Patientnära analyser för in vitro-diagnostik inom
prehospital akutsjukvård
En litteraturstudie
In vitro diagnostic point-of-care testing in the
pre-hospital care field
A literature review
Robert Svernsjö
Omvårdnad AV, Vetenskapligt arbete, Spec utb., Ambulans OM089A
Huvudområde: Omvårdnad, avancerad nivå
Högskolepoäng: 15 hp
Termin, år: VT, 2018
Handledare: Åsa Audulv
Examinator: Siv Söderberg
Kurskod/registreringsnummer: OM089A
Abstrakt
Bakgrund: Patientnära analyser (PNA) för in vitro-diagnostik ger ett snabbt testresultat vilket
kan minska tid för diagnostisering och val av åtgärder. PNA är mycket sparsamt använt inom ambulanssjukvården, och då ambulanssjuksköterskans bedömningar och behandlingar förväntas bli mer omfattande i framtiden kan bristen på diagnostiska hjälpmedel förväntas skapa problem i olika situationer. Syfte: Studiens syfte var att översiktligt beskriva den forskning som finns om PNA för in vitro-diagnostik inom prehospital akutsjukvård. Metod: En scoping review genomfördes utifrån databaserna PubMed, CINAHL och Google Scholar, med totalt 22 inkluderade artiklar. Resultat: Studier påvisade ett flertal betydelsefulla PNA för att underlätta diagnostisering, bedömning, initiering av behandling, minska tidsaspekten samt erhålla prognostiskt värde. Vissa studier påvisade motstridiga resultat. Endast en studie berörde kortfattat kostnadsaspekten, inga studier har analyserat risker eller upplevelser hos vårdare eller patient med PNA. Diskussion: PNA kan i många situationer vara värdefulla, men kan också påverka patientsäkerheten samt är ett kostsamt alternativ. Med kontinuerligt arbete för en ökad säkerhetskultur kan risker med PNA minimeras. Slutsats: Forskning av PNA i prehospital miljö är ett relativt nytt fenomen som blir allt vanligare då nya analyser kontinuerligt tas fram i takt med att tekniken utvecklas, och i framtiden spås analyserna fylla en viktig praktisk funktion inom ambulanssjukvården. Det krävs mer forskning för att öka kunskapen om risker, kostnader och upplevelser av PNA i en prehospital kontext.
Nyckelord: Ambulans, in vitro-diagnostik, patientnära analyser, patientsäkerhet, PNA,
Abstract
Background: In vitro diagnostic point-of-care testing (IVDPCT) provides a rapid test result
which can reduce the time for diagnosis and interventions. IVDPCT is sparsely used in the pre-hospital field, and as the ambulance nurse's assessments and treatments are expected to be more extensive in the future, the lack of diagnostic tools can create problems in various situations. Aim: The purpose of the study was to give an overview of the research on IVDPCT in the pre-hospital field. Method: A scoping review was carried out, and the databases PubMed, CINAHL and Google Scholar were searched, with a total of 22 included articles.
Findings: The findings has revealed a number of significant IVDPCT to facilitate diagnosis
and assessment, initiation of treatment, reducing the time aspect and prognostic value. However, some studies have shown conflicting results. Only one study briefly discussed the cost aspect, no studies have analyzed risks for or experiences of healthcare professionals or patients with the use of IVDPCT. Discussion: IVDPCT can be valuable in many situations, but it can also affect patients’ safety and is a costly alternative. With continuous work for increased security culture, risks with IVDPCT can be minimized. Conclusion: Research on IVDPCT in the pre-hospital field is a relatively new phenomenon that is becoming increasingly common as new analyzes are continuously developed. In the future, IVDPCT are expected to fulfill an important practical function in the ambulance. More research is needed to raise awareness of the risks, costs and experiences of IVDPCT in a pre-hospital context.
Keywords: Ambulance, in vitro diagnostic, IVDPCT, patient safety, point-of-care testing,
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 1
1.1. Patientnära analyser (PNA) och in vitro-diagnostik ... 1
1.2. Fördelar och nackdelar med PNA ... 2
1.3. Urval av PNA inom akutsjukvården ... 3
1.4. PNA inom ambulanssjukvården ... 3
1.5. Lagar och föreskrifter ... 4
1.5.1. PNA ... 4 1.5.2. Ambulanssjukvård ... 5 1.6. Patientsäkerhet ... 5 2. Problemformulering ... 7 3. Syfte ... 7 4. Metod ... 7 4.1. Design ... 7 4.2. Urval ... 8 4.3. Datainsamling ... 8 4.4. Databearbetning ... 9 5. Etiska överväganden ... 10 6. Resultat ... 10 6.1. Implementering ... 12 6.2. Hjärtmarkörer ... 12
6.2.1. Troponin I, CK-MB och myoglobin ... 12
6.2.2. NT-proBNP och troponin T/I ... 13
6.2.3. Troponin T/I ... 14 6.2.4. NT-proBNP ... 15 6.2.5. H-FABP ... 16 6.3. Laktat ... 16 6.4. Blodgas ... 18 6.5 INR ... 19 7. Metoddiskussion ... 20 8. Resultatdiskussion ... 22 9. Slutsats ... 27
10. Behov av vidare forskning ... 22
1
1. Bakgrund
1.1. Patientnära analyser (PNA) och in vitro-diagnostik
De första patientnära analyserna (PNA) genomfördes redan år 1550 f.kr. i Egypten med myror för att upptäcka glukos i urinen. I mitten på 1800-talet uppfanns fårull med kopparreagens för att mäta glukos i urinen, och utvecklades vidare på 1900-talet med urinteststickor för analys. År 1965 utvecklades den första teststickan för mätning av blodsocker, och på 70-talet lanserades den första apparaten för blodsockermätning (Rajendran & Rayman, 2014). De senaste decennierna har PNA haft en stor tillväxt i hela världen (Larsson, Greig-Pylypczuk & Huisman, 2015), samt blivit ett av de snabbast expanderande områdena inom det medicinska fältet med en årlig ökning av analyser på 10 – 12 % (Futrell, 2015; O’Kelly et al., 2011). Av den globala diagnostiken i dag representeras cirka 25 % av PNA (Liikanen, 2013), och de vanligaste områdena PNA används vid är glukosmätning och graviditetstestning (Andrew & Price, 2014). Det finns ett flertal olika definitioner av PNA. ISO (Internationella standardiseringsorganisationen [ISO], 2016) definierar PNA som tester utförda i närheten av patienten och med ett resultat som leder till förmodade förändringar i patientens vård. En annan definition är National Institute of Health [NIH] (2010), med definitionen att PNA tillåter patienter att diagnostiseras på antingen sjukhus, på läkarmottagning eller i ambulansen, och skapar förutsättningar för snabb analys och behandling. O’Kelly et al. (2011) definierar PNA som en kvalitetssäkrad tjänst inom patologi med analytiska metoder som inkluderar olika test-kit och analysatorer, och utförs nära patienten istället för på ett laboratorium. Begreppet medicintekniska produkter för in vitro-diagnostik innebär utrustning med syfte att analysera ämnen i blodet eller andra kroppsvätskor för att få information om olika fysiologiska tillstånd och övervaka behandlingar (Läkemedelsverket, uå). Med ordet in vitro, med betydelsen ”i glaset”, åsyftas experiment i artificiell miljö och omfattar både blod- och vävnadsprover (Gentekniknämnden, 2017; Läkemedelsverket, uå).
2
1.2. Fördelar och nackdelar med PNA
3 dubbelarbete (MHRA, 2013). Vidare kan en brist och otillräcklig utbildning och standardisering leda till att PNA underskattas och därför inte används i den utsträckning som det är möjligt till (Briggs, Kimber, & Green, 2012).
1.3. Urval av PNA inom akutsjukvården
PNA kan delas in i 1) icke instrumentella system som exempelvis teststickor med reagens, 2) mindre handhållna analysapparater samt 3) bänkanalysapparater som kan finnas på kliniken och i laboratorier (MHRA, 2013). I figur 1 presenteras ett urval av tillstånd som är vanliga inom akutsjukvården, samt relevanta PNA för respektive tillstånd.
PNA Tillstånd
Hemoglobin Anemi
Troponin Akut myokardskada
pro-BNP Hjärtsvikt och bedömning av hjärtskada
D-dimer Misstanke om djup ventrombos, DIC, lungemboli CRP Bakteriella infektioner och inflammationstillstånd Koagulationsprov Blödningsutredning
Glukos Uppföljning av diabetes och vid medvetslöshet
Blodgas Diabetisk ketoacidos, laktacidos, njursjukdom, KOL/astma, ARDS, lungemboli, pneumoni
Figur 1. Exempel på PNA för olika tillstånd (Junker, Schlebush & Luppa, 2010; Landstinget Dalarna, 2015; Unilabs, 2018).
1.4. PNA inom ambulanssjukvården
4 sjukvårdsåtgärder ensam eller med hjälp av närstående i hemmet (Socialstyrelsen, 2018 d). I ett led att öka patientsäkerheten i de fall patienten kvarstannar i hemmet med instruktioner om egenvård, har Aisab infört ett projekt med mätning av CRP. Projektet pågår under år 2018 på utvalda ambulanser, och projektet har blivit möjligt att genomföra då patientnära CRP-analyser för prehospitalt bruk nyligen lanserats på marknaden (Personlig kommunikation, R. Bolander, Ambulansöverläkare Aisab, 2018-01-29). Region Östergötland har under 2017 startat ett sepsis-projekt som innebär att ambulanssjukvården och akutmottagningen har fått en speciell framtagen checklista och nya riktlinjer vid misstanke om sepsis. En del i riktlinjerna är att laktatmätning med PNA ska genomföras redan i ambulansen för att upptäcka sepsis i ett tidigt skede (Region Östergötland, uå; Region Östergötland, 2018). I Storbritannien använder sig South East Coast Ambulance av PNA i det prehospitala arbetet. Med utrustningen kan ambulanspersonalen analysera och testa för hemoglobin, vita blodkroppar, laktat, elektrolytnivåer, indikation för djup ventrombos, CRP samt koagulationsprover (National Health Service [NHS], 2015). Baserat på resultaten från dessa analyser kan patienter kvarstanna i hemmet och istället hänvisas till andra vårdgivare. Personalen får även en bättre bild av patientens tillstånd och bättre beslutsförmåga, samt att resultaten ger en trygghet till patient och anhöriga (NHS, 2015). Claret, Bobbia, Roger, Sebbane och De La Coussaye (2015) beskriver i sin litteraturstudie att det gjorts prehospitala försök med PNA i Danmark för att mäta troponinnivåer hos patienter med misstänkt hjärtinfarkt, och i Frankrike har man i prehospitala miljöer mätt nivåer av biomarkören BNP hos patienter med dyspne. Lewis, Naumann, Crombie och Midwinter (2016) återger i sin litteraturstudie att prehospital laktatmätning hos traumapatienter skett på flera olika håll i världen.
1.5. Lagar och föreskrifter
1.5.1. PNA
5 utifrån Europaparlamentets och rådets direktiv 98/79/EG. Syftet med detta direktiv är att medlemsstaterna ska ha enhetliga regler för produkterna, vilket också leder till en ökad säkerhet för produkterna samt en ökad säkerhet för patienter och användare (Notisum, uå).
1.5.2. Ambulanssjukvård
Utrustningen i de svenska ambulanserna, som regleras utifrån föreskrifterna (SOSFS 2009:10) 4 kap. 12 §, ska ha utrustning som kan användas för läkemedelsadministrering, registrera vitalparametrar, överföra data, andningshjälp, immobilisera frakturer, stoppa blödningar, förflyttning av patienter samt utrustning för återupplivning (Socialstyrelsen, 2009 a). I samma kapitel beskrivs vidare att en patient ska vårdas och behandlas på ett säkert sätt med utrustningen (Socialstyrelsen, 2009 a). I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 1 §, belyses krav att vården ska vara av god kvalitet, lättillgänglig samt trygghets- och säkerhetsskapande (Sveriges Riksdag, 2018 b). Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) lyfter fram att god vård ska tillhandahållas genom att vara säker och jämlik, patientfokuserad, effektiv, ges i rimlig tid och bygga på kunskap (Socialstyrelsen, 2009b). I lag (2017:30) 5 kap. 4 § ställs krav på att verksamheten ska utvecklas och säkras fortlöpande (Sveriges Riksdag, 2018 b).
1.6. Patientsäkerhet
6 Systematiskt patientsäkerhetsarbete innebär att kontinuerligt analysera olika risker och utreda incidenter, samt löpande utveckla och utvärdera vårdverksamheten (Socialstyrelsen, 2017 c). Ambulanssjukvården är i dag ett specialistområde som ger möjligheter till avancerad vård och behandling, och den medicintekniska utvecklingen och kompetensnivån hos ambulanspersonal har resulterat i att den prehospitala vårdtiden förlängs med olika bedömningar och behandlingar (Bremer, 2016, s 55). Trots utvecklingen har ambulanssjuksköterskan begränsade hjälpmedel för diagnostik, och måste i vissa fall förlita sig på god anamnestagning. Ibland är det viktigt att i ett tidigt skede få kunskap om patientens tillstånd då olika tillstånd kräver specifika behandlingsinsatser (Nyström & Herlitz, 2016, s 20).
7 Ambulanssjuksköterskan är i behov av utökade bedömningsmetoder och spås i framtiden utföra mer kvalificerade bedömningar, och har då även möjlighet att färdigbehandla fler patienter på plats och således undvika onödiga transporter (Wireklint-Sundström, Annetorp, Sjöstrand & Vicente, 2016, s 265; Kongstad, 2016, s 163). En framtida utmaning inom ambulanssjukvården är att patienten ska styras till rätt vårdinstans utefter sina specifika behov, vilket samtidigt resultarar i att ambulanssjuksköterskans kompetenskrav ökar, de medicinska bedömningarna blir mer omfattande och måste utföras på ett säkert vis för att inte hota patientsäkerheten (Bremer, 2016, s 61).
2. Problemformulering
PNA kan ge snabb och vägledande information om en patients tillstånd och val av åtgärder. I dagsläget är PNA inom ambulanssjukvården ytterst sparsamt använt och ambulanssjuksköterskan har begränsade diagnostiska hjälpmedel till sitt förfogande i den kliniska bedömningen av patienter. I framtiden förväntas ambulanssjuksköterskan utföra mer avancerade bedömningar, vilket kan skapa problem med bibehållen patientsäkerhet då diagnostiska hjälpmedel är en bristvara. Forskning har visat på svårigheterna i att utföra adekvata bedömningar av patienter prehospitalt och att det kan påverka patientsäkerheten. Om rätt behandling uteblir eller om sjukdom inte upptäcks i tid kan det leda till vårdlidande och vårdskada hos patienten. Detta ska förhindras med evidensbaserat arbete, och det ställs krav på att vården ska vara av god kvalitet, kunskapsbaserad, lättillgänglig, säker, effektiv och ges i rimlig tid samt fortlöpande utvecklas. Systematiskt kvalitetsarbete ska ske kontinuerligt för att analysera risker och utveckla vården i ett led att öka kvaliteten och minska vårdskador.
3. Syfte
Studiens syfte var att översiktligt beskriva den forskning som finns om patientnära analyser (PNA) för in vitro-diagnostik inom prehospital akutsjukvård.
4. Metod
4.1. Design
8 prehospital PNA för in vitro-diagnostik, och för att kunna sammanställa och beskriva forskningsresultaten på ett överskådligt vis (Arksey & O’Malley, 2005). Med scoping review som metod är sökområdet efter relevant litteratur utökat med målet att kunna presentera en stor översikt över forskningsfältet. Det finns därav inte en konkret eller fokuserad forskningsfråga, begränsade söktermer eller ett syfte av att beskriva resultaten utifrån kvalitetsaspekter och bevisläge (Arksey & O’Malley, 2005). Författaren till studien valde att använda den scoping review metod som Arksey & O’Malley (2005) beskriver och som består av de följande fem stegen: identifiering av forskningsfråga, omfattande sökning efter litteratur i olika databaser, upprättande av inklusions- och exklusionskriterier, kartläggning av data samt sammanställning och rapportering av resultaten.
4.2. Urval
Inklusionskriterier för studien var att samtliga artiklar skulle vara skrivna på engelska, de studerade PNA områdena skulle stämma överrens med definitionen över medicintekniska produkter för in vitro-diagnostik samt att samtliga PNA hade genomförts i prehospital miljö. Vid inkluderingen fanns ingen begränsning gällande olika typer av PNA för in vitro-diagnostik. Exklusionskriterierna var intrahospitala analyser av provmaterial som uppsamlats prehospitalt, PNA som ej överensstämde med definitionen över medicintekniska produkter för in vitro-diagnostik samt litteraturöversikter, protokollartiklar, teoretiska artiklar och editorials.
4.3. Datainsamling
9 artiklar i fulltext. Från PubMed valdes 23 artiklar ut och en artikel från CINAHL. Två artiklar återfanns i Google Scholar med manuella sökningar och en artikel återfanns i en utvald artikels referenslista. Alla utvalda artiklars referenslistor granskades för att finna ytterligare artiklar, som enligt Arksey & O’Malley (2005) är en vedertagen metod vid scoping review. Samtliga artiklar lästes igenom i sin helhet ytterligare en gång. Efter vidare granskning exkluderades fem artiklar eftersom de blodprov som genomfördes prehospitalt i dessa studier analyserades i ett senare skede på sjukhuset och inte prehospitalt. Sammanlagt inkluderades 22 artiklar till studien.
Figur 2. Översikt av litteratursökning
4.4. Databearbetning
10 Arskey & O’Malley (2005), och bestod i att för varje studie återge tidskriftens författare, plats, period, syfte, deltagare, metod, kvalitet/etik och resultat. När all data var inhämtad sorterades datan in i olika områden (figur 2) enligt Arskey & O’Malleys (2005) metod, för att kunna presentera resultatet på ett enkelt och överskådligt vis för läsaren. Den tematiska kategoriindelningen utgick från de olika biomarkörerna som studerats. När det förekom flera PNA som studerats i olika kombinationer bildades särskilda underkategorier.
5. Etiska överväganden
Vid granskning av vetenskapliga artiklar är det viktigt att uppmärksamhet riktas till om forskningen bedrivits med beaktande av etik och resonemang kring forskningsetiska frågor (SBU, 2017). De inkluderade artiklarna har av studiens författare kontrollerats ur ett etiskt förhållningssätt och resonemang. Samtliga artiklar är godkända av en etisk kommitté eller då detta inte framgått i artiklarna, har respektive tidskrift på sina hemsidor styrkt att studierna är etiskt granskade utifrån information om fastställda regler för publicerade studier. Ur forskningsetisk aspekt bör det beaktas om det finns kopplingar till kommersiella intressen (SBU, 2017). I resultatet i denna studie återfinns 6 artiklar som deklarerat intressekonflikter och erhållit finansiellt stöd från medicintekniska företag och sponsorer. Resultat från dessa studier kan användas under förutsättning att resultaten är relevanta, av stort värde och i övrigt håller hög kvalitet (SBU, 2017). Under arbetet med denna studie var författaren neutral och objektiv i arbetet och redovisningen av data, samt tyglade sin egen förförståelse för att inte påverka resultatet.
6. Resultat
11 förmåga, tre studier utvärderade potentialen med PNA, 7 studier hade ett prognostiskt syfte, fyra studier undersökte om biomarkören är förknippad med ett ökat behov av vård samt har en triagefunktion, två studier hade syfte att undersöka om PNA har en tidsbesparande funktion vid behandling och diagnos samt en studie hade syftet att utvärdera om PNA kan påverka olika typer av interventioner, som exempelvis intubation. En studie fokuserade enbart på implementering av PNA. Flera studier delade dessa syften i olika kombinationer. Ingen studie har återfunnits där risker eller upplevelser hos vårdpersonal eller patient behandlas utifrån prehospital PNA. En studie (Shah, et al. 2013) berörde ytligt kostnadsaspekten av deras PNA tester, men detta är ett område där intressant information saknas.
.
12
6.1. Implementering
I den italienska studien av Di Serio, et al. (2010), utvärderades en implementation av PNA med artärblodgaser i en ambulanshelikopter. Projektet analyserades utifrån en modell med benämningen SWOT: Strengths, weaknesses, opportunities och threats. Strengths innebar säker och kvalitetskontrollerad utrustning, samarbete med laboratoriepersonal som övervakar PNA-processen, tillfredsställande analysmetoder och utbildning hos personal. Weaknesses innebar ett litet vårdutrymme, brist på anslutningsmöjligheter samt att temperatur, fuktighet, höjd och vibrationer kan påverka utrustningen negativt. Opportunities innebar att blodgaser kan ge skyndsamma resultat om förändringar i patientens tillstånd och resultera i snabb behandling och minskar riskerna under transport. Threats innebar att patientsäkerheten kan hotas av felkällor under testprocessen vars resultat leder fram till farmakologiska interventioner samt att vårdkostnaderna kan öka vid överanvändning. Projektet resulterade i att blodgaserna kan implementeras i ambulanshelikopterverksamheter på ett strukturerat vis (Di Serio, et al., 2010).
6.2. Hjärtmarkörer
Hälften av de artiklar som ligger till grund för resultatet skapade huvudkategorin hjärtmarkörer, som indelades i de fem underkategorierna Troponin I, CK-MB och myoglobin; NT-proBNP och Troponin T/I; Troponin T/I; NT-proBNP samt H-FABP.
6.2.1. Troponin I, CK-MB och myoglobin
13 med hjärtinfarkt (Svensson, et al. 2003), och patienter med förhöjda värden av någon av dessa biomarkörer tillsammans med patologiskt EKG fynd, har en hög mortalitetsrisk (Svensson, et al. 2004).
Svensson, et al. (2003) upptäckte att av de patienter som fick hjärtinfarkt som slutdiagnos, påvisade 47% ST-höjning på EKG samt 57% påvisade antingen ST-höjning eller ett förhöjt värde av en biomarkör. Av alla som hade hjärtinfarkt, hade 21% något förhöjt värde av troponin I, myoglobin eller CK-MB. De fann således att analys av olika biomarkörer kan öka diagnostiseringsmöjligheterna, men då flera falska höga värden förekom krävs enligt författarna vidare utvärdering om dessa analyser fyller en användbar funktion. Svensson, et al. (2004) fann att patienter med ett EKG som påvisar tecken på ischemi, samtidigt med en förhöjd biomarkör, hade sämst prognos. Den högsta 30-dagars- samt ettåriga dödligheten var ökad hos de patienter med kombinerad kardiell ischemi samt förhöjda biomarkörer. Myoglobin var den markör som självständigt påvisade högst 30-dagars dödlighet, följt av CK-MB. Patienter med friskt EKG och inga förhöjda biomarkörer hade mycket låg mortalitet (Svensson et al., 2004).
6.2.2. NT-proBNP och Troponin T/I
NT-proBNP (B-type natriuretic peptide) är en natriuretisk peptid som återfinns i hjärtats vänstra kammare och frisätts vid utsträckning av hjärtväggen. BNP syntetiseras som proBNP och klyvs vidare till N-terminal, NT-proBNP, i blodbanan (Xiuming, et al., 2013). Resultatet i denna underkategori baseras på en större kanadensisk randomiserad studie med 480 patienter (Ezekowitz, et al., 2014) och en mindre slovensk prospektiv pilotstudie med 106 patienter (Hajdinjak, Klemen & Grmec, 2012), med syftet att undersöka om proBNP kan påverka behandling och tid vid misstänkt hjärtinfarkt (Ezekowitz, et al., 2014) samt undersöka om det finns ett prognostiskt värde vid stroke (Hajdinjak, et al., 2012). Sammanfattningsvis visade resultatet att patienter med stroke har sämre prognos och ökad mortalitet med förhöjda värden av NT-proBNP och Troponin T (Hajdinjak, et al., 2012), men samma biomarkörer påvisade enligt Ezekowitz, et al. (2014) inte någon tidsbesparande effekt ur behandlingssynpunkt vid hjärtinfarkt.
14 hjälpmedel för att uppmärksamma allvarlighetsgraden (Hajdinjak, et al., 2012). Ezekowitz, et al. (2014) fick till skillnad från Hajdinjak et al. (2012) ett motstridigt resultat när de använde proBNP och Troponin I för att undersöka om biomarkörerna kunde användas för att ge vägledning hos patienter med misstänkt hjärtsjukdom. De såg att analys av troponin och proBNP inte påverkade tiden för behandling. Av 480 patienter hade 16% hjärtinfarkt, men endast 3.6% hade troponinnivåer över 0.1ng/mL, 13.4% hade troponin > 0.03 ng/ml, och 36.4% hade förhöjda BNP värden. Slutsatsen blev att varken BNP eller troponin hade påverkan på tiden till insättande av behandling eller slutbedömning. Studien avslutades i förtid då man inte såg någon effekt (Ezekowitz, et al., 2014).
6.2.3. Troponin T/I
I denna underkategori baseras resultatet på två större danska observationsstudier (Rasmussen, et al. 2017; Steengard, et al., 2013), en kanadensisk prospektiv open-label, blinded-endpoint och randomiserad klinisk studie (Ezekowitz, et al., 2015) och en tysk, prospektiv studie (Schucert, Hamm, Scholz, Klimmeck, Goldman & Meinertz, 1999). Studierna undersöker sensitivitet och specificitet av troponin T/I analys, diagnostiseringsmöjlighet hos patienter med misstänkt hjärtinfarkt och om tiden för diagnos förbättras samt utvärderar prognostiskt värde. Sammanfattningsvis kan högt troponin påvisa sämre prognos och en ökad dödlighet (Rasmussen, et al., 2017; Steengard, et al., 2013; Schucert, et al., 1999) och kan hjälpa ambulanspersonal att identifiera högriskpatienter med misstänkt hjärtinfarkt (Rasmussen et al., 2017). Troponinmätning kan också resultera i effektivare och snabbare triagering och behandling på akutmottagningen (Ezekowitz, et al., 2015).
15 översteg 50ng/l i troponin, och kan således förutsäga ökad dödlighet. Slutsatsen blev att troponin är möjligt att mäta i ambulansen, upptäcker 39% av patienter med hjärtinfarkt samt ger betydelsefull information om patientens prognos (Steengard, et al., 2013).
I en studie med 305 patienter i en interventionsgrupp och 296 patienter i kontrollgrupp, undersökte Ezekowitz, et al. (2015) om troponin I kan påskynda diagnos hos patienter med presentationssymtomet bröstsmärta. Mediantiden för troponinmätning var hos interventionsgruppen 38 minuter och mediantiden från första kontakt till färdigbehandlad var 8,8 h. Hos kontrollgruppen var motsvarande tid 138 minuter och 9,1 h. Studiens slutsats är att troponinmätning prehospitalt kan resultera i effektivare triagering och behandling på akutmottagningen (Ezekowitz, et al. 2015). De fick tillskillnad från Rasmussen, et al. (2017) och Steengard, et al. (2013) ett motstridigt resultat och kunde inte se någon skillnad i ökad dödlighet eller ökade inläggningar.
I en studie med 158 patienter med bröstsmärtor, utvärderar Schucert, et al. (1999) sensitiviteten och specificiteten vid troponin T mätning samt värdet av ett positivt troponinresultat efter 6 månader. Sammanlagt hade 40 patienter en slutgiltig hjärtinfarktsdiagnos, men endast 11 patienter hade positivt troponin T, varav 7 av dessa patienter hade en hjärtinfarkt. Trots den låga sensitiviteten, 18% jämfört med sjukhusets analysmetoder med en sensitivitet på 98% för troponin, och motsvarande specificitet på 78% prehospitalt och 88% intrahospitalt, kunde de se ett mönster av ökad hjärtsjukdom och sämre prognos hos de som hade ett positivt troponin (p = < 0.001) och således kan fylla en funktion vid triagering. Slutsatsen blev att troponin endast påvisar en liten andel av patienter med hjärtinfarkt men kan således ge prognostisk information (Schucert, et al., 1999).
6.2.4. NT-proBNP
16 (p = <0.001) (Prosen, et al., 2011). Bøtker, et al. (2017) fick till skillnad från Prosen, et al. (2011) ett motstridigt resultat, och såg ingen signifikant skillnad utifrån triagering, vårdtidslängd, vårdnivå eller mortalitet.
6.2.5. H-FABP
H-FABP, Heart-type fatty acid-binding protein, är en biomarkör som utsöndras i blodet vid ischemi i hjärtat och uppnår höga nivåer redan efter en timme (Bruins, et al., 2013). Underkategorin H-FABP baseras på resultat utifrån en fransk, prospektiv observationsstudie med 108 patienter med bröstsmärta. Ecollan, et al. (2007) undersökte om H-FABP hade bättre diagnostisk förmåga än troponin, CK-MB och myoglobin. Resultatet visade att H-FABP hade en sensitivitet på 87.3 % att upptäcka hjärtinfarkt hos patienter, medan troponin hade en sensitivitet på 21.8 %, myoglobin på 64.2 % och CK-MB på 41.5 %. De såg att H-FABP hade mycket bättre sensitivitet än de andra biomarkörerna även under kort tid för symtomdebut (<3 timmar). Slutsatsen blev således att H-FABP underlättar diagnostiken av hjärtinfarkt prehospitalt (Ecollan, et al., 2007).
6.3. Laktat
17 I tre studier användes laktat för att utvärdera det diagnostiska värdet hos traumapatienter (Brown, et al., 2016; Guyette, et al., 2015), varav den tredje undersöker den pediatriska populationen (Shah, et al., 2013). Brown, et al. (2016) utvärderar i sin studie med 6347 traumapatienter, det diagnostiska värdet med tillägg av laktat i en algoritm för traumatriagering. Algoritmen, ACS (American College of Surgeons), baseras på fysiologisk och anatomisk skada, skademekanism och speciella kriterier som ålder och graviditet. Tillämpningen av laktatmätning tillsammans med algoritmen underlättade signifikant klassificeringen av traumanivå för patienterna (p = 0,01) samt genererade en minskad övertriagering, tillskillnad från tillämpning av enbart ACS algoritmen (Brown, et al., 2016). Guyette, et al. (2015) jämförde i sin studie med 1251 traumapatienter, hur laktat förhöll sig mot systoliskt blodtryck och shock-index för att förutsäga behovet av kritisk vård hos traumapatienter. Shock index definieras som hjärtfrekvens dividerat med systoliskt blodtryck (Berger, et al., 2013). Resultatet i studien påvisade att laktatmätning är ett säkrare verktyg för att identifiera patienter som är i behov av kritisk vård än andra bedömningsmedel som vitalparametrar och symtom (Guyette, et al., 2015). Shah, et al. (2013) undersökte i sin studie med 217 barntraumapatienter, om prehospitalt laktat hos den pediatriska populationen som utsatts för ett fysiskt trauma är förknippat med ett behov av kritisk vård. De fann att laktat var högre hos barn som var i behov av kritisk vård, även de som hade tillfredsställande vitalparametrar och ingen medvetandesänkning. Laktatmätning kan således förbättra identifieringen av dessa patienter (Shah, et al., 2013).
18 och temporal artärtermometer. De fick till skillnad från Guerra, et al. (2013) ett motstridigt resultat. Av samtliga patienter uppvisade 12 % av patienterna förhöjda laktatvärden prehospitalt medan 24 % av patienter fick diagnosen sepsis på akutmottagningen. Studiens resultat påvisade ingen förbättrad diagnostik för sepsis och dessa metoder motiverar inte ambulanspersonal att förvarna akutmottagningen för att mobilisera och förbereda personal för ett akut omhändertagande. Författarna till studien förklarar att fler robusta studier behövs inom området (Boland, et al., 2016). I den sista studien undersöktes om laktat kan identifiera medicinpatienter med ökad dödlighet (Mullen, et al., 2014). De undersökte i sin pilotstudie med 59 kritiska medicinpatienter, om laktatmätning skulle kunna identifiera patientgrupper med ökad dödlighet samt identifiera behovet av intubation, central venkateter och transfusion. Resultatet påvisade en ökad dödlighet hos patienter med ett laktatvärde >4 mmol/L. I det övriga omhändertagandet kunde man inte se någon förändring med hjälp av laktatvärdet.
6.4. Blodgas
Blodgas visar respiratoriska och metaboliska tillstånd i kroppen samt ger en bild av de aktiverade kompensationsmekanismerna vid fysiologiska rubbningar (Unilabs, 2018). Resultatet i denna underkategori baseras på en mindre österrikisk prospektiv studie (Prause, Ratzenhofer-Komeda, Offner, Lauda, Voit & Pojer, 1997) och en mindre finsk randomiserad prospektiv studie (Jousi, Reitala, Katila, & Leppäniemi, 2010). Sammanfattningsvis har blodgaser visat sig vara ett användbart hjälpmedel med betydelsefull information om syra-bas balansen (Jousi, et al., 2010) samt underlättar insättandet av olika interventioner (Prause, et al., 1997).
19 gruppen som fick hyperton infusion och gruppen som erhöll konventionell vätsketerapi. Dock ansågs mätning av blodgaser vara ett användbart hjälpmedel hos kritiska traumapatienter och gav betydelsefull information om syra-bas balansen och monitorering (Jousi, et al., 2010).
6.5. INR
INR, International Normalized Ratio, påvisar hur lång tid det tar för blodet att koagulera (University of Rochester Medical Center, 2018). Resultatet i denna underkategori baseras på två studier. I en mindre tysk prospektiv observationsstudie undersöktes hur noggrant en koagulometer mäter samt dess potential (Beynon, Erk, Potzy, Mohr, & Popp, 2015), och i en större tysk randomiserad klinisk studie undersöktes INR i kombination med trombolysbehandling i en strokeambulans (Ebinger, et al., 2014). Sammanfattningsvis har INR visat sig vara användbart för att initiera trombolysbehandling och minskar tiden mellan larm och INR test (Ebinger, et al., 2014). Akutläkare värderar nyttan av prehospitalt INR som högt/medium hos majoriteten av neurologpatienter, och ger viktig information om hemodynamiskt tillstånd samt underlättar bedömningen (Beynon, et al., 2015).
20
7. Metoddiskussion
22
8. Resultatdiskussion
Studiens syfte var att översiktligt beskriva den forskning som finns om PNA för in vitro-diagnostik inom prehospital akutsjukvård. Resultatet visade att PNA inom ambulanssjukvård är möjligt och har utförts i form av olika hjärtmarkörer, blodgaser samt mätning av laktat och INR. Studierna om hjärtmarkörer har visat varierande resultat vad gäller att identifiera patienter med hjärtinfarkt och dyspne samt för att påverka behandling, men har påvisat betydelsefull prognostisk information. Blodgaser har visat sig tillhandahålla en vägledande funktion vid omhändertagandet av kritiska patienter och anses betydelsefullt vid initiering av behandling. Laktat är en bra indikator för att identifiera samt bedöma vårdbehov och vårdnivå hos kritiska traumapatienter, och har samtidigt visat sig ha prognostiskt värde. Laktat har i studiens resultat visat på tvetydig effekt för att identifiera sepsispatienter. INR anses av akutläkare fylla en viktig funktion i omhändertagandet av neurologpatienter och kan vid fall av stroke underlätta initierandet av trombolysbehandling och minska tiden för behandling. Studierna har fokuserat på diagnostisk tillförlitlighet, sensitivitet och specificitet av analyser, jämförelse med andra biomarkörer sinsemellan samt diagnostiska instrument, prognostiskt värde, triagering, tidsbesparande effekt och hur resultatet påverkar frekvensen av andra interventioner. En studie fokuserade enbart på implementering.
23 förvissa sig om de studerande biomarkörerna är meningslösa för syftet eller om det krävs andra strategier. Bøtker et al. (2017) upptäckte i sin studie att NT-proBNP inte hade någon inverkan på triageringen av patienter med dyspne tillskillnad mot Prosen, et al. (2011). Bøtker et al. (2017) diskuterar i studien att flera aspekter kan ha påverkat detta, bland annat hur utrustningen användes, hur strategin för implementeringen gick till, analystider och praktiska problem (Bøtker et al. 2017). I pilotstudien av Boland et al. (2016) såg de att det diagnostiska värdet av laktat prehospitalt var lågt hos sepsispatienter, till skillnad från Guerra, et al. (2013) som såg att laktat hade en effekt vid identifiering och prognostiskt värde hos denna patientgrupp. Möjliga anledningar till resultatet som Boland et al. (2016) diskuterar, är att det bland annat var brist på utbildning hos ambulanspersonalen för handhavande av PNA, det övervakades inte om deltagare missades för inkludering i studien samt att laktatvärden som var förhöjda var få och således försvårade undersökning av värdet. Motstridiga resultat som återfunnits i denna studie behöver inte tyda på att biomarkörerna är orelevanta, utan kan vara följden av äldre studier med annan medicinsk teknik, praktiska omständigheter och felaktig forskningsdesign med allt för breda inklusionskriterier och för få studiedeltagare.
24 är dyrt i förhållande till ett laboratorium, samt kan leda till ökade provtagningar då möjligheten finns vilket leder till mer kostnader (Shaw, 2016). Mediankostnad för analys av blodsocker på ett laboratorium uppgår till 3,78 dollar medan blodsocker med PNA på en avdelning med lågfrekventa tester kan uppgå till hela 16,49 dollar per analys (Hortin, 2005). Samtidigt förklarar Shah, et al. (2013) att laktatmätningen med PNA i deras studie var kostnadseffektiv med priset 1,80 dollar per test.
Hur ambulanssjuksköterskor och patienter upplever medicinteknisk utrustning i en prehospital miljö är sparsamt beforskat. I en studie av Kiekkas, Poulopoulou, Papadoulas och Kousojannis (2006) undersöktes personalens uppfattning om den medicintekniska utrustningen på en intensivvårdsavdelning. Medicinsk teknik sågs som ett betydelsefullt hjälpmedel i omvårdnaden av personalen, samtidigt kunde tekniken upplevas som svår, utmanande och otillförlitlig. Stort fokus på tekniken kunde även leda till ökad objektifiering hos patienter. Att se patienten ur ett holistiskt perspektiv och inte enbart utgå från det tekniska resultatet betonades som viktigt. Vidare sågs bristande kompetens till utrustningen påverka patientsäkerheten (Kiekkas et al., 2006). I en svensk kvalitativ studie undersökte Ahl, Nyström och Jansson (2005) patienters upplevelser av ambulanssjukvården. Flera av patienterna upplevde behandling och medicinteknisk utrustning som värdefull, medan vissa patienter inte ville bli behandlade och undersökta prehospitalt utan istället föredrog att vårdas på sjukhus (Ahl et al., 2005). Utifrån studierna kan PNA inom ambulanssjukvården tolkas inneha en viktig funktion som sammanbinds med omvårdnaden, samtidigt som det finns risk för att personalen fokuserar mer på mätvärden vilket i sin tur skulle kunna leda till ett mindre holistiskt synsätt samt att svårhanterlig, teknologisk utrustning med eventuell bristande utbildning kan skapa ett problem som påverkar patientsäkerheten.
25 Inspektionen för vård och omsorg [IVO] (2017) skriver att de flesta vårdskador inom hälso- och sjukvården uppstår till följd av bristande diagnostisering och behandling. En ökad risk föreligger i det tidiga skedet i vården med äldre, multisjuka patienter som överförs mellan vårdgivare, samtidigt som personalen arbetar under tidspress och har bristande kunskap och information om patienten (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2017). En försenad diagnos kan leda till försenad behandling, som kan resultera i försämrade möjligheter till ett tillfrisknande (SKL, 2017). År 2017 hade ambulanssjukvården i Sverige sammanlagt 53 anmälda Lex Maria fall, vilket var en ökning med 7 fall från 2016 (IVO, 2017). Med evidensbaserad PNA inom ambulanssjukvården finns potentialen att förbättra patientvården genom att öka diagnostikförbättringsmöjligheter, fatta snabbare beslut och minska tid för provtagning (Collopy, 2014).
Sjuksköterskans bedömning bör vara grundad på både data samt information genom dialog med och delaktighet av patienten, vilket leder till att informationen får större betydelse och främjar patientsäkerheten. Ambulanssjuksköterskans bedömning blir säkrare när han eller hon använder sig av sina samtliga kunskaper, erfarenheter och sinnen, visar på engagemang och har ett utforskande och nyfiket förhållningssätt till patienten (Andersson-Hagiwara & Wireklint-Sundström, s 180, 2016). För att minimera vårdskador och öka patientsäkerheten inom ambulanssjukvården kan det diskuteras om PNA kan fylla en betydelsefull funktion för att snabbare ge information om diagnos och terapeutiska åtgärder hos vissa patientgrupper, samtidigt som ambulanssjuksköterskan med relevant PNA-utbildning och tydliga riktlinjer också använder sig av alla sina sinnen utifrån en dialog med patienten.
26 testprocessen. Det är ett komplext område och viktigt att beakta samtliga delar för att säkerställa hög patientsäkerhet (Collopy, 2014). I en artikel som återfinns i studiens resultat av Di Serio, et al. (2010), beskrivs en säker implementering av PNA med hjälp av SWOT-analys där aspekter som styrkor, svagheter, möjligheter och hot analyseras. Di Serio, et al. (2010) förklarar att en kritisk patients tillstånd snabbt kan förändras och bör under transport erhålla samma övervakning som på en intensivvårdsavdelning, och med hjälp av PNA ges potential att förbättra kliniska resultat hos dessa patienter och reducera negativa händelser. En utmaning är således att få ut maximalt av tekniken samtidigt som riskerna kan minimeras (Di Serio, et al. 2010).
För att minimera vårdskador kan vårdgivaren öka patientsäkerhetskulturen, som är beroende av en stark organisation, utbildning, framtagna protokoll och teknik av god kvalitet. Det är viktigt att veta hur fel uppstår, vilka lösningar som finns och hur arbetsmiljön inverkar på fel i vårdmiljön. De flesta fel som uppstår i vården är korrelerat till systemfel, och berör områden som utbildning, arbetssätt, rutiner och arbetsgruppen. Genom att fokusera på dessa riskfaktorer ges möjlighet till en säkrare vård (Beuzekom, Boer, Akerboom, & Dahan, 2013).
27
9. Slutsats
Resultatet i denna studie visar att forskning med analys av hjärtmarkörer, laktat, blodgaser och INR har genomförts prehospitalt. Flera av studierna har påvisat att dessa analyser anses spela en viktig roll i den prehospitala akutsjukvården för att ge bättre diagnostiska möjligheter och beslutsförmåga, initiering av behandling, triagering, bedömning av prognos samt för att spara tid i vården av akut sjuka patienter. Samtidigt har vissa studier ifrågasatt nyttan med olika PNA i prehospital miljö. Det har inte framkommit relevant forskning om kostnader, risker och upplevelser hos vårdgivare och vårdtagare av PNA. Intrahospitalt har forskning påvisat att PNA kan äventyra patientsäkerheten när riktlinjer och utbildning undervärderas i verksamheten. Med stärkande av säkerhetskulturen och med kontinuerligt kvalitetssäkringsarbete, kan patientsäkerheten ökas och vårdskador reduceras med PNA. Med ett personcentrerat förhållningssätt kan ambulanssjuksköterskan minimera objektifiering av patienten vid användning av PNA och således undvika ett vårdlidande.
Utvecklingen av PNA sker explosionsartat, och i takt med de tekniska framstegen ökar analysmöjligheterna. Med dessa analyser skapas ett helt nytt arbetssätt för ambulanssjuksköterskan, och i framtiden talar mycket för att en ökning av olika PNA för in-vitro diagnostik kommer att bli en verklighet inom den prehospitala akutsjukvården.
10. Behov av vidare forskning
28
11. Referenser
Artiklar som är inkluderade i studiens resultat markeras med *
Ahl, C., Nyström, M., & Jansson, L. (2005). Making up one’s mind: Patients’ experiences of calling an ambulance. Accident and Emergency Nursing, 14(1), 11-19. doi: 10.1016/j.aaen.2005.10.002
Aisab (2016). Patientsäkerhetsberättelse. Hämtad 2018-02-01 från: http://www.aisab.nu/media/58823/Patients%C3%A4kerhetsber%C3%A4ttelse%20AISAB%20 2016-02-29.pdf
Andersen, L. W., Mackenhauer, J., Roberts, J. C., Berg, K. M., Cocchi, M. N., & Donnino, M. W. (2013). Etiology and therapeutic approach to elevated lactate. Mayo Clinic Proceedings, 88(10), 1127-1140. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.06.012
Andersson-Hagiwara, M., & Wireklint-Sundström, B. (2016). Vårdande och systematisk bedömning. Suserud, B. O., & Lundberg, L. (Red.). Prehospital akutsjukvård (s. 179 - 210). (2:a uppl). Författarna och Liber AB.
Andrew St, J., & Price, C. P. (2014). Existing and emerging technologies for point-of-care testing. The Clinical Biochemist Reviews, 35(3), 155-167.
Atack, L. & Maher, J. (2010). Emergency medical and health providers' perceptions of key issues in prehospital patient safety. Prehospital Emergency Care, 14(1), 95-102, doi:
10.3109/10903120903349887
Berger, T., Green, J., Horeczko, T., Hagar, Y., Garg, N., Suarez, A., … Shapirp, N. (2013). Shock index and early recognition of sepsis in the emergency department: Pilot study. The Western Journal of Emergency Medicine, 14(2), 168-174. doi: 10.5811/westjem.2012.8.11546 Beuzekom, M. V., Boer, F., Akerboom, S. & Dahan, A. (2013). Perception of patient safety differs by clinical area and discipline. British Journal of Anaesthesia, 110(1), 107-114. doi: 10.1093/bja/aes342
* Beynon, C., Erk, A. G., Potzy, A., Mohr, S., & Popp, E. (2015). Point of care coagulometry in prehospital emergency care: An observational study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitaiton and Emergency Medicine, 23(58). doi: 10.1186/s13049-015-0139-6
BioMed Central (2018). Editorial policies – Ethics and consent. Hämtad 2018-03-05 från: https://www.biomedcentral.com/getpublished/editorial-policies#ethics+and+consent
29 Bremer, A. (2016). Dagens ambulanssjukvård. Suserud, B. O., & Lundberg, L. (Red.). Prehospital akutsjukvård (s. 48 - 64). (2:a uppl). Stockholm: Liber.
Briggs, C., Kimber, S., & Green, L. (2012). Where are we at with point-of-care testing in haematology? British Journal of Haematology, 158(6), 679-690. doi: 10.1111/j.1365-2141.2012.09207.x
* Brown, J. B., Lerner, E. B., Sperry, J. L., Billiar, T. R., Peitzman, A. B., & Guyette, F. X. (2016). Prehospital lactate improves accuracy of prehospital criteria for designating trauma activation level. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 81(3), 445-452. doi: 10.1097/TA.0000000000001085
Bruins-Slot, M. H. E., Rutten, F. H., Van der Heijden, G. J. M. G., Doevendans, P. A., Bredero, A. C., Van der Spoel, O. P., … Hoes, A. W. (2013). Diagnostic value of a heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) bedside test in suspected acute coronary syndrome in primary care.
International Journal of Cardiology, 168(2), 1485-1489. doi:
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.12.050
* Bøtker, M. T., Jørgensen, M. T., Stengaard, C., Seidenfaden, S. C., Tarpgaard, M., Granfeldt, A., … Terkelsen, C. J. (2017). Prehospital triage of patients suffering severe dyspnoea using N-terminal pro-brain natriuretic peptide, the PreBNP trial: a randomised controlled clinical trial. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care, 00(0), 1-9. doi: 10.1177/2048872617709985 Claret, P.-E., Bobbia, X., Roger, C., Sebbane, M., & De La Coussaye, J.-E. (2015). Review of point-of-care testing and biomarkers of cardiovascular diseases in emergency and prehospital medicine. Acta Cardiologica, 70(5), 510-515. doi: 10.1080/AC.70.5.3110510
Collopy, T. (2014). What’s the point of point-of-care testing? Understanding the potential of this evolving capability. EMS World, 43(2) 34-42.
* Di Serio, F., Petronelli, M-A., & Sammartino, E. (2010). Laboratory testing during critical care transport: Point-of-care testing in air ambulances. Clinical Chemical Laboratory Medicine, 48(7), 955-961. doi: 10.1515/cclm.2010.190
* Ebinger, M., Winter, B., Wendt, M., Weber, J-E., Waldschmidt, C., Rozanski, M., … Audebert, H-J. (2014). Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke – A randomized clinical trial. The Journal of the American Medical Association, 311(16), 1622-1631. doi: 10.1001/jama.2014.2850
* Ecollan, P., Collet, J-P., Boon, G., Tanguy, M-L., Fievet, M-L., Haas, R., … Montalescot, G. (2007). Pre-hospital detection of acute myocardial infarction with ultra-rapid human fatty acid-binding protein (H-FABP) immunoassay. International Journal of Cardiology, 119(3), 349-354. doi: 10.1016/j.ijcard.2006.09.003
30 * Ezekowitz, J-A., Welsh, R. C., Gubbels, C., Brass, N., Chan, M., Keeble, W., … Armstrong, P. W. (2014). Providing rapid out of hospital acute cardiovascular treatment 3 (PROACT-3). Canadian Journal of Cardiology, 30(10), 1208-1215. doi: 10.1016/j.cjca.2014.04.012
* Ezekowitz, J. A., Welsh, R. C., Weiss, D., Chan, M., Keeble, W., Khadour, F., … Armstrong, P. W. (2015). Providing rapid out of hospital acute cardiovascular treatment 4 (PROACT-4). Journal of the American Heart Association, 4(12), 1-9. doi: 10.1161/JAHA.115.002859
Falck (2016). Packplan akutbilsambulans 339-9890. Dokument rekvirerat 2018-02-15 från Falck Ambulans Skärholmen.
Falck (2017). Packplan Ambulans och Ledning. Dokument rekvirerat 2018-02-15 från Falck Ambulans Skärholmen.
Futrell, K. (2015). Laboratory point-of-care testing: A future outlook [White paper]. Hämtad 2018-02-07 från: http://www.himss.org/file/1308651/download?token=2jGKS9bM
Gentekniknämnden (2017). Hämtad 2017-12-17 från: https://genteknik.nu/in-vitro/
Goodwin, L. (2008). Point-of-care testing: Issues and opportunities. Nursing Management, 39(3), 40-43. doi: 10.1097/01.NUMA.0000313096.42637.3d
* Guerra, W. F., Mayfield, T. R., Meyers, M. S., Clouatre, A. E., & Riccio, J. C. (2013). Early detection and treatment of patients with severe sepsis by prehospital personnell. The Journal of Emergency Medicine, 44(6), 1116-1125. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.11.003
* Guyette, F., Meier, E. N., Newgard, C., McKnight, B., Daya, M., Bulger, E., … Hoyt, D. B. (2015). A comparison of prehospital lactate and systolic blood pressure for predicting the need for resuscitative care in trauma transported by ground. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 78(3), 600-606.
doi: 10.1097/TA.0000000000000549
* Hajdinjak, E., Klemen, P., & Grmec, S. (2012). Prognostic value of a single prehospital measurement of n-terminal pro-brain natriuretic peptide and troponin t after acute ischaemic stroke. Journal of International Medical Research, 40, 768-776. doi: 10.1177/147323001204000243 Hortin, G. L. (2005). Does point-of-care testing save money or cost more? Labmedicine, 36(8), 465-467. doi: http://dx.doi.org/10.1309/AJ9D0GHYYWEDYHPD
International Journal of Cardiology (2018). Guide for Authors. Hämtad 2018-03.05 från: https://www.elsevier.com/journals/international-journal-of-cardiology/0167-5273/guide-for-authors
31 Inspektionen för vård och omsorg [IVO], (2017). Inspektionen för vård och omsorg. Lex Maria och Lex Sarah. Hämtad 2018-03-31 från: https://www.ivo.se/om-ivo/statistik/lex-maria-och-lex-sarah/
Journal of Internal Medicine (2011). Ethical policies of JIM Journal of Internal Medicine. Hämtad 2018-03-05 från: http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/(ISSN)1365-2796/asset/homepages/Ethical_Policy_2017.pdf?v=1&s=9d288ff328e511fe528b26ca21aaf8a3b0 136b33&isAguDoi=false
* Jousi, M., Reitala, J., Katila, V., & Leppäniemi, A. (2010). The role of pre-hospital blood gas analysis in trauma resuscitation. World Journal of Emergency Surgery, 5(10). doi: 10.1186/1749-7922-5-10
Junker, R., Schlebusch, H., & Luppa, P. B. (2010). Point-of-care testing in hospitals and primary care. Deutsches Ärzteblatt International, 107(33), 561-567. doi: 10.3238/arztebl.2010.0561
Kiekkas, P., Kargas, M. Poulopoulou, M., Karpouhtsi, I., Papadoulas, V., & Kousojannis, C. (2006). Use of technological equipment in critical care units: Nurses’ perceptions in Greece. Journal of Clinical Nursing, 15(2), 178-187. doi: 10.1111/j.1365-2702.2006.01243.x
Kongstad, P. (2016). Ambulanssjukvårdens organisation. Suserud, B. O., & Lundberg, L. (Red.). Prehospital akutsjukvård (s. 149 - 165). (2:a uppl). Stockholm: Liber.
Liikanen, E. (2013). Training of nurses in point-of-care testing: A systematic review of the literature. Journal of Clinical Nursing, 22(15-16), 2244-2252. doi: 10.1111/jocn.12235
Läkemedelsverket. (u.å.). Vägledning för tillverkare av medicintekniska produkter för in-vitro
diagnostik. [Rapport]. Hämtad 2017-12-17 från:
https://lakemedelsverket.se/upload/foretag/medicinteknik/Webb_Vagledning_for_tillverkare _av_medicintekniska_produkter_for_in_vitro_diagnostik_160323.pdf
Landstinget Dalarna. (2015). Provtagningsanvisningar Lab. Hämtad 2018-01-30 från:
http://www.ltdalarna.se/For-vardpersonal/For-vardpersonal/Laboratoriemedicin/Provt_anvis/B/Blogas/MeromBlogas/
Larsson, A., Greig-Pylypczuk, R. & Huisman, A. (2015). The state of point-of-care testing: A european perspective. Upsala Journal of Medical Sciences, 120(1), 1-10. doi: 10.3109/03009734.2015.1006347
Levac, D., Colquhoun, H., O’Brien, K. K. (2010). Scoping studies: Advancing the methodology. Implementation Science, 5:69. doi: 10.1186/1748-5908-5-69
32 Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency [MHRA] (2013). Management and use
of IVD point of care test devices. [Rapport]. Hämtad 2017-12-17 från:
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/371800/In_vi tro_diagnostic_point-of-care_test_devices.pdf
Muething, S. E., Goudie, A., Schoettker P. J., Donnelly, L. F., Goodfriend, M. A., Bracke, T. M., Brady, P. W., Wheeler, D. S., Anderson, J. M., & Kotagal, U. R. (2012). quality improvement initiative to reduce serious safety events and improve patient safety culture. Pediatrics, 130(2), 423-431.
* Mullen, M., Cerri, G., Murray, R. Talbot, A., Sanseverino, A., McCahill, P., … Restuccia, M. (2014). Use of point-of-care lactate in prehospital aeromedical environment. Prehospital and Disaster Medicine, 29(2), 200-203. doi: 10.1017/S1049023X13009254
National Health Service [NHS] (2015). South East Coast Ambulance. Hämtad 2018-01-02 från: http://www.secamb.nhs.uk/mobile/about_us/news/idoc.ashx?docid=def97440-1598-482f-9529-3725b706987b&version=-1
National Institutes of Health [NIH] (2010). Point-of-Care Diagnostic Testing. [Faktablad].
Hämtad 2017-12-17 från:
https://report.nih.gov/NIHfactsheets/Pdfs/PointofCareDiagnosticTesting(NIBIB).pdf
Notisum. (u.å.). Europaparlamentets och Rådets direktiv 98/79/EG av den 27 oktober 1998 om
medicintekniska produkter för in vitro-diagnostik. Hämtat 2018-02-04 från:
http://www.notisum.se/rnp/eu/lag/398L0079.htm
Nyström, M., & Herlitz, J. (2016). Möte mellan två kunskapsområden. Suserud, B. O., & Lundberg, L. (Red.). Prehospital akutsjukvård (s. 17 - 25). (2:a uppl). Stockholm: Liber.
O’Kelly, R. A., Brady, J. J., Byrne, E., Hooley, K., Mulligan, C., Mulready, K., … Boran, G. (2011). A survey of point of care testing in irish hospitals: Room for improvement. Irish Journal of Medical Science, 180(1), 237-240. doi: 10.1007/s11845-010-0535-x
Ordway, G. A., & Garry, D. J. (2004). Myoglobin: An essential hemoprotein in striated muscle. Journal of Experimental Biology, 207, 3441-3446. doi: 10.1242/jeb.01172
Plumb, J. (2006). The management of in vitro diagnostic point-of-care testing. Nursing Times, 202(24), 28-29.
Popp, R. (2013). Troponin: Messenger or actor? Journal of the American College of Cardiology, 61(6), 611-614. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.11.024
Nichols, J. (2014). Risk management for point-of-care testing. The Journal of the International Feredation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 25(2), 154-161.
33 lesions on computed tomography in children and youth with mild head trauma. Academic Emergency Medicine, 22(11), 1274-1282. doi: 10.1111/acem.12795
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2013). Essentials of nursing research: Appraising evidence for nursing practice. 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
* Prause, G, Ratzenhofer-Komeda, B., Offner, A., Lauda, P., Voit, H., & Pojer, H. (1997). Prehospital point of care testing of blood gases and electrolytes – An evaluation of IRMA. Critical Care, 1(2), 79-83
Price, R., Bendall, J. C., Patterson, J. A., & Middleton, P. M. (2013). What causes adverse events in prehospital care? A human-factors approach. Emergency Medicine Journal, 30, 583-588. doi: 10.1136/emermed-2011-200971
* Prosen, G., Klemen, P., Strnad, M., & Grmec, S. (2011). Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting. Critical Care, 15(2). doi: 10.1186/cc10140
Rajendran, R., & Rayman, G. (2014). Point-of-care blood glucose testing for diabetes care in hospitalized patients. Journal of Diabetes Science and Technology, 8(6), 1081-1090. doi: 10.1177/1932296814538940
* Rasmussen, M. B., Stengaard, C., Sørensen, J. T., Riddervold, I. S., Hansen, T. M., Giebner, … Terkelsen, C. J. (2017). Predictive value of routine point-of-care cardiac troponin T measurement for prehospital diagnosis and risk-statification in patients with suspected acute myocardial infarction. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care, 00(0), 1-10. doi: 10.1177/2048872617745893
Region Kronoberg. (2017). Innehållsförteckningar Ambulansverksamheten. Hämtad 2018-01-28 från: http://dokpub.regionkronoberg.se/OpenDoc.aspx?Id=45646
Region Skåne. (2015). Utrustningslista ambulans. Hämtad 2017-12-18 från:
https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/ambulanssjukvard/ambulansresurser/utrustningslista-ambulans.pdf
Region Östergötland. (2018). Sepsis-larm. Hämtad 2018-02-01 från: https://vardgivarwebb.regionostergotland.se/Startsida/Patientinformation/Sepsis/
Region Östergötland. (u.å.). Behandlingsriktlinjer. Hämtad 2018-01-29 från: https://vardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/354226/A4_akuten.pdf
34 Rooney, K. D., & Schilling, U. M. (2014). Point-of-care testing in the overcrowded emergency department – Can it make a difference? Critical Care, 18(6), 692. doi: 10.1186/s13054-014-0692-9
Rozanski, M., Waldschmidt, C., Kunz, A., Grittner, U., Ebinger, M., Wendt, M., … Audebert, H. J. (2017). Glial fibrillary acidic protein for prehospital diagnosis of intracerebral hemorrhage. Cerebrovascular Diseases, 43(1-2), 76-81. doi: 10.1159/000453460
SBU (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. [Handbok]. Hämtad 2018-02-25 från: http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf * Schucert, A., Hamm, C., Scholz, J., Klimmeck, S., Goldmann, B., & Meinertz, T. (1999). Prehospital testing for troponin T in patients with suspected acute myocardial infarction. American Heart Journal, 138(1), 45-48. doi: 10.1016/S0002-8703(99)70244-9
* Shah, A., Guyette, F., Suffoletto, B., Schultz, B., Quintero, J., Predis, E., & King, C. (2013). Diagnostic accuracy of a single point-of-care prehospital serum lactate for predicting outcomes in pediatric trauma patients. Pediatric emergency Care, 29(6), 715-719. doi: 10.1097/PEC.0b013e318294ddb1
Shaw, J. L. V. (2016). Practical challenges related to point of care testing. Practical Laboratory Medicine, 4, 22-29. doi: https://doi.org/10.1016/j.plabm.2015.12.002
Sveriges Kommuner och Landsting [SKL]. (2017). Diagnostiska fel. Hämtad 2018-03-31 från: https://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/riskomradenatgardspaket/diagnostiskafel.13824. html
Skåne Läns Landsing. (2016). Rutin för användning av ketonmätare och tolkning av ketonvärde. Hämtad 2017-12-17 från: https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/ambulanssjukvard/medicin/lakemedelsrutin-keton-ambulansjukvarden.pdf Socialstyrelsen. (2009 a). SOFS2009:10 ambulanssjukvård m.m. [Författningssamling]. Hämtad 2017-12-18 från: https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8294/2009-10-10.pdf
Socialstyrelsen. (2009 b). Nationella indikatorer för God vård. Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer – indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. [Rapport]. Hämtad 2017-12-18 från:
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17797/2009-11-5.pdf
Socialstyrelsen. (2017 a). Definition av patientsäkerhet och vårdskada. Hämtad 2018-02-01 från:
https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-patientsakerhet/definitionen-av-patientsakerhet-och-vardskada
35 Socialstyrelsen. (2017 c). Att förebygga. Hämtad 2018-02-01 från: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/att-forebygga
Socialstyrelsen. (2018 a). Säkerhetskultur – vad talar vi om? Hämtad 2018-02-07 från: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/sakerhetskulturens-betydelse/sakerhetskultur-vad-talar-vi-om
Socialstyrelsen. (2018 b). Säkerhetskultur. Hämtad 2018-02-07 från: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/sakerhetskultur
Socialstyrelsen. (2018 c). Ledarskapet, teamet, individen. Hämtad 2018-02-07 från: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/sakerhetskultur/ledarskapet-teamet-individen Socialstyrelsen. (2018 d). Egenvård. Hämtad 2018-02-07 från: https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker/riskomraden/egenvard
Socialstyrelsen. (2018 e). Termbanken. Hämtad 2018-02-19 från: http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=169
Socialstyrelsen (2018 f). Termbanken. Hämtad 2018-02-19 från: http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=675
Stengaard, C., Sørensen, J. T., Ladefoged, S. A., Lassen, J. F.,Rasmussen, M. B., Pedersen, C. K., … Thygesen, K. (2017). The potential of optimizing prehospital triage of patients with suspected acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T and copeptin. Biomarkers, 22(3-4), 351-360. doi: http://dx.doi.org/10.1080/1354750X.2016.1265008
* Steengard, C., Sørensen, J-T., Ladefoged, S-A., Christensen, E-F., Lassen, J-F., Bøtker, H-E., … Thygesen, K. (2013). Quantitative point-of-care troponin t measurement for diagnosis and prognosis in patients with a suspected acute myocardial infarction. The American Journal of Cardiology, 112(9), 1361-1366. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.06.026
Svensk MeSH (2018). Hämtad 2018-04-08 från: https://mesh.kib.ki.se/term/D000067716/point-of-care-testing
* Svensson, L., Axelsson, C., Nordlander, R., & Herlitz, J. (2003). Elevation of biochemical markers for myocardial damage prior to hospital admission in patients with acute chest pain or other symptoms raising suspicion of acute coronary syndrome. Journal of Internal Medicine, 253(3), 311-319. doi: 10.1046/j.1365-2796.2003.01116.x
36 Sveriges Riksdag. (2018 a). Lag (1993:584) om medicintekniska produkter. Hämtad 2018-02-06 från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-1993584-om-medicintekniska-produkter_sfs-1993-584
Sveriges Riksdag. (2018 b). Hälso- och sjukvårdslag (2017:30). Hämtad 2017-12-20 från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
Unilabs. (2018). Laboratoriemedicinska anvisningar. Hämtad 2018-01-30 från: http://www.anvisningar.se/
University of Rochester Medical Center (2018). Health Encyclopedia. Hämtad 2018-02-26 från: https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=167&contentid=i nternational_normalized_ratio
Vårdgivarguiden (2018). Patientnära analyser. Hämtad 2018-04-08 från:
https://www.vardgivarguiden.se/patientadministration/remittering/medicinsk-service/patientnara-analyser/
Wireklint-Sundström, B., Annetorp, M., Sjöstrand, F., & Vicente, V. (2016). Optimal vårdnivå för multisjuka äldre. Suserud, B. O., & Lundberg, L. (Red.). Prehospital akutsjukvård (s. 263 - 277). (2:a uppl). Stockholm: Liber.
BILAGA 1.
Artikelöversiktstabell.
Författare, period och lokalisation
Syfte Deltagare Studiedesign Kvalitet/etik Resultat
Beynon, et. al. (2015).
12 månaders period Heidelberg, Tyskland
Studien syftade till att utvärdera validitet och potentialen i en koagulometer som mäter international normalized ratio (INR) vid
behandlingen av akut sjuka patienter prehospitalt.
103 patienter inkluderades i studien.
En prospektiv observationsstudie genomfördes. Prehospitalt INR analyserades hos patienter som var över 18 år och hade fått en perifer venkateter, eller då en läkare var närvarande som yrkade på att INR skulle analyseras. Efter varje patient som fått INR analyserat, fick akutläkare bedöma värdet av ett prehospitalt INR värde.
En mindre studie som godkändes av en etisk kommitté. Skriftligt samtycke till deltagande i studien erhölls vid studietiden eller efteråt.
Akutläkare bedömde värdet av prehospitalt INR som högt i 9% och medium i 21% hos patienterna. Hos 63% av neurologpatienterna bedömdes INR ha en medium/högt värde. Tidig bedömning av INR ger viktig information om patientens hemodynamiska tillstånd, leder till snabb bedömning och är värdefull hos utvalda patienter. Mer forskning behövs för att karaktärisera potentialen. Boland, et. al.
(2016).
Juli 2011 – Augusti 2013.
Minneapolis-St.Paul, Minnesota, Usa.
Syftet med pilotstudien var ge
ambulanspersonalen utbildning i sepsis samt utrusta dem med temporal artärtermometer och bärbar laktatmätare för att lättare upptäcka sepsis samt undersöka hur ökat laktatvärde förhåller sig till inläggning på intensivvårdsavdelning, sepsisdiagnos på sjukhuset samt dödlighet på sjukhus.
112 patienter deltog i studien.
En prospektiv studie genomfördes. Ambulanspersonal fick utbildning i sepsis samt utrustades med en temporal artärtermometer och en laktatmätare. Inklusionskriterier för laktatmätning var två eller fler kriterier för sepsis (takykardi, hög andningsfrekvens, eller temperatur <36 eller >38) + tecken på infektion. Patienterna skulle sedermera vara över 18 år, ej gravida och transporteras till sjukhus.
Ambulanspersonalen rapportade inte över resultatet till mottagande läkare.
En mindre pilotstudie som godkändes av
institutionens granskningskommitté.
13 patienter hade ökade laktatnivåer prehospitalt. 27 patienter diagnostiserades på sjukhuset med sepsis. Projektet gav inte den diagnostiska noggrannhet för sepsis som motiverar
akutmottagningens personal att förbereda omhändertagande av dessa patienter till skillnad från ambulanspersonalens vanliga bedömningar.
Brown, et. al. (2016). Januari 2009 – September 2014. Pittsburgh, Usa.
Syftet med studien var att utvärdera det diagnostiska värdet med tillägg av prehospitalt laktat i en algoritm för traumatriagering.
6347 patienter inkluderades i studien.
En retrospektiv kohortstudie genomfördes. Alla traumapatienter över 15 år deltog i studien och transporterades med ambulanshelikopter. Det högsta laktatvärdet registrerades och resultatet var inte dolt för ambulans- eller sjukhuspersonalen.
En större studie som godkändes av den institutionella
granskningskommittén vid University of Pittsburgh.
