Anatomiska och funktionella resultat efter behandling av vitreomakulär traktion/adhesion (VMA/VMT) med vitrektomi eller ocriplasmin (Jetrea )

Örebro universitet

Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15hp

Januari/Juni 2021

Anatomiska och funktionella resultat efter behandling av vitreomakulär traktion/adhesion (VMA/VMT) med vitrektomi eller ocriplasmin

(Jetrea ^® )

Version 2

Författare: Maria Dukay Handledare: Sven Crafoord, Biträdande professor Örebro, Sweden

2

Abstract

Background: Vitrectomy is a well-accomplished method for treatment of vitreomacular traction. In 2013, a new approach for treating symptomatic vitreomacular traction was presented, ocriplasmin (Jetrea^®), that could perform enzymatic vitreolysis. In this study ocriplasmin was studied to compare the treatment results with the standard method vitrectomy.

Aim: The purpose of this study was to compare vitrectomy to ocriplasmin-injection for treatment of vitreomacular traction performed between 2013 and 2016.

Materials and methods: The medical records of 16 patients were reviewed. Eight of them were treated with ocriplasmin and the other eight underwent vitrectomy due to vitreomacular traction. All patients who received ocriplasmin at the clinic were included, and vitrectomy- patients were matched to these according to sex, age and visual acuity. Preoperative and postoperative symptoms, visual acuity and optical coherence tomography findings were analyzed.

Results: Vitreomacular traction resolved in every eye treated with vitrectomy compared to four of eight eyes treated with ocriplasmin. With one exception, every patient´s visual acuity in the vitrectomy group improved, with a mean value of +0,223 Snellen. Three of eight patients in the ocriplasmin group had improved visual acuity, while three worsened and two remained the same. Visual acuity in this group altered with a mean value of +0,071 Snellen.

Conclusions: Enzymatic vitreolysis is a good idea, but according to our and other international studies, it only achieves good results in half of the cases, while vitrectomy almost always succeeds. Although vitrectomy can lead to certain complications, for example cataract, it is a well functioning and relatively moderate surgical procedure and its

complications can be managed.

Key words: Ocriplasmin, Vitrectomy

3

Förkortningar

ECM = Extracellulär Matrix ERM = Epiretinal Membran

ETDRS = Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ILM = Inner Limiting Membrane

OCT = Optical Coherence Tomography

PVD = Posterior Vitreous Detachment, bakre glaskroppsavlossning VMA = Vitreomakulär Adhesion

VMT = Vitreomakulär Traktion

4

Innehållsförteckning

1. Introduktion ... 5

1.1 Glaskroppen ... 5

1.2 Normalåldrandet av glaskroppen ... 5

1.3 Bakre glaskroppsavlossning ... 5

1.4 VMA och VMT ... 6

1.5 VMA och VMT på OCT ... 6

1.6 Behandling av VMA/VMT ... 7

1.7 Prövning av synskärpa ... 7

2. Syfte ... 8

3. Frågeställning ... 8

4. Metod ... 8

4.1 Statistiska metoder ... 8

4.2 Etiska överväganden ... 9

5. Resultat ... 10

6. Diskussion ... 12

7. Slutsats ... 16

8. Särskilt tack ... 16

9. Referenser ... 17

5

1. Introduktion

1.1 Glaskroppen

Glaskroppen är en geléartad, elastisk vävnad som fyller utrymmet mellan retina och linsen i ögat bestående av vatten, kollagen samt hyaluronan [1]. Kollagenfibrer löper anteroposteriort samt nasotemporalt och i utrymmet mellan fibrerna finns hyaluronan som drar till sig vatten, vilket hindrar att kollagenfibrer adhererar till varandra. Denna arkitektur bidrar till transparens och en bra synskärpa. Glaskroppsbasen är starkt fäst till underliggande retina vid ora serrata, eftersom kollagenfibrerna här binder direkt till retinas basalmembran, ILM (inner limiting membrane). I posteriora hyaloida membranet löper kollagenfibrerna däremot parallellt med retina utan att tillåta direkt adherens [2]. Mellan näthinnan och glaskroppen finns det

extracellulär matrix (ECM) bestående av bland annat fibronektin och laminin som håller dessa två strukturer adhererade till varandra [3]. Denna vitreoretinala adhesion är starkare runt kanten av synnervspapillen, över retinala blodkärl och macula [4].

1.2 Normalåldrandet av glaskroppen

Med ökad ålder sker likvifiering av glaskroppen samt en försvagning av kontakten mellan det posteriora hyaloida membranet och ILM. Likvifieringsprocessen påbörjas redan i 4 års ålder, men progredierar vidare och med tiden bildas stora lakuner, det vill säga vätskefickor, i glaskroppen (Figur 1) [5]. Hypotesen bakom likvifieringsprocessen är en

förändrad interaktion mellan hyaluronan och kollagen, vilket leder till att kollagen typ II lättare aggregerar [6]. Med åldern blir även adhesionen mellan det posteriora hyaloida

membranet och ILM svagare [7]. Till slut träder vätska ut i det retrohyaloida rummet [5].

1.3 Bakre glaskroppsavlossning

Bakre glaskroppsavlossning (PVD) är det sista steget i glaskroppens normalåldrande och innebär att glaskroppens posteriora delar separeras helt från retina (Figur 1). Det är ett resultat av likvifieringsprocessen och försvagningen av glaskroppens adhesion till ILM med åldern. Vätskeutträdet från glaskroppen leder till att glaskroppen skrumpnar och

Figur 1 – Normalåldrandet av glaskroppen leder till PVD (posterior vitreous detachment) eller eventuell VMA/VMT (vitreomakulär adhesion/traktion)

6 lossnar från retina [4] [8]. Separationen från retina börjar i de flesta fallen med att

glaskroppen lossnar perifovealt, sedan släpper adhesionen från fovea, medan glaskroppen fortfarande sitter hårt i kanten av synnervspapillen. Eftersom den sistnämnda adhesionen är näst starkast efter adhesionen vid ora serrata, är glaskroppen sist med att separera härifrån [9].

1.4 VMA och VMT

Vid partiell PVD, så kallad vitreoschisis, kan VMA (vitreomakulär adhesion) observeras, det vill säga att en del av posteriora glaskroppen fortfarande är adhererad till macula (Figur 1), utan att påverka maculas arkitektur. Anteroposteriora och/eller tangentiala krafter (exempelvis vid ögonrörelser såsom REM sömn (rapid eye movement)) kan orsaka dragning på retina vilket kan leda till VMT (vitreomakulär traktion) [10]. Obehandlad VMA eller VMT kan leda till olika synrubbningar, såsom försämrad synskärpa, visuella förvrängningar samt centrala skotom och är en riskfaktor för olika strukturella skador på retina, bland annat uppkomsten av makulahål [11].

1.5 VMA och VMT på OCT

Undersökning av näthinnans struktur med dess olika lager, samt förändringar i dem kan ske med hjälp av Optical coherence tomography, OCT (Se figur 2) [12]. VMA är ett OCT-fynd, men måste inte alltid leda till patologiska förändringar. Vid VMT (Figur 3) orsakar

adhesionen anatomiska förändringar i fovea, exempelvis pseudocystor, makulaödem och subretinal vätska, som kan ses på OCT. VMA och VMT kan subindelas utifrån diametern på glaskroppsadhesionen i macula, mätt med OCT. En adhesion med en diameter på 1500 μm eller mindre klassificeras som fokal VMA/VMT, 1500 μm eller bredare kallas bred

VMA/VMT [13].

Figur 3 – OCT-bild på VMT som orsakar anatomisk förändringar på fovea. OCT= optical coherence tomography. VMT=vitreomakulär traktion

Figur 2 - Normal foveastruktur på OCT (optical coherence tomography)

7 1.6 Behandling av VMA/VMT

Vitrektomi, kirurgisk avlägsning av glaskroppen, har länge varit det enda

behandlingsalternativet vid VMT och makulahål. I operationen ingår även peeling, det vill säga avlägsning av eventuella epiretinala membran (ERM), alltså fibrösa membran som är adherenta till retina samt ILM. Slutligen utförs tamponering, det vill säga fyllning av ögat med gas eller vätska [14].

Forskare har länge försökt ta fram ett alternativ, en mindre invasiv behandling, i form av ett enzym som kunde lösa upp traktionen. Ocriplasmin (Jetrea^®) är en rekombinant form av det humana serin proteaset plasmin, som enzymatiskt klipper strukturella proteiner, så som laminin och fibronektin och på det sättet orsakar posterior glaskroppsavlossning [15] [16].

Fas 3 kliniska studier påvisade vissa positiva prediktionsfaktorer samt möjliga biverkningar, se sammanställning i Tabell 1. De positiva prediktionsfaktorerna användes sedan som inklusionskriterier för behandling, medan exklusionskriterier förblev samma som i fas 3 studien [17]. Substansen godkändes som läkemedel år 2013 [18]. På ögonkliniken, Universitetssjukhuset i Örebro, har totalt 8 patienter fått Ocriplasmin injektion, alla under förloppet av år 2013-2016. Det förhållandevis låga antalet berodde på de snäva

inklusionskriterierna, samt att det allt eftersom visade sig att injektionernas kostnader inte vägde upp mot resultatet.

Tabell 1 – Inklusions- och exklusionskriterier för behandling med ocriplasmin samt möjliga biverkningar Inklusionskriterier Exklusionskriterier Möjliga biverkningar

• Frånvaro av ERM

• VMA/VMT diameter < 1500

• Makulahål < 400 μm i diameter μm

• Faki/pseudofaki

• Ålder < 65 år

• Proliferativ diabetesretinopati

• Neovaskulär AMD

• Afaki

• Makulahål > 400 μm i diameter

• Okontrollerat glaukom

• Hög myopi m. fl.

• Glaskroppsgrumling

• Fotopsi

• Smärta

• Blödning i konjunktiva

ERM = epiretinal membran. VMA = vitreomakulär adhesion. VMT = vitreomakulär traktion. AMD = Age-related Macular Degeneration, åldersrelaterad makuladegeneration

1.7 Prövning av synskärpa

För att pröva makulas funktion eller det funktionella resultatet efter en behandling, kan bland annat synskärpa på långt och nära håll undersökas. Detta kan ske med hjälp av syntavlor, tex ETDRS- eller Snellen-tavla, där båda är standardiserade metoder för att pröva visus [19].

8

2. Syfte

Syftet med denna retrospektiva, komparativa journalstudie var att undersöka utfallet hos 16 patienter som genomgick vitrektomi eller fick ocriplasmin för sin glaskroppstraktion mellan åren 2013 och 2016 i Örebro.

3. Frågeställning

Har patienter som genomgått vitrektomi eller fått ocriplasmin som behandling för

glaskroppstraktion haft ett gott anatomiskt resultat och förbättring av synskärpan? Finns det skillnad i resultatet mellan dessa metoder?

4. Metod

Denna retrospektiva register- och journalstudie utfördes under våren 2021, genom analys av journaler från patienter som genomgick vitrektomi eller fick ocriplasmin-injektion mellan åren 2013 och 2016 på Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro.

För att utvärdera resultatet av vitrektomi, valdes som referensgrupp patienter som har genomgått ocriplasminbehandling. Eftersom det totalt hade utförts 8 ingrepp med

ocriplasmin, matchades dessa med 8 fall som behandlats med vitrektomi. På grund av det låga antalet genomgångna ocriplasminbehandlingar, inkluderades alla dessa patienter.

Inklusionskriterier för vitrektomerade patienter var närvaro av synlig VMT på OCT samt nedsatt visus. För en rättvis utvärdering fanns det inga exklusionkriterier för vitrektomi patienter, precis som det var för ocriplasmingruppen. Förutom hänsyn till inklusionskriterier, valdes vitrektomi patienter från ögonklinikens VMT-register på ett sätt att varje vitrektomi patient skulle angående kön, ålder och visus på långt håll (Snellen) kunna vara jämförbar med respektive ocriplasmin-patient.

Utifrån patienjournaler samlades data om symtom, visus och OCT-fynd både före och efter operation. Minimum duration för uppföljning var sex månader och den längsta uppföljningen var drygt 1,5 år. Ett undantag var en av ocriplasmin-patienterna, där uppföljningen avslutades 5 månader efter injektion på grund av besvär med prostatacancer.

4.1 Statistiska metoder

Medelvärde för skillnad mellan preoperativ och postoperativ visus räknades ut för respektive patientgrupp.

9 4.2 Etiska överväganden

Deltagande patienter är anonyma och ingen data som kan exponera deras identitet är presenterad.

10

5. Resultat

Insamlad data sammanställdes i en tabell (Tabell 2). Det övergripande resultatet, det vill säga om behandlingsutfallet var positivt eller negativt baseras på den postoperativa OCT-bilden.

Av sammanlagt 16 patienter som inkluderades i studien hade 12 fått positivt anatomiskt resultat och 4 patienter fick ingen förbättring i OCT-bilden. Alla negativa resultat utgörs av patienter som har genomgått ocriplasminbehandling.

Grovt kan de möjliga utfallen delas in i tre grupper: (1) definitivt positivt utfall, med både anatomisk och funktionell förbättring, (2) definitivt negativt utfall, med oförändrad OCT-bild och därmed ingen funktionell förbättring, samt (3) delvis positivt resultat, med anatomisk restitution, men utebliven förbättring av synskärpa.

Av vitrektomerade patienter hade 7 av 8 både anatomisk restitution och funktionell förbättring, vilket utgör 87,5% av denna patientgrupp. En av patienterna som genomgick vitrektomi, samtidigt som han hade retinitis pigmentosa, fick delvis positivt resultat, vilket utgör 12,5%.

Tre av 8 patienter (37,5%) som hade genomgått ocriplasminbehandling fick både anatomiskt och funktionellt positivt resultat. En av patienterna i ocriplasmingruppen (12,5%), 6a, hade förbättrad OCT-bild, men ingen visusuppgång. Fyra patienter inom samma grupp (50%) fick absolut negativt resultat med varken förbättring i OCT-bilden eller i visus.

Det fanns därmed 2 patienter, 2b och 6a, en från respektive patientgrupp, med ingen

kvarvarande traktion men trots det avsaknad av visusuppgång. I båda dessa fall stoppades en försämring som annars hade orsakats av vidare traktion på makula.

En jämförelse av preoperativ och postoperativ visus för respektive behandling presenteras i Figur 4. Av 16 patienter hade 10 visusuppgång, varav 7 hade genomgått vitrektomi och 3 hade fått ocriplasmin. Det fanns totalt 3 patienter som efter behandling hade försämrad synskärpa, men en av dessa, patient 6a, kan i helhet räknas som delvis positiv, då traktionen på makula hade släppt. Resterande 3 patienter hade oförändrad visus. Av dessa var en patient vitrektomerad och två hade fått ocriplasmin-injektion.

Medelvärdet för förändring i synskärpa på långt håll var +0,071 hos ocriplasmin-patienter och +0,223 för vitrektomerade patienter.

11 Tabell 2 – Sammanställning av preoperativa och postoperativa fynd samt det slutgiltiga

behandlingsutfallet hos 16 patienter behandlade antingen med vitrektomi (n=8) eller med ocriplasmin (n=8)

Patient –

behandling Ålder Kön Öga Preoperativa

symtom Preoperativ

OCT Preoperativ

visus Postoperativa

symtom Postoperativ

OCT Postoperativ

visus Utfall Pat 1a –

ocriplasmin 65 år Kvinna Hö Metamorfopsi VMT,

makulahål 0,4 Bättre syn Ingen VMT 0,8 Positiv

Patient 1b –

vitrektomi 68 år Kvinna Vä Metamorfopsi, bokstäver hoppar

VMA, maculahål på gång

0,3 Central fläck Utläkt

maculahål 0,6 Positiv

Patient 2a –

ocriplasmin 79 år Man Hö Metamorfopsi,

Synförsämring VMT, lamellärt

hål 0,2 Metamorfopsi,

nedsatt visus VMT, lamellärt

hål 0,2 Negativ

Patient 2b –

vitrektomi 79 år Man Vä Synförsämring VMT,

makulahål 0,13 Nedsatt visus Ingen VMT,

foveagrop återstålld

0,13 Delvis

positiv Patient 3a –

ocriplasmin 71 år Kvinna Vä Synförsämring VMT 0,7 I början

förbättring, sedan åter försämring

VMT 0,7 Negativ

Patient 3b –

vitrektomi 71 år Kvinna Hö Synförsämring VMT, begynnande maculahål och intraretinal ödem

0,5 Ingen

metamorfopsi, bättre syn

Ingen VMT, mycket mindre ödem

0,7 Positiv

Patient 4a –

ocriplasmin 86 år Kvinna Vä Synförsämring VMT 0,31 Synförsämring VMT 0,2 Negativ

Patient 4b –

vitrektomi 86 år Kvinna Hö Synförsämring VMT och

cystbildningar 0,16 Bättre syn Ingen VMT, normal fovealkontur

0,4 Positiv

Patient 5a –

ocriplasmin 64 år Kvinna Vä Synförsämring VMT 0,62 Bättre syn Ingen VMT 0,8 Positiv

Patient 5b –

vitrektomi 66 år Kvinna Hö Synförsämring,

metamorfopsi VMT,

makulasvullnad 0,31 Bättre syn Ingen VMT 0,6 Positiv

Patient 6a –

ocriplasmin 75 år Kvinna Hö Synförsämring VMT, hack i

fovea 0,5 Ingen funktionell

förbättring Ingen VMT, utplattad foveakontur

0,4 Delvis

positiv Patient 6b –

vitrektomi 76 år Kvinna Hö Synförsämring,

metamorfopsi VMT 0,5 Ingen

metamorfopsi, bättre syn

Ingen VMT 0,6 Positiv

Patient 7a –

ocriplasmin 66 år Man Hö Dimsyn och

Synförsämring VMT,

maculahål 0,5 Bättre synskärpa,

liten krok centralt Ingen VMT, macula restitution

0,8 Positiv

Patient 7b –

vitrektomi 62 år Man Vä Synförsämring,

metamorfopsi VMT, makulahål, central retinaavlossning kring traktionen

0,25 Viss

metamorfopsi, dimmigt seende

Ingen VMT,

läkt makulahål 0,5 Positiv

Patient 8a –

ocriplasmin 68 år Kvinna Hö Synförsämring,

metamorfopsi VMT 0,5 Oförändrad VMT 0,4 Negativ

Patient 8b –

Vitrektomi 69 år Kvinna Hö Synförsämring VMT, central cystbildning/öd em i fovea

0,4 Bättre syn Ingen VMT 0,8 Positiv

a = ocriplasmininjektion, b = vitrektomi. Varje patient som har samma siffra, är matchad utifrån kön, ålder och visus på långt håll. Positiv behandlingsutfall = anatomisk och funktionell förbättring, negativ behandlingsutfall = varken anatomisk eller funktionell förbättring, delvis positiv behandlingsutfall = anatomisk förbättring utan funktionell förbättring. VMA = vitreomakulär adhesion, VMT = vitreomaklär traktion, OCT = optical coherence tomography.

12 Figur 4 – Preoperativ och postoperativ visus för patienter behandlade med vitrektomi eller ocriplasmin. Varje punkt i diagrammet representerar en patient. X-axeln visar

preoperativ visus och Y-axeln postoperativ visus. Värden ovan linjen indikerar förbättring av visus efter behandling, medan värden under linjen visar försämring. Punkterna på linjen indikerar oförändrad visus.

6. Diskussion

Trots vitrektomins goda effekter som behandling för VMT, har mindre invasiva

behandlingsalternativ, så som enzyminjektioner, under längre tid varit under utveckling.

Syftet med studien var att undersöka de anatomiska och funktionella resultaten hos patienter som har genomgått vitrektomi eller fått ocriplasmin-injektion för vitreomakulär traktion i Örebro. Av sammanlagt 16 behandlingar blev utfallet positivt i 12 av fallen och absolut negativt i 4 av fallen. Alla patienter med negativt resultat hade fått ocriplasmin-injektion.

13 Den aktuella studien tyder således på samma uppfattning som internationella studier världen över visat och stödjer den kliniska erfarenheten av att vitrektomi är den bästa behandlingen mot vitreomakulär traktion och de strukturella skador som denna orsakar på retina. Av 16 patienter fick 10 positiv anatomiskt och funktionellt resultat, varav 7 var vitrektomerade.

Generellt sett har ingen av de 8 patienter som genomgick vitrektomi i vår studie haft ett negativt resultat, eftersom den vitreoretinala traktionen var avlägsnad hos alla. Orsaken till det stora positiva utfallet gällande närvaro av VMT postoperativt ligger i själva utförandet av en sådan operation. Som tidigare skrivet, innebär vitrektomi kirurgisk avlägsning av alla delar av glaskroppen, inklusive alla membran som sitter kvar i retina [14]. Om detta är välgenomfört, är frånvaro av VMT postoperativt i princip garanterad.

Trots det goda anatomiska resultatet hos alla vitrektomerade patienter, fanns det ett öga som inte hade någon visusuppgång, hos patient 2b som förutom VMT även hade retinitis

pigmentosa. Det är en av patienterna som kunde räknas in i gruppen ”delvis positivt resultat”.

Denna sjukdom var troligen inte anledningen till den uteblivna visusuppgången, eftersom sjukdomens naturliga förlopp gör att makula påverkas sist, vilket tyder på att det troligen inte var retinitis pigmentosa som bidrog till den uteblivna förbättringen i synskärpa [20].

Den andra patienten med delvis positivt resultat var patient 6a, behandlad med ocriplasmin.

Anledningen till att denna patient, trots försämring av synskärpa efter ingreppet, ändå kan ses som ett delvist positivt resultat är att VMT var frånvarande postoperativt. Synskärpa påverkas inte bara av närvaro eller frånvaro av vitreomakulär traktion. Även andra faktorer så som ålder eller komorbiditeter kan påverka visus, vilket troligen var fallet hos denna patient. Att ingen fick 1,0 synskärpa postoperativt, trots både positiv anatomiskt och funktionellt resultat, är också ett tecken på att det finns fler faktorer som påverkar synskärpan.

Tre av 8 patienter behandlade med ocriplasmin-injektion fick både anatomisk och funktionell förbättring, medan 4 fick negativt resultat. Åldersfördelningen hos dessa patienter är

intressant. Patienterna 1a, 5a och 7a som fick positivt resultat, var i 64-66 års ålder vid tiden för injektionen, medan patienterna 2a, 3a, 4a och 8a, som fick negativt resultat var i 68-86 års ålder. Patient 6a, som hade en anatomisk restitution utan medföljande förbättring i synskärpa var 75 år. Bland inklusionskriterierna efter fas 3 studier för ocriplasmin-behandling beskrevs det att patienten bör vara under 65 år gammal för bästa resultat [17]. Eftersom

ocriplasminbehandling var så ny och dess användning i kliniken inte etablerad, behandlades även patienter som inte helt uppfyllde kriterierna i Örebro. Detta skulle delvis kunna förklara det sämre behandlingsresultatet med ocriplasmininjektion jämfört med vitrektomi i den

14 aktuella studien. Bredden på VMT samt eventuella makulahål var inte alltid dokumenterade i journalen, varför de inte togs med i resultatet. Dock observerades under datainsamlingen en variation av inklusionskriterier gällande inte bara ålder, utan även adhesionsbredd samt former och storlekar av makulahål, vilket möjligen skulle kunna förklara utfallet.

Åldern på vitrektomerade patienter parades med respektive ocriplasmin-patient, därmed fanns det även personer äldre än 65 år som genomgick operationen. Med tanke på det bättre

behandlingsresultatet, verkar åldern inte vara en lika avgörande faktor vid vitrektomi som vid ocriplasmin

Oberoende av ålder samt behandling, fanns det några patienter som hade kvarvarande symtom efter respektive operation. Av dessa utgjordes en stor del av patienter som inte fick någon anatomisk restitution postoperativt. Däremot fanns ytterligare några par patienter, som dessutom tillhör den yngre kategorin, som trots anatomisk och funktionell förbättring, hade kvarvarande symtom. En av dessa, patient 7a, såg 7 månader efter ocriplasmin-injektion fortfarande krokigt centralt (metamorfopsi). Eftersom patienten slutade följas efter dessa 7 månader, på grund av frånvaro av VMT samt visusuppgång, är det svårt att veta om metamorfopsin hade försvunnit med tiden. I journalen från sista uppföljningen står det att makulahålet är läkt och att makulakurvaturen är nästan helt återställd. Hade uppföljningen haft en längre duration, hade resultatet möjligen varit annorlunda.

En annan patient med kvarvarande symtom är patient 7b, som hade genomgått vitrektomi.

Fyra månader efter vitrektomin utvecklade han en kraftig katarakt, som är den vanligaste komplikationen efter kirurgisk avlägsning av glaskroppen [21], vilket gjorde utvärdering av makulastatus svår. Efter kataraktoperation ökade visus markant, trots kvarvarande dimsyn och viss metamorfopsi. Om de subjektiva besvären hade blivit bättre med tiden är svårt att veta, då patienten slutade följas i Örebro 11 månader efter genomgången vitrektomi.

Katarakt efter vitrektomi är således vanligt och svårt att förutse, däremot borde preoperativ katarakt egentligen ha exkluderats från studien. Eftersom det inte fanns några

exklusionskriterier för ocriplasminbehandlade patienter, hade det varit missvisande att exkludera vitrektomerade patienter med avseende på komorbiditeter eller tidigare genomgånga operationer. Genom att införa inklusionskriteriet genomgången

kataraktoperation hade bias orsakad av utveckling av postoperativt katarakt, som i fallet med patient 7b, motverkats. Exempelvis patient 5b genomgick kataraktoperation 4 månader före

15 vitrektomin och därmed kunde inte postoperativ oxidation av linsen påverka

behandlingsresultatet avseende synskärpa [22].

Cacciamani et al gjorde en liknande retrospektiv studie som den aktuella studien, där effekten av enbart vitrektomi jämfördes med ocriplasmin samt efterföljande vitrektomi. Av 19

patienter var enbart ocriplasmin endast tillräcklig hos 7 patienter för ett positivt resultat, medan 12 behövde genomgå ytterligare behandling i form av vitrektomi. Studien föreslog att ocriplasmin kunde fungera bra som en föregångare till vitrektomi och att endast vitrektomi inte har bättre effekt än ocriplasmin+vitrektomi. Att mer än hälften av patientgruppen hade ett negativt eller delvis positivt resultat av en enda injektion av ocriplasmin indikerar samma effekt av ocriplasmin som resultatet i vår studie [23]. Juncal et al jämförde ocriplasmin med vitrektomi för behandling av makulahål, där makulahål läkte hos 36,5% av ocriplasmin- patienter jämfört med 90,9% av vitrektomerade patienter och pekade på att vitrektomi ger en bättre utläkning och strukturell förändring på OCT jämfört med ocriplasmin [24].

Vår studie behandlade inte specifikt makulahål, utan VMT var huvudfokus, medan vissa hade makulahål, andra inte. En liknande studie genomfördes av Maier et al, där de undersökte effekt av ocriplasmin respektive vitrektomi hos ögon där VMT var närvarande, med eller utan makulahål. De visade samma resultat som fas 3 kliniska studier som gjordes på ocriplasmin, det vill säga att ocriplasmin är ett godtagbart alternativ till behandling om VMT är <1500μm.

Är traktionen bredare än så, eller om det finns ett makulahål som är större än 400μm är vitrektomi ett bättre alternativ [17] [25].

Datainhämtning i form av retrospektiv datahämtning ur journaler hade fördelen av att all nödvändig information redan var befintlig och patienter inte behövde rekryteras. Trots att processen var mindre resurskrävande och mer anpassad till arbetets tidsbegränsning, hade en prospektiv studie varit mer trovärdig och haft en högre evidensgrad. Bortsett från tidsbristen, hade en prospektiv studie oavsett varit omöjlig att genomföra, då ocriplasmin-injektioner inte längre ges. Svagheter med denna studie är därmed att det inte skedde någon randomisering, givet att det endast fanns 8 ocriplasmin-behandlade patienter. Resultatet hade också varit bättre organiserat om studien hade utförts prospektivt, med bestämd och standardiserad undersökning. Även protokoll och detaljerad upplysning om inklusions- respektive

exklusionskriterier samt väluppstyrd uppföljning preoperativt samt postoperativt hade bidragit till högre evidensgrad.

16 En annan svaghet med studien var att patienterna följdes upp av olika doktorer som inte följde någon standardiserad mall, vilket ledde till att durationen och innehållet av uppföljning mellan de olika patienterna varierade. Detta bidrog till att resultatet inte blev helt enhetligt. Denna brist motverkades genom att all postoperativ data presenterad i Tabell 2 är inhämtad från undersökningar som gjordes senast drygt 1,5 år efter respektive behandling. På samma sätt är all preoperativ data inhämtad från den sista undersökningen innan ingreppen. En annan felkälla i studien är att flera av patienterna hade en annan hemort och därmed tillhörde ett annat sjukhus än Universitetssjukhuset i Örebro, och av den anledningen var journalen en blandning av remisser, inskannade journalkopior och journaler från Örebros datorsystem.

Dessutom skedde flera av patienternas uppföljning mot slutet på annan ort, som i sin tur gjorde det svårt att veta vilket som var det slutgiltiga postoperativa resultatet.

7. Slutsats

Idén med enzymatisk behandling är god, men vår studie visar liknande resultat som andra internationella studier. Ocriplasminbehandling fungerar endast i hälften av fallen, medan vitrektomi ger nästan alltid gott resultat. Trots att kirurgisk avlägsning av glaskroppen inte är komplikationsfritt och kan bland annat leda till katarakt, är det en välfungerande och relativt lindrigt ingrepp vars komplikationer kan åtgärdas.

8. Särskilt tack

Jag vill tacka min handledare, Professor Sven Crafoord, som har varit helt underbar att bli handledd av och som alltid visat mycket engagemang. Tack för att du tog hand om mig så fint under detta arbete, för att du alltid svarade snabbt och har visat så mycket intresse för mig och min uppsats.

17

9. Referenser

1. Le Goff MM, Bishop PN. Adult vitreous structure and postnatal changes. Eye Lond Engl. oktober 2008;22(10):1214–22.

2. Bishop PN. Structural macromolecules and supramolecular organisation of the vitreous gel. Prog Retin Eye Res. 01 maj 2000;19(3):323–44.

3. Fincham GS, James S, Spickett C, Hollingshead M, Thrasivoulou C, Poulson AV, m.fl.

Posterior Vitreous Detachment and the Posterior Hyaloid Membrane. Ophthalmology.

01 februari 2018;125(2):227–36.

4. Milston R, Madigan MC, Sebag J. Vitreous floaters: Etiology, diagnostics, and management. Surv Ophthalmol. 01 mars 2016;61(2):211–27.

5. Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages. Am J Ophthalmol. mars 2010;149(3):371-382.e1.

6. Tram NK, Swindle-Reilly KE. Rheological Properties and Age-Related Changes of the Human Vitreous Humor. Front Bioeng Biotechnol. 18 december 2018;6.

7. Sebag J. Age-related differences in the human vitreoretinal interface. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. juli 1991;109(7):966–71.

8. Sebag J. Anomalous posterior vitreous detachment: a unifying concept in vitreo-retinal disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. augusti 2004;242(8):690–8.

9. Sakamoto T. Vitreous: In Health and Disease Editor: J. Sebag 2014, printed pages 925, Hardback, ISBN: 9781493910854 Springer-Verlag New York. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(4):847–8.

10. Johnson MW. Perifoveal vitreous detachment and its macular complications. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:537–67.

11. Steel DHW, Lotery AJ. Idiopathic vitreomacular traction and macular hole: a

comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eye Lond Engl.

oktober 2013;27 Suppl 1:S1-21.

18 12. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, m.fl. Optical

Coherence Tomography. Science. 22 november 1991;254(5035):1178–81.

13. Duker JS, Kaiser PK, Binder S, de Smet MD, Gaudric A, Reichel E, m.fl. The International Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology. december 2013;120(12):2611–9.

14. Parravano M, Giansanti F, Eandi CM, Yap YC, Rizzo S, Virgili G. Vitrectomy for idiopathic macular hole. Cochrane Database Syst Rev. 12 maj 2015;(5):CD009080.

15. de Smet MD, Valmaggia C, Zarranz-Ventura J, Willekens B. Microplasmin: ex vivo characterization of its activity in porcine vitreous. Invest Ophthalmol Vis Sci. februari 2009;50(2):814–9.

16. Gandorfer A, Rohleder M, Sethi C, Eckle D, Welge-Lüssen U, Kampik A, m.fl.

Posterior vitreous detachment induced by microplasmin. Invest Ophthalmol Vis Sci.

februari 2004;45(2):641–7.

17. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Kampik A, Girach A, Pakola S, m.fl. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med.

16 augusti 2012;367(7):606–15.

18. European Medicines Agency. Jetrea [Internet]. Amsterdam: European Medicines Agency; 2021 [citerad 27 april 2021]. Tillgänglig vid:

https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/jetrea

19. Falkenstein IA, Cochran DE, Azen SP, Dustin L, Tammewar AM, Kozak I, m.fl.

Comparison of visual acuity in macular degeneration patients measured with snellen and early treatment diabetic retinopathy study charts. Ophthalmology. februari

2008;115(2):319–23.

20. Hamel C. Retinitis pigmentosa. Orphanet J Rare Dis. 11 oktober 2006;1:40.

21. de Bustros S, Thompson JT, Michels RG, Enger C, Rice TA, Glaser BM. Nuclear sclerosis after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes. Am J Ophthalmol. 15 februari 1988;105(2):160–4.

19 22. Yan H, Wang D, Ding T-B, Zhou H-Y, Yan W-J, Wang X-C. Comparison of lens

oxidative damage induced by vitrectomy and/or hyperoxia in rabbits. Int J Ophthalmol.

2017;10(1):6–14.

23. Cacciamani A, Cosimi P, Di Nicola M, Ripandelli G, Scarinci F. Short-Term Results of Ocriplasmin Versus Prompt Vitrectomy for Macular Hole. Which Performs Better? J Clin Med. 07 december 2020;9(12).

24. Juncal VR, Chow DR, Vilà N, Kapusta MA, Williams RG, Kherani A, m.fl. Ocriplasmin versus vitrectomy for the treatment of macular holes. Can J Ophthalmol J Can

Ophtalmol. oktober 2018;53(5):441–6.

25. Maier M, Abraham S, Frank C, Lohmann CP, Feucht N. [Pharmaological vitreolysis with ocriplasmin as a treatment option for symptomatic focal vitreomacular traction with or without macular holes (≤400 μm) compared to tranconjunctival vitrectomy].

Ophthalmol Z Dtsch Ophthalmol Ges. februari 2017;114(2):148–54.