Maligna blodsjukdomar och palliativ vård

(1)

Maligna blodsjukdomar och palliativ vård

Mats Linderholm

Hospicekliniken, Ersta sjukhus 2021-03-16

(2)

2

Ersta Sjukhus 2023

(3)

Maligna blodsjukdomar och palliativ vård

1. TRANSITIONER:

Varför verkar det vara extra svårt inom hematologin att

avsluta behandling med cytostatika när patienten befinner sig i en palliativ fas i sin sjukdom?

2. TRANSFUSIONER:

Hur ska man se på blodtransfusioner hos en patient med malign blodsjukdom i ett palliativt skede?

3. INFEKTIONER:

Varför är svåra infektioner så vanliga vid maligna

blodsjukdomar?

(4)

Är hematologin krånglig?

• Ovanlig?

• Hematologi och lymfom ca 10% av samtliga cancerdiagnoser

• Många olika:

• Undergrupper

• Behandlingsmodeller

• Tuffa behandlingar

• Immunsupprimerande behandlingar

• Krångliga biverkningar

• Stor dynamik i måendet

4

(5)

patientexempel

• GRETA: 78 årig kvinna, frisk och utan hemtjänst

”Om det är cancer vill jag inte ha nån behandling”  diagnos AML

• MIGUEL: 25 årig man med tidigare ALL. Återupptagit studier, ny flickvän

 Diagnos: recidiv ALL efter allogen SCT

• ANNA: 42 årig kvinna. Botad från bröstcancer (radio-, kemoterapi).

Pancytopeni.  Diagnos: AML

• SVEN: 70 årig man med transfusionskrävande MDS. Vill ej ha fler blodtransfusioner

• EVA: 82 årig kvinna med AML, ej kemo pga comorbiditet. Palliativ handläggning?

5

(6)

Så först lite kort bakgrund

6

(7)

LYMFATISK MYELOISK

(8)

Myeloiska

• Agressiva/akuta/högmaligna

• AML

• Indolenta/lågmaligna

• KML

• MDS

• Myeloproliferativa sjukdomar

Lymfatiska

• Agressiva/akuta/högmaligna

• ALL

• Storcelliga lymfom

• Indolenta/lågmaligna

• KLL

• Follikulära lymfom

• Myelom

8

Malign hematologi; förenklat

(9)

Akut leukemi, vuxna

Akut myeloisk leukemi (AML)

Akut lymfatisk leukemi (ALL)

Incidens (nya fall/år) 350 50

Medianålder (vuxna) 71 50

Behandling 3-4 intensiva kurer

± allogen SCT Palliativ behandling

Protokoll barnmodell

±TKI, ± allogen SCT Palliativ behandling Överlevnad

• Median (< 50 / ≥ 50år)

• 1 år

• 5 år

60% / 20 %

≥ 70 år < 20 %

≥ 70 år < 5 %

60% / 20 %

≥ 70 år < 35 %

≥ 70 år < 10 % Full behandling: Regelmässigt grav cytopeni - infektioner, transfusioner

(10)

AML

< 65 år

(11)

<50 år

ALL

(12)

behandlingsprincip (AML)

• Induktion – syfte: remission

• remission < 5 % blaster i benmärg

• Konsolidering – syfte: konsolidera remissionen

• Finns donator?

• ofta allogen stamcellstransplantation (SCT)

• besläktad/obesläktad donator

Induktion Konsolidering 1 Konsolidering 2 Konsolidering 3

(13)

Remissionsinducerande behandling, eller ej?

• Full behandling eller ej?

• AML: riskindelning – cytogenetik – sekundär AML – recidiv AML

• Ålder – åldersassocierad förlust av organfunktion

(14)

14

AML

25% > 80 år 50% > 70 år

(15)

Full behandling, eller?

• Full behandling eller ej?

• AML: riskindelning – genetisk – sekundär AML – recidiv AML

• Ålder – åldersassocierad förlust av organfunktion

• Co-morbiditet

• Charlson Comorbidity Index (CCI) – kronisk sjukdom, typ och svårighetsgrad

• Frailty (skörhet) index – obs: sjukdomspåverkan

• Performance ex. WHO, Karnofsky. Geriatriska index: CFS, iADL

• Reducerad behandling?

• Palliativ hematologisk behandling (kemo/strålning)

• Palliativ vård utan hematologisk behandling

(16)

Svårt att sluta hematologisk behandling??

16

(17)

Hematologi: svårigheter med att sluta/sätta nya mål

• Stora framgångar sen 70-talet

• Nyanserade besked vid diagnos

• Kontinuitet – på gott och ont

• Labsvar - ”beroende”

• Snabba skiften – fulla insatser till palliativ vård

• Läkarens oro – har jag gjort allt?

• De osannolika ”casen”… Nya studier. Nya preparat.

• Palliativa team osäkra på hematologisk vård

(18)

Hematologi (och onkologi?):

vid sena beslut om palliativ vård

• Cellgiftsbehandling till livets slut

• Blodpatienter dör dubbelt så ofta på sjukhus som patienter med solid cancer

• Blodpatienter har hälften så ofta specialiserad palliativ vård i livets slut som patienter med solid cancer

• Blodcancerpatienter är vid anslutning till palliativ vård sjukare än cancerpatienter

• Kort omställningstid för patient och närstående

• Konflikt mellan personalgrupper om enskilda patientfall

• Hoppet… på gott och ont…

(19)

Förutsättningar för

god palliativ vård mot livets slut, hematologiska patienter?

19

(20)

Sista veckan – akut leukemi…

• 106 avlidna patienter med AML (Stalfelt 2003)

• 25 % avled under kurativt syftande behandling

• Vanliga symptom sista veckan?

• Blödning 44%

• Infektion 71%

• Smärta 76%

• Vård på sjukhus vanligt

(21)

17 Palliativ behandling av AML

• Saxat Ur AML, Nationellt vårdprogram

• Palliativa insatser speciella för AML-patienter.

• Lågproliferativ AML (leukopeni och inga proliferativa symtom) understödjande behandling +/- lågintensiv cytostatikabehandling.

• Mycket få randomiserade studier

• Lågdos Cytosar sc, Hydrea po, Lanvis po. Vidaza.

• För att höja livskvaliteten kan det vara aktuellt att ge blodtransfusioner.

• Trombocyttransfusioner bör i regel begränsas till vid besvärande blödning.

• Brytpunktssamtal: från kurativ till lindrande… med patient och närstående…

Ger patienten möjlighet att besluta hur hen vill ha det under den sista tiden.

……….

AML med hög proliferation???

(22)

Palliativa vårdens – organisation

22

(23)

DIAGNOS-BEHANDLING-ÅTERFALL

PALLIATIV VÅRD

PALLIATIVA INSATSER

PALLIATIV VÅRD

DIAGNOS-BEHANDLING-ÅTERFALL

BRYTPUNKT TILL VÅRD I LIVETS SLUT

(24)

”Palliativ vård”

Allmänt om uppdraget:

• Specialiserad hemsjukvård ”ASIH”

• Stödjande vård under beh.

• Svår kronisk sjukdom

• Svår organsvikt,

• Multisjuka

• Vård i livets slut

• Specialiserad palliativ sluten vård

• Vård i livets slut

• Bemanning som en sjukhusavdelning

• Läkare, sjuksköterskor, undersköterskor

• Arbetsterapeut, fysioterapeut

• Kurator, dietist

• Teamarbete centralt

• Tillgängligt 24/7

• Sjuksköterskor dygnet runt

• Läkarberedskap i hemmet

24

(25)

Stockholm

• ASIH: 2900 inskrivna

• Åtta geografiska områden

• SPSV: 230 inlagda

25

(26)

Hematologi på Ersta ASIH

• Ca 20 % av 110 inskrivna

• Åldrar huvudsakligen 18 

• Kurativa, palliativa patienter, patienter i livets slut

• Akut leukemi

• MDS

• Lymfom

• Myelom

• Eftervård autolog och allogen SCT

• Vad gör vi?

• Symtomlindring, ex. under kemo

• Provtagning, provbevakning med hematologen

• Infektionsberedskap

• Transfusioner

• Nutritionsstöd

• Paramedicinska insatser

• Patient- och närståendestöd

• Palliativ vård i livets slut

26

(27)

Vård och omvårdnad

INFEKTIONER OCH TRANSFUSIONER

27

(28)

Infektioner – varför?

• Infektionsförsvaret

• Immunförsvaret

• Hud och slemhinnor

• Främmande kropp

• Normalflora

• Neutropen infektion

• Hur gör vi på Ersta?

• Infektionsbehandling i livets

slut?

(29)

Infektioner hos hematologpatienter

• Neutropen infektion – snabbt livshotande

• LPK < 1/<0,5 x10⁹/L

• Neutrofila < 0,5/<0,1 x10⁹/L

• Temperatur

• > 38,5^o eller upprepat > 38^o

• Hypotermi

• Vitalparameterar

• AT

• HR ^ BT

• AF ^ SatO₂

29

 NEWS

(30)

30

(31)

31

(32)

Infektioner hos hematologpatienter

• Neutropen infektion – snabbt livshotande

• LPK < 1/<0,5 x10⁹/L

• Neutrofila < 0,5/<0,1 x10⁹/L

• Temperatur

• > 38,5^o eller upprepat > 38^o

• Hypotermi

• Vitalparameterar

• AT

• HR ^ BT

• AF ^ SatO₂

• Vad gör vi?

• Akut besök

• Vitalparametrar

• Blodprover, - odling

• Antibiotika

• Vätska vb

• Kontakt hematologjour

• ”Infektions-kit” i hemmet

• Blododlingsflaskor

• Första antibiotikados

• iv. Vätska

32

(33)

Antibiotikaval – neutropen feber

• Intravenös behandling utan fördröjning

• Vikt, GFR, allergi

• Standard start:

• Piperacillin/tazobactam 4 g

• Meropenem 1 g

• Imipenem 0,5 g

• Ceftazidim 2 g

• Allergi pc/cef

• Klindamycin, Bactrim, Ciprofloxacin

Vid fortsatt behandling i hemmet

• ASIH klarar upp till tre-dos per dag (?) om korta infusionstider

• Långa avstånd kan försvåra

• Patienten bör ha en närstående vid ev försämring

33

(34)

Infektioner i livets slut

• Klinisk värdering – nytta vs besvär

• Kan man uppnå symtomlindring? Slem/rossel, smärta ….

• Livsförlängning med lidande och låg livskvalitet?

34

(35)

Erytrocyter

• Kronisk anemi

• Hjärt-, kärl-, lungsjukdom

• Hb < 80 // < 90 // < 100

• Utvärdera effekten!

Trombocyter

• Infektion

• Blödningsrisk, -benägenhet

• Tidigare < 20

• Numer < 10 // < 5

35

Transfusionsgränser

(36)

Transfusioner i livets slut

• Klinisk värdering – nytta vs besvär

• Kan man uppnå symtomlindring? Andfåddhet, svaghet, blödning….

• Livsförlängning med lidande och låg livskvalitet?

• Undvik blodprovstagning…

36

(37)

--- i övergången från hematologisk till palliativ vård

TRANSITIONER

37

(38)

Hur gå över till palliativ vård i livets slut?

• Brytpunktsbeslut och information

• Gärna successiv information under en tid

• Sätta nya mål

• Vad är viktigt för patienten och närstående?

• Ny medicinsk plan

• Hematologi patienter – en särskild utmaning

• Väl insatta i sin sjukdom, ”blodprovsberoende”

• Snabba skiften i sjukdomssymtomen

• Ibland symtom som kräver sjukhus-samarbete för att lindra

• Några strategier som jag brukar försöka …

38

(39)

Mats strategier …

Övergången till palliativ vård

1. Grunda ett förtroende

2. Samtal, information med patient och närstående

3. Sträva och kämpa för samsyn med patient, närstående och hematolog 4. Bort från blodprovs-beroende

5. Transfusioner efter klinisk bild 6. Åtgärder och prover med tydliga

syften – inte bara för att kolla läget 7. Symtomlindring, inte överlevnadstid i

fokus

• Lindra

• Andfåddhet

• Blödning

• Infektion

• Smärta

• Avveckla vård – trots:

• Anemi

• Blödning

• Infektion

(Vårdprogram AML)

(40)

Utmaningar

• Palliativa utmaningar

• Den hematologiska patienten

• Den hematologiska patientens närstående

• De svåra samtalen – brytpunkt eller process?

• Förtroende

(41)

Svåra samtal

1. Förbered samtalet noga, kontrollera medicinska fakta, besluta om deltagare, avsätt tid, boka lokal, stäng av sökare och telefon. Sitt ner.

2. Fråga/lyssna:

 Vad vet/uppfattar/tror/befarar patienten? Förvarning.

 Hur mycket vill patienten veta?

3. Informera på ett inkännande och tydligt sätt. Lagom omfattning. Pauser! Kontrollera att patienten förstått.

4. Var beredd på och stöd olika känsloyttringar.

5. Framåt: Planera gemensamt för fortsatt utredning, behandling och ev. ytterligare information. Nya mål.

Fritt efter Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014

(42)

Efter brytpunkten….

Se över

• Läkemedel

• Provtagning

• Medicinsk plan

Ta reda på

• Var vill patienten vårdas

• Viktiga mål

• Närstående involverade

• Minderåriga barn?

• Närståendepenning?

• Specifik oro

(43)

Inför döendet

Planera

• Optimal symtomlindring?

• Utvärdering/korrigering

• Tänkbara komplikationer?

• Förväntad försämring?

Informera

• Patient och närstående

• Lagom doser

• Vid behovs läkemedel

• Planera hjälp/hjälpmedel

•

Sängbunden

•

Dricker endast små klunkar

•

Klarar ej ta tabletter

•

Medvetandesänkt

(44)

”trygghetsordinationer”

symtom preparat mg/mL mL beakta

Smärta Opioid ex.

morfin/oxycontin

10 0,5-1 Obstipation / illamående Illamående Primperan

Haldol

5 5

1-2

0,25-0,5

Prokinetiskt Trötthet

Ångest/oro Midazolam 5 0,25-0,5 Andning

Slem/rossel Robinul Buscopan

0,2 20

0,5-1

0,5-1 Muntorrhet. Miktion/syn Samtliga kan ges subcutant

(45)

Patientfallen…

45

(46)

patientexempel

• GRETA: 78 årig kvinna, frisk och utan hemtjänst

”Om det är cancer vill jag inte ha nån behandling”  diagnos AML

• MIGUEL: 25 årig man med tidigare ALL. Återupptagit studier, ny flickvän

 Diagnos: recidiv ALL efter allogen SCT

• ANNA: 42 årig kvinna. Botad från bröstcancer (radio-, kemoterapi).

Pancytopeni.  Diagnos: AML

• SVEN: 70 årig man med transfusionskrävande MDS. Vill ej ha fler blodtransfusioner

• EVA: 82 årig kvinna med AML, ej kemo pga comorbiditet. Palliativ handläggning?