Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Hur upplever instruktörer implementering av och följsamhet till Tidig Upptäckt och Behandling (TUB)?
- en intervjustudie på Akademiska sjukhuset -
Författare Handledare
Elisabeth Haddleton Afsaneh Roshanai
Helena Wengström Nymark Solweig Eriksson
Öhman Uppsats i Vårdvetenskap 15hp
Grundläggande nivå Examinator
Vt 2012 Karin Sonnander
SAMMANFATTNING
Syftet: Syftet med studien var att undersöka hur implementeringen av och följsamheten till en ny lokal riktlinje, Tidig Upptäckt och Behandling (TUB), upplevdes av TUB-instruktörerna på Akademiska sjukhuset.
Metod: Studien hade en kvalitativ, deskriptiv design och baserades på två
fokusgruppsintervjuer. Båda intervjuerna var semistrukturerade och bandades. Bearbetningen av analysen utfördes enligt metoden för kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Resultatet av analysen resulterade i tre huvudkategorier. I domänen Implementering av TUB kunde Utbildning och Rutiner urskiljas och i domänen Följsamhet till TUB
identifierades Upplevda effekter. Till varje huvudkategori identifierades hjälpare samt barriärer.
Slutsats: TUB-instruktörerna upplevde att det behövdes ett ledningsengagemang för
implementering av TUB. Andra viktiga faktorer var att innehållet i TUB kunde anpassas till enskilda verksamheters förutsättningar och patientklientel, liksom att det bestod av lagom mängd information. I intervjuerna framkom att följsamheten till TUB upplevdes ha minskat antalet patienter med septisk chock inom en klinik. Vidare antyddes att personalen, inom flera kliniker, mer frekvent förmedlade information på ett strukturerat sätt och att det
interprofessionella samarbetet hade ökat. Det som angavs ha varit försvårande för implementering och följsamhet omfattade bl.a. personal- och tidsbrister samt brister i datajournalsystemet.
Nyckelord: Hälso- och sjukvård, Fokusgrupper, Implementering, Evidensbaserade vårdriktlinjer, Följsamhet.
ABSTRACT
Aim: The purpose of this study was to investigate how the implementation of and adherence to a new local guideline Early Detection and Treatment (TUB) were experienced by TUB instructors in the Uppsala County Council.
Method: The study had a qualitative, descriptive approach and was based on two focus group interviews. Both interviews were semi structured and taped. The processing of the assay was performed according to the method of content analysis.
Main results: The result of the analysis resulted in three main categories. For the domain Implementation of TUB could Education and Procedures be identified and for the domain Adherence to TUB were Perceived effects identified. For each broad category were distinguished helpers and barriers.
Conclusion: TUB-instructors experienced the need for a management commitment to the implementation of TUB. Other important factors were that the contents of TUB could be adapted to individual operations´ conditions and clientele, as it consisted of just the right amount of information. The interviews revealed that adherence to TUB were thought to have reduced the numbers of patients with septic shock in a clinic. Furthermore, it was suggested that staff in several departments, more frequently conveyed information in a structured manner and that the inter-professional collaboration had increased. What was stating to have been aggravating for implementation and adherence included the staff and time constraints and weaknesses in the data log system.
Keywords: Healthcare, Focus Groups, Implementation, Evidence based guidelines, Adherence.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 6
Evidensbaserade vårdriktlinjer (EBV) ... 8
Följsamhet till Evidensbaserade vårdriktlinjer... 8
Anpassad implementering ... 9
Implementeringsmetod för TUB ... 9
Problemformulering ... 10
Syfte ... 10
Frågeställningar ... 10
METOD ... 10
Design ... 10
Urval ... 11
Datainsamlingsmetod ... 11
Tillvägagångssätt ... 11
Etiska överväganden ... 12
Bearbetning och analys ... 13
Konsensusförfarande ... 13
RESULTAT ... 13
Implementering av TUB ... 14
Utbildning... 14
Rutiner ... 15
Följsamhet till TUB ... 17
Upplevda effekter ... 18
DISKUSSION ... 19
Sammanfattning av huvudresultatet ... 19
Resultatdiskussion ... 21
Utbildning... 21
Rutiner ... 22
Upplevda effekter ... 22
Metoddiskussion ... 22
Överförbarhet ... 23
Pålitlighet och trovärdighet ... 23
Fortsatta studier ... 23
Kliniska implikationer ... 24 Slutsats ... 24 REFERENSER ... 26 BILAGA 1 ...
Intervjuguide ...
BILAGA 2 ...
BILAGA 3 ...
Förfrågan om deltagande ...
6
INTRODUKTION
Inom Landstinget i Uppsala län har ledningsbeslut tagits om implementering av metoder som säkrar medicinsk insats i tid av inneliggande patienter. Uppdraget för framtagandet av
utbildningsmaterial och implementering av sådan metod gavs till Kliniskt Träningscentrum (KTC) på Akademiska sjukhuset. Mot bakgrund av detta skapades Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) (Erichsen & Haddleton, 2011). TUB innehåller basal utbildning i symtom hos sviktande patienter och även enklare åtgärder för att förhindra en ytterligare försämring.
Den innefattar också riktlinjer för vad som ska göras vid olika tillstånd och vem som ska kontaktas vid behov av hjälp. TUB ska öka medvetenheten hos all personal om betydelsen av välfungerande team med en tydlig kommunikation. Förebilder för TUB finns i Australien och Storbritannien där liknande vårdriktlinjer har implementerats (Erichsen & Haddleton, 2011).
TUBs olika delar presenteras i Tabell 1.
Tabell 1: Innehåll i TUB (Erichsen & Haddleton, 2011)
ABCDE MEWS CRM SBAR
Personalen, alla kategorier, ska ha kunskap om och utföra sitt arbete utifrån A-E.
Det innebär att man vid bedömning av patienten prioriterar insatser i särskild ordning från att först säkerställa fria luftvägar (A) vilket sedan följs av bedömning och åtgärder av andning (B), cirkulation (C), vakenhet (D) och till sist exponering (E) (Svenska sekretariatet för Advanced Trauma Life Support, 2000).
Personalen, alla
kategorier, ska ha kunskap om och utföra sitt arbete enligt Modiefied Early Warning Score (MEWS).
MEWS är ett
skattningsinstrument där resultat av varje uppmätt vitalparameter (B-E samt urinmätning) genererar poäng (0-17). Ett lågt MEWS-värde antyder att vitalparametrarna ligger inom det normala medan ett högt MEWS-värde indikerar avvikelser från normalparametrar.
Patienter med ett MEWS- värde på > 4 har en ökad risk att kräva intensivvård, få en förlängd
sjukhusvistelse eller avlida än de med MEWS
< 4 (Garcea, Ganga, Neal, Ong, Dennison, & Berry, 2010; Groarke, Gallagher Stack, Aftab, Dwyer, McGovern, …Courtney, 2008)
Teamarbete enligt Crew Resource Management (CRM) är ett beprövat system för att optimera teamarbetet och kommer ursprungligen från
flygindustrin. CRM bygger på de väsentligaste delarna i teamarbete;
situationsmedvetenhet, fatta beslut och prioritera, tydlig kommunikation, ledarskap och förljarskap samt be om hjälp och att använda alla resurser som finns tillgängliga (Flin, O´Connor, & Crichton, 2008).
Personalen, alla kategorier, ska ha kunskap om och kommunicera utifrån en kommunikationsmall med situation, bakgrund, aktuell bedömning och
rekommendation (SBAR).
SBAR underlättar och strukturerar t.ex.
överrapporteringar så att risken för missförstånd minskar. SBAR kan användas både i icke akuta och akuta händelser (Beckett & Kipnis, 2009; Sveriges Kommuner och Landsting).
7 I Sverige genomfördes av Socialstyrelsen, år 2007, en undersökning över förekomsten av vårdskador inom sluten somatisk vård. I undersökningen drogs slutsatsen att 3 000
patienter/år dör p.g.a. vårdskada inom svensk sjukvård. Vidare differentierades orsakerna till varför en vårdskada inträffade, vilka kategoriserades under huvudgrupperna; Diagnostik, Läkemedelsbehandling, Invasiva åtgärder inklusive operation samt Övrigt. Under samtliga huvudgrupper fanns bland andra en undergrupp som försening (försenad diagnos, försenad medicinsk insats, försenad invasiv åtgärd och försenad insats övrig). Vidare fanns under huvudgrupperna Läkemedel, Invasiv åtgärd och Övrigt en undergrupp som otillräcklig (otillräcklig medicinsk insats, otillräcklig invasiv åtgärd och otillräcklig åtgärd övrig) (Socialstyrelsen, 2008).
Idag finns svårt sjuka patienter som tidigare vårdades på intensivvårdsavdelningar på
sjukhusens vårdavdelningar. Detta tillsammans med förändrade schemasystem har lett till en högre arbetsbelastning samt sämre kontinuitet i vården. Det ställer höga krav på en
välfungerande organisation med tydlig kommunikation (Johnstone, Rattray, & Myers, 2007;
Masseya, Aitken, & Wendy, 2009). Flera studier har visat att akuta insjuknanden och dödsfall hos inneliggande patienter har föregåtts av upp till ett dygn med försämring av patientens tillstånd utan att detta har uppmärksammats eller adekvata åtgärder satts in (Hillman, Bristow, Chey, Daffurn, Jacques, & Norman, 2001; Hillman, Bristow, Chey, Daffurn, Jacques, &
Bishop, 2002; Kause, Smith, Prytherch, Parr, Flabouris, & Hillman, 2004; Nurmi, Harjola, Nolan, & Castrén, 2005).
Internationellt och nationellt har man infört mobila intensivvårdsteam Medical Emergency Team (MET) och/eller Mobil Intensivvårdsgrupp (MIG). MET/MIG fungerar som
intensivvårdskonsult på vårdavdelningen, de ger råd om fortsatt behandling och kan vid allvarliga tillstånd överta patienten till intensivvården direkt. Trots dessa mobila
intensivvårdsgrupper har dock oplanerade inläggningar på intensiven samt intrahospitala dödsfall inte minskat nämnvärt jämfört med sjukhus som inte har mobila
intensivvårdsgrupper (McGaughey, Alderdice, Fowler, Kapila, Mayhew, & Moutray, 2007).
Fokus har i stället blivit att skapa system som ska underlätta identifieringen och behandlingen av dessa patienter på vårdavdelningarna (Fuhrmanna, Lipperta, & Perner, 2008; Mitchell, McKay, Van Leuvan, Berry, Mc Cutcheon, Avard, 2010).
8 Evidensbaserade vårdriktlinjer (EBV)
Evidensbaserade vård är en ”världsomfattande ansats till att förbättra sjukvården” (Boström, Ehrenberg, Gustavsson, & Wallin, 2009). Som stöd till att kunna ge evidensbaserad vård finns vårdriktlinjer vilket som metod uppmärksammades genom Woolf (1990) med artikeln
”Practice Guidelines: A New Reality in Medicine”. En vårdriktlinje är evidensprövad och syftar till att reducera olämplig vård, kontrollera geografiska variationer i praktiken samt bidra till att vårdens resurser utnyttjas mer effektivt (Woolf, 1990).
Följsamhet till Evidensbaserade vårdriktlinjer
Efter 1990 ändrades studiefokus från att beskriva variationer i vårdpraktik till att studera följsamheten till vårdriktlinjer. Fokus har varit att beskriva problem med för låg följsamhet vilket har studerats i olika sammangang. Cabana och medarbetare (1999) kategoriserade övergripande orsaker till varför läkare inte följer vårdriktlinjer. Detta har följts upp i andra studier av specifika riktlinjer, både för sjuksköterskor likväl som för läkare. Som exempel finns bekrivet om låg följsamhet till program för infektionskontroll liksom låg följsamhet till olika medicinska behandlingsriktlinjer (Bird, Cannon, & Kennison, 2011; Brand, Landgren, Hutchinson, Jones, MacGregor, & Campbell, 2005; Efstathiou, Papastavrou, Raftopoulos, &
Merkouris, 2011; Gammon, Morgan-Samuel, & Gould, 2006; Perria, Mandolini, Guerrera, Jeffersson, Billi & Calcini, 2007; Stoneking, Denninghoff, DeLuca, Keim, & Munger, 2009).
Barriärerna som identifierades i Cabana och medarbetares (1999) litteraturstudie var;
Huvudkategorier Underkategorier
Kännedom Bristande förtrogenhet (informationsvolym) Bristande medvetenhet (informationsvolym)
Attityder Bristande tro på utfall
Bristande förtroende mot riktlinjer allmänt Bristande förtroende till specifik riktlinje Bristande self- efficacy (prestationsförmåga) Bristande motivation (vanor, rutiner)
Beteende Externa barriärer (patientfaktorer)
Orsaker kopplade till riktlinjer (karakteristika mm) Miljömässiga faktorer (tid, resurser mm)
9 Anpassad implementering
Woolf (1990) menade att det finns en utmaning i hur vårdriktlinjer antas inom vården utifrån hur evidensen i en riktlinje tas fram och presenteras, i hur själva riktlinjen implementeras samt hur man kan lyfta fram och mäta framgångsfaktorer kopplat till följsamheten. I senare artiklar ses resultat talande för att vårdriktlinjer i sig är otillräckliga som metod för att fungera som brygga mellan forskning och praktisk tillämpning (Mickan, Burls, & Glasziou, 2011).
Rekommendationerna är att implementering av olika riktlinjer anpassas utifrån innehåll och till olika verksamheters förutsättningar och behov (Francis & Perlin, 2006; Mickan, Burls &
Glasziou, 2011; Stergio-Kita, 2010).
Sen och medarbetare (2010) beskriver, i samband med en interventionsstudie, den låga följsamheten till befintlig riktlinje för behandling vid akut exacerbation hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom. I denna utgick man från att barriären bristande
medvetenheten om befintlig riktlinje fanns samt att den var för krånglig att följa på en
akutmottagning . Med intervention av ett förtryckt behandlingsflödesschema kombinerad med utbildningsinsats sågs en signifikant ökad följsamhet till vårdriktlinjen för patientgruppen.
Den medvetna strategin att nå snabbare praktiska resultat genom att öka kunskapen hos vårdpersonalen nämns i teorin som kunskaps transformering (KT) (Francis & Perlin, 2006).
Implementeringsmetod för TUB
Smith (2010) föreslog en kedja av åtgärder för att förbättra patienternas utgång; utbildning, övervakning med enkla hjälpmedel, teamarbete med accepterande klimat och adekvat respons vid behov av hjälp. Detta påvisades vara framgångsrikt i Mitchell och medarbetares (2010) studie, där oplanerde inläggningar på intensiven och antalet oväntade intrahospitala dödsfall sjönk genom att utbildning för all personal skedde simultant med skapandet av tydliga riktlinjer för att upptäcka och starta behandling i tid.
I Erichsen & Haddleton (2011) beskrivs implementeringsmetoden av TUB. Den innebär att varje enskild vårdavdelning utser en eller två sjuksköterskor och läkare för att bli TUB- instruktörer. Dessa utbildas av TUB-huvudinstruktörer centralt och har sedan ansvar att utbilda personalen inom den egna verksamheten. TUB-instruktörerna ska ta fram tydliga
10 riktlinjer och rutiner, som anpassas till respektive avdelnings förutsättningar och behov angående;
”Vilka patienter som ska monitoreras enligt ABCDE och MEWS och hur ofta det ska ske.
Var och hur undersökningsfynden kommer att dokumenteras.
Vilka åtgärder avvikande undersökningsfynd ska leda till” (s 3).
Problemformulering
Idag förekommer det flera undvikbara vårdskador som i värsta fall leder till dödsfall (Socialstyrelsen, 2008). I litteraturen finns bl.a. beskrivet att akuta insjuknanden hos
inneliggande patienter föregåtts av upp till ett dygns försämring av patientens tillstånd utan att det uppmärksammats med adekvata medicinska insatser (Nurmi, et al., 2005). Syfte med TUB är att förhindra akuta kritiska tillstånd hos patienter genom att ett försämrat tillstånd
identifieras och justeras i tid (Erichsen & Haddleton, 2011). TUB är en ny lokal vårdriktlinje där implementeringen ger möjlighet att anpassas efter behov för att nå hög följsamhet. I litteraturen anges att det är en utmaning och ett behov att utvärdera effekter av följsamhet till vårdriktlinjer (Woolf, 1990). Med bakgrund av detta är det intressant att studera hur
implementering av och följsamhet till TUB uppfattas av utbildade TUB-instruktörer.
Syfte
Syftet var att identifiera hur TUB-instruktörerna upplevde implementering av och följsamheten till TUB.
Frågeställningar
Hur upplever TUB-instruktörerna implementeringen av TUB inom den egna verksamheten?
Hur upplever TUB-instruktörerna följsamheten till TUB inom den egna verksamheten?
METOD
Design
Studien var en kvalitativ fokusgruppintervjustudie med deskriptiv design.
11 Urval
Inklusionskriterierna var att informanterna skulle vara läkare och sjuksköterskor och utbildade TUB-instruktörer. Informanterna skulle representera olika verksamhetsområden från
Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. TUB-instruktörerna identifierades via deltagarlistor från instruktörsutbildningen. Där skedde urvalet utifrån vilken turordning de stod på listorna (från första utbildningen till den sista) samt utifrån kravet att de skulle
representerade olika verksamhetsområden. Ingen informant från Lasarettet i Enköping deltog då det var praktiskt svårt under de former som intervjuerna ägde rum. Totalt kontaktades, via mejl, 40 instruktörer vilket motsvarade cirka hälften av Akademiska sjukhusets TUB-
instruktörer.
Intentionen var att fokusgrupperna skulle vara interprofessionellt sammansatta men Kitzinger, (1995) menar att homogena grupper underlättar interaktionen och erfarenhetsutbytet. Den ideala storleken på en fokusgrupp uppgavs vara 4-8 personer.
Intervjustudien bestod av två fokusgrupper med fem sjuksköterskor och sex läkare i vardera gruppen. Deltagarna i fokusgrupperna representerade sju olika verksamhetsområden på Akademiska sjukhuset. Den sammantagna yrkeserfarenheten i de båda grupperna varierade mellan ca 1-20 år.
Datainsamlingsmetod
I studien användes semistrukturerade intervjufrågor i fokusgrupperna. Intervjuguiden (Bilaga 1) bestod av två inledande frågor angående profession och yrkesverksamma år, två
huvudfrågor och 12 följdfrågor. Frågorna handlade om hur TUB- instruktörerna upplevde implementeringen av samt följsamheten till TUB inom de enskilda verksamhetsområdena de representerade. Samtliga frågor valdes för att de ansågs motsvara studiens syfte och
frågeställningar.
Tillvägagångssätt
Tillstånd för genomförande av studien söktes hos chefsläkare på Akademiska sjukhuset
12 (Bilaga 2) samt Lasarettet i Enköping. I den första skriftliga inbjudan till utvalda TUB-
instruktörer, deras verksamhetschefer och avdelningschefer informerades alla om syftet, etiska överväganden och om metod för studien. Även praktisk information om lokal och tidpunkt ingick (Bilaga 3). Efter en vecka skickades en påminnelse till de utvalda
instruktörerna och deras respektive chefer. Svarsfrekvensen var låg med tre svaranden, varför de tidigare tillfrågade instruktörerna kontaktades via telefon av författarna. Av de 40 personer som tidigare kontaktats via mail, kunde 17 personer nås via telefon vid det aktuella tillfället och 12 av dessa tackade ja till deltagande. Målet för antal deltagare var av författarna minst fyra personer i varje grupp. Det slutliga antalet blev 11 informanter då en fick förhinder på intervjudagen.
Intervjuerna utfördes av en intervjuare och en observatör i ett avskilt rum på sjukhuset och tog ca 60 minuter. Rollerna som intervjuvare och observatör skiftades vid de två olika tillfällena.
Intervjuerna bandades med stöd av två olika system. Båda intervjuerna inleddes med
information om samtycke och konfidentialitet samt syftet. Därefter startade intervjun med att samtliga informanter presenterade sig själva och som stöd vid fortsatt intervju användes en semistrukturerad intervjuguide. Vid intervjun ställdes inte samtliga frågor från intervjuguiden då intervjuarna ansåg att de frågor som inte ställdes, besvarades under pågående gruppdiskussion.
Under intervjuerna bjöds deltagarna på enklare förtäring.
Etiska överväganden
Enligt de forskningsetiska principerna får inte forskning utföras på bekostnad av
individskyddskravet vilket innebär att individer inte får utsättas för psykisk eller fysisk skada, förödmjukelse eller kränkning. Individskyddskravet konkretiseras i fyra huvudkrav;
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2010). Deltagandet i studien var frivilligt och TUB- instruktörerna informerades om att resultatet inte kommer att kunna härledas till individ. Alla som
tillfrågades om medverkan informerades både skriftligen (Bilaga 3) och muntligen om detta samt om studiens syfte och metod. Transkriberingen utfördes av en av författarna. Författarna till uppsatsen är de enda som har haft tillgång till det transkriberade intervjumaterialet som kommer att förstöras efter examinationen. De som deltog vid intervjun avstod från sitt ordinarie arbete under en timme varför de erbjöds fika och en biobiljett som tack.
13 Bearbetning och analys
Efter att de inspelade intervjuerna transkriberats och avidentifierats granskades materialet strukturerat enligt de olika stegen i kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004).
Materialet lästes först igenom och därefter strukturerades det in i olika domäner utifrån studiens frågeställningar.Meningar eller fraser som kunde kopplas till frågeguiden lyftes ur och blev meningsbärande enheter. Dessa kondenserades, kodades och organiserades slutligen till olika huvudkategorier. Exempel på analysprocessen från meningsbärande enhet, med
tillhörande domän, till huvudkategori visas i Tabell 2.
Tabell 2: Analysprocessen från meningsbärande enhet, med tillhörande domän, till huvudkategori
Domän Meningsbärande enhet
Kondenserad meningsbärande enhet
Kod Huvudkategori
Implementering av TUB
Det här är det dom har lärt sig under flera år … komprimerat eh så det är jättebra material…
Det här är det dom har lärt sig under flera år komprimerat
Flera års lärande i en bok
Utbildning
Under analysen av intervjuerna utkristalliserades vad som hade underlättat liksom försvårat implementeringen av och följsamheten till TUB. De delar som identifierades som försvårande sågs som barriärer. I analysen identifierades motsatsen till barriärer som hjälpare. Barriärer och hjälpare kunde beskrivas i alla huvudkategorier.
Konsensusförfarande
Författarna granskade det analyserade materialet tillsammans. Data som motsvarade syftet och frågeställningarna bearbetades i analysen där konsensusförfarandet utgick från att författarna var överens om tolkningen av texterna (Graneheim & Lundman, 2004).
RESULTAT
Resultatet av analysen resulterade i tre huvudkategorier. I domänen Implementering av TUB kunde Utbildning och Rutiner urskiljas och i domänen Följsamhet till TUB identifierades Upplevda effekter (Tabell 3).
14 Tabell 3Domäner med huvudkategorier
Domän Huvudkategorier
Implementering av TUB Utbildning Rutiner
Följsamhet till TUB Upplevda effekter
Till varje huvudkategori identifierades hjälpare samt barriärer. Resultatet presenteras i löpande text och figurer med citat från meningsbärande enheter. I underrubrikerna presenteras domänerna i steg ett och huvudkategorierna i steg två.
Implementering av TUB
Till frågeställningen hur man som TUB-instruktör upplevde implementeringen av TUB inom de enskilda klinikerna, inleddes båda fokusgruppsdiskussionerna med beskrivning om hur den klinikbundna utbildningen fallit ut. Denna diskussion följdes upp, också i båda
intervjugrupperna, med beskrivning om vilka och hur olika rutiner initierats på avdelningsnivå.
Utbildning
Flera informanter uppgav att det var uppskattat hos all personal att de fick ett eget exemplar av kursboken. De uppgav att boken var lättläst och innehöll det som de lärt sig under flera års arbete. Många var överens om att innehållet i utbildningen var ett aktuellt ämne och att de under utbildningen kunde hänvisa till patienter som hade vårdats, eller som just nu vårdades på aktuell klinik. Vissa avsnitt i boken var svårare att ta till sig och där önskade några att materialet varit mer djupgående i ämnet. En informant som representerade en verksamhet med mindre vana av akut sjuka patienter, ansåg att materialet varit lite svårt för personalen att ta till sig.
”... jättebra att alla fått böckerna…”
”... för det här är det dom har lärt sig under flera år, eeh, komprimerat... så det är jättebra material...”
”… precis när vi hade de här utbildningstillfällena så hade vi ääe… tre fall av sepsis på avdelning…”
15
”... ganska litet material om CRM för att utbilda i det...”
”… så för många de e en stor grej så många av dom kanske tycker att boken e lite svår…,”
Flertalet hade erfarenheter av att hålla utbildningen i interprofessionella grupper och de ansåg att det fanns stora fördelar med det. Det skapade utrymme för diskussioner mellan
yrkesgrupperna vilket ledde till att allas kunskap och erfarenhet bidrog till ett positivt
utbildningsklimat. Vidare angavs att det var bra att utbilda den egna personalen, vilket ledde till en större samhörighet med personal som de tidigare inte haft så mycket samarbete med.
”… dom här utbildningstillfällena tillsammans, man får en förståelse för andras synsätt…”
”… skönt att utbilda sin egen personal…”
”… många … som man kanske inte lagt märke till förut kommer fram o hugger tag i en…”
Några hade valt att satsa på utbildningstillfällen där all personal var schemalagd utan andra arbetsuppgifter den dagen, detta upplevdes som en viktig faktor för att göra personalen förtrogen med TUB. De kliniker som inte utbildat all personal, eller inte kommit igång alls, hänvisade det till för lite stöd från sina chefer och tidsbrist.
”… vi var schemalagda för en heldagsutbildning och alla kategorier var med, …”
”… alltså det har vart jättebra men då har vi krävt att inte behöva va på avdelningen…”
”… jag kanske trodde att det fanns någon planering högre upp i organisationen…”
”… det svåra är just det här med tiden... att få loss människor…”
Rutiner
Många informanter angav att det skedde ett aktivt införande av olika stöddokument som minneskort, övervakningslistor och PM inom enskilda avdelningar och kliniker. Två deltagare delgav att något sådant införande inte skett och hänvisade till att de formellt inte infört TUB.
Vikten av att TUB är anpassningsbart till den enskilda verksamheten och dess patientklientel nämndes frekvent i denna huvudkategori.
”… å sen så har vi det här lilla kortet i fickan, det har vi allihopa.”
16
”… vi har nya inläsnings- eller rapportlappar enligt SBAR, vi har gjort ett nytt obs- blad enligt ABCDE, …”
”… det e som ett PM hur vi använder det…”
”Vi har inte skrivit våra PM än just för det här, vi har ju inte…”
”Så det är trenden som vi följer i alla fall, men inte TUB- skalan.”
”… vi har satt upp vad som ska gälla i olika trappsteg men vi har gjort om det så det passar till oss…”
Flera angav att det skedde en aktiv bearbetning av rutiner för journaldokumentationen så att det skulle fungera både i det patientnära arbetet och strukturerat i datajournalen. Några informanter såg att fasta rutiner för dokumentationen fungerade som stöd för TUB, medan någon annan angav att det var svårt att få stöd i befintligt datajournalsystem. En informant antydde att det fanns en skepsis mot TUB i stort med hänvisning till journaldokumentationen.
”… det finns journaltabell så har vi dom här vital… individuella vårdplanerna… och papperslister…”
”… ja det som vart svårt är väll att komma på hur vi ska dokumentera för att göra det på bäst sätt…”
”… det finns i standardvårdplanen nu i Cosmic hos oss, därför får man ju upp det. Hur du än gör får du upp det liksom…”
”Vad jag förstår på min dokumentationsgrupp så verkar det rätt komplicerat å ändra i Cosmic, …”
”… är rädda för att det ska bli mycket mer arbete. Dom e så rädda för dokumentationen…”
Hänvisning till miljömässiga faktorer skedde speciellt som beskrivning av barriärer.
Exempelvis fanns ett beslut om att införandet av TUB skulle ske simultant på båda
avdelningarna inom en klinik, vilket hindrade starten av TUB för den ena avdelningen. Vidare delgavs att någon avdelning tillfälligt var under hård press med personalbrist sammantaget med effektiviseringsåtgärder, vilket ledde till protester för införande av nya rutiner. En informant hänvisade till behovet av stöd vid införande av TUB.
”… vill att det ska va lika på båda avdelningarna…”
”… å dom mäktar knapp mä det, det är mycket sjukskrivningar, många jobbar dubbelpass med förlängda… ”
17
”… sen har det ju som sagt underlättat att vi har vart två så man har kunnat hjälpas åt å införa det…”
Beskrivning av huvudkategorierna Utbildning och Rutiner med hjälpare och barriärer, i domänen Implementering av TUB, åskådliggörs i Figur 1.
Figur 1. Beskrivning av huvudkategorierna Utbildning och Rutiner med hjälpare och barriärer, i domänen Implementering av TUB.
Följsamhet till TUB
Till frågeställningen hur man som TUB-instruktör upplevde följsamheten till TUB inom de enskilda klinikerna, hade den ena fokusgruppen sin utgångspunkt med beskrivning av hur TUB kvalitetssäkrat patientvården. Den andra intervjugruppen hade mer fokus på följsamhet
Implementering av TUB
• Utbildning
• Rutiner
Hjälpare
• Utbildning
Innehållet är välbekant, har hög klinisk relevans med lagom informationsvolym.
Positivt att personalen får behålla utbildningsmaterialet.
Utbildning sker konsekvent i interprofessionella grupper.
Stöd av att vara flera TUB- instruktörer.
Stöd från ledningen, tid avsätts, resurser frigörs.
Rutiner
Aktivt införande av olika stöddokument som minneskort, övervakningslistor och PM.
Aktiv anpassning av olika delar av TUB.
Bearbetning av rutiner för journaldokumentation.
Barriärer
Utbildning
Innehållet i TUB är svårare för enstaka verksamheter.
Svårare att förmedla vissa delar av TUB p.g.a. att
informationsvolymen upplevs för tunn.
Bristande stöd från ledningen, tid och resurser avsätts/ finns inte.
Rutiner
Inga rutiner fastställs p.g.a.
personalbrist, belastad verksamhet.
Beslut om att TUB ska införas simultant på alla avdelningar inom samma klinik.
Svårt att skapa en enhetlig dokumentation.
Datajournalsystemet stödjer inte införande av vissa delar av TUB.
18 till detaljer i TUB, d.v.s. en skattning av i vilken grad de olika delarna av TUB användes inom enskilda kliniker. Båda fokusgruppsdiskussionerna föll ut i beskrivning av Upplevda effekter.
Upplevda effekter
Två instruktörer beskriver hur TUB kvalitetssäkrat patientvården, med minskad
arbetsbelastning som effekt. Någon angav att man inte hade någon följsamhet till TUB eftersom det inte införts, vilket bl.a. hänvisades till rädsla för merarbete. Båda grupperna ansåg att TUB underlättade för den andra yrkesgruppen.
”… men nu, det är inte att dom får septisk chock på nå´t sätt så de blir mycket, mycket lättare för oss också…”
”… vi har ju ingen följsamhet eftersom vi inte har infört det… det här blir inget bra, det här blir för jobbigt.”
”… det underlättar ju sköterskornas arbetsförhållande…”
”… läkarna har haft lättare att motivera varför dom velat ha hjälp…”
Flera instruktörer gav direkta exempel på följsamhet till de riktlinjer man ställt upp inom det enskilda verksamhetsområdet, samt hur de skiljde sig från tidigare beteende. Några uppgav att det var svårare att få följsamhet till specifika delar i TUB och en informant upplevde att kollegor hade lätt att falla tillbaka i gamla vanor.
”… dom ringde mig typ fem gånger för att meddela ”denna patient andas tretti, har trettitre andetag, du måste komma in”. Det har aldrig hänt förut, …”
”… hej nu ska jag lämna rapport enligt SBAR, så du får ställa frågor efteråt…”
”… det fungerar perfekt … vi MEWSar alla patienter…”
”… alltså folk faller liksom tillbaka liksom i sin gamla rutin… bara gör som man alltid har gjort…”
”… just andningsfrekvens eh… för det har vi nästan aldrig räknat…”
I intervjuerna antyddes att intentionen med TUB upplevdes som viktig och att innehållet var aktuellt. Där framkom att TUB användes på avdelningar som inte hade implementerat några rutiner för detsamma.
”… fast å andra sidan så kommer både läkare, sjuksköterskor å undersköterskor å säger… nu har vi den här patienten som är så här dålig vad tror du ska vi…?”
19
”… sen försöker vi, när vi har dåliga patienter å jobba enligt den strukturen för det har varit jätteuppskattat bland personalen…”
”… men vi har ju ändå börjat arbetat å det har ju personalen gjort på eget bevåg, när det e nån patient som är dålig…”
Beskrivning av huvudkategorin Upplevda effekter med hjälpare och barriärer, i domänen Följsamhet till TUB, åskådliggörs i Figur 2.
Figur 2. Beskrivning av huvudkategorin Upplevda effekter med hjälpare och barriärer, i domänen Följsamhet till TUB.
DISKUSSION
Sammanfattning av huvudresultatet
Alla instruktörer uppfattade Implementering av TUB synonymt med Utbildning och införande av Rutiner. Implementeringen av TUB upplevdes överlag som positiv i fem av de sju kliniker
Följsamhet till TUB
Upplevda effekter
Hjälpare
Man har identifierat att antalet patienter som får septisk chock har minskat.
Man har identifierat att ge behandling i tid minskar arbetsbelastningen totalt.
TUB upplevs underlätta arbetet för olika yrkeskategorier när man är i behov av hjälp från andra aktörer.
När man ber om hjälp får man det, TUB har accepterats i alla led.
Intention med TUB känns viktig överlag. TUB används även på avdelningar som inte upprättat rutiner för detsamma.
Barriärer
Rädsla för merarbete hos belastad klinik.
Svårt att lära sig nya rutiner, det är lätt att falla tillbaka i gamla arbetssätt.
Specifika delar i TUB känns svårare att utföra.
20 som representerades i fokusgrupperna. Det som underlättat implementeringen var att
utbildningsmaterialet var lättläst och bestod av lagom mycket information, vilket var viktigt för att man skulle ta det till sig och även kunna lära ut det. En annan viktig faktor i
utbildningstillfällena var att innehållet i TUB kändes aktuellt, där paralleller kunde dras till kända patientfall inom olika kliniker. Vidare angavs vikten av högt ledningsengagemang, både för att få tid till utbildningarna och för att upprätta rutiner inom de enskilda klinikerna/
avdelningarna.
De informanter som hade erfarenhet av att Implementeringen av TUB inte fungerat hänvisade till tidsbrist då arbetsbelastningen på avdelningen varit extra stor. Någon informant uppgav att det inte fanns stöd från ledningen vilket bidrog till att det inte fanns någon avsatt tid för utbildning. Ett par instruktörer hade noterat att avsnittet om CRM var svårare att förmedla under utbildningarna.
Synonymt med Följsamhet till TUB var Upplevda effekter. Detta då instruktörerna
utvärderade effekterna av TUB inom olika kliniker. Överlag fanns en enighet om att TUB var nödvändigt och aktuellt för att förhindra att patienter försämrades utan att detta upptäcktes i tid. Vad som skulle kunna bekräfta det var att även de kliniker som ännu inte implementerat TUB, ändå använde principerna för detsamma när någon patient sviktade i vitalfunktioner.
Det var mycket positiv respons på frågan om upplevd följsamhet där man inom en klinik märkt att patienter inte hamnade i septiskt chocktillstånd längre. Vidare meddelades, från flera TUB-instruktörer, att det hade skett beteendeförändringar i personalgrupperna. Personal som
”man tidigare inte lagt märke till” gjorde sina röster hörda på ett helt annat sätt. Detta gick stick i stäv med att flera instruktörer upplevde att det var svårare att utbilda i teamarbete och kommunikation.
Som barriär till följsamhet nämndes att en del av personalen har lätt att falla tillbaka i gamla vanor och att vissa delar i TUB inte utfördes. Exempel på delar som ansågs vara svårare att få följsamhet till var att räkna andningsfrekvens och att rapportera enligt SBAR.
21 Resultatdiskussion
Utbildning
Som det presenterades i inledningen kan mottagandet av nya vårdriktlinjer hämmas eller understödjas beroende på mängden information den innehåller, beroende på om
vårdpersonalen tror på innehållet samt beroende på hur implementeringen sker (Cabana, et al., 1999; Francis & Perlin, 2006; Mickan, Burls, & Glasziou, 2011; Stergio-Kita, 2010; Woolf, 1990).
Smith (2010) hävdar att det krävs en kedja av åtgärder som utbildning, övervakning med enkla åtgärder och ett accepterande klimat i teamet för att kvalitetssäkra vård och behandling för patienter. Genom utbildning i enkla hjälpmedel för att identifiera och påbörja behandling av sviktande patienter var det relativt lätt att applicera TUB i olika verksamheter. Materialet upplevdes överlag vara lagom i informationsvolym vilket underlättade förmågan att ta det till sig och flera påpekade att engagemanget under kurstillfällena hade varit stort. Även om flera påtalade att innehållet i TUB egentligen inte är något nytt så ansåg de att TUB lett till mer strukturerat arbete som också kunde används genom hela vårdkedjan.
TUB togs fram för att användas på olika avdelningar och kliniker varför det behövde vara anpassningsbart (Erichsen & Haddleton, 2011). Francis & Perlin (2006) samt Mickan och medarbetare (2011) anger att implementering av olika riktlinjer bör skräddarsys utifrån innehåll och verksamhet. Informanterna ansåg att en av styrkorna med TUB var att de kunde anpassa utbildningen till den egna avdelningen. Genom att lägga mer tid på vissa delar av utbildningen beroende på personalens behov och ha egna patientfall som diskussionsunderlag, kunde instruktörerna skräddarsy sin utbildning.
Två kliniker hade inte kunnat utbilda alla inom sin verksamhet vilket dels berodde på resurs- och tidsbrister och dels på svagare stöd från ledningen. Cabana och medarbetare (1999) presenterar denna barriär i huvudkategorien Beteende. En annan klinik ansåg att vissa delar av TUB var svårare för personalen att följa vilket kunde kopplas till barriären attityder. En klinik som hade mindre vana av akut sjuka patienter kunde uppleva TUB-materialet som något svårt, vilket kan kopplas till Cabanas bariärr kännedom (Cabana, et al., 1999).
22 Rutiner
Det framkom som positivt att TUB kunde fortsätta att utvecklas av klinikbundna instruktörer, dels för att riktlinjen bör anpassas till enskilda klinikers patientklientel och dels för att det skapat en sammanhållning i personalgrupperna. Genom att undvika för krångliga system ökar chansen att riktlinjerna efterlevs, vilket Sen och medarbetare (2010) såg tydligt när de gamla riktlinjerna för akut exacerbation inte följdes. Istället skapades ett enklare behandlingsschema tillsammans med en utbildning, vilket ökade följsamheten hos personalen.
Upplevda effekter
Mitchell och medarbetare (2010) visade att genom skapandet av tydliga riktlinjer kan patienter upptäckas innan de blev så sjuka att de kräder intensivvård. En av infomanterna upplevde att andelen patienter som drabbats av septisk chock på den egna avdelningen hade sjunkit efter införandet av TUB-rutiner. Även andra instruktörer bekräftade att agerandet när en patient försämrades i vitala funktioner hade effektiviserats efter införande av TUB.
I TUB lyfts vikten av teamarbete och säker kommunikation fram som viktiga bidragande faktorer för att patienter ska få rätt vård i rätt tid (Erichsen & Haddleton, 2010). Flera fokusgruppsdeltagare delgav att de upplevde att TUB lett till ett positivt förändrat förhållningssätt mellan olika personalkategorier. Det visade sig framförallt genom att personalen, alla kategorier, blivit tydligare i att framföra vad de är bekymrade över liksom i vad de önskar för hjälp.
En informant upplevde att personalen hade en tendens att falla tillbaka i ”gamla vanor” i förhållande till vissa rutiner i TUB. Även detta nämns som en barriär under kategorin Attityder (Cabana, et al., 1999) och bekräftas av Gammon och medarbetare (2006).
Metoddiskussion
Ett syfte med fokusgruppsintervjun var att ha två blandade yrkesgrupper vid genomförandet av intervjun. Detta kunde dock bli ett problem för informanterna, eftersom vissa skulle kunna uppleva det svårare att uttrycka sig inför den andra yrkesgruppen (Kitzinger, 1995). Det gjorde att vi delade in TUB-instruktörerna i två olika yrkesspecifika grupper. Vi hade för
23 avsikt att ha informanter från både Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset. Det blev dock praktisk svårt att lösa då intervjuerna ägde rum på Akademiska sjukhuset, i samband med lunch eller i direkt anslutning till skiftbytet på eftermiddagen.
Överförbarhet
Vid intervjuerna deltog 11 av totalt ca 125 TUB-instruktörer, vilket innebär att resultatet inte kan sägas vara representativt för gruppen instruktörer.
Pålitlighet och trovärdighet
En bias som kan ha påverkat resultatet är att en av författaren är huvudinstruktör för TUB- utbildningen. Informanterna kan ha undvikit en del negativa åsikter om utbildningen för att inte stöta sig med huvudinstruktören. Genom att författarna delade på intervjuuppgiften kan resultatet ha påverkats av att frågorna ställs på lite olika sätt. Informanterna hade dessutom olika arbetsrelaterade förhållande till författarna.
Trots att båda författarna var vana vid intervjuliknande situationer i sina ordinarie
yrkesuppgifter fanns det en oerfarenhet att genomföra fokusgruppsintervjuer. Frågeguiden kunde ha optimerats genom att genomföra en provintervju för att säkerställa frågornas relevans och förståelse.
Då denna studie är på C-nivå bör den ses som ett inlärningsmoment i utbildningen medan resultatet är ändå intressant för vidare studier inom området.
Fortsatta studier
För fortsatta studier i ämnet föreslår författarna att personalen på avdelningar som använder TUB, värderar nyttan med och följsamheten till nya riktlinjer och hur de anser att dessa ska implementeras. Vid intervjuerna upptäcktes en del skillnader mellan yrkesgruppernas
uppfattning om implementering och följsamhet varför det hade varit intressant att ha en tredje interprofessionell intervjugrupp, för att se om diskussionen skilt sig åt mellan de olika
grupperna.
24 I denna studie kunde inte instruktörer från ett mindre sjukhus delta, men det hade varit av intresse att studera hur implementering av och följsamheten till TUB eventuellt skulle ha skilt sig mellan just ett mindre och större sjukhus.
Tidigare studier om följsamhet till vårdriktlinjer har haft en problematiserande utgångspunkt genom att fokus legat på skattningar av låg följsamhet. I samband med denna studie
identifierades få tidigare studier som hade värderat nyttan med specifika vårdriktlinjer, eller som hade utvärderat implementeringen alternativt följsamheten av desamma. I denna studie urskiljdes delar som fungerat som hjälpare vid implementering av och följsamhet till ny lokal vårdriktlinje, vilket kan betraktas som intressant för fortsatta studier.
Kliniska implikationer
TUB har som ny lokal vårdriktlinje förutsättningar för att få en hög följsamhet då innehållet upplevs vara aktuellt, för sjukvårdande verksamheter. Instruktörerna i studien var överlag eniga om att TUB är nödvändigt för att förhindra att patienter blev försämrade i sitt allmäntillstånd. Det är viktigt att resultatet av de delar som identifierats underlätta och försvåra implementering av och följsamhet till TUB används i praktiken, liksom i framtida utvärderingar av TUB inom Landstinget i Uppsala län. Resultatet kan också användas för allmän informationsspridning inom landstinget i syfte att inspirera olika verksamheter att identifiera egna hjälpare och barriärer.
En av TUB-instruktörerna angav att antalet patienter som hamnat i septisk chock på
avdelningen minskat, vilket antyder att patientsäkerheten har förbättrats med TUB. För att få detta bekräftat kan specifika mätningar av förekomst av patienter med septisk chock jämföras mellan tiden före och efter TUB inom Landstinget i Uppsala län.
Slutsats
TUB-instruktörerna upplevde att det behövdes ett engagemang från ledningen för att implementera, som identifierades vara synonymt med Utbildning och Rutiner, TUB. Andra viktiga faktorer var att innehållet i TUB skulle kunna anpassas till enskilda verksamheters förutsättningar och patientklientel, liksom att det bestod av lagom mängd information. I
25 intervjuerna framkom att följsamheten till TUB, som var synonymt med upplevda effekter, upplevdes ha minskat antalet patienter med septisk chock inom en klinik. Vidare antyddes att personalen, inom flera kliniker, mer frekvent förmedlade information på ett strukturerat sätt och att det interprofessionella samarbetet ökat. Det som angavs ha varit försvårande för implementering och följsamhet var bl.a. att innehållet i TUB varit svårare att ta till sig inom en enskild klinik, att någon avdelning hade personalbrist och att det inte avsattes tid för utbildning. Vissa delar i TUB upplevdes skapa merarbete och det saknades stöd i befintligt datajournalsystem
26
REFERENSER
Beckett, C., & Kipnis, G. (2009). Collaborative communication: integrating SBAR to improve quality/patient safety outcomes. Journal for Healthcare Quality, 31 (5): 19-28. doi:
10.1111/j.1945-1474.2009.00043.x
Bird, C. G., Cannon, P. C., & Kennison, H. R. (2011). Results of a survey assessing provider beliefs of adherence barriers to antiplatelet medications. Critical Pathways in Cardiology, 10 (3): 134-141. doi: 10.1097/HPC.0b013e318230d423
Boström, A.-M., Ehrenberg, A., Gustavsson, P., & Wallin, L. (2009). Registered
nurses´application of evidence-based practice: a national survey. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 1159-1163. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01316.x
Brand, C., Landgren, F., Hutchinson, A., Jones, C., MacGregor, L., & Campbell, D. (2005).
Clinical practice guidelines: barriers to durability after effective early implementation.
Internal Medicine Journal, 35: 162-169.78
Cabana, D. M., Rand, S. C., Powe, R. N., Wu, W. A., Wilson, H. M., Abboud, C. P.-A., o.a.
(1999). Why Don´t Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? . JAMA, 282 (15): 1459- 1465.
Efstathiou, G., Papastavrou, E., Raftopoulos, V., & Merkouris, A. (2011). Compliance of Cypriot nurses with standard precautions to avoid exposure to pathogens. Nursing and Health Sciences, 13 (1): 53-59. doi: 10.1111/j.1442-2018.2011.00576.x
Erichsen, S., & Haddleton, E. (2011). Tidig Upptäckt och Behandling. Uppsala: Landstinget Uppsala län.
Flin, R., O´Connor, P., & Crichton, M. (2008). SAFETY AT THE SHARP END; A Guide to Non-Technical Skills. England: Ashgate Publishing Limited.
27 Francis, J., & Perlin, J. B. (2006). Improving performance through knowledge tranlsation in the veterans health administration. Journal of Continuing Education in the Health
Professions, 144 (7): 63-71. doi.org/10.1002/chp.52
Fuhrmanna, L. B., Lipperta, A. B., & Perner, A. C. (2008). Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation, 77, 325-330. doi:
10.1016/j.resuscitation.2008.01.009
Gammon, J., Morgan-Samuel, H., & Gould, D. (2006). A review of the evidence for suboptimal compliance of healthcare practiotioners to standard/universal infection control precautions. Journal of Clinical Nursing, 17 (2): 157-167. doi: 10.1111/j.1365-2702.2006.x
Garcea, G., Ganga, R., Neal, C., Ong, S. L., Dennison, A. R., & Berry, D. P. (2010).
Preoperative early warning scores can predict in-hospital mortality and critical care admission following emergency surgery. Journal of Surgical Research, 159 (2): 729-734. doi:
10.1016/j.jss.2008.08.013
Graneheim, H. U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing
research:concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Groarke, J. D., Gallagher, J., Stack, J., Aftab, A., Dwyer, C., McGovern, R,…Courtney, C.
(2008). Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success. Emergency Medicine Journal, 25 (12): 803-806. doi:
10.1136/emj.2007.051425
Hillman, K., Bristow, P., Chey, T., Daffurn, K., Jacques, T., & Norman, S. (2001).
Antecendents to hospital deaths. Journal of Internal Medicine, 31 (6): 343-8.
Hillman, K., Bristow, P., Chey, T., Daffurn, K., Jacques, T., & Bishop, G. (2002). Duration of life threatening antecedents prior to intensive care admission. Intenstive Care Medicine, 28 (11): 1629-34. doi: 10.1046/j.1445-5994.2001.00077.x
28 Johnstone, C., Rattray, J., & Myers, L. (2007). Physiological risk factors, early warning
scoring systems and organizationl changes. Nursing in critical care, 12 (5): 219-224.
Kause, J., Smith, G., Prytherch, D., Parr, M., Flabouris, A., & Hillman, K. (2004). A
comparison of antecedents to cardiac arrests, deaths and emergency intensive care admissions i Australia and New Zealand, and in teh United Kingdom. Resuscitation, 62 (3): 275-82. doi:
10.1016/j.resuscitation.2004.05.016
Kitzinger, J. (den 29 juli 1995). Introducing focus groups. Brittish Medical Journal, 311, 299- 302.
Massey, D., Aitken, L. M., & Wendy, C. (2009). What factors influence suboptimal ward care in the acutely ill ward patient? Australian Critical Care, 21 (3): 169-180.
doi:10.1016/j.iccn.2009.03.005
McGaughey, J., Alderdice, F., Fowler, R., Kapila, A., Mayhew, A., & Moutray, M. (2007).
Outreach and early warning systems (EWS) for the prevention of Intensive Care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. Cochrane Database of Systematic Reviews, 18 (3): doi: 10.1002/14651858.CD005529.pub2
Mickan, S., Burls, A., & Glasziou, P. (2011). Patterns of ‘leakage’ in the utilisation of clinical guidelines: a systematic review. Postgraduate Medical Journal; BMJ Journals, 87, 670-679.
Mitchell, I., McKay, H., Van Leuvan, C., Berry, R., Mc Cutcheon, C., & B, A. (2010). A prospective controlled trial of the effect of a multi-faceted intervention on early recognition and intervention in deteriorating hospital patients. Resuscitation, 81 (6): 658-666. Australien:
ACT Health. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.03.001
Nurmi, J., Harjola, V. P., Nolan, J., & Castrén, M. (2005). Observations and warning signs prior to cardiac arrest. Acta Anasthesologica Scandinavica, 49 (5): 702-706. doi:
10.1111/j.1399-6576.2005.00679.x
Perria, C., Mandolini, D., Guerrera, C., Jeffersson, T., Billi, P., Calzini, V., Fiorillo, A., Grasso, G., Leotta, S., Marrocco, W., Suraci, C,…Pasquarella, A (2007). Implementing a
29 guideline for the treatment of type 2 diabetics: results of a Cluster- Randomized Controlled Trial (C-RCT). BMC Health Service Research, 79 (7): 1-9. doi: 10.1186/1472-6963-7-79
Sen, B., Wollard, M., & Desira, N. (2010). Does the introduction of a COPD pro-forma improve the standards of care delivered by junior doctors in the emergency department.
Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 7 (3): 199-203. doi:
10.3109/15412555.2010.481699
Smith, G. B. (2010). In-hosptial cardiac arrest: Is it time för an in-hosptial "chain of prevention?". Resuscitation, 81, 1209-1211. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.04.017.
Socialstyrelsen. (2008). Vårdskador inom somatisk slutenvård. Stockholm: Socialstyrelsen.
Stergio-Kita, M. (2010). Implementing clinical practice guidelines in occupational therapy practice: Recommendations from the research evidence. Australian Occupational Therapy Journal, 57 (2): 76-87.
Stoneking, L., Denninghoff, K., DeLuca, L., Keim, M. S., & Munger, B. (2009). Sepsis Bundles and Compliance With Clinical Guidelines. Journal of Intensive Care Medicine, 26 (3): 172-182. doi: 10.1177/0885066610387988
Svenska sekretariatet för Advanced Trauma Life Support. (2000). AKUT
TRAUMASJUKVÅRD FÖR SJUKSKÖTERSKOR. ATSS, Sverige: Pharmacia & UpJohn AB.
Sveriges Kommuner och Landsting. (i.d.). Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtat från Sveriges Kommuner och Landsting:
http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/patientsakerhet/nyhetsarkiv/sbar_minskar_ris ker_i_varden den 8 februari 2012
Vetenskapsrådet. (den 12 januari 2010). Vetenskapsrådet. Hämtat från Vetenskapsrådet:
http://www.vr.se/download/18.7f7bb63a11eb5b697f3800012802/forskningsetiska_principer f_2002.pdf den 26 januari 2012
30 Woolf, H. S. (1990). JAMA & ARCHIVES. Hämtat från ARCHIVES OF INTERNAL
MEDICINE: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=613805 den 20 Maj 2012. Archives of internal Medicince,150 (9): 1811-1818. doi:
10.1001/archinte.1990.00390200025005
BILAGA 1 Intervjuguide
Alt 1.Hur länge har du arbetet som sjuksköterska?
Hur länge på den avdelning du arbetar nu?
Alt 2. Hur länge har du arbetet som läkare?
Hur länge på den avdelning eller enhet du är nu?
Fokusgruppsfrågor:
Hur upplever ni som TUB- instruktörer att implementering/genomförandet av TUB i stort fungerat?
Vad har varit bra och varför?
Vad har varit mindre bra och varför?
Hur upplever ni följsamheten till TUB-konceptet?
Följdfrågor:
Vilka faktorer har du kunnat identifiera för följsamhet till TUB?
Om du inte upplever att TUB har följsamhet, vad tror du det beror på?
Hur långt har ni kommit i utbildningen av TUB? (är alla utbildade, har ni fått tårta?)
Har ni upplevt någon skillnad vid utbildningen gällande vilken yrkesgrupp som undervisats?
Hur har ni genomfört implementeringen/införandet av TUB på din avdelning/verksamhet?
Vad har fungerat bra att införa – är det någon del som varit enklare att införa?
Vad har fungerat mindre bra att införa – är det någon del som varit svårare att införa?
Om din avdelning inte har kommit igång med TUB, vad tror du det beror på?
Är det någon del som verkar vara svårare att införa?
Är det något annat ni vill ta upp angående TUB- införandet.
BILAGA 2
BILAGA 3
Förfrågan om deltagande
Du tillfrågas om deltagandet i en studie om TUB-implementeringen eftersom du är utbildad TUB-instruktör. Deltagandet i studien är helt frivilligt och resultatet redovisas anonymt och kan inte härledas till någon enskild person. Endast författarna och deras handledare har tillgång till intervjumaterialet. Intervjumaterialet behandlas konfidentiellt och förstörs efter genomförd studie.
Du som väljer att delta får lunchmacka eller eftermiddagsfika och en biobiljett.
Studiens bakgrund och syfte
Nu har 130 TUB-instruktörer utbildats på Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset och TUB-implementeringen på vårdavdelningarna är påbörjad i olika utsträckning. Vissa avdelningar har hunnit införa TUB-rutiner enligt konceptets riktlinjer medan andra precis påbörjat utbildning av personalen. Nästa viktiga fas är utvärderingen av TUB och det är påbörjat på olika områden. Vi vill undersöka hur TUB-instruktörerna upplever
implementeringen av TUB.
Syftet med denna studie är att genom fokusgruppsintervjuer, undersöka hur TUB-instruktörer upplever implementeringen av TUB på den egna avdelningen/verksamheten.
Studiens genomförande
Studien kommer att genomföras i form av två fokusgruppsintervjuer, bestående av 4-8 sjuksköterskor och 4-8 läkare i varsin yrkesspecifik grupp. Intervjuaren ställer frågor till hela gruppen och samtalet, som bandinspelas, är av intresse för studien. Även en observatör närvarar under intervjun och kommer att föra stödanteckningar. Vi som författare är de som kommer att genomföra fokusgruppsintervjun.
Du kommer att delta under 1,5 timme och intervjun kommer sedan bearbetas av författarna och slutligen resultera i en uppsats där resultatet kommer presenteras på gruppnivå.
Resultatet, likaså på gruppnivå, kommer även presenteras för alla övriga TUB-instruktörer som ett steg i utvärderingen av konceptet.
Intervjuerna äger rum måndagen den 27 februari för sjuksköterskor kl. 13:30-15:00 och för läkare tisdagen den 28 februari kl. 11:30-13:00,
på KTC, Akademiska sjukhuset.
Det är inget krav att din avdelning eller enhet ska ha genomfört TUB-implementeringen för att delta, om du är intresserad av att delta i fokusgruppsintervjun så anmäl dig gärna till någon av undertecknade, senast den 22 februari, 2012.
Du som anmäler dig kommer att få ytterligare ett informationsbrev med mer information innan intervjun.
Vid eventuella frågor hör gärna av dig till någon av oss.
Vänliga hälsningar
Elisabeth Haddleton Helena Wengström-Nymark
19811 11045
elisabeth.haddleton@akademiska.se helena.wengstrom.nymark@akademiska.se Handledare vid Instiutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap:
Afsaneh Roshanai Solweig Eriksson-Öhman
Afsaneh.roshanai@pubcare.uu.se solweig.eriksson.ohman@pubcare.se
