PSYKOLOGI 61-90 hp
Upplevelsen av kognitiv beteendeterapi inom socialtjänsten
Anna Sonrei
Uppsats 15 hp
Vårterminen 2011 Handledare: Lena Swalander
Institutionen för pedagogik, psykologi och idrottsvetenskap
Abstract
Den här fallstudien fokuserar på fyra personer som får hjälp av socialtjänsten och som upplever att de har psykisk ohälsa. Terapisessionerna varierade, beroende på problematik, mellan 12-16 gånger och terapeuten, Anna Sonrei, har fått medgivande av samtliga deltagare att genomföra studien och visa kommande material. Frågeställningen har varit hur patienten upplever den kognitiva och beteendeteapeutiska behandlingen, om patienterna enligt självskattningsformulären Becks Anxiety Inventory (BAI) och Becks Depression Inventory (BDI/BDI-II) visar skillnad i hur de mår samt om patienterna upplever att terapin har någon påverkan i deras liv framöver. Resultatet visade att patienterna överlag upplevde terapin som positiv, att de fått en personlig kontakt med terapeuten, att de fått klarhet i sina problem och kan förstå sig själva bättre. Självskattningen (BAI, BDI/BDI-II) visade, med varierat resultat, en förbättring hos alla patienter och de tror även att terapin har en påverkan i deras liv framöver. Analys av vad alliansen bidrar till i terapiarbetet samt dokumenterad effekt KBT har på ångest och depression.
Nyckelord: KBT, ångest, depression, allians
Innehållsförteckning Sid.
Introduktion 1
KBT – vad är det och vilken effekt har det? 2
Automatiska tankar och livsregler 4
Den terapeutiska alliansen 5
Tekniker i KBT – behandling 6
Syfte och frågeställning 10
Metod 11
Design 11
Urval och undersökningsgrupp 12
Mätinstrument 12
Datainsamlingsmetod 13
Tillvägagångssätt 13
Analys av data 14
Forskningsetiska överväganden 14
Resultat och analys 16
Hur upplevde individerna KBT-samtalen? 16
Finns det skillnad i patientens självskattning (BAI och BDI) gällande
ångest och depressionsproblematik under terapins gång? 17 Upplever individen att terapin, positivt eller negativt, har någon
påverkan i deras liv framöver? 19
Slutdiskussion 20
Referenser 23
Bilaga 1 27
Bilaga 2 28
Bilaga 3 31
Bilaga 4 32
Introduktion
När jag tidigare arbetade som socialsekreterare med försörjningsstöd och motivationsarbete träffade jag på flera som mådde psykiskt dåligt. En del individer, trots motivationsarbete, sökte inte sig till vårdcentralen för bedömning och hjälp, en del individer visste inte ens om att hjälp fanns att tillgå där deras tankar och känslor hade blivit ”vardag”.
Då jag själv har läst grundläggande psykoterapi inriktning kognitiv och beteendeterapi (KBT) bestämde jag mig för att se om en fallstudie kunde genomföras för att undersöka klienternas upplevelse av KBT och om det blev någon förändring i deras självskattning gällande deras psykiska ohälsa.
Exempel på bakgrundsfaktorer som bidragit till individernas psykiska ohälsa var utsatthet för mobbing, fysisk/psykisk misshandel, missbruk, uppleva att man inte ”passar in”, uppleva sig orättvist behandlad inom familjen eller veta som barn att man inte var önskad.
Stressande faktorer har varit exempelvis att inte ha arbete/praktik, jämförelse med vad andra människor har/inte har samt upplevelsen att inte ha tillräckligt med pengar då de lever på existensminimum. Att erhålla försörjningsstöd är för många jobbigt och ibland skamligt och det finns en upplevelse av vissa att ”alla vet om” att de får pengar från kommunen. Att inte kunna ge barnen de saker de önskar och att avsaknaden av pengar är något som genomsyrar familjen och de möjligheter de har att göra saker. Ibland kan även tankar finnas som att ”har jag bara ett jobb så löser sig allt” (e.g. komma ur sin nedstämdhet och ångest).
Psykisk ohälsa kan drabba vem som helst i samhället, inte sällan efter en påfrestande livshändelse. En definition av vad psykologisk sjukdom eller åkomma är då en individ har oförklarad beteendemässing, psykologisk eller biologisk dysfunktion sedd utifrån sitt kulturella sammanhang. Dysfunktionen associeras till individens ängslan/oro och funktionsnedsättning, eller risk för lidande, död, smärta eller försvagning (Barlow & Durand, 2009).
När känslorna når en sådan magnitud att det blir svårt för individen att handskas med det vanliga livet kan man prata om psykisk sjukdom. Många kan behöva behandling och problematiken kan tendera att återkomma periodiskt eller vara varaktiga vilket i sig för med dig funktionsnedsättning och individen kan därmed få svårigheter att delta i samhällslivet. 12- 17% av alla människor drabbas någon gång under sin livstid av ångestproblematik och livstidsrisken för att drabbas av depressionsproblematik är 12-20%. Kvinnor tenderar att drabbas mer frekvent av ångest- och depressionsproblematik än män. Idag finns det runt 90
000 personer som är förtidspensionerade på grund av sina psykiska besvär. Människorna som drabbas av psykisk ohälsa drabbas inte bara av att vara borta från arbetet utan arbetet genererar inte bara inkomst och pension utan även självförtroende, social identitet och socialt nätverk (Knapp, 2003; Moerch & Rosenberg, 2006; SBU, 2005; Socialstyrelsen, 2010).
Ångest är ett negativt sinnesstämningstillstånd som karakteriseras av kroppsliga symptom som fysisk spänning och uppfattning om framtiden. Individen oroar sig över vad som kommer att hända (framtiden) och att de inte kommer att kontrollera sig själv eller situationen de hamnar i. Viss ångest kan vara bra, men för mycket kan göra livet outhärdligt för individen. Vanliga symptom är hjärtklappning, tryck över bröstet, svårt att andas, rädsla av att dö, illamående (Barlow & Durand, 2009; Moerch & Rosenberg, 2006; Öst, 2006).
Beroende på ångestproblematik kan besvären individen har vara från lindriga återkommande symtom till flera och varaktiga symtom. Funktionsförmågan nedsätts och det kan bli problem att sköta arbete och vardagsliv. Individen får nedsatt livskvalitet och suicidrisken ökar (Socialstyrelsen, 2010). Vid depression handlar det om hur individen ser sig själv, världen och framtiden på ett negativt sätt (depressiva triaden) och där individen kan ha låg grad av upplevd förutsägbarhet och kontrollerbarhet. Vad gäller depression har forskare hittat en liten grupp gener som just skänker en viss sårbarhet till sjukdomen (dock inte alla typer av depression) (Barlow & Durand, 2009). Vuxna och äldre med en depression som är medelsvår bedöms tillståndet åsamka nedsatt funktionsförmåga med stora svårigheter att klara av sitt vardagsliv och eventuellt arbete. Dessutom finns det suicidrisk och ökad risk för samsjuklighet och nedsatt livskvalitet (Socialstyrelsen, 2010).
KBT – vad är det och vilken effekt har det?
Det som kännetecknar kognitiv beteendeterapi är: att den bygger på vetenskaplig grund, behandlingarna är relativt korta (12-20 sessioner om cirka 45 min – 60 min, beroende på komplexiteten i problemet kan även terapin bli längre än vad som angivits ovan) och är strukturerad med ett tydligt målfokus. Terapin fokuserar på nuet (patientens problem är påverkbara i den kontext patienten lever i nu), patienten och terapeuten arbetar i team där patienten tar hand om sin behandling, fokus på inlärning där terapeuten arbetar pedagogiskt (individens problem utvecklas, vidmakthålls och förändras genom inlärning) samt aktivitet där patienten ska vara aktiv och ta ansvar för förändring. Kognitiv beteendeterapi är en aktiv terapi där patienten även genomför hemuppgifter varje vecka, detta för att förlänga terapin
mellan sessionerna och därmed förbättra resultatet (Kåver, 2006; Moerch & Rosenberg, 2006;
Öst, 2006).
Terapin är indelad i olika faser: Analysfasen (bedömningsamtal) sker i början av terapin där terapeuten kartlägger patientens problem och dess orsaker (konceptualisering). Detta för att terapeuten ska kunna lära känna patienten och förstå vad som lett upp till problemen.
Hemuppgifter under analysfasen kan exempelvis vara att patienten ska göra en livslinje och/eller skriva dagbok och sina tankar och känslor under veckan som gått. När analysfasen är avslutad går terapin in i behandlingsfasen. Här använder terapeuten sig av specifika händelser/situationer som terapeuten tillsammans med patienten går igenom (händelse-tanke- känsla-handling). Denna analys av situationer kan ske genom sokratisk dialog, en undersökande dialog mellan terapeut och patient för att få fram information om patientens tankemönster, som kan leda till nya förhållningssätt och alternativa tankar. Tanken är även att patienten ska kunna hitta nya copingstrategier för framtida bruk. Avslutningsfasen kommer sist och är vad det låter som. Terapeuten tillsammans med patienten sammanfattar den genomgångna terapin och bestämmer när terapin avslutas. Många gånger har terapeuten och patienten redan gjort upp hur många gånger de ska träffas (åtminstone ungefärligt) och det blir då naturligt att avsluta terapin efter de uppsatta gångerna (Kåver, 2006; Öst, 2006).
Socialstyrelsen har utvärderat olika behandlingars effektivitet, utifrån vetenskapligt stöd, hur allvarligt tillståndet är, vilken effekt åtgärden har samt eventuell hälsoekonomisk bedömning och utvecklat nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom 2010. Vuxna med lindrig egentlig depressionsepisod och där behandlingen har varit KBT (socialstyrelsen har satt prioritet 4 av en skala mellan 1-10 där 1 är den starkaste rekommendationen till åtgärd av sjukdomen) och vuxna och äldre med medelsvår egentlig depressionsperiod (prioritet 2) har den bedömda effekten varit god (av 100 individer har 50-80 blivit återställda efter full behandling). Vuxna med olika former av ångestproblematik, exempelvis, generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom med eller utan agorafobi, social fobi och specifik fobi och som behandlats med KBT har den bedömda effekten varit god eller mycket god (av 100 individer har 80-100 blivit återställda efter full behandling). KBT är den näst starkaste rekommenderade behandlingen och den främsta rekommenderade behandlingen för paniksyndrom med eller utan agorafobi, social fobi och specifik fobi (Socialstyrelsen, 2010).
Indirekta (produktionsbortfall) och direkta (hälso- och sjukvård) kostnader för samhället som kommer med depressions- och ångestproblematik är mycket stora, motsvarande 32,6
miljarder kronor 1996 en siffra som på senare år har fördubblats (Brolin & Jacobson, 2001;
Sobocki, P. et al. 2007; Socialstyrelsen, 2010). I de direkta kostnaderna ingår ej kostnader för socialtjänsten, ej heller de långsiktiga konsekvenserna för individens utbildning, yrkesval och anknytning till arbetsmarknaden (Fletcher 2008; Knapp, 2003; Lynch & Clarke, 2006).
Depressiva symtom, framför allt hos flickor, är relaterade till lägre skolprestation, sämre betyg, avhopp, sämre relationer med jämlika och det är mindre sannolikhet att de påbörjar en högskoleutbildning och typ vilken typ av högskola som väljs. Depression hos ungdomar är även associerad med dålig hälsa och utfall av beteende, ex. högre risk för störande beteende, ångest, droganvändande, oskyddad sex, större sannolikhet att hamna i slagsmål. Ungdomar som drabbas av depression kan även leda till sämre humankapital, vilket skulle få negativa konsekvenser för livsinkomsten, yrkesalternativ och socioekonomisk status (Fletcher, 2008).
Indirekt kostnad som depression har på sysselsättningen och därmed den nationella produktiviteten är 23 gånger större än kostnaden för hälso- och sjukvården. Beloppen samhället förlorar i indirekta och direkta kostnaderna verkar vara högre för individer med psykisk ohälsa än kroppslig sjukdomar vilket i sig gör det ändamålsenligt att satsa och
använda hälso- och sjukvårdens resurser på ett bra sätt då det skulle gagna samhällsekonomin i stort (Knapp, 2003, Lynch & Clarke, 2006; Socialstyrelsen, 2010).
Automatiska tankar och livsregler
Människan har en tankemodell som är unik för varje individ eftersom den är baserad på erfarenhet av relationer till andra (situationer, händelser och handlande) och används som medel för att förstå sig på världen. Om information som når individen inte passar in i personens tankemodell kan resultatet bli att personen missuppfattar informationen, vilket kan leda till att automatiska tankar och livsregler framkallas vilket i sin tur påverkar personens välmående (Araï, 2001; d'Elia, 2008). Automatiska tankar är snabba, hastiga kommentarer som blandas med de reflekterade, medvetna tänkandet och som oftast kommer från känsloladdade minnen, tex ”det här gick ju bra” eller mer negativa automatiska tankar: ”jag duger ingenting till”, ”jag verkar dum”, ”jag är inte välkommen”, ”jag får aldrig prata”.
Tankarna (många tänker i bildtankar) uppkommer snabbt utan att individen är medveten om dem. Idrottskvinnor/män övar sig att föreställa sig vinnarscenario som han eller hon kan ta fram i viktiga stunder. Livsregler är regler vi lever utifrån och kan handla om moral och etik, prestation, religion eller barnuppfostran med formuleringar i ”om...så”-satser eller
”måste/borde”-satser, tex. ”om jag presterar så har jag mer rätt att finnas” jag måste prestera för att förtjäna något”, ”ingen ide att starta något eftersom jag ändå kommer misslyckas”, ”Jag måste ha kontroll över alla situationer”, ”jag får inte visa mina svagheter” (Kåver, 2006;
Moerch & Rosenberg, 2006).
Den terapeutiska alliansen
Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör, men först och främst det hon förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att vilja härska, utan att vilja tjäna (Søren Kierkegaard, 1859/2004).
En avgörande roll för terapiarbetet är interaktionen (allians) mellan terapeut och patient.
Metaanalyser av allians-utfallsforskning visar en effektstorlek mellan .21 och .26 (Horvath &
Symonds, 1991; Horvath & Bedi 2002; Martin, Garske & Davies, 2000; Shirk & Karver, 2003). Lindner (2006) har i sin metaanalys undersökt vilken roll alliansen har av utfallet i KBT. Uppsatsen omfattar 40 KBT-studier, som publicerats mellan åren 1970 och början av 2006 och innefattar 2461 klienter där merparten av studierna utgår från en psykisk diagnos.
Lindners (2006) metastudie talar för att alliansen är en svag men signifikant utfallsprediktor med effektstorlek på .15. Med en mer konservativ metodik är effektstorleken .10. I multivariat statistik, där samvarians kan friläggas, visar att alliansen var signifikant i 48 procent av fallen och terapeutfaktorer (unikt för patienten, tex. socialgrupp och svårighetsgrad) var signifikanta i 25 procent av studierna där prediktorvariabel undersökts. Patientfaktorer (samma som terapeutfaktorer) var signifikant i 58 procent av studierna som utvärderats som prediktorer för utfallet. Beroende på problematiken hos patienten finns mer eller mindre signifikant relation mellan allians och utfall. Panikstudierna visar inget signifikant resultat mellan allians och utfall medan depressionsstudier visar ett resultat på 60 procent. Missbruksstudier visade ett signifikant utfall på 1 av 6 (Lindners, 2006).
Den goda terapeutiska alliansen, oberoende av psykoterapeutisk behandlingstyp, har en positiv behandlingseffekt samt ökar patientens livskvalitet. Patienter uppfattar relationens kvalitet som avgörande för terapins effekter och patienternas uppfattning av kvaliteten hos
terapeuten är viktig (d'Elia, 2004; Johansson, 2006). Alliansen innehåller en affektiv relationell aspekt (känslomässiga bandet och anknytningen mellan patient och terapeut) och en samarbetsaspekt (överenskommelse mellan terapeut och patient om terapins mål och medel). En studie visar att det är det känslomässiga bandet (relationella, emotionella och affektiva aspekten av alliansen) mellan patient och terapeut som är den mest betydelsefulla (Johansson, 2006).
I alliansen är det viktigt att terapeuten är medveten och odelat närvarande med sin patient där terapeuten inte låter sig försvinna in i egna dagdrömmar eller egna problem. Detta betyder att terapeuten tar patienten på allvar, observerar kroppsspråk, och då och då stämmer av med patienten om vad som framkommer i samtalet och rummet. I terapiarbetet är det viktigt att terapeuten strävar efter att hålla en icke-värderande inställning. Istället för att värdera om ett beteende är bra eller dåligt är det bättre att se funktionen av handlingen med fokus på konsekvenserna av ett beteende (Kåver, 2006).
Att terapeuten har gott självförtroende är en viktig komponent i alliansen liksom dennes förmåga till nära relationer. Terapeuten måste ha en förmåga att kunna härbärgera patientens lidande och att patienten får utrymme att uttrycka och arbeta med sina känslor och problem.
Det är viktigt att terapeuten visar verbalt- och ickeverbalt empatiskt beteende och villkorslöst accepterande av patienten liksom respekt, äkthet och värme. En annan faktor som stärker alliansen är metodens begriplighet för patienten samt att det måste finnas en trygghet och stabilitet i behandlingens ramar och struktur (d'Elia, 2008).
Den terapeutiska alliansen i kognitiv psykoterapi kan ses som ett teamarbete där terapeuten är guiden och patienten är vetenskapsmannen som har erfarenhet och handling.
Den kognitiva terapeuten inkluderar ”summering” (tex. Terapeuten till patienten: ”kan du berätta vad du tycker varit det viktigaste vi tagit upp idag?”) och ”återkoppling” (tex. granska beteenden i efterhand), vilka är ämnade att skapa och behålla relationen i samtalet med patienten. Patienten kan på detta sätt ge feedback på terapeutens arbetssätt (d'Elia, 2008;
Johansson, 2006).
Tekniker i KBT-behandling
I kognitiv terapi används kognitiva tekniker i terapin som fokuserar på patientens tänkande, tolkningar, uppfattningar och föreställningar. Patientens tolkningar och uppfattningar går att testa genom att undersöka riktigheten i hypoteser som patienten har om
sig själv och andra. Terapeuten hjälper patienten att hitta alternativa tankar och mottankar till patientens dysfunktionella tankar (negativa automatiska tankar). Grunden för patientens sätt att tänka och bete sig kan man hitta i patientens grundantaganden/självschema (”världen är farlig”, ”jag är svag-, ful-, älskvärd-, smart-, värdefull-, värdelös...”) som är ovillkorliga, och livsregler (hur man bör/ska bete sig: ”Om jag är snäll mot alla kommer jag betyda något”,
”Om inte alla tycker om mig betyder det att jag är värdelös”). Genom sokratisk dialog (en process där terapeuten hjälper patienten att komma på sina egna tankar, utan att själv komma med färdiga svar/tankar till patienten) kan terapeuten och patienten sakta men säkert byta ut vissa av dessa dysfunktionella grundantaganden/livsregler som patienten tror om sig själv (Kåver, 2006; Öst, 2006).
Beroende på vad det är för problem patienten har finns olika tekniker för att avhjälpa dess problem. Psykoedukation är något som är genomgående hos alla patienter, där terapeuten förklarar det aktuella problemet och vad patienten kan göra för att bli avhjälpt. Vid ångestproblematik där undvikandebeteendet (undviker det som aktiverar ångest tex. platser, situationer) ger en känsla av trygghet för patienten vidmakthålls även problemen. Genom att bryta undvikandet kan även ångesten lösas. Här kan exponering (patienten utsätter sig för vissa obehagliga situationer som framkallar obehag) komma ifråga, både i terapisessionen och i verkligheten (in vivo). Det viktiga för patienten är att stanna kvar i ångesten till dess den avklingat, eftersom patienten får information (psykoedukation) om att ångest inte bara kan fortsätta och bli värre och värre, utan att ångesten når en gräns, planar av och sedan sjunker.
När patienten stannar kvar i situationen till dess att ångesten har börjat klinga av kommer patienten att lära sig kontrollera situationen bättre. Här hjälper även avslappning till att minska ångesten och återfå kontrollen (exempelvis andas i ”kvadrat” - andas in på 3 sek, håll andan i 3 sek. andas ut på 3 sek. och håll andan igen i 3 sek.). Tanke-känsla-handlings- schema (se tabell 1.) använder terapeuten och patienten för att se hela händelseförloppet och vad som ”triggar” igång tanke-känsla-handlings-kedjan. Patienten kan sedan få delar eller hela tanke-känsla-handlings-schemat i hemuppgift så att denne kan skriva ner mellan terapisessionerna det som hänt. Tillsammans med terapeuten kan patienten sedan analysera händelseförloppet.
Tabell 1. Exempel på ett Tanke-Känsla-Handlings-schema
Situation Kroppsliga symptom Ohjälpsam tanke Känsla Handling På väg till
bussen
Yrsel, tryck över bröstet, hög puls, svimnings-känsla svårigheter att andas/svälja, illamående
Jag kommer kräkas!
(katastroftanke) Alla kommer titta och hånskratta och tycka jag är dum och pinsam!
(tankeläsning)
Rädd Nedstämd Ledsen
Vänder tillbaka och tar cykeln istället
I terapin får patienten öva sig i att bilda så kallade alternativa tankar (eller genomtänkta tankar). Detta är tankar som är mer realistiska och adekvata och som bidrar till att individen kan se mer nyanserat på sig själv, på andra och på hela situationen (tex. "Jag är tillräckligt bra", "Det kan finnas många anledningar till att han är på dåligt humör", "En del av det där klarar jag av"). De alternativa eller genomtänkta tankarna bidrar med att minska det känslomässiga obehaget och kan upplevas mer som neutrala istället för hotfulla och hjälper individen att bli säkrare (Moerch & Rosenberg, 2006).
Stress är en betydelsefull komponent vid en första panikattack. Vid den första panikattacken kommer individens scheman (grundantaganden) och dysfunktionella antaganden aktiveras vilka berör a) hot eller fara, b) individen tror sig inte kunna klara av hotet eller faran, samt c) känna behov av att söka säkerhet, och ett säkerhetssökande beteende (Moerch & Rosenberg, 2006). Detta beteende utlöses automatiskt och i samma ögonblick som individen upplever fara (hjärnan signalerar ”fara” till det autonoma nervsystemet vilket vi inte styr över). Detta gör kroppen så att individen ska kunna kämpa mot hotet eller fly fältet. Kroppen kan inte veta om hotet är på riktigt eller om det är en fantasi utan reagerar på samma sätt ändå (flyr för att komma undan hotet) (Nordlund, 2004).
Kognitiv omstrukturering: Kognitiva förvrängningar (tankefällor) gör att vi missuppfattar och felbedömer situationer. Med kognitiv omstrukturering vill terapeuten inte påvisa fel i patientens resonerande utan förändra patientens kognitioner, tankeprocesser, så att patienten kan värdera situationer på ett mer adekvat sätt. Föresatsen är att patienten ska tänka mer realistiskt, nyanserat och självstärkande i strävan att förbättra sitt mående. Vad gäller kognitiv omstrukturering för arbete med en deprimerad patient kan terapeuten hjälpa patienten att exempelvis logiskt analysera negativa automatiska tankar: ”Om en person inte tycker om dig så är du värdelös, om en person tycker om dig så är du ok. Men om en person tycker om dig och en annan inte är du då ok, eller värdelös?” Finns det då någon du känner som alla
tycker om? Dubbel-standard tekniken: ”Om inte, betyder det att personen är värdelös? Hur kommer det sig att du har ett mått på sig själv men ett annat på andra?” Nytto-kostnad: Vad skulle det betyda för dig att bry dig mindre om vad andra tycker om dig? Hur skulle du kunna känna, tänka och kommunicera om du brydde dig mindre om vad andra tyckte?” (Moerch &
Rosenberg, 2006; Öst, 2006; Leahy & Holland, 2000).
Beteendeaktivering: är att öva sig på att ”se ut” att må bättre, före att känna sig bättre.
Det gäller även många gånger att sänka patientens krav på denne själv eftersom det försvårar för patienten att gå ur depressionen. Patienten klarar kanske inte det som den klarat innan sjukdomen och anklagar då sig själv för att inte klara av vissa saker (får dåligt samvete och får värdelöshetskänslor). Önskvärt är att öka patientens belöning och produktiva beteende och minska isolering och inaktivitet, vilket kan skapa automatiska negativa tankar, som finns hos patienter med depression. Undersökningar visar att beteendeaktivering har en positiv effekt för patientens tillfrisknande (Kåver, 2006).
Först kan man undersöka vilket beteende som sätter igång depressionspiralen vilket kan ske genom ett veckoaktivitetsschema, där patienten får skriva ned vad denne gör. Patienten får även skriva ner hur mycket denne tyckte att varje aktivitet hade i graden av ”lustfyllt” och
”kompetens” (eller ”bemästrande”). Schemat gås sedan igenom av både patienten och terapeuten för att se hur patienten spenderar sin tid och vad denne gör för lustfyllt och om patienten upplever att denne bemästrar aktiviteten (vilken grad ses mot bakgrund som deprimerad, ej frisk). Terapeuten undersöker även vad patienten tidigare har haft för aktiviteter som har varit lustfyllda. Terapeuten uppmanar sedan att patienten planerar in mer lustfyllda aktiviteter i sin vardag, och testar på sådana aktiviteter som patienten tror denne skulle tycka om. När lustbetonade aktiviteter har planerats in planeras aktiviteter in som kräver bemästrande. Terapeuten pratar även om att minska de saker som inte ger så mycket lust, ex. att älta. Patienten kan här undersöka att olika aktiviteter är olika lustfyllt och att patienten själv kan kontrollera hur mycket lustfyllda aktiviteter denne gör. Patienten kan även undersöka sina negativa automatiska tankar och de tas sedan upp i terapin. Märker terapeuten att patienten exempelvis spenderar mycket tid med att grubbla/älta, kan patienten få i hemuppgift att först skriva ner när denne ältar/grubblar och sedan sätta sig ner mellan ett visst klockslag och bara koncentrera sig på att just grubbla/älta (Leahy & Holland, 2000; Moerch &
Rosenberg, 2006).
Tankefällor är logiska misstag som skyddar en öm punkt, nämligen vår identitet. Genom
att använda sig av bristande logik förvrängs informationsmaterialet och individen kan på så sätt reagera på det sätt som stämmer dennes etablerade antaganden om verkligheten. Exempel på tankefällor vid depression och ångest: Personalisering: Man tar saker och ting personligt även om det inte finns grund till det och lägger skulden på sig själv eller sin person som orsak till något. ”Kalle och Pelle gick tidigt från partyt. De måste haft tråkigt och då är det mitt fel”.
Känslotänkande: patienten blandar ihop tankar och känslor – ”jag känner mig korkad/ful/äcklig, alltså är jag korkad/ful/äcklig”. Diskvalificering av det positiva: patienten lägger inte märke till det som är positivt utan ser endast det som är negativt. Dessutom tolkar patienten situationer som är positivt eller neutralt som negativt. Exempel kan vara något som en person har skrivit och fått respons på detta. Om det då står en sak så som ”bra uppsats!
Tänk bara på att skriva källhänvisningarna på det andra sättet vi pratat om” tolkar en deprimerad person att uppsatsen blev dålig eftersom denne hade skrivit källhänvisningarna på ett annat sätt. Selektiv abstraktion: patienten låter en detalj får svara för helheten. Ett exempel kan vara en sak som är sagd i ett långt telefonsamtal och som får svara för hela samtalet.
Övergeneraliseraing: En situation får gälla för andra liknande situationer (exempelvis att få ett nej när denne bjuder upp till dans, då tänker personen att ingen vill dansa med henne/honom).
Katastroftankar: tänker i form av att om något går fel så är allt fel och det kommer aldrig bli bra. Tankeläsning: individen gissar vad andra tänker och tycker och drar negativa slutsatser, tex. Om en person tittar när hon stiger på bussen ”han tycker jag är ful”. (Moerch &
Rosenberg, 2006; Leahy & Holland, 2000; Herlofson, 2007).
Syfte och frågeställningar
Syftet med studien är att se om de genomförda kognitiva och beteendeterapeutiska samtalen har någon effekt på patientens välmående (BAI/BDI + enkät) samt om patienten uppfattar att terapin kommer ha någon betydelse i deras liv framöver (enkät). Frågeställning:
• Hur upplevde individerna KBT-samtalen?
• Finns det skillnad i patientens självskattning (BAI och BDI) gällande ångest och depressionsproblematik under terapins gång?
• Upplever individen att terapin, positivt eller negativt, har någon påverkan i deras liv framöver?
Metod
Design
Både kvalitativ och kvantitativ forskning syftar till att försöka förstå samhället på ett bättre sätt och se hur individer, grupper och institutioner samspelar med varandra. Forsknings- proceduren vid kvalitativa metoder syftar till beskrivande data, där individers upplevelser och observerade beteenden lyfts fram. Kvalitativ data syftar även till beskrivning och förståelse av det som studeras inifrån – intresse för det säregna, unika eller avvikande, där forskaren även kan vara deltagare. Forskaren är subjektiv vilket kan vara till fördel eftersom egna erfarenheter och värderingar kan vara till hjälp när man ska få fram och bearbeta information.
Kvantitativ data handlar om det mätbara (siffror/tal/mängd) där forskaren har distans eller neutralitet till datakällan. Studien har både en kvalitativ och kvantitativ metod och kan klassas som en fallstudie vilken syftar till att ge en djupgående kunskap om det man undersöker.
Fallstudien fokuserar på och undersöker djupare en eller några få undersökningsenheter samt den process undersökningsenheterna representerar för att få detaljerade kunskaper om fenomenet (Carlsson, 1991, Halvorsen, 1992, Patel & Davidson, 1994).
I en fallstudie måste forskaren ge sig in i den undersökta personens privatliv för att få en upplevelse av hur det är att vara den personen...Forskare som är medvetna om att de har svårt med närhet bör inte använda sig av fallstudiemetoden. De måste ställa sig frågan:
”hur väl klarar jag av intimitet och närhet.” (Barbare Gagliardi, Ely, M, 1993, s.123)
Det ligger i terapiarbetets natur att sträva efter en god allians med patienten (se 1.7). För att nå ett gott resultat krävs att jag som terapeut är medveten om mitt eget agerande gentemot patienten och dessutom sträva efter att hålla en icke-värderande inställning gentemot patienten där närhet och empati råder (Johansson, 2006, Kåver, 2006). Då jag, som terapeut, aktivt deltagit i studien och arbetat med att applicera en metod (KBT) för att undersöka om patienterna blivit bättre kan man säga att jag har arbetat för att få en helhetssyn på det jag studerat. Samtidigt har jag försökt att vara objektiv i min mätning, den kvantitativa delen, genom enkät, självskattning och en öppen fråga, för att få en så sanningsenlig bild av patientens mående och upplevelse av den tillämpade metoden (KBT).
Urval och undersökningsgrupp
Undersökningen kom att innehålla 2 kvinnor och 2 män (1 bortfall). Urvalet har varit de personer som under våren 2010 erhållit försörjningsstöd från en socialförvaltning. Det är med andra ord ett bekvämlighetsurval, där man tar de individer som står till buds (Langemar, 2008). Urvalet är klienter som frågat efter samtalskontakt och själva valt bort annan vård av olika anledningar. Deltagarna har varit medvetna om att ingen diagnostik, förutom det som framkommit i de mätinstrument som presenteras nedan, har förekommit då detta normalt görs av läkare. Deltagarna har ej heller varit i ett sådant skick att de bedömts vara i behov av annan vård (om suicidrisk funnits). Undersökningen genomfördes under aktiv handledning av leg.
psykolog/leg. Kognitiv psykoterapeut. Alla deltagare har genomgått terapi under ett, av socialförvaltning, beviljat antal gånger. Dock har en deltagare avböjt att göra enkäten samt BDI och BAI/BAI-II under terapins avslutningsdel.
Mätinstrument
Mätinstrument som använts i studien är Becks anxiety inventory (BAI) och Becks depression inventory (BDI/BDI-II). Enkäten som används för att undersöka hur patienten upplevde behandlingen har erhållits av handledaren Edith Koczkas (leg psykolog, leg kognitiv psykoterapeut och handledare). BAI och BDI/BDI-II är några av de mest kända och väl beprövade självskattningsinstrumenten och ger en indikation på svårighetsgrad av depression och ångest. BAI och BDI/BDI-II ger en generell bild av en persons depressiva- och/eller ångestsymptom (Carlbring, P, 2005).
BAI mäter ångestrelaterade symptom genom 21 frågor med svarsalternativ från ”aldrig”
till ”nästan hela tiden”. BAI mäter 21 ångestrelaterade symptom vilka är: 1. Domningar eller stickningar, 2. Värmevallningar, 3. Darrning i benen, 4. Oförmåga att slappna av, 5. Rädsla att det värsta ska hända, 6. Yrsel eller matthetskänsla, 7. Bultande hjärta eller hastig puls, 8.
Ostadighetskänslor, 9. Skräckkänslor, 10. Nervositet/oro, 11. Kvävningskänsla, 12. Darrning i händerna, 13. Skakighet, 14. Rädsla att förlora kontrollen, 15. Andningssvårigheter, 16.
Dödsångest, 17. Rädsla, 18. Illamående eller obehag i magen, 19. Svimningskänsla, 20.
Ansiktsrodnad, 21. Svettning (inte på grund av värme). Patienten mäter hur väl frågorna stämmer med deras upplevelse den senaste veckan och terapeuten kan sedan värdera patientens självskattning indikerar ångest enligt följande: minimal nivå av ångestsymptom (ej ångest), lindrig ångest symptom, måttlig ångest symptom och svår ångest symptom
(Carlbring, P, 2005, Beck, A.T. et al 1988).
BDI och BDI-II mäter 21 symptom och attityder vilka är: 1. Nedstämdhet, 2. Pessimism, 3. Misslyckanden, 4. Förlust av glädje, 5. Skuldkänslor, 6. Känsla av att bli bestraffad, 7.
Självförakt, 8. Självkritik, 9. Självmordstankar, 10. Gråt, 11. Rastlöshet, 12. Förlust av intresse, 13. Obeslutsamhet, 14. Värdelöshet, 15. Förlust av energi, 16. Förändringar i sömnmönster, 17. Irritabilitet, 18. Förändringar i aptit, 19. Koncentrationssvårigheter, 20.
Trötthet eller utmattning, 21. Förlust av sexuellt intresse. Nivåerna som indikerar depression är följande: minimala depressiva symptom (ej depression), lindriga depressiva symptom, måttliga depressiva symptom och allvarliga depressiva symptom (Beck et al, 1988, Carlbring, P, 2005).
Datainsamlingsmetod
Kognitiva och beteendeterapeutiska samtal från januari 2010 till maj 2010 där BAI och BDI genomfördes. Mätningarna genomfördes vid första samtalet samt sista samtalet. I ett par fall även under terapins gång då patienten indikerat en större förändring i sitt mående.
Avslutningsvis genomfördes även en enkät för att undersöka hur patienten upplevt behandlingen samt en öppen fråga om de tror att KBT-behandlingen kan hjälpa dem i framtiden.
Tillvägagångssätt
Antingen har socialsekreteraren frågat individen om denne var intresserade av att ha samtals- kontakt eller har patienter själv efterfrågat någon att prata med. Patienterna beviljades samtalskontakt med terapeut av socialsekreterare vilka sträckte sig mellan 12 och 16 terapisessioner. Patienten har givit sitt medgivande att terapeuten kan använda vissa delar av den genomgångna terapin i en utredning. Terapeuten, Anna Sonrei, journalförde och undergick handledning hos Edith Koczkas under terapitiden som beviljats till varje patient.
Edith träffade inte patienterna utan gav endast handledning till Anna. Vid första mötet fick patienterna fylla i självskattningsformulären Becks anxiety index och Backs depression index.
Terapeuten undersökte suicidbenägenheten hos patienterna eftersom denne inte kunde genomföra terapi tillsammans med patienten om så vore fallet, mer professionell hjälp skulle då vara behövlig.
Genomgående för patienterna var att de uppfattade sig lida av dåligt självförtroende
även om målen för terapin varierade mellan dem, exempelvis att känna sig säkrare i närvaro av andra människor, att kunna åka buss, impulskontroll, inte ta åt sig så mycket som tidigare, kunna säga nej utan att få dåligt samvete, klara av att stanna kvar på en praktikplats utan att gå hem så fort som något uppfattas negativt om den egna personen.
För att få en bättre bild av patienten börjades varje terapi med att göra en livslinje. Här kan terapeuten och patienten undersöka viktiga händelser i patientens historia som kan ge en indikation när denne började känna av ångest eller drabbades av sin första panikattack.
Genomgående i terapierna användes sokratisk dialog, psykoedukation, tanke-känsla-handling schema, kognitiv omstrukturering samt undersökning av patientens tankefällor. Utifrån problematik genomfördes även ångesthierarki kopplat till exponeringsövningar där patienten kan sedan själv kan utsätta sig för olika situationer (inte utsättas) samt beteendeaktivering.
Analys av data
I studien användes både självskattningsinstrument, enkätfrågor samt en öppen fråga.
Självskattning genom BAI där patienten kryssar i upplevda symtom (inte alls, lite, delvis och mycket) och BDI/BDI II (0, 1, 2, 3, 4) redovisas i en tabell och slutsatser dras från resultatet.
Enkät över hur patienten har upplevt behandlingen strukturerades datan genom en sammanställning för enkel överblick av svaren och om det fanns en röd tråd i datan. Sedan analyserades och tolkades de med hjälp av det insamlade materialet. Svaren från den öppna frågan bearbetades på så sätt att de korta svaren analyserades och jämfördes med det insamlade materialet på vad en KBT-behandling kan innehålla. En kort tematisk analys där teman från det insamlade materialet matchades med svaren från den öppna frågan (Lagemar, 2008).
Forskningsetiska överväganden
Enligt vetenskapsrådets forskningsetiska principer (2002) finns det fyra krav för forskning som bör följas: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Att undersökningen genomfördes, godkändes först av socialtjänsten med den sekretess som medföljer, dvs. att patienterna godkänner att de deltar samt att det inte går att spåra vem deltagarna är och att inget går att förknippas med dem. Klienter på socialförvaltningen tillfrågades om de önskade genomgå samtalsterapi som insats samt att det var frivilligt att gå med, om klienten sedan inte önskade delta i undersökningen medförde inte
det negativa följder, utan ärendet avslutades. Sekretessproducerat material som skrivits och används under terapin har främst terapeuten samt handledare, leg. psykolog, leg.
psykoterapeut, Edith Koczkas. Materialet är därmed skyddat från utomstående aktörer. Om terapeuten var i behov av att rådfråga annan personal, exempelvis jobbcoach, gick detta endast då patienten godkänt kontakten. Eftersom klienterna tidigare fått information om att de kan uppsöka vårdcentralen för att få hjälp med sin psykiska ohälsa som alternativ till terapeuten så minskades beroendeförhållandet mellan klient och terapeut. Patienterna fick information om utvärderingen och har varit införstådda med att deras svar inte går att koppla till dem som personer. Medgivande har har skrivits under av patienterna och ingen av dem har invänt till att undersökning genomförs. Vad gäller enkätundersökningen har patienterna även samtyckt till detta och är medvetna om ändamålet (Svartdal, 2001, Vetenskapsrådet, 2002).
Resultat och analys
Hur upplevde individerna KBT-samtalen?
Metastudier visar att allians-utfallsforskning har en effektstorlek mellan .21 och .26 (Horvath & Symonds, 1991; Horvath & Bedi 2002; Martin, Garske & Davies, 2000; Shirk &
Karver, 2003). Lindners (2006) metaanalys där hon undersökte vilken roll alliansen har av utfallet i KBT visade en svag men signifikant utfallsprediktor med effektstorlek på .15 vilket är något lägre än ovanstående metastudier. Faktorer som påverkar alliansen det som är unikt hos terapeuten och det som är unikt hos patienten, så som vilken socialgrupp man tillhör.
Patientens problematik spelade också roll i relationen mellan allians och utfall. Panikstudierna visar inget signifikant resultat mellan allians och utfall medan depressionsstudier visar ett resultat på 60 procent (Lindners, 2006).
Flera element finns med i enkäten om hur patienterna upplevde terapin gällande alliansen och dess aspekter. Den relationella aspekten (Johansson, 2006) kan upplevas av patienten i att känna stöd, att få råd, att känna sig hoppfull, att känna att någon är intresserad av mina problem (lyssnar) och att få personlig kontakt med min behandlare. Andra upplevelser som kan vara knutna till terapins mål kan vara hur engagerad patienten är i sin behandling, att få klarhet och hjälp att lösa sina problem och att förstå sig själv bättre.
Tabell 2. Enkät för att undersöka hur patienterna upplevde terapin.
Inte alls Lite grann Måttligt En hel del Väldigt mycket
Att få insikt om mig själv XXXX
Att bli medveten om mina känslor XXX X
Att få klarhet i mina problem X XXX
Att känna mig engagerad i min behandling XXX X
Att känna mig förstådd XXX X
Att känna stöd XXX X
Att få en personlig kontakt med min behandlare XXXX
Att känna mig hoppfull X XXX
Att känna att jag inte är ensam XX XX
Att förstå mig själv bättre XX XX
Att få råd XXX X
Att känna att någon är intresserad av mina problem XXXX
Att få hjälp att lösa mina problem XXXX
Enkäten (se Tabell 2.) visar att de flesta av frågorna har betytt en hel del eller väldigt
mycket för patienterna. Att få en personlig kontakt med behandlaren och få klarhet i sina problem är det som alla eller nästa alla samstämmigt svarat på betyder ”väldigt mycket”. Det är även viktigt för patienterna att förstå sig själva bättre, att få insikt om dig själva, få en personlig kontakt med behandlaren, att känna att någon är intresserad av deras problem och att få hjälp att lösa dem. Att känna sig förstådd och känna stöd är andra viktiga aspekter för patienterna. Søren Kierkegaard, 1959 (Kåver, A, 2006) menade att det är viktigt för terapeuten att förstå vad patienten förstår för att kunna hjälpa till. Att skapa en god allians med patienten blir således viktig för att behandlingen skall bli lyckad och det är speciellt den affektiv relationella aspekten (känslomässiga bandet och anknytningen mellan patient och terapeut) som är den viktigaste för patienten. I kognitiv psykoterapi arbetar patient och terapeut i ett teamarbete där terapeuten guidar patienten och där patienten kan ge feedback på terapeutens arbetssätt (d'Elia, G, 2008, Johansson, H, 2006). Även om patienterna ansett att de känt stöd, fått en personlig kontakt med terapeuten och fått mer insikt i sina problem har engagemanget i terapin varit mestadels måttligt liksom deras uppfattning om att få råd.
Finns det skillnad i patientens självskattning (BAI och BDI) gällande ångest och depressionsproblematik under terapins gång?
Tabell 3. Redovisning av behandlingsresultat.
Nivåerna som indikerar ångest är följande: Nivåerna som indikerar depression (BDI/BDI-II) är följande:
0-7 minimal nivå av ångestsymptom (ej ångest, dvs. subkliniskt)
8-15 lindrig ångest symptom 16-25 måttlig ångest symptom 26-63 svår ångest symptom
0-9/0-13 minimala depressiva symptom (ej depression, dvs. subkliniskt)
10-16/14-19 lindriga depressiva symptom 17-29/20-28 måttliga depressiva symptom 30-63/29-63 allvarliga depressiva symptom
Patienter Ung man 1 Ung kvinna Medelålders kvinna Ung man 2
BAI första samtalet
1 p - minimala symptom (subkliniskt)
29 p - svåra symptom 7 p - minimala symptom (subkliniskt)
35 p - svåra symptom
BDI första
samtalet 12 p - lindriga symptom 22 p - måttliga
symptom (BDI-II) 27 p - måttliga symptom
(BDI - II) 30 p - allvarliga symptom (BDI-II)
BAI extra 20 p - måttliga
symptom 24 p - måttliga
symptom
BDI extra 19 p - lindriga
symptom (BDI-II) 30 p - allvarliga
symptom BAI sista
samtalet 7 p - minimala symptom
(subkliniskt) 25 p - måttliga
symptom 6 p - minimala symptom
(subkliniskt) 19 p - måttliga symptom BDI sista
samtalet 5 p - minimala symptom
(subkliniskt) (BDI-II) 19 p - måttliga
symptom 10 p - minimala symptom
(subklinniskt) (BDI-II) 16 p - lindriga symptom (BDI-II)
Socialstyrelsens utvärdering (2010) har visat att KBT är högt prioriterat att föredra i behandling av ångest och depression samt att effekten har varit god (av 100 individer har 50- 80 blivit återställda) eller mycket god (av 100 individer har 80-100 blivit återställda) efter full behandling.
Överlag blev alla patienterna bättre under de veckor behandlingen pågick (se tabell 3.).
Eftersom patienterna hade lite olika problematik och behandlingstid är det svårt att säga hur resultatet hade blivit om alla patienterna hade haft exakt samma antal sessioner.
Ung man 1 led av lindriga depressiva symptom enligt självskattningen vid första mötet vilket till sista samtalet hade gått ned till subklinisk nivå. Patienten hade subklinisk nivå vid självskattning av BAI både första och sista samtalet.
Ung kvinna hade svåra ångest symptom och måttliga depressiva självskattade symptom.
Eftersom ångesten var den primära problematiken var det den som behandlingen främst fokuserade på. Då antidepressiv medicin skulle sättas in av läkare, genomfördes BAI och BDI (se BAI/BDI extra), detta eftersom en av biverkningarna, enligt patienten, var ökad ångest.
Tydligt var, när självskattning genomfördes en extra gång, att både de depressiva symptomen och ångest symptomen hade gått ner till måttliga respektive lindriga symptom och patienten mådde bättre. Vid sista samtalet hade de självskattade ångest symptomen ökat igen, dock ej tillbaka till sin ursprungsnivå. Det går det inte att belägga att det är den antidepressiva medicinen som påverkar resultatet, utan kan vara en försämring i hur hon mår från mätningen innan.
Enligt medelålders kvinnas självskattning uppvisade hon måttliga depressiva symptom enligt BDI vid första samtalet. Hon låg på subkliniskt på BAI både vid första och sista samtalet. Stor skillnad var det dock i självskattningen på BDI vid sista samtalet då hon låg på en subklinisk nivå, vilket räknas som ej depressionsproblematik.
Stor skillnad har det också visat sig i självskattningen för Ung man 2. Vid första samtalet skattade han högt både på BDI och BAI. Eftersom han känt sig nedstämd efter en händelse gjordes BAI/BDI (se BDI och BAI extra) ytterligare en gång. Efter en, enligt honom, svår vecka, hade han ändå gått från svåra ångestsymptom till måttliga ångestsymptom. Vid sista mötet visade sig att ung man 2 hade måttliga ångestsymptom och lindriga depressions symptom vilket är en klar förbättring från första samtalet.
Upplever individen att terapin, positivt eller negativt, har någon påverkan i deras liv framöver?
När patienterna själva fick beskriva om terapin kan hjälpa dem i framledes framkom ett samstämmigt ja på den frågan. Ung man 1 menade:
Ja! Det förändrar mitt tankemönster till det bättre. Situationer som känns jobbiga går att bena upp, tex. Varför man reagerar som man gör.
I kognitiv beteendeterapi behandlas tankar, känslor och patientens handlingar så att denne själv skall kunna se sitt eget mönster och därmed sedan kunna ändra sina tankar och sitt beteende.
Psykoedukation, där terapeuten förklarar för patienten om hur det aktuella problemet (exempel förklara hur undvikandebeteendet fungerar och hur ångest vidmakthålls) ser ut och hur man kan göra för att bli avhjälpt, verkar ung kvinna 1 kan hjälpa henne framledes:
Ja, jag har fått mycket hjälp och tips om hur jag kan hantera min ångest som fungerar ganska bra. Lär känna mig själv, känslor och tankar bättre.
Att se sin situation mer nyanserat, realistiskt och självstärkande är också en del av kognitiv beteendeterapi, vilket tränas med hjälp av kognitiv omstrukturering, sokratisk dialog och att själv utmana sina negativa tankar (se tankefällor). Medelålders kvinna 2 skriver på frågan om hon upplever att terapin har någon påverkan i hennes liv framöver:
Ja, det tror jag verkligen. Man har lärt sig att tänka annorlunda, se möjligheter där man inte såg dem, ta avstånd från de första impulsiva känslor som en handling framkallar och på så sätt kunna tänka från flera perspektiv på det vad hänt.
Exponering är en teknik som kan används för att hjälpa en patient minska sin ångest att genom att utsätta sig för obehagliga situationer som framkallar obehag. Ung man 2 skriver:
...nu när jag lärt mig varför jag gör som jag gör kan jag träna på att göra tvärtom vad jag känner, tex. gå iväg från situationen som en rädd liten hare, istället stanna kvar och ta det, även om det kan va jobbigt.
Han upplever att han kan ta för sig mer och inte vara rädd för allt samt att det går att träna bort negativa tankar.
Slutdiskussion
Att leva med negativa automatiska tankar och livsregler som påverkar individen negativ kan vara handikappande för en människa. Tankar så som ”det är ingen ide att jag ens försöker, jag kommer ändå att misslyckas”, ”jag är dum i huvudet och alla kan se det”, eller att tänka
”jag är värdelös” påverkar hur vi känner och handlar i olika situationer och kan leda fram till ångest och depression. Att få hjälp med sina tankar och hur man reflekterar över sin egen person, andra och sin framtid kan upplevas som positivt och energigivande. Självförtroendet stärks och personen kan sedan förhoppningsvis komma vidare och nå sina nya mål.
Den som drabbas av psykisk ohälsa riskerar inte bara att befinna sig i ett lidande utan även en funktionsnedsättning och sämre hälsa, som i sin tur kan försvåra att klara av arbete/studier eller sitt vardagsliv i stort. De individer som inte kan ta del av arbetslivet kan även drabbas av förlust av självförtroende, social identitet och socialt nätverk. Ungdomar psykiska ohälsa kan få konsekvenser för livsinkomsten, yrkesalternativ och socioekonomisk status. Att befinna sig i en situation där en individ upplever att de befinner sig i händerna på socialtjänsten och att inte kunna påverka sin egen livstillvaro kan generera stress vilket kan utlösa ångest/depression. Vad som utrönts av denna uppsats är att de patienter som genomgått kognitiv beteendeterapi på socialförvaltningen har tyckt att detta har hjälpt dem i att se sin vardag och upplever att de kan se sig själva mer nyanserat nu än tidigare. Detta kan i sin tur hjälpa dem i sitt fortsatta arbete till praktik, studier eller arbete och bort från bidragsberoendet. Även om socialförvaltningen beviljar terapisessioner till sina klienter som gör att de lär känna sig själv bättre, är det fortfarande viktigt med andra insatser som komplement till terapin, exempelvis jobbcoach eller liknande. Beviljade terapisessioner varierade mellan 12-16 gånger och gav ett överlag positivt resultat. Med mer resurser skulle bättre resultat troligen kunnat vara nåbara, vilket i sin tur skulle kunnat lett till en väg ur bidragsberoendet.
Patienterna var positivt inställda till att gå i terapi men en svårighet har varit att komma iväg till vårdcentralen för att få remiss till en terapeut. Att som terapeut komma till socialförvaltningen har gjort det möjligt för dessa personer att få hjälp på hemmaplan, och behöver inte ta sig till andra vårdplatser. Att ha någon som står på patientens sida och som, som de kan uppleva, inte kritiserar och misstror har varit värdefullt för patienten. ”Att känna mig förstådd”, ”att känna stöd”, ”att få personlig kontakt med min behandlare” samt ”att känna att någon är intresserad av mina problem” skattas högt av patienterna. Patienterna tror
att kognitiv beteendeterapi kan hjälpa dem i sitt handlings- och tankesätt i framtiden, och min förhoppning är att fler personer i socialtjänstens regi kan få ta del av den här hjälpen så att de har en chans att klara sig med sina egna resurser och klara sig från en långvarigt bidragsberoende.
Idag kostar psykisk ohälsa individen och samhället väldigt mycket lidande och pengar varje år. Det handlar om produktionsbortfall, både det att individen är borta från arbete/utbildning, samt att denne inte får den anknytning till arbetsmarknaden, med försämrad pensionen som följd, han eller hon haft vid ett friskt tillstånd. För samhället handlar det även om vad andra verksamheter kostar så som Socialtjänst, försäkringskassa, Arbetsförmedling osv. Befinner sig en ung människa utanför arbetsmarknaden och studier på grund av sin psykiska ohälsa och vars enda inkomst är försörjningsstöd kostar det samhället mycket pengar för varje år som går, utan att individen får adekvat hjälp (bl a. terapi).
Studiens svårigheter
Genomförandet av den här uppsatsen har inte genomgåtts utan problem. Ett av dem gäller konstruktionen av enkäten om hur patienterna upplevde KBT behandlingen. Enkäten har ej genomgått den sedvanliga belysningen som exempelvis BAI/BDI har gjort, men hade i min bedömning en bra konstruktion på frågorna även om det finns risk för viss skevhet, vilket påverkar tillförlitligheten, där tendensen för ett visst svar kan vara högre. För att objektiviteten skulle vara så hög som möjligt såg jag som terapeut inte svaren vid plats utan informerade patienterna att svaren skulle skickas till Lena Swalander, min handledare för uppsatsen, och att jag därmed inte skulle se dem först. Patienterna la själva ner sina svar (både enkäten och den öppna frågan) i ett adresserat och frankerat kuvert och skickade sedan brevet på posten. Den öppna frågan kunde med säkerhet även ha konstruerats på annat sätt för att undvika skevhet, men eftersom jag var ute efter patientens upplevelse av behandlingen och om den kan ha påverkat deras liv framledes så var det på detta sätt frågan konstruerades.
Fortsatta studier
I genomförandet av den här studien som KBT-terapeut har jag stött på problem som skulle vara intressanta att fortsätta undersöka. Problemen var att det fanns en tröghet i agerandet hos olika parter som alla var inblandade i patientens vardag. I Skövde har ett projekt genomförts med bra resultat gällande samordning på de olika intressenterna som är involverade i att stötta
och hjälpa en individ. Där bildades ett samordningsförbund för att kunna agera för att få till bättre hjälp till individer med psykisk ohälsa och som bestod av Skövde kommun, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Västra Götalandsregionen. De olika kompetenser verkade under samma tak för gemensamma mål. Målgruppen var unga vuxna som på grund av sin psykisk ohälsa hade svårt att finna vägen till arbete/studier och som inte hade egen försörjning. Målet var att förbättra deltagarnas hälsa och livskvalitet samt öka chanserna att komma ut på arbetsmarknaden eller studera. Deltagarna skulle erbjudas gedigen bedömning och kartläggning innan arbetslivsinriktade åtgärder sattes igång samt att behandling kunde ges på plats där praktik/studier kunde användas i behandlingen. Vid en utvärdering visade sig att av de 40 avslutade ärenden hade 20 deltagare egen försörjning och 3 stod till arbetsmarknadens förfogande. Det var nästan en halvering av deltagare (9 av 17 deltagare) som inte längre var i behov av försörjningsstöd när de avslutades. Deltagarnas psykiska hälsa och livskvalitet förbättrades avsevärt samt deltagarnas egna syn på den egna förmågan (Elfström, 2010). Fler sådana projekt skulle jag välkomna för att sedan kunna utvärdera dess resultat med tanke på vinsterna som både individ och samhället gör. Tyvärr är det svårt att samarbeta över gränserna då både myndighet, individen och den viktiga sekretessen kan skapa hinder. Att lyssna på individen är det väsentliga, då den psykiska ohälsan påverkar beteendet och agerandet hos personen och där socialtjänsten har svårigheter att hjälpa på grund av uppsatta lagar och paragrafer i socialtjänstlagen.
Referenser
Barlow, D. & Durand, V.M. (2009). Abnormal Psychology, an integrative approach, 5th ed.
Wadsworth Cengage Learning, Belmont, CA.
Beck, A.T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R.A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 893-897. Till svenska av Mats Humble, Instituationen för Psykiatri, Danderyds sjukhus, 1992.
Beck, A.T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R.A. (1988). Psychometric Properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation, Clinical Psychology Review, Vol. 8, pp. 77-100.
Bolin, K., Jacobson, L. (2001). Depression och ångest: de samhällsekonomiska kostnaderna.
Working Paper No 1 Stockholm: Pfizer.
Carlbring, P. (2005). Formulärsammanställning, Institutionen för psykologi, Uppsala universitet.
Carlsson, B. (1991). Kvalitativa forskningsmetoder, Almqvist & Wiksell, Falköping.
d'Elia, G. (2008). Kognitiv psykoterapi: Ett samarbetsprojekt med patienten, Svenska föreningen för psykisk hälsa, Västerås.
Magnus L Elfström (2010) har sammanställt rapporten Deltagarnas erfarenheter av uppdrag SAM: Utvärdering för perioden 2007-11-21 till och med 2010-07-08, http://www.samverkanvg.se/sv/Samverkan-VG1/Uppfoljning--utvardering/Rapporter--- ny/
Ely, M. m.fl. (1993). Kvalitativ forskning i praktiken – cirklar inom cirklar, Studentlitteratur, Lund.
Fletcher, JM. (2008). Adolescent depression: diagnosis, treatment, and educational attainment. Health Economics. 2008; 17(11):1215-35.
Herlofson, J. (2007). Tanke, känsla, handling, Pilgrim press, Kristianstad.
Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). The alliance. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. (pp. 37- 69). Oxford University Press, New York, NY: US.
Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38(2), 139-149.
Johansson, H (2006). Terapeutisk allians i allmän psykiatrisk vård, doktorsavhandling, Lunds universitet, http://www.lu.se/o.o.i.s?id=12588&postid=546235
Kierkegaard, S. (1859/2004). En ligefrem meddelelse. Citerad i Gordan, K Professionella möten, s. 132, Natur och Kultur, Stockholm.
Knapp, M. (2003). Hidden costs of mental illness. British Journal of Psychiatry. 2003;
183:477-8.
Kåver, A. (2006). KBT i utveckling, en introduktion till kognitiv beteendeterapi, Natur och Kultur, Stockholm.
Lagemar, P. (2008), Kvalitativ forskningsmetod i psykologi - att låta en värld öppna sig, Liber AB, Stockholm
Leahy, R.L. & Holland, S.J. (2000). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders, The Guilford Press, New York.
Lindner, A. (2006). Alliansens betydelse för utfallet i KBT - en sammanställning och metaanalys av 40 studiers resultat, Psykologexamensuppsats 20 p, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.
Lynch, FL, Clarke, GN. (2006). Estimating the economic burden of depression in children and adolescents. American Journal of Preventive Mededicine. 2006; 31 (6 Suppl 1): S143-51.
Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of consulting and clinical psychology, 68(3), 438-450.
Moerch, M.M. & Rosenberg, N.K. (red.) (2006). Kognitiv terapi – modeller och metoder, Gleerups, Malmö.
Nordlund, C.L. (2004). Ångest, Victus AB, Örebro/STC i Avesta.
Ramnerö, J. & Törneke, N. (2006). Beteendets ABC, en introduktion till behavioristisk psykoterapi, Studentlitteratur.
Reslegård, E (2000). Psykisk sjukdom: vad är det? Vart vänder man sig? Stockholm, http://www.sverigesinre.nu.canit.se/psyke2.pdf
SBU. (2005). Behandling av ångestsyndrom, volym 1. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 171/1.
ISBN 91-87890-98-4.
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/SBU_sammanfattning_angest.pdf
Shirk, S. R., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of consulting and clinical psychology, 71(3), 452-464.
Sobocki, P, Ekman, M, Agren, H, Krakau, I, Runeson, B, Martensson, B, et al. (2007).
Health-related quality of life measured with EQ-5D in patients treated for depression in primary care. Value Health. 2007; 10(2):153-60.
Socialstyrelsen (2010). Depression och ångestsyndrom, Vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer 2010, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-
4/Documents/Vetenskapligt_underlag.pdf
Vetenskapsrådet (2002) Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning, ISBN:91-7307-008-4 Tryck: Elanders Gotab
http://www.ibl.liu.se/student/bvg/filarkiv/1.77549/Forskningsetiska_principer_fix.pdf
Öst, L-G. (red.) (2006). KBT, Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin, Natur och kultur, Stockholm.
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3
Bilaga 4
Hur upplevde du din behandling?
Inte alls Lite grann Måttligt En hel del Väldigt mycket Att få insikt om mig själv
Att bli medveten om mina känslor Att få klarhet i mina problem
Att känna mig engagerad i min behandling Att känna mig förstådd
Att känna stöd
Att få en personlig kontakt med min behandlare Att känna mig hoppfull
Att känna att jag inte är ensam Att förstå mig själv bättre Att få råd
Att känna att någon är intresserad av mina problem Att få hjälp att lösa mina problem
Kompletterande fråga:
Upplever du att terapin, positivt eller negativt, har någon påverkan i ditt liv framöver?
