SKOLSKÖTERSKANS
ERFARENHET AV ARBETE MED PSYKISK OHÄLSA HOS ELEVER
- En Metasyntes
SCHOOL NURSE´S EXPERIENCE OF WORKING WITH MENTAL ILLNESS IN STUDENTS
- A Metasynthesis
Examensarbete inom huvudområdet omvårdnad Avancerad nivå
15 Högskolepoäng Vårtermin 2021
Författare: Maryam Armandi Mohseni Marie Casparson
SAMMANFATTNING
Titel: Skolsköterskans erfarenhet av arbete med psykisk ohälsa hos elever – En Metasyntes
Författare: Armandi Mohseni, Maryam; Casparson, Marie
Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Högskolan i Skövde Program/kurs: Examensarbete i omvårdnad – Skolsköterska, OM854A Handledare: Eriksson, Iréne
Examinator: Svanström, Rune
Sidor: 35
Nyckelord: Erfarenhet, psykisk ohälsa, skolsköterska
___________________________________________________________________________
Bakgrund: Psykisk ohälsa ökar bland barn och ungdomar i Sverige och världen över.
Oupptäckt psykisk ohälsa kan leda till både kort- och långsiktiga negativa konsekvenser.
Psykisk ohälsa under barndomen ökar risken för sämre livskvalitet, fysiska hälsoproblem och psykisk ohälsa i vuxenålder. Skolsköterskan har möjlighet att arbeta hälsofrämjande och förebyggande mot psykisk ohälsa. Skolsköterskor träffar eleverna regelbundet vid hälsobesök och andra hälsoundersökningar i olika årskurser och har därför möjlighet att identifiera psykisk ohälsa hos eleverna. Syfte: Syftet med denna metasyntes var att beskriva skolsköterskans erfarenhet av arbete med psykisk ohälsa hos elever. Metod: Studien är en systematisk litteraturöversikt med kvalitativ ansats med metasyntes som forskningsmetod.
Resultat: Analysen resulterade i tre övergripande teman organisatoriska omständigheter har betydelse, skolsköterskans arbetssätt påverkar och kompetens krävs. Dessa teman resulterade i följande syntes: Arbete med psykisk ohälsa hos elever påverkas av organisatoriska omständigheter där hög arbetsbelastning och bristfällig resursfördelning har en negativ inverkan medan samarbete med och stöd från olika parter inom och utanför skolan är viktigt och underlättar. Samtidigt har rektorn en avgörande roll i hur välfungerande samarbetet inom elevhälsoteamet blir. Olika arbets- och bedömningsverktyg behövs och används i både identifiering av och i arbete med psykisk ohälsa dock efterfrågar skolsköterskor olika utvecklingsmöjligheter som kan stödja arbetet. Det krävs professionell kunskap för arbete med psykisk ohälsa men även grundläggande kompetens, såsom kommunikationsfärdigheter, är nödvändigt. Konklusion: Skolsköterskor behöver mer tid, resurser och utbildning samt ett gott samarbete med andra professioner inom och utanför skolan för att kunna arbeta hälsofrämjande och förebyggande mot psykisk ohälsa hos eleverna.
ABSTRACT
Title: School nurse´s experience of working with mental illness in students – A Metasynthesis
Author: Armandi Mohseni, Maryam; Casparson, Marie Department: School of Health sciences, University of Skövde Course: Master’s Degree Project in Nursing, 15 ECTS Supervisor: Eriksson, Iréne
Examiner: Svanström, Rune
Pages: 35
Keywords: Experience, mental illness, school nurse
___________________________________________________________________________
Background: Mental illness is increasing among children and young people, both in Sweden and worldwide. Undetected mental illness can have short- and long-term negative consequences. Mental illness during childhood reduces quality of life as well as increases the risk of physical health problems and mental illness in adulthood. The school nurse can work to promote health and prevent mental illness. School nurses meet students regularly during health dialogues and other health examinations from all grade levels which gives them the opportunity to identify mental illness early on. Aim: The aim of this study was to describe school nurses´ experiences of working with mental illness in students. Method:
The study is a systematic literature review with a qualitative approach, with metasynthesis as the analysis method. Results: The analysis resulted in three overarching themes, organizational circumstances matter, the school nurse´s working methods have an impact and competence is required. The themes resulted in the following synthesis: Working with mental illness in students is affected by organizational circumstances, a high workload and inadequate resource allocation have a negative impact while collaboration with and support from different parties inside and outside the school is important and facilitates. At the same time, the principal has a decisive role in how well-functioning the collaboration within the school health service will be. Different work and assessment tools are needed and are in use both in identification of and in working with mental illness, however different development opportunities that can support the work, are requested by the school nurses. Professional competence is required for working with mental illness but basic skills, such as communication skills, are also necessary. Conclusion: School nurses need more time, more resources, and more education as well as the ability to collaborate with other professions inside and outside the school setting, to be able to promote health and take preventative measures against mental illness in students.
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Psykisk hälsa och ohälsa ... 1
Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar ... 2
Skolsköterskans arbete med psykisk ohälsa ... 3
Skolsköterskans ansvarsområden ... 4
Livsvärlden och livsvärldsteorin ... 5
PROBLEMFORMULERING ... 6
SYFTE ... 7
METOD ... 8
Design ... 8
Urval ... 8
Datainsamling ... 9
Kvalitetsgranskning ... 11
Analys ... 12
Etiska överväganden ... 14
Förförståelse ... 15
RESULTAT ... 16
Organisatoriska omständigheter har betydelse ... 16
Hög arbetsbelastning ... 16
Samarbete och stöd ... 17
Skolsköterskans arbetssätt påverkar ... 18
Samtal och rådgivning ... 18
Bedömningsverktyg och utvecklingsmöjligheter ... 19
Dokumentation ... 19
Hälsofrämjande arbete ... 19
Kompetens krävs ... 20
Professionell kunskap ... 20
Grundläggande kompetens ... 21
Syntes ... 21
DISKUSSION ... 23
Metoddiskussion ... 23
Resultatdiskussion ... 24
Konklusion ... 27
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet ... 27
REFERENSER ... 29 BILAGOR
1. Sammanställning av inkluderade artiklar 2. Bedömning av studier med kvalitativ metodik
3. Vägledning för granskning av studier med kvalitativ metodik
1
INLEDNING
Psykisk ohälsa ökar bland barn och ungdomar och går ner i ålder. Enligt Världshälsoorganisationen (World Health Organisation [WHO], 2017) uppvisar 10–20 procent av barn och ungdomar världen över symtom på psykisk ohälsa, ungefär hälften av dessa symtom börjar före 14 års ålder. Det finns ett samband mellan barn och ungdomars hälsa och hur de presterar i skolan. Således är det viktigt att så tidigt som möjligt identifiera dessa barn och ungdomar då det annars kan leda till både kort- och långsiktiga negativa konsekvenser i deras liv. Psykisk ohälsa under barndomen ökar risken för sämre livskvalitet, fysiska hälsoproblem och psykisk ohälsa i vuxenålder. Skolsköterskan träffar elever i olika årskurser och har då stora möjligheter att identifiera psykisk ohälsa hos eleverna.
Hälsobesöken skapar möjlighet att få en bild av elevens fysiska och psykiska hälsa och utveckling samt möjliggör tillfälle till samtal om allt annat som pågår i elevens liv. Det ger skolsköterskan möjlighet att identifiera de individuella behoven och hindren. Många barn och ungdomar mår psykiskt dåligt idag och upplever nedstämdhet, ångest, huvudvärk, sömnproblem och andra psykiska problem. Då psykisk ohälsa ökar bland barn och ungdomar är det av intresse att beskriva skolsköterskans erfarenhet av arbete med psykisk ohälsa hos elever.
BAKGRUND
Psykisk hälsa och ohälsa
Enligt WHO (2018) är psykisk hälsa en integrerad och grundläggande del av hälsa. WHO (2018) definierar hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välmående och inte bara frånvaro av sjukdom eller svaghet. Följaktligen innebär WHO:s definition av hälsa att även psykisk hälsa är mer än frånvaro av psykiska sjukdomar eller störningar. Psykisk hälsa är ett tillstånd av välbefinnande där individen har en uppfattning om sina förmågor, kan hantera livets normala påfrestningar, kan arbeta produktivt och har förmåga att bidra till samhället denne lever i. Psykisk hälsa avgörs av en rad sociala, psykologiska och biologiska faktorer. Våld och ihållande socioekonomiska svårigheter är exempel på riskfaktorer för utveckling av psykisk ohälsa. En negativ påverkan på psykisk hälsa associeras också med snabba sociala förändringar, stressande arbetsförhållanden, könsdiskriminering, socialt utanförskap, ohälsosam livsstil, fysisk ohälsa och brott mot mänskliga rättigheter. Det finns också specifika psykologiska faktorer och personlighetsfaktorer som ökar människors sårbarhet för psykisk ohälsa. Biologiska riskfaktorer för psykisk ohälsa inkluderar genetiska faktorer (WHO, 2018).
Psykisk ohälsa är en samlad beteckning som innefattar både mindre allvarliga psykiska besvär såsom oro och nedstämdhet och mer svårartade symtom som föranleder en psykiatrisk diagnos. Tidig upptäckt av psykisk ohälsa är viktigt för att kunna hjälpa individen. Dock kan vissa psykiska besvär såsom oro, missmod och nedstämdhet vara tillfälliga och helt normala reaktioner hos individen på grund av svårigheter i dennes livssituation för tillfället. Detta betraktas inte som psykisk ohälsa (Bremberg & Dalman,
2
2015). Psykisk ohälsa påverkar alla livets områden såsom skol- och arbetsresultat, relationer med familj och vänner och förmågan att vara en del av samhället (WHO, 2018).
Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar
Enligt Barnpsykiatrikommittén (SOU 1998:31) definieras psykisk ohälsa hos barn och ungdomar utifrån de symtom de uppvisar. Symtom som kvarstår och som hindrar en normal utveckling hos barn och ungdomar betraktas som psykisk ohälsa. Enligt denna definition är psykisk ohälsa även de symtom som orsakar svårigheter för att kunna fungera optimalt och som också leder till lidande för både barn och ungdomar och många gånger även för deras familjer.
Eftersom psykisk ohälsa kan hindra barn och ungdomars normala personliga utveckling och kan på sikt också leda till svårigheter att etablera sig i samhället är det viktigt med tidiga insatser. Tidig upptäckt av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar är därför fundamentalt för att kunna sätta in rätt insatser så tidigt som möjligt. För att tidigt kunna upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar är det viktigt att professionella som träffar barn och ungdomar i sitt yrke har kompetens och goda kunskaper om psykisk ohälsa. Det är också viktigt med bedömnings- och utredningsmöjligheter samt lättillgängliga insatser och behandlingar (Kunskapsguiden, 2017). Barnavårdscentraler, elevhälsan och barnmottagningar är viktiga första kontakter för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Men om dessa resurser och deras kompetens inte räcker till kan barn i Sverige till och med de fyller 17 år vända sig till specialiserad öppenvård vid barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Till BUP kan barn söka direkt eller remitteras från elevhälsa eller andra instanser (Socialstyrelsen, 2013a).
Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar har ökat sedan 1980-talet och nästan hälften av Sveriges 15 åringar har återkommande psykosomatiska symtom (Folkhälsomyndigheten, 2019). När det kommer till barn räknas även psykosomatiska symtom som indikatorer på psykisk ohälsa (Blair et al., 2013). Psykosomatiska besvär kan ge somatiska symtom såsom huvudvärk, ryggont, ont i magen eller yrsel. Men de kan även orsaka psykiska symtom såsom nedstämdhet, nervositet, sömnsvårigheter, irritation och dåligt humör (Folkhälsomyndigheten, 2019). Depression kännetecknas av närvaron av fem eller fler av följande symtom under minst 2 veckor och mest på dagtid: minskat intresse för aktiviteter, svårt att koncentrera sig, viktökning eller betydande viktminskning, sömnstörning, ingen energi, dålig självkänsla, ångest, rastlöshet, oro, minnessvårigheter, aggressivitet, känslomässigt labil, sänkt sinnesstämning och självmordstankar (Law et al., 2017). Vid depression hos barn är psykosomatiska besvär som huvudvärk, återkommande magont och bröstsmärtor samt extremitetssmärtor mer framträdande än de vanliga symtomen som beskrivits ovan. De kroppsliga besvären förekommer hos nästan alla förskolebarn med depression. Dock minskar andelen med åldern så att de psykosomatiska symtomen ses hos tre fjärdedelar av skolbarn före puberteten och hos ungdomar ses de kroppsliga symtomen hos mer än hälften (Knorring, 2012). Depression är vanligt men underdiagnostiserat bland tonåringar. Obehandlad depression kan leda till självmord eller andra destruktiva handlingar.
Därför är det viktigt med en så tidigt som möjligt identifiering av tonåringar med depression.
Barn och ungdomar tillbringar större delen av dagen i skolan, därför är det viktigt att skolsköterskor och övrig personal uppmärksammar tecken på depression hos eleverna.
Elever med depression har ofta svårt att klara av sina lärande mål, har svårt att integrera med andra, har koncentrationssvårigheter och besöker ofta skolsköterskemottagningen för
3
somatiska besvär (Law et al., 2017).
Barn och ungdomar med utagerande symtom såsom trots och aggressivitet kan på längre sikt utveckla anpassningssvårigheter vilket kan leda till socialt utanförskap och psykisk ohälsa som följd. Dessa barn med ett utagerande beteende hamnar ofta i konflikter och kan få det svårt att delta i vardagliga aktiviteter och leka med kompisar. Utåtagerande symtom är mer vanligt förekommande bland pojkar än bland flickor (Fagerström, 2011). Inåtvända psykiska symtom såsom lättare oro och nedstämdhet till allvarliga symtom som har diagnostiserats som exempelvis ångest och depression ökar bland barn och ungdomar. Dessa barn med inåtvända psykiska symtom har högre risk att utveckla suicid tankar. Det finns en ökad risk för suicidförsök och suicid bland barn och ungdomar som har vårdats för depression eller ångestsyndrom (folkhälsomyndigheten, 2020). Barn och ungdomar med en eller båda vårdnadshavare med utländskt ursprung, med ensamstående vårdnadshavare, ekonomiska svårigheter samt de som bor i en storstad löper större risk att drabbas av psykisk ohälsa (Carlerby, 2012). Tonårsflickor upplever mer nedstämdhet och oro än pojkar i samma ålder.
Sedan 1980-talet har psykisk ohälsa tredubblats för flickor och även ökat för pojkar men inte lika drastiskt. Även andelen barn och ungdomar som söker hjälp i öppen barn- och ungdomspsykiatrisk vård för depression och ångest har ökat (Petersen et al., 2010).
Skolsköterskans arbete med psykisk ohälsa
En studie av Stephan och Connor (2013) visar att skolsköterskor anger att psykisk ohälsa är vanlig hos elever. Ungefär en tredjedel av eleverna har psykisk ohälsa och att psykisk ohälsa är den främsta orsaken till nästan alla besök hos skolsköterskan. Enligt Socialstyrelsen (2013b) är en av elevhälsans viktiga uppgifter att tidigt upptäcka psykisk ohälsa hos elever.
Skolsköterskan har möjlighet att i samband med hälsobesök eller andra hälsoundersökningar identifiera elever som är i behov av hjälp och insatser. På så sätt skapas förutsättningar för en optimal utveckling hos eleven trots dennes problem samt att ytterligare problem i framtiden kan förebyggas (Socialstyrelsen, 2013b). Skolsköterskor anser att hälsosamtalkonceptet är till stöd och en viktig arbetsmetod i deras arbete. Det är också viktigt att vara kompetent, erfaren och kunnig som skolsköterska. Nyckeln till ett framgångsrikt arbete med hälsosamtal är att skapa en relation baserad på tilltro och ömsesidig respekt till eleverna (Holmström et al., 2013). Elevcentrerat hälsosamtal uppnås genom att eleven är väl förberedd på samtalets syfte och innehåll, känner sig delaktig och respekterad samt att skolsköterskan har fokus på elevens egna upplevelser om sin hälsa och hälsosituation (Golsäter, 2012). Skolsköterskor är medvetna om att det krävs stor lyhördhet för att kunna skapa en sådan relation. Skolsköterskors erfarenhet av hälsosamtalkonceptet kan beskrivas som att vara i ett ”relationsbaserat hälsofrämjande arbete” (Holmström et al., 2013).
Eftersom skolsköterskor träffar eleverna kontinuerligt på skolan är skolsköterskor värdefulla resurser för att identifiera elever som är i riskzonen eller visar symtom på psykisk ohälsa.
Genom användning av olika bedömningsverktyg i kombination med skolsköterskors observations- och kommunikationsfärdigheter kan elever med tidigare oupptäckt psykisk ohälsa identifieras. Tidig identifiering och behandling kan minska den skadliga effekten på elevens förmåga att lära sig, skapa hälsosamma interpersonella relationer och utveckla en positiv självkänsla (Platt, 2014). I en studie av Allison et al. (2014) kunde skolsköterskor, i samband med vanliga hälsobesök, identifiera symtom på depression och ångest hos eleverna genom användning av två olika screeningsverktyg, PHQ-9 för identifiering av depressiva
4
symtom och 5-item SCARED för identifiering av symtom på ångest. Efter identifiering av symtomen kunde eleverna remitteras vidare för att kunna få hjälp. Således förbättrade dessa screeningar både identifiering och remittering för behandling av elever med ångest och eller depression genom att påskynda kontakten med rätt instans. Enligt skolsköterskorna i samma studie ledde användning av dessa screeningsverktyg till att de kunde prata med eleverna och föräldrarna på ett djupare och mer personligt sätt om svårigheter som pågick i elevens liv (Allison et al., 2014).
Screeningsverktyget PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9, från ovanstående studie, används även i Sverige och har ingen speciell målgrupp. Det är ett självskattningsformulär som har nedstämdhet och depression som sakområde (Uppdrag Psykisk Hälsa, 2017). Ett annat screeningsverktyg som används i Sverige av psykologer inom elevhälsan är Becks Ungdomsskalor (BUS) som är självskattningsskalor med barn och ungdomar mellan sju och arton år som målgrupp. Genom dessa självskattningsskalor görs en bedömning av elevernas emotionella och sociala problematik. En av skalorna handlar exempelvis om depression, Becks ungdomsskala – depression (BUS-Å), och behandlar frågor om exempelvis känslor av hopplöshet och den egna självbilden (Socialstyrelsen, 2019). Skolsköterskor använder sig av ett hälsoformulär som besvaras av elev respektive vårdnadshavare inför hälsobesöket. I hälsoformulären ingår frågor om psykisk hälsa vilket ger skolsköterskan möjlighet att uppmärksamma elever med risk för psykisk ohälsa (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016). På skolor där skolsköterskor och övrig skolpersonal, aktivt arbetar med att utveckla elevernas sociala känslomässiga färdigheter har visat på många positiva effekter som exempelvis minskning av mobbing, bättre välbefinnande och bättre skolresultat hos eleverna (Blair et al., 2013; Folkhälsomyndigheten, 2020).
Skolsköterskans ansvarsområden
Enligt skollagen (SFS 2010:800) ska alla elever i grundskola, grundsärskola och specialskola erbjudas minst tre hälsobesök och elever som går i sameskola i årskurs 1–6 ska erbjudas minst två hälsobesök, där allmänna hälsokontroller ingår. Elevhälsan innefattar medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser och ska finnas för alla elever i skolan. I elevhälsan ska det finnas tillgång till skolläkare, kurator, skolpsykolog, skolsköterska samt specialpedagog (Hylander & Guvå, 2017). Elevhälsan styrs av en skolhuvudman som kan organisera elevhälsan utifrån lokala förhållanden. Om det är skolans styrelse som styr skolan är det rektorn som är ansvarig och skolsköterskan är anställd direkt av skolan. Men om huvudmannen är kommunal är det en central organisation som styr och skolsköterskan är då anställd av kommunen (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016).
Elevhälsan ska i första hand arbeta hälsofrämjande och förebyggande samt stödja elevens utveckling mot utbildningens mål (Hylander & Guvå, 2017).
I sitt arbete utgår skolsköterskorna från kompetensbeskrivningen inom elevhälsans medicinska insats (EMI). Kompetensbeskrivningen kommer från de sex kärnkompetenserna: evidensbaserad vård, säkervård, personcentrerad vård, samverkan i team, informatik förbättringskunskap för kvalitetsutveckling och informatik. Syftet med kompetensbeskrivningen är att stödja och tydliggöra skolsköterskans arbete och kunskap inom EMI. EMI utförs av skolsköterska och skolläkare (Riksföreningen för skolsköterskor
& Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Även i mötet med enskilda elever har elevhälsan ett ansvar att främja lärande och utveckling genom att eliminera hinder och svårigheter.
5
Elevhälsan ska fungera som elevernas företagshälsovård vilket ställer stora krav på ökad samverkan mellan både personal inom elevhälsan och andra personalkategorier i skolan (Leissner & Lundevall-Överby, 2014). Syftet med EMI:s hälsokontroller och skolsköterskans hälsosamtal är att i ett tidigt stadium kunna upptäcka avvikelser i utvecklingen och behandlingsbara sjukdomar hos eleverna samt erbjuda hälsoinformation.
Under hälsobesöken får eleverna möjlighet att berätta om både sin fysiska och psykiska hälsa (Jansson & Drevenhorn, 2015). Hälsobesök erbjuds till alla elever och det kan innefatta längd, vikt, hörsel, syn, eventuellt vaccination samt ett hälsosamtal. Beroende på vilken årskurs eleven går varierar innehållet av hälsobesöket (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016).
Utöver planerade hälsobesök och hälsosamtal erbjuds elever även vaccinationer enligt det allmänna vaccinationsprogrammet framtaget av Folkhälsomyndigheten (2021). Eleverna kan även vid behov komma till skolsköterskan för enklare sjukvårdsinsatser.
Skolsköterskornas övriga arbetsinsatser är bland annat att bidra med allmän kunskap om elevernas hälsa, sociala situation, lärande och utveckling. Samt att samarbeta, ge handledning och konsultation med övrig skolpersonal men även samarbeta med elever, vårdnadshavare för att ge eleven de bästa förutsättningarna (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016). Hälsobesöken kan förutom tillväxtuppföljning även skapa möjligheter till dialog om skolelevens hälsofrågor, säkerhetsfrågor och eventuella svårigheter. De främjar också en tidig identifiering av elever med särskilda behov och identifiering av eventuella problem i ett tidigt stadium. Skolsköterskor anser att skapa trygghet hos eleverna är en av deras uppgifter, då många elever känner sig osäkra eller obekväma i skolan emellanåt. Många elever ser skolsköterskans väntrum som en ”safety zone” (Reuterswärd & Hylander, 2017).
Hälsofrämjande omvårdnad bygger på att människor kan uppnå hälsa och välbefinnande oavsett om de är sjuka eller oberoende av sitt ohälsotillstånd (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2010). Enligt Clausson och Moberg (2019) kan skolsköterskan bedriva hälsofrämjande och förebyggande verksamhet genom att vara integrerad med skolan och genom att träffa eleverna regelbundet under skolåren. Genom hälsofrämjande omvårdnad kan skolsköterskan ta vara på det friska hos eleven, se denne som en unik person med egna behov och mål samt att förebygga hälsorisker hos eleven. Den hälsofrämjande omvårdnaden innefattar också att motivera eleven till förändrade levnadsvanor och att stödja elever och vårdnadshavare i olika situationer (Clausson & Moberg, 2019). Skolsköterskan kan också genom återkommande möten med de övriga professionerna inom elevhälsan arbeta övergripande med hälsofrämjande frågor. När det gäller enskilda elever kan skolsköterskan efter samtycke från elev och vårdnadshavare diskutera den enskilde elevens hälsoproblem på elevhälsoteamets (EHT) möten och efterfråga elevhälsoteamets övriga professioners kunskaper inom aktuellt område. Elevhälsoteamets tvärprofessionella kompetens möjliggör en bred kartläggning, analys och bedömning av elevernas behov och eventuella problem (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016).
Livsvärlden och livsvärldsteorin
Dahlberg & Segesten (2010) beskriver livsvärldsteorin med utgångspunkt från Husserl (1970) som är grundaren av den fenomenologiska rörelsen. Enligt Dahlberg och Segesten (2010) har livsvärlden en fast medelpunkt, kroppen. Dock är kroppen mer än bara fysiskt inom livsvärldsteorin. Kroppen ses som ett subjekt med erfarenheter. Den är med andra ord levd och bär med sig minnen, erfarenheter, känslor, tankar och så vidare. Således är den levda kroppen inte bara fysisk utan även psykisk, existentiell och andlig. Detta
6
helhetsperspektiv på kroppen leder till en vidare förståelse av hälsa och ohälsa, lidande och välbefinnande än det som medicinen förklarar. Denna syn på kroppen sträcker sig bortom den fysiska kroppen och menar att kroppen är även liv och existens. Följaktligen skulle en skada, sjukdom eller annan förändring i kroppen innebära en förändring av världen och livet, med andra ord hela personens existens (Dahlberg & Segesten, 2010).
Hälsa är det främsta målet för allt vårdande. Samtidigt som syftet med vårdandet är att stödja och stärka människors hälsoprocesser. Inom all vård behövs kunskap om hur individens livskraft och livsrytm kan stödjas. Det krävs också kunskap om hur hälsa och välbefinnande är relaterade till individens livssammanhang (Dahlberg, 2009). Dahlberg (2009) menar att vårdare, skolsköterskor, måste på ett eller annat sätt, beröra patientens, elevens värld, det vill säga livsvärlden.
Livsvärldsteorin utgår från hur vi upplever och förstår våra liv i förhållande till vår omgivning, den värld vi lever i och i förhållande till andra människor. Den beskriver den existentiella värld alla människor har och handlar om hur vi lever och interagerar med andra människor och företeelser i vår omgivning, vilka vi både påverkas av och har en inverkan på. Om människor beskrivs utifrån sina livsvärldar uppnås en förståelse för deras upplevelse av sin egen livssituation och det existentiella sammanhang de lever i (Dahlberg, 2014). Även om människor kan uppleva mycket i världen på samma sätt, är vi olika individer och har vårt unika sätt att förstå och uppfatta de sammanhang vi lever i. Samtidigt är hälsa kopplad till vår upplevelse av mening och sammanhang. Genom att förstå och möta varje person och dennes livsvärld och utgå från hur det är och hur det känns för den enskilda individen får vi möjlighet att möta dennes upplevelse av både hälsa och lidande (Dahlberg, 2014).
Livsvärlden är den värld så som den erfars av individen och även om den delas med andra är den unik och i högsta grad personlig för varje enskild individ (Dahlberg & Segesten, 2010).
PROBLEMFORMULERING
Psykisk ohälsa har ökat bland barn och ungdomar under de senaste åren. Därför är en ökad kunskap och förståelse för barn och ungdomar med psykisk ohälsa viktig och kan bidra till att förebygga psykisk ohälsa. Arbete med psykisk ohälsa ingår i skolsköterskans arbetsuppgifter och uppdrag. Skolsköterskan har en viktig roll i det förebyggande arbetet mot psykisk ohälsa hos elever. Elever med psykisk ohälsa riskerar att inte tillgodogöra sig den kunskap som krävs för att uppnå skolans mål. De kan även på sikt utveckla andra problem om den psykiska ohälsan inte upptäcks och behandlas. De flesta barn och ungdomar spenderar större delen av sin vardag i skolan där skolsköterskan har en unik position och träffar elever i olika årskurser. Genom olika insatser har skolsköterskan möjlighet att arbeta hälsofrämjande och förebyggande mot psykisk ohälsa hos elever. Skolsköterskan har också möjlighet att identifiera elever med psykisk ohälsa. Tidig identifiering och vidareremittering av dessa elever kan förhindra framtida problem både för eleverna och deras familjer.
Kännedom om skolsköterskans erfarenheter av arbete med psykisk ohälsa hos elever kan ge oss kunskap om vilka utmaningar skolsköterskan har framför sig. Detta kan vara en vägledning i skolsköterskans framtida arbete med psykisk ohälsa.
7
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva skolsköterskans erfarenhet av arbete med psykisk ohälsa hos elever.
8
METOD
Design
För denna studie valdes en kvalitativ ansats med metasyntes som forskningsmetod, vilket enligt Willman och Stoltz (2017) innebär en systematisk litteraturöversikt av studier där en kvalitativ analys av data har gjorts. Kvalitativ design användes eftersom syftet med studien var att beskriva skolsköterskors erfarenheter av arbete med psykisk ohälsa hos elever. Enligt Willman och Stoltz (2017) används kvalitativ ansats när syftet med en studie är att få en förståelse av ett fenomen. Denna förståelse kan uppnås genom människors upplevelser och erfarenheter av fenomenet (Willman & Stoltz, 2017).
Metasyntes innebär en systematisk litteratursammanställning baserad på resultatet av flera studier med kvalitativ ansats. Syftet med detta är att skapa en samlad bild av ett forskningsområde och göra en värdering av de vetenskapliga bevis som redan finns gällande en specifik fråga. Slutligen skall detta leda till att skapa ett nytt forskningsresultat. Grunden för en metasyntes är att göra en systematisk sökning efter relevanta studier som skulle kunna ingå i metasyntesen. Det är också viktigt att göra en granskning av de inkluderade studierna och fastställa deras vetenskapliga kvalitet för att kunna visa på en vetenskaplig styrka i metasyntesen. En metasyntes ska genomföras systematisk i alla steg och vara transparent vilket innebär att läsaren ska kunna följa och förstå alla led i studien och även kunna göra om studien utifrån beskrivningen. Vid en metasyntes är det viktigt att göra en detaljerad beskrivning av metoden där avgränsningar, sökvägar, sökord och urval av artiklar bör ingå.
Även en beskrivning av hur kvalitetsgranskningen och syntes av resultat har genomfört skall göras (Willman & Stoltz, 2017). Analysen av data i denna metasyntes gjordes enligt den tematisering Willman och Stoltz (2017) beskriver.
Urval
Urvalet i en studie görs genom att formulera kriterier för inkludering och exkludering, baserat på syftet med studien (Willman & Stoltz, 2017). Inkluderingskriterier i denna systematiska litteraturöversikt var att deltagarna var skolsköterskor eller arbetade som skolsköterskor och att artiklarnas studier skulle utgå från skolsköterskans perspektiv.
Ytterligare inklusionskriterier var elever i förskoleklass till och med gymnasiet, och att artiklarna skulle vara kvalitativa. Exklusionskriterier var artiklar med kvantitativ metod, review-artiklar samt studier som hade fokus på elevernas och lärarnas perspektiv. Även artiklar med barn utanför skolåldern och vuxna exkluderades. Avgränsningar var att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010 – 2021, peer-review och vara skrivna på engelska. Avgränsningar av språket gjordes för att kunna tolka studiernas resultat samt tidsperiod för att endast inkludera de senaste studierna. Avgränsningen peer-review användes för att säkerhetsställa artiklarnas vetenskaplighet då artiklar som är peer-reviewed har granskats och ifrågasatts av forskare innan publikation (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2017).
9
Datainsamling
I november och december 2020 gjordes en testsökning i databaserna Cinahl, Scopus och PsycINFO samt Medline (ebsco) via Högskolan i Skövdes biblioteks databaser. Val av databaser gjordes utifrån studiens syfte då dessa databaser ger en bred täckning inom omvårdnadsforskning. Enligt SBU (2017) måste sökning ske i flera databaser för att inte några intressanta artiklar ska missas. De flesta artiklar som läggs in i databaserna indexeras och dessa indexeringsord ska kunna beskriva innehållet i artiklarna. Indexeringsord är olika typer av sökord som hämtas från en särskild ordlista som är alfabetiskt hierarkiskt uppställda, så kallade tesaurus (SBU, 2017). Olika databasers tesaurus använder olika indexeringsord, exempelvis kallas tesaurus i Medline (ebesco) för MeSH (Medical Subject Heading).
Medline (ebesco) är en databas som innehåller artiklar inom medicin, omvårdnad, odontologi och epidemiologi. Medlines (ebesco) artiklar är indexerade enligt databasens särskilda tesaurus MeSH. Cinahl är en databas med artiklar och avhandlingar inom omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi. PsykInfo är en databas med artiklar och avhandlingar inom psykologi, beteendevetenskap och näraliggande ämnesområden. Scopus är en databas som är ämnesövergripande och innehåller artiklar bland annat inom ekonomi, naturvetenskap, samhällskunskap och teknik (SBU, 2017).
Högskolan i Skövdes bibliotekarie har vid flera tillfällen under studiens gång varit behjälplig vid sökning av artiklar vilket Karlsson (2017) rekommenderar. Testsökningen utgick från ämnesorden school nurs*, mental illness och experience* samt med hjälp av booleska operationer, trunkering, parenteser och citattecken samt de kriterier som nämns i urval. De MeSH -termer som framkom i sökningen i Medline (ebesco) anpassades till motsvarande ord i Cinahl och Scopus. Booleska operatorer såsom AND och OR har använts som sökkombinationer vilka används för att få ett smalare och mer begränsat utfall (Karlsson, 2017). Enligt Karlsson (2017) anges AND när alla de sökord som har kombinerats måste finnas med medan OR anger att något av sökorden måste finnas med. Trunkering ger möjlighet att söka på olika möjliga ändelser av ett ord och använts för att få ett bredare utfall av orden till exempel Prevent* och School Nurs* där orden nursing, nurses, nurs, prevention, och preventive finns med. Även parenteser har använts runt de sökord som innehåller fler än ett sökord samt citattecken vid sökning av fraser.
Huvudsökningen av artiklarna genomfördes i databaserna Cinahl, Scopus och PsycINFO samt Medline (ebsco) via Högskolan i Skövdes biblioteks databaser i januari samt februari 2021. Efter ytterligare stöd av Högskolan i Skövdes bibliotekarie framkom de sökord som slutligen användes och som kombinerades. Sökorden var de engelska orden: School Nurs*, School Health Nurs*, School Health Service, Mental Illness, Mental Disorders, Mental Health, Qualitative Study, Perspective*, Experience* samt Prevent*. Booleska operationer såsom AND och OR har använts samt trunkering, parentes och citattecken (Figur 1).
10
Figur1: Exempel på söksträng.
Huvudsökningen (Figur 2) gav totalt 466 artiklar i databaserna Cinahl, Medline (ebesco), Scopus och PsykInfo. Antalet dubbelträffar av artiklar som återkom i träfflistorna var 23.
Urvalet av artiklarna har sedan gjorts av författarna i flera steg. Samtliga 466 titlar lästes och av dessa lästes därefter 300 abstrakt. De 64 artiklar som därefter fortfarande ansågs vara relevanta för litteraturöversiktens syfte lästes i sin helhet. Efter läsning av artiklarna i sin helhet återstod 10 artiklar. Resterande artiklarna föll bort på grund av att studiernas fokus inte motsvarade syftet. De 10 artiklar som slutligen återstod kvalitetsgranskades (Bilaga 1).
(“School Nurs* OR School Health Nurs* OR School Health Service”)
AND
(“Mental Illness OR Mental Disorders OR Mental Health”)
AND
Experience* Prevent* Qualitative Study Perspective*
11
Figur 2: Sökresultat från huvudsökning
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning görs för att bedöma kvaliteten och tillförlitligheten av de vetenskapliga artiklarna (SBU, 2020b). En granskningsmall kan underlätta kvalitetsgranskningsprocessen genom att fokus läggs på några frågor som är viktiga för att avgöra kvaliteten för varje enskild studie (Willman & Stoltz, 2017). Enligt SBU (2017) ska artikelsökningen vara väldokumenterad så att läsaren kan repetera sökningen. Den information som ska redovisas är: författare, årtal, titel, tidskrift, syfte, metod, exakta söktermer, databasens namn, datum för sökning samt eventuella begränsningar. Vid en metasyntes ska minst tio enskilda vetenskapliga studier ingå för att studien ska vara giltig och meningsfull (Willman & Stoltz, 2017). I denna litteraturöversikt har artiklarnas kvalitet granskats och värderats med hjälp av SBU:s mall ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” (Bilaga 2) (SBU, 2020a) med
(“School Nurs* OR School Health Nurs* OR School Health Service”)AND (“Mental Illness OR Mental Disorders OR Mental Health”) AND Perspective*OR Experience* OR Prevent* OR Qualitative Study Medline (ebesco) 137/ Cinahl 200/ PsykInfo 24/ Scopus 111 träffar
Limits: Publicerade: 2010–2021Språk: Engelska, Basic search i tre databaser, advance search i
PsykInfo, Peer- review
Ej inkluderade dubbletter 23
Lästa abstrakt 300
Medline (ebesco) 110/ Cinahl 113/ PsykInfo 18/ Scopus 59
Lästa artiklar i fulltext
Medline (ebesco) 30 / Cinahl 24 / PsykInfo 3/ Scopus 7
Kvalitetsgranskade artiklar
Medline (ebesco 6/ Cinahl 2 / PsykInfo 0 / Scopus 2
Inkluderade artiklar
Medline (ebesco) 6/ Cinahl 2/ PsykInfo 0/ Scopus 2
12
tillhörande vägledning ”Vägledning för granskning av studier med kvalitativ metodik”
(Bilaga 3) (SBU, 2020c). Beslut togs innan granskningen att endast inkludera artiklar som bedömdes vara av hög eller medel kvalitet. Artiklarna har kvalitetsgranskats av två granskare oberoende av varandra och resultatet av granskningen har sedan jämförts och diskuterats.
Av de 10 artiklar som granskades föll inga artiklar bort på grund av för låg kvalitet.
Resultatet av kvalitetsgranskningen gav sju artiklar med hög kvalitet och tre bedömdes ha medel kvalitet. Således har samtliga 10 kvalitetsgranskade artiklar inkluderats i litteraturöversikten och redovisats (Bilaga 1).
Analys
Själva syntesen vid en metasyntes görs i flera steg. Första steget vid syntes är noggrann läsning av resultatet i de inkluderade artiklarna (Willman & Stoltz, 2017) vilket innebär att artiklarna läses noga flera gånger. Denna mer detaljerade läsning tillåter mer fokus på mer tekniska aspekter av rapporteringen i artiklarna och möjliggör tankar och funderingar på om de använda metoderna är lämpliga (Booth et al., 2016). Det är viktigt att genom upprepade aktiva läsningar av artiklarna fördjupa sig i data och få kännedom om innehållets djup och bredd och söka efter betydelser och mönster (Braun & Clarke, 2006). Det görs sedan en jämförelse mellan artiklarna. Syftet är att bestämma hur studierna är relaterade med eller motstridiga med varandra. Artikelförfattarnas förståelse av viktiga metaforer, fraser, idéer, begrepp och deras relationer, dvs hur de är relaterade till varandra, i varje studie identifieras (Bondas & Hall, 2007; Walsh & Downe, 2005). De ord, meningar eller stycken som svarar mot metasyntesens syfte och som även förmedlar samma innebörd och hör ihop avgränsas (Danielson, 2017) och dokumenteras intill varandra eller tabelleras (Bondas & Hall, 2007;
Walsh & Downe, 2005). Det görs en första nivå av tematisering genom att skriva ner de upplevelser och erfarenheter som finns med i artiklarnas resultat, i form av en ”mindmap”- minneskarta (Willman & Stoltz, 2017). Detta innebär en fri rad för rad-kodning av fynden i studierna. Sedan organiseras dessa fria koder i relaterade områden, för att sedan bilda teman.
I detta steg studeras relationen i data både inom och mellan studierna (Booth et al., 2016). I nästa steg görs en reducering av de koder och subteman som skrivits in i en minneskarta genom en systematisk jämförelse av likheter och skillnader mellan subteman och teman, mellan koderna och hur de förhåller sig till varandra. På så sätt kan det växa fram ett antal övergripande teman (Willman & Stoltz, 2017). Oavsett vilken del av analysprocessen som behandlas kräver processen att betydelsen av originaltexten bevaras så långt som möjligt (Walsh & Downe, 2005). Analysprocessen i en metasyntes ska slutligen leda till en syntes.
Detta innebär att de inkluderade studiernas resultat, alltså de teman som vuxit fram ska kombineras till en helhet som svarar på litteraturöversiktens syfte (Willman & Stoltz, 2017).
Analysprocessen med metasyntesen gjordes i flera steg. Först lästes resultatdelen i de inkluderade artiklarna igenom var för sig noggrant fler gånger. Nästa steg var att söka efter betydelser och mönster för att sedan jämföra hur studiernas resultat är relaterade med eller motstridiga till varandra. De ord, meningar eller stycken som svarade mot metasyntesens syfte och som även förmedlade samma innebörd avgränsades och dokumenterades. En första nivå av tematisering gjordes genom att skriva ner de upplevelser och erfarenheter som fanns med i artiklarnas resultat, i form av en minneskarta. I Tabell 1 redovisas en översikt över respektive temans förankring i de inkluderade artiklarna.
13
Tabell 1: Översikt över respektive temas förankring i de inkluderade artiklarna
Inkluderade artiklar Tema:
Organisatoriska omständigheter har betydelse
Tema:
Skolsköterskans arbetssätt påverkar
Tema:
Kompetens krävs
Anttila et al. (2020) x x x
Clausson et al. (2015) x
Dina & Pajalic. (2014) x x x
Granrud et al. (2019) x x x
Jönsson et al. (2019) x x x
Littler. (2019) x x x
Nguyen et al. (2020) x x
O´Kane et al. (2012) x x x
Pryjmachuk et al. (2011) x x x
Skundberg‐Kletthagen &
Moen. (2017)
x x x
För att få texten mer lätthanterlig förkortades texten men med bibehållen innebörd. Dessa textdelar fick därefter en kodbenämning som beskrev innehållet. Nästa steg var att varje kodgrupp sorterades utifrån likheter och skillnader och de som ansågs höra samman benämndes som subteman som därefter bildade ett antal teman (Figur 3).
Koder
Hög arbetsbelastning så tiden ejräcker till
Samarbete med elevens familj är viktig
Subtema Tema
Organisatoriska omständigheter har betydelse Hög
arbetsbelastning
Samarbete och stöd
Hälsosamtal viktiga för identifiering av psykisk ohälsa
Skolsköterskans arbetssätt påverkar Önskar webbaserade
verktyg i arbetet med psykiskohälsa
Svårt att formulera nerorden till text
Samtal och rådgivning
Bedömningsverktyg och utvecklings- möjligheter
Främjande av psykisk hälsa är en viktig del avderas arbete
Dokumentation
Hälsofrämjande arbete
14
Figur 3: Exempel på analysprocessen
Etiska överväganden
Forskning möjliggör utveckling och följaktligen gynnar forskning både individen och samhället. Men det är viktigt att forskning fokuserar på viktiga frågor och håller en hög kvalitet (Vetenskapsrådet, 2021). Etiska överväganden skall finns med under hela forskningsprocessens olika faser, från val av forskningsämne till publicering av resultat.
Detta innebär att en reflektion av etiska aspekter erfordras direkt och genom hela examensarbetet (Kjellström, 2017). Inom forskningsetiken ställs krav på att forskningen skall följa fyra etiska krav, informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet utgår från att de som berörs av forskningen ges information om undersökningens alla delar. Samtyckeskravet handlar om deltagarnas rätt att bestämma om sitt deltagande. Här ingår också rätten att avbryta sin medverkan när som helst utan några konsekvenser för deltagaren. Med konfidentialitetskravet menas att deltagarnas uppgifter skall hanteras på ett konfidentiellt sätt så att ingen obehörig skall ha åtkomst till och ta del av dem. Slutligen innebär nyttjandekravet att insamlad material från deltagarna får inte användas i annat syfte och ändamål än forskningens (Vetenskapsrådet, 2021). I Sverige är det i synnerhet lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) och personuppgiftslagen (1998:204) som styr forskningsetiken (Kjellström, 2017; Vetenskapsrådet, 2017). Etikprövningsmyndigheten har i uppdrag att göra etiska prövningar av forskning på människor, biologiskt material från människor och känsliga personuppgifter (https://etikprovningsmyndigheten.se).
Beroende på vilken forskningsmetod och angreppssätt som används, uppstår olika forskningsetiska frågor. När det kommer till litteraturöversikter handlar de etiska frågorna om att forskaren ibland inte har tillräckligt med metodologiska kunskaper. Detta kan försvåra en bedömning av de inkluderade artiklarna. Det kan också handla om forskarens bristande kunskaper i engelskaspråket vilket försvårar forskarens förståelse av innebörden i artiklarna.
Således innebär de forskningsetiska frågorna, en risk för feltolkningar av artiklarna som inkluderas i litteraturöversikten (Kjellström, 2017).
Metasyntesen är baserad på redan genomförda studiers resultat därför har inga speciella etiska ansökningar gjorts. Däremot har en granskning av etiska ställningstaganden i de inkluderade artiklarna gjorts för att säkerställa att studiernas författare har följt de etiska principer som gäller vid olika studier. Forsberg och Wengström (2015) menar att etiska överväganden ska göras vid alla vetenskapliga studier och även vid systematiska litteraturöversikter. Då litteraturöversikter är baserade på redan dokumenterad forskning
Grundläggande kompetens Önskar merutbildning
i psykologi och mentalhälsa
Professionell kunskap
Kompetens krävs Känner sig oroliga
när de arbetar med elever med psykisk ohälsa
15
skall de etiska frågorna ställas till litteraturen, de inkluderade artiklarna, och inte till personer. De poängterar att det är viktigt att inkludera artiklar med studier som är godkända av etisk kommitté eller där etiska överväganden har gjorts och finns beskrivet. Således har endast artiklar godkända av en etisk kommitté eller där etiska överväganden har beaktats och finns dokumenterad inkluderats i denna metasyntes.
Förförståelse
Epistemologi handlar om vad kunskap är och hur den förvärvas (Kvale & Brinkmann, 2009).
Medan ontologi handlar om ett fenomens grundläggande egenskaper. Inom forskning påverkas val av metod, analysen av data och resultatet av forskarens ontologiska och epistemologiska ställningstaganden (Augustinsson, 2017). Förförståelse handlar om forskarens tidigare erfarenheter, perspektiv, synsätt, uppfattningar och kunskap om det ämne som ska studeras (Malterud, 2014; Priebe & Landström, 2017). Det handlar också om vår förståelse, våra värderingar och kunskaper som förvärvats utanför akademin, i det vardagliga livet (Priebe & Landström, 2017). Malterud (2014) menar att förförståelse påverkar forskaren under hela arbetsprocessen. Det påverkar forskarens val av frågeställningar, metod, datainsamling men också forskarens tolkning av data och slutningen resultatet. Att ha en förförståelse om det som ska studeras kan leda till att forskaren blir begränsad i sitt sätt att se på datamaterialet. Forskaren blir inskränkt i sin öppenhet gentemot data och även i sin förmåga att tillgodogöra sig nya perspektiv från datamaterialet (Malterud, 2014). Medan Lundman och Graneheim (2017) skriver att förförståelse kan leda till en öppenhet vad gäller upptäckt av ny kunskap och följaktligen en djupare förståelse av det fenomen som studeras.
Det är viktigt att forskaren är medveten om förförståelsens inverkan på arbetsgången.
Forskaren skall också inta ett aktivt förhållningssätt gentemot sin förförståelse och redogöra för hur den har hanterats under studiens gång (Maltrud, 2014).
Det fanns en förförståelse i föreliggande litteraturöversikt även om erfarenheter av arbete som skolsköterskor och också erfarenhet av arbete med psykisk ohälsa hos elever saknades.
En förförståelse fanns dock från den genomgångna skolsköterskeutbildningen. Det har förts en kontinuerlig diskussion under hela arbetsprocessen vad gäller förförståelse. Detta med förhoppning om att medvetenheten om förförståelsen skulle minska risken för dess inverkan på val av artiklar samt analys av data.
16
RESULTAT
I resultatet ingår tio kvalitativa artiklar som svarar mot syftet med metasyntesen.
Analysprocessen resulterade i tre övergripande teman med flera subteman, vilka beskriver skolsköterskornas erfarenheter av arbete med psykisk ohälsa hos elever (Tabell 2). I resultatet benämns alla deltagare från artiklarnas studier för skolsköterskor oavsett utbildning då samtliga arbetar som skolsköterskor på en eller flera skolor.
Tabell 2: Översikt över teman och subteman
Tema Subtema
Organisatoriska
omständigheter har betydelse - Hög arbetsbelastning - Samarbete och stöd Skolsköterskans arbetssätt
påverkar
- Samtal och rådgivning
- Bedömningsverktyg och utvecklingsmöjligheter - Dokumentation
- Hälsofrämjande arbete
Kompetens krävs - Professionell kunskap - Grundläggande kompetens
Organisatoriska omständigheter har betydelse
Skolsköterskornas erfarenheter är att arbetet med psykisk ohälsa hos elever påverkas av vilka de organisatoriska omständigheterna är vilket kan skilja sig åt mellan arbetsplatser. Dessa organisatoriska omständigheter är av betydelse för hur arbetet fortskrider. Hög arbetsbelastning är en av de aspekter som påverkar arbetet med psykisk ohälsa negativt medan samarbete med och stöd från andra professioner och organisationen är positivt och främjar arbetet med psykisk ohälsa hos elever.
Hög arbetsbelastning
Skolsköterskorna ser hög arbetsbelastning som ett av de främsta hindren för större engagemang i psykiskt hälsoarbete. De har stora förväntningar på sig i sitt arbete samt många åtaganden relaterad till vaccination, sexualundervisning, allmänt hälsofrämjande arbete och framför allt barnskydd (Pryjmachuk et al., 2011). Många av skolsköterskorna arbetar deltid och känner tidspress vilket förvärrar arbetsbelastningen ytterligare och hos många beror den höga arbetsbelastningen på personalbrist vilket påverkar deras möjligheter att prioritera arbete med psykisk ohälsa hos elever (Dina & Pajalic, 2014; Jönsson et al., 2019; Littler, 2019; O’Kane et al., 2012; Pryjmachuk et al., 2011; Skundberg-Kletthagen & Moen, 2017).
Den höga arbetsbelastningen leder till att skolsköterskorna inte vill eller inte har tid att delta i regelbundna rådgivnings- och konsultationsmöten om elevernas psykiska ohälsa. Om mötet inte leder till att eleven kommer före i kön till barn- och ungdomspsykiatrin eller inte får
17
hjälp direkt känns det inte viktigt för skolsköterskorna att delta medan de skolsköterskor som aktivt deltar ser det som ett värdefullt stöd under tiden eleven står på väntelistan till barn- och ungdomspsykiatrin. Dessa skolsköterskors erfarenhet är att möjligheten till diskussioner under dessa möten leder till att de kan strukturera sin tid bättre och använda den mer effektivt. Detta är relaterat till att de inte längre själva behöver lägga ner tid på att reflektera över vilka strategier de ska använda i hanteringen av den psykiska ohälsan (O’Kane et al., 2012). Skolsköterskorna menar att även om elevhälsan är en plats för att främja elevernas psykiska hälsa är det inte alltid möjligt att arbeta på det sättet på grund av tids- och resursbrist som leder till att de fokuserar mest på de elever som redan identifierats med psykisk ohälsa (Anttila et al., 2020; Dina & Pajalic, 2014; Jönsson et al., 2019; Littler, 2019). Erfarenheten är att mycket av det tidskrävande arbete skolsköterskorna utför inte uppmärksammas. Vid fördelning av resurser tas därför inte hänsyn till detta samtidigt som det är resurstillskott många behöver för att kunna hantera psykisk ohälsa hos eleverna (Anttila et al., 2020;
O’Kane et al., 2012). Det finns de skolsköterskor som uppger att de saknar lämpliga och tillgängliga arbetsutrymmen för ändamålet. De rum som finns att tillgå ligger exempelvis för långt ifrån den miljön eleverna befinner sig i eller att de inte är barnanpassade. Ibland kan de till och med få sitta i ett förråd utan tillgång till datorer (Pryjmachuk et al., 2011;
Skundberg-Kletthagen & Moen, 2017). Skolsköterskorna har uppfattningen att om mer resurser tillägnas förebyggande arbete mot psykisk ohälsa i grundskolan skulle det ge positiva resultat i tonåren (Skundberg-Kletthagen & Moen, 2017).
Samarbete och stöd
Erfarenheterna var att skolsköterskorna anser att de är beroende av ett bra samarbete med lärarna och vill gärna samarbeta med dem för att uppnå det bästa för eleven. Många har en erfarenhet av ett positivt samarbete med lärarna och uttrycker att lärarna är positiva till elevhälsan dock uppges detta vara individuellt och varierar. Samtidigt har vissa av skolsköterskorna en erfarenhet av spänningar i relationen till de andra professionerna i skolan speciellt med lärarna. Roten till dessa spänningar anser skolsköterskorna ofta vara missförstånd och kommunikationsbrist på grund av okunnighet och brist på förståelse och respekt för varandras olika roller i skolan (Anttila et al., 2020; Granrud et al., 2019; O’Kane et al., 2012; Pryjmachuk et al., 2011; Skundberg-Kletthagen & Moen, 2017).
Skolsköterskorna uttrycker ett behov av krav på samarbete mellan dem och lärarna eftersom vissa lärare försöker lösa de psykiska hälsoproblemen hos eleverna själva utan att blanda in skolsköterskan. Behovet är även relaterad till att samarbetet med lärarna oftast sker för slumpmässigt och är beroende av lärarens kunskap om och intresse av den psykiska hälsan hos eleven i fråga. Det är dessutom ibland svårt att övertyga lärare om att tiden eleven spenderar hos skolsköterskan är välinvesterad och kan förebygga ytterligare problem (Granrud et al., 2019; Skundberg-Kletthagen & Moen, 2017). Skolsköterskorna har erfarenhet av ett nära samarbete med skolkuratorn. De anser att de har nytta av varandras kunskaper och expertis och möjlighet att diskutera och rådfråga varandra. Där det saknas en skolkurator på skolan känner skolsköterskorna sig ensamma och överbelastade med arbete (Dina & Pajalic, 2014).
Många av skolsköterskorna anser att en stödjande, engagerad och intresserad rektor är viktig för att uppnå gott interprofessionellt samarbete på skolan och kan även påverka hur mycket skolsköterskorna inkluderas i det interprofessionella samarbetet när det kommer till elever med psykisk ohälsa (Granrud et al., 2019; Littler, 2019). Skolsköterskorna uttrycker att
18
elevhälsoteamets möten är till stor hjälp i det psykiska hälsoarbetet då teamet kan diskutera och komma med fler infallsvinklar för att kunna hjälpa eleven och dennes familj. Större möten där föräldrar och andra parter såsom skolpersonalen, socialtjänsten, personal från barnrehabiliteringen, barn- och ungdomspsykiatrin och så vidare anses vara mycket viktiga.
Dessa möten medför att skolsköterskorna kan bryta sekretessen, som ibland försvårar arbetet, och alla parter kan arbeta mot samma mål nämligen att hjälpa eleven (Dina & Pajalic, 2014).
Skolsköterskorna anser att det är viktigt med samarbete med elevens familj och att föräldrar måste engageras även om det ibland är mycket utmanande att samarbeta med dem.
Föräldrarna kan ibland vara krävande och vill ofta ha omedelbar förändring i sina barns beteende. Skolsköterskornas erfarenhet är att vissa föräldrar inte följer adekvata råd från skolsköterskan relaterat till att de har svårt att se sin del i situationen (Dina & Pajalic, 2014;
O’Kane et al., 2012; Pryjmachuk et al., 2011).
Skolsköterskornas erfarenheter är att goda relationer med, stöd från och klinisk tillsyn av barn- och ungdomspsykiatrin underlättar arbetet med psykisk ohälsa medan dåliga relationer är ett hinder. Goda relationer är dock oftast individuella och personrelaterade. De stora irritationsmomenten kopplat till barn- och ungdomspsykiatrin uppger skolsköterskorna vara remissavslag utan förklaring, långa väntetider, dålig feedback av progress hos de elever som är anslutna till barn- och ungdomspsykiatrin och brist på kommunikation (Anttila et al., 2020; Pryjmachuk et al., 2011).
Stöd och feedback från andra parter såsom lokala psykiatriska specialistteam, specialistvården och barn- och ungdomspsykiatrin anser många av skolsköterskorna skapar möjlighet att dela med sig av svåra fall. Detta gäller även befintliga stödjande nätverk, kollegialt stöd, teamarbete, samarbete med olika vårdinrättningar, tid till reflektion och diskussion med en mentor. Stöd och samarbete med andra möjliggör reflektion över arbetet med eleverna och de aktuella åtgärder som används och vilka åtgärder som krävs för framtiden. Det ger även tillfälle till att ta sig tid att lösa problem istället för att fokusera för mycket på själva psykiska ohälsan. Erfarenheten är att det är ett betydelsefullt stöd i skolsköterskans arbete med psykisk ohälsa hos elever (Anttila et al., 2020; Jönsson et al., 2019; Littler, 2019; Pryjmachuk et al., 2011).
Skolsköterskans arbetssätt påverkar
Skolsköterskorna har erfarenheter av att använda olika arbets- och bedömningsverktyg i arbetet med psykisk ohälsa hos elever. De använder sig av olika arbetsmetoder, såsom olika former av samtal, för att hjälpa eleverna. Dock efterfrågar de lämpliga bedömningsverktyg och utvecklingsmöjligheter för att kunna hantera den psykiska ohälsan. Erfarenheten är att skolsköterskorna anser att det är viktigt med dokumentation av psykisk ohälsa. De är även medvetna om sin roll i arbetet med psykisk ohälsa dock önskar de kunna arbeta mer hälsofrämjande och förebyggande. Detta i syfte att kunna sätta in åtgärder för att psykisk ohälsa inte ska uppstå, framför att behandla en redan etablerad psykisk ohälsa hos eleverna.
Samtal och rådgivning
Skolsköterskorna använder sig av olika arbetsmetoder för att kunna bilda sig en uppfattning
19
om elevers psykiska hälsa. Vid psykisk ohälsa har skolsköterskan regelbundna hälsosamtal med eleven där de använder sig av motiverande samtal för att främja en positiv livsstil. De använder sig också av individuella samtal och individuell rådgivning för att följa hur eleverna mår. Familjerådgivning är ytterligare en arbetsmetod som anses vara värdefullt.
Hela familjen involveras i hantering av elevens psykiska ohälsa (Dina & Pajalic, 2014). En del av skolsköterskorna blir vänner med eleverna på Facebook för att kunna följa och hålla sig uppdaterade om de elever som mår psykisk dåligt. Andra lägger mer fokus på att skapa förtroende hos eleverna genom att vara tillgängliga, genom att skapa en trygg miljö och genom att ta eleverna på allvar och ta sig tid att lyssna på dem. Erfarenheterna är tillika att skolsköterskorna försöker bekräfta elevens självtroende genom att stödja och motivera eleverna till att hitta sitt värde i livet. De vill utrusta eleverna inför framtiden genom att träffas i grupper där de får träna på att tala om sina värderingar och stå upp för sina åsikter.
Många av skolsköterskorna betonar också vikten av att motivera elever med etablerad psykisk ohälsa att besöka skolsköterskan regelbundet (Anttila et al., 2020; Granrud et al., 2019; Nguyen et al., 2020; Pryjmachuk et al., 2011; Skundberg-Kletthagen & Moen, 2017).
Bedömningsverktyg och utvecklingsmöjligheter
Skolsköterskorna anser att det är viktigt med tillgängliga och lämpliga bedömningsverktyg utformade för att stödja dem i deras arbete med elever med psykisk ohälsa. Ett sådant verktyg är en webbaserad, tillgänglig och uppdaterad kunskapsbank inom viktiga områden inom psykisk ohälsa. Många föredrar olika utvecklingsmöjligheter, som kan bidra till det dagliga arbetet, framför djupkunskap om psykisk ohälsa. Som exempel anger skolsköterskorna konsultationstillfällen i grupp, vilket skapar möjligheter till att lyssna och lära av varandras erfarenheter av elever med psykisk ohälsa. Andra utvecklingsmöjligheter som efterfrågas är kurser i hantering av depression och utbildning i motiverande samtal i syfte att förstärka elevens självkänsla för att eleven ska kunna bemöta utmaningarna med psykisk ohälsa på ett bättre sätt (O’Kane et al., 2012; Skundberg-Kletthagen & Moen, 2017).
Dokumentation
Erfarenheten hos skolsköterskorna är att det är viktigt med dokumentation vid psykisk ohälsa. De anser att det är en utmaning att dokumentera om psykisk ohälsa hos eleverna men att dokumentation underlättar uppföljning vid ett senare tillfälle eftersom det annars kan vara omöjligt att minnas vad som gjorts tidigare. Utmaningen ligger i att verbalisera problemet, formulera och hitta de rätta orden, även om skolsköterskorna vet vad problemet handlar om.
Skolsköterskornas erfarenheter av dokumentation innefattar också en rädsla för framtida konsekvenser för eleverna, en rädsla för att stigmatisera. En annan erfarenhet handlar om att skolsköterskors misstankar och intuitiva känslor av att något är fel när elever utrycker symtom på psykisk ohälsa inte är lika acceptabla att dokumentera om jämfört med objektiva fakta som kan ses eller bedömas på en skala (Clausson et al., 2015).
Hälsofrämjande arbete
Skolsköterskorna anser att de har en central roll i att främja hälsa och välmående hos eleverna och de är engagerade i att skydda eleverna som en del av sina arbetsuppgifter (Littler, 2019). De beskriver också att de har en viktig roll i arbetet med psykisk ohälsa hos elever. Skolsköterskorna menar att deras engagemang har betydelse för det viktiga arbetet med att främja psykisk hälsa hos eleverna (Pryjmachuk et al., 2011; Skundberg-Kletthagen
20
& Moen, 2017). Skolsköterskorna är medvetna om sin hälsofrämjande roll och vill gärna arbeta hälsofrämjande och förebyggande men erfarenheten är att de arbetar mer och mer med att behandla redan utvecklad psykisk ohälsa istället. De uttrycker att elevhälsan inte har tillräckligt med resurser för att hantera den ökning av förekomst av psykisk ohälsa hos eleverna (Anttila et al., 2020; Jönsson et al., 2019).
Kompetens krävs
Skolsköterskornas erfarenheter av att arbeta med psykisk ohälsa är att det krävs både grundläggande och professionell kompetens. Professionella kunskaper om psykisk ohälsa krävs för att kunna identifiera elever med psykisk ohälsa. Erfarenheten är att det krävs mer än bara kunskap om psykisk ohälsa. Skolsköterskorna behöver även ha grundläggande kompetens såsom förmåga att kommunicera och lyssna på eleverna.
Professionell kunskap
Skolsköterskorna känner att de inte är tillräckligt förberedda för att stödja elever med psykisk ohälsa och uttrycker även tveksamheter gällande egen förmåga att hantera psykisk ohälsa (Jönsson et al., 2019). Erfarenheten hos skolsköterskorna är att övrig skolpersonal glömmer bort att de inte är utbildade inom psykiatri (O’Kane et al., 2012). Skolsköterskorna anser att deras utbildningen är otillräckligt för att kunna hantera psykisk ohälsa på ett optimalt sätt därför anser de sig behöva ytterligare utbildning för att förbättra deras kunskap och färdigheter i att känna igen och hantera psykisk ohälsa. De önskar mer utbildning om tonåringars psykiska utveckling och om psykisk ohälsa i allmänhet men även om hur den allmänna psykiatriska vården fungerar för att kunna diskutera och ställa frågor till elever med psykisk ohälsa. Vidare ser de behov av mer professionell handledning av externa specialister för att kunna hantera psykisk ohälsa hos elever (Anttila et al., 2020; Littler, 2019;
Nguyen et al., 2020; O’Kane et al., 2012; Skundberg-Kletthagen & Moen, 2017). Utbildning inom riskbedömning identifieras som användbar för att kunna veta när det är tid att remittera eleverna till specialistverksamhet. Skolsköterskorna menar att den dagliga stressen de känner är påtaglig och att de inte vill försvåra situationen ytterligare genom att behöva göra riskbedömningar. De anser att det är barn- och ungdomspsykiatrins uppgift att göra dessa riskbedömningar (O’Kane et al., 2012).
Erfarenheterna är att det är oftast hos skolsköterskan som tonåringar först pratar om sina problem eller där deras problem först blir uppmärksammade. Skolsköterskorna ser det som sin uppgift att försöka identifiera och screena psykisk ohälsa och stödja tonåringars psykiska hälsa. Skolsköterskorna uttrycker att identifiering av psykisk ohälsa hos elever är svårt och det kräver professionella färdigheter såsom kunskap för att lättare kunna identifiera dessa elever. De känner sig osäkra i sin yrkesroll vad gäller hanteringen av den psykiska ohälsan hos eleverna. De vet inte riktigt var deras ansvar börjar och slutar (Anttila et al., 2020;
Jönsson et al., 2019; Pryjmachuk et al., 2011). Skolsköterskornas erfarenhet är att förekomst och allvarlighetsgraden av psykiska problem ökar hos tonåringar. De kan identifiera könsrelaterade skillnader i hur psykisk ohälsa yttrar sig. De anser att killarnas problem är svårare att uppmärksamma och behandla (Anttila et al., 2020). Psykisk ohälsa hos elever identifieras ofta genom att eleven uppvisar fysiska symtom eller beteendemässiga problem, såsom värk, smärta, trötthet och aggression. Detta uppmärksammas vanligtvis i samband med vanliga hälsosamtal eller genom elevens återkommande besök för mindre besvär, såsom
