Primärvårdens roll i det före- byggande arbetet har diskute- rats på senare år, såväl på indi- vid- som på familje- och sam- hällsnivå. Det finns ett mycket brett stöd för tanken att det är bättre att förebygga sjukdomar än att behandla, och bevis för denna uppfattnings bärkraft har hämtats från bl a infek- tionssjukdomarnas bekämpan- de, inte bara med vaccinationer utan också med förebyggande hygieniska och sociala åtgärder.
Ett annat viktigt och fram- gångsrikt exempel är den före- byggande tandhälsovården. En rad olika primärvårdsbaserade preventionsprojekt, som har startats och genomförts med växlande framgång alltsedan 1970-talet, blir belysta. Behovet av en utveckling av den evidens- baserade medicinen till evidens- baserad prevention under- stryks.
I underlagsstudier till den stora HS90-utredningen slogs det 1984 fast att primärvården har en mycket viktig roll att spela i det förebyggande arbetet, i samarbete med såväl kommunala som statliga myndigheter och frivilligorga- nisationer [1]. Det talades om arbets- uppgifter vad gäller upplysning om häl- sorisker, screeningverksamhet samt gruppaktiviteter riktade till bl a nybliv- na föräldrar. På samhällsnivå ansåg man att primärvården skulle kunna dels vara med och samla in lokala hälsodata från befolkningen inom upptagnings- området, dels delta i en vidare samhälls- planering i lokalsamhället, med stöd av t ex landstingens samhällsmedicinska enheter [1]. Denna uppfattning har dock ifrågasatts av HSU 2000-utredningen, som i ett delbetänkande (SOU 1997:
119) nyligen föreslagit att primärvår- dens preventionsarbete enbart skall vara individinriktat, inte samhällsinrik- tat. En medlem av HSU 2000, Göran Dahlgren, var dock av annan mening.
Han anser i en reservation att utredning- en inte redovisat vad som faktiskt gjorts och görs inom folkhälsoarbete med pri- märvården som bas. Bland annat detta är fokus för denna översiktsartikel.
Kritik mot preventionens metoder och resultat
Hela tiden har det förebyggande ar- betet således varit omdebatterat, och kritik har pekat på dålig vetenskaplig grund, bristande kostnadseffektivitet samt, ur etisk synvinkel, tvivelaktighe- ter vad gäller legitimitet och etik i att närma sig friska människor med risk- faktorresonemang. Särskilt den numera avlidne preventionskritikern Petr Skra- banek från Dublin har framhållit att mycket i preventionsarbetet står på då- lig vetenskaplig grund och att preven- tionsprojekt måste bedömas av etiska kommittéer före start [2]. Även i vårt land finns det gott om kritiker som an- gripit preventionsarbetet från liknande utgångspunkter, och detta har märkts i debatten [3]. Man kan också konstatera att många goda föresatser på området har gått om intet i ett allt kärvare ekono-
Även preventionen
bör vara evidensbaserad
Prevention och folkhälsoarbete inom primärvården
Författare PETER NILSSON
docent i allmänmedicin ÅKE ISACSSON
docent i samhällsmedicin, båda vid institutionen för samhällsmedicins- ka vetenskaper, Lunds universitet.
SERIE . Folkhälsa
Tidigare artiklar i serien »Folkhälsa» har publicerats i Läkartidningen 35, 36, 37 och 39/97.
målen för de närmaste åren är kompe- tenstillväxt, ökad samverkan med akut- intaget, ökade möjligheter till näranalys av de vanligaste laborationerna, ökade möjligheter till snabb översiktsdiagno- stik med exempelvis ultraljudskardio- grafi, utveckling av kommunikation och dokumentation med IT-stöd samt fortsatt utveckling av kvalitetssäkrings- arbetet. Dessutom pågår ett samarbete för att utveckla liknande enheter inom den nya sjukvårdsorganisation som ska- pats i Göteborg där Sahlgrenska, Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus slagits samman till en organisation, Sahlgrens- ka Universitetssjukhuset, SU.
Referenser
1. Böttiger LE, Larsson M. Intagning och utskrivning vid medicinavdelning inom Storstockholms-området. Läkartidningen 1976; 73: 1207-9.
2. Bergsen O, Björnstad E, Nordhaug B, Abildgaard U, Stene-Larsen G. Internal medicine-limited or wide medical special- ity? Tidskr Nor Laegeforen 1990; 110:
3357-8.
3. Fagrell B. Minskad akutsjukvård – en fel- spekulation! Läkartidningen 1985; 82:
87-8.
4. Dimfog IV. Stockholm: Svensk intern- medicinsk förening, 1996.
5. Khan SA, Millington H, Miskelly FG.
Benefits of an accident and emergency short stay ward in the staged hospital care of elderly patients. J Accid Emerg Med 1997; 14: 151-2.
6. Porath A, Reuveni H, Grinberg G, Lieber- man D. The intermediate care unit as a cost-effective option for the treatment of medical patients in critical condition. Isr J Med Sci 1995; 31: 674-80.
7. Glucksman E, Costello J, Smith D.
King’s College Hospital A&E depart- ment. BMJ 1992; 305: 954.
8. Hallert C. Akuta återinläggningar inom 14 dagar vanliga. En tvåårsstudie på en medicinklinik. Läkartidningen 1995; 92:
3670-2.
9. Rotstein Z, Barabash G, Noy S, Wilf-Mi- ron R, Shani M. Allocation of emergency ward patients to medicine departments:
increasing physicians incentive to shorten length of stay. Public Health Rev 1996;
24: 37-48.
10. Hadden DS, Dearden CH, Rocke LG.
Short stay observation patients: general ward are inappropriate. J Accid Emerg Med 1996; 13: 163-5.
miskt klimat för hälso- och sjukvården, som under senare år minskat i volym från nära 10 procent av BNP till om- kring 7,6 procent. Också Husläkarre- formen uppfattades på sin tid av många som ett försvårande, strukturellt inslag vad gäller förutsättningar för preven- tion och folkhälsoarbete med den loka- la primärvården som bas. Nu har Huslä- karreformen ändrats, men problemen för det förebyggande arbetet kvarstår.
Vilka erfarenheter kan man nu sum- mera inom detta område och vilka lär- domar är möjliga att dra? Vi skall närma oss dessa frågor vad gäller dels mer in- dividinriktad prevention, dels det bre-
dare folkhälsoarbetet som det bedrivits i Sverige och jämförbara länder under senare år. Statens beredning för medi- cinsk utvärdering, SBU, har nyligen presenterat en rapport, »Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolk- ningsinriktade program – en systema- tisk litteraturöversikt» (SBU-rapport nr 134), som också delvis publicerats i Lä- kartidningen 46/97. Slutsatserna i den- na rapport pekar på svårigheterna med att vetenskapligt korrekt värdera dessa insatser, men också på att man hittills haft svårt att dokumentera hälsonyttan med samhällsbaserade program mot hjärt–kärlsjukdomar.
Förebyggande
mödra- och barnhälsovård I vårt land finns det en gammal tradi- tion av förebyggande preventionsarbete
inom mödra- och barnhälsovård, vilket varit mycket framgångsrikt och i viss mån stilbildande för liknande arbete i andra länder. Detta har visat sig bl a ge- nom införandet av längd–viktdiagram i barnhälsovården i flera av tredje värl- dens fattiga länder, som del av Världs- hälsoorganisationens (WHO) satsning- ar för GOBI-projekt vad gäller barnhäl- sa (GOBI: Growth chart, Oral rehydra- tion, Breast feeding, Immunization).
Den svenska barnhälsovården startade på 1930-talet, som en utveckling av ti- digare program, med målet att regel- bundet ge småbarn och skolbarn ko- mjölk för att stärka skelett och tänder.
Allmän mödrahälsovård kom igång först efter det andra världskriget och har således existerat mindre än 50 år. Erfa- renheterna säger att bägge dessa före- byggande program är mycket uppskat- tade av befolkningen och har en hög an- slutning. Den medicinska nyttan har an- setts vara mycket stor, och betydelsen av optimala villkor under fosterstadiet för minskad ohälsa som vuxen har un- der senare år blivit belyst av forskning i både England och Sverige [4].
Ingen ifrågasätter egentligen idag värdet av mödra- och barnhälsovård, även om omfattning, struktur och per- sonalfrågor ständigt diskuteras. Studier har också visat att specialister i allmän- medicin visar lika goda resultat som specialister i obstetrik–gynekologi vad gäller att handlägga normalpanoramat av graviditetsproblem [5]. Traditionell mödravård uppfattas av WHO idag ingå i ett vidare begrepp, reproduktiv hälsa.
Här handlar det även om frågor som fa- miljeplanering samt förebyggande och behandling av olika sexuellt överförda sjukdomar. Detta är också traditionella områden för det förebyggande arbetet inom primärvården, av stor betydelse för att minska antalet ofrivilliga aborter samt frekvensen av primär eller sekun- där infertilitet bland män och kvinnor.
Således kan insatser inom fältet repro- duktiv hälsa, inkluderande barnhälso- vård, anses vara ett exempel på väldo- kumenterat och kostnadseffektivt pre- ventionsarbete inom primärvård. Nya grenar på detta träd har kommit att bli bl a ungdomsmottagningar i primär- vård samt förebyggande arbete inom skolhälsovården, på många ställen be- drivet av distriktsläkare, inhyrda av kommunen, i samarbete med kommu- nalt anställda skolsköterskor och övrig skolpersonal.
Prevention av olycksfall
Ett annat väldokumenterat preven- tionsområde gäller skade- och olycks- fallsprevention [6], där primärvården har en viktig roll att fylla. Erfarenhet finns idag av många olika typer av pro- jekt, alltifrån cykelhjälmsprojekt till
LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 95 • NR 16 • 1998 1811
▲
Den rökande flickan på bilden kan förhoppningsvis nås med
sekundärprevention, men utan tvivel hade det varit bäst om
primärpreventionen hade lyckats.
FOTO: FREDRIK FUNCK/PRESSENS BILD
ANNONS
projekt med kartläggning av olycksfall i lokalsamhället för att kunna upptäcka skadedrabbade miljöer [7].
Eftersom en allvarlig skada, med död eller handikapp som drabbar barn och ungdomar, är tragisk inte bara för den olycksdrabbade och dennes anhöri- ga utan också för samhället, är det kost- nadseffektivt att kunna förhindra dylika skador och olycksfall i unga år. Även bland äldre individer är det sannolikt också mycket kostnadseffektivt att ver- ka för skadeprevention i bl a hemmil- jön, eftersom t ex frakturvård kostar samhället stora summor direkt och indi- rekt.
Förebyggande av tobaksskador Tobaksbruk, framför allt rökning men även snusning, är den viktigaste riskfaktorn för en lång rad av kroniska sjukdomar i befolkningen, alltifrån hjärt–kärlsjukdom och cancer till lung- sjukdom och ryggbesvär. Detta kan bero på tobakens egeneffekter, men även på att tobaksbruk är ett uttryck för en även i övrigt skadlig livsstil, ofta sammanhörande med låg socialklass, i sig själv en viktig prediktor för sjukdom och död. Under de senaste decennierna har tobaksbruket gradvis minskat i lan- det så att det idag är ca 23 procent av be- folkningen som röker, dock med större andel i vissa subgrupper, t ex unga kvin- nor, lågutbildade och vissa invandrar- grupper.
Den sjunkande prevalensen av rök- ning under de senaste 30 åren beror san- nolikt bara till en liten del på sjukvår- dens direkta insatser. Massmedieinfor- mation, lagstiftning och prispolitik har säkert spelat en större roll. Trots detta är arbetet med tobaksprevention fortsatt av största betydelse. Det gäller dels pri- märpreventivt att få ungdomar att inte börja och dels att få etablerade rökare och snusare att sluta eller dra ned sin konsumtion. I en del primärvårdsbase- rade projekt har emellertid resultaten av rökavvänjning varit marginella eller obefintliga när man undersökt detta i randomiserade och kontrollerade studi- er, vilket har skapat en hel del pessi- mism. Med införandet av nya former av nikotinsubstitution i abstinensfas samt bättre gruppbaserade modeller för stöd till rökstopp kan man även i primärvård nå goda resultat i grupper av motivera- de patienter, vilket en multicenterstudie med rökstopp i sydsvensk primärvård visat [8]. På de flesta av landets 800–900 vårdcentraler, eller motsva- rande, finns det eller har det funnits sjuksköterskeledda rökslutargrupper.
På en del ställen har dock dessa för- svunnit i takt med ekonomisk åtstram- ning och strukturförändringar. Det sy- nes emellertid mycket angeläget från både medicinsk, etisk och kostnadsef-
fektivitetssynpunkt att en dylik verk- samhet får vara kvar och utvecklas inom primärvården.
Ett område av alldeles särskild bety- delse är rökavvänjning bland rökande gravida kvinnor eftersom rökning un- der graviditet är förknippad med en ökad perinatal mortalitet, fetal tillväxt- hämning samt prematuritet [9]. Att få gravida kvinnor att sluta röka kan un- derlättas med hjälp av enkla och billiga självinstruerande metoder som man ta- git fram i Sverige [10].
SBU har för närvarande en utredning gällande vetenskaplig utvärdering av metoder för rökavvänjning, med eller utan nikotinsubstitution. Denna utred- ning beräknas vara klar under 1998. I en särskild delstudie dokumenteras meto- der för rökavvänjning i öppenvård (pri- märvård, företagshälsovård och skol- hälsovård).
Hjärt–kärlprevention i flera projekt
Mångtaliga öppenvårdsprojekt har i vårt land arbetat med screening och pre- vention av riskfaktorer för hjärt–kärl- sjukdom, inklusive rökning, hypertoni och hyperlipidemi. I en del fall har man kunnat screena mycket stora befolk- ningsgrupper, t ex i Sollentunaprojektet [11] eller i Norsjö [12] och Olofström [13]. Det finns också många mindre projekt där man screenat speciella be- folkningsgrupper och erbjudit interven- tion, bl a i Strömstad [14], Kungsör [15], Habo [16] och i KOSMOS-studi- en [17]. Kvinnors hälsa i medelåldern och deras risk för hjärt–kärlsjukdom kartläggs för närvarande via ett scree- ningprojekt i Lund i samband med mammografiscreening, varefter kvin- nor med risker erbjuds bl a ickefarma- kologisk intervention. I andra projekt har man bara haft syftet att observera trender i befolkningen, inte att lansera primärvårdsbaserad intervention. Detta gäller i vårt land bl a MONICA-projek- tets observationsstudier i Göteborg och i Norrbotten/Västerbotten.
Vad säger då de samlade erfarenhe- terna? Ser man detta med viss kritisk di- stans inser man att om det finns goda förutsättningar i form av ekonomiska resurser, personal och engagemang går det bra, men när resurserna krymper kan också projekten komma i fara eller tvingas reducera sina ambitioner. Det kan också vara så att man ibland har haft ett väl finmaskigt nät för att fånga upp individer med riskfaktorer med följd att upp till 75 procent av de screenade måst gå vidare till uppföljning och interven- tion. Ingen primärvårdsorganisation mäktar med en sådan gigantisk preven- tionsuppgift även om det objektiva be- hovet kan anses föreligga på vetenskap- liga grunder. När det sedan gäller de ob-
jektiva effekterna av intervention har det i en del projekt visats vara möjligt att signifikant förbättra riskfaktorer, me- dan det i andra projekt visat sig vara mycket svårt att åstadkomma några större förändringar, särskilt via sjuk- sköterskeledda insatser i primärvård.
Detta gäller både i en stor randomiserad svensk studie med lipidreglering, CELL-studien [18], och i två uppmärk- sammade engelska studier med multi- pel riskfaktorintervention, OXCHECK [19] och Family Heart Study [20]. Möj- ligen kan det dock vara så att de samla- de effekterna av t ex ickefarmakologisk behandling inte alltid går att mäta med konventionella biomedicinska variabler och att resultat kan ses först på lång sikt, som t ex i den mycket framgångsrika (sjukhusbaserade) Oslo Diet and Anti- Smoking Study där Ingvar Hjerman och medarbetare kunnat visa att män i Oslo med hög hjärt–kärlrisk och som gavs omfattande rådgivning och stöd fick färre infarkter och hade lägre mortalitet än en matchad kontrollgrupp [21].
Stora populationsstudier omdebatterade
Försök med hjärt–kärlprevention på populationsnivå är ett mycket svårt fält att utvärdera, och olika slutsatser har dragits. Framför allt är det sannolikt svårt att genomföra strikt randomisera- de, kontrollerade studier eftersom det alltid föreligger samhällstrender och spridningseffekter från studieområdet till kontrollområdet, som kan påverka befolkningens levnadsvanor och preva- lensen av riskfaktorer. Även läkarnas attityd och förskrivning är av betydelse.
Detta illustrerades i slutrapporten från Minnesota Heart Health Study, som inte kunde påvisa några skillnader i riskfak- torer, inte heller i morbiditet och morta- litet, mellan interventionsstäderna och kontrollstäderna som ingick i studien [22]. Är då hjärt–kärlprevention över- lag alltför dåligt dokumenterad? Nej, man vet att t ex blodtrycksbehandling hos äldre [23], och primärpreventiv li- pidkontroll hos medelålders män (WOSCOP-studien) [24], är verknings- fulla och sannolikt kostnadseffektiva metoder för att förhindra komplikatio- ner och, beträffande primärpreventiv blodtrycksbehandling, även minska to- talmortaliteten. För WOSCOP-studien gäller dock att behandling blir kost- nadseffektiv endast i definierade sub- grupper med klart förhöjd risk, t ex gruppen män 55–64 år gamla med hy- perkolesterolemi samt ytterligare minst en riskfaktor [25]. Dessa studier, som baserats på farmakologisk behandling, har varit i hög grad primärvårdsbasera- de, och vissa har engagerat många svenska öppenvårdsläkare och deras patienter, t ex STOP-1-studien, som
LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 95 • NR 16 • 1998 1813
gällde blodtrycksbehandling av äldre [26].
Obesvarade frågor är dock fortfaran- de dels vilken som är den rätta balansen av ickefarmakologiska och farmakolo- giska åtgärder, dels vilka metoder för verksamheten som är de mest optimala inom primärvården. Det kan också vara på det viset att folkhälsoåtgärder via prispolitik och information i massmedi- er är långt mer effektiva än varje form av individinriktad prevention, allt enligt simulerade beräkningsmodeller som presenterats [27] samt en systematisk genomgång av kontrollerade studier med multipel riskfaktorintervention [28]. Primärvården möter emellertid stora grupper av patienter som drivs av oro för sina riskfaktorer och vill få en åt- gärd vidtagen mot dessa. Därför måste alltid en befolkningsstrategi komplette- ras med en högriskstrategi, om inte an- nat så för att patienter i riskzonen kräver detta. Det finns riktlinjer för hur man bör se på nivåer av olika riskfaktorer som blodtryck och lipider, men en slut- sats är att sekundärprevention allmänt sett förefaller vara mer kostnadseffektiv än primärprevention på den enskilde patientens nivå. I England har man ny- ligen konstruerat en kostnadseffektiv modell för kardiovaskulär prevention i primärvård [29], som bör prövas även i vårt land.
Att förebygga cancer
Prevention av cancersjukdomar är ett stort och angeläget område där san- nolikt ett bekämpande av tobaksbruket i befolkningen är den viktigaste enskil- da faktorn. Detta slås fast och flera and- ra åtgärder av betydelse nämns i »The European code against cancer – a tool for the general practitioner», ett doku- ment som tillkommit på EU-initiativ [30]. Bland metoder som används sedan länge i primärvård märks vaginalut- stryk för upptäckt av cervixcancer. Un- der senare tid har förekommit befolk- ningsinriktade projekt med inriktning på att öka kunskap om malignt mela- nom samt hur man bäst skyddar sig mot farlig UV-strålning [31]. Vilka metoder, förutom rökstopp, som är sant kost- nadseffektiva är svårt att avgöra. Detta belyses av debatten om mammografi där olika åsikter finns om vilka ålders- grupper av kvinnor det är som har god nytta av denna screening, och bland vil- ka åldersgrupper denna nytta är mera osäker.
Folkhälsoarbetets problem och möjligheter
I folkhälsoarbetet möts aktörer från olika håll. Det gäller personal från häl- so- och sjukvården, från primärkommu- nala organisationer, statliga myndighe- ter samt allmänhet och frivilligorgani-
sationer. Ibland har förutsättningarna för detta arbete varit goda med ekono- misk, politisk och organisatorisk upp- backning, ibland mindre goda, och ar- betet har i stället varit föremål för kritik.
På nationell nivå försöker såväl Folk- hälsoinstitutet, Socialstyrelsen som So- cialdepartementet på olika sätt att stöd- ja åtgärder som befrämjar folkhälsan.
På regional nivå finns samverkansorgan för samhällsmedicinsk bevakning, och på lokal nivå samverkan mellan lands- ting och primärkommun. Det finns även intresseföreningar bland aktiva perso- ner som arbetar med folkhälsoarbete, t ex Svensk Förening för Folkhälsoar- bete med 900 medlemmar.
Klass och ohälsa
I den svenska traditionen av folkrö- relseengagemang och närdemokrati finns en stor potential för att utveckla folkhälsoarbetet på lokalplanet och i primärvården. Viktiga hinder finns dock för detta. Dels råder det ingen po- litisk konsensus om värdet av detta ar- bete, dels har de senaste årens allt kär- vare samhällsklimat med ekonomisk åstramning, ökande sociala klassklyftor och etniskt färgade sociala problem, t ex arbetslöshet och boendesegrega- tion, försvårat villkoren för folkhälsoar- betet. Det senare kan synas paradoxalt, eftersom behovet och värdet av ett före- byggande folkhälsoarbete borde öka under kärva tider. Utvecklingen pekar istället på att det alltid finns mer pengar och stöd för detta i ekonomiskt goda ti- der. De stora och dyrbara screeningpro- jekten för hjärt–kärlsjukdomar startade t ex under ekonomiskt gynnsamma år på 1960- och 70-talen, både i Sverige och i utlandet. Trots dessa svårigheter är framför allt de ökande sociala klass- klyftorna att betrakta som ett mycket allvarligt hot mot den svenska folkhäl- san och måste mötas med politiska och sociala åtgärder, inte bara traditionellt folkhälsoarbete. Ökade statliga forsk- ningsmedel kommer också att anslås för studier av samband mellan klass och ohälsa.
Folkhälsoarbetets struktur och innehåll
Folkhälsoarbete är således mångfa- cetterat och omfattar en mängd olika strategier och åtgärder inom socialpoli- tik, utbildningspolitik, arbetsmark- nadspolitik etc, som delar i en samlad hälso- och sjukvårdspolitik. Ett sätt att kategorisera folkhälsoinsatser är efter insatsens eller åtgärdens generella eller selektiva karaktär. Generella åtgärder, som möjligheten att vara hemma hos de egna barnen med ersättning från den all- männa försäkringen, barnbidrag eller bostadsbidrag till barnfamiljer, är åtgär- der som sannolikt gynnsamt påverkar
hälsoläget hos befolkningen. De nämn- da åtgärderna är också avsedda att ge sådana effekter, även om det huvudsak- liga uttryckta målet är att stärka barnfa- miljerna socialt och som konsumenter.
Med selektiva åtgärder menas åtgär- der som specifikt är inriktade på att motverka ohälsoproblem, genom kon- troll av hälsan eller genom erbjudande av preventiva eller hälsofrämjande åt- gärder. Här avslöjar sig två olika synsätt på problemets lösning; ett som handlar om att undanröja eller uppskjuta ut- veckling av ohälsofaktorer som hotar enskilda eller grupper – ett hälsoför- svarsperspektiv; ett annat som har sin utgångspunkt i föreställningen om att man med politiska medel kan bygga det goda samhället – ett välfärdsperspektiv, eller social ingenjörskonst på makroni- vå.
Samhällelig intervention
I begreppet folkhälsoarbete kan lig- ga en antydan om riktning, att arbetssät- tet är icketraditionellt och att själva ar- betssättet är av betydelse. Det kan vara naturligt att skilja på folkhälsoarbete som är medborgarstyrt och folkhälsoar- bete som bedrivs från ett »ovanifrånper- spektiv». I medborgarstyrt folkhälsoar- bete har man ofta anknutit till traditio- ner i socialt förändringsarbete, som bygger på samhällelig intervention (community intervention).
Basförutsättningen härvid är att indi- vider och grupper är problemdrabbade, eller potentiellt problemdrabbade, och saknar kunskap om och inflytande över hur (hälso)problemen kan undanröjas eller bearbetas. Man har sagt att med- borgarstyrt förändringsarbete bör byg- ga på vissa principer [32]: medvetande- görandeprincipen, mobiliseringsprinci- pen, participationsprincipen, förank- ringsprincipen, återföringsprincipen och konfliktbearbetningsprincipen.
Folkhälsoarbete i lokalsamhället
Ett exempel på lokalt folkhälsoarbe- te i samarbete med primärvården är Kir- sebergsprojektet i Malmö mot överkon- sumtion av alkohol, ett annat det s k Olofströmsprojektet. I det sistnämnda har Olofströms kommun, Blekinge läns landsting, Volvo-Olofströmsverken AB och institutionen för samhällsmedicins- ka vetenskaper vid Lunds universitet sedan 1988 bedrivit ett samarbetspro- jekt med syfte att förbättra befolkning- ens hälsa genom att reducera insjuknan- det i hjärt–kärlsjukdom och diabetes.
Projektet har en ansats av samhällelig intervention och är inriktat på levnads- vanor och livsstilsfaktorer som kost, motion, rök- och alkoholvanor. Vid jämförelse av två tvärsnittsundersök- ningar i Olofström från 1989 och 1991
befanns att genomsnittligt kolesterol- värde för både män och kvinnor hade sjunkit med 7 procent, att genomsnitt- ligt diastoliskt blodtryck sjunkit med 5 procent för båda könen samt att genom- snittligt blodsockervärde sjunkit med 7 procent för kvinnorna och 4 procent för männen [13]. Vid en undersökning 1993 kvarstod i stort dessa förändring- ar, dock hade de genomsnittliga blod- sockernivåerna sjunkit ytterligare me- dan kolesterolnivåerna höjts något. De var dock fortfarande signifikant skilda från baslinjevärdena 1989.
Norsjösatsningen i Västerbotten
Nyligen har man summerat erfaren- heterna från Norsjösatsningen i en av- handling av Lars Weinehall [12]. Detta svenska samarbetsprojekt mellan pri- märvård och kommun inom lokalsam- hällets ram har där kunnat dokumentera hälsovinster med prevention av hjärt–kärlsjukdomar utan att de sociala hälsoklyftorna vidgats [12, 33]. En en- gagerad lokalbefolkning och politisk uppbackning har dock varit förutsätt- ningen för de aktiviteter som genom- förts.
Evidensbaserad prevention Arbete med prevention och folkhäl- soarbete med primärvården som bas är ur en aspekt legitimt, efterfrågat och till vissa delar säkert kostnadseffektivt, men ur en annan aspekt fyllt av praktis- ka, finansiella och etiska problem [34].
Särskilt i en trängd sjukvårdsekonomi är det angeläget att göra riktiga priorite- ringar mellan preventiva och kurativa insatser, och förslag på prioriteringar har diskuterats [34-37]. Efter en syste- matisk genomgång av litteraturen om livsstilsförändringar har man nyligen från England efterlyst mer forskning om primärvårdsbaserat hälsoarbete och att fler allmänläkare engageras i detta [38]. Utvecklingen av evidensbaserad medicin på detta område måste heta evi- densbaserad prevention (EBP). Vissa preventionsområden bör fortsatt få ett kraftfullt stöd, politiskt och ekono- miskt. Detta gäller bl a den förebyggan-
de mödra- och barnhälsovården, to- bakspreventionen och det skadeföre- byggande arbetet (Tabell I). Primärpre- vention av hjärt–kärlsjukdom och can- cer söker fortfarande sina mest kost- nadseffektiva former, medan sekundär- prevention av hjärt–kärlsjukdom är kostnadseffektiv. Ett tilltagande pro- blem i Sverige och andra jämförbara länder är växande sociala hälsoklyftor.
Dessa måste bemötas med allmänpoli- tiska och hälsopolitiska åtgärder om folkhälsoarbetet skall kunna bli trovär- digt.
Referenser
1. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet [HS90 underlagsstudie]. SOU 1984:
46.
2. Skrabanek P. Why is preventive medicine exempted from ethical constraints? J Med Ethics 1990; 16: 187-90.
3. Sjönell G. Hyperlipidemi, vetenskap och karismatiska figurer. Allmänmedicin 1996;
17: 73-4.
8. Nilsson P, Lundgren H, Söderström M, Fa- gerström KO, Nilsson-Ehle P. Effects of smoking cessation on insulin and cardiovas- cular risk factors – a controlled study of 4 months duration. J Intern Med 1996; 240:
189-94.
12. Weinehall L. Partnership for health. On the role of primary health care in a community intervention programme [dissertation].
Umeå: Umeå universitet, institutionen för epidemiologi och folkhälsa, 1997.
13. Isacsson Å, Lindholm LH, Lanke J, Björk- man S, Järhult B, Scherstén B. Community intervention against non-insulin-dependent diabetes (NIDDM) and cardiovascular dis- ease: A study based on Swedish health care.
J Cardiovasc Risk 1996; 6: 164-71.
18. Lindholm LH, Ekbom T, Dash C, Eriksson M, Tibblin G, Scherstén B. The impact of health care advice in primary health care on cardiovascular risk. BMJ 1995; 310: 1105- 9.
19. OXCHECK Study Group. Effectiveness of health checks conducted by nurses in prima- ry health care: final results of the OX- CHECK Study. BMJ 1995; 310: 1099-104.
20. Family Heart Health Study Group. Rando- mised controlled study evaluating cardio- vascular screening and intervention in gen- eral practice: principal results of the British Family Heart study. BMJ 1994; 308: 313- 20.
22. Luepker RV, Råstam L, Hanham PJ, Gray C. Community education for cardiovascular disease prevention. Morbidity and mortality results from the Minnesota Heart Health
Program. Am J Epidemiol 1996; 144: 351- 62.
28. Ebrahim S, Smith GD. Systematic review of randomised controlled trials of multiple risk factor interventions for preventing coronary heart disease. BMJ 1997; 314: 1666-74.
29. Baxter T, Milner P, Wilson K, Leaf M, Nicholl J, Freeman J et al. A cost effective, community based heart health promotion project in England: prospective compara- tive study. BMJ 1997; 315: 582-5.
30. European Commission. The European code against cancer – a tool for the general prac- titioner. Luxembourg: Luxembourg office for official publications of the European communities, 1996.
34. Nilsson P. Allmänläkaren och preventionen – ett teoretiskt, praktiskt och etiskt problem.
Allmänmedicin 1993; 14: 22-4.
38. Ashenden R, Silagy C, Weller D. A syste- matic review of the effectiveness of pro- moting lifestyle change in general practice.
Family Practice 1997; 14: 160-75.
En fullständig referensförteckning kan er- hållas från Docent Peter Nilsson, Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper, Helge- andsgatan 16, 223 54 Lund.
LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 95 • NR 16 • 1998 1815
Tabell I. Prioriteringar av individbaserat förebyggande arbete inom primärvård baserat på evi- densbaserad prevention – ett förslag till indelning baserat på kostnadseffektivitet.
Hög prioritet Medelprioritet Låg prioritet
Barnhälsovård/mödrahälsovård Primärprevention av Fetmabehandling Reproduktiv hälsa/sexuellt hjärt–kärlsjukdom Allmän screening överförda sjukdomar Cancerprevention Prostatascreening
Tobaksbruk Mammografi Hematuriscreening
Olycksfall Feces-Hb-screening Frakturprofylax
Sekundärprevention Alkoholmissbruk med farmaka
av hjärt–kärlsjukdom Diabetesscreening Lungröntgenscreening
Suicidprofylax över 45 år av vårdpersonal
Influensavaccination
