Betydelsen av trädgårdsterapi för personer med stressrelaterad ohälsa: En litteraturstudie

Examensarbete, 15 hp Arbetsterapeutprogrammet

VT 2018

BETYDELSEN AV

TRÄDGÅRDSTERAPI FÖR PERSONER MED

STRESSRELATERAD OHÄLSA

En litteraturstudie

Emma Emanuelsson

Betydelsen av trädgårdsterapi för personer med stressrelaterad ohälsa The significance of horticultural therapy for people with stress-related illness

Handledare: Eva-Britt Norberg UMEÅ UNIVERSITET

Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, Arbetsterapi Examensarbete, 15 hp

Emma Emanuelsson

Abstrakt

I Sverige ökar både heltids- och deltidssjukskrivningar och stressrelaterad ohälsa är en vanlig bakomliggande orsak. Tidigare studier talar för att trädgårdsterapi är en användbar metod för återhämtning i denna patientgrupp. Syftet med studien var att beskriva betydelsen av att delta i trädgårdsterapi hos personer med stressrelaterad ohälsa. En litteraturstudie med kvalitativ ansats valdes och sökningarna genomfördes i Pubmed, Cinahl, Greenfile, Amed och Psychinfo. Sju artiklar inkluderades, granskades och analyserades.

Resultatet visade att det var av betydelse för deltagarna att känna att trädgården erbjöd en fristad med lagom mängd sensoriska intryck och att finna symbolik i naturen. Även att spegla sig i andra deltagare och personal var av vikt för att känna sig sedd, få stöd och känna igen sig.

Deltagarna fick dessutom förbättrad självbild och ett mer hälsofrämjande aktivitetsmönster genom att vistas i naturen.

Arbetsterapeuten utgör en viktig roll i att anpassa miljö och aktivitet efter deltagarens behov och bör därför ingå i det professionella teamet inom trädgårdsterapi.

Sökord: utmattningssyndrom, stress, trädgård, rehabilitering, arbetsterapi

1 There appears to be an intrinsic relationship between gardening and hope.

The very action of planting a seed in the soil requires hope; by encouraging and in some senses almost imposing a sense of hope into someone, a per- sonal journey may begin (Page, 2008, s. 29)

Bakgrund

Enligt statistiken sjunker välbefinnandet i Sverige. Årsrapporten från Folkhälsomyndighet- en (2017) visar att både heltidssjukskrivning och deltidssjukskrivning ökar. Den mest före- kommande orsaken är psykiatriska diagnoser där anpassningsstörningar eller reaktion på svår stress står för hälften av ökningen av alla påbörjade sjukskrivningar i åldern 16-64 år och bland dem är merparten kvinnor (Försäkringskassan, 2017). Anpassningsstörningar är en stressreaktion till följd av påfrestande händelser i livet (Herlofson & American Psychia- tric Association, 2014). Med påbörjade sjukskrivningar menar Försäkringskassan en period som sträcker sig längre än 14 dagar (Försäkringskassan, 2017). Forskningen har inte kun- nat visa varför ökningen har skett men kan konstatera att den inte beror på enbart en faktor (Försäkringskassan, 2016). Dock finns det en koppling mellan tung psykosocial arbetsmil- jöbelastning och sjukskrivningar på grund av psykiatriska diagnoser. Eftersom sjukskriv- ningarna ökat i denna kategori efterfrågas evidensbaserad behandling för personer med dessa diagnoser (Försäkringskassan, 2017).

Stress definieras enligt Socialstyrelsen (2003) som ”organismens reaktion på obalans mel- lan belastningar som den utsätts för och de resurser den har för att hantera detta” (s. 15).

Negativ stress uppstår alltså när kraven övergår hanteringsförmågan. Långvarig stress kan leda till utmattningssyndrom vilket kännetecknas av märkbar energibrist, minskad hand- lingsförmåga, liten uthållighet samt lång återhämtningstid. Symtom är ofta värk, koncent- rationssvårigheter, problem med minnet och sömnstörningar (Socialstyrelsen, 2003) Författaren kommer fortsättningsvis att använda sig av benämningen stressrelaterad ohälsa som övergripande benämning av diagnoserna anpassningsstörning, reaktion på svår stress och utmattningssyndrom.

Hälsa har varit associerad med trädgården sedan lång tid tillbaka, redan i den äldsta origi- nalskriften som finns kvar, Gilgamesheposet (ca 2000 f Kr), nämns detta (Grahn & Otto- son, 2010). I den går det att läsa om hur vistelse i trädgården bidrog med kraft, styrka och

2 evigt liv. På de gamla grekernas tid byggde läkaren och trädgårdsmästaren Hippokrates (460-370 f.Kr.) en hälsoträdgård (Sakula, 1986). Hippokrates litade till naturens läkande krafter och använde trädgården i rehabiliteringssyfte samt ordinerade skogspromenader.

I Sverige tog Ernst Westerlund, läkare ibland också kallad arbetsterapins fader, trädgården till den psykiatriska vården där också han rekommenderade promenader utöver ett aktivt liv med regelbunden vila (Grahn & Ottoson, 2010; Jonsson, 1993). Fram till och med 1960 var trädgårdsarbete en stor del i den arbetsterapeutiska behandlingen inom psykiatrisk vård. En av anledningarna till att trädgårdsterapin då fick backa var kritiken för att den påstods fungera som gratis arbetskraft i syfte att ha en låg matkostnad.

Kaplan & Kaplan (1989) upptäckte att återhämtning från stress sker bäst i miljö i vilken den riktade uppmärksamheten inte dras till störande stimuli där det finns många männi- skor, mycket ljud eller krav på beslut och handling. Teorin kallas Attention Restoration Theory (ART). Enligt teorin är naturen en miljö där människan inte behöver sortera och bearbeta sina intryck utan kan få återhämtning av den mentala kapaciteten och koncentrat- ionsförmågan. Detta förklaras genom att den spontana uppmärksamheten som benämns som fascination riktas till information som redan finns och som inte behöver tas ställning till, exempelvis fågelkvitter eller dofter från blommor. Den sortens uppmärksamhet tar inte energi utan väcker istället fascination och intresse som i sin tur har visat sig vara verksamt för de som har stressrelaterad ohälsa (Nilsson, 2009).

En annan teori är Stress Reduction Theory (SRT) (Ulrich,1999) som menar att naturen och trädgården, gärna i kombination med vatten i någon form, sänker kroppens fight or flight system vilket resulterar i att pulsen avtar och att stresshormonsnivån sjunker. Ulrich et al.

fann redan 1984 fann att sjukhuspatienter med utsikt över grön miljö blev friskare snabbare efter operation än patienter som enbart hade utsikt över kal husvägg. Teorin grundar sig i att människan har en nedärvd förmåga att återhämta sig i naturen (Ulrich, 1983).

Johnson, Lundqvist & Ottosson (2011) är inne på samma teori som Kaplan och skriver att relationen med naturen är den enklaste och att den svåraste är den med andra människor eftersom den kräver mycket av oss. De beskriver att vid krävande relationer kan återhämt- ning hindras och därför behöver en person i en svår situation kunna hantera de enklaste relationerna först, som den med naturen, och sedan ta sig an de svårare. Vidare menar de

3 att vara kapabel att hantera sina relationer inger större självförtroende, kan leda till positiva tankar och att naturen är viktig för att skapa trygghet. Billing (2008) anser att trädgårdsmil- jön skapar tillit och självkänsla genom omsorg. Detta styrker Blake & Mitchell (2017) med att trädgårdsterapi för personer med demens gav ett högre välbefinnande med en förbättrad självbild och engagemang i vardagen. Enligt Soga, Gaston &

Yamaura (2017) ger trädgårdsterapi både direkt och långtidsverkande effekt av den fysiska, mentala och sociala hälsan. Grahn (2009) talar om naturen som en slags motkraft till det krävande samhället. Han beskriver den som en trygg källa för vila, åter- hämtning, ro och acceptans.

Trädgårdsterapi användes efter första och andra världskriget för att rehabilitera soldater som hade drabbats av posttraumatiskt stressyndrom (Tuziak, 2010). För trädgårdsterapi finns flertalet synonymer men vad författaren förstår ingen vedertagen beskrivning av själva begreppet. Ryan (1998) beskriver det som att det är en terapi som innefattar träd- gårdsarbete, trädgårdsaktiviteter och fysiska aktiviteter i trädgårdens rum. Detta för att förbättra både den fysiska och mentala hälsan, den sociala förmågan, arbetsförmågan och såväl fritid som livskvalitet. Abrahamson och Tenngart (2003) lägger till att en av förde- larna är att den lätt kan anpassas efter deltagares behov. Vidare förtydligar de att en terapi- trädgård har med aktiviteters positiva betydelse att göra medan en restorativ trädgård inne- fattar naturens positiva inverkan vilken karakteriseras av att det ska finns möjlighet att återhämta sig. Den restorativa trädgården ska vara avkopplande och upplevas kravlös utan störande stimuli där deltagaren kan få uppleva interaktionen med naturen i sin takt. Vanligt är att en rehabiliteringsträdgård eller terapiträdgård innehåller även en restorativ del. Inom trädgårdsterapi finns ett behandlingsprogram med särskilda metoder och aktiviteter mot ett tydligt uppsatt mål (Abrahamson & Tenngart, 2003). Författaren kommer fortsättningsvis använda sig av begreppen trädgårdsterapi och rehabiliteringsträdgård i litteraturstudien.

Flera studier talar för terapeutisk användning av naturen och trädgårdsterapi men samtliga poängterar att det behövs mer evidens (Blake & Mitchell, 2017;Soga, Gaston & Yamaura, 2017). Trädgårdsterapi kan användas för olika patientgrupper exempelvis barn och vuxna med psykisk ohälsa och personer med inlärningssvårigheter (Clatworthy, Hinds & Camic, 2013). Interventionen används också för strokepatienter och personer med förvärvad hjärn- skada (Abrahams & Tenngart 2003). Clatworthy et al. (2013) fann i en översiktsstudie

4 flera positiva erfarenheter av trädgårdsterapi både emotionellt, socialt samt vad gäller ar- betsförmåga, fysiskt och spirituellt. Deltagarna fick färre depressiva symtom, signifikant förbättrad uppmärksamhetsförmåga, bättre självförtroende, förändrat förhållningssätt till arbetsuppgifter och kände sig närmare naturen.

Arbetsterapeuterna Kam & Siu (2010) fann signifikant sänkt nivå av depression, ångest och stress hos deltagare med psykisk ohälsa efter att de hade deltagit i trädgårdsterapi.

Däremot visade den interventionen inte på förbättrad arbetsförmåga. Vujcic et al (2017) kunde visa på att deltagare som hade stressrelaterad ohälsa och erhöll trädgårdsterapi fick betydande sänkt stressnivå jämfört med kontrollgruppen som fick bildterapi.

I Sverige har Alnarpsmetoden utvecklats vid Sveriges lantbruksuniversitet i Alnarp för att rehabilitera personer som är diagnosticerade med utmattningsdepression, ångestsymtom, depression och smärta (Grahn & Ottosson, 2010). Resultatet av en studie från Alnarps re- habiliteringsträdgård (Grahn, Pálsdóttir, Ottosson, & Jonsdottir, 2017) visade på förbätt- ring av personlig kontroll, aktivitetskompetens och känsla av sammanhang hos långsjuk- skrivna personer med stressrelaterad ohälsa. Den indikerade också att deltagarnas frekvens för återgång till arbete ökade ju längre rehabiliteringtid de fick. Det kunde konstateras ett bättre resultat efter 24 veckor jämfört med 8 eller 12 veckor.

Cipriani et al. (2017) rekommenderar i sin litteraturstudie arbetsterapeuter att använda sig av trädgårdsterapeutiska interventioner för personer med psykisk ohälsa vilket även Vujcic et al. (2017) lyfter.

Enligt både arbetsterapi och trädgårdsterapi är aktivitet något centralt i människans liv och att det är genom aktivitet den utvecklas och kan få en bättre hälsa (FSA, 2012; Grahn, 2010). Med aktivitet menas allt det människan gör och inom arbetsterapi är det fokus på de vardagliga aktiviteterna eftersom det är de som väver individens livsnät utifrån de olika kontexterna (Kielhofner, 2012). Arbetsterapi kan möjliggöra att individen på ett menings- fullt sätt kan utföra sina vardagliga aktiviteter samt införliva sina önskningar och roller (Keilhofner, 2012). Aktiviteterna kan delas in i personlig vård, fritid och arbete. Enligt (Simson & Straus, 1998; Relf, 1999) är trädgårdsterapi, natur och trädgård särskilt pas- sande i syfte att hitta meningsfulla aktiviteter.

5 Model of Human Occupation (MOHO) är en arbetsterapeutisk modell som syftar till att förklara hur aktivitet utförs och styrs av motivation, vanor och aktivitetsmönster

(Kielhofner, 2012). Enligt modellen består människan av tre komponenter som relaterar till varandra. Viljekraft står för motivation till aktivitet, vanebildning bildar aktivitetsmönstret och utförandekapacitet är de olika förmågornas kapacitet att utföra aktivitet. Den fysiska miljön kan vara möjliggörande eller hindrande i aktiviteten och påverkar därför aktivitets- utförandet i avseende av motivation, vanor och utförande. Miljön kan negativt begränsa drivkraft och handling och således medverka till att kapaciteten hos en person sänks.

Ett annat exempel på en arbetsterapeutisk modell är VaIMO-modellen som står för The Value and Meaning in Occupations (Erlandsson & Persson, 2014). Enligt den skapar ar- betsbetsterapeuten tillsammans med sin klient förutsättning till hälsa genom meningsfull aktivitet. Modellen fångar upp tre olika värden som en aktivitet kan inneha för en person;

konkret värde, sociosymboliskt värde och självbelönande värde. Det kan på ett annat sätt sägas att en aktivitet kan fylla en praktisk funktion, ha ett affektionsvärde, kulturell eller social betydelse och skapa glädje.

I trädgårdsterapi ingår ett flertal professioner och arbetsterapeutens roll är enligt Grahn och Ottoson (2010) att anpassa de olika aktiviteterna efter individens behov och erbjuda en struktur för balans mellan aktiviteterna.

Aktivitetsbalans som begrepp är väsentligt inom arbetsterapi då det beskrivs som att ha en balans mellan arbete, fritid och vila och är grunden för hälsa (Eklund, Gunnarsson &

Leufstadius, 2011).

Sammantaget framstår befolkningen i Sverige allt sämre och sjukskrivningarna ökar. Den stressrelaterade ohälsan är en av de stora bakomliggande orsakerna till sjukskrivningsanta- let. Enligt tidigare forskning bidrar trädgårdsterapi till återhämtning och bättre hälsa både psykiskt och fysiskt. Att beskriva betydelsen hos personer som deltagit i trädgårdsterapi kan ge ökad kunskap inom området vilket det i nuläget behövs mer studier kring.

Författaren vill tillägga att det finns en förförståelse vad gäller trädgårdsterapi då denna har viss egen erfarenhet av detta.

6 Syftet var att beskriva betydelsen av att delta i trädgårdsterapi hos personer med stressrela- terad ohälsa.

Metod Design

En litteraturstudie valdes för att skapa en översiktsbild av den senaste forskningen inom det valda området (Forsberg & Wengström, 2016). Kvalitativ ansats valdes för att söka en djupare förståelse för personers erfarenheter eftersom det kan ge kunskapsutveckling (Forsberg & Wengström, 2016).

Litteratursökning

Databaserna Pubmed, Cinahl, Greenfile, Amed och Psychinfo valdes ut med stöd av bib- liotekarie på Umeå Universitet. Tillsammans täcker valda databaser upp omvårdnad, ar- betsterapi, medicin, mental hälsa, trädgård och beteendevetenskap. Dessa områden är rele- vanta med utgångspunkt från syfte och ämnesområde.

Studiens inklusionskriterier var artiklar med kvalitativ metod eller mixad metod där enbart den kvalitativa delen ingick i resultat, skrivna på engelska, publicerade mellan 2010 och 2018 och med en inriktning mot stressrelaterad ohälsa samt trädgårdsterapi. Inkluderade var även artiklar där deltagare inte specifikt har fått interventioner av en arbetsterapeut eftersom flera professioner ingår vid behandling med trädgårdsterapi. Enbart empiriska studier är inkluderade vilket innebär att de är vetenskapliga studier av verkligheten (Fri- berg, 2012).

Exklusionskriterier var kvantitativa studier samt studier baserade på instrumentbaserade självskattningar, studier som inte stämde överens med syftet samt dubbletter. En systema- tisk litteraturstudie ska enbart baseras på primärpublikationer som innan de publicerats är granskade (Forsberg & Wengström, 2016) vilket ledde till exklusion av litteraturstudier.

Till att börja med gjordes en osystematisk litteratursökning för att undersöka om det fanns tillräckligt med lämpliga vetenskapliga artiklar som stämde överens med syftet för littera- turstudien. Efter provsökningar skapades olika söksträngar för litteratursökningen utifrån

7 nyckelorden horticultural therapy, green care, ecotherapy, garden therapy, psychological stress och burnout från artiklar i den manuella sökningen.

MESH-termer i pubmed för trädgårdsterapi var Horticultural therapy och psychological stress för stress. I CINAHL var headings också psychological stress och samma termer användes därför. Sökorden kombinerades med booleska termerna OR och AND. OR place- rades mellan de sökord som relaterade till trädgårdsterapi samt den stressrelaterade ohälsan för att söka på alla ord och ge en bredare sökning. AND användes mellan grupperingarna för att sammankoppla dessa (Forsberg & Wengström, 2016).

Följande slutgiltiga söksträng användes i samtliga databaser eftersom denna gav flest rele- vanta träffar; (horticultural therapy OR garden therapy OR ecotherapy OR “green care”) AND (stress OR psychological stress OR burnout).

Sökningarna utfördes mellan den 2018-03-16 och 2019-04-17 och manuell sökning i refe- renslistor har inte gjorts.

I tre urvalssteg granskades artiklarna utifrån litteraturstudiens syfte och exklusion gjordes av dubbletter samt av de som inte var relevanta. Första urvalet gjordes efter titel, sedan abstract och därefter i fulltext.

Kvalitetsgranskning

Vid det sista urvalet av artiklarna kvalitetsbedömdes dessa med ett kvalitetsgransknings- protokoll enligt metoden av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). Protokollet kunde generera varje enskild artikel max 28 poäng utefter frågor som angavs med poängen; Ja (2 poäng) Nej (1 poäng) eller Vet ej (0 poäng). Summan räknades sedan om i procent där kvalité räknades som hög vid ≥80%, medelhög 50-79% och låg 50% eller under. Författa- ren har ensam gjort sin bedömning. Ingen artikel exkluderades på grund av låg kvalité.

Kvalitetsresultatet återfinns i artikeltabellen (Bilaga 1).

Analys

Kvalitativ innehållsanalys användes som analysmetod för att utifrån likheter och skillnader så objektivt som möjligt tolka text vilket beskrivs som lämpligt vid kvalitativa studier i bland annat vårdvetenskap (Granskär & Höglund Nielsen, 2012). Induktiv ansats valdes

8 eftersom texten baserades på personers upplevelser. Processen bestod av att plocka ut me- ningsbärande enheter utifrån studiens syfte, kondensera dessa till koder som sedan abstra- herades till underkategorier samt kategorier (Tabell 3) som redovisas i resultatet.

Etiska överväganden

Forskningsetiska aspekter har tagits i beaktning genom att inkludera enbart artiklar som genomförts efter en beviljad etisk ansökan eller där det gjorts etiska överväganden (Fors- berg & Wengström, 2016). Både positiva och negativa aspekter som redovisas i de inklu- derade artiklarna har tagits med för att vara trogen resultatet. Inkluderade artiklar har granskats av sakkunniga.

Resultat

Litteratursökningen i PubMed, Cinahl, Greenfile, AMED och Psychinfo resulterade i 136 träffar. De slutgiltigt valda artiklarnas karaktäristiska och kvalité presenteras i en artikelta- bell, se bilaga 1. Urvalsprocessen presenteras enligt Prisma Flow Diagaram (Liberati et al., 2009).

Figur 1. Flödesschema enligt Prisma (Liberati et al., 2009).

9 I ett första urval valdes artiklarna utifrån titel vilket resulterade i 104 kvarstående artiklar. I ett andra urval granskades abstract utifrån hur väl dessa stämde överens med syfte, fråge- ställning och problemformulering (Kristensson, 2014) och 32 artiklar inkluderades. Efter exklusion av fyra dubbletter kvarstod i ett tredje urval nio artiklar att granska i fulltext vil- ket slutligen resulterade i att två artiklar exkluderades eftersom dessa inte motsvarade syf- tet. Således inkluderades sju artiklar till resultatet vilka samtliga beskriver betydelsen för personer med stressrelaterad ohälsa som deltagit i trädgårdsterapi.

Studiernas design var av kvalitativ ansats. Fyra studier var longitudinella studier där inter- ventionen följdes under lång tid varav den ena studien följde en deltagargrupp.

Datainsamlingsmetoderna bestod av intervju där semistrukturerad intervju var vanligast men även mappning, självskattningsinstrument Oval-pd, OSA-F, EQ-VAS, SCI-93 och SOC-13, loggböcker, RLR (Reflecting lifeworld research) och observation.

Analysmetoderna som användes var narrativ analys, konstant jämförandeanalys, kvalitativ innehållsanalys samt IPA (Interpretative phenomenological analysis).

Publikationsdatum var mellan 2010 och 2018 och samtliga studier var utförda i Sverige med undantag för en artikel från Danmark. Totalt ingick 162 personer. Det går dock inte att fastställa i studierna hur stor andel som var kvinnor och män men enligt de uppgifter som fanns att tillgå var merparten kvinnor. Studiernas deltagargrupper hade en spridning på 5-59 personer. Åldersspannet var mellan 20-68 år.

I en av studierna räknades det professionella teamet också som deltagare och de ingår där- för inte i den här studiens resultat. Samtliga deltagare stressrelaterad ohälsa och var dia- gnosticerade med utmattningssyndrom, anpassningsstörning, svår stressreaktion, akut re- aktion på stress och/eller depression och i vissa fall var dessa i kombination med muskulär sjukdom. Alla deltagare var sjukskrivna och sjukskrivningstiden varierade eller framkom inte i alla studier. Deras socioekonomiska bakgrund var varierande.

Rehabiliteringstiden i de olika studierna varierade mellan 10-12 veckor varav en hade som uttalat mål med rehabiliteringen att återgå till arbete eller annan meningsfull sysselsättning.

10 I övrigt syftade rehabiliteringen i alla studier till att ge återhämtning i den naturliga miljön, medvetandegöra tankemönster och beteende för att skapa positiva vanor och rutiner i var- dagslivet. Interventionerna inom trädgårdsterapin kunde variera och den gemensamma nämnaren var trädgården, den yttre miljön. Interventionerna som omnämndes var bildte- rapi, gruppterapi, avslappning genom exempelvis meditation och andra närvaroövningar, trädgårdsarbete som att plantera om sticklingar, rengöra krukor, skörda, arrangera blom- mor och även gjuta i betong samt vedhuggning. Gemensamt för alla studier var att aktivite- terna skulle kännas meningsfulla och glädjefyllda.

Rehabiliteringskontexten var förutom naturen i trädgårdsmiljön även växthus vid ofördel- aktigt väder. Fem av de sju studierna tog plats på Alnarps rehabiliteringsträdgård i Skåne.

Resultatet presenteras utifrån en kvalitativ innehållsanalys av de inkluderade artiklarnas resultatdel vilket presenteras som fyra kategorier med sex underkategorier, se tabell 3.

Syftet var att beskriva betydelsen av att delta i trädgårdsterapi hos personer med stressre- laterad ohälsa.

Tabell 3. Översikt av kategorier och underkategorier utifrån syftet att beskriva betydelsen av att delta i trädgårdsterapi hos personer med stressrelaterad ohälsa

Kategorier Underkategorier

Att återhämta sig i en stär- kande fristad

Lagom mycket sensoriska intryck Olika rum matchar olika behov Att spegla sig och växa genom

trädgårdens symbolik

Att utvecklas med trädgården

Naturens omfamning och att bara vara i den

Människornas betydelse i re-

habiliteringen Att få stöd av personalen

Att möta andra i samma situation

Att genom naturen hitta strate- gier för förbättrad självbild och aktivitetsmönster

11 Under samtliga rubriker beskrivs kategorierna och sedan redogörs underkategorierna med exempel på vad som framkommit. Betydelsen beskrivs utifrån både positiva och negativa aspekter.

Att återhämta sig i en stärkande fristad

Kategorin belyser betydelsen som trädgårdsmiljön hade för deltagarna med betoning på utformningen av den naturliga och byggda miljön.

Lagom mycket sensoriska intryck

Deltagare beskrev att redan när de stod vid ingången till trädgården associerades den till den fristad de upplevde att trädgården innebar för dem. Den markerade gränsen mellan vardagens krav och världen innanför som trygg tillflyktsort där alla känslor var tillåtna (Pálsdóttir, Persson, Persson & Grahn, 2014; Pálsdóttir, Stigsdotter, Persson, Thorpert &

Grahn, 2018; Eriksson, Westerberg & Jonsson, 2011; Eriksson, Karlstrom, Jonsson &

Tham, 2010; Sidenius, Stigsdotter, Varning Poulsen, & Bondas, 2017). Det som förstärkte känslan av fristad eller tillflyktsort var utformningen av trädgården med dess olika rum där deltagarna vid behov hade möjlighet att få vara ensamma utan att bli störda och att det fanns stigar att fly in på om någon kom gående (Pálsdóttir et al., 2018). Ensamheten i natu- ren var viktig för att få kontakt med sig själva, vara i nuet och kunna processa känslor (Pálsdóttir et al., 2018). De beskrev att känslor och tankar som de burit på länge fick ut- rymme just under den ensamheten (Eriksson et al., 2011) och menade på att den effekten skulle reducerats om de inte fick vara ensamma i sin interaktion med naturen för reflektion (Pálsdóttir et al., 2014). Känsla av fristad var även viktigt för att känna sig mindre expone- rade och trygga i att använda och undersöka olika aktiviteter i sin takt (Sidenius et al., 2017).

Å ena sidan var trädgården en fristad som gav avslappning genom lagom med sensoriska intryck, å andra sidan kunde den lugna och tillåtande miljön också väcka svåra tankar och medvetenhet kring allt det fina de missat i sina liv (Eriksson et al., 2011).

I trädgården jag kan ta av mig masken. Jag kan vara bara mig själv. Du är tillåten att tänka och känna vad du vill (Eriksson, Westerberg & Jonsson, 2011, s 277.)

12 Deltagarna beskriver att det välbalanserade färgschemat med mjuka färger, strukturer och den subtila blomdoften bidrog till känsla av fridfullhet och lugn som i sin tur också gav möjlighet att vara mer i kontakt med sig själv (Pálsdóttir et al., 2018; Pálsdóttir et al., 2014). Likaså upplevdes de välbekanta växterna, naturliga material samt undvikande av plast och former som inte var alltför strukturerade i sitt utförande som mindre krävande och erbjöd mental vila (Pálsdóttir et al., 2014).

I vissa delar av trädgården var färgerna starkare och skänkte praktfullhet, glädje och en lekfull upplevelse men det var först senare i rehabiliteringen som de vistades där vilket blev en tydlig markering av att en viss återhämtning hade skett (Pálsdóttir et al, 2018).

… Det var i slutet av Alnarps kurs som jag var bland dahliorna. Inte i bör- jan och jag vet inte om det har något att göra med att det är för att jag blev starkare och hade energin att ta in mer intryck och så (Pálsdóttir et al, 2018, s. 317).

Olika rum för olika behov

Vissa rum i trädgården betraktades som mer sociala platser än andra (Adevi & Mårtensson, 2013) där nya deltagare kunde etablera kontakt med både miljön, teamet, gruppen och sig själva (Pálsdóttir, Grahn, & Persson, 2014). De olika rummen nyttjades därför efter de in- dividuella behoven.

Det upplevdes även att de olika rummen i trädgården kunde reflektera deras känslotillstånd (Adevi & Mårtensson, 2013) och flera deltagare sökte stöd i dessa rum före eller efter en terapisession (Pálsdóttir et al., 2014) medan vissa delar som terrassen användes till kon- templation, njuta av solen, avslappning och återhämtning av kropp och sinne (Pálsdóttir et al., 2018).

...Här stannar jag, står och bara tar in växterna, platsen och lugnet. Jag andas in allting här. Hur länge jag stannade där berodde på vädret, om det var varmt tyckte jag om att sitta där väldigt länge, jag föredrog länge ef- tersom det kände som om jag var på en bensinstation, du bara fyller på…

(Pálsdóttir et al., 2018, s. 315).

Dammen uppskattades för sin stillhet (Pálsdóttir et al., 2014) och att kunna betrakta vat- tenytan, doppa tårna, titta på insekterna, fiskarna och de små ödlorna och förknippades med fascination och energigivande (Pálsdóttir et al., 2018).

13 Det fanns en skillnad i deltagarnas upplevelse av trädgården beroende på om de vistades i den vilda och naturligt växande trädgården eller den anlagda och strukturerade. Skogsträd- gården upplevdes mindre krävande för att den på ett sätt tog hand om sig själv (Pálsdóttir et al., 2014) och i den anlagda delen var de kvadratiska odlingslådorna exempel på strikta former som upplevdes krävande även om upphöjningen gjorde att det var lättare lägga märke till det som odlades där än det i fothöjd (Pálsdóttir et al., 2018).

I vissa delar av trädgården kunde ljudet från motorvägen vara störande men när detta sked- de kunde deltagarna förflytta sig till en annan del (Pálsdóttir et al., 2014).

Den naturliga miljön gav på det hela taget sinnesro och tillät deltagarna att sakta ner tem- pot och utgjorde en trygg och stödjande ram som gjorde dem mer mottagliga för övningar, aktiviteter och terapeutiska samtal (Sidenius et al., 2017).

Att spegla sig och växa genom naturens symbolik

Denna kategori beskriver de symboliska paralleller som deltagarna kunde dra mellan sitt eget liv och upplevelsen samt betraktelserna de gjorde i rehabiliteringsträdgården. Dessa paralleller fick dem att upptäcka och förstå saker om sig själva och ta lärdom av naturen.

Att utvecklas tillsammans med trädgården

Växterna inspirerade till reflektion över den egna livssituationen som en slags symbolisk kommunikation. (Pálsdóttir et al., 2014). En kvinna beskrev hur hon först tyckte det var tråkigt att rengöra krukor men att de med tiden blev en symbol för henne själv där hon kände att hon också var värd att tas hand om (Eriksson et al., 2011). Deltagare såg sin egen personliga utveckling i hur trädgården växte genom att exempelvis följa sticklingarnas tillväxtprocess eftersom detta väckte nyfikenhet och en önskan att också se sin egen pro- cess (Adevi & Mårtensson, 2013). Att följa ett frö till planta ingav hopp om eget växande genom att ges de rätta förutsättningarna precis som plantorna gavs rätt jord och näring för att småningom kunna blomma (Pálsdóttir et al., 2014). Deltagare uppgav att de fick ett syfte genom att ta hand om växter eftersom det kändes meningsfullt att ge liv till någonting och att de kände att de behövdes. En man beskrev att detta var viktigt för hans självförtro- ende.

14

…Ingen vill ha mig. Jag är över femtio och utbränd! Men här var jag be- hövd. Växterna behövde mig, de behöver vatten, de behöver bli plante- rade…(Adevi & Mårtensson, 2013, s. 233).

En ytterligare viktig symbolisk dimension för deltagarna var att naturen har sin egen rytm vilken inte går att skynda på precis som det inte går att skynda på det egna tillfrisknandet (Adevi & Mårtensson, 2013; Pálsdóttir et al., 2014). Insikten gav ökat tålamod med sig själv och livets omständigheter, att hitta en bättre balans mellan vila och aktivitet i varda- gen och att förändring tar tid.

…Det är möjligt att skynda fram till plantering men sen måste du vara tyst och vänta. Möjligtvis ge näring så att processen ökar. Jag har lärt mig att processen är långsam och bara förändras långsamt. Den tar så lång tid den vill. (Adevi & Mårtensson, 2013, s. 234)

Naturens läkande omfamning och att bara vara i den

Deltagare kände en stark känsla av att tillhöra något större genom att vistas i naturen, känna sig sammankopplade med naturen och beskrev ett underliggande behov till denna.

Att vara ”ett” med naturen tillät deltagarna att vara närmare sina innersta känslor (Pálsdót- tir et al., 2014; Adevi & Mårtensson, 2013) och naturen kunde agera mottagare för dessa på ett villkorslöst sätt. Deltagare beskrev att de på grund av sin stressrelaterade ohälsa kände sig hudlösa, exponerade och sårbara men att naturen blev en slags omfamning där de fick support och kunde låta känslorna hitta sin plats (Pálsdóttir et al., 2014).

Att krama ett träd är behagligt och rofyllt, det är en väldigt stark och trygg känsla, trädet utstrålar stillhet. De är starka nog att bära dig och skydda dig. Det känns väldigt stabilt och förenar sig med något större, en del av en större livsenergi. (Pálsdóttir et al., 2014, s. 7103. )

Naturen uppbringade känsla av frihet att göra ingenting vilket i sin tur lärde deltagarna att hantera tillståndet ”att bara vara” och uppleva det som vilsamt, läkande, meditativt och tillåtande (Pálsdóttir et al., 2014).

15 Människornas betydelse i rehabiliteringen

Tredje kategorin beskriver vad det betydde för deltagarna att vara i en grupp som hade samma problematik som dem och vikten av både trädgårdspersonal och det professionella teamet.

Att möta andra i samma situation

Deltagarna lyfte fram att det betydde mycket att träffa personer med samma problematik och känslan av att gemensamt ta sig an utmaningar (Adevi & Mårtensson, 2013) vilket gjorde att de kände sig mindre ensamma i sin situation och rehabiliteringsprocess (Eriks- son et al., 2010). Det gav dem också känslan av att vara jämlikar, att de inte behövde för- klara så mycket gällande sitt tillstånd och kunde slappna av eller få support av varandra (Pálsdóttir et al., 2014; Eriksson et al., 2010). Att inte känna sig ensam med sin problema- tik gjorde även att deltagarna blev mer accepterande gentemot sig själva och vågade delta aktivt i rehabiliteringen.

Det förekom även att deltagare inte kunde identifiera sig med gruppen, ta stöd av den och att detta undergrävde processen i att förändra sin självbild i positiv bemärkelse (Eriksson et al., 2010).

Personalens betydelse

Gemensamt för de som deltog i trädgårdsterapi var att känna sig sedd, respekterad, omhän- dertagen av både team och trädgårdspersonalen (Eriksson et al., 2010; Sidenius et al., 2017) och vårdgivarna beskrevs som essentiella i rehabiliteringen i skapandet av tillit som låg till grund för att känna sig bekväm och hitta sin roll (Adevi & Mårtensson, 2013).

… Det är tre nyckelfaktorer i den här situationen; andra personer med samma problematik, trädgården och vårdgivarna. Utan alla dess skulle trädgården inte vara levande; det skulle ha varit mer en fråga om passiv vård bara. (Adevi & Mårtensson, 2013, s. 234)

Omsorgen, stödet, guidningen, frånvaron av krav och välorganiserade praktiska förutsätt- ningar bidrog till att deltagarnas kunde känna välbefinnande, trygghet och lugn (Adevi &

Mårtensson, 2013; Pálsdóttir, et al., 2014; Sidenius et al., 2017) och att personalen exem- pelvis tände ljus och arrangerade blommor ökade känslan av att vara en person som var

16 värd att bekräftas (Eriksson et al., 2011). Vidare gav det välstrukturerade veckoschemat ett professionellt intryck och ingav en trygghet i att veta vad som väntade.

Trädgårdspersonalen hade det yttersta ansvaret för trädgården och deltagarnas uppgifter var valfria vilket gjorde att utmaningsnivån upplevdes lagom och att de även då kunde prova sig fram utefter behov och lust (Adevi & Mårtensson, 2013) eller också välja att inte prova (Sidenius et al., 2017).

Trädgården väntar tålmodigt på oss när vi är redo. Vi behöver inte tillgo- dose dess behov. Personalen tar hand om det. Men vi har möjlighet att hoppa mellan saker och bli involverade. Nå, nu vill jag göra det här eller här. (Adevi & Mårtensson, 2013, s. 234)

Att genom naturen hitta strategier för förbättrad självbild och aktivitetsmönster Sista kategorin fångar upp vilken betydelse trädgården och naturen hade i processen att finna strategier för att skapa förutsättningar för en mer hållbar vardag, bättre förhållnings- sätt till sig själva och sin livssituation samt innebörden av förändrat aktivitetsmönster efter rehabiliteringen.

Deltagare uppgav att de som strategi fortsatte med de glädjegivande och kravlösa aktivite- terna från trädgårdsterapin även efter rehabiliteringen (Eriksson et al., 2011) och beskrev att rehabiliteringsperioden lärde dem att använda naturen för att öka sitt välbefinnande (Adevi & Mårtensson, 2013).

En man berättade att efter rehabiliteringen hade han på arbetet placerat en kotte på sitt skrivbord vilken han kramade när det blev stressigt. Han kände att texturen, ljudet och dof- ten hjälpte honom att återfå lugnet (Sidenius et al., 2017). Samme man hade även installe- rat en fontän i sin trädgård för att återskapa möjligheten att med vattnets porlande komma ner i varv och nå det meditativa tillstånd som han fått uppleva under trädgårdsterapin (Si- denius et al., 2017).

Att inte behöva få ett resultat var av betydelse eftersom det var en ny upplevelse att utföra aktiviteter av glädje istället för prestation och att nå ett visst utfall (Pálsdóttir, et al., 2014).

Möjligheten att villkorslöst skapa blomsterarrangemang gav känsla av frihet och menings- fullhet och glädjen som uppstod bestod dels av att vara fria att göra vad de ville utan rädsla

17 för att misslyckas (Eriksson et al., 2011). Det i sin tur väckte både känslor av tillfredsstäl- lelse och kompetens.

Vi är tillåtna att ta oss an det som barn, prova och tänka hur det var att vara barn, att utforska och vara nyfiken.(Sidenius et al., 2017, s. 6)

En man beskriver ”promenad och prat” i trädgården som en del i att öppna upp för djupare samtal (Sidenius et al., 2017). Att arbeta med material som redan var en färdig produkt gav dem känsla av att vara kapabla och innovativa.

Aktiviteterna med blommorna och växterna var jättebra. Det behövdes inte stor ansträngning, resultatet blev bra ändå. (Eriksson et al., 2011, s. 277) I sin tur gav det mer självförtroende att tänka om sig själva i relationen till arbete och fa- milj eftersom de exempelvis upptäckte att deras prestationer och vad de lyckas med inte mäter deras värde (Eriksson et al., 2011).

Deltagare uppgav att de efter rehabiliteringen utförde de dagliga aktiviteterna med en lång- sammare takt och att dessa inte valdes utifrån tidsutrymme utan av vilja och att de lät dessa ta sin tid, tog fler pauser, försökte att inte skynda på samt undvek att göra flera saker sam- tidigt (Pálsdóttir et al., 2014).

Att känna att det fanns tolerans var viktigt för att engagera sig i behandlingen och stod i kontrast till det vanliga livet där de ofta försökte leva upp till andra människors förvänt- ningar, behov och krav (Pálsdóttir, Persson, Persson & Grahn, 2014). Deltagare uppgav att rehabiliteringen ökade medvetenheten kring destruktiva tankemönster (Sidenius et al., 2017).

Terapeuterna gör dig medveten om vad som pågår i ditt huvud, tankemöns- ter och hjälper till att förändra ditt beteende, sättet du tänker, verktyg till att ta sig an uppgifter på ett annat sätt, det är ganska effektivt. (Sidenius et al., 2017, s. 6)

Detta i kombination med att upptäcka och lyssna till sina egna individuella behov och sin lust till olika aktiviteter bidrog till förändrade levnadsmönster där deltagarna hade blivit mer medvetna om behoven och kunde möta upp dessa på ett tillfredsställande sätt (Eriks- son et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Pálsdóttir et al., 2014; Sidenius et al., 2017).

18 Deltagarna uppskattade nya dimensioner av naturen i sin vardag. Årstiderna betraktades på ett annat sätt och de fann mening och skönhet i naturens förändring (Adevi & Mårtensson, 2013). Eftersom naturrelaterade aktiviteter uppfattades restorativt ägnade de mer tid åt exempelvis promenader i skog och parker samt trädgårdsarbete (Pálsdóttir et al., 2014;

Sidenius et al., 2017).

Jag tar promenader i skogen varje kväll, det ger mig energi, frid och till- fälle att upptäcka nya saker. (Pálsdóttir et al., 2014, s. 64)

Växterna upplevdes fylla en funktion för deltagarna att fånga stunden och vara närvarande och dofta, känna, smaka eller betrakta dem. Det hjälpte dem att stanna i känslan som de upplevde i stunden och stanna allt längre i den (Pálsdóttir et al., 2014). Efter rehabilite- ringsperioden började deltagare söka sig till lustfyllda aktiviteter som gav dem egen tid exempelvis, ta ett bad, äta ett äpple, gå på konsert eller andra aktiviteter som var viktiga för dem och gav energi (Eriksson et al., 2011). De kunde också direkt koppla ihop aktiv tid utomhus och i trädgården med förbättrad sömn och känslotillstånd och andra menade att det triggade vilja och lust till nya saker (Adevi & Mårtensson, 2013). Exempelvis att bör- jade före detta deltagare att spela instrument, sjunga, fotografera, måla, arbeta med kera- mik (Eriksson et al., 2011). Dessa aktiviteter valdes aktivt eftersom de förknippades med en förbättrad hälsa.

Rehabiliteringen fungerade som ett slags labb där deltagarna kunde prova och testa nya roller och strategier för att återta delaktigheten i det sociala rummet (Adevi & Mårtensson, 2013). Deltagare klarade därför av mer social interaktion efter rehabiliteringen och kunde återta roller eller införa nya i samband med fritidsaktiviteter tillsammans med vänner i ex- empelvis yogaklasser och hobbys (Pálsdóttir et al., 2014). Deltagare sökte sig också efteråt till praktik på handelsträdgårdar eller planerade att utbilda sig inom trädgård och odling.

Diskussion Resultatdiskussion

Litteraturstudiens syfte var att belysa betydelsen av trädgårdsterapi för personer med stressrelaterad ohälsa.

19 Sammanfattningsvis upplevde deltagarna att utformningen av trädgården gav känsla av fristad med lagom sensoriska intryck. Deltagarna fann symboliska paralleller mellan sig och naturen vilket bidrog till insikter om sig själva och sina liv. Det professionella teamet och trädgårdspersonalen upplevdes stödjande och trädgårdsterapin resulterade i att de äg- nade sig åt med aktiviteter i ett lägre tempo och att dessa ofta var relaterade till naturen.

Miljön

Kielhofner (2012) menar att det inom arbetsterapi är väl vedertaget att en specifik miljö har stor påverkan på människan. Han beskriver att stödet, möjligheterna, kraven samt be- gränsningarna som miljön har utgör själva miljöns inverkan. Det framgår av denna studie att det var trädgårdens natur som har initierat och möjliggjort rehabiliteringsprocessen. En av de mest betydande och återkommande faktorerna var att trädgården upplevdes vara en trygg och säker plats som gav avslappning och ro i sinnet, vilket inte hade kunnat ske om miljön upplevdes alltför krävande. Att istället uppleva avslappning i trädgårdens fristad ledde till fascination och upptäckande av nya saker vilket vidare stämmer överens med Kaplans Attention Restoration Theory (ART) (1989; 1995) som nämndes inledningsvis.

Paret Kaplan menar att återhämtning sker genom faktorer som ”being away” där den ener- gikrävande riktade uppmärksamheten får vila och de istället fascineras av naturens mjuka fascinationer som vattnet i dammen, fiskarna eller skogen som upplevdes ”ta hand om sig själv”. Teorin styrker deltagarnas återhämtande upplevelse av lagom sensoriska intryck;

“… these patterns is effortless, and they leave ample opportunity for thinking about other things.” (Kaplan, 1995).

Aktivitetsbalans

Att ha aktivitetsbalans anses inom arbetsterapi som en förutsättning för hälsa (Erlandsson

& Persson, 2014) och i litteraturstudiens resultat framkom det att deltagarna förbättrade sina egna förutsättningar till hälsa genom förändrat aktivitetsmönster och en bättre aktivi- tetsbalans. Deltagarna upplevde att det var genom sin kontakt med naturen som de blev mer medvetna om sina behov och började prioritera aktiviteter som var glädjefyllda och restorativa.

20 Vidare stödjs samma resultat ytterligare av en studie (Håkansson et al., 2006) där kvinnor med stressrelaterad ohälsa skapade aktivitetsbalans och upplevde välbefinnande genom att engagera sig i för dem meningsfulla aktiviteter. I samma studie menar de att det är just dessa meningsfulla aktiviteter som är nyckeln till att åstadkomma balans i vardagen genom att möjliggöra för dem att utveckla en god aktivitetsidentitet, utförandekapacitet och känsla av kontroll. Det återkommer också i författarens resultat där deltagare vågade testa nya aktiviteter. Detta resultat talar för att trädgården som intervention kan användas för att hör- samma vad en person vill och behöver i sitt aktivitetsliv.

Symbolik

Erlandsson och Persson (2014) beskriver i VaIMO-modellen det sociosymboliska värdet som en företeelse som har ett indirekt och kanske inte uppenbart värde. Den personliga symboliska betydelsen är unik för varje person. I resultatet återfinns sociosymboliska vär- det trädgårdsvistelsen i personlig mening där deltagarna kunde dra paralleller mellan sig själva och naturen. Det återspeglas också i tidigare studier av trädgårdsterapi (Stepney &

David, 2004; Parr, 2007) att deltagare upplevde att de hade ett syfte och var del av något större när de ägnade sig åt meningsfulla aktiviteter i naturen eller trädgården.

Även i studien av Sahlin et al., (2014) poängteras det att existentiella reflektioner liknande resultatet i denna studie, är viktigt under rehabiliteringsprocessen av stressrelaterad ohälsa.

Att vara ”ett” med naturen och att naturen var en mottagare som inte krävde något tillbaka erbjöd vad Yalom i Erland och Persson, (2014) beskriver som katarsis, en känslomässig lättnad genom att exempelvis att tillåta sig att gråta ut. Det sociosymboliska aktivitetsvär- det är viktigt på det sätt att det möjliggör att uttrycka eller känna känslor som kanske inte ges möjlighet i andra sammanhang (Erlandsson & Persson, 2014).

Vad författaren anser saknas i artiklarna

I de inkluderade studierna framgår inte huruvida deltagarna kunnat återgå till arbete eller annan meningsfull sysselsättning även om detta kan tänkas ha haft betydelse för deltagar- na. Dels omnämns det enbart i en av de inkluderade studiernas kvantitativa del och alla studierna har olika infallsvinklar där de mer belyser upplevelsen av själva trädgårdsmiljön och rehabiliteringen än vad som händer efteråt. Inledningsvis i litteraturstudien beskrivs att

21 trädgårdsterapi indikerar att längre rehabiliteringstid ger effekten att fler personer kunde återgå till arbetet efter sjukskrivning (Grahn et al., 2017). Det kunde konstateras ett bättre resultat efter 24 veckor jämfört med 8 eller 12 veckor vilket gör att författaren ser en ten- dens i studierna att längden på rehabiliteringen har betydelse för utfallet och således behö- ver vara längre för ökad effekt (Grahn et al., 2017).

Det finns knapp information i de inkluderade studierna om hur interventionerna går till och hur dessa specifikt bidrar till deltagares återhämtning. Därför vore det intressant att under- söka detta för att utvärdera interventionerna inom trädgårdsterapi både vad gäller upple- velse och effekt. I enlighet med Clathworthy et al. (2013) skulle förslagsvis RCT-studier där en kontrollgrupp kan undersöka effekten av trädgårdsterapi leda till mer kunskap och evidens.

I dagsläget verkar det enligt Västra Götalandsregionens sammanställning (2018) finnas 37 rehabiliteringsträdgårdar i Sverige där merparten är spridda i den södra delen av landet.

Författaren föreslår därför även studier där fler rehabiliteringsträdgårdar ingår för att på- visa eventuella skillnader eller likheter och på sätt öka tillförlitligheten.

Arbetsterapeutens roll i trädgårdsterapiteamet

Arbetsterapeuten förekommer ofta i det professionella teamet inom trädgårdsterapi men inte alltid. Exempelvis ingick det inte arbetsterapeut i rehabiliteringsteamet i den danska studien (Sidenius et al., 2017) trots att denna profession har särskild kompetens om miljö och aktivitet. Enligt Kielhofner (2012) är det ett essentiellt samspel mellan människan, miljön och aktiviteten. Han menar att det är genom aktivitet med lagom utmaning som människan både kan både påverka och utvecklas i sitt liv. Arbetsterapeuten innehar stor kunskap i att anpassa miljö och aktivitet efter individers behov med hjälp av bedömnings- instrument, strategier och både manuella och tekniska hjälpmedel för att möjliggöra aktivi- tetsutförandet. Studiens resultat styrker därför att arbetsterapeuten har mycket att bidra med i ett team inom trädgårdsterapi.

Trädgårdsterapi för olika målgrupper

Kamioka et al., (2012) förslår i en review baserad på rct-studier att trädgårdsterapi kan användas i behandling av demens, samt vid Parkinsons sjukdom (Ottosson et al., 2015). I

22 dessa områden ingår arbetsterapeuten redan idag och författaren ser därför en tillgång i att trädgårdsterapi skulle kunna innefatta patientgrupper där denne redan är väletablerad.

Inom kriminalvården finns det visserligen liten evidens gällande de arbetsterapeutiska in- satserna (Muñoz, Farnworth & Dieleman, 2016) men trädgårdsterapi har i USA varit effek- tivt för att motverka isolering och alienering (Rice, Remy & Whittlesey, 1998). Även barn och ungdomar som deltagit i trädgårdsterapi har utvecklats när det gäller fysiska förmågor samt färdigheter (Worsham & Goodvin, 2007). Författaren vill genom ovanstående exem- pel poängtera att det finns flera olika områden där arbetsterapi i kombination med träd- gårdsterapi kan vara användbart.

Metoddiskussion

En form av systematisk litteraturstudie valdes för att sammanställa redan existerande forskning inom området och således besvara syftens studie. Den kvalitativa innehållsana- lysen bedömdes som ett relevant analysverktyg utifrån att den beskrivs som lämpligt i kva- litativa studier inom vårdvetenskap och för att fånga nyanser av upplevelser.

Ett problem var att det var svårt att hitta träffande sökord eftersom definition av trädgårds- terapi inte är given varken på svenska eller engelska. En nackdel är därför att författaren kan ha missat viktiga synonymer och således också inte fått med en heltäckande översikt.

I sökprocessen användes MeSH-term i pubmed och samma söksträng användes i övriga databaser med motiveringen att den gav flest och mest relevanta träffar. Här hade en ma- nuell sökning kunnat resultera i ännu fler träffar och möjligen fler inkluderade studier.

En svaghet när det gäller trovärdigheten är att författaren ensam och med begränsad erfa- renhet, har gjort kvalitetsbedömningen (Olsson & Sörensen, 2011) även om gransknings- mall användes.

Resultatet är baserat på få studier men det finns en styrka i att sex av sju de studier har svensk kontext och därmed talar för en ökad överförbarhet när det kommer till vilken kun- skap det finns om upplevelser av trädgårdsterapi i just Sverige. Vidare har deltagarna i de inkluderade studierna valts strategiskt vilket stärker studiens giltighet eftersom deltagarna besitter den erfarenhet som förfrågats (Granskär & Höglund-Nielsen, 2012).

23 Författaren har inkluderat artiklar där deltagare inte specifikt har fått interventioner av en arbetsterapeut eftersom flera professioner ingår vid behandling med trädgårdsterapi. Be- dömningen är att dessa artiklar ändå tar upp det arbetsterapeutiska värdet i interventioner- na.

Fyra av studierna ägde rum på Alnarps Rehabiliteringsträdgård (SLU) vilket betyder att merparten av resultatet är baserat på upplevelserna av att delta i det programmet specifikt, vilket å andra sidan minskar trovärdigheten och drar ner generaliserbarheten. Flera av för- fattarna är återkommande i studierna vilket indikerar att dessa är de mest framstående i ämnet men också att det kan finnas en partiskhet.

En styrka i litteraturstudien är att författaren har lyft deltagarnas karaktäristika, kontext samt styrkt resultatdelen med citat vilket anses öka giltigheten (Granskär & Höglund- Nielsen, 2012).

Slutsats/konklusion

Det tycks som att naturen och trädgårdsterapi möjliggjorde en slags katalysator där delta- gare med stressrelaterad ohälsa kunde få kontakt med sig själva och genom det upptäcka, lyssna på och tillmötesgå sina behov. Det var av betydelse för deltagarnas självbild, aktivi- tetsmönster och aktivitetsbalans. Författaren anser att arbetsterapeuten har en viktig roll i det professionella teamet i trädgårdsrehabiliteringen för att anpassa miljö och aktivitet efter deltagaren som individ. Slutligen kan författaren med fördel se att interventionen går att applicera på många patientgrupper. Dock behövs vidare forskning om hur interventionerna som används inom trädgårdsterapi går till samt studier som innefattar fler rehabiliterings- trädgårdar.

24 Referenser

Abrahamsson, K. & Tenngart, C. (2003). Grön rehabilitering. Behov, förutsättningar och möjligheter för en grön rehabiliteringsmodell. LRF Sydost.

*Adevi, A., & Mårtensson, F. (2013). Stress rehabilitation through garden therapy: The garden as a place in the recovery from stress. Urban Forestry & Urban Greening,12(2), 230-237.

Billing, V. (2008). In i livet!: människan i trädgården : [ett helhetsperspektiv på grön te- rapi för stressjukdom : en handbok]. Ellös: Igenom.

Blake, M., & Mitchell, G. (2016). Horticultural therapy in dementia care: a literature re- view. Nursing Standard, 30(21), 41–47.

Cipriani, J., Benz, A., Holmgren, A., Kinter, D., McGarry, J., & Rufino, G. (2017) A Sys- tematic Review of the Effects of Horticultural Therapy on Persons with Mental Health Conditions. Occupational Therapy in Mental Health, 33(1), 47-69.

Clatworthy, J., Hinds, J., & Camic, P. (2013). Gardening as a mental health intervention: A review. Mental Health Review Journal, 18(4), 214-225.

Eklund, M., Gunnarsson, B., & Leufstadius, C. (2010). Aktivitet & relation : mål och me- del inom psykosocial rehabilitering (1. uppl..). Lund: Studentlitteratur.

*Eriksson, T., Karlstrom, E., Jonsson, H., & Tham, K. (2010). An exploratory study of the rehabilitation process of people with stress-related disorders. Scandinavian Journal of Oc- cupational Therapy, 17(1), 29-39,

*Eriksson, T., Westerberg, Y., & Jonsson, H. (2011). Experiences of Women with Stress- Related Ill Health in a Therapeutic Gardening Program. Canadian Journal of Occupational Therapy, 78(5), 273-281.

Erlandsson, L., & Persson, D. (2014). ValMo-modellen : Ett redskap för aktivitetsbaserad arbetsterapi (1. uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur.

Folkhälsomyndigheten. (2017). Årsredovisning 2017. Hämtad 2018-02-23, från:

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/9de83d1af6ce4a429e833d3c8d7ccf85/

folkhalsans-utveckling-arsrapport-2017-16136-webb2.pdf

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier : Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. ed.). Stockholm: Natur & kultur.

Friberg, F. (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.

(2.uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Försäkringskassan. (2016). Korta analyser 2016:2. Hämtad 2018-04-06, från:

25 https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/41903408-e87d-4e5e-8f7f-

90275dafe6ad/korta_analyser_2016_2.pdf?MOD=AJPERES

Försäkringskassan. (2017). Korta analyser 2017:1. Hämtad 2018-04-12, från:

https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/d57be02c-46dc-4079-b68d- 760739441f11/korta-analyser-2017-1.pdf?MOD=AJPERES&CVID=

Grahn, P. & Ottosson, Å. (2010). Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden : att ta hjälp av natu- ren vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens.

Grahn, P., Pálsdóttir, A.M., Ottosson, J., & Jonsdottir, I. (2017). Longer Nature-Based Re- habilitation May Contribute to a Faster Return to Work in Patients with Reactions to Se- vere Stress and/or Depression. International Journal of Environmental Research and Pub- lic Health, 14(11).

Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (2012). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (2., [rev.] uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur.

Herlofson, J., & American Psychiatric Association. (2014). Mini-D 5 : Diagnostiska krite- rier enligt DSM-5. Stockholm: Pilgrim Press.

Håkansson, C., Dahlin‐Ivanoff, S., & Sonn, U. (2006). Achieving Balance In Everyday Life. Journal of Occupational Science, 13(1), 74-82.

Jernberg, A. (2001). Natur och trädgård inom vård och omsorg. (Rapport - Sveriges lant- bruksuniversitet, Institutionen för landskapsplanering, Alnarp, 2001:1). Falun: Dalarnas forskningsråd.

Johnson, L., Lundqvist, S., & J, Ottosson. (2011). Naturupplevelse och hälsa : forskningen visar vägen. Alnarp: SLU.

Jonsson, H. (1993). Ernst Westerlund-Aktivitetsdoktorn. Socialmedicinsk tidskrift. 70(7-8).

399-407.

Kamioka, H., Kiichiro, T., Minoru, Y., Park, H., Okuizumi, H., Honda, T., Okada, S., Park, S-J., Kitayuguchi, J., Abe, T., Hand, S., & Mutoh, Y. (2014). Effectiveness of horti- cultural therapy: A systematic review of randomized controlled trials. Complementary Therapies in Medicine, 22(5), 930-943.

Kaplan, R. & Kaplan, S. (1989). The experience of Nature. Cambridge university Press:

Cambridge.

Kaplan, S. (1995). The restorative benefits of nature: Toward an integrative frame- work. Journal of Environmental Psychology, 15(3), 169-182.

Kielhofner, G. (2012). Model of human occupation: teori och tillämpning. (1. uppl.) Lund:

Studentlitteratur.