Nationella riktlinjer för tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014

(1)

Rad Tillstånd Åtgärd Tillståndets svårighets- grad

Effekt av åtgärd Evidens

för effekt

Kostnad per effekt

Evidens för kostnad per effekt

Rekomme ndation

Motivering till rekommendation

K010 Tarmsymtom, misstänkt cancer efter klinisk undersökning, ändtarmspalpati on och

rektoskopi

MR-kolografi (virtuell koloskopi med MR)

Måttlig svårighetsgra d

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekterna av MR- kolografi på överlevnad och livskvalitet.

En genomsnittlig sensitivitet på 88

% (KI: 63–97) för diagnostik av tumörer ≥10 mm jämfört med koloskopi.

En genomsnittlig specificitet på 99

% (KI: 95–100) för diagnostik av tumörer ≥10 mm jämfört med koloskopi.

Låg

Ej bedömd FoU Avgörande för

rekommendationen är det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

K011 Polyp,

hyperplastisk, i distala tjock- eller ändtarm

Kartläggning av tjock- och ändtarm med koloskopi för att diagnostisera proximal kolonneoplasi

Liten svårighetsgra d

Något ökad risk för proximal neoplasi (OR: 1,8, intervall: 1,3- 2,5) jämfört med om hyperplastisk polyp inte upptäcktes.

Ingen ökad risk för proximal avancerad neoplasi (OR: 1,2, intervall: 0,8-2,0) jämfört med om hyperplastisk polyp inte

upptäcktes.

Mycket låg

Ej bedömd 8 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har liten svårighetsgrad och att åtgärden ger liten effekt.

Nationella riktlinjer för tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014

1 av 114

(2)

K014 Adenom i ändtarm, 1 cm eller större

Kartläggning av tjock- och ändtarm med koloskopi

• en absolut risk på 1,9–14,5 procent för proximalt avancerad neoplasi utan distal polyp.

• en absolut risk på 14,8–32,8 procent för proximal neoplasi utan distal polyp.

Måttlig

rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger

förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning.

Kommentar: Ändrar hanläggningen hos var tredje patient.

K015 Adenom i

ändtarm, mindre än 1 cm

Kartläggning av tjock- och ändtarm med koloskopi

• Den absoluta risken av proximalt avancerad neoplasi utan distal polyp var 1,9 procent, vid icke- avancerat adenom (diminutivt) 5,2 procent, vid adenom 8,3 procent och vid avancerat adenom 14,5 procent. Dessa data baseras på mellan 11–17 studier.

• Den absoluta risken av proximal neoplasi utan distal polyp var 14,8 procent, vid icke-avancerat adenom (diminutivt) 27,2 pro-cent, vid adenom 28,1 procent och vid avancerat adenom 32,8 procent.

Dessa data baseras på mellan 11–17 studier.

Måttlig

rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger

Kommentar: Åtgärden har jämförts med tillstånd med större polyper (K014).

(3)

K018 Tjock- eller ändtarmscancer ,

nydiagnostisera d

Preoperativ kartläggning med tumörmarkören carcinoembryonalt antigen (CEA)

Mycket stor svårighetsgra d

Vid nydiagnostiserad tjock- eller ändtarmscancer har preoperativ mätning av serum-CEA

prognostisk betydelse.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma värdet av preoperativt CEA jämfört med andra metoder för att utvärdera fjärrspridning, ex olika radiologiska metoder och att bedöma

prognosen utifrån patologisk- anatomiska faktorer.

Måttlig Ej bedömd 8 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger liten effekt.

K019 Tjocktarmscanc er,

nydiagnostisera d

Preoperativ kartläggning av lokal utbredning med radiologiska metoder

Datortomografi kan skilja patienter med tidiga tumörstadier (T1/T2) från de som har mer avancerade tumörer (T3/T4) med hög

sensitivitet (poolat 86 %, spridning 55–100 %) och specificitet (poolat 78 %, spridning 48–94 %).

Datortomografi är mer begränsad för att förutse lokal

lymfkörtelmetastasering (sensitivitet, poolat 70 %, spridning 26–90 %, specificitet, poolat 78 %, spridning 55–96 %).

Måttlig

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger

Kommentar: Åtgärden skiljer stadium T1-2 från T3-4 och ger stor vägledning inför kommande operation.

3 av 114

(4)

K020 Ändtarmscancer ,

nydiagnostisera d

Preoperativ kartläggning av lokal utbredning med radiologiska metoder

Preoperativ kartläggning av utbredning, lokalt med endoskopiskt ultraljud (EUS):

• en poolad sensitivitet att

diagnosticera T-stadiet på 81-96%

och en poolad specificitet på 91- 98%

• en poolad sensitivitet på 73% (KI 71-76) och en poolad specificitet på 76% (KI 74-78) för att upptäcka lokal lymfkörtelmetastasering (N) vid ändtarmscancer .

Preoperativ kartläggning av utbredning, lokalt med magnetisk resonanstomografi (MRT) ger:

• hög specificitet för att påvisa engagemang av MRF (88-97%).

Specificiteten för T-stadium är 61- 80 % och för

lymfkörtelmetastasering är 59- 81%. Sensitivitet för T-stadium är 81-92 %, får N-stadium 69-84%

och för MRF engagemang 57- 90%.

Måttlig

Kommentar: Åtgärden skiljer olika stadier enligt TN-klassifikationen och ger stor vägledning inför kommande operation.

(5)

nydiagnostisera d, lokalt avancerad (cT4), vid ändtarmscancer också cT3 mrf+, kurativ

behandlingsindi kation

Preoperativ kartläggning av tumörutbredning, PET-DT

Mycket stor svårighetsgra d.

Ändrad sjukdomsutbr edning kan påverka behandlingsp lanering och prognos.

Hög sensitivitet (77–100%) och specificitet (98%) för

fjärrmetastaser. Lägre sensitivitet för lymfkörtelmetastaser

(43–79%).

Som tillägg till konventionell utredning en förändrad

stadieindelning i cirka en tredjedel av patienterna, vilket orsakar förändrad handläggning i cirka en fjärdedel av patienterna (mycket låg evi-densstyrka).

Förändrad handläggning efter tillägg av FDG PET-DT hos 17–27% av patienterna.

Måttlig

Mycket Låg

förutsättningar för fortsatt korrekt handläggning.

Kommentar: Åtgärden förändrar handläggningen hos var fjärde patient. För att den diagnostiska informationen av PET-DT skall vara kliniskt meningsfull krävs att kurativ behandling är aktuell och den innebär K023 Ändtarmscancer

, lokalt

avancerad (cT3 mrf+, cT4)

PET-DT för planering av kurativt syftande preoperativ strålbehandling med cytostatika

Stor

svårighetsgra d

PET-DT till DT eller MR för planering av strålbehandling medför

• att gross tumour volume (GTV) förändras hos en andel av studiepopulationen men det går inte att avgöra hur stor denna andel är

• att variabiliteten mellan undersökare blir mindre och den tid det tar för att rita GTV kortas

• att GTV med fluorodeoxyglukos (FDG)-PET-DT blir i en signifikant

Mycket låg

5 av 114

(6)

K024 Tjocktarmscanc er,

nydiagnostisera d

Bedömning vid multidisciplinär konferens (ev.

preoperativ onkologisk behandling)

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bedömning vid multidisciplinär konferens vad gäller:

- Optimal utredning/behandling - Lokaltumörkontroll (CRM-/R0) - Överlevnad

Bedömning vid multidisciplinär konferens (ev. preoperativ onkologisk behandling) ger en bättre optimerad behandling och ett kliniskt relevant förbättrad effekt jämfört med en bedömning

Konsensus

Kommentar: Det

vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt, men det råder konsensus om att åtgärden har en K025 Ändtarmscancer

,

nydiagnostisera d

Bedömning vid multidisciplinär konferens (ev.

preoperativ onkologisk behandling)

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bedömning vid multidisciplinär konferens vad gäller:

- Optimal utredning/behandling - Lokaltumörkontroll (CRM-/R0) - Överlevnad

Bedömning vid multidisciplinär konferens (ev. preoperativ onkologisk behandling) ger en bättre optimerad behandling och ett kliniskt relevant förbättrad effekt jämfört med en bedömning utan multidisciplinär konferens.

Konsensus

Kommentar: Det

vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt, men det råder konsensus om att åtgärden har en positiv effekt.

(7)

K027 Tjock- eller ändtarmscancer , begränsad metastasering, relativt lång förväntad kvarvarande livstid, inga specifika tumörsymtom

Förebyggande palliativ resektion av primärtumör

Oklar effekt på överlevnad jämfört med ingen resektion.

Cirka 15 % riskreduktion avseende behandlings- krävande

komplikationer från primärtumören jämfört med ingen behandling.

Cirka 3 % risk för postoperativ mortalitet.

Cirka 25 % risk för postoperativa komplikationer.

Mycket låg Måttlig

Måttlig

Ej bedömd

FoU

Avgörande för

rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

K028 Tjock- eller ändtarmscancer , utbredd metastasering, inga eller begränsade tumörsymtom, kort förväntad kvarvarande livstid, inga specifika tumörsymtom från

primärtumören

Förebyggande palliativ resektion av primärtumör

Vid utbredd levermetastasering, peritonealcarcinos och

lymfkörtelmetastasering signifikant sämre överlevnad.

Utbredd levermetastasering (>50%) och metastasering till mer än ett organ ger signifikant ökad risk för postop komplikationer.

Ingen posititv effekt på överlevnad.

Mycket låg

Mycket Låg

Mycket låg

Ej bedömd Icke-göra Avgörande för

rekommendationen är att åtgärden inte ger någon patientnytta.

7 av 114

(8)

K030 Tjock- eller ändtarmscancer , inför operation

Rökstoppsinterventi on genom

kvalificerat rådgivande samtal

Intensiv rökstoppsintervention ger 58 % lägre risk (relativ risk=0.42, KI: 0.27-0.65) för postoperativa komplikationer.

Intensiv rökstoppsintervention ger 69 % lägre risk (relativ risk=0.31, KI: 0.16-0.62) för utveckling av sårkomplikationer.

Måttlig

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger stor effekt.

Kommentar: För mer information om rökstoppsintervention genom kvalificerat rådgivande samtal, se Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011.

Accelererad perioperativ vård (Fast track, ERAS, enhanced recovery after surgery)

Stor

svårighetsgra d

Ingen effekt på 30-dagars mortalitet jämfört med traditionell perioperativ vård.

Oklar effekt på 30-dagars morbiditet jämfört med traditionell perioperativ vård.

Förkortad vårdtid jämfört med traditionell perioperativ vård (i medeltal 2,5-3 dagar).

Ingen effekt på återinläggningar jämfört med traditionell

perioperativ vård.

Måttlig

Låg

Måttlig

Låg

rekommendationen är att tillståndet har stor svårighetsgrad och att åtgärden ger liten effekt.

(9)

K032 Tjock- eller ändtarmscancer , inför operation, näringsbrist och minst 10 % viktförlust

Preoperativt nutritionsstöd (enteralt om möjligt, annars parenteralt) där tiden för behandling är individuellt anpassad

Kan minska risken för postoperativ 30-dagars mortalitet.

Kan minska risken för 30-dagars morbiditet.

Kan minska den postoperativa vårdtiden.

Mycket låg

Låg

Mycket låg

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger måttlig effekt.

Trombosprofylax från dagen före operation och 30 dagar framåt jämfört med under 10 dagar

En minskad risk för venös tromboembolism en månad efter operation jämfört med

trombosprofylax från dagen innan operation och 10 dagar framåt, samtidigt som blödningsrisken är oförändrad. Relativ riskreduktion cirka 60 %, i absolut effekt från i medeltal 13 till 5 %.

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av förlängd trombosprofylax på dödlig lungembolism samt total dödlighet.

Hög Om

åtgärden inte leder till någon överdödlig het så innebär 30- dagars profylaxdur ation en kostnadsök ning motsvaran de 1 800 – 7 500 kronor per behandlad patient.

Skattning (förenklad kalkyl)

5 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger måttlig effekt.

Kommentar: Om venös tromboembolism medför en ökad dödlighet på 5 procentenheter så innebär det en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår.

9 av 114

(10)

K038a Tjock- eller ändtarmscancer , under

operation

Vätskemonitorering med esofagus- Doppler

Färre komplikationer jämfört med standardbehandling.

Kortare tid tills intag av oral föda (cirka 2 dagar om öppen kirurgi gjorts).

Förkortad sjukhustid (cirka 2 dagar om öppen kirurgi gjorts).

Låg

Måttlig

Låg

rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger liten effekt.

K038b Tjock- eller ändtarmscancer , under

operation

Restriktiv vätskebehandling

Färre komplikationer (minskning med upp till hälften).

Kortare tid till tarmrörelser eller defekation.

Det är osäkert om restriktiv vätskebehandling under operation påverkar sjukhustid.

Måttlig

Låg

Mycket låg

rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger måttlig effekt.

(11)

K039 Tjocktarmscanc er, högersidig

Operation med central kärlligatur av arteria colica media och total mesokolisk excision

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekterna på postoperativ överlevnad, lokalrecidiv eller perioperativ mortalitet eller morbiditet.

Ett större antal lymfkörtlar

avlägsnas i tarmkäxet jämfört med standardoperation.

Vid högersidig tjocktarmscancer medför total mesokolisk excision och central kärlligatur bättre förutsättning för radikalt borttagande av regional

tumörspridning än den alternativa standardresektionen

Måttlig

Konsensus

rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma

postoperativ överlevnad.

Kommentar: Studier pågår. Det råder konsensus om att åtgärden ger högre förutsättning för radikalt borttagande av regional tumörspridning än den alternativa

standardresektionen.

11 av 114

(12)

K040 Tjocktarmscanc er, vänstersidig, eller

ändtarmscancer

Operation med central kärlligatur av arteria mesenterica och total mesokolisk excision

Långtidsöverlevnad påverkas inte av hög ligatur.

Perioperativ mortalitet påverkas inte av hög ligatur.

Perioperativ morbiditet påverkas inte av hög ligatur.

Incidensen av anastomosläckage påverkas inte av hög ligatur.

Låg

K043a Ändtarmscancer , elektiv operation, utan kontraindikation för

laparoskopisk kirurgi

Öppen eller laparoskopisk kirurgi

Ingen skillnad i cancerspecifik 5- årsöverlevnad, total 5-

årsöverlevnad, 30-dagarsmortalitet eller 30-dagarsmorbiditet.

Lapraskopisk kriurgi har kortare vårdtid jämfört med öppen kirurgi.

Måttlig till hög

Effekten på lång sikt är likvärdig och ur ett rent kostnadspe rspektiv förefaller metoderna vara likvärdiga.

2 Avgörande för

Kommentar: Öppen eller laparoskopisk kirurgi ger helt jämförbara resultat när det gäller chansen till bot och riskerna för komplikationer.

(13)

K043b Ändtarmscancer , elektiv operation, utan kontraindikation för robotkirurgi

Robotkirurgi Mycket stor svårighetsgra d

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av robotkirurgi jämfört med öppen kirurgi på cancerspecifik och total 5-årsöverlevnad.

Vid ändtarmscancer och elektiv operation utan kontraindikation för robotkirurgi ger robotkirurgi ingen skillnad i 30-dagarsmortalitet, total tidig morbiditet, vårdtid eller CRM jämfört med konventionell laparoskopisk kirurgi eller öppen kirurgi.

Låg

Ur ett rent kostnadspe rspektiv förefaller öppen eller laparoskopi sk kirurgi vid ändtarmsc ancer medföra lägre kostnader än robotkirurgi .

FoU Avgörande för

13 av 114

(14)

K044a Tjocktarmscanc er, elektiv operation, utan kontraindikation för

laparoskopisk kirurgi

Öppen eller laparoskopisk kirurgi

Vid tjocktarmscancer och elektiv operation utan kontraindikation för laparoskopisk kirurgi medför laparoskopisk kirurgi ingen skillnad i cancerspecifik 5- årsöverlevnad, total 5-

årsöverlevnad, 30-dagarsmortalitet eller 30-dagarsmorbiditet men en kortare vårdtid jämfört med öppen kirurgi.

Hög Effekten på lång sikt är likvärdig och ur ett rent kostnadspe rspektiv förefaller metoderna vara likvärdiga.

2 Avgörande för

Kommentar: Öppen eller laparoskopisk kirurgi ger helt jämförbara resultat när det gäller chansen till bot och riskerna för komplikationer.

(15)

K044b Tjocktarmscanc er, elektiv operation, utan kontraindikation för robotkirurgi

Robotkirurgi Mycket stor svårighetsgra d

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av robotkirurgi jämfört med öppen kirurgi.

Vid tjocktarmscancer och elektiv operation utan kontraindikation för robotkirurgi ger robotkirurgi

• en cancerspecifik 3-

årsöverlevnad på 90 % och en cancerspecifik överlevnad på 92%

• en kirurgirelaterad morbiditet på 12 %, en vårdtid på 5,4-7 dagar och 30-dagars mortalitet på 0 %.

Mycket låg

Ur ett rent kostnadspe rspektiv förefaller öppen eller laparoskopi sk kirurgi vid tjocktarmsc ancer medföra lägre kostnader än robotkirurgi .

FoU Avgörande för

K046 Tjocktarmscanc er, tidig, tumörstadium T1sm1–2 utan riskfaktorer

Koloskopisk polypektomi utan efterföljande resektion

Stor

svårighetsgra d

För personer med tidig

tjocktarmscancer, tumörstadium T1sm1–2, och utan riskfaktorer uppvisar koloskopisk polypektomi utan efterföljande resektion 1,9 procent kvarvarande cancer och 0,3 procent risk för död i cancer

Hög Ej bedömd 3 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har stor svårighetsgrad och att åtgärden ger stor effekt.

Kommentar: Åtgärden ger likvärdig patientnytta som K051 Ändtarmscancer

, låg främre resektion samt avlastande loopileostomi genomförd

Tidig nedläggning av den avlastande loopileostomin (inom 14 dagar)

Stor

svårighetsgra d

• likartad risk (spridning 14–43 procent) för komplikationer jämfört med normal nedläggning.

• likartad effekt på livskvalitet (endast studerad vid 12 månader efter operation) jämfört med normal nedläggning

• cirka 2 dagar kortare vårdtid jämfört med normal nedläggning.

Låg

Kommentar: Studier förväntas.

15 av 114

(16)

K052 Ändtarmscancer , dålig

sfinkterfunktion eller

samsjuklighet

Hartmanns operation

Postop komplikationer 26–72 %.

36 % enligt Svenska rektalcancerregistret.

Postop mortalitet 0–7,3 %. 1–2 % enligt Svenska

rektalcancerregistret.

Reoperationer: upp till 14 %.

Lokalrecidiv 9,8–12 %. 4–5 % enligt Svenska

Data på 5 års överlevnad saknas i denna grupp. Totalt är den 50 % efter 5 år i det Svenska

Låg

Mycket låg Låg

Mycket låg

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden troligen ger en fördel jämfört med standardoperation.

Kommentar: Åtgärden är alternativ till främre resektion med anastomos om tumören är högre upp eller abdomino perineal rektumexicion om tumören är längre ned.

Det finns inga studier som jämfört den specifika åtgärden med alternativen, samtidigt som dessa alternativ inte heller ger goda resultat för den aktuella

patientgruppen.

(17)

K053 Ändtarmscancer , mellersta och övre rektum, väl fungerande sfinkter, utan riskfaktorer eller hög

samsjuklighet

Hartmanns operation i kurativt syfte

Postop komplikationer: upp till 19

%.

Postop mortalitet: 0–11 %.

Lokalrecidiv: upp till 14 %.

5 års överlevnad går ej att bedöma.

Det vetenskapliga underlaget saknas för att dra säkra slutsatser om huruvida Hartmanns operation medför några fördelar framför att göra en sedvanlig främre resektion.

Mycket låg Mycket låg Mycket låg

rekommendationen är att åtgärden inte ger någon patientnytta jämfört med standardoperation såsom främre resektion.

Kommentar: Vid främre resektion är det vanligt med besvärliga tillstånd som trängningar, frekvent tarmtömning eller fekalt läckage.

K054 Ändtarmscancer , obotlig, fjärrmetastaseri ng

Hartmanns operation i palliativt syfte

Postop komplikationer: 0-11 %

Postop mortalitet: 11 %.

Det vetenskapliga underlaget saknas för att dra säkra slutsatser om huruvida Hartmanns operation medför några fördelar framför att göra en sedvanlig resektion.

Mycket låg Mycket låg

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden inte säkert ger några fördelar jämfört med standardoperation.

Kommentar: Åtgärden är ett alternativ till främre resektion om cancern sitter högre upp eller som alternativ till abdomino- perinealrektumexcision om cancern sitter längre ned.

17 av 114

(18)

K055 Ändtarmscancer , lågt belägen, utan hotande eller påvisat engagemang av levatorerna

Abdominoperineal excision av rektum (APE), klassisk

Postop perineala kompl: 13–28 % (medel 26,2 %).

Postop mortalitet: 0–4,3 % (medel 2,0 %).

Lokalrecidiv: 5–37 % (medel 11,9

%).

Överlevnad: 50–87 %.

Intraop perforationer: 2,3–37,5 % (medel 10,4 %).

Hög

Hög Låg

Kommentar: Åtgärden har jämförts med K056.

K056 Ändtarmscancer , lågt belägen utan hotande eller påvisat engagemang av levatorerna

Extralevator abdominoperineal excision av rektum – ELAPE

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att dra säkra slutsatser ELAPE ger bättre onkologiskt utfall än APE.

Färre tarmperforationer 4,1 % jämfört med 10,4 %

Mindre andel av CRM-positivitet 9,6 % jämfört med 15,4 %

Kommentar: Studier förväntas. Åtgärden har jämförts med K055.

K060 Tjock- eller ändtarmscancer , tarmvred, utan metastaser, resektabel tumör, operabel

Stentinläggning (som bridge to surgery)

Sämre hävande av tarmvred (70- 90 % jämfört med 100 %).

Ingen skillnad i tumörfri långtidsöverlevnad.

Måttlig

Mycket låg Hög

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger stor effekt men att det finns risker för K064 Tjock- eller

ändtarmscancer , tarmvred, med eller utan metastaser,

Stentinläggning i stället för avlastande stomi

Hävande av tarmvred (ca 80- 100%).

Potentiellt kortare vårdtid än stomioperation.

Måttlig

Mycket låg

(19)

K065 Tjock- eller ändtarmscancer , inför

permanent stomi

Anläggande av profylaktiskt nät

Minskad risk för parastomalt bråck 42 % riskreduktion.

Minskad risk för behov av korrektionskirurgi 13 % riskreduktion.

Kommentar: Studier pågår.

operationsprepa rat

Strukturerat omhändertagande av

operationspreparat med

standardiserad svarsmall enligt TNM7/WHO 2010

Strukturerat PAD ger en mer komplett och säker histopatologisk bedömning.

Hög Ej bedömd 2 Avgörande för

Kommentar: Åtgärden ger bättre kvalitetet utan att det tar mer resurser i anspråk.

19 av 114

(20)

K067 Tjocktarmscanc er, opererad, stadium II, adjuvant cytostatikabeha ndling möjlig

MSI analys (mikrosatellit- instabilitetsanalys)

Den totala överlevnaden är bättre vid MSI (hazard ratio (HR) 0,6, KI 0,53–0,69).

Analys av MSI har möjligen även ett prediktivt värde för att bedöma effekt av 5FU-baserad adjuvant terapi vid stadium II och III av tjock- eller ändtarmscancer.

Det vetenskapliga underlaget avseende det prediktiva värdet av MSI-status för effekt av

cytostatikabehandling med 5FU, liksom med 5FU-innehållande kombinationsbehandlingar, är otillräckligt för klinisk

implementering/rekommendation.

Hög

Låg

Kommentar: Åtgärden möjliggör indelning av vilka patienter som har olika behov av adjuvant behandling.

K068 Tjock- eller ändtarmscancer , metastaser, inför behandling med EGFR- hämmare ensamt eller i kombination med cytostatika

Mutationsanalys av RAS-genen i tumör

Mutationsanalys av KRAS och NRAS generna i exon 2,3 och 4 förbättrar urvalet av patienter till EGFR hämmande behandling. HR 0,72 för progressionsfri överlevnad och HR 0,78 för totalöverlevnad.

Kommentar: Åtgärden är en del inför behandling med EGFR-hämmare (K125, K129, K131, K132).

(21)

K069a Tjock- eller ändtarmscancer , metastaser,

BRAF-

mutationsanalys av tumör för att bedöma prognos inför behandling med cytostatika

För personer med metastaserad tjock- eller ändtarmscancer inför behandling med cytostatika ger BRAF-mutationsanalys

• negativ prognostisk betydelse, det vill säga ger en ökad risk för lägre totalöverlevnad, hazard ratio 2,7, och progressionsfri

överlevnad, hazard ratio 2,4

• efter behandling med cytostatika en progressionsfri överlevnad om cirka 4 månader och en

totalöverlevnad om 10–13 månader bland de med BRAF- mutation och motsvarande för patienter med icke-BRAF-mutation 7–9 månader respektive 18–24 månader.

Måttlig

Kommentar: Åtgärden är en del inför behandling med cytostatika vid metastaserad sjukdom (K121-K132).

K069b Tjock- eller ändtarmscancer , metastaser, KRAS vildtyp

BRAF-

mutationsanalys av tumör för att bedöma om patientens tumör har förutsättningar att reagera på EGFR-hämmare

För personer med metastaserad tjock- eller ändtarmscancer inför EGFR-behandling ger BRAF- mutationsstatus oklart prediktivt värde.

Mycket låg Ej bedömd FoU Avgörande för

21 av 114

(22)

K070 Ändtarmscancer , tidig (flertalet cT1-2, om höga tumörer cT3abN0, eventuellt även vissa N1, MRF-)

Preoperativ strålning 5 x 5 Gy

Vid tidig ändtarmscancer (cT1-2, oberoende av läget, cT3abN0/N1 MRF- för tumörer i övre rektum) ger preoperativ strålning(5x5 Gy)

• minskad risk för lokalrecidiv med omkring fyra procentenheter jämfört med enbart TME-kirurgi (från i medeltal 7 procent till 3 procent efter 5 år). Den relativa minskningen är 60–70 procent

• inte någon effekt på den totala överlevnaden jämfört med TME- kirurgi. Positiv påverkan på överlevnaden sågs däremot i studierna gjorda innan TME-kirurgin infördes

• ökad risk för perineala postoperativa komplikationer, däremot ökar inte risken för postoperativ mortalitet

• troligen fördubblad risk för analinkontinens

• nästan fördubblad risk för sekundär cancer jämfört med enbart kirurgi.

Hög

Måttlig Låg

Kommentar: Åtgärden innebär risk för biverkningar men patientnyttan överväger inte dessa då

absolutrisken för återfall är liten. Åtgärden är jämförd med K071.

(23)

K071 Ändtarmscancer , intermediär risk för lokalrecidiv (cT3ab om låg, cT3cd om hög, MRF-, N+, undantaget vissa höga tumörer med N1)

Preoperativ strålning 5 x 5 Gy

Åtgärden syftar i första hand till att minska risken för lokalrecidiv (LR), vilket är förknippat med svåra symtom och hög

dödlighet.

Vid avancerad ändtarmscancer och intermediär risk för lokalrecidiv (T3ab om låg, T3cd om hög, MRF- , N+, undantaget vissa höga tumörer med N1) ger preoperativ strålning (5x5 Gy)

• minskad risk för lokalrecidiv med cirka 9 procentenheter (från cirka 15 till cirka 6 procent)

• inte någon säkerställd vinst på totalöverlevnad

• ökad risk för perineala postoperativa komplikationer, däremot ökar inte risken för postoperativ mortalitet

• troligen fördubblad risk för analinkontinens

Hög

Hög Hög

Kommentar: Åtgärden innebär risk för biverkningar men patientnyttan överväger dessa. Åtgärden har jämförts med K072.

K072 Ändtarmscancer , intermediär risk för lokalrecidiv (cT3ab om låg, cT3cd om hög, MRF-,N+)

Kemoradioterapi med 5FU

Åtgärden syftar både till att minska risken för

Tillägg av 5FU till RT 45 Gy jämfört med enbart

strålbehandling leder till att:

• patologisk komplett remission (pCR) ökar från 5 till 12 %

• risken för lokalrecidiv minskar från 17 till 8 %

• totalöverlevnad inte påverkas

Hög

Kommentar: Åtgärden K073 Ändtarmscancer

, lokalt avancerad (cT3MRF+, cT4, eller förstorade laterala körtlar)

Kemoradioterapi med 5FU

Åtgärden syftar i första hand till att uppnå tumörkrympni ng och därmed möjliggöra

Att lägga 5FU till RT 50Gy till denna patientgrupp leder till:

• Bättre respons, andelen pCR ökar från 7 till 16 %

• Bättre lokal kontroll, andelen ökar från 67 till 82 %

• Ingen signifikant effekt på totalöverlevnad efter fem år

• Bättre cancerspecifik överlevnad efter 5 år, andelen ökar från 55 till 72 %

• Mer akuta biverkningar, andelen Hög Hög Måttlig Måttlig

Hög

Kommentar: Åtgärden ger positiv effekt på

livskvalitet, lokalrecidiv och överlevnad men ökar risken för akuta

biverkningar. Åtgärden är

23 av 114

(24)

K074 Ändtarmscancer , lokalt

avancerad (cT3MRF+, cT4, eller förstorade laterala körtlar)

Kemoradioterapi med

kombinationscytost atika

Åtgärden syftar i första hand till att uppnå tumörkrympni ng och

Tillägg av Oxaliplatin till RT+ 5FU eller RT+ capecitabin ger

• ingen positiv effekt på respons jämfört med enbart RT och 5FU eller RT och capecitabin

• inte någon ökad andel som kan opereras sfinkterbevarande jämfört med enbart RT och 5FU eller RT och capecitabin

• ökad akut toxicitet grad 3–4 med Måttlig

Måttlig

Kommentar: Åtgärden är jämförd med K073.

K075 Ändtarmscancer , lokalt

avancerad (cT3MRF+, cT4, eller förstorade laterala körtlar), hög biologisk ålder eller samsjuklighet, tål inte

Strålning 5 x 5 Gy och utvärdering efter cirka 6-8 veckor om operation är möjlig

Lokal tumörväxt i bäckenet är förenad med mycket svåra symtom och

Vid lokalt avancerad

ändtarmscancer kan 5x5 Gy och väntan under 6 veckor eller längre leda till:

• signifikant tumörregress

• pCR hos ca 10% av de som opereras

• symtomlindring hos en inte helt liten andel av patienterna

• möjliggörande av sekundär

Måttlig Måttlig Låg Låg

Kommentar: Det finns få alternativ för

patientgruppen. Åtgärden ger god effekt på

K076 Ändtarmscancer , opererad utan preoperativ strålning, patologisk anatomisk diagnos (PAD) visar riskfaktorer för lokalrecidiv

Postoperativ tilläggsbehandling med kombination kemoradioterapi

Relativ minskning av lokalrecidiv (LR) med 38 procent motsvarande en absolut riskminskning med 8 procentenheter jämfört med ingen tilläggsbehandling.

En relativ sjukdomsfri förbättring (DFF) med 42 procent (absolut förbättring 19 procentenheter).

Har inte någon effekt på total överlevnad jämfört med ingen tilläggsbehandling.

Måttlig

Låg

Kommentar: Åtgärden är jämförd med K073.

(25)

K078 Tjock- eller ändtarmscancer , radikalt exstirperad, indikation för adjuvant cytostatika

Start av adjuvant cytostatika senare än 8 veckor efter kirurgi

Måttligt ökad risk för förtida död (HR intervall: 1,20–1,31) efter 4–5 års uppföljning eller ökad risk med 14 % (HR: 1,14) per 4 veckors fördröjning.

Ingen signifikant ökad risk för recidiv (HR intervall: 0,98–1,19) jämfört med start av adjuvant behandling inom 8 veckor efter kirurgi.

Jämfört med start efter 4 veckor minskar överlevnaden från 60 % till hypotetiskt 57 % om start efter 8 veckor, dvs 1/4 av

tilläggseffekten (cirka 12 procentenheter) försvinner.

Låg

Mycket låg

Kommentar: Åtgärden ger sämre effekt än om den startar inom 8 veckor (K081-093). Denna gräns är inte exakt, men ambitionen ska vara att starta behandlingen så snart som möjligt (inom 6–7 veckor).

25 av 114

(26)

K080 Tjock- eller ändtarmscancer , radikalt exstirperad, indikation för adjuvant cytostatika

Start av adjuvant cytostatika senare än 12 veckor efter kirurgi

Ökad risk för förtida död (HR intervall: 1,43–1,65) efter 5 års uppföljning.

Ökad risk för recidiv (HR intervall:

1,2–1,9), efter 5 års uppföljning.

Låg

rekommendationen är att åtgärden inte ger någon patientnytta jämfört med om behandlingen startar inom 8 veckor.

Kommentar: Åtgärden är jämförd med start av behandling inom 8 veckor (K081-093).

K081 Tjocktarmscanc er, radikalt exstirperad, stadium II utan eller med begränsat med riskfaktorer (cirka 15-20 procents risk för återfall)

Adjuvant

cytostatikabehandli ng, 5FU

monoterapi (intravenös eller peroral)

• måttligt sänkt risk för förtida död (sammanvägt hazard ratio (HR):

0,87, variation mellan studierna var 0,82–0,94, det vill säga den relativa riskreduktionen för förtida död är cirka 13 procent (variation 6–18 procent) efter mer än 5 års uppföljningstid, och om risken för recidiv är 20 procent är

absolutvinsten 2–3 procent.

• måttligt sänkt risk för recidiv (sammanvägt HR: 0,82, variation mellan studierna 0,78–0,95), den

Hög

Måttlig till hög kostnad per kvalitetsjus terade levnadsår.

Kalkylerad (fördjupad kalkyl)

6 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger liten till måttlig effekt till måttlig till hög kostnad per

kvalitetsjusterade levnadsår.

(27)

K082a Tjocktarmscanc er, radikalt exstirperad, stadium II med riskfaktorer

Adjuvant

Adjuvant 5FU behandling som monoterapi jämfört med observation ger sänkt risk för recidiv och ökad sjukdomsfri överlevnad efter 3-5 års uppföljning (sammanvägd HR:

0,73). Då risken för recidiv är 20- 40% förhindras 8 recidiv/100 individer.

Risken för förtida död efter 5 år är också sänkt (sammanvägd HR:

0,80, dvs i medeltal förhindras 6 förtida dödsfall efter 5 års uppföljning.

Förhållandevis låg risk för biverkningar.

Hög

Kostnadsb esparande eller har en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjus terade levnadsår för

monoterapi i jämförelse med enbart kirurgi.

3 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger stor effekt till låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår.

27 av 114

(28)

K082b Tjocktarmscanc er, radikalt exstirperad, stadium II med riskfaktorer

Adjuvant

cytostatikabehandli ng, 5FU-baserad kombinationsbehan dling

Data avser sammanvägning av resultat från patienter med stadium II oberoende av

riskfaktorer och stadium III. Denna grupp är representativ för

tillståndet.

Adjuvant 5FU-baserad kombinationsbehandling med oxaliplatin jämfört med enbart 5FU/LV ger en lätt sänkt risk för recidiv och ökad sjukdomsfri överlevnad (sammanvägd HR:

0,89) efter 5 års uppföljning.

Ingen säker sänkt riskminskning ses för förtida död efter 6 år (sammanvägd HR: 1,00).

Kombinationsbehandling ökar risken för akuta biverkningar.

Oxaliplatintillägget leder till ökad risk för besvärande neuropati, vilken ibland kan bli bestående.

Hög

Kostnadsb esparande för adjuvant kombinatio nsbehandli ng i jämförelse med adjuvant monoterapi .

5 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger stor effekt och är

kostnadsbesparande.

Kommentar: Åtgärden har jämförts med K082a vilken har bättre effekt men mer biverkningar.

Evidensen föreligger för patienter under 70 år.

Osäkerhet föreligger om motsvarande effekt ses hos dem över 70 år.

K083a Tjocktarmscanc er, radikalt exstirperad, stadium III

Adjuvant

monoterapi (intravenöst eller peroralt)

Hos patienter som har opererats radikalt för tjocktarmscancer stadium III, dvs risken för recidiv är mellan 30 och 40% ger adjuvant 5FU behandling som monoterapi jämfört med observation:

• signifikant sänkt risk för recidiv och ökad sjukdomsfri överlevnad (sammanvägd HR: 0,61,) efter 5

Hög

Kostnadsb esparande eller har en låg kostnad per kvalitetsjus terade levnadsår för

3 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger stor effekt till en låg kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår.

(29)

K083b Tjocktarmscanc er, radikalt exstirperad, stadium III med eller utan riskfaktorer

Adjuvant

Hos patienter som har opererats radikalt för en tjocktarmscancer stadium III, dvs risken för recidiv är mellan 30 och 40 % ger adjuvant 5FU-baserad

kombinationsbehandling jämfört med 5FU/Leukovorin enbart :

• måttligt sänkt risk för recidiv och ökad sjukdomsfri överlevnad (sammanvägd HR: 0,78) efter 3–5 års uppföljningstid vilket motsvarar en absolut ökad sjukdomsfri överlevnad på 6–8 % och relativ riskreduktion på 18–20 % efter 3–5 års uppföljningstid.

• måttlig sänkt risk för förtida död (sammanvägd HR: 0,84) efter 5 års uppföljningstid vilket motsvarar en absolut ökad total överlevnad på 3–5 % och relativ riskreduktion på 13–20 % efter 5–6 års

uppföljningstid.

Kombinationsbehandling ökar risken för akuta biverkningar.

Oxaliplatintillägget leder till ökad risk för besvärande neuropati, vilken ibland kan bli bestående.

Hög

Kostnadsb esparande för adjuvant kombinatio nsbehandli ng i jämförelse med adjuvant monoterapi .

3 Avgörande för

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger stor effekt till en låg kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår.

Kommentar: Åtgärden har jämförts med K083a.

29 av 114

(30)

K090 Tjocktarmscanc er, radikalt exstirperad, stadium II–III med riskfaktorer

Adjuvant behandling med målsökande läkemedel

För personer med radikalt exstirperad tjocktarmscancer, stadium II med riskfaktorer och stadium III, ger adjuvant behandling med målsökande läkemedel inte någon behandlingsvinst jämfört med cytostatikabehandling

Hög Ej bedömd Icke-göra Avgörande för

K091 Ändtarmscancer , radikalt exstirperad, stadium II med riskfaktorer, som inte fått preoperativ kemoradioterapi

Adjuvant

Minskar recidivrisken med cirka 25

% (HR: 0.75) jämfört med enbart kirurgi.

Minskar risken för förtida död med cirka 17 % (HR: 0.83) jämfört med enbart kirurgi.

Hög

Kommentar: Åtgärden har jämförts med K082a.

(31)

K092 Ändtarmscancer , radikalt exstirperad, stadium III med eller utan riskfaktorer, som inte fått preoperativ kemoradioterapi

Adjuvant

Hos individer som har opererats radikalt för ändtarmscancer stadium III ger adjuvant 5FU behandling som monoterapi (intravenös eller peroral) jämfört med observation:

• ingen signifikant sänkt risk för förtida död HR: 0.92 (KI:

0,78–1,09).

• måttligt sänkt risk för recidiv HR:

0.67 (KI: 0,54–0,83).

Hög

Kommentar: Åtgärden har jämförts med K082b.

31 av 114

(32)

K093 Ändtarmscancer , radikalt exstirperad, stadium II med riskfaktorer eller stadium III, som inte fått

preoperativ kemoradioterapi

Adjuvant

Adjuvant cytostatikabehandling med 5FU och tillägg av Oxaliplatin har en likvärdig effekt på recidivfri överlevnad och totalöverlevnad som vid behandling av patienter med tjocktarmscancer stadium II med högriskkriterier eller stadium III.

Konsensus Ej bedömd 6 Avgörande för

Kommentar: Det

vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt, men det råder konsensus om att åtgärden har en positiv effekt. Det är viktigt att åtgärden erbjuds utifrån patientens önskemål. Åtgärden har jämförts med K091 och K092.

(33)

K095-96 Tjock- eller ändtarmscancer , stadium II eller III, kurativt syftande operation genomförd

Rutinmässiga kontroller med bilddiagnostik av lever och lunga samt kontroll av serumnivåerna av tumörmarkören carcinoembryonalt antigen (CEA) tätare än efter 12 och 36 månader

0–5 procentenheters ökning av femårsöverlevnad med kontroller jämfört med inga kontroller.

5–15 procentenheters ökning av femårsöverlevnad med tätare kontroller än vid 12 och 36 månader.

5–15 procentenheters ökning i upptäckt av recidiv som är behandlingsbara med kurativ intention med tätare kontroller än vid 12 och 36 månader respektive kontroller mot inga kontroller.

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekterna på överlevnad eller recidiv för recidiv som inte är intraluminala eller nya (metakrona) tumörer.

Låg

Låg till måttlig

Kommentar: Studier pågår.

33 av 114

(34)

levermetastaser , annan begränsad metastasering eller

lokalrecidiv, försök till kurativ metastaskirurgi möjlig direkt eller efter onkologisk förbehandling

PET-DT innan start av onkologisk behandling

inkluderande kirurgi för metastas eller lokalrecidiv

Förändrad behandling hos 20–66 procent.

Förändrad tumörutbredning hos 1/3, 30–33 procent till att fler tumörer upptäcks, 3–25 procent till färre tumörer (vid

levermetastasering).

Förändrad tumörutbredning hos 1/3, 30–33 procent till att fler tumörer upptäcks, 3–25 procent till färre tumörer (metastaser vid andra områden änlevern).

Utredning med PET i tillägg till sedvanlig utrednings-information gör att onödig kirurgi av

levermetastas kan undvikas med en absolut riskreduktion på 6,8–38 procent och med en relativ riskreduktion på 55–84 procentenheter.

Måttlig

Mycket låg

Måttlig

förutsättningar för fortsatt korrekt handläggning.

Kommentar: Åtgärden förändrar handläggningen hos var fjärde patient.

(35)

K099 Tjock- eller ändtarmscancer , metastasering begränsad till 1- 2 organ

Bedömning vid multidisciplinär konferens

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bedömning vid multidisciplinär konferens.

Vid behandling av patient med begränsad metastasering av tjock- eller ändtarms cancer ger en bedömning av

behandlingsalternativ i multidisciplinär konferens innefattande leverkirurg, onkolog och bilddiagnostiker förutsättning för bättre optimerad behandling och därmed en kliniskt relevant förbättrad effekt jämfört med en bedömning av

behandlingsalternativ utan multidisciplinär konferens.

Konsensus Ej bedömd 3 Avgörande för

Kommentar: Det

35 av 114

(36)

K101 Tjock- eller ändtarmscancer , exstirpabla levermetastaser

Operation av levermetastaser

Resektion av levermetastaser ger ökad chans till 5-årsöverlevnad (cirka 30% jämfört med 0-enstaka

%).

Resektion av levermetastaser ger ökad chans till 10-årsöverlevnad (cirka 20% jämfört med 0 eller nära 0 %).

Måttlig

Kommentar: Det finns prognostiska faktorer som pekar på vilka patienter som är mest lämpliga att opereras. Åtgärden har högre evidens för effekt än operation av lungmetastaser (K103).

K102 Tjock- eller ändtarmscancer , exstirpabla levermetastaser

Neoadjuvant och adjuvant cytostatika

Förlängd sjukdomsfri treårsöverlevnad med 8

procentenheter (från 30 till 38 %).

Ökning av postoperativa komplikationer med 9 procentenheter (från 16 till 25 procent).

En icke-statistisk säkerställd ökad femårsöverlevnad med 4 procent.

Måttlig

Hög

Låg

Kommentar: Åtgärden ger måttlig effekt på recidivfri överlevnad och liten effekt på totalöverlevnad jämfört med enbart operation (K101) samtidigt som komplikationsrisken ökar.

(37)

K103 Tjock- eller ändtarmscancer , exstirpabla lungmetastaser

Operation av lungmetastaser

5-årsöverlevnad 16–65% (medel 40%).

10-årsöverlevnad 20–40% (medel 30%).

Perioperativ mortalitet 0,8 %.

Låg

Kommentar: Åtgärden har lägre evidens för effekt än vid operation av

levermetastaser (K101).

bukhålemetasta ser, gott allmäntillstånd, möjlig att operera

Operation av metastaser i bukhålan med intraperitoneal cytostatika

• längre medianöverlevnad jämfört med standardbehandling generell cytostatika (median 22-63 mån jämfört med 9-24 mån)

• bättre 5-årsöverlevnad jämfört med standardbehandling (30-51%

jämfört med 0-13%)

• en betydande postoperativ morbiditet (grad 3-4 cirka 40-50%)

• låg postoperativ mortalitet (cirka 3%).

Måttlig

Kommentar: Det finns få alternativ för

patientgruppen. Åtgärden ger möjlighet till

långtidsöverlevnad.

K106 Tjock- eller ändtarmscancer , resektabla metastaser i flera organ

Operationer av metastaser i flera organ

(huvudsakligen lever och lunga)

26–43 % femårsöverlevnad.

24–39 månaders medianöverlevnad.

Kommentar:

Patienturvalet är ytterst viktigt. För ett fåtal patienter är åtgärden botande.

37 av 114

(38)

K107 Tjock- eller ändtarmscancer , primärt irresektabla levermetastaser , god effekt av pågående kemoterapi

Operation av levermetastaser

Femårsöverlevnad på 30 %.

Tioårsöverlevnad på cirka 20 %.

Down-sizing (konvertering) med cytostatika ger möjlighet till R0- resektion av levermetastas i 19–58

% om metastaserna enbart är lokaliserade till levern.

Måttlig Låg

Låg

Kommentar:

Rekommendationen avser de patienter som fått goda resultat av cytostatika som syftar till att krympa tumören (downsizing, konvertering).

K108b Tjock- eller ändtarmscancer , en eller fåtal levermetastaser

Lokal

tumördestruerande behandling i levern, som alternativ till resektionskirurgi

Jämförbar 5-årsöverlevnad för personer med solitära le-

vermetastaser som är mindre än 3 cm.

En sämre 5-årsöverlevnad än kirurgisk resektion i övriga fall.

Mycket låg

rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger sämre effekt än enbart operation.

Åtgärden har likvärdig effekt som operation vid metastaser som är solitära och mindre än 3 centimeter.

Kommentar: Åtgärden har jämförts med kirurgi (K101, K107).

(39)

nydiagnostisera d, inför kurativ operation

Synkron detektion av fria tumörceller i bukhålan, före resektion respektive efter resektion

Vid kurativ operation av tjock- eller ändtarmscancer är det

vetenskapliga underlaget otillräckligt för att värdera

patientnyttan av synkron detektion av fria tumörceller i bukhålan såväl före som efter resektion.

Förekomst av fria tumörceller före resektionen är förenat med högre risk för recidiv, totalt och lokalt (46% jämfört med 25%, respektive 21% jämfört med 12%.

Efter resektionen är förekomst av fria tumörceller likaledes förenat med ökad risk för recidiv (53%

jämfört 17%.

Låg

K111a Ändtarmscancer ,

nydiagnostisera d, tidig, radikal re-

sektionskirurgi är möjlig att undvika, vilket också önskas av patienten

Lokal excision med eventuell

kompletterande pre- eller postoperativ extern

strålbehandling eller brakyterapi i stället för resektionskirurgi

• ingen skillnad på lokalrecidiv vid små tumörer (pT1, sm1 (och möjligen sm2), jämfört med abdominellt ingrepp.

• ingen skillnad på 5-

årsöverlevnad vid små tumörer (pT1, sm1(2)) jämfört med abdominellt ingrepp.

• cirka 20 procents mindre risk för postoperativa komplikationer jämfört med abdominellt ingrepp.

Måttlig

Hög

Kommentar: Åtgärden ger färre biverkningar än operation samtidigt som den ger samma chans till bot (K055).

39 av 114

(40)

K111b Ändtarmscancer cT1-2,

nydiagnostisera d, patienten önskar undvika radikal

resektionskirurgi Extern

kemoradioterapi, bedömning av tumörrespons kliniskt och med biopsier och ingen resektionskirurgi om tumören regredierat totalt

Komplett klinisk respons (cCR) i 25–30 % av fallen.

Lokalrecidiv i 5–20 % av fallen om cCR varit bestående i upp till 12 månader.

Sjukdomsfri överlevnad är likvärdig den vid resektionskirurgi.

Måttlig

Mycket låg

K111c Ändtarmscancer cT3-4,

nydiagnostisera d, patienten önskar undvika radikal

resektionskirurgi Extern

kemoradioterapi, bedömning av tumörrespons kliniskt och med biopsier och ingen resektionskirurgi om tumören regredierat totalt

Komplett klinisk respons (cCR) i mindre än 10 % av fallen.

Lokalrecidiv i 40–80 % av fallen.

Låg

(41)

K113 Ändtarmscancer ,

anastomosläcka ge efter kirurgi

Vakuumassisterad förslutning för att undvika annan kirurgi

Stor

svårighetsgra d

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om

vakuumassisterad förslutning med svamp vid anastomosläckage efter ändtarmscancerkirurgi (jämfört med konventionell behandling) kan leda till att annan kirurgi kan undvikas.

Det saknas också vetenskapligt underlag för att bedöma om sådan behandling vid anastomosläckage efter ändtarmscancerkirurgi (jämfört med konventionell behandling) har någon effekt på livskvalitet.

Det är osäkert om sårläkning vid anastomosläckage efter

ändtarmscancerkirurgi förbättras jämfört med konventionell behandling

Mycket låg

K114 Tjock- eller ändtarmscancer , opererad, inför nedläggning av loopileostomi, symtomfri från anastomosområ det

Kontrastingjutning av rektum

Liten svårighetsgra d

Före nedläggning av loopileostomi hos symtomfri patient leder tillägg av kontrastingjutning till ändrad hantering av ett fåtal individer.

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av kontrastingjutning av rektum som tillägg till digital

ändtarmsundersökning och endoskopi på säkerheten i bedömningen av anastomosen före nedläggning av loopileostomi

rekommendationen är att tillståndet har liten svårighetsgrad och att åtgärden har oklar effekt.

41 av 114

(42)

K116 Ändtarmscancer , opererad, radiologiskt anastomosläcka ge men utan symtom, inför nedläggning av loopileostomi

Nedläggning av loopileostomi

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av nedläggning av loopileostomi på mortalitet, morbiditet och livskvalitet vid sent radiologiskt anastomosläckage inför nedläggning av loopileostomi jämfört med att avstå från nedläggning.

Kommentar: Studier förväntas.

(43)

K119 Tjock- eller ändtarmscancer , radikalt opererade fjärrmetastaser

Adjuvant

cytostatikabehandli ng med 5FU och Leukovorin

Minskar recidivrisken med 24 % (HR: 0,76), dvs förhindrar i medeltal ytterligare 17-19 recidiv/100 individer efter 5 års uppföljning jämfört med observation.

Minskar risken för förtida död med 24 % (HR: 0.76), dvs förhindrar i medeltal 17-19 förtida dödsfall/100 individer efter 5 års uppföljning jämfört med observation.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av adjuvant 5FU-baserad

cytostatikabehandling givet via enbart hepatisk arteriell infusion (HAI) eller i kombination med systemiskt given cytostatika.

Måttlig

43 av 114

(44)

K120 Tjock- eller ändtarmscancer , radikalt opererade fjärrmetastaser

Adjuvant

cytostatikabehandli ng med 5FU, Leukovorin och Oxaliplatin

Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av adjuvant behandling med 5FU, Leukovorin och Oxaliplatin efter radikal kirurgi för fjärrmetastaser vid metastaserad tjock- eller ändtarmscancer.

Hos patienter med metastaserad tjock- eller ändtarmscancer efter radikal kirurgi av samtliga

tumörmanifestationer har adjuvant behandling med 5FU, Leukovorin och Oxaliplatin jämfört med enbart 5FU och leukovorin en likvärdig effekt på recidivfri överlevnad och total överlevnad som vid

behandling av patienter med tjocktarmscancer stadium III.

Hos patienter med metastaserad tjock- eller ändtarmscancer ger 5FU, Leukovorin och Oxaliplatin en bättre balans mellan

Konsensus

Koncensus

Kommentar: Det

(45)

K121 Tjock- eller ändtarmscancer , lokalrecidiv och/eller metastaser, kombinationsbe handling inte lämplig eller nödvändig primärt

Palliativ behandling i första linjen med cytostatika, enbart fluoropyrimidin- baserad behandling

• ingen skillnad i totalöverlevnad jämfört med att starta med en kombination av fluoropyrimidin (bolus och infusion eller oralt) och ett annat cytostatikum (irinotekan eller Oxaliplatin).

• likvärdig livskvalitet i de olika grupperna.

• dubbelt så många objektiva responser med

kombinationskemoterapi i första linjen jämfört med per oralt 5FU och längre progressionsfri överlevnad.

• signifikant lägre frekvens akut toxicitet i form av diarré (inte signifikant i, illamående, neuropati (jämfört med dem som fick Oxaliplatin) och neutropeni sågs i första linjen för den grupp som fick singelbehandling.

Hög

Hög Hög

Hög

Kommentar: Åtgärden är i en palliativ situation och för patienter med stillsam sjukdom kan en något lägre effekt än behandling med flera läkemedel balanseras av betydligt färre biverkningar.

Nationella riktlinjer för tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014

Nationella riktlinjer för tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014

1 av 114

3 av 114

5 av 114

FoU

7 av 114

9 av 114

11 av 114

13 av 114

15 av 114

17 av 114

19 av 114

21 av 114

23 av 114

25 av 114

27 av 114

29 av 114

31 av 114

33 av 114

35 av 114

37 av 114

39 av 114

41 av 114

43 av 114

45 av 114