Äldre och Läkemedel. Lars Edvinsson, L Stavenow MEDICINSKA FAKULTETEN LUNDS UNIVERSITET

(1)

Äldre och Läkemedel Ak t h IME T6 Akuten och IME; T6

Lars Edvinsson, L Stavenow

MEDICINSKA FAKULTETEN LUNDS UNIVERSITET

Lunds universitet / Medicinska fakulteten 2012

Hur är upplägget ?

Hur ser doktorn på behandling av de äldre med vanliga sjukdomarna inom vår verksamhet?

(2)

Akuten och Internmedicinska avdelningarna har många äldre patienter och

behandlingen av dessa kan ibland vara problematisk.

1. Lite allmänt om problemets bakgrund.

2. Patientfall med diskussioner

Vad är speciellt med äldre?

Varför

– Biologiska orsaker

• Nedsatt njurfunktion ‐> nedsats läkemedels clearance

• Farmakodynamiken ändrad – Andre orsaker

• Polyfarmaci

• Compliance problem

• Okarakteristisk symptomatologi Problem

– Större känslighet för biverkningar – Risk för överdosering

– Interaktioner Förhållningsregler

– Start low, go slow med nya läkemedel – Seponera onödiga läkemedel

– Behandla inte biverkningar med nya läkemedel

– Tänk på biverkning vid fall, ortostatism, konfusion, depression, inkontinens, immobilitet

(3)

Hur kan vanliga varor påverka upptag?

Hur vi skapar problem

• En 75‐årig man med diabetes och metformin‐behandling En 75 årig man med diabetes och metformin behandling (500 mg x 3). S‐kreatinin: 207 mmol/l (något förhöjt). Det företas i. v. urografi med syfte på utredning av

njurpåverkan av DM. Patienten fortsätter sin metformin‐

behandling, men blir efter i. v. urografien dårlig med illamående, kräkning och nästan ingen urinproduktion.

• Vi finner nu ett s‐kreatinin som på 3dje dagen stigit till 800 mmol/l

mmol/l

• Vad tänker du nu på?

(4)

Ett annat inte helt ovanligt tillstånd

• En patient med långvarig stabil hjärtsvikt har behandling med digoxin och furosemid, men sedan behandling med digoxin och furosemid, men sedan flera månader har hon haft tilltagande smärtor vid belastning i höger höft. Hon har svårt med att komma igång på morgonen p g av smärta och stelhet.

Distriktsläkaren ordinerar NSAID (Ibuprofen 400 mg x 3). Du möter patienten på akuten två veckor senare;

han har då svår andnöd (dyspnoe), på gränsen till

lungödem.

• Vad funderar du på nu?

Case 1

88-årig kvinna inlägges efter ett fall i hemmet.

Hon är smärtpåverkad med i övrigt somatiskt Hon är smärtpåverkad, med i övrigt somatiskt opåverkad. Undersökning o röntgen bekräftar fraktur höften.

Afebril och 1+ i urinen (?)

Normal biokemi. Har hemma inte fått annat än paracetamol. Är tidligare rökare, men slutade för flera år sedan.

Patienten får på akuten oxycodon 5mg som Patienten får på akuten oxycodon 5mg, som upprepas på Medicin avd. Hon blir därefter konfusorisk och desorienterad. Detta resulterar i tillägg med Haldol för akut konfusion.

Då man dessutom misstänker KOL exacerbation och UVI startar man antibiotika behandling.

(5)

Efter 3 dagar på medicin avdelning

Haldol 2 mg x 3 iv

Zinacef/ciprofloxacin for UVI Tramadol 50mg x 4,

Ibuprofen 600mg x 3, Combivent x 6 + pn Prednisolon 37,5 mg

, g

Spiriva 18 mikrog x 1 Zopiklon 7.5 mg

Arrangera läkemedlen i grupper och ta ställning till om alla behövs och i vilka doser; möjliga interaktioner.

Haldol haloperidolp 2 3 i/V neurolepticump Zinacef Cefuroxim 1500 3 i/v cefalosporin Ciprofloxacin- ciprofloxacin 400 2 i/v Fluorquinolon Tramadol tramadol 50 4 opioid (dual action)

Ibuprofen ibuprofen 600 3 NSAID

Combivent-salbutamol ipratropium 6 og pn inhalation beta stim antikolinerg Prednisolon-prednisolon 37,5 1 binjurebark hormon

Spiriva tiotropium 18 1 inhalation antikolinerg Zopiklon cyclopyrrolon 7,5 1 benzodiazepin

(6)

Benzodiazepiner har olika egenskaper

• Benzodiazepiner med lång halveringstid – StesolidBenzodiazepiner med lång halveringstid Stesolid, Flunitrazepam (dagtrött, muskelsvag, balansstörning, kognitiv påverkan).

• Oxazepam – relativt kort halveringstid, ingen aktiv metabolit.

• Zopiklon – relativt kort halveringstid, lågaktiv metabolit.

• Zolpiderm – alltför kort halveringstid?

p g

Konfusion kan inträffa

• Tramadol – risk för konfusion illamående yrsel epileptiskaTramadol risk för konfusion, illamående, yrsel, epileptiska kramper

• Antikolinerga läkemedel generellt – Detrusitol, Atarax. Risk för kognitiv påverkan, urinretention, muntorrhet

(7)

Varför fick patienten akut konfusion (global medvetandestörning p g av störning i

neurtransmitterfunktionen – spec acetylkolin)?

• Läkemedel med antikolinerg verkan: antidepressivaLäkemedel med antikolinerg verkan: antidepressiva, neuroleptika, antiparkinsonmedel, antiarrytmika, antihistaminergika, inkontinensläkemedel, atropin.

• Varför speciellt stor riks hos äldre? Försämrad elimination, minskad reservkapacitet, interaktioner mellan många läkemedel, receptorförändringar.

98-årig kvinna med nedsatt allmäntillstånd.

Inlägges då hon inte klarar sig hemma mera (IMK).

Undersökning ger inte någon specifik orsak till inläggningen.

Negerar vattenkastningsbesvär Afebril

Urinsticka 1+ ??

CRP 26 CRP 26

Vita och diff räkning är normal.

(8)

Behandling

Tazocin 4g x 3 iv i 2 dagar

Selexid 400mg x 3 efter odlingssvar Några dagar senere

Tazocin 4g x 3 iv pga stigande CRP!!

Vad tycker ni om handläggningen???

Den äldre patienten med höftfraktur:

• Kvinnor 70-80 %

• Medelålder 83 år

• Osteoporos 90 %

• 95 % har fallit

• Infektioner

• Läkemedel

• Stroke

• Hjärtsjukdom

• Epilepsi

• Delirium

(9)

Den äldre patienten med höftfraktur:

• 30 % har urinvägsinfektion

• 50 % har dålig munhälsa

• 25 % diabetes

• 50 % nedsatt syn

• 30 % nedsatt hörsel

• 25 % är hypoxiska vid ankomst till sjukhus

till sjukhus

• 40 % har sömnapnésyndrom

• 90 % har ramlat många ggr tidigare

• 80 % har varit fysiskt inaktiva

Den äldre patienten med höftfraktur:

• Tar 7 läkemedel före frakturen och skrivs ut med 10:

• Antidepressiva (SSRI)

• Neuroleptika

• Bensodiazepiner

• Analgetika

• LaxermedelLaxermedel

• Blodtrycksmedel

• Diuretika

• Thyreoidea hormon

(10)

Case 2

Ramipril 5mgx2 Lansoprazol 30mg Janumet 50/1000mg

Trimonil 200mgx2 Lysantin 50mgx2 Quetiapin 800mg Janumet 50/1000mg

Nicorette 15mg Kaleorid 750mgx3 Trombyl 75mg Simvastatin 40mg Kinin 200mg Isodur 60mg Seretide 25+250gx2 Isoptin R 240mg

Seroquel 200mgx2 Combar 30mg Panodil 1gx3 Kodein 25mgx3 Bricanyl pn Combivent x 6 Ibumetin 400mgx3 Pectyl brystdråber 5mlx3

Lunds universitet / Medicinska fakulteten 2012 Isoptin R 240mg

Spirocort 800gx2 Oxasepam 15mgx3 Truxal 250mg

y y

Truxal 50mg pn max. x3 Alopam 15mg pn max. x3

Vad kan vi göra?

• Diskutera indikationerna; hur många är mot psykos deprDiskutera indikationerna; hur många är mot psykos, depr., sömnproblem? Mot blodtryck? Mot kärlkram? Mot DM?

Mot smärta? Mot KOL?

• Föreslå medicin sanering; behövs alla?

• Identifiera synonymer och analogerIdentifiera synonymer och analoger

• Argumentera för indikation och förväntad vinst för patienten av varje enskild behandling

(11)

ATC dosis gange Ramipril ramipril

C09A

A05 5 2ACE hæmmer

Lansoprazol lansoprazol

A02B

C03 30 1syrepumpehæmmer

Janumet

metformin sitagliptin

A10B D07

50/10

00 1

DM metformin + DPP-IV hæmmer N07B

Nicorette nicotin A01 15 nicotin subst

Kaleorid kalium

A12B

A01 750 3kalium subst

Hjerdyl ASA

B01A

C06 75 1antithrombotisk Simvastatin simvastatin

C10A

A01 40 1lipidsænker

Kinin kinin

P01B

C01 200 1lægkramper

Isosorbidmononi C01D

Lunds universitet / Medicinska fakulteten 2012 Isodur

Isosorbidmononi

trat C01D

A14 60 1angina pectoris Seretide

salmeterol fluticason

R03A K06

25/25

0 2

astma beta stil + steroid

Isoptin retard isoptin

C08D

A01 240 1

calcium antagonist, angina antiarryt antihypert Spirocort budesonid

R03B

A02 800 2astma steroid N05B

95% CI)

B: Diastolic

Blood Pressure (DBP)

256 128

64 95% CI)

256 128 64 Age at Risk

(years) 80–89 70–79 60–69

A: Systolic

Blood Pressure (SBP) Age at Risk

(years) 80–89 70–79

IHD Mortality ting absolute risk and 32 16 8 4 2 1

IHD Mortality ting absolute risk and 32 16 8 4 2 1 50–59

40–49

60–69 50–59

40–49

(floa

Usual DBP (mmHg) Usual SBP

(mmHg)

120 140 160 180

1

0 (floa

70 80 90 100 110

1 0

(12)

Äldre och Läkemedel. Lars Edvinsson, L Stavenow MEDICINSKA FAKULTETEN LUNDS UNIVERSITET

Äldre och Läkemedel Ak t h IME T6 Akuten och IME; T6

Lars Edvinsson, L Stavenow

Vad är speciellt med äldre?

Hur kan vanliga varor påverka upptag?

Hur vi skapar problem

• En 75‐årig man med diabetes och metformin‐behandling En 75 årig man med diabetes och metformin behandling (500 mg x 3). S‐kreatinin: 207 mmol/l (något förhöjt). Det företas i. v. urografi med syfte på utredning av

njurpåverkan av DM. Patienten fortsätter sin metformin‐

behandling, men blir efter i. v. urografien dårlig med illamående, kräkning och nästan ingen urinproduktion.

• Vi finner nu ett s‐kreatinin som på 3dje dagen stigit till 800 mmol/l

mmol/l

• Vad tänker du nu på?

Ett annat inte helt ovanligt tillstånd

Distriktsläkaren ordinerar NSAID (Ibuprofen 400 mg x 3). Du möter patienten på akuten två veckor senare;

han har då svår andnöd (dyspnoe), på gränsen till

lungödem.

• Vad funderar du på nu?

Case 1

Efter 3 dagar på medicin avdelning

Arrangera läkemedlen i grupper och ta ställning till om alla behövs och i vilka doser; möjliga interaktioner.

Benzodiazepiner har olika egenskaper

Konfusion kan inträffa

Varför fick patienten akut konfusion (global medvetandestörning p g av störning i

neurtransmitterfunktionen – spec acetylkolin)?

98-årig kvinna med nedsatt allmäntillstånd.

Behandling

Den äldre patienten med höftfraktur:

Den äldre patienten med höftfraktur:

Den äldre patienten med höftfraktur:

Case 2

Vad kan vi göra?

Varför ska vi behandlar hypertoni?

15% av stroke beror på FF 50% beror på hypertoni

Risk

• Ålder: diastoliskt BT planar vid 50 år ålder medan systoliskt BT kan fortsätta att stiga med åldern.

• Låg risk: män <55 år kvinnor < 65 år grad 1 HT Risk

• Låg risk: män <55 år, kvinnor < 65 år, grad 1 HT. Risk för kardiovaskulära komplikationer <15% /10 år.

• Intermediär risk; brett intervall av BT och inga eller få risk faktorer – 15-20 % risk/10 år.

• Hög risk grupp; 20-30 % risk för kardiovaskulära komplikationer

• Mycket hög risk; grad 3 HT och med en eller flera Mycket hög risk; grad 3 HT och med en eller flera

riskfaktorer, dessa har >30% risk / 10 år.

Sjukvård är kul men svårt.

VÅRDKEDJAN

FRÅGOR?