Geograická diferenciace incidence zhoubných novotvar v eské republice

Geograická diferenciace incidence zhoubných novotvar v eské republice

Bakalá ská práce

Studijní program: B1301 – Geograie

Studijní obory: 7504R181 – Geograie se zam ením na vzd lávání (dvouoborové) 7507R036 – Anglický jazyk se zam ením na vzd lávání

Autor práce: Barbora Kazdová

Vedoucí práce: RNDr. František Murgaš, Ph.D.

Liberec 2018

Prohlášení

Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalá skou práci se pln vzta- huje zákon . 121/2000 Sb., o právu autorském, zejména § 60 – školní dílo.

Beru na v domí, že Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv užitím mé bakalá ské práce pro vnit ní pot ebu TUL.

Užiji-li bakalá skou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu využití, jsem si v doma povinnosti informovat o této skute nosti TUL; v tomto p í- pad má TUL právo ode mne požadovat úhradu náklad , které vyna- ložila na vytvo ení díla, až do jejich skute né výše.

Bakalá skou práci jsem vypracovala samostatn s použitím uvedené literatury a na základ konzultací s vedoucím mé bakalá ské práce a konzultantem.

Sou asn estn prohlašuji, že tišt ná verze práce se shoduje s elek- tronickou verzí, vloženou do IS STAG.

Datum:

Podpis:

Pod kování

Mé pod kování pat í p edevším vedoucímu mé práce RNDr. Františku Murgašovi, Ph.D.

za lidský p ístup, odborné vedení, cenné rady a čas, který mi ochotn v noval.

Anotace

Bakalá ská práce bude orientována na prostorovou diferenciaci, incidenci a mortalitu na zhoubné novotvary v České republice u muž a žen. Cíle práce budou dva. Prvním bude regionální analýza ve výskytu t chto onemocn ní s využitím metod medicínské geografie a její prostorové vyjád ení v mapové podob . Druhým cílem bude srovnání dosažených výsledk s dalšími vybranými závažnými onemocn ními.

Klíčová slova

medicínská geografie, zhoubné novotvary, zdraví, kardiovaskulární onemocn ní

Annotation

The thesis focuses on spatial differentiation, incidence and mortality of malignant neoplasms in the Czech Republic in men and women. The goals of the thesis are two. The first is the regional analysis of the occurrence of these diseases using the methods of medical geography and its spatial expression in map form. The second objective is to compare the results achieved with other selected serious illnesses.

Key words

medical geography, malignant neoplasms, health, cardiovascular diseases

Obsah

Seznam obrázk ... 8

Seznam graf ... 8

Seznam tabulek ... 9

Seznam použitých zkratek ... 9

Slovník použitých pojm ... 10

Úvod ... 12

1 Medicínská geografie ... 13

1.1 Vývoj medicínské geografie... 13

1.2 Vývoj medicínské kartografie ... 15

1.3 Medicínská geografie a geografie zdraví ... 17

1.4. Medicínská geografie a kartografie v českém prostoru ... 17

1.5 Metody medicínské geografie ... 19

2 Zdraví ... 21

3 Zdravotní data ... 26

3.1 Data z mezinárodních pr zkum ... 26

3.2 Data z národních pr zkum ... 27

3.3 Kartografická reprezentace zdravotních dat ... 30

4 Zhoubné novotvary ... 32

4.1 Klasifikace zhoubných novotvar ... 32

4.2 Zhoubné novotvary ve sv t ... 32

4.3 Zhoubné novotvary v České republice ... 33

4.3.1 Zhoubný novotvar prsu ... 36

4.3.2 Zhoubný novotvar prostaty ... 41

4.3.3 Zhoubný novotvar tlustého st eva a konečníku ... 46

5 Významné faktory ovliv ující incidenci onkologických onemocn ní ... 51

6 Srovnání onkologických onemocn ní s nemocemi ob hové soustavy ... 53

6.1 Mortalita kardiovaskulárních onemocn ní v závislosti na zhoubných nádorech u muž ... 54

6.2 Mortalita kardiovaskulárních onemocn ní v závislosti na zhoubných nádorech u žen ... 57

7 Diskuse ... 59

Záv r ... 62

Použitá literatura ... 64

Elektronické zdroje ... 65

Seznam obrázk Obr. 1 Rekonstruovaná verze mapy J. Snowa - ší ení cholery v Londýn ... 14

Obr. 2 Prehistorická skalní kresba zobrazující boha Sefara postiženého elefantiázou ... 16

Obr. 3 Incidence a mortalita zhoubného novotvaru prsu žen v ČR ... 40

Obr. 4 Incidence a mortalita zhoubného novotvaru prostaty v ČR... 45

Obr. 5 Incidence a mortalita zhoubného novotvaru tlustého st eva a konečníku v ČR ... 49

Obr. 6 Úhrnná plodnost jako možný rizikový faktor karcinomu prsu ... 52

Obr. 7 Srovnání incidence kolorektálního karcinomu a mortality kardiovaskulárních onemocn ní u muž ... 55

Obr. 8 Srovnání incidence karcinomu prostaty a mortality kardiovaskulárních onemocn ní ... 56

Obr. 9 Srovnání incidence kolorektálního karcinomu a mortality kardiovaskulárních onemocn ní u žen ... 57

Obr. 10 Srovnání incidence karcinomu prsu u žen a mortality kardiovaskulárních onemocn ní 58 Obr. 11 Pr m rná m síční mzda v roce 2017 jako ukazatel socioekonomického statusu ... 61

Obr. 12 Pr m rná incidence nejčast jších zhoubných novotvar v období 2005–2015 v ČR ... 61

Seznam graf Graf 1 Zastoupení v kové skupiny 65+ v krajích ČR v p tiletých intervalech ... 34

Graf 2 Vývoj incidence a mortality karcinomu prsu žen v letech 1980–2014 ... 37

Graf 3 Vývoj incidence a mortality karcinomu prostaty v letech 1980–2014 ... 41

Graf 4 Vývoj incidence a mortality kolorektálního karcinomu v letech 1980–2014 ... 46

Seznam tabulek

Tab. 1 Geografické faktory ovliv ující zdraví ... 22 Tab. 2 Srovnání incidence zhoubného novotvaru prsu žen v krajích v letech 2005-2010-2015 .. 38 Tab. 3 Srovnání incidence zhoubného novotvaru prostaty v krajích v letech 2005-2010-2015... 43 Tab. 4 Srovnání incidence zhoubného novotvaru tlustého st eva a konečníku u muž a žen v krajích v letech 2005-2010-2015 ... 47 Tab. 5 Pr m rná incidence nejčast jších zhoubných novotvar v období 2005–2015 v ČR ... 50

Seznam použitých zkratek

ASR-E/ W – Age Standardized Rate - v kov standardizovaná incidence (E – evropský standard, W – sv tový standard)

DALY – Disability-Adjusted Life Year – ztracená léta života v d sledku nemoci GIS – Geografický informační systém

HRQoL – Health-Related Quality of Life – kvalita života spojená se zdravím

IARC – International Agency for Research on Cancer – Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny

MKN (O) – Mezinárodní klasifikace nemocí (pro onkologii) NOR – Národní onkologický registr

NZIS – Národní zdravotnický informační systém

OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development – Organizace pro hospodá skou spolupráci a rozvoj

SES – Socioekonomický status

SIR – Standardized incidence ratio – v kov nep ímo standardizovaná incidence SVOD – Systém pro vizualizaci onkologických dat

QALY – Quality-Adjusted Life Year – rok získaného života v plné kvalit ÚZIS ČR – Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky WHO – World Health Organisation – Sv tová zdravotnická organizace ZN – zhoubný nádor

Slovník použitých pojm

CIRHÓZA – p em na struktury jaterní tkán na tká s nedostatečnou funkcí

DALY (Disability-Adjusted Life Year) – ukazatel dopadu onemocn ní na společnost vyjad ující počet „ztracených“ let ze zdravého života v d sledku nemoci (Robberstad 2005, s. 183-191).

DEGENERATIVNÍ – mající znaky úpadku, chátrání

ELEFANTIÁZA – parazitární infekční onemocn ní vyskytující se v tropických oblastech EXPOZICE – vystavení vlivu (nap . toxických látek)

FERTILITA – plodnost, demografický ukazatel vyjad ující pr m rný počet potomk na jednu ženu

HEPATOCELULÁRNÍ KARCINOM – zhoubný nádor jaterních bun k HISTOLOGICKÝ – zabývající se tkán mi

CHRONICKÝ - dlouhotrvající INCIDENCE – výskyt (nemocí)

INTERDISCIPLINÁRNÍ – mezioborový

KARCINOGEN – látka, která m že vyvolat karcinom

KARCINOM – nádor vycházející z epitelových bun k (epitel kryje a vystýlá orgány, má žlázovou funkci)

KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCN NÍ – onemocn ní srdce a cév (srdečních, mozkových a periferních)

KANCEROGEN – látka, která m že vyvolat rakovinu (karcinomy a jiné druhy) MALIGNÍ – zhoubný (nádor tvo ící druhotná ložiska)

MALNUTRICE – podvýživa

MENARCHE – první menstruace u dívek MENOPAUZA – ztráta menstruace

MORBIDITA – nemocnost, pom r počtu nemocných v či počtu všech (zdravých i nemocných jedinc )

MORTALITA – úmrtnost, pom r úmrtí k počtu obyvatel MULTIFAKTORIÁLNÍ – zp sobený či ovlivn ný vice činiteli NOVOTVAR - nádor

PREDISPOZICE – náchylnost, sklon (nap . k onemocn ní)

PREVALENCE – pom r počtu existujících p ípad daného onemocn ní k počtu obyvatel v daném období

PROGNÓZA – p edpov pr b hu nemoci

QALY (Quality-Adjusted Life Year) – opak ukazatele DALY. Vyjad uje počet získaných let následkem zdravotnické péče (Robberstad 2005, s. 183-191).

SCREENING – metoda vyhledávání časných forem nemoci v populaci formou test

ST EDNÍ DÉLKA ŽIVOTA – nad je na dožití, p edpokládané dosažení v ku lidmi narozenými v daném roce

Úvod

Význam geografického prostoru vždy byl a stále je pro lidské zdraví zásadní. Každé prost edí ovliv uje náš fyzický a psychický stav skrze p sobení fyzickogeografických a socioekonomických faktor aniž bychom si to uv domovali a velmi záleží na jejich vlivu, zda zdravím disponujeme či nikoliv. Na jednu stranu nám dnešní doba umož uje zasahovat do svého zdraví více než kdy d íve skrze pokroky medicíny a jiných v dních obor , na druhou stranu d sledky a omezení vyplývající z našeho životního stylu a vlivu globalizace nejsou zanedbatelné a ač v n kterých ohledech zdraví napomáhají, v jiných jej ovliv ují spíše negativn . Vzhledem k významu, jaký prostor má v či našemu zdraví a jak následn ovliv uje náš život, se zdá být zájem o tuto oblast nedostatečný, zejména v České republice. Interdisciplinarita medicínské geografie (synonymicky léka ské geografie) m že být silnou stránkou této v decké disciplíny. V decké bádání lze očekávat nap . u problematiky vztahu st ední délky života a zdraví. Ačkoliv se st ední délka života, či nad je na dožití prodlužuje, o zdraví p icházíme zpravidla mnohem d íve než na sklonku života a u značné části populace jsou p íčinou zhoubné nádory.

Pro hodnocení zát že společnosti zp sobené nemocemi slouží ukazatel DALY (Disability- Adjusted Life Year), který vyjad uje počet “ztracených” let ze zdravého života následkem nemoci u populace jako celku, kdy platí, že 1 DALY = 1 rok. Vyjad uje tedy rozdíl mezi skutečným zdravotním stavem populace a ideálním stavem, kdy by lidé žili v plném zdraví do v ku st ední délky života. Podobným ukazatelem je QALY (Quality-Adjusted Life Year) vyjad ující počet “získaných” let v d sledku prevence či léka ské intervence. 1 QALY = 1 rok v plném zdraví. Problémem ukazatel m že být etická otázka, kdy je nep ímo ečeno, že léta života osob s omezením („disabled people“) nemají stejnou cenu jako léta života osob bez omezení (Robberstad 2005, s. 183-191).

V České republice p edstavují zhoubné novotvary druhou nejčast jší p íčinu úmrtí po kardiovaskulárních onemocn ních. Ročn v ČR onemocní maligním nádorem tém 100 000 lidí, z nich jedna t etina následkem novotvaru zem e.

Práce má dva cíle, prvním z nich je prostorová analýza nejčast jších nádorových onemocn ní.

Druhým cílem je porovnání výskytu onkologických a kardiovaskulárních onemocn ní a jejich společných faktor , se zám rem ov it p edpoklad, zda existují „zdrav jší“ a „nemocn jší“

regiony.

1 Medicínská geografie

Medicínská neboli léka ská geografie je v decká subdisciplína nacházející se na pomezí medicíny a geografie, v systému geografických v d pak na hranici fyzické a humánní geografie.

S využitím geografických metod a koncept zkoumá vztah zdraví a krajinné sféry, jejíž jevy a procesy naše zdraví utvá í, formují a ovliv ují. Z obor humánní geografie se jedná p edevším o demogeografii, urbánní, sociální a ekonomickou geografii ale nelze opomenout ani kulturní a politickou geografii, s jejímiž poznatky se medicínská geografie zaobírá. Z negeografických disciplín se medicínská geografie zabývá p edevším medicínou se širokým spektrem jejích obor , psychologií, etnografií, ekologií aj. Společným cílem geografie a medicíny je ochrana lidského zdraví, p edvídání vzniku, rozmíst ní a difuze jak onemocn ní, tak i zdravotnických za ízení.

V neposlední ad se medicínská geografie soust edí na zkoumání souvztažností mezi incidencí (p ípadn úmrtností) a politickými, hospodá skými a sociálními jevy ve společnosti, stejn jako s kvalitou života (Kandráčová 2005, s. 50, 51). The Dictionary of Human Geography definuje medicínskou geografii následovn : “Geografická analýza zdraví, nemoci, úmrtnosti a zdravotní péče.” (Johnston, aj. 2000, s. 494), Meade aj. (2000, s. 1) ji popisují jako v deckou subdisciplínu užívající koncepty a metodologii geografie ke zkoumání témat souvisejících se zdravím.

Oblastí kvality života ve vztahu ke zdraví se více zabývá tzv. Health–Related Quality of Life (HRQoL), neboli Kvalita života podmín ná zdravím. Popsali ji Kaplan a Bush v 80. letech k vyjád ení vlivu zdraví a léka ské péče na kvalitu života (Gurková 2011, s. 45). Na léka skou geografii lze nahlížet také jako na slibnou oblast výzkumu prostorového rozložení zdraví a nemoci za současného p sobení vztah se životním prost edím a společností (Askari, aj. 2016, s. 127).

1.1 Vývoj medicínské geografie

Jak poukazují Meadová aj. (2000, s. 1), na medicínskou geografii lze nahlížet jako na novou v dní disciplínu, zárove však jako na starov ké pojetí. To je zpravidla p ipisováno Hippokratovi, který popsal vztah a vliv životního prost edí na zdraví v díle O vzduchu, vodách a místech. Termín medicínská geografie poprvé užil Leonhard Ludwig Finke na konci 18. století p i popisování prostorového rozší ení nemocí vzhledem k faktor m životního prost edí. Rozvoj medicínské geografie však nastal o adu let d íve v období evropské kolonizace ve snaze objasnit rozší ení nových onemocn ní. Období evropské kolonizace tak m žeme kv li jeho vlivu na ší ení chorob

a vypuknutí zdánliv nových onemocn ní označit za p vodce tzv. globalizace nemocí (Askari, aj. 2016, s. 128-129). Tímto pojmem se zabývala zejména K. Lee v díle Globalization, Communicable Disease and Equity: A look back and forth (1999).

Koncem 19. století došlo k utišení zájmu o medicínskou geografii po objevu teorie bakteriální nákazy, kterou objasnil Louis Pasteur (Askari, aj. 2016, s. 128-129). Otázka výskytu nemocí však zcela vy ešena nebyla, nebo na propuknutí nemoci nemá vliv pouze p ítomnost bakterie či absence látek vedoucí k fyzickému strádání, které je p íčinou onemocn ní. Faktor a podmínek je mnohem více a zpravidla musí dojít k jejich interakci, aby nemoc propukla. Zatímco Meade aj. (2000, s. 9) uvádí 20. století jako období, kdy se do pop edí zájmu dostala teorie bakteriálního a virového p enosu onemocn ní neboli specifická etiologie, bylo to již v roce 1854, kdy britský léka John Snow objasnil p íčiny ší ení cholery v Londýn . Do mapy čtvrt Soho zakreslil vodovodní pumpy a domy, které z nich čerpaly vodu. Zaznačil také domy nemocných a zem elých na choleru. Díky tomu byl schopen lokalizovat zdroj závadné pitné vody a vysv tlit p enos cholery, u které se do té doby p edpokládal p enos vzduchem (Gatrell, aj. 2015, s.170).

Obr. 1 Rekonstruovaná verze mapy J. Snowa - ší ení cholery v Londýn (Zdroj: Gatrell, aj. 2015, s. 170)

Význam p vodc nákaz však není tak velký ve společnosti, která je zasažena multifaktoriálními onemocn ními, jako jsou infarkt, rakovina, selhávání orgán a další. Tato onemocn ní jsou zp sobená souborem r zných p íčin, nejen biologických, ale i kulturních a sociálních. Avšak ani infekční nemoci, kterými se specifická etiologie zabývá, nejsou zp sobeny pouhou p ítomností mikrob . Propuknutí nemoci či naopak rezistence v či ní je d sledkem spolup sobení více činitel – nap . genetických faktor , výživy, léka ské péče a prevence, chování, zalidn ní aj. (Meade, aj. 2000, s. 9, 10).

Na problematiku vztahu zdraví a sociálních jev v prostoru České republiky a blízkých evropských stát poukazuje Dzúrová. Pozornost v nuje zejména vztahu mezi mírou vzd lání a výskytem vybraných onemocn ní a jejich rizikových faktor (nap . Socioeconomic inequalities in mortality in 16 European cities, 2014). Dále se zaobírá zneužíváním návykových látek a v neposlední ad i zdravím p ist hovalc (nap . Gender inequalities in the health of immigrants and workplace discrimination in Czechia, 2014). Mezi další významné české léka ské geografy současné doby pat í Jarolímek, který se zabývá faktory ovliv ujícími výskyt nemocí z povolání a ve ejným zdravím (nap . Pohled na zdraví očima geografa a možnost využití GIS v hygienické služb , 2017). Ačkoliv je pozornost sm ována k tzv. ve ejnému zdraví a k hodnocení p írodních a společenských faktor , které nás ovliv ují (čast jší je výzkum t ch faktor , které mají na naše zdraví negativní vliv oproti t m pozitivním), a pozornost je čím dále více v nována i tzv. civilizačním onemocn ním, epidemiologie p enosných onemocn ní má v léka sko- geografickém výzkumu stále široké zastoupení. Zabývá se jí nap . Preis (Geografické rysy pandemie HIV/ AIDS, 2010). P i zpracovávání prostorových analýz na úrovni odborných prací také p evládá zájem o p enosné nemoci oproti nep enosným. Jedním z často zpracovávaných témat, pokud již dojde na nep enosné či civilizační onemocn ní, je regionální analýza ve výskytu nádor . Ze slovenských geograf zabývajících se zdravím obyvatelstva lze v současné dob jmenovat Vilinovou (nap . Zdravotný stav obyvatel'stva Slovenska, 2012).

1.2 Vývoj medicínské kartografie

O popsání geografické distribuce nemocí a nejd ležit jších faktor ovliv ujících jejich výskyt se zasloužil v 19. století August Hirsch. Rozvoj medicínské kartografie postupoval obdobným tempem jako rozvoj samotné medicínské geografie. V počátku mapování bylo cílem objasnit výskyt infekčních nemocí, jejich zdroj a charakter p enosu (Meade, aj. 2000, s. 9–10). Prvenství

ve zobrazení vztahu místa a nemoci bývá p isuzováno zmín nému Snowovi, a ačkoliv pat í jeho práce k nejznám jším a nejčast ji interpretovaným, pr kopníkem v této oblasti mapování nebyl.

Za jeden z nejstarších d kaz poukazujících na geografické smýšlení v otázce výskytu chorob lze považovat prehistorické jeskynní malby v alžírském poho í Tassili, zobrazující mimo jiné rozší ení tzv. elefantiázy (Šerý, aj. 1989, s. 38–39).

Obr. 2 Prehistorická skalní kresba zobrazující boha Sefara postiženého elefantiázou (Zdroj: Šerý, aj. 1989, s. 39)

V období koloniální expanze, avšak o p l století d íve než Snow, zmapoval Seaman rozší ení žluté zimnice v New York City. Seamanovo dílo je mnohými (nap . Meade, aj. 2000) považováno za kartografický pionýrský počin v oblasti medicínské geografie. Na začátku druhé poloviny 20. století vznikly první atlasy nemocí p i American Geographical Society a atlasy p íčin úmrtí p i Royal Geographical Society of U.K. (Askari, aj. 2016, s. 130, 131).

V současné dob se pozornost v mapování p esunula ke snaze o poznání spojitosti výskytu onemocn ní se sociálními a environmentálními aspekty a ke hledání prostorových vzorc ve výskytu onemocn ní, tzv. spatial clusters (Gatrell, aj. 2015). S rozvojem GIS dochází k jeho využití v oblasti ochrany ve ejného zdraví r znými orgány a institucemi, jako jsou nap íklad krajské hygienické stanice (Jarolímek 2017, s. 7, 8). V následujících letech je tak možné očekávat kartografická díla tvo ená a prezentovaná více v elektronické podob než v knižní, jak tomu bylo dosud.

1.3 Medicínská geografie a geografie zdraví

V blízkosti pojmu medicínská geografie stojí často zam ovaná geografie zdraví (Health Geography), která se stala populární, když lidé v ekonomicky nejvysp lejších zemích začali o své zdraví p icházet. V dílech, která se touto problematikou nezabývají, jsou pojmy geografie zdraví a medicínská geografie zam ovány nev dom . Nicmén ani n kte í geografové (nap . Preis, 2010) nedbají na striktní odlišení pojm . Oba p ístupy obohacují problematiku zdraví, nemoci a geografie o jiný pohled. Zatímco geografie zdraví se dle medicínských geograf p íliš potýká se sociálním rozm rem zdraví a opomíjí životní prost edí a biologické souvislosti, léka ští geografové jsou pak p íliš zatíženi samotnou medicínou (Meade, aj. 2000, s. 2). Tato bakalá ská práce klade d raz na geografii zdraví, avšak hranice mezi ní a medicínskou geografií zde není – stejn tak jako v mnoha odborných studiích, kde se tyto p ístupy prolínají – jednoznačn odlišená.

Ani jednomu p ístupu nechybí aspekt interdisciplinarity.

1.4. Medicínská geografie a kartografie v českém prostoru

Navzdory tomu, že medicínská geografie a geografie zdraví má v České republice své zástupce, stále se jedná o disciplínu okrajovou. P i rešerši dostupné literatury se zdá být zájem mezi českými autory spíše o kartografickou reprezentaci dat a jejich následnou interpretaci než o komplexní pojetí léka ské geografie. Za nejstarší dochovaná díla uvádí Hrejsemnou (2009, s. 13) zdravotní mapy léka e Emanuela Kusého z roku 1880. První významná kartografická díla medicínské geografie obdobného rázu jako v Americe a Velké Británii, tedy spíše díla atlasové podoby, se v Československu objevují o 30 let pozd ji než ve zmín ných zemích. Mezi n pat í:

 Soubor map zdravotnictví ČSSR (1987) vydaný GÚ ČSAV

 Atlas životního prost edí a zdraví obyvatelstva ČSFR (1992) vydaný FVŽP, který navázal na zmín ný Soubor map zdravotnictví ČSSR. Objas uje vztahy a vazby mezi zdravím a životním prost edím. Atlas obsahuje mapy nemocnosti a úmrtnosti na vybraná civilizační onemocn ní.

 Atlas p enosných nemocí člov ka (1993) českého geografa Šerého, ve kterém zobrazuje výskyt více než 120 p enosných nemocí.

 Historický atlas obyvatelstva českých zemí (2017) obsahující mapy zdravotního stavu obyvatel, které porovnávají situaci ve čty letých obdobích od r. 1928 do r. 2011.

O rozvoj léka ské geografie se zasloužili zejména Šerý a Votrubec, společní auto i d l Léka sko- geografické problémy Vietnamu (1988), Léka sko-geografické problémy Alžírska (1989) a ve spolupráci s Jirsákovou Léka sko-geografické problémy Etiopie (1991). Jejich práce obsahují jak mapová vyjád ení a jejich interpretace, tak popis etnografických specifik (mimo jiné se v nují i popisu tradicí a lidového léčitelství), p írodních podmínek, hygien , pr myslu, zem d lství, doprav a dalších faktor , které léka ská geografie zkoumá v závislosti na onemocn ních. Studie Šerého, Votrubce a Jirsákové tím potvrzují mezioborovost léka ské geografie. Vznik studií byl podmín n tehdejšími vztahy mezi bývalou ČSSR a rozvojovými zem mi sympatizujícími s režimem. T mto zemím poskytovala ČSSR pomoc a jejich studenti p ijížd li do České republiky na studijní a pracovní stáže (Preis 2010, str. 18). Studie tak nabyly praktického účelu. V České republice se dále zabýval léka skou geografií Kočárek ve své práce V dy o zemi a medicína (2004). Neobjas uje rozdíl mezi léka skou geografií a geografií zdraví a nemoci, jak bychom mohli očekávat, nýbrž vedle léka ské geografie vysv tluje tzv. geografickou medicínu. Zatímco léka ská geografie je “specializovaným oborem, jenž studuje zdravotní stav obyvatel v r zných geograficky vymezených oblastech a faktory které jej ovliv ují” (Kočárek 2004, s. 8), tak geografická medicína “se zabývá vlivem geografických faktor na lidské zdraví a nemocemi, jejichž rozší ení je t mito faktory podmín no” (Kočárek 2004, s. 9). Léka skou geografii obohatil o tzv. cestovní medicínu, která ve spojitosti s nár stem počtu Čech cestujících do rizikových oblastí nabývá na významu. Cestovní medicínou se více zabýval Šerý (Lexikon cestovní medicíny 1996).

Z výčtu autor a jejich d l je z ejmé, že pozornost v medicínské geografii je značn sm ována k prostorovému rozší ení infekčních (tedy mikrobiálních a p enosných) onemocn ní. Vzhledem k prevalenci t chto onemocn ní v d ív jších dobách je to logické. Od st edov ku, kdy byly infekční nákazy jedním z nejvýznamn jších p íčin úmrtí se postupn k současnosti infekce jako p íčina úmrtí snižuje. S rostoucími vlivy dnešní doby se do pop edí dostávají tzv. civilizační onemocn ní. Jak uvádí Gupta aj. (2017, s. 475–486), jsou to onemocn ní p ímo ovlivn ná životním stylem a vyskytují se čast ji ve vysp lých zemích. Rostou ve výskytu tím více, čím se zem stávají industrializovan jší a čím se lidé dožívají vyššího v ku. Nejv tší pozornosti p i prostorové analýze onemocn ní a ve ejného zdraví se již n kolik let dostává pom rn úzké

skupin vybraných onemocn ní. Nejčast ji analyzovaným infekčním onemocn ním je malárie, z neinfekčních onemocn ní to jsou rakovina a astma (Lyseen, aj. 2014).

1.5 Metody medicínské geografie

Léka ská geografie využívá geografických metod ke zkoumání vlivu prost edí na člov ka, rozší ení nemocí a léka ské péče. Konkrétn to jsou kvantitativní a kvalitativní kartografické metody, statistické analýzy, terénní výzkumy p i kterých dochází k bližšímu poznání kultury, zvyk a životního stylu obyvatel. Meade aj. (2000, s. 4), kte í zmi ují tento obecný výčet, uvádí další z dílčích metod a člení je následovn :

Kvalitativní metody zahrnují:

 terénní výzkumy

 dotazníková šet ení

 pozorování chování jedinc a skupin Kvantitativní metody zahrnují:

 statistické analýzy, p i kterých se hledá opakovaný model výskytu

 matematické analýzy hodnotící difúzi onemocn ní a léka ské péče

 dálkové snímání povrchu Zem (RS - Remote Sensing)

Kvalitativní metody nemusí vést k nutn k samostatnému výzkumu, často slouží jako podklad pro práci s kvantitativními metodami. I p es význam kvalitativních metod jsou však up ednost ovány metody kvantitativní. Jejich popularita a užívání vzr stá, zejména prost ednictvím GIS. Jak uvádí Netvrdová (2010, s. 12), prostorové analýzy jsou pevn spjaty s geografií, pon vadž význam lokalizace a prostorových interakcí je pro n zásadní. Gatrell (2015, s. 66) člení proces kvantitativní prostorové analýzy dat do t í krok . Tím prvním je obvykle mapové vyjád ení neboli vizualizace dat. Vizualizace dat slouží k určení, zda-li se ve sledovaném míst nachází vzorec, který by potvrdil vztah mezi nemocí a p írodními nebo společenskými faktory. Následujícím krokem je pr zkumná prostorová analýza dat. Rozlišit hranici mezi vizualizací a pr zkumnou prostorovou analýzou dat je dle Gatrella pom rn obtížný úkol, nebo ob spoléhají na grafické metody. Prostorová analýza se více než vizualizace zam uje na práci se statistickými daty a více se zaobírá hledáním prostorového vzorce a možnými vztahy s prom nnými. T etím krokem je modelování dat, p i kterém testujeme konkrétní hypotézy.

Rozvoj prostorové analýzy je p ímo úm rný rozvoji geografických informačních

systém (GIS) - počítačových systém užitých pro sb r, úpravu, integraci, zobrazování a rozbor prostorov referencovaných dat.

GIS jsou dnes dominantní metodou v zobrazování a rozboru dat. Výhoda GIS oproti d íve užívaným technikám spočívá v časové efektivit a v možnosti tvo it rozsáhlejší a komplexn jší analýzy. Získání údaj bylo usnadn no globálním polohovacím systémem (GPS) a zlepšením kvality dálkového snímání (RS). Lyseen aj. (2014) uvádí čty i konceptuální oblasti se kterými GIS v oboru zdraví pracuje: 1. prostorová analýza onemocn ní, 2. prostorová analýza plánování zdravotnických služeb, 3. ve ejné zdraví, 4. zdravotnické technologie a nástroje.

2 Zdraví

A již hovo íme o geografii zdraví nebo o medicínské geografii, klíčovým pojmem, který je nutno objasnit, je samotné zdraví. Dle definice Sv tové zdravotnické organizace (WHO), která je stále hojn užívána i po t ičtvrt století své existence, je zdraví “stav plné fyzické, psychické a sociální pohody a nikoliv pouze absence nemoci či vady” (Callahan 1973, s. 77). Nicmén , jak poukazuje Gatrell aj. (2015, s. 7), v takovém p ípad není v dnešní dob zdravý tém nikdo.

Zvírotský (2014, s. 8) zastává názor, že zdraví je složitý fenomén a vzhledem ke své subjektivní složce, kterou skýtá, není možné, aby znamenalo pro každého jedince to samé.

V Dictionary of Human Geography (Gregory, aj. 2009, s. 325) je zdraví uvedeno jako „absence nemoci, ale také p ítomnost mnoha rozličných dimenzí potencionáln se podílejících na t lesné, emoční a sociální pohod osob v jejich každodenním život “. Mimo jiné potvrzuje r znorodost interpretace konceptu zdraví.

P i hodnocení vlivu prost edí na zdraví a vznik nemoci je pro geografa podstatné zejména místo se všemi jeho interakcemi v či člov ku. Avšak determinant zdraví je podstatn více. Jak uvádí Dosedlová (2016, s 40, 41) jedním z nejzásadn jších činitel je chování, obecn označované jako chování související se zdravím. To je p ítomno podle r zných výzkum až z 50–60 % v etiologii nejčast jších p íčin úmrtí. Dle Dosedlové (2016, s. 41) uvádí Sv tová zdravotnická organizace jako základní determinanty zdraví t i kategorie vliv : socioekonomické podmínky, t lesné podmínky a osobnostní charakteristiky ve spojení s chováním. Podíl vlivu jakým na jedince determinanty zdraví p sobí, jsou dle r zných autor d leny velice podobn . Čevela aj. (2015, s. 15) uvádí jednotlivé determinanty a jejich vliv takto: životní styl (50–60 %), vlivy prost edí (20–25 %), zdravotní péče (15–20 %) a genetické faktory (10–15 %). Uvedené p sobení t chto determinant je však vždy pouhým odhadem a proto nelze tvrdit, že ten či onen autor je p esn jší. Za pouhé odhady m žeme tato čísla považovat z toho d vodu, že p íčin ztráty zdraví a tedy nemocí, je nespočet.

Co se týče rozdílného vlivu genetických faktor , část všech onemocn ní je pevn provázaná s d dičnými predispozicemi. U jiných nemocí jsou predispozice tak nepodstatné, že výskyt choroby významn ovlivní p edevším neprosp šný životní styl. Jak uvádí Šípek (2009), ve výskytu nádor je možné tento rozdíl pozorovat mezi tzv. sporadickými nádory a d dičnými nádorovými syndromy. Za typický p íklad sporadického nádoru pak uvádí zhoubný novotvar plic

u dlouhodobých ku ák , který vzniká kumulací kancerogen v závislosti na v ku. U geneticky podmín ných nádorových syndrom se naopak jedinec rodí s 50% rizikem zd d ní mutace genu, avšak p ípadný rozvoj nádoru stále ovliv ují faktory prost edí. Zhoubné nádory prsu, prostaty a kolorekta jsou p íklady onemocn ní, která i p es svoji vazbu na vyšší v k spadají do skupiny geneticky podmín ných nádor . P i posuzování vlivu zdravotní péče je nezbytné jej hodnotit pro r zné regiony zvláš . Úrove péče se významn liší v rozvinutých a rozvojových zemích, ale i mezi obyvateli jediné zem v rámci finanční a dopravní dostupnosti. Vlivy prost edí se zabývá Kočárek (2004, s. 13–17), pro p ehlednost a účel práce byly zpracovány do tabulky s vyznačením kancerogenních vliv .

Tab. 1 Geografické faktory ovliv ující zdraví

P írodní faktory

Biotické Orografické

P da a horninový podklad Hydrologické

Meteoroklimatické

Kancerogenní Genetické

Socioekonomické faktory

Pr mysl, zem d lství, t žba Zam stnání

Výživa

Migrace a doprava Hustota obyvatel Sídla

Sociální, etnická, rasová a náboženská p íslušnost, kultura

(Zdroj: p epracováno dle Kočárek 2004, s. 13–19)

Geograficky významné faktory, které ovliv ují zdraví člov ka se d lí na p írodní (geologické, fyzickogeografické a biologické) a socioekonomické. Zdraví člov ka mohou ovliv ovat jak pozitivn , tak negativn . Jejich p sobení vede k rozvoji a rozší ení onemocn ní, která m žeme dle t chto činitel lokalizovat v prostoru nebo m žeme p edvídat, kde k nim dojde. Všechny jsou

prostorov podmín ny. Dále tyto faktory mohou být rozd leny do t í skupin, podle toho, jaký druh onemocn ní se za daných p írodních nebo socioekonomických okolností rozši uje a vyskytuje u lidí, kte í byli nebo jsou tímto faktorem ovlivn ni. Je to skupina infekčních, neinfekčních a kancerogenních činitel .

P sobení infekčních činitel je typické pro v tšinu uvedených geografických faktor ovliv ujících zdraví člov ka.

P írodní faktory

 P dní, hydrologické a meteoroklimatické - vazba infekčních mikroorganism na p dní, vodní či vzdušné prost edí.

 Biotické - krom vlastních p vodc se na rozší ení onemocn ní podílí i p enašeči.

 Meteoroklimatické a orografické - zp sobují nákazu nep ímo. adíme sem ničivé bou e, zem t esení, vlny tsunami apod., které vedou k epidemiím infekčních chorob poškozením vodovodních sítí a kanalizací.

 Genetické - určují odolnost v či n kterým infekcím.

Socioekonomické faktory

 Migrace a doprava - s postupem doby nabývá na významu, nebo umož uje ší ení mnoha chorob nejen v rámci zem či kontinentu, ale i celého sv ta.

 Hustota obyvatel a nedostatečná hygiena v r zných typech sídel - zvyšují pravd podobnost ší ení mnoha infekčních chorob.

 Rituální praktiky a náboženské zvyklosti - úzce souvisí s nedostatečnou hygienou a absencí zdravotní péče.

Neinfekční rizika jsou ovliv ovány již menším počtu faktor . P írodní faktory

 Meteoroklimatické - expozice extrémním podmínkám. P íkladem m že být vznik horské nemoci nebo sn žná slepota.

 Orografické - p írodní katastrofy vedoucí ke zran ním, dýchacím obtížím a otravám.

 Genetické - d dičné predispozice, vyšší riziko vzniku geneticky podmín ných chorob u izolovaných populací.

Socioekonomické faktory

 Migrace a doprava - ší ení geneticky podmín ných onemocn ní.

Kancerogenní rizika jsou pom rn početná, jejich výskyt je četn jší v rámci socioekonomických faktor , avšak míru vlivu nelze obecn ohodnotit vzhledem k specifik m jednotlivých nádorových onemocn ní.

P írodní faktory

 Genetické - jedny z nejvýznamn jších kancerogenních faktor u geneticky podmín ných nádorových syndrom . Jejich nezanedbatelný vliv je však prokázán i u sporadických nádor , kdy se sice nejedná o p ímou mutaci genu, avšak d dí se citlivost a rezistence v či p sobení kancerogen (Šípek 2009).

 Meteoroklimatické - p sobí v oblastech se zvýšenou intenzitou slunečního zá ení p edstavující nebezpečí nádorových onemocn ní k že.

Socioekonomické faktory

 Výživa - zásadní faktor vzniku nádorových onemocn ní p edevším trávicí soustavy.

Jak uvádí Kočárek (2004, s. 18), “vliv nevhodné stravy se výrazn projevuje i na vzestupu počtu p ípad kolorektálního karcinomu. Jeho frekvence výskytu v ČR pat í k nejvyšším na sv t .”

 Pr mysl, zem d lství, t žba nerostných surovin - podporují znečišt ní životního prost edí mutagenními a karcinogenními látkami.

 Zam stnání - expozice karcinogenním, mutagenním a teratogenním látkám. P íkladem vzniku nádoru z povolání je plicní karcinom u horník pracujících v uranových dolech.

Roli p i vzniku zhoubného nádoru hrají i další faktory jako míra stresu zp sobená pracovní dobou, počtem p estávek či náročností oboru, nebo zajišt ní preventivních prohlídek závodním léka em.

 Migrace a doprava - ve spojitosti s genetickými faktory dochází k ší ení nádorových predispozic.

 Hustota obyvatelstva - soust ed ní velkého množství obyvatelstva do m st je jednou z p íčin psychických poruch mnoha pacient . Protože psychický stav významn ovliv uje naše zdraví, lze tento faktor brát v potaz (Kočárek 2004, s. 13-19).

Životní styl (neboli zp sob jakým žijeme, který je výsledkem našich činností, udržovaných vztah a zásad vycházejících z našich hodnot) je obecn ze všech determinant nejzásadn jší pro zachování zdraví nebo naopak pro vznik onemocn ní. Ve vztahu životního stylu ke zdraví je podstatné tzv. chování související se zdravím, které s postupem doby více nabývá na významu, čím více p ibývá civilizačních onemocn ní. “Zdravé chování je významným faktorem morbidity a mortality.” (Needham aj. in Dosedlová 2016, s. 41). Marková (2012, s. 12) tvrdí, že obvyklé pojetí životosprávy zahrnuje oblast výživy, fyzické aktivity, psychiky a často opomíjenou duchovní oblast. Pro medicínského geografa je d ležité myslet na všechny faktory, které zkoumané onemocn ní mohou v míst jeho výskytu ovlivnit. P isoudit jim odpovídající d ležitost je nemén d ležitý úkol, stejn tak jako je lokalizovat. ešení takového problému je p íliš komplexní na to, aby se jím zabývala jediná v da, což dokazuje úzké provázání geografie, medicíny a dalších v dních obor zmín ných v kapitole Medicínská geografie.

3 Zdravotní data

Internet je nedocenitelným zdrojem dat a informací. Nicmén jeho masivní rozší ení vede k explozi informací, jejichž úrove s nar stající kvantitou spíše klesá. Za spolehlivé poskytovatele zdravotních dat m žeme považovat národní a nadnárodní registry, statistické ú ady, zdravotnické ústavy a organizace. Tématem dostupnosti zdravotnických dat a jejich využití v kartografii se zabývá Štampach (2010, s. 41), který tvrdí, že: “Nejv tší problém zdravotních dat není v nedostatku zdroj , ale v omezeních, která se na tato data vztahují. Z d vodu ochrany soukromí pacient jsou pro výzkumné účely tém nedostupná podrobná data o pacientech nejen na adresní body, ale i na úrovni obcí, obtížné je pak získat data dokonce i za okresy.” Publikace zdravotních dat je citlivá nejenom v p ípad osobních dat, kdy by bylo možné dohledat údaje o jednotlivých pacientech, ale i v p ípad dat o celkovém zdravotním stavu populace z hlediska finanční udržitelnosti zdravotního systému dané zem (Štampach 2010, s. 41).

3.1 Data z mezinárodních pr zkum

V tšina zdravotnických organizací provád jích šet ení a zpracování statistik a pr zkum se v menší či v tší mí e zabývá i zhoubnými novotvary z d vodu jejich celosv tové závažnosti.

Tou nejd ležit jší organizací z nich je IARC - Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny, která spadá pod WHO a poskytuje nejpodrobn jší dostupné údaje. Jejími nejvýznamn jšími databázemi jsou Cancer Incidence in Five Continents a Globocan. Prvn zmín ná databáze na rozdíl od druhé obsahuje data z národních registr , kterých m že být v n kterých zemí více. Data je pak obtížné porovnávat, nebo neplatí, že za každou zemi máme jediný údaj. Vždy je pot eba brát v potaz skutečnost, že zpracování dat a výzkum trvá n kolik let a nem že být zcela aktuální. Ačkoli nejnov jší číslo Cancer Incidence in Five Continents vyšlo v roce 2017, uvádí data za p tileté období do roku 2012.

Již o n co mén obsáhlé statistiky a pr zkumy provádí OECD - Organizace pro hospodá skou spolupráci a rozvoj. Výsledky šet ení a pr zkum publikuje skrze tzv. Health Statistics a Data Health. V Health Statistics lze dohledat data o zhoubných nádorech jako skupin celkov a pro vybraných p t nejčast jších diagnóz zvláš . OECD uvádí stav i v zemích, které nejsou jejími členy. Nejnov jším rokem, pro který lze data dohledat, je však rok 2012. OECD Health data jsou naproti statistikám poskytována nov jší, ve srovnání sedmi vybraných zemí Evropy dokonce

z roku 2015, avšak incidencí nádorových onemocn ní se v bec nezabývají, uvedena je pouze mortalita zhoubných novotvar . Pr zkumy Evropské unie, které zpracovává Eurostat, jsou zpravidla založeny na poskytování dat správci daných zemích (za ČR tak data Eurostatu poskytuje ÚZIS).

3.2 Data z národních pr zkum

Zpracování zdravotnických informací a statistiky je v České republice na dobré úrovni.

Nejv tším poskytovatelem zdravotních dat a pr zkum je ÚZIS - Ústav zdravotnických informací a statistiky. Data spravuje i za menší územní jednotky jako jsou obce, ORP a okresy.

Tato zpracovaná data jsou však ve ejnosti zpravidla nep ístupná. Pokud jsou zp ístupn na, tak pouze za širší období v ádu n kolika let v zájmu ochrany obyvatel. Významnou složkou ÚZIS je Registr zdravotnických za ízení (RZZ) a Data presentation system (DPS), který obsahuje každoročn aktualizovaná data. V tšina dalších registr ÚZIS je neve ejných a spadají pod správu Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) (Štampach 2010, s. 53–60). Jedním z mnoha registr Národního zdravotnického informačního systému je NOR - Národní onkologický registr. Jeho účelem je registrace onkologických onemocn ní a monitorování jejich vývoje. Slouží také ke sledování trend výskytu nádorových onemocn ní, p íčinných faktor a společenských d sledk . Vznikl v roce 1976, avšak povinná evidence zhoubných nádor byla zavedena již v roce 1951 (Novák, aj. 1999, s. 7–8).

Pro téma práce byla zásadní publikace Novotvary. Jedná se o strukturovanou tematickou adu, kterou vydává ÚZIS. Publikace je voln dostupná a k dispozici jsou údaje od r. 1959. V posledních letech byla pravideln vydávána každý rok, nicmén roky 2016 a 2017 nebyly ve statistikách ješt uzav eny a tak publikace k t mto let m zatím neexistují. Informace jsou poskytovány ve form tabulek, graf a map. Publikace uvádí k hodnotám v ČR i sv tový standart v incidenci daných onemocn ní a evropský standart v mortalit vybraných onemocn ní.

V tabulkách je počet nemocných uvád n v absolutních číslech i standardizovan p epočtem na 100 000 jedinc daného pohlaví. Údaje jsou t íd ny dle pohlaví, v kových skupin, diagnóz a dle území, p ičemž podrobnost je na úrovni kraj . Pro vybrané diagnózy je užito p tileté p ežívání.

Tento údaj se používá pro posouzení úsp šnosti léčby.

Grafy hodnotí zejména vývoj incidence a mortality na zhoubné nádory celkov , s uvedením evropského standardu. N které publikace hodnotí tento vývoj od roku 1980, jiné až pozd ji.

V n kterých publikacích se lze setkat i s koláčovými grafy, které jsou vhodn užity k vyjád ení v kové struktury nov hlášených p ípad .

V mapové části je užito vizualizační metody pravého kartogramu a mapy poskytují podrobnost na úrovni okres . Tématy map jsou incidence a mortalita na zhoubné novotvary obecn vždy u muž a žen zvláš a dále incidence čty nejčast jších diagnóz zhoubných nádor u muž a u žen.

U všech map je užito standardizace na 100 000 osob daného pohlaví.

Data o onkologických onemocn ních lze najít nejenom v publikaci Novotvary, ale i v krajských zdravotnických ročenkách a ve zdravotnických ročenkách ČR. Avšak publikace Novotvary je st žejní, pokud se zabýváme onkologickými chorobami v ČR.

Druhým významným nástrojem, který zpracovává údaje a zhoubných novotvarech je webový portál SVOD - Software pro vizualizaci onkologických dat. Pracuje p edevším s daty Národního onkologického registru a ke zpracování epidemiologických trend využívá data ČSÚ. Poskytuje informační služby trojího druhu: aktuality a zpravodajství z oblasti hodnocení populačních rizik a epidemiologie nádor , interaktivní analýzy dostupné bez omezení a prezentace vybraných významných témat.

Software SVOD funguje jako analytický nástroj schopný zpracování dat z jakéhokoliv zdravotnického registru či databáze. Zpracovává data za období 1977–2013. V současné dob je software dostupný pouze odborné onkologické ve ejnosti. Široké ve ejnosti jsou informace poskytovány skrze epidemiologické analýzy. Epidemiologické analýzy poskytují uživatel m informace o zhoubných nádorech z r zných pohled pomocí p eddefinovaných analytických nástroj v období 1977–2015. Formu i obsah výstup analýz si volí uživatel sám (diagnóza, cílová skupina pacient - pohlaví a v k, region ČR, sledované období, volba zobrazení - tabulky, grafy nebo mapové vyjád ení, apod.) V p ípad , že uživatel zvolí pro analýzu p íliš malý vzorek pacient , je varován, že interpretace výstupu m že vést k chybným analýzám. Dostupné analytické nástroje jsou:

 Incidence a mortalita - poskytuje pohled na vývoj onemocn ní v čase pomocí spojnicového grafu či datových tabulek.

 Časové trendy - vyjad ují zm ny ve vývoji incidence a mortality zhoubných nádor v čase prost ednictvím sloupcového grafu a datových tabulek.

 V k pacient - sloupcovým grafem či tabulkou s daty poskytuje náhled na v kovou strukturu populace pacient nebo zem elých. V ková struktura pacient s daným onemocn ním je dána zejména biologickou povahou zhoubného nádoru, nicmén se do struktury promítá i aktuální v kové složení sledované populace.

 Srovnávací analýzy - tento nástroj na rozdíl od ostatních poskytuje data pouze v období 1977–2002. Spojnicový graf a tabulka s daty zobrazuje situaci ve zvolených krajích v porovnání s celkovou situací v ČR a ve srovnání s maximálními a minimálními hodnotami zjišt nými v krajích.

 Regionální p ehledy - umož ují porovnání stavu incidence a mortality v krajích ČR po p epočtení na sv tový standard (ASR-W). Narozdíl od srovnávacích analýz nezobrazují vývoj onemocn ní v čase. Krom tabulky a grafu je stav vyjád en i mapou za užití kartogramu s popisky nesoucími konkrétní hodnotu pro kraj.

 Klinická stadia - nástroj vyjad uje časový vývoj procentuálního zastoupení klinických stadií pomocí t í typ graf (páskový, spojnicový, koláčový). Zobrazené údaje jsou zásadn ovlivn ny zm nami v metodice TNM klasifikace nádor a auto i upozor ují na nutnost brát na tento fakt ohled p i interpretaci výsledk .

 Srovnání se zahraničím - nástroj porovnávající epidemiologii zhoubných nádor v ČR a ve sv t . Porovnání je dosaženo využitím databáze GLOBOCAN. Pro rozdílnost v klasifikaci nádor v jiných zemích a pro jiná časová období, které mají ostatní zem v databázi zpracované, dochází k výraznému omezení co se týče počtu diagnóz.

Nap . u zhoubných nádor dýchací soustavy a nitrohrudních orgán poskytuje SVOD analýzy v rámci České republiky pro dev t r zných diagnóz. V analytickém nástroji pro srovnání stavu v ČR se zahraničím je tento počet omezen na jedinou diagnózu.

U zhoubných nádor trávicí soustavy je celkový počet čtrnácti diagnóz redukován na šest, které lze porovnávat se zahraničím. Omezený je i výb r n kterých parametr jako je období, stadium, TNM klasifikace a další.

 Souhrnná prezentace - nabízí celkové shrnutí všech analýz u vybrané diagnózy. K dispozici jsou data diagnóz v období 1977–2002 (Dušek, aj. 2007).

Část zdravotnických dat je zprost edkována skrze SZÚ - Státní zdravotní ústav, který je organizací ministerstva zdravotnictví. Jeho účelem je sledování trend , poskytování informací

a statistik ohledn výskytu infekčních a jiných hromadných onemocn ní, ohrožení nemocemi z povolání, rizicích expozice škodlivinám v pracovním a životním prost edím a epidemiologie drogových závislostí (SZÚ 2018). Mezi další zdroje zdravotnických informací lze adit SÚKL - Státní ústav pro kontrolu léčiv eviduje registraci a distribuci léčiv a zdravotnická za ízení (SÚKL 2010). Český statistický ú ad poskytuje pouze malé množství údaj , které lze považovat za zdravotnické.

Výsledky menších pr zkum zam ených na prostorovou analýzu a vývoj zhoubných nádor v populaci publikují odborné časopisy z oblasti zdravotnictví, nap . Klinická onkologie, Onkologie, geografické časopisy se medicínskou geografií p íliš nezabývají.

3.3 Kartografická reprezentace zdravotních dat

Mapy jsou vhodným a atraktivním prost edkem k zobrazení zdravotních dat, nebo správná mapa je snadno čitelná a p iblíží pohled do problematiky rychleji než studium odborné práce a p edevším p iblíží tento pohled i široké ve ejnosti. Vizualizace dat a pro ni zvolená metoda závisí na účelu použití a cílové skupin uživatel . Nejčast ji užívanými metodami ve vizualizaci zdravotních dat jsou kartogramy, kartodiagramy, tečková metoda, proporcionální symboly a mén poté metoda anamorfózy.

D ležitá kartografická díla s tematikou zdravotnictví jsou uvedena v kapitole Medicínská kartografie. Výskyt zhoubných nádor a jejich mortality je dnes prezentován tém výhradn digitální formou. Nicmén tato oblast kartografie, i když v menší mí e než celé téma zdraví a nemoci, má své zastoupení i v analogové form , prost ednictvím atlas zhoubných nádor . Za nejstarší lze považovat Haviland v soubor map výskytu rakoviny u žen v Anglii a Walesu z roku 1875. Haviland se v n m pokusil objasnit vztah mezi výskytem nemoci a p ítomností určitých minerálních látek v takové oblasti. Významn jší díla co do počtu a odbornosti vznikaly v druhé polovin 20. století. Jsou jimi nap íklad National Atlas of Disease Mortality in the Great Britain (1963) nebo Atlas úmrtnosti na rakovinu v Čínské lidové republice (1979). Tato díla lze označit za pionýrská, národní atlasy jiných zemí začaly vznikat p edevším v 90. letech (d’Onofrio, aj. 2016).

Prvním onkologickým atlasem vydaným v n kdejším Československu je Atlas výskytu zhúbnych nádorov v SSR (Pleško 1989), mapové vyobrazení v n m obsažené však nep edstavuje st žejní složku atlasu. Mapy výskytu onkologických onemocn ní obsahuje v menší mí e Atlas

životního prost edí a zdraví obyvatelstva ČSFR (Viturka 1992). Prvním uceleným dílem, které se zabývá výhradn onkologickými onemocn ními je Atlas zhoubných nádor v ČR vydaný Masarykovým onkologickým ústavem v Brn a Radou Národního onkologického registru České republiky v roce 1995 (Geryk, aj.). V roce 1998, tedy v krátkém intervalu od p edešlého díla, byl vydán Atlas výskytu zhoubných nádor v ČR 1978–1994 (Maršík). Obsahov je druhý zmín ný atlas omezen jší co do počtu diagnóz, map i doprovodných text . Obsahuje však mapy, u kterých nedochází k zakrývání a zkreslení jevu (rozší ení onemocn ní) nebo ten zde není omezen administrativními hranicemi. Díla navíc odlišuje metoda hodnocení míry výskytu onemocn ní.

Zatímco u atlasu z roku 1995 je použito ukazatele p ímé v kové standardizace (ASR - Age Standardized Rate), atlas z roku 1998 používá nep ímou v kovou standardizaci (SIR - Standard Incidence Ratio) (Štampach 2010, s. 31–35).

V kov standardizovaná incidence/ mortalita (ASR) je ukazatel, který vyjad uje, jaký by byl počet p ípad na 100 000 osob, kdyby zkoumaná populace m la stejnou v kovou strukturu jako standardní populace. V kov nep ímo standardizovaná incidence/ mortalita (SIR) je udávaná v procentech a vyjad uje, jak se skutečný počet p ípad ve sledované populaci liší od počtu p ípad ve standardu (CBA LF MU, aj. 2006, s. 31).

Nejnov jší atlasové dílo prezentující onkologickou situaci v ČR je Prevalence nádor v České republice 1989–2005–2015 vydané v roce 2008 (Konečný, aj.). Kompletní verze je vydána pouze na CD a není tedy celá tišt ná. Zatímco p edchozí kartografická díla vyjad ují incidenci či mortalitu onemocn ní, atlas z roku 2008 vyjad uje prevalenci onemocn ní, tedy počet pacient p ežívajících s daným onemocn ním v daném roce. P i zkoumání incidence je hodnocený pouze počet nov hlášených zhoubných novotvar . Sledování prevalence umož uje lépe vyhodnotit náklady na léčbu. Nevýhodou atlasu je absence rizikových faktor zp sobujících nádorová onemocn ní (Štampach 2010, s. 37).

4 Zhoubné novotvary

4.1 Klasifikace zhoubných novotvar

Za účelem získání vhodných dat a následných analýz, ale také p i vlastní léčb onemocn ní je nezbytná jeho p esná identifikace. Klasifikačních systém založených na identifikačních kódech je n kolik. Základní a nejpoužívan jší je Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10).

Tato klasifikace je závazná pro všechny členské státy Sv tové zdravotnické organizace.

Rozší ením základní MKN pro onkologické registry je MKN-O, s nejaktuáln jším vydáním - 3. Revize (Klener 2004, s. 5). Zatímco MKN-10 eviduje topografický kód onemocn ní (který orgán je zasažen onemocn ním), avšak histologických typ nádor rozlišuje velmi málo (za použití dalších kategorií), klasifikace pro onkologická onemocn ní k základnímu topografickému kódu p idává blíže specifikující čty místný kód, který je dále dopln n kódem chování novotvaru. Výsledkem je podrobn jší identifikace novotvaru, v MKN-O-3 tak nedochází ke spojení více diagnóz do jedné, jako se tomu d je u MKN-10 a výsledkem je možnost tvorby p esn jších analýz a podrobn jšího obrazu o zdraví obyvatel (ÚZIS ČR 2004, s. 16). Klasifikace nádor je podstatná i pro statistické účely. V publikaci Novotvary jsou data pro jednotlivá onemocn ní uvád na práv pod t mito klasifikačními kódy.

4.2 Zhoubné novotvary ve sv t

Každý rok je ve sv t diagnostikováno 14 milion p ípad zhoubných nádor . Nejvyšší incidence je sledována v Severní Americe, nejnižší v Asii, za kterou následuje Afrika. Zatímco incidence dosahuje ve vysp lých zemích vysokých hodnot, úmrtnost na zhoubné novotvary je zde nízká. Naproti tomu Afrika a Asie, ve kterých je výskyt relativn nízký, zaznamenávají vysokou úmrtnost na zhoubné novotvary (American Cancer Society 2018a). P íčinou vysoké míry výskytu ve vysp lých zemích je nezdravý životní styl, zejména p ebytek nevhodných složek potravy a nedostatečná pohybová aktivita. Z ekonomických d vod se lidé v rozvojových zemích s t mito problémy p íliš nepotýkají. Naopak míra úmrtnosti sv dčí o kvalit a dostupnosti léka ské péče.

Tam, kde je míra úmrtnosti vysoká, je nedostatečn poskytována jak prevence, tak samotná léčba.

Celosv tov nejčast jší malignitou je nádor plic, následují zhoubný nádor prsu, kolorekta a prostaty. Ve výčtu nejčast jších malignit se Česká republika od sv tového pr m ru neliší, rozdílné je pouze jejich po adí. Zastoupení r zných druh nádor se však projevuje rozdíln

ve vysp lých a v rozvojových zemích. Zatímco v rozvinutých zemích dominují nádory, které jsou výsledkem kombinace faktor nezdravého životního stylu a genetického zatížení, v rozvojových zemích je významné zastoupení malignit s infekčním p vodem. V subsaharské Africe p edstavují tyto nádory všech p ípad (American Cancer Society 2018b) .

Zhoubné nádory jsou považovány za civilizační onemocn ní, avšak dle American Cancer Society (2018a) se v roce 2012 ze 14,1 milionu nových p ípad vyskytovalo 58% v mén rozvinutých regionech. K roku 2025 tato organizace odhaduje počet nových onemocn ní na 19 milion . Obyvatelé rozvíjejících se zemí nabývají podobného životního stylu jako obyvatelstvo rozvinutých zemí, to s sebou však p ináší rizika v rozvoji chronických, degenerativních a dalších p íbuzných onemocn ní. Tento stav rozši ování nádorových či jiných onemocn ní označují n kte í auto i jako globalizaci nemoci (Kanavos 2006, s. 15).

Pro Evropu jsou p íznačné významné geografické rozdíly ve výskytu rakoviny. V roce 2012 dosahovala incidence dle odhad 3,5 milionu nových onemocn ní. Nejčast ji diagnostikovaným nádorem u muž je zhoubný nádor plic a prostaty, u žen dominuje nádor prsu. Nejvyšší míra incidence všech nádor je sledována v Ma arsku, nejnižší na Kypru (American Cancer Society 2018c). Česká republika se dlouhodob prokazuje v rámci Evropy i celého sv ta jako onkologicky významn zatížený stát (Dušek, aj. 2014, s. 20). Zvlášt p i výzkumu kolorektálního karcinomu se do roku 2007 ukázala incidence u muž zcela nejvyšší mezi dalšími 28 zem mi Evropy (Forman, aj. 2014).

4.3 Zhoubné novotvary v České republice

V národních zdravotních statistikách zaujímají zhoubné nádory významné postavení. V p íčin úmrtnosti se adí u obou pohlaví na druhé místo za kardiovaskulárními onemocn ními. V roce 2015 bylo diagnostikováno p es 94 000 nových p ípad zhoubných nádor . Necelou t etinu z nich tvo í tzv. “jiný zhoubný novotvar k že” a je tak nejčast ji diagnostikovaným zhoubným nádorem.

Ze zdravotnických analýz je však obvykle vy azován za účelem nezkreslení analýz nádorových onemocn ní jako celku pro stabiln velmi nízkou úmrtnost. Ta je výsledkem zpravidla včasné diagnostiky a p íznivé prognózy onemocn ní. Zhoubnými nádory je více zatížená populace muž než populace žen a to od samého začátku monitorování zdravotního stavu obyvatelstva. V letech 1993–95 a 2000–01 bylo v absolutních číslech se zhoubným nádorem diagnostikováno více žen

než muž , avšak p i standardizaci je z ejmé, že v populaci muž se vyskytují onkologická onemocn ní více i v t chto letech.

Zatímco incidence zhoubných nádor z dlouhodobého pohledu roste (pozitivní trend poklesu incidence u ZN plic a kolorekta vyvažuje nár st ZN prsu a k že), data o mortalit vypovídají v absolutních číslech stagnaci a v relativních číslech, zejména p i standardizaci k v kové struktu e obyvatelstva počet zem elých na zhoubné novotvary dokonce klesá. V k je zásadním faktorem incidence a mortality zhoubných nádor . Standardizovaná mortalita je demografický ukazatel, umož ující nezkreslené porovnání úmrtnosti populací, které mají odlišné zastoupení v kových skupin. Lze tak porovnávat úmrtnost neovlivn nou v kem v r zných regionech. Pro výpočet mortality bylo užito standardní evropské populace. V roce 2015 bylo p íčinou úmrtí zhoubné onkologické onemocn ní ve 26 852 p ípadech. Zvyšující se počet výskytu novotvar je výsledkem n kolika faktor . Zmín ní v k je hlavním rizikovým faktorem zhoubného bujení a p i r stu pr m rného v ku české populace stoupá podíl tohoto faktoru nejen na onkologických onemocn ních. Dožívání se vyššího v ku a tím nabývání vyššího rizika onemocn ní je paradoxn výsledkem zlepšující se kvality léka ské péče. V krajích s vysokým zastoupením v kové skupiny 65+ let lze očekávat i vyšší incidenci zhoubných onemocn ní p i prostém p epočtu na 100 000 osob (Graf 1). Jsou to p edevším kraje Královéhradecký, Vysočina a Zlínský kraj.

Graf 1 Zastoupení v kové skupiny 65+ v krajích ČR v p tiletých intervalech

(Zdroj: p epracováno dle ÚZIS ČR 2018b)

P ČR

Mortalitu uvedenou v této práci nelze posuzovat podle v kového zastoupení obyvatel v krajích, nebo v uvedených výsledcích již je p epočtena na 100 000 osob a standardizována dle evropského v kového pr m ru. Další p íčinou vzestupného trendu v incidenci onemocn ní je zlepšená diagnostika, jejíž součástí jsou celoplošné onkologické screeningy. V neposlední ad mají na nár st počtu onemocn ní vliv fyzikální a chemické kancerogeny a jejich kumulativní efekt na lidské zdraví.

Pro téma práce byly vybrány dva nejčast jší zhoubné nádory zvláš u žen a u muž . P i hodnocení výskytu zhoubného onemocn ní je vhodn jší posuzovat víceleté období na rozdíl od konkrétního, nap . nejaktuáln jšího roku. Lze tím sledovat, které regiony jsou náchyln jší k incidenci z dlouhodobého hlediska, což vypovídá o zdravotním stavu populace více než data z jediného roku, ze kterých mohou být interpretace značn zavád jící. Rovn ž není výjimkou situace, kdy v jednom roce vykazuje kraj, co se týče incidence onemocn ní, nejnižší hodnoty a následující rok je druhým či t etím regionem nejčast jšího výskytu nádoru.

P i vizualizaci a hodnocení incidence se zpravidla užívá p epočtu na 100 000 osob a nebo p ímé v kové standardizace (ASR-W – Age Standardized Rate s užitím sv tového standardu nebo ASR- E s užitím evropského standardu). P i hodnocení mortality je užíváno standardizované úmrtnosti na 100 000 osob dle sv tového nebo evropského standardu. Ve své práci jsem vycházela z dostupných dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky. V publikacích Zem elí jsou poskytována data o úmrtnosti na konkrétní zhoubný novotvar v krajích ČR pouze standardizovan dle evropského pr m ru. V publikacích Novotvary, které jsou zdrojem dat incidence onemocn ní, jsou uvedeny pro jednotlivé kraje hodnoty absolutní, hodnoty po p epočtu na 100 000 a po standardizaci dle sv tového standardu. Pro hodnocení incidence jsem se ve své práci rozhodla užít prostého p epočtu na 100 000 osob dané populace. Standardizace dle ASR-W je užívána v dílech určených odborné ve ejnosti, pro v tšinu uživatel map z okruhu široké ve ejnosti je však p íliš abstraktní. Mapa je tedy pro v tšinu lidí lépe čitelná a pochopitelná p i použití p epočtu na 100 000 osob. P i hodnocení incidence zhoubného nádoru prsu je 100 000 osobami myšlena populace žen, u zhoubného nádoru prostaty je to populace muž . U kolorektálního karcinomu p edstavuje populace 100 000 osob muže i ženy dohromady.

4.3.1 Zhoubný novotvar prsu

Zhoubný novotvar prsu je v České republice nejčast jším maligním onemocn ním žen (s výjimkou “jiného zhoubného nádoru k že”). V roce 2015 byl diagnostikován v 7 102 p ípadech.

P edstavuje tak tém p tinu všech nádorových onemocn ní u žen. Postihuje značné procento žen v produktivním v ku, což s sebou nese společenské a ekonomické následky. Nejvyšší výskyt onemocn ní je sledován ve v kové skupin 65-69 let, nicmén tém polovina všech postižených je v kategorii ekonomicky aktivních. K roku 2015 je oproti p edchozím let m standardizovaná míra incidence a mortality stabilizovaná. Z dlouhodobého hlediska mortalita klesá, avšak výskyt onemocn ní roste. Skokový nár st lze sledovat v letech 1994, 2007 a 2010 (ÚZIS ČR, NOR ČR 2018a, s. 77). Podle Duška et al. mají na zvýšenou incidenci zhoubného nádoru prsu vliv zejména plošné screeningové programy (screening nádor prsu započal v r. 2002), ale i léčba.

Nejenže úsp šná léčba (onkologických i jiných onemocn ní) ovliv uje demografické stárnutí populace a vyšší v k je následn hlavním faktorem získání malignity, ale pacientka je v jejím pr b hu vystavena p sobení chemických či fyzikálních kancerogen , které riziko onemocn ní zvyšují. Počet následných maligních onemocn ní (druhých, t etích zhoubných nádor po vyléčení prvního) významn stoupá, od roku 1991 do roku 2011 vzrostl podíl primárních malignit ze 4 % na 11 %. Výsledkem vzestupu incidence a poklesu mortality je nár st prevalence onemocn ní, tedy podíl jedinc s danou nemocí v či sledované populaci (Dušek et al. 2014, s. 20-25). Dalším z faktor podporujících vznik malignity je podle Markové (2012, s. 12) obezita, kterou ženy s nádorovým onemocn ním prsu často trpí.

Nejvyšší výskyt zhoubného nádoru prsu byl sledován od 70. let do roku 2013 v kraji Hlavní m sto Praha. V roce 2007 začala incidence karcinomu významn stoupat v Karlovarském a Plze ském kraji a v roce 2014 byl nejvyšší výskyt - 158 p ípad na 100 000 žen - zaznamenán v Karlovarském kraji. Z dlouhodobého hlediska je vyšší výskyt zhoubného nádoru prsu sledován krom zmín ných region i v Jihomoravském kraji. Vyjma Hlavního m sta Praha nez stává ani p ibližné zachování stavu výskytu z let minulého století. Navzdory faktu, že Karlovarský kraj je regionem nejvyššího výskytu v posledních letech, v období 80. let byl naopak místem nejnižší incidence onemocn ní. Trvale nízký výskyt onemocn ní byl do roku 2011 na Zlínsku, Moravskoslezsku a na Vysočin . Od zmín ného roku se incidence v t chto krajích zvýšila a regionem s nejnižším výskytem karcinomu je Jihočeský kraj (ÚZIS ČR 2006; ÚZIS ČR, NOR ČR 2008; ÚZIS ČR, NOR ČR 2009; ÚZIS ČR, NOR ČR 2010; ÚZIS ČR, NOR ČR 2011; ÚZIS

ČR, NOR ČR 2012; ÚZIS ČR, NOR ČR 2013; ÚZIS ČR, NOR ČR 2015; ÚZIS ČR 2016; ÚZIS ČR, NOR ČR 2017; ÚZIS ČR 2018a; ÚZIS ČR 2018b).

Graf 2 Vývoj incidence a mortality karcinomu prsu žen v letech 1980–2014

(Zdroj: p epracováno dle ÚZIS ČR, NOR ČR 2015, ÚZIS ČR 2016)

Značný kontrast ve výskytu nádoru lze spat it mezi krajem Hlavní m sto Praha (147 p ípad na 100 000 žen) a St edočeským krajem (119 p ípad na 100 000 žen). Nelze jednoznačn tvrdit, že tento rozdíl ve výskytu nádoru je zp sobený pouze koncentrací léka ských služeb a za ízení do Hlavního m sta Prahy, nebo u ady diagnóz zhoubných nádor není v incidenci v t chto dvou krajích rozdíl, u n kterých nádorových onemocn ní je situaci dokonce opačná. Skutečnost, že d vod vyššího rozdílu mezi kraji netkví pouze v koncentraci zdravotnických služeb a za ízení v centru dokládají zdravotnické statistiky, podle kterých lze sledovat stejnou incidenci ve dvou okresech St edočeského kraje jako v Hlavním m st Praha. P íčinu nevyrovnané incidence v obou krajích lze spat ovat částečn ve zdravotním stavu obyvatel a v odlišném podílu obyvatel v kové skupiny 65+ let (v k je zásadním rizikovým faktorem zhoubných nádor ) a částečn v koncentraci zdravotnických za ízení do Hlavního m sta Prahy. Faktor stresu by nem l být opomn n. Ve studii zam ené na stres, deprese a syndrom vyho ení v ČR, kterou provád li Raboch a Ptáček, dosp li

auto i k výsledk m poukazujícím na vysokou intenzitu vyho ení, který je výsledkem chronického stresu, udávanou respondenty v Moravskoslezském kraji a v Praze (Raboch, Ptáček, 2015, s. 11).

Tab. 2 Srovnání incidence zhoubného novotvaru prsu žen v krajích v letech 2005-2010-2015

Kraj 2005 2010 2015

Hlavní m sto Praha 132 146 157

St edočeský kraj 111 110 127

Jihočeský kraj 100 106 103

Plze ský kraj 116 130 155

Karlovarský kraj 113 125 133

Ústecký kraj 102 125 125

Liberecký kraj 98 137 141

Královéhradecký kraj 107 110 137

Pardubický kraj 105 106 131

Kraj Vysočina 94 119 122

Jihomoravský kraj 98 132 139

Olomoucký kraj 103 120 117

Zlínský kraj 96 105 122

Moravskoslezský kraj 93 113 128

Pr m r ČR 105 120 131

(Zdroj: p epracováno dle ÚZIS ČR , NOR ČR 2008; 2013; ÚZIS ČR 2016) Kraj s nejvyšší incidencí karcinomu ve sledovaných letech je vyznačen tučn .