Gnosjö kommun 335 80 GNOSJÖ
Telefon 0370-33 10 00
Organisationsnummer 212000-0506
Bankgiro
542-4163 www.gnosjo.se
Blankett för ansökan om genomförande av skolplikt i utlandet
Berörd elev
Förnamn Efternamn Personnummer
Adress Postnummer Postort
Nuvarande skola Årskurs
Vårdnadshavare 1
Förnamn Efternamn Personnummer
Adress Postnummer Postort
E-postadress Telefonnummer
Vårdnadshavare 2
Förnamn Efternamn Personnummer
Adress Postnummer Postort
E-postadress Telefonnummer
Studietidens längd
Från och med Till och med Datum då eleven förväntas tillbaka
Begärs ersättning för studiegång?
Ja Nej
Om ja, ange studieavgiften för samtliga terminer i kronor.
Kultur- och utbildningsförvaltningen Läroverksgatan 17, 335 32, Gnosjö
Blankett för ansökan om
genomförande av skolplikt i utlandet
Sida
1(4)
2
Ange anledning till utlandsvistelse för vårdnadshavare
1. Tjänstgöring vid svensk myndighet eller organisation Om ja, ange vilken:
2. Tjänstgöring vid internationell organisation Om ja, ange vilken:
3. Tjänstgöring vid ett företag Om ja, ange vilket:
4. Studier eller forskning för vilka det lämnas studiemedel, stipendier eller lön Om ja, ange vilken institution/lärosäte:
5. Kulturarbete på vilket vederbörandes huvudsakliga försörjning beror Om ja, ange arbetsgivare
6. Verksamhet i utlandet som i övrigt bedöms väsentligt för det svenska samhället Om ja, beskriv verksamheten/uppdraget
3
Beskriv orsak till utlandsvistelse
Ange boendeuppgifter under utlandsvistelsen
Adress Postnummer Postort
Land
Kontaktuppgifter till skola
Skolans namn Rektors namn
Adress Postnummer Postort
E-postadress Telefonnummer
Underskrift av vårdnadshavare Sökandes namnteckning
Datum Ort
Namnförtydligande
Datum Ort
Namnförtydligande
4
