med eftergymnasial utbildning röker 7
%. Av de som är födda utanför Sverige, röker 17 % dagligen jämfört med 10 % i gruppen inrikes födda (med två inrikes födda föräldrar). Om en istället tittar på specifika diagnoser kan en se skillnader till exempel beroende på kön eller geografisk hemvist. Andelen kvinnor i den svenska befolkningen som besväras av oro och ångest är 23 % jämfört med 15 % av männen.
Av kvinnor i storstadskommuner har 32 % övervikt eller fetma, medan 47 % av kvinnor i övriga kommuner har övervikt eller fetma. Det går alltså tydligt att se hur människors hälsa varierar i olika grupper av befolkningen, så som könsmässigt, socioekonomiskt, var en är uppväxt och var en bor någonstans (SCB, 2015).
Tillgång till vård och vilken typ av vård som finns tillgänglig får också stora konsekvenser för människors hälsa, och även här går att se stora skillnader på gruppnivå. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har tagit fram två kunskapsöversikter angående ojämlikheter i hälsa; en med fokus på könsskillnader och en baserad på sociala eller socioekonomiska faktorer.
Kunskapsöversikten med fokus på könsskillnader menar att det finns flera könsskillnader i vårdtillgång som inte tycks vara motiverade av medicinska skäl. Till exempel visar studier att män generellt har bättre tillgång än kvinnor till nyare och dyrare läkemedel, och att kvinnor i mindre utsträckning får behandling enligt de nationella riktlinjerna (SKL, 2007).
Kunskapsöversikten som behandlar sociala faktorer och vårdtillgång visar att det finns ojämlikheter i hur vård ges, både vad gäller prioriteringar och likabehandling, och nästan alltid till de socialt utsattas nackdel. Inom hjärtsjukvården finns tendenser till att ge olika vård till olika grupper i befolkningen. Undersökningar visar till exempel att patienters socioekonomiska status påverkar sannolikheten att behandlas med den förordade behandlingen för att få igång blodcirkulationen till hjärtat efter en hjärtinfarkt. Skillnader skapas också utifrån den konkreta omvårdnaden och behandlingarna. Daniels & Schultz (2006) visar att vedertagen omvårdnad och de behandlingar som ges ofta är skapade utifrån
forskning och praxis som utgått från priviligierade grupper, vilket bidrar till ojämlikheter i hälsa mellan grupper i samhället. Flera områden inom sjukvården följer samma mönster; att socialt utsatta grupper får annorlunda eller sämre vård än mer förmögna samhällsgrupper.
Inom äldrevården ges oftare nyare mediciner och mer sällan olämplig eller överdriven läkemedelsförskrivning till patienter med högre utbildning jämfört med lågutbildade.
Patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) med låg utbildningsnivå behandlas oftare än andra med gammalmodiga metoder och hjärtsviktspatienter med hög utbildningsnivå behandlas oftare än andra med nyare och dyrare metoder. Skillnader i hur och när människor söker vård kan också ses. En stor skillnad i hur ofta människor söker vård kan ses hos utlandsfödda personer jämfört med personer födda i Sverige. De svenskfödda med samma vårdbehov söker i dubbelt så stor utsträckning vård (SKL, 2009).
Kulturell kompetens
Redan Florence Nightingale talade om att sjuksköterskan måste betänka patientens kulturella bakgrund. De senaste åren har dock detta kommit att betonas inom vården i en långt större utsträckning. Den ökade globaliseringen och migrationen av människor har skapat patientgrupper med större kulturell diversitet än vad som tidigare setts (Jirwe, Girresh, Keeney & Emami, 2009a). Detta ställer krav på dem som arbetar inom vården och det har börjats tala om vikten av att inneha kulturell kompetens. Jirwe et al. (2009a) beskriver kulturell kompetens som attityder, kunskaper och beteenden som är värdefulla i möten mellan personer tillhörande olika kulturer. Med kultur menas språk, institutioner, trosuppfattningar, seder och handlingar specifika för olika etniska, sociala eller religiösa grupper (Jirwe et al., 2009a). Denna kompetens sträcker sig även till att röra aspekter av patientens syn på sig själv, och faktorer som kön, sexuell orientering, klass och utbildningsnivå. Fokus för kompetensen hamnar lätt på etnicitet och då specifikt etniska minoriteter. Detta kan kanske sättas i relation till att begreppet växt fram för att fler olika etniska grupper utgör patientbasen, och vilka konnotationer termen kultur har, då vi använder det som något som en människa innehar eller kommer ur. Kompetensen skall dock handla om att kunna vårda alla patienter (Jirwe, Momemi & Emami, 2009b). Kommunikation återkommer som en viktig beståndsdel i kulturell kompetens. Kulturell medvetenhet betonas också, vilket handlar om att göra sig medveten även om sina egna attityder, vanor, värderingar och fördomar (Jirwe et al., 2009a).
Vad som menas med kultur är som synes brett och utifrån våra teoretiska utgångspunkter är det av vikt att nämna att vi förstår kultur inte som något fast utan som något flytande och föränderligt. Något som självklart komplicerar vad den kulturella kompetensen egentligen kan innebära.
Teoretisk referensram
Personcentrerad vårdPersoncentrerad vård är ett synsätt inom vård och omvårdnad som uppmanar vårdpersonal att sätta patientens egen upplevelse av sin hälsa i fokus. Begreppet växte fram under mitten av nittonhundratalet och användes ursprungligen främst inom demensvården. Idag är det spritt till olika delar av världen och används i nationella riktlinjer och styrande dokument inom sjukvården i stort (Edvardsson, 2010). Man gör skillnad på uttrycken personcentrerad vård och patientcentrerad vård, eftersom tanken är att se patienten som en unik person och en individ med egna tankar, önskningar och upplevelser. Fokus flyttas från sjukdom och diagnos till personens egna upplevelser (Ekman et al., 2011). I en artikel om implementering av
personcentrerad vård menar Alharbi, Ekman, Olsson, Dudas & Carlström (2012) att det handlar om en form av empowerment. Patienten skall beredas plats för att få ta en aktiv roll i den egna vården (Alharbi et al., 2012). Partnerskap, patientberättelse, delat beslutsfattande och dokumentation är de bärande delarna inom personcentrerad vård. Patientberättelsen som skapas i mötet mellan vårdare och patient är den plats där patienten får ge sin egen bild av sin hälsa, sina symptom, sina farhågor, mål och förhoppningar. Sjuksköterskans uppgift är att lyssna, försöka förstå och se till att vården utformas utefter berättelsen. Patientberättelsen blir förutsättningen för det partnerskap mellan personal och patient som personcentrerad vård vilar på. Partnerskapet innebär att patient och personal delar information men också beslutsfattande om vård och behandling. För att underlätta och säkra partnerskapet dokumenteras patientens erfarenheter och berättelser i journaler och annan dokumentation (Ekman et al., 2011). Synsättet innebär en utmaning för sjuksköterskan. När det inte bara är diagnosen som skall behandlas och tas in i beräkningen krävs det att sjuksköterskan har förståelse för individens olika sammanhang och hur de formas.
Intersektionalitet
Intersektionalitet är en relativt ny term inom fältet för omvårdnadsforskning och härstammar från början från en skärningspunkt mellan svart feministisk teori, queerteori och postkolonial teori. Själva ordet kan härledas till engelskans intersect , att korsa (Lykke, 2003). Begreppet introducerades av juristen och den feministiska teoretikern Kimberlé Crenshaw som skrev om svarta kvinnors erfarenheter och visade hur dessa hela tiden baserades på en interaktion mellan etnicitet och kön. Crenshaw visar hur erfarenheten av att vara svart inte kan skiljas från att vara kvinna och vice versa. Denna interaktion står alltid i relation till samhälleliga maktstrukturer baserade på etnicitet och kön. Samtidigt pekar hon på att de kritiska röster och rörelser mot förtryck baserat på kön eller etnicitet inte känts vid detta. Kampen mot könsförtryck har utgått från den vita kvinnan och antirasistisk kamp från den svarte mannen.
Genom ett intersektionellt tänkande kan även förtrycket av den svarta kvinnan inkluderas (Crenshaw, 1993).
Identitetskategorierna som Crenshaw talade om; etnicitet och kön, förstås i relation till samhälleliga strukturer. I samhället fördelas makt, privilegier och förtryck enligt linjer dragna av dessa kategorier. Kvinnor som grupp tjänar mindre och finns i lägre grad representerade på maktpositioner än män som grupp. Personer med vissa efternamn har svårare att få ett jobb än personer med andra typer av efternamn. Personer med vissa kroppar kan inte ta sig in i vissa rum eller på vissa fordon i den kollektivtrafik som skall finnas till för alla. Sedan Crenshaw först myntade begreppet har innebörden av intersektionalitet utvecklats och kommit att röra en förståelse av hur olika sociala kategorier, exempelvis etnicitet, funktionalitet, ålder och klass, korsas inom en och samma individ. Kategorierna som är kopplade till våra identiteter förstås inte som fasta essenser hos personen som tillhör dem, utan som socialt konstruerade.
Det går inte att förstå de olika kategorierna som additiva utan snarare som multipla (Lykke, 2009). Med detta menas att en inte kan titta på olika typer av utsatthet och förtryck som företeelser som en i taget är staplade på varandra. Istället griper de in och påverkar varandra.
De maktojämlikheter som baseras på dessa kategorier och som präglar våra olika samhällen och oss som individer, ses vara samverkande och oupplösligt förenade i varandra (Lykke, 2003). Enkelt uttryckt kan en säga att det inte går att prata om en av kategorierna, till exempel kön, utan att ta de andra med i beräkningen. Det finns inget som kan sägas gälla alla kvinnor.
Beroende på kvinnans levnadsvillkor, som präglas av andra aspekter av hennes identitet,
såsom klass, etnicitet eller sjukdomsstatus, ser situationen olika ut. På samma gång påverkas en kvinnas sjukdomsstatus av hennes klasstillhörighet, ålder eller etnicitet. Samtidigt är det svårt, om inte omöjligt, att lyckas inkludera alla relevanta kategorier i en analys eller beskrivning. Det finns en fara i att hävda ett helhetsgrepp då en självklart alltid glömmer eller bortser från några aspekter (Lykke, 2005). Intersektionalitet används både som ett teoretiskt ramverk och ett analysverktyg för att förstå och motverka ojämlikhet. Det är i allra högsta grad ett politiskt begrepp, och kan vara ett viktigt redskap både för att förstå vår föränderliga värld och för att kunna skapa förändring (Lykke, 2003).
Intersektionalitetsbegreppet har sin hemvist i många olika teoribildningar och tolkas och presenteras lite olika beroende på vilken av dem vi rör oss inom. Komplexiteten och svårigheten i att helt ringa in innebörden i perspektivet ser vi som en tillgång som möjliggör skapandet av ny kunskap på nya sätt. Ursula Kelly, professor i omvårdnad, beskriver intersektionalitet som en möjlighet att länka ojämlikheter inom hälsa till social orättvisa. Hon menar att intersektionalitetsperspektiv medför ett fokus på grupper som tidigare inte studerats inom hälsoforskning och vars villkor därmed inte funnits med i insatser för ökad hälsa (Kelly, 2009). Med hjälp av omvårdnadsforskare som Kelly (2009) och Bowleg (2012) ser vi det som ett sätt att röra oss på fler plan än det biomedicinska perspektiv som ofta härskat inom forskning om vård och hälsa. Weber (2006) menar i sin artikel att det biomedicinska perspektivet och ett intersektionellt perspektiv måste mötas i ett ömsesidigt givande och tagande för att på så vis kunna skapa kunskap om hur ojämlikheter inom hälsa bäst bekämpas.
Vi kommer i vårt arbete att diskutera intersektionalitetsperspektivet inom omvårdnadsforskning. Vi förstår detta intersektionalitetsperspektiv utifrån Lykkes definition som ett perspektiv som erkänner skillnader mellan människor och deras makt och position i samhället, utan att för den skull hävda att dessa skillnader är fastlåsta eller essentiella (Lykke, 2005). Perspektivet möjliggör istället ett fokus på det förtryck och de privilegier, som de olika kategorierna som vi som individer och samhälle är uppdelade i, medför. Något som vi finner högst relevant i relation till en förståelse för ojämlikheter i hälsa.
Situerad kunskap
Det teoretiska antagande som vårt avstamp i intersektionalitetsperspektivet innebär gör att vi vill stanna upp något kring vår syn på kunskapsproduktion. Inom genusforskning, där intersektionalitetsperspektivet flitigt använts, finns en tradition att se all vetenskapsproduktion som situerad (Lykke, 2009). Den feministiska filosofen och vetenskapsteoretikern Donna Haraway beskriver det som att vår verklighet inte kan förstås av en enda stor berättelse som omfattar allt. Det finns istället en mängd berättelser eller sanningar om kunskapen om världen. Detta synsätt går inte ihop med en objektiv kunskap eller kunskapsproduktion (Lykke, 2009). Därmed är det inte i linje med det biomedicinska perspektivet om en objektiv forskare som genom en genomskinlig process kan skapa pålitliga och valideringsbara resultat och en objektiv sanning om sakernas tillstånd. Då detta perspektiv delvis finns som ett paradigm inom omvårdnadsforskning ser vi det som att vi ställer oss med en fot vardera i två olika fält av kunskapsproduktion med denna uppsats. Även den kunskap vi skapar med den här uppsatsen är situerad. Om vi skulle göra om detta om tio år eller om två andra personer istället gjort det, hade andra val och formuleringar gjorts och det skulle skapat en annan berättelse, andra resultat och således en annan kunskap. Detta gör inte vår mindre sann. Men det blir av största vikt att redogöra och resonera kring vilka utgångspunkter en har då en
tänker och tolkar. Vi ser alltså på forskning som något ofrånkomligt värdebaserat. Forskaren kan aldrig frigöra sig från sin specifika situering och de konsekvenser denna ger för de val, definitioner och formuleringar som hen gör i sin forskning. Omvårdnadsforskaren Zowie Davie (2011) menar att även vårdpraktik är något politiskt. Detta eftersom vårdpersonal är medvetna varelser som påverkas av sina samverkande kategorier och de institutioner där de arbetar. Institutioner som i sin tur påverkas av maktstrukturer baserade på makt, kön, sexualitet och andra sociala relationer.
Definitioner av begrepp
EtnicitetI detta arbete kommer etnicitet inte förstås som en egenskap utan som en situationsbunden föränderlig kategori. Människor deltar själva i utformningen av den etniska tillhörigheten samtidigt som den alltid skapas i relation till omgivningen och andra etniska tillhörigheter (Wikström, 2009). Liksom Wikström menar vi att etnicitet inte kan förstås som en egenskap utan är djupt involverad i skillnadsskapande mellan människor som är kopplat till makt (Wikström, 2009). I nordamerikansk kontext och därmed i flera av våra artiklar talas det om race. Vi har valt att inte översätta race med ras då ras på svenska associeras så starkt till ett tänkande som grundas i rasbiologiska och rasistiska indelningar av människor. Vi använder istället etnicitet, men är medvetna om att även denna kategori kan användas för ett uppdelande av människor där de tillskrivs egenskaper som ses ligga i deras natur på basis av deras utseende och deras reella eller förmodade ursprung.
Kön
I linje med vår förståelse av begreppet etnicitet förstår vi även kön som en socialt konstruerad kategori. Denna baseras på människokroppens utseende, där mänskligheten oftast delas in i, två till varandra motsatta, kön. Synen på kön som socialt konstruerat står dock inte i motsats till en levd erfarenhet utifrån det kön en klassas som. Vi menar att kön inte kan reduceras till individuella karaktärsdrag, men icke desto mindre skapar ens könstillhörighet som man, kvinna eller något annat, erfarenheter och upplevelser som är konkreta och högst verkliga.
Problemformulering
Forskning visar att människor har olika hälsa beroende på var de är uppväxta eller bor, kön, etnicitet, intellektuella eller fysiska funktionsvariationer eller andra identiteter och sociala kategorier. Riktlinjer för sjuksköterskans arbete säger att vårt uppdrag är att främja hälsa och att medverka till att utjämna olikheter i hälsa. För att ha chans att kunna utjämna dessa skillnader och ge en god omvårdnad måste förutom diverse insatser och förändringar en förståelse skapas om varför ojämlikhet i hälsa överhuvudtaget uppstår. Denna enkla sanning länkar sjuksköterskans arbete till ett samhällsvetenskapligt fält med förståelse för samhälleliga strukturer. Relationerna mellan de kategorier vi här räknat upp måste tas i beaktande. Hur etnicitet hör ihop med socioekonomisk position eller kön med ålder. Ett sätt att förstå detta är genom ett intersektionalitetsperspektiv och vi vill därför undersöka hur perspektivet kan användas inom omvårdnadsfältet och specifikt i omvårdnadsforskning. Vi vill se på hur forskningen använt sig av perspektivet, och om och hur perspektivet kan tillföra kunskap. En kunskap som sjuksköterskan kan använda sig av för att se och utjämna skillnader i hälsa och för att bättre kunna se varje patient som en hel individ och ge ett gott bemötande.
Syfte och frågeställningar
Vi vill beskriva hur omvårdnadsforskning med inriktning på intersektionalitet har tillämpat intersektionalitetsperspektivet.
För att specificera vårt syfte ytterligare valde vi att rikta två forskningsfrågor till vårt material:
● Hur har intersektionalitetsperspektivet tillämpats rent konkret och metodologiskt?
● Vilka kunskapsmässiga resultat kan intersektionalitetsperspektivet bidra till?
Metod
För att studera omvårdnadsforskning som använder sig av intersektionalitetsperspektiv valde vi att göra en integrativ litteraturöversikt så som beskrivs av Friberg (2012a). Detta tillvägagångssätt innebär ett strukturerat arbetssätt som möjliggör en studie av ett visst kunskapsområde, där en översikt skapas genom beskrivning eller syntetisering av data. För att kunna besvara föreliggande forskningsfråga på bästa sätt ville vi att urvalet skulle innehålla både kvantitativa och kvalitativa artiklar, till vilket Fribergs (2012a) tillvägagångssätt lämpar sig.
Litteraturöversikten lades upp enligt Friberg (2012a) på följande sätt:
1. Inledande litteratursökning med fokus på en övergripande bild av intresseområdet.
Anläggande av ett så kallat helikopterperspektiv. Problemformulering och syfte.
2. Egentlig litteratursökning. Mer syftesanpassade och precisa sökningar.
3. Avgränsning till ett urval av studier. Formulering av inklusions och exklusionskriterier utefter vad som framkommit i sökningarna och med utgångspunkt i vår problemformulering.
4. Granskning av studiernas kvalitet. Dokumentation av de valda studierna i en översiktstabell.
5. Analys av studierna. Denna gjordes enligt Fribergs beskrivning av litteraturöversikt samt beskrivande metasyntes (Friberg, 2012a respektive Friberg, 2012c).
Litteratursökning
I en integrativ litteraturöversikt är problemformuleringen minst lika viktig som vid en empirisk studie (Friberg, 2012a). Arbetet startades därför med en inledande litteratursökning för att vi skulle få en bild av hur forskningsområdet ser ut inom intresseområdet; vad finns forskning på och vad finns det inte forskning på, och hur ser denna forskning ut? (Friberg, 2012b). Den inledande sökningen gjordes i Pubmed, Cinahl och Scopus men även via Google och encyklopedier. Även vetenskapliga tidskrifter av mer genusvetenskaplig karaktär studerades med tanke på vårt ämnesområde. På detta vis inhämtade vi viktig information om ämnets natur, möjliga avgränsningar och ökad kunskap om vilka sökord som kunde tänkas vara relevanta inför det som Friberg kallar den egentliga litteratursökningen (Friberg, 2012b).
Efter att vi hade formulerat problemområdet förde vi således processen vidare med denna informationssökning. Den finns redovisad som bilaga I.
Databaser, begränsningar och sökord
Vi gjorde den första egentliga litteratursökningen i den omvårdnadsorienterade databasen Cinahl. Denna första sökning kompletterades med en sökning i den större databasen Pubmed, med medicin som huvudämne, för att säkerställa att inget relevant missades. För att avgränsa ämnesområdet samt säkerställa att forskningen var aktuell och höll vetenskaplig kvalitet begränsade vi sökningarna till artiklar som blivit peerreviewed och publicerats från och med januari 2010 och framåt. Vi inledde sökningen med det engelska intersectionality inom citationstecken. Eftersom begreppet kan användas på olika vis och då vi eftersökte en bredd på material använde vi trunkering i den egentliga informationssökningen (Östlundh, 2012).
Den första sökningen inom respektive databas med ‘intersectional*’ gav alltför många träffar för en genomgång av abstracts. Enligt boolesk söklogik användes AND för att ringa in
omvårdnadsforskning som använder intersektionalitetsperspektiv på något sätt (Östlundh, 2012). De sökord vi valde som kombination var främst ’nurs*’ men även ‘patient’, ‘power relations’, ‘sex factors’, ‘social class’, ‘race factors’, ‘cultural diversity’ och ‘social justice’
användes för att ringa in vårt område. Med tanke på det relativt smala forskningsfältet för föreliggande ämne behövde vi inte använda NOT.
Sekundärsökning
För att effektivisera informationssökningen gjorde vi en sekundärsökning av det preliminära urvalet (Östlundh, 2012). Det innebär att vi utförde en systematisk genomgång av samtliga relevanta eller intressanta artiklars referenslistor. Vi sökte upp studier som citerat de artiklar vi redan funnit intressanta och relevanta mot arbetets syfte. Databasernas funktion liknande artiklar användes även. Dessa sökningar ledde till relevanta abstracts men slutligen inte till några nya artiklar som vi valde ut till granskning.
Inklusions och exklusionskriterier
Då syftet med vår uppsats är att skapa en översikt över omvårdnadsforskning som på ett eller annat sätt utgår från intersektionalitetsperspektiv, bestämde vi att bara inkludera artiklar som uttryckligen använder sig av begreppet intersektionalitet i abstract eller inledning. Vidare hade vi en önskan om ett tydligt omvårdnadsfokus i artiklarna och därför inkluderade vi enbart artiklar som var publicerade i vedertagna omvårdnadsvetenskapliga tidskrifter eller vars författare är legitimerade sjuksköterskor. Artiklar som ej fanns att hitta i fulltext via databasen utan måste beställas fram, samt de som var skrivna på annat språk än svenska eller engelska exkluderade vi.
Urval och kvalitetsgranskning
Det preliminära urvalet utfördes i relation till vår problemformulering och specifika syfte. Vi valde ut de artikeltitlar som verkade svara mot dessa och läste totalt 50 abstracts. Av dessa abstracts ansåg vi att 19 stycken svarade mot vårt syfte och dessa artiklar läste vi i sin helhet.
Utifrån arbetets syfte samt inklusions och exklusionskriterier valdes nio artiklar bort och resterande fick utgöra vår studies preliminära material. Dessa utgjordes av nio kvalitativa studier och en kvantitativ studie. Vi valde bort artiklar som vid genomläsning visade sig vara mer av översiktskaraktär. Två av de lästa artiklarna var skrivna av samma författare och behandlade samma grundstudie varför vi valde bort den minst aktuella. En studie som endast nämnde intersektionalitetsperspektivet som en möjlig väg att gå vidare utifrån de resultat som presenterades föll även den bort. För att garantera vårt materials vetenskapliga kvalitet följdes urvalsprocessen av en kvalitetsgranskning. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) har gjort en mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa artiklar. De kvalitativa studierna i materialet granskade vi enligt denna. Den av artiklarna som var av kvantitativ karaktär skiljde sig emellertid i upplägg från det som förutsätts i Willmans modell. Därför granskades denna enligt Fribergs modell för kvantitativa studier (Friberg, 2012a). För att åstadkomma en granskning med större tyngd och bredd gjorde vi först en granskning var och en för sig och sammanförde dem sedan (Willman et al., 2011). En sammanställning av denna granskning innehållandes de valda artiklarna står att läsa i bilaga II.
Etiska överväganden
Samtliga studier har blivit etiskt granskade och godkända i sina respektive länder. Vissa av artiklarna rör sekundäranalysen av en större studie och då är det den första studien som
erhållit det etiska godkännandet. Då många av studierna rörde extremt utsatta grupper av människor ansåg vi ett sådant godkännande och en etisk diskussion vara av största vikt. De av studierna som rör ungdomar betänktes särskilt, då personer under 18 år räknas till barn och därmed bör beaktas med extra hänsyn i forskningssammanhang.
Dataanalys
Sammanställningen av artiklarna, som vi gjorde enligt kvalitetsgranskningsmallen, blev i sig ett sätt för oss att öka förståelsen för materialet som helhet samt artiklarnas innehåll och karaktär. Denna använde vi som utgångspunkt för ett första steg i analyserandet. Enligt Friberg kan det i analysarbetet i en litteraturöversikt vara av vikt att titta på mer än bara studiernas resultat (Friberg, 2012a). Utifrån vårt syfte blev det relevant att titta på studiernas samtliga delar. Vi såg intersektionalitetsperspektivets användning framträda i såväl inledning som bakgrund, resultat och diskussion. Några av de valda artiklarna följde inte det
“traditionella upplägget” för en vetenskaplig studie med bakgrund följd av metod och resultat.
Detta ansåg vi än mer understryka vikten av att inkludera studierna som helhet i analysen. Då materialet för vår uppsats till stor del utgjordes av kvalitativa studier inspirerades vår analys av karakteristika från en beskrivande metasyntes såsom Friberg (2012c) utformat den. Med ett minimum av tolkning går en här från helhet till del tillbaka till en ny helhet. Fokus blir att se på vad materialet handlar om egentligen och analysen sker hela tiden i en rörelse mellan det egna syftet, studiernas innehåll och de framväxande teman som baseras på abstraktioner av studiernas innehåll (Friberg, 2012c).
Vi läste således igenom studierna i sin helhet med fokus på likheter och skillnader i hur perspektivet använts och på studiernas resultat (Friberg, 2012b). En viss syntetisering av data förekom alltså, men huvuddelen av analysen utgjordes av ett beskrivande av materialet. Efter att vi läst igenom samtliga studier på detta vis, var och en för sig, jämfördes och sammanställdes resultatet av genomläsningen i ett antal nyckelfynd. Våra frågeställningar blev två övergripande rubriker för resultatet: intersektionalitetsperspektivet som forskningsansats samt intersektionalitetsperspektivet som grund för ny kunskap. Dessa två rubriker rör alltså hur perspektivet använts rent konkret samt vilka resultat användandet kan leda till. Vi sorterade in våra nyckelfynd under respektive rubrik varvid vissa fick gå ihop under nya grupperingar och på så vis vaskades våra teman fram. Denna process ledde till sju teman; det teoretiska ramverket, en bredd av tillvägagångssätt, intersektionell analys, synen på forskarrollen, utsatthet i samhälle utsatthet i hälsa, utsatta grupper som subjekt och sjuksköterskans ansvar. Under hela denna process relaterades tankar, teman och fynd i texterna till vår problemformulering. Artikelmaterialet inom varje område jämfördes och presenterades under respektive rubrik i arbetets resultatdel. Rubriker och teman presenteras nedan i tabell 1.
Tabell 1. Rubriker och teman.
RUBRIKER TEMAN
Intersektionalitetsperspektivet som forskningsansats
Det teoretiska ramverket
En bredd av tillvägagångssätt
Intersektionell analys
Synen på forskarrollen
Intersektionalitetsperspektivet som grund för ny kunskap
Utsatthet i samhälle utsatthet i hälsa
Utsatta grupper som subjekt
Sjuksköterskans ansvar
Resultat
Intersektionalitetsperspektivet som forskningsansats
Det teoretiska ramverketIntersektionalitetsperspektivets bredd och lite svårdefinierade natur blir tydligt genom hur det presenteras i våra olika studier. Det beskrivs som en ansats, ett sätt att förstå, ett analysverktyg, ett teoretiskt ramverk och ett paradigm. I alla studier utom den av Giesbrecht, Wolse, Crooks och Stajduhar (2015) där det ingår endast som ett verktyg i dataanalysen, återfinns perspektivet som en form av teoretisk utgångspunkt. Marshal et al. (2013) presenterar ett ytterst kortfattat teoriavsnitt, det är snarast själva forskningsfrågan som utgår från intersektionalitetsperspektivet. De vill undersöka om de båda kategorierna sexuell minoritet och etnisk minoritet samverkar och medför större risk för psykisk ohälsa och droganvändning. I övriga artiklar ingår en längre redogörelse för perspektivets bakgrund, innebörd och relation till den egna forskningsfrågan och de flesta har endast beskrivningen av intersektionalitet som sitt teoretiska ramverk. Emellertid används det även i kombination med fenomenologi (Ngum Chi Watts, Liamputtong & Carolan, 2014), omvårdnadsteorier om lidande (Saarnio, Arman & Ekstrand, 2012) och ekosystemiskt synsätt (Guruge, Khanlou &
Gastaldo, 2010) i några av studierna. Två av artiklarna pekar på perspektivet som ett sätt att röra sig bort från ett positivistiskt biomedicinskt synsätt på kunskapsproduktion. De menar att det senare kan bidra till att öka skillnader i hälsa på grund av att den ofta tar sin utgångspunkt i den vita mannens erfarenheter och liv (Caiola, Docherty, Relf & Barroso, 2014; Van Herk, Smith & Andrew, 2011). Dessa två artiklar viger flera sidor till att beskriva intersektionalitetsperspektivet och dess användningsområde för forskning inom omvårdnad.
De har således inte bara perspektivet som ett ramverk; själva syftet med artiklarna är att visa på perspektivets möjligheter inom både omvårdnadsforskning, praktik och utbildning (Caiola et al., 2014; Van Herk et al., 2011).
Gemensamt för alla nio artiklar som använder intersektionalitet som teoretiskt ramverk är att de hävdar att perspektivet innebär en förståelse för hur ojämlikheter i samhället skapas och upprätthålls och hur detta relaterar till skillnader och sårbarhet i hälsa hos olika grupper i samhället. Maktrelationer, privilegier och förtryck ses som skapade av olika faktorer eller kategorier som till exempel klass, kön eller etnicitet vilka står i påverkan till varandra. Caiola et al. (2014) visar till exempel hur hälsan hos en afroamerikansk (etnicitet) mamma (kön) som lever i fattigdom (klass) och med HIV kan vara väsensskild från hälsan hos en afroamerikansk pappa som lever under samma förutsättningar. Etnicitet och klass påverkas av kön och omvänt. Caiola et al. (2014) menar att kategorin etnicitet inte baseras på att det finns olika grupper med bestämda karakteristika. Istället har etnicitet konstruerats av historiska villkor som slaveri och segregation, vilka lett till orättvisor på grund av hierarkier och socialt förtryck. På samma sätt förstås moderskap som en relation där en persons vilja att nära och vårda en annan baseras på historiska och sociala kontexter. Moderskap eller etnicitet kan alltså innebära olika saker beroende på vilka andra kategorier som innehas. De är alla djupt
beroende av det sociala sammanhang de verkar i (Caiola et al., 2014). I en annan studie, Robertson (2015), visas hur kvinnor som migrerat till Sverige upplever sin hälsa under graviditeten. Kvinnorna beskriver hur svårigheter som de upplevt under migrationen manifesteras som spänningar i kroppen, mardrömmar och värk. Under graviditet blev dessa spänningar mer framträdande och resulterade i ett ökat vårdbehov hos dessa kvinnor (Robertson, 2015). Kategorierna omskapar varandra så att tillhöra kategorin kvinna innebär olika saker om du till exempel också tillhör kategorin migrant eller gravid. För att förstå och kunna skapa förändring kring ojämlikheter i hälsa måste en således se på alla dessa kategorier och försöka förstå deras samverkan och hur de konstituerar varandra. Denna förståelse manar, enligt studierna, också forskaren att vända blicken även mot marginaliserade grupper och röster som inte fått komma fram i annan forskning om hälsa (Benbow, Forchuk & Ray, 2011;
Caiola et al., 2014; Guruge et al., 2010; Holmgren, Emami, Eriksson & Eriksson, 2014;
Marshal et al., 2013; Ngum Chi Watts et al., 2014; Robertson, 2015; Saarnio et al., 2012; Van Herk et al., 2011).
Vad som menas med de samverkande kategorierna skiljer sig mellan studierna. Det rör sig om hur en ser på och definierar sig själv, alltså aspekter av den egna identiteten såsom kön, psykisk sjukdom eller sexuell orientering (Benbow et al., 2011; Marshal et al., 2013; Van Herk et al., 2011). Flera av studierna beskriver kategorierna som samhälleliga faktorer som skapar förtryck såsom hemlöshet, socioekonomisk klass, migrationsstatus och etnicitet (Benbow et al., 2011; Giesbrecht et al., 2015; Guruge et al., 2010; Robertson, 2015). Några studier kallar dem istället maktpositioner där faktorer som ålder, klass och kön ses placera människor i hierarkiska positioner gentemot varandra (Holmgren et al., 2014; Saarnio et al., 2012). Som synes kan samma kategori dyka upp som både en aspekt av identiteten, en maktrelation eller en samhällelig faktor. Detta eftersom de flesta artiklarna menar att perspektivet medför att struktur och individ står i oupplöslig relation till varandra.
Resonemanget som skall föras utifrån ett sådant ramverk måste därför röra sig på flera nivåer samtidigt. Analysen måste utgå från både individ och samhällsnivå och allt där emellan (Guruge et al., 2010; Ngum Chi Watts et al., 2014; Robertson, 2015).
En bredd av tillvägagångssätt
Intersektionalitetsperspektivet i omvårdnad betonar ett fokus på upplevelser av förtryck och orättvisa och människors egna erfarenheter av hur detta inverkar på hälsan. Detta återspeglas i den majoritet kvalitativa studier som vi fann. Holmgren et al. (2014) har studerat anhörigas involvering i vård av släktingar på ett äldreboende och visar att kvinnliga anhöriga upplever det annorlunda än manliga anhöriga. Kvinnorna kände sig, på grund av sitt kön, i en högre grad tvingade att involvera sig i vården samt kände sig ofta klämda mellan olika skyldigheter (Holmgren et al., 2014). Guruge et al. (2010) har studerat mäns våld i nära relationer och undersöker sambandet mellan kön, etnicitet och klass utgående från Sri Lankesiska immigranter i Kanada. Guruge et al. (2010) menar att männens upplevelser av våld innan migrationen samt brist på integration och inkludering i det nya samhället i kombination med mansrollen och dess olika innebörder på olika geografiska och kulturella platser kan bidra till våld i nära relationer. Dock återfinns som tidigare nämnts en kvantitativ studie (Marshal et al., 2013) i vårt urval. I linje med kvantitativa studiers natur handlar denna studie inte om deltagarnas erfarenheter i någon större utsträckning. Frågan om upplevd hälsa finns förvisso, men fokus för studien är att ta reda på om någon skillnad föreligger på grund av tillhörandet i en specifik kategori, inte vad den skillnaden i så fall mer skulle karakteriseras av.
Flera av artiklarna är sekundäranalyser av större studier. I vissa fall handlar det om att intressanta fynd hittats i den egna ursprungsstudien (Giesbrecht et al., 2015; Van Herk et al., 2011). Under en större etnografisk studie om hur empowerment skapas i kanadensisk palliativ hemsjukvård upptäcktes att motståndskraft och anpassningsförmåga hos personer som vårdade palliativt sjuka anhöriga i hemmet var ett genomgående tema i det insamlade materialet. Det blev tydligt att denna motståndskraft hängde ihop med sociala bestämningsfaktorer. Två fall som ansågs särskilt rika på information kring faktorer som underlättar motståndskraft hos deltagarna valdes ut och utgör grunden för den studie som vi nu har granskat (Giesbrecht et al., 2015). Andra orsaker till sekundäranalys är intresse för en viss grupp (Benbow et al., 2011; Marshal et al., 2013). Benbow et al. (2011) fokuserar på situationen för hemlösa mödrar med psykisk ohälsa i Kanada. Originalstudien bestod av fokusgrupper med socialarbetare samt hemlösa män och kvinnor med psykisk ohälsa med eller utan barn. För sekundäranalysen analyserades endast data som gällde socialarbetare samt kvinnorna som hade barn.
Datainsamlingsmetoderna som använts har i flera studier medvetet valts ut för att verka inkluderande, och för att vara anpassade efter deltagarna. I Robertsons (2015) studie var metoderna som användes fokusgruppsdiskussioner, parintervjuer och individuella intervjuer.
Detta för att passa alla kvinnor som ville delta, även de som inte var bekväma med att uttrycka sig inför andra. Deltagarna i studien ville inte använda sig av tolk. Därför talades svenska eller spanska under intervjuerna, för att enligt författaren följa kvinnornas önskemål och möjliggöra för en tillitsfull och avslappnad miljö för intervjuerna. Även i studien av Guruge et al. (2010) finns anpassningar till deltagarna. Deltagarna talade i fokusgrupperna sitt modersmål för att de skulle kunna känna sig friare att uttrycka sig kring de lyfta frågorna.
Många av de granskade studierna har medvetet breddat sitt urval. Guruge et al (2010) visar prov på detta i sin studie om mäns våld i nära relationer. Här fanns en önskan om att få med flera olika synvinklar på fenomenet. Individuella intervjuer med personer med samhällsledande funktioner inom hälsa och integration, fokusgrupper med kvinnor, fokusgrupper med män och individuella intervjuer med kvinnor som upplevt våld i nära relationer utfördes. Guruge et al. (2010) hävdar att för att kunna ändra situationen räcker det inte att enbart höra de utsatta kvinnornas berättelser. Fler infallsvinklar behöver redogöras för, särskilt när det gäller grupper som är flerfaldigt utsatta och där flera sociala kategorier samverkar. Detta urval lämpar sig också för att få höra om problemet på flera olika nivåer;
samhällelig, inom en viss grupp i samhället och individuella berättelser (Guruge et al., 2010).
I några studier uttrycks en önskan om att urvalet ska leda fram till en heterogen grupp (Ngum Chi Watts et al., 2014; Robertson, 2015; Saarnio et al., 2012), så som i studien där Saarnio et al. (2012) undersöker svenska cancerpatienters upplevelser av lidande relaterat till maktrelationer. Här finns en önskan om variation vad gäller deltagarnas kön, ålder, etnicitet och sociala status. Man går dock inte in på hur detta urval gått till. Även i Robertsons (2015) studie om migrerade kvinnors upplevelse av vårdmöten under graviditet i Sverige uttrycks att målet med urvalet var en heterogen grupp gällande ursprungsland, tid i Sverige, sysselsättning och tid sedan graviditeten. Många av studierna har dock uttryckligen begränsningen och inklusionskriterium att personerna som tas med i urvalet ska kunna uttrycka sig på och förstå majoritetsspråket (Benbow et al., 2011; Giesbrecht et al., 2015; Holmgren et al., 2014;
Saarnio et al., 2012). I vissa av studierna anges inte uttryckligen att behärskning av
majoritetsspråket är ett inklusionskriterium, men vid granskning av metoden framgår att så är fallet (Marshal et al., 2013; Ngum Chi Watts et al., 2014).
Intersektionell analys
Intersektionalitetsperspektivet såsom det används i studierna vi granskat återkommer även som ett praktiskt verktyg, eller utgångspunkt för analys i studiernas dataanalys. Endast två av studierna saknar perspektivet i styckena som beskriver hur dataanalysen gjorts. I den kvantitativa studien används statistiska analyser för att se på en specifik intersektion mellan sexualitet och etnicitet i enkätresultaten (Marshal et al., 2013). I en artikel som rör tonårsmödrars inställning till preventivmedel används en tematisk analys av intervjumaterialet utan vidare inspiration från perspektivet (Ngum Chi Watts et al., 2014). I de övriga fallen verkar perspektivet föranleda en tematisk analys av något slag.
Det finns dock stora skillnader i hur dessa analysverktyg relateras till perspektivet. Att det står att läsa att det använts följs inte alltid av ett beskrivet tillvägagångssätt, som i studien om lidande relaterat till cancer och maktrelationer (Saarnio et al., 2012). I en annan av studierna, Van Herk et al. (2011), beskrivs det istället mycket noggrant med en modell över en tvådelad analysmetod. Den första delen fokuserar på kombinationen av sexism och rasism i relation till ursprungsfolkskvinnors möte med hälso och sjukvård genom en sjustegsmodell som utreder oacceptabla bemötanden. Den andra delen utgör en tematisk analys utefter fynden i den första delen (Van Herk et al., 2011). I en tredje studie (Caiola et al., 2014) har mycket konkret en modell formats med en patient ståendes i en flervägskorsning. Med hjälp av modellen menar studiens författare att det skall gå att analysera en specifik grupps möjligheter och begränsningar i relation till hälsa, i detta fall en afroamerikansk mamma med en HIVdiagnos.
Detta är dock inte något som görs rent praktiskt i artikeln.
Intersektionalitetsperspektivet som ett analysverktyg ger en analys som rör sig på både individ och samhällsnivå. Materialen i de lika studierna undersöks på mikro, meso, och makronivå i relation till kategorier som utgörs av både kön, klass och etnicitet men också moderskap, sjukdomsstatus av olika slag, migrationsstatus, ålder, arbetssituation, nationalitet, språkbarriär och geografi, mestadels beroende på karakteristika hos den grupp som undersöks.
(Benbow et al., 2011; Giesbrecht et al., 2015; Guruge et al., 2010; Holmgren et al., 2014;
Robertson, 2015; Saarnio et al., 2012; Van Herk et al., 2011). Exempel på detta är studien av Guruge et al. (2010) där mäns våld i nära relationer hos en viss grupp kopplas till kategorierna hos gruppen och individerna, och mekanismer som förlorad inkomst (mikronivå), förlust av sociala nätverk (mesonivå) och etnisk diskriminering (makronivå). Även Caiola et al. (2014) kopplar hälsa till bland annat etnicitet och kön, på olika samhälleliga nivåer. Hälsostatus kopplat till kroniska sjukdomar som HIV är beroende av större, miljömässiga och sociala faktorer, men också av beteendemässiga faktorer på individnivå. Caiola et al. (2014) menar att vi bör söka utjämna skillnader i hälsa både på makronivå, genom ändring av lagar och regler, men även på mikronivå, där maktojämlikheter mellan den individuella sjuksköterskan och patienten kan försvåra (Caiola et al., 2014).
Synen på forskarrollen
Utifrån det material som utgör vår studie framträder en viss syn på rollfördelningen i forskningsprocessen. Studiedeltagarna ses som innehavare av kunskap. Forskaren kan genom forskning utförd utifrån intersektionalitetsperspektiv lära sig av deras kunskap, för att på så
vis bidra till bättre verktyg för att stärka hälsa för vårdpersonal (Benbow et al., 2011; Ngum Chi Watts et al., 2014). Detta tvärtemot ett mer klassiskt forskningsupplägg där forskaren lär sig något om sitt forskningsobjekt, på avstånd. Det betonas att närheten till den som fokuseras på är av största vikt. Det handlar om att utgå från deras perspektiv. Forskaren skall skriva med och för, inte bara om någon (Guruge et al., 2010; Holmgren et al., 2014; Robertson, 2015).
Intersektionalitetsperspektivet medför således en tanke om att även forskningsobjektet kan ta en aktiv roll i den kunskap som forskningen ämnar skapa. Flera av studiernas författare har på ett eller annat sätt samverkat med sina deltagare. (Benbow et al., 2011; Guruge et al., 2010;
Robertson, 2015; Van Herk et al., 2011) Det kan handla om att be deltagarna gå igenom och komma med förslag på ändringar i det analyserade materialet då forskaren sammanställt det, så kallad memberchecking (Benbow et al., 2011; Robertson et al., 2015; Van Herk et al., 2011). I vissa av studierna bjuds även andra representanter in att kommentera på resultatet, både från den specifika gruppen, eller personer som arbetar med gruppen på olika vis (Benbow et al., 2011; Guruge et al., 2010; Van Herk et al., 2011).
Ett annat sätt att rucka på de traditionella rollerna mellan forskare och forskningsobjekt är att utforma intervjuerna så att deltagarna själva får hjälpa till att besvara forskningsfrågan. I Guruge et al. (2010), Van Herk et al. (2011) och Robertsons (2015) studier efterfrågades deltagarnas egna reflektioner kring samverkan och orsaker och effekter mellan de olika faktorer som påverkade deras liv och hälsa och möten med vården. Olika aspekter av deltagarnas identiteter vändes och vreds på tillsammans i intervjusituationen för att på så vis skapa en större förståelse. Van Herk et al. (2011) uppger att de i samverkan med lokala ursprungsfolksgrupper kom fram till upplägget av sin studie och att deltagarna själva tillfrågades hur de ser på olika kategorier och hur de kan tänkas inverka på tillgång till vård (Van Herk et al., 2011). En annan av artikelförfattarna beskriver det som att hon frågat efter deltagarnas förkroppsligade erfarenheter och kunskaper. Det är de egna upplevelserna av förtryck som efterfrågas och deltagarna blir på så vis del i själva analyserandet (Robertson, 2015). Caiola et al. (2014) lyfter att intersektionalitetsperspektivet medför att forskaren tvingas lära sig mer om den beforskade gruppen, i deras fall ursprungsfolk i Kanada, och dess sociala och historiska position. Det ger en medvetenhet som medför ett engagemang och självreflektivitet hos forskaren vilket även går igen när Van Herk et al. (2011) diskuterar forskarens position. Caiola et al. (2014) menar emellertid att detta gäller även för deltagarna då de genom studien kan bli medvetna om sin position och det som påverkar denna på nya sätt. Denna medvetenhet kan bidra till ökad hälsa. På detta sätt blir forskningen även en slags intervention som i sig kan förbättra läget för den beforskade gruppen (Caiola et al., 2014).
Intersektionalitetsperspektivet som grund i ny kunskap
Utsatthet i samhälle utsatthet i hälsaI det kunskapsskapande som intersektionalitetsperspektivet kan bidra till går det att skönja vissa huvuddrag. I flera av artiklarna presenteras perspektivet som en behövlig ny utgångspunkt för analys av skillnader i hälsa (Benbow et al., 2011; Caiola et al, 2014;
Robertson, 2015; Saarnio et al., 2012; Van Herk et al., 2011). Benbow et al. (2011) beskriver det till exempel som ett sätt att röra sig bort från en förståelse av marginalisering bara beroende av kön. Majoriteten av studierna kan ses handla om att skapa ny kunskap kring marginaliserade grupper (Benbow et al., 2011; Caiola et al. 2014; Guruge et al., 2010;
Marshal et al. 2013; Ngum Chi Watts et al. 2014; Robertson, 2015; Van Herk et al., 2011).
