Technická univerzita v Liberci
FAKULTA PŘÍRODOVĚDNĚ-HUMANITNÍ A PEDAGOGICKÁ
Katedra: Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky Studijní program: Sociální práce
Studijní obor: Sociální pracovník
CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ PRO LIDI S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM
SHELTERED HOUSING FOR PEOPLE WITH MENTAL ILLNESS
Bakalářská práce: 10-FP-KSS-3038
Autor: Podpis:
Magdaléna Štochlová, DiS.
Vedoucí práce: Mgr. Veronika Boďová Konzultant:
Počet
stran grafů obrázků tabulek pramenů příloh
104 12 0 8 27 8
Čestné prohlášení
Název práce: Chráněné bydlení pro lidi s duševním onemocněním Jméno a příjmení autora: Magdaléna Štochlová
Osobní číslo: P08000451
Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje zákon č.
121/2000 Sb. o právu autorském, právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů, zejména § 60 – školní dílo.
Prohlašuji, že má bakalářská práce je ve smyslu autorského zákona výhradně mým autorským dílem.
Beru na vědomí, že Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv užitím mé bakalářské práce pro vnitřní potřebu TUL.
Užiji-li bakalářskou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu využití, jsem si vědom povinnosti informovat o této skutečnosti TUL; v tomto případě má TUL právo ode mne požadovat úhradu nákladů, které vynaložila na vytvoření díla, až do jejich skutečné výše.
Bakalářskou práci jsem vypracoval/a samostatně s použitím uvedené literatury a na základě konzultací s vedoucím bakalářské práce a konzultantem.
Prohlašuji, že jsem do informačního systému STAG vložil/a elektronickou verzi mé bakalářské práce, která je identická s tištěnou verzí předkládanou k obhajobě a uvedl/a jsem všechny systémem požadované informace pravdivě.
V Liberci dne: 28. 04. 2011
Magdaléna Štochlová
Poděkování
Ráda bych poděkovala své vedoucí Mgr. Veronice Boďové, za vedení bakalářské práce a čas strávený při konzultacích. Děkuji vedení organizace BONA, o.p.s.
za nabídku se tímto tématem zabývat a za poskytnutí podkladů. Dále bych ráda poděkovala Ondřeji Novákovi za neutuchající podporu, trpělivost a cenné rady nejen
Anotace
Bakalářská práce řešila problematiku sociální služby chráněné bydlení, která je určena pro osoby s diagnostikovaným duševním onemocněním z okruhu psychóz.
Jejím cílem bylo zjistit, zda uživatelé chráněného bydlení hodnotí sociální službu jako potřebnou. Práci tvořily dvě hlavní oblasti. Jednalo se o část teoretickou, která pomocí zpracování odborné literatury popisovala základní pojmosloví z oblasti psychiatrické rehabilitace a sociálních služeb. Praktická část zjišťovala pomocí dotazníku, který byl vyplněn uživateli sociální služby chráněné bydlení, jak hodnotí přínos služby. Výsledky ukazovaly, že nejčastější důvod pro využití služby byla potřeba se osamostatnit a v budoucnosti bydlet v nechráněných podmínkách. Za přínos práce lze považovat zjištění, že i přes pozitivní výsledky v rehabilitaci uživatelů služby, je největším problémem absolutní nedostatek možností následného bydlení.
Klíčová slova: duševní onemocnění, chráněné bydlení, psychiatrická rehabilitace, psychóza, sociální služba, uživatel
Annotation
The Bachelor thesis dealt with issues of the social service - sheltered housing, which is designed for people diagnosed with mental illness from a sphere of psychoses. Its objective was to determine whether users of sheltered housing assess the service as needful. The thesis consisted of two main areas. These were the theoretical part, which used the scientific literature to describe the basic terminology of the field of psychiatric rehabilitation and social services. And the practical part investigated, using the questionnaire, how users of the service evaluate its benefits. The results showed that the most common reason to use the service is a need to become independent and to live in the future in unprotected environment. As a benefit of the
rehabilitation of service users, the biggest problem is the absolute lack of consequential housing options.
Key words: mental illness, sheltered housing, psychiatric rehabilitation, psychosis, social service, user of the service
Die Annotation
Diese Bakalararbeit hat die Problematik des Sozialdienstes geschütztes Wohnen gelöst, der ist für die Menschen die das psychische Erkrankung aus dem Psychosenkreis haben bestimmt. Ihres Ziel war festzustellen, ob die Rehabilitationsträger des geschütztes Wohnen den Sozialdienst als erforderlich werten. Die Arbeit haben zwie Hauptgebieten gebildet. Es hat sich um den teoretischen Teil gehandelt, der mit Hilfe der Fachliteratur die grundlegende Begriffe aus dem Bereich der psychiatrische Rehabilitation und des Sozialdienstes beschrieben hat. Der praktische Teil hat mit Hilfe des Fragebogens, der die Rehabilitationsträger des geschütztes Wohnen ausgefüllt haben untersucht, wie sie den Beitrag des Sozialdienstes werten. Die Ergebnisse haben gezeigt, das der Hautgrund für die Nützung des Dienstes das Bedürfnis der Selbstständigung und in Zukunft in den nicht geschützten Bedingungen leben war. Als Arbeitsbeitrag kann man die Feststellung gehalten, dass, der pozitiv Rehabilitationsergebnisse ungeachtet, der grösste Problem die absolute Untermenge der Möglichkeiten des Nachfolgendeswohnen ist.
Schlüsselbegriffe: die psychische Erkrankung, gechütztes Wohnen, die psychiatrische Rehabilitation, die Psychoze, der Sozialdienst, der Rehabilitationsträger
Obsah
Úvod...9
TEORETICKÁ ČÁST...11
1 Historie a směřování české psychiatrie...11
1.1 Duševní nemoc a vývoj názorů na ni...15
1.2 Postavení duševně nemocného ve společnosti...16
2 Sociální psychiatrie...19
2.1 Psychiatrická rehabilitace...21
2.1.1 Principy psychiatrické rehabilitace...22
2.1.2 Proces psychiatrické rehabilitace...24
3 Komunitní péče...27
3.1 Sociální služby...28
3.2 Chráněné bydlení...28
3.3 Současná situace komunitních služeb v České republice...29
3.4 Chráněné bydlení pro lidi s psychotickým onemocněním...29
3.5 Zastřešující organizace...31
3.5.1 Asociace komunitních služeb v oblasti péče o duševní zdraví (AKS)...31
3.5.2 Česká asociace pro psychické zdraví (ČAPZ)...33
3.5.3 Centrum pro rozvoj a péči o duševní zdraví (CRPDZ)...33
4 Změna legislativy a její dopady v praxi...34
4.1 Stručný popis zákona o sociálních službách...34
4.2 Základní zásady...35
4.3 Důležité pojmy...35
4.4 Financování sociálních služeb...36
4.5 Změny v důsledku zavedení zákona o sociálních službách...37
4.5.1 Aktuální problémy...38
4.5.2 Způsoby řešení...39
4.5.3 Návrhy opatření...41
5 Psychotická onemocnění...44
5.1 Vznik psychózy...44
5.2 Projevy psychotických onemocnění...45
5.3 Formy schizofrenního onemocnění...47
5.3.1 Paranoidní forma schizofrenie...47
5.3.2 Hebefrenní forma schizofrenie...47
5.3.3 Katatonní forma schizofrenie...48
5.3.4 Simplexní forma schizofrenie...49
5.3.5 Reziduální forma schizofrenie...49
5.3.6 Nediferencovaná forma schizofrenie...50
5.4 Léčba psychotických onemocnění...50
5.4.1 Léky...51
5.4.2 Psychoedukace...52
5.4.3 Psychoterapie...52
PRAKTICKÁ ČÁST...54
6 Prostředí průzkumu...55
6.1 BONA, o.p.s...56
6.1.1 Činnost a cíle Chráněného bydlení...56
6.1.2 Jednání se zájemcem o službu...57
6.1.3 Společné soužití v chráněném skupinovém bydlení...58
6.1.4 Personální zajištění...59
6.1.5 Individuální plánování a průběh služby...60
6.1.6 Ukončování služby...61
7 Cíl...62
7.1 Předpoklady...62
8 Popis průzkumné metody...63
9 Popis zkoumaného vzorku...70
10 Získaná data a jejich interpretace...74
10.1 Průběh průzkumu...74
10.2 Výsledky průzkumu...75
10.3 Ověření předpokladů průzkumu...91
11 Diskuse...93
Závěr...96
Návrh opatření...99
Použité zdroje...102
Seznam příloh...104
Úvod
Cílem předložené bakalářské práce je zmapování sociální služby chráněné byd- lení pro lidi, kterým bylo diagnostikováno duševní onemocnění z okruhu psychóz.
Hlavním předpokladem je, že většina (80%) uživatelů hodnotí službu chráněné byd- lení jako potřebnou.
Jelikož je práce zaměřena na duševně nemocné klienty, teoretická část nabízí stručný pohled do historie české psychiatrie i popis současných přístupů k léčbě a re- habilitaci osob trpících onemocněním z okruhu psychóz.
Fenoménem, který ovlivňuje průběh rehabilitace a má zásadní vliv na posta- vení duševně nemocných ve společnosti, je tzv. labeling, neboli nálepkovací teorie, které je věnována samostatná kapitola.
Představení oboru sociální psychiatrie a samotného procesu psychiatrické reha- bilitace doplňuje stručný popis činností jednotlivých organizací, které prostřednic- tvím registrovaných sociálních služeb pro duševně nemocné a zejména pak službou chráněné bydlení, tento proces zajišťují.
V závěru teoretické části je zmíněn legislativní rámec pro poskytování soci- álních služeb.
Snad pro každého je důležité někam patřit, něco znamenat, něco umět a být za to oceněn a tím získat pocit důležitosti, potřebnosti. O toto všechno, jsou lidé, kteří prošli dlouhodobou hospitalizací na psychiatrii ochuzeni. Proces jejich rehabilitace/resocializace je ztížen tím, že se společnost před nimi uzavírá a ještě jim dává nálepku „blázna“. Právě pro tyto lidi je tu nezisková společnost BONA, o.p.s.
Prostřednictvím jejích sociálních služeb, mají klienti možnost naučit se novým dovednostem a schopnostem, které jsou potřebné pro život ve většinové společnosti – tedy v nechráněných podmínkách.
Metodou průzkumu, který byl zaměřen konkrétně na uživatele služby chráněné bydlení obecně prospěšné společnosti BONA, byla snaha zjistit, jaký vliv má pobyt v této službě na klientovo duševní zdraví a jak přispěl k jeho psychosociální rehabilita- ci. Pomocí dotazníků, bylo zjišťováno, v čem je služba pro klienty přínosná a jaké jsou její nedostatky.
Klienti/uživatelé tvoří skupinu lidí, kteří mají za sebou mnohdy dlouhodobou hospitalizaci v psychiatrické léčebně, která nebyla způsobena jejich vlastní vinou.
Různá forma terapií jim pomohla v rámci zlepšení jejich duševního zdraví, ale přiná- ší sebou i řadu problémů. Pro člověka trpícího duševní poruchou, kterému se
„domovem“ stalo nemocniční oddělení, rodinu postupně nahrazoval zdravotnický personál a okruh přátel se znatelně zúžil, je velmi těžké „bojovat“ o své místo ve společnosti.
Odpovědi z dotazníkového průzkumu byly zpracovány slovně i graficky a nad některými z nich, se autorka zamýšlí v závěru práce – v diskusi.
TEORETICKÁ ČÁST
1 Historie a směřování české psychiatrie
Mezi lékařskými obory má psychiatrie historicky odlišné postavení, kromě ji- ného i v tom, že její stav je ukazatelem vztahů mezi lidmi v různých epochách.
V době vlády nacismu, byli duševně nemocní likvidováni jako nepotřební – podobně jako národnostní menšiny. Společnost se vždy snažila, uklidit je někam stranou, ať se jednalo o „lodě bláznů“ (posílání nemocných na lodích na širé moře ve středověku) nebo jejich umístění do ústavů vzdálených daleko od měst (o tom svědčí dodnes lokalizace těchto zařízení). I dnes se duševně nemocní dostávají často na okraj společnosti, jak lze vidět např. v severoamerických městech, kde tito nemocní (psy- chotici) sdílejí osud nezaměstnaných a bojují s obtížemi s nedostatečnými zdroji nutnými k přežití a v podstatě si tak vytvářejí jakási ghetta.
Psychiatrie, i když zahrnuje biologické a sociální vědy, se vyvíjela jako obor medicínský. Její úkol byl a je postarat se o ty, se kterými si ostatní nevědí rady. Po- stoj společnosti k lidem, kteří se svým chováním vymykali normám, velmi závisel na momentálních názorech na tzv. duševní nemoc. Snad v žádném jiném lékařském od- větví se nemuselo vysvětlovat a odpovídat na tolik otázek, kolem projevů a charakte- ru nemoci, jako tomu bylo (je) právě v psychiatrii. Lidé trpící fyzickými potížemi vědí co je to bolest, jaké příznaky má chřipka apod. U lidí, kteří trpí duševním onemocněním je toto velmi rozdílné. Mnohdy se ani nemocní necítí, proto nemají potřebu vyhledat odbornou pomoc. Jindy si uvědomují, že se s nimi něco děje, ale příčinu hledají spíše ve svém okolí, což je naprosto lidské. Ačkoliv vývoj a zkoumání činnosti mozku jde prudce dopředu, přesto má psychiatrie veliké potíže s bojem proti předsudkům. (1)
Ve 20. století došlo k úzkému propojení psychologie a psychiatrie. Sigmund Freud svým objevem psychoanalýzy sice nerozluštil záhadu duševní nemoci, ale při- spěl k tzv. psychologizaci medicíny (psychiatrie). Splynutí těchto borů má však i svá úskalí. Především vede k milné úvaze, že duševní nemoci mají pouze psychologické příčiny. Pravda je ovšem taková, že tyto onemocnění nejsou o nic více psychologicky podmíněná než jiná onemocnění. (tzn., že sice psychologicky a sociálně podmíněna jsou, ale podobně jako tuberkulóza, syfilis, AIDS apod.) U jiných onemocnění nikdo nepochybuje nad tím, že zvládnutí jejich příznaků nemusí nutně souviset s psycho- logií, u duševních onemocnění je to zcela opačně. Téměř se nemluví o tom, že výskyt vážných duševních poruch (psychóz) je všude na světě zhruba stejný, z čehož se dá usuzovat, že v tom, jak bylo s jedincem zacházeno, není klíč k pochopení významu duševního onemocnění. Protože laická veřejnost nerozlišuje psychologii a psy- chiatrii, může se mylně domnívat, že procento duševních onemocnění stoupá úměrně tomu, jak klesá péče a zájem státu. Takový postoj veřejnosti lze ukázat na postoji k sebevraždě: „Okolí sebevraha vždy hledá psychologické vysvětlení suicidia. Kde je nenachází, tam si je vytvoří: že dotyčný měl zlého šéfa, že měl za manželku semet- riku, že se mu nevyvedly děti apod. Zcela se přitom ignoruje fakt, že často patrně nejde o příčinu, neboť mnoho lidí má všelijaké šéfy, semetriky a nevyvedené děti a přitom sebevraždy nepáchají. Titíž laici připustí, že někdo může zemřít proto, že se mu zastaví srdce, nebo proto, že mu přestanou vylučovat ledviny, ale že by někdo stejně logicky zemřel proto, že mu onemocní ta část mozku, která „dělá“ smutek, a ten je pak tak strašný, že jediným východiskem z něho v očích postiženého je smrt, zdá se i vzdělaným laikům nepřijatelné.“ (1 str. 32)
Z výše uvedeného se také utváří postoj státu k psychiatrii. Totalitní režim má vždy roli represivní´. Chápe psychiatrii jako „samozřejmou služku“ (1 str. 32) a ne jako lékařský obor, o který se má postarat. Tím ve společnosti vznikne klam, že du- ševně nemocní jsou ti, kteří jsou neprávem zavření v ústavech, a kdyby toto stát neči- nil, nebylo by duševně nemocných. Bohužel, když tomuto podlehne většinová
společnost a padne-li pak totalitní vláda, může se situace psychiatrie podstatně zhoršit. Právě pod vlivem tohoto klamu může chtít společnost psychiatrii zničit, pro- tože ji chápe tak, že „duševně nemocné neléčí, nýbrž vyrábí a různými drogy a jedy pacienty ničí.“ (1 str. 33)Proto se v dobách převratů či změn politického režimu za- znamenali pokusy zrušit psychiatrické léčebny a nahradit je pouze sociálními služba- mi. V roce 1918 (vznik republiky) se zaznamenal (zejména v počátcích) pokles in- vestic do psychiatrie. Dále to byla léta po skončení druhé světové války. „V nové, lepší společnosti nebude bláznů a šílenců.“ (1 str. 33) Další významný mezník byl převrat v roce 1989. Dát vinu předchozímu režimu, všechny nemocné propustit z ústavů a více se o ně nestarat, by způsobilo veliké škody. Je jisté, že psychiatrická péče jako taková změnu potřebuje, ale ta by měla spočívat hlavně v rozšíření systé- mu psychiatrického doléčování a následné psychosociální rehabilitace. Tedy rozší- ření sítě komunitních služeb. Nelze však psychiatrické léčebny rušit, ale spíše je modernizovat. Jejich potřebnost snad dokazuje fakt, že podle statistik se každý čtvrtý občan během svého života setkal s psychiatrickou pomocí a v počtu sebevražd zaují- máme jedno z předních míst na světě. (1)
Po staletí se znepokojující chování či jednání odlišující se od norem zvládalo nemedicínskou cestou. (viz výše) Na počátku 19. století v době osvícenství se ve Francii a Německu zrodil nový medicínský obor: psychiatrie. (autor pojmu Johann Christian Reil) V Čechách to byl císař Josef II., který se zasadil o základy péče o du- ševně nemocné. Založil všeobecnou nemocnici, jejíž součástí byl i azyl pro duševně nemocné („šílence“). V počátcích byla jeho kapacita 57 lůžek. Během prvních 20 let existence azylu využilo péče tohoto oddělení 1319 pacientů. Zdaleka však nebyla po- skytnuta péče všem potřebným. Proto následně vznikaly další azyly určené k péči o duševně nemocné jako azyl U Kateřinek a v roce 1845 Nový dům (univerzitní psy- chiatrická klinika), která je v provozu dodnes. Razila se teorie neomezování. Pacienti nebyli zavřeni, ale naopak se účastnili společenského dění (divadla, výstavy, hudební vystoupení). V letech 1863 – 1928 v důsledku neustálého rozšiřování psychiatrické
péče vznikaly velké psychiatrické nemocnice na venkově. (6 300 lůžek) Většina z nich, dodnes funguje. Prvním venkovským psychiatrickým zařízením byla léčebna v Kosmonosích, poté Dobřany, Horní Beřkovice, Bohnice apod. Prvním českým profesorem psychiatrie na Karlově univerzitě byl Benjamin Čumpelík (1886). Karel Kuffner (1890) napsal první českou učebnici psychiatrie.
Před 2. světovou válkou se začala léčba duševně nemocných pozvolna přesou- vat z venkovských ústavů do všeobecných nemocnic. Na lékařských fakultách vznikaly psychiatrické kliniky pro vzdělávání v oboru a pro vzorovou psychiatrickou péči. V nemocnicích se začala budovat psychiatrická oddělení. Od roku 1932 se jejich počet zvýšil na 24. Později (60. léta) zaznamenala rozvoj a růst ambulantní psychiatrická péče. Po 2. světové válce v roce 1961 byl založen Výzkumný ústav psychiatrický, který svou činností navázal na předchozí české psychiatrické objevy.
(Vojtěchovský, 1956 - účinek lithia, Roubíček, Grof – intoxikace LSD, Vojtěchovský – psychotropní efekty)
V Čechách byla na světové úrovni psychofarmakologie (do 80. let), bohužel jen do té doby, než přestala stačit nadnárodním farmaceutickým gigantům. V roce 1989 byla publikována třetí revize Diagnostického manuálu, DSM – III (Americká psychiatrická asociace, český překlad). V roce 1992 vyšla její česká verze 10. Revize Mezinárodní statistické klasifikace nemocí, MKN - 10.
V České republice bylo v roce 1960 276 atestovaných psychiatrů, v roce 1992 pak již téměř 1 000. Tato čísla odpovídají jednomu psychiatrovi na 10 tisíc obyvatel, ve Spojených státech je to 8 500 potenciálních pacientů na jednoho psychiatra. Ve Spojených státech byl v roce 1980 jeden psychiatr na 17 lékařů, v České republice na 40 lékařů. V činnosti je 20 psychiatrických léčeben, kterým se snižují lůžka, 25 psy- chiatrických oddělení v nemocnicích. V ČR je dnes kolem 11 000 psychiatrických lů- žek, 250 psychiatrických ambulancí. Po roce 1989 se postupně rozvinuly extramu- rální (mimo zdi, mimo stěny) služby, které se zaměřují na rehabilitaci duševně
nemocných mimo zdravotnická zařízení. (chráněná bydlení, byty na půl cesty, reha- bilitační pracovní místa, centra denních aktivit apod.) (1)
1.1 Duševní nemoc a vývoj názorů na ni
Řekne-li se pojem duševní nemoc, každý ví, o čem asi bude řeč. Je zajímavé zamyslet se nad tím, že pro každého tento pojem může znamenat něco jiného.
Například z pohledu sociologa, je nemoc brána jako úchylka. Úchylka proto, že nemoc je společensky nežádoucí a nemocný se nechová tak, jak by společnost oče- kávala, např. není schopen plnit svoje jinak běžné role, úkoly. Nemoc má však mezi ostatními deviacemi zvláštní postavení, neboť není následována negativními sankce- mi. Lidé nemocného neobviňují, ale mají mu projevovat sympatie a podporu.
Hlavním důvodem tohoto postavení je, že nemocný za svoji nemoc nemůže. Deviaci dělí na primární a sekundární. Přičemž primární znamená, že společnost označkuje
„blázna“, sekundární znamená, že sám nemocný tuto teorii přijme za svou a může tohoto zvláštního postavení i zneužívat. Laickou veřejností není každá nemoc tole- rována stejně. Např. alkoholik, psychotik. (2)
Pohled na duševní nemoc se jistě liší, jedná-li se o pohled kvalifikovaného lé- kaři či psychologa. Ti vidí nemoc jako chorobu, která člověka ničí a ve vážných pří- padech ho i ohrožuje na životě. Snaží se nalézt příčinu a pomocí nejrůznějších moderních metod člověka vyléčit.
Z právnického pohledu, je duševní nemoc vnímána jako určité znevýhodnění/handicap. Řeší otázky svéprávnosti a dohlíží na dodržování práv du- ševně nemocných, a aby nedošlo k jejich diskriminaci.
Laická veřejnost má pocit, že choromyslného dovede každý z nich poznat. Laik nejen že ví, jak „šílenství“ vypadá, ale je si také vědom, že jeho názor je jiný, než od-
borníka. Většina laiků zahrnuje pod pojem duševní nemoc jen některé diagnózy např.
paranoidní schizofrenii. (2)
Zajímavé by jistě bylo i zamyšlení nad tím, že psychiatr vidí „blázna“ v kaž- dém.
Autorka vidí duševní nemoc jako veliký společenský problém. Tak rychle, jak postupuje věda a stále jsou objevovány nové (lepší) metody pro terapii, tak by měla postupovat i osvěta a integrace nemocných do společnosti. Ať společnost vymyslí jakkoliv dobrý preparát na léčbu duševních nemocí, stále je nejdůležitější to, jaký přístup je k nemocnému zaujímán, jinými slovy: pokud společnost nezmění svůj po- stoj a bude i nadále zavírat oči před problémy duševně nemocných lidí, začnou po- malu opět vznikat ústavy pro odložené, nemocnice budou přeplněny lidmi, kteří ne- potřebují tuto péči a nikdy se nepodaří, aby mezi sebou komunikovali lidé znevý- hodnění a většinová společnost.
Předmětem zkoumání sociologie je existence stereotypních představ o duševně nemocném. Jsou známy stereotypy ve společnosti týkající se např. minorit (barva pleti, náboženské vyznání apod.) „Stereotyp „blázna“ znají a používají při hrách děti, je udržován známými vtipy o „bláznech“ a udržován sdělovacími prostředky (např. časté presentování jedinců s duševní poruchou jako vrahů v kriminálních pří- bězích, jejich připomínky v černých kronikách apod.). Stereotyp bývá vyjadřován ad- jektivy, v případě jedince s duševní poruchou pak přídavnými jmény jako nevypočita- telný, nespolehlivý, iracionální a nebezpečný. Je zřejmé, že je tento stereotyp veskrze negativní a navíc vystihuje jen malou část jedinců s duševní poruchou.“ (1 str. 219) Stereotyp jako takový přetrvává dlouhá léta a je jen těžko ovlivnitelný výchovou.
1.2 Postavení duševně nemocného ve společnosti
„Nálepkování představuje značné potíže při návratu vyléčených nebo zlepšených duševně nemocných zpět do života.“ (2 str. 30)
V současné době je nejčastější reakcí okolí označení nemocného nálepkou psy- chiatrický pacient neboli blázen. Snad u žádné další kategorie nemocných, nemá ten- to tzv. labeling tak negativní vliv na postavení nemocného. Takto označený člověk, se velmi často dostává na okraj společnosti, či zcela mimo ni. Jedním ze způsobů re- socializace po propuštění z léčebny je pobyt v chráněných podmínkách. V těchto podmínkách by se klientův stav měl stabilizovat především pomocí vyřešení jeho so- ciální situace a obnovení či získání některých návyků a dovedností, které takto posti- žení ztratili svým dlouhodobým pobytem v léčebně.
Znaky labelingu či nálepkování se objevily již před 2. Světovou válkou. Jedná se o obecné označení (teorii) deviantního jednání. Značkování je rozděleno na pri- mární a sekundární deviace. Přičemž primární deviace znamená rozpoznané porušení společenských pravidel, které když není tolerováno, je označeno neformální ná- lepkou, která sebou nenese trvalé následky. Sekundární deviace znamená deviantní roli, v níž jedinec používá své deviantní jednání jako strategii. Většinou se jedná o nemocné s dlouhodobými psychickými potížemi.
Společenské postavení duševně nemocného se původně chápalo jako status při- psaný bez jeho aktivní účasti, nikoliv jako status získaný. Předpokládalo se, že du- ševní nemoc má vztah k porušení nepsaných pravidel každodenní sociální interakcí.
V poslední době se ukazuje, že hlavní roli v nálepkování nemocného hraje subjek- tivní prožívání a zevní projevy nemoci. V popředí je ztráta kontroly (nepředvída- telnosti) ve stereotypu duševně nemocného. Laik většinou jednání posuzuje právě na základě nepřiměřeného emočního chování zahrnující i posouzení nebezpečnosti ta- kového jedince. (2)
Společnost zaujímá vůči porušení pravidel stanovisko normalizační, ale jakmi- le dojde k přidělení deviantní nálepky, postoj bývá negativní a je snaha ze strany společnosti nějakým způsobem izolovat anebo dokonce vyloučit takto označeného
člověka. „Stigmatem se rozumí znamení hanby či méněcennosti, jež vede k odmítání jeho nositele.“ (2 str. 33)
Nejsilnější odmítání deviantního jednání je v situacích, kdy je nálepka veřejná a jedinec se chová zřetelně v rozporu se společenskými normami a ve shodě s poci- ťovanou stigmatizací.
Pro zlepšení postojů laiků bylo zjištěno, že příznivě působí kontakt s bývalým nemocným, který zlepšuje míru přijetí; lze tak získat kladnou zkušenost se spole- čensky fungujícím nemocným. Vřelejšího způsobu se dostává těm nemocným, u nichž laici předpokládají větší podíl zevních psychosociálních činitelů v příčinách jejich onemocnění. (2)
2 Sociální psychiatrie
Pojem sociální psychiatrie byl poprvé použit na přelomu 19. a 20. století v USA, kdy bylo zjištěno, že v péči o duševně nemocné má sociální práce nezastupi- telnou roli. Sociální psychiatrie kladla důraz na přítomnost sociálních faktorů při vzniku, průběhu a rehabilitaci či léčbě duševních poruch. Byla snaha tyto poznatky následně aplikovat do praxe. V České republice byly tyto změny zaznamenány a byla jim poprvé věnována pozornost v 60. - 70. letech. Prvně se také začal používat ter- mín komunitní psychiatrie, který je v podstatě synonymem sociální psychiatrie.
Změny, které se opíraly o zjištění amerických sociologů (50. léta) nesly ústřední myšlenku: „Psychiatrické nemocnice vytvářejí tak pokřivené a absurdní prostředí, že jeho obyvatelé jsou nuceni se přizpůsobovat způsoby, které jsou pak in- terpretovány, jako psychické symptomy.“ (1 str. 224) V praxi to znamenalo například toto: Systém otevřených dveří = odstraňování zámků a mříží (občasný neklid a agre- se mohla být zapříčiněna nepřirozeným omezením pohybu), dokonale propracovaný režim (stálá práce personálu s pacienty). Celá tato změna sebou přinášela nutnost velkého nasazení terapeutických týmů. (1)
V tvořivosti, aktivním zapojení a smysluplném trávení volného času, se spat- řoval hlavní význam terapie. Zde byl prostor pro vznik pracovních terapií s důrazem na individuální přístup. Byly kladeny větší nároky na některé psychoterapeutické techniky jako např.: arteterapie (léčba uměním), biblioterapie (čtení a interpretace z Bible) dále pak sportovní činnost, kulturní a společenské aktivity apod. Předpoklá- dalo se, že tyto aktivity odvádějí pacienty od nečinnosti a sociálního stažení a snižují napětí. V neposlední řadě poskytovaly významný zdroj informací o pacientově proží- vání např.: pomocí interpretací jeho uměleckých výtvorů v chráněných dílnách.
Začalo se dbát na estetiku prostředí, v němž terapie probíhaly a kde pacienti trávili většinu času. Trendem byl odklon od nemocničního prostředí a přiblížení se
domácímu prostředí pacientů. Zejména pak možnost vybavit a vyzdobit si svůj pokoj nebo nošení civilního oblečení pacientů, mnohdy i personálu.
Mezi další významné změny patří jistě změny ve složení pacientů. Byly dokázány pozitivní účinky koedukovaných (obě pohlaví společně) oddělení a aktivit.
Také se dbalo na rovnoměrné zastoupení všech věkových skupin. Oddělování jedinců ať už dle pohlaví či věku, bylo vysvětlováno různými způsoby, ale pravdou zůstává, že vedlo především k pohodlí personálu, který pak mohl používat jednotný postup při ošetřování nemocných. (3)
Sociální psychiatrie kladla důraz nejen na reformu ústavní péče, ale zejména pak na pomoc pacientům v jejich původním (domácím) prostředí. Zdůrazňovala se krizová intervence v domácím či pracovním prostředí, protože bylo prokázáno, že vede ke snížení počtu hospitalizací. Rozvoj zaznamenaly linky důvěry a telefonická krizová pomoc. Byl kladen důraz na rozvoj ambulantní péče. V USA panovala veliká důvěra v tento systém a následkem toho, začala rozsáhlá redukce lůžkových zařízení.
Bohužel byla ale velmi podceněna nutná příprava na přechod na jiný systém, a proto následkem rychlých a nepromyšlených změn bylo to, že se nepřipravení a chronicky (dlouhodobě léčení) pacienti stali bezdomovci či delikventy. (1)
V Čechách tato reforma zůstala spíše na úrovni ojedinělých pokusů. Psy- chiatrická rehabilitace měla vést boj proti sociální izolaci duševně nemocných a jejich postupnou rehabilitací je navracet zpět do většinové společnosti. Programy psychosociální rehabilitace převzaly a provozují jiné instituce, které svou činností rozvíjejí sociálně psychiatrické myšlenky. (3)
Těmto institucím bude věnována jedna z následujících kapitol.
„V posledních letech, lze v našich lůžkových zařízeních spatřovat zřetelný odliv sociálně psychiatrických ideí. Systém otevřených dveří je dnes neuskutečnitelná fa- ntazie, všemožná diferenciace nemocných je považována za vědecky podložené opti- mum, za terapeutickou komunitu považují někteří lékaři každodenní hromadnou in-
venturu nespavostí poslední noci atd. Existuje systém kvalitních rehabilitačních pro- cedur, který je však náležitě dostupný teprve jedincům, kteří již nejsou ošetřováni na uzavřených odděleních, nikoli všem od prvního dne pobytu, jak se kdysi plánovalo.
Těžko se lze ubránit dojmu, že se naše současná ústavní péče veze na velkých pokro- cích biologické psychiatrie, místo aby je násobila způsoby, které půl století zná soci- ální psychiatrie. Její prapor spíše drží ti, kteří pracují mimo lůžková zařízení. Soci- ální psychiatrie v našich lůžkových zařízeních čeká na opětovné vzkříšení.“ (1 str.
226)
2.1 Psychiatrická rehabilitace
Pokud bychom chtěli vysvětlit pojem psychiatrická rehabilitace, dojdeme k tomu, že slovo psychiatrická vystihuje onemocnění, na která se má vztahovat pomoc, a rehabilitace znamená takový přístup, který vede ke zlepšování funkcí a dovedností, v prostředí k tomu uzpůsobeném.
Moderní pojetí psychiatrické rehabilitace vystihuje pojetí Anthonyho a Cohena (1983): „Spektrum metod a přístupů v péči o osoby s duševním onemocněním, jejichž záměrem je asistence osobám s duševním onemocněním za účelem zvýšení jejich schopností a dovedností tak, aby byli úspěšné a spokojené v prostředí, které si vybe- rou, s co nejmenší mírou kontinuální profesionální podpory.“ (1 str. 623)
Základem psychiatrické rehabilitace je soustředěný zájem na všechny denní lidské potřeby, s jejichž naplňováním mají duševně nemocní potíže. Posilují se silné stránky nemocného a cílem je celková životní spokojenost. V rehabilitaci je nejdů- ležitější přítomnost a výhled do budoucnosti, méně pak minulost pacienta.
Cílovou skupinou osob, kterým je psychiatrická rehabilitace určena, jsou lidé trpící těžkou duševní poruchou, která významně ovlivnila jejich dobré fungování v běžných (nechráněných) podmínkách.
I když spolu úzce souvisí a je vhodná jejich kombinace, je důležité rozlišovat terapii a rehabilitaci. Terapie jako taková, se zaměřuje na hledání symptomů (přízna- ků) onemocnění a jejich léčbu, proti tomu rehabilitace pracuje s funkcemi, jejich po- zitivním ovlivňováním a nácvikem. Definice Leitnera a Drasgowa (1972) mluví o re- habilitaci jako o indukci zdraví a o terapii jako o redukci nemoci. Jiný názor má Mar- tin (1959), který tvrdí, že rehabilitace objevuje a rozvinuje pacientovy schopnosti, kdežto terapie pracuje s pacientovými neschopnostmi. Je důležité si oba významy uvědomovat, pak lze, aby v praxi fungovaly ve vzájemné dobré spolupráci.
První myšlenky psychiatrické rehabilitace sahají do 19. století. Základní prvky nynějších přístupů k psychiatrické rehabilitaci, lze nalézt v programech na podporu zaměstnanosti, které byly původně určené pro válečné invalidy z 2. světové války.
Na tomto základě byla v řadě zemí přijata pracovní rehabilitace pro duševně nemocné.
Ve 40. - 50. letech 20. století vznikala tzv. klubová centra (první v USA), která zakládali lidé se zkušeností s psychiatrickou léčbou. Jednalo se zejména o vzájemnou pomoc lidí, které potkali podobné potíže. Nosnou myšlenkou bylo, že i člověk zá- važně duševně nemocný, může pomáhat druhým, přispět tak dobré věci a v nepo- slední řadě být produktivní. Postupně na klubová centra navázaly centra denních ak- tivit a psychosociální centra (60. - 70. léta), jejichž hlavní úloha spočívala v nácviku denních aktivit. Aby člověk mohl žít „normálně“ i přes výskyt psychotických potíží.
Právě tato centra měla hlavní vliv na rozvoj dnešní psychiatrické rehabilitace. (1)
2.1.1 Principy psychiatrické rehabilitace
Tato kapitola se pokusí popsat stěžejní body práce, které jsou shodné pro všechny druhy psychiatrické rehabilitace. Pro účely této práce je dobré jmenovat alespoň tři základní školy rehabilitace: Bostonská, Los Angeleská a Anglická.
V Bostonské škole je hlavní metodou učení a důraz je kladen na rozvoj schopností. Los Angeleská škola má za cíl naučit pacienta žít se svou nemocí a řešit jeho problémy se zaměřením na rizikové faktory, které vedou ke zhoršení duševního stavu. Anglická škola zkoumá prostředí, ze kterého pacient pochází a jeho roli v něm.
Společným jmenovatelem výše zmiňovaných škol, je individuální přístup a vy- užití všech možností a schopností pacienta, profesionálního týmu a místního spole- čenství. V rehabilitaci je kladen důraz na zachování zdravých složek a ne na úplné uzdravení pacienta. Celá rehabilitace a přístup personálu by měla vycházet z pacien- tových potřeb, stanovení hranic by mělo být nedílnou součástí rehabilitace. (1)
“Základní principy psychiatrické rehabilitace je možno shrnout do následují- cích bodů:
• V centru pozornosti musí být pacient a všechny jeho potřeby.
• Naděje je esenciální ingrediencí celého procesu, sama o sobě však ne- stačí.
• Neočekávat velké výsledky, ale nespokojit se s malými.
• Pomoc a podporu zaměřit na kompetenci pacienta a zlepšení jeho živo- ta.
• Hlavní úsilí profesionálů orientovat na zdravou, nikoli na nemocnou část osobnosti.
• Dlouhodobá medikace je často zapotřebí, ale sama o sobě není dosta- tečnou komponentou rehabilitace.
• Aktivní zapojení pacienta je základním předpokladem úspěchu.
• Přechodné zvýšení pacientovy závislosti může vést posléze ke zvýšení nezávislosti.
• Práce s pacientem musí být dlouhodobým procesem s individuálním průběhem, s použitím technik a přístupů podle aktuálních potřeb pacienta.
• Rehabilitace se musí promítat do všech zařízení psychiatrické péče.
• Začínat s procesem rehabilitace již během léčby.“ (1 str. 624)
2.1.2 Proces psychiatrické rehabilitace
Základním „stavebním kamenem“ je vztah mezi pacientem a pomáhajícím profesionálem. Velký potenciál k možné změně na straně klienta se skrývá v kvalitě vztahu s jeho terapeutem/sociálním pracovníkem. Většina klientů má potíže, jejichž kořeny by bylo možné hledat v neuspokojivých vztazích v původní rodině. Kvalitním terapeutickým vztahem lze klientovi pomoci nalézt vhodnější formy vztahování se.
Tento (fungující) profesionální vztah musí být založen na důvěře a opravdovosti, jinak nelze očekávat změny v klientově chování a prožívání. Klient si potřebuje nové přístupy vyzkoušet a to mu pevný a kvalitní vztah s terapeutem umožňuje. (4)
„Pokud se terapeut zajímá o vztah s klientem a sleduje jeho vývoj, rozvíjí v sobě pomyslný šestý smysl, na jehož základě dokáže odhadnout, co je pro klienta pří- pustné, co si může při práci dovolit, a co nikoli. Tato dovednost samozřejmě přesahuje jakoukoli techniku. Do určité míry je součástí povahy, ale lze ji dále „pi- lovat“ a tříbit výcvikem a supervizí.“ (4 str. 21-22)
Jednou z podstatných částí kvalitního a dobře fungujícího pracovního vztahu je domlouvání kontraktu s klientem. Jedná se především o vysvětlení práce terapeuta, jeho postupů, pravidel apod. (jak budou sezení probíhat, časový odhad spolupráce, podmínky, úhrada za poskytnuté služby atd.) Klient by měl být informován, že spolu- práce je dobrovolná což mimo jiné znamená, že ji může kdykoliv ukončit. Pracovník by se měl zaměřit na klientovo očekávání, přání a potřeby a společně se pak pokusit o soulad těchto očekávání s nabídkou terapeuta.
Samozřejmostí by mělo být vzdělání pracovníka, se kterým souvisí rozpo- znávání vlastních hranic a kompetencí, dodržování psychohygieny a soustavné vzdě- lávání se.
Základním předpokladem dobrého vztahu je důvěrnost. Terapeut by ji měl nejen dodržovat, ale hlavně o ni klienta informovat a přesně vymezit její hranice. V případě, že pracovník potřebuje řešit cokoliv ve vztahu s klientem např. na supervizi (formou anonymní kasuistiky) mělo by být samozřejmostí, že o tom klienta bude informovat a požádá ho o souhlas. (5)
Dle Pfeiffera lze celý proces psychiatrické rehabilitace se dělí na tyto fáze: dia- gnostická, plánovací a intervenční.
V průběhu diagnostické fáze je nutné se soustředit na sběr informací o pacien- tových schopnostech, dovednostech a možností zapojení a využití jeho místního společenství. Je nutné tyto funkce dobře ohodnotit, což mimo jiné znamená během di- agnostického rozhovoru vytvořit takové prostředí, kde se pacient bude cítit dobře a pokusit se navázat vztah, cílem kterého je oboustranná důvěra, bezpečnost a spolu- práce. Pacient je zapojen do svého hodnocení, jeho role by neměla být pasivní.
Hodnotí se konkrétní činnosti jako např.: schopnost komunikace, kritického myšlení, hospodaření s financemi, míra sebepéče apod. Cílem diagnostické fáze je společné sestavení rehabilitačních cílů.
Na fázi diagnostickou navazuje fáze plánování. V této fázi se s pacientem konkrétně plánuje spolupráce, rozdělují se kompetence, domlouvá se míra podpory ze strany odborného personálu, a časová posloupnost jednotlivých cílů. V rehabi- litačním plánu je velmi důležité konkrétně popsat jednotlivé kroky spolupráce vedou- cí až k závěrečnému splnění pacientova cíle. Významné pro budoucí spolupráci je i fakt, že rehabilitační plán podepisují obě strany (pacient a profesionál), stává se tak závazným.
Intervenční fáze je v podstatě fází výkonovou. Posiluje se používání dovednos- tí, které již pacient má a dlouho je nepoužíval nebo se jim učí od počátku. Je dobré pacienta co nejvíce zapojit do procesu vybírání strategií („jak na to“). Učí se v přiro- zeném (domácím, pracovním) prostředí, nácviky se konají v běžných denních situa- cích (veřejné instituce) a postupuje se od nejjednodušších ke složitějším.
Společné pro všechny fáze rehabilitace je mít jasně a konkrétně definovány cíle a mluvit s pacientem tak, aby všemu rozuměl. Brát vážně všechny plány, které si pa- cient stanoví a respektovat, když plán či jeho část odmítne. Jsou-li cíle velké, rozdělit je na menší a naplánovat postupné kroky vedoucí k jejich naplnění. (1)
3 Komunitní péče
Po druhé světové válce vzniká ve vyspělých zemích potřeba nově definovat péči o duševně nemocné. Tato potřeba vychází z dosavadních velmi neuspokojivých etických i materiálních podmínek péče o duševně nemocné. Začíná být negativně vnímána „institucionalizace“ a tzv. odlidštěná forma pomoci. (1)
„Instituce jsou definovány jako stabilní, poměrně trvalé vzorce strukturované sítě lidských vztahů. Této opakující se pravidelnosti a ohraničitelné stejnorodosti vzájemného lidského chování, kterou nazýváme institucemi, můžeme rozumět jako náhradě za chybějící instinkty. Instituce lidské soužití stabilizují a ulehčují lidem tíži rozhodování. Mohou však být i zdrojem útlaku a nadvlády nebo mohou být vědomě k tomuto účelu použity.“ (6 str. 118 - 119)
Začalo se hovořit o tom, že bez navazujících služeb, které by pacientovi zajis- tily přípravu na návrat do společnosti, se jedná pouze o medicínskou péči, jejíž obsah je v rehabilitaci duševně nemocných nedostatečný. Vznikla snaha o poskytování péče, která by reagovala na všechny potřeby pacienta - klienta s maximálním ohle- dem na jeho běžné životní podmínky.
Světová zdravotnická organizace vyslovila v roce 1973 podmínky pro systém komunitní péče:
•Přístupnost každému obyvateli, poskytování komplexní a kontinuální péče, informovanost veřejnosti.
•Zvýšená pozornost pro pacienty/klienty, kteří si o pomoc neumějí říct.
•Plánování služeb s ohledem na specifika každého regionu.
•Zlepšování pracovních vztahů formou multidisciplinárních (spolupráce více vědních oborů – 8 str. 114) týmů.
•Vzdělávání v moderních technikách péče – rehabilitace, týmová práce, case management (koordinace poskytovaných služeb, případové vedení).
•Vytvoření standardů péče.
•Legislativa musí zaručit, že duševně nemocní nebudou vyloučeni ze společnosti. (1)
3.1 Sociální služby
Sociální služby lze rozdělit do tří velikých kategorií. Jedná se o sociální pora- denství, služby sociální péče a služby sociální prevence. Na službu sociální poraden- ství má nárok každý člověk a to bezplatně. Musí mu být poskytnuté poradenství o možnostech řešení jeho nepříznivé sociální situace. Služby sociální péče slouží k za- chování psychické i fyzické soběstačnosti lidí, ať už jsou poskytovány v přirozeném prostředí nebo v zařízeních sociálních služeb. Pomocí těchto služeb se lidé znovuza- pojují do společnosti a běžného života. Služby sociální péče by jim měly zajistit dů- stojné prostředí a zacházení. Ochrana společnosti před nežádoucími sociálními vlivy spadá pod služby sociální prevence. Pomocí těchto služeb se vyhledávají osoby ohrožené sociálním vyloučením a poskytuje se jim podpora a péče. (8)
3.2 Chráněné bydlení
„Chráněné bydlení je pobytová služba poskytovaná osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu zdravotního postižení nebo chronického onemocně- ní, včetně duševního onemocnění, jejichž situace vyžaduje pomoc jiné fyzické osoby.
Chráněné bydlení má formu skupinového, popřípadě individuálního bydlení.“ (9 § 51 zákona o sociálních službách, odst.1)
Sociální služba chráněné bydlení obsahuje tyto činnosti:
„Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy, poskytnutí ubytování, po- moc při zajištění chodu domácnosti, výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti,
zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, sociálně terapeutické činnosti, pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí.“ (9 § 51 zákona o sociálních službách, odst.2)
Vymezení činnosti dle Zákona o sociálních službách je v příloze č. 5.
3.3 Současná situace komunitních služeb v České republice V této kapitole jsou uvedeny organizace, které nabízí svým klientům (lidem s duševním onemocněním z okruhu psychóz) podporu prostřednictvím sociální služby Chráněné bydlení.
Kapitola pojednává o důležitých organizacích, sdruženích, jejichž činnost vel- mi úzce souvisí s poskytováním kvalitních sociálních služeb na území naší republiky.
V neposlední řadě se kapitola věnuje také problematice legislativního ukotvení tématu (Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) včetně popisu změn souvisejí- cích s platností a účinností zákona.
3.4 Chráněné bydlení pro lidi s psychotickým onemocněním Chráněné bydlení je pobytová sociální služba, která by měla výraznou měrou přispět k reintegraci či resocializaci člověka – tedy jeho navrácení do společnosti.
FOKUS - PRAHA
„Posláním Fokusu Praha je podpora lidí se zkušeností s duševní nemocí spokojeně zvládat život a nalézat možnosti osobní realizace ve společnosti.“ (10)
ESET – HELP
„Posláním této organizace je rozvoj a péče o duševní zdraví. Jednotlivé programy navazují na existující zdravotnickou péči v oblasti a rozšiřují ji o nabídku služeb z oblasti rehabilitace, resocializace a psychosociálního a právního poraden- ství.“ (11)
O. s. PRÁH
„Posláním Chráněného bydlení Sdružení Práh je zvyšovat soběstačnost lidí s psychotickým onemocněním v městě Brně, aby mohli po ukončení pobytu samostatně bydlet v přirozeném prostředí.“ (12)
O. s. BAOBAB
„Posláním Občanského sdružení Baobab je poskytovat podporu lidem s du- ševním onemocněním, především psychotického okruhu, aby běžný život zvládali samostatně a spokojeně.“ (13)
CHARITA OPAVA
„Poslání - Profesionálně poskytovat služby sociálně, zdravotně a společensky znevýhodněným lidem a zaměstnávat osoby s problémy na trhu práce.“ (14)
O. s. ESTER
„Poslání sociální služby „Chráněné bydlení“ - pomoc a podpora duševně nemocným vrátit se zpět do běžného života společnosti v co nejvyšší možné míře. Pod- pora při překonávání přetrvávajících příznaků duševního onemocnění. Podpora roz- voje osobnosti uživatele nabývání nezávislosti, důstojnosti a zakotvení v nově tvořeném sociálním prostředí.“ (15)
BONA, o.p.s.
Nezisková organizace BONA usiluje o opětovné začlenění lidí s duševní poruchou do společnosti a o zkvalitnění jejich života při zachování důstojných život- ních podmínek. Činí tak prostřednictvím třech registrovaných sociálních služeb.
Chráněné bydlení, Podpora samostatného bydlení a sociální rehabilitace.
BONA, o.p.s. bude podrobněji představena v samostatné kapitole v praktické části práce. Klienti, kteří využívají služeb této organizace, odpovídali na otázky v do- tazníku a ve službě Chráněné bydlení byl prováděn průzkum.
3.5 Zastřešující organizace
Pro dobré fungování organizací poskytující sociální služby a dost možná pro jejich fungování vůbec, je nezbytná podpora většinové společnosti a zejména „ro- zumný legislativní rámec“. Jelikož se v poslední době, bohužel dost nešťastně, schvalují různá opatření a změny v Zákoně o sociálních službách (ať už v důsledku úsporných opatření či zlepšení efektivity) je tato situace (zejména finanční) pro ně- které organizace poskytující sociální služby doslova likvidační. Nejen z tohoto (i když hlavního) důvodu se výše zmiňované organizace (jejich členi) mají potřebu sdružovat a společnými silami poukazovat na těžkosti v „dobré praxi“ a snažit se ovlivnit připravované legislativní změny. Proto autorka považuje zařazení této kapi- toly a tedy stručný popis těchto sdružení za nezbytný, pro ucelený pohled na danou problematiku.
3.5.1 Asociace komunitních služeb v oblasti péče o duševní zdraví (AKS)
Poskytovatelé sociálních služeb pro osoby s psychotickým onemocněním měli potřebu mít svou zastřešující organizaci, která by hájila a prosazovala jejich zájmy.
To bylo hlavním důvodem pro vznik asociace komunitních služeb.
„AKS se chce zasadit o to, aby se rozvíjela široce dostupná, efektivní a pře- hledně financovaná síť služeb pro duševně nemocné, jejímž cílem by bylo poskytovat intervence a podporu na správné úrovni a ve správné podobě tak, aby člověk s psy- chotickou duševní poruchou dosáhl co největší úrovně nezávislosti (samostatnosti, soběstačnosti) a kontroly nad svým životem.“ (16)
Více informací o činnosti AKS v příloze č. 2.
Pracovní skupiny asociace komunitních služeb
Práce asociace komunitních služeb (dále jen AKS) a zejména pak jejích členů je dělena do několika pracovních skupin. Přičemž každá pracovní skupina má svého
koordinátora, který zajišťuje pravidelná setkávání skupiny, vede dokumentaci o činnosti pracovní skupiny a presentuje ji na shromáždění Valné hromady.
Skupiny jsou následující: Pracovní skupina pro bydlení – standardy/metodika:
Skupina se zabývá zejména tvorbou standardů kvality (resp. vnitřních pravidel) a metodikou pro sociální služby v oblasti bydlení. Dále řeší aktuální potíže vyplývající z praxe, jako je např. Úhrada za poskytnutí služby a vyúčtování příspěvků na péči, příprava organizace na inspekci sociálních služeb, spolupráce s jinými poskytovateli (psychiatrické léčebny) apod.
Pracovní skupina pro zaměstnávání: Řeší provoz, udržení a možné rozšíření kapacity chráněných míst, dílen, sociálních firem, podporovaného a přechodného za- městnávání a v neposlední řadě např. spolupráci s úřadem práce.
Pracovní skupina pro služby klientům s kombinovanou dg. - mentální handi- cap/psychóza: V roce 2011 se opět začala skupina pravidelně scházet a obnovila tak svou činnost. Náplň činnosti je obdobná jako u skupiny pro bydlení, jen s důrazem na specifika v péči o uživatele s kombinovanou/duální diagnózou.
Pracovní skupina vedoucích rehabilitace: Účastníci skupiny řeší a sdílí otázky vedoucích pracovníků, jako je systém odměňování zaměstnanců, vzdělávání pra- covníků, zajištění stáží a exkurzí v organizaci, připomínkují standardy kvality - zej- ména personální apod.
Pracovní skupina vedoucích organizací: Hlavní činností skupiny je společně se Správní radou systematicky vyvíjet tlak na vyšší instance (Ministerstvo práce a soci- álních věcí, Magistrát hl. Města Prahy, úřady městských částí) a pomocí příkladů z dobré praxe se snažit poukázat na chyby či nedostatky v legislativě.
Kapitolu autorka zařadila proto, že je sama členem AKS (resp. organizace kde pracuje). Je koordinátorem pracovní skupiny pro bydlení a stálým hostem skupiny vedoucích rehabilitace (protože se její pracovní náplň týká činnosti obou těchto sku-
pin). Má tedy přímou zkušenost s tím, jak je dobré a smysluplné se setkávat s ostatní- mi poskytovateli.
3.5.2 Česká asociace pro psychické zdraví (ČAPZ)
V roce 1996 vzniklo občanské sdružení, které je otevřené spolupracovat nejen s uživateli psychiatrické péče, ale i jejich blízkými a všemi, kteří se o tuto oblast zají- mají. Hlavním cílem sdružení je hájit a prosazovat potřeby lidí, kteří přišli do styku s duševním onemocněním.
„ČAPZ požaduje účinnější právní ochranu duševně nemocných lidí, a proto spolupracuje s Národní radou osob se zdravotním postižením na přípravě nového zá- kona na ochranu duševně nemocných. ČAPZ poukazuje na nutnost transformace sys- tému psychiatrické péče v ČR a prosazuje rozvoj komunitní péče.“ (17)
Více informací o činnosti ČAPZ v příloze č. 3.
3.5.3 Centrum pro rozvoj a péči o duševní zdraví (CRPDZ)
Tuto neziskovou organizaci založili v roce 1995 poskytovatelé služeb pro oso- by s duševním onemocněním. Hlavní činností je s využitím expertů ze zahraničí po- skytovat prostor a informace z oblasti péče o duševní zdraví přímo poskytovatelům péče a jejich uživatelům dále pak veřejným institucím jako jsou např. úřady nebo zdravotní pojišťovny. Více informací o CRPDZ v příloze č. 4.
„Základní cíle práce Centra jsou zcela v souladu se Zásadami ochrany osob trpících duševní poruchou a zlepšování péče o duševní zdraví, které byly přijaty rezo- lucí Valného shromáždění OSN č. 46/119 v prosinci 1991. Zásady prohlašují léčbu a péči o duševně nemocné za základní lidské právo.“ (18)
4 Změna legislativy a její dopady v praxi
Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. (dále jen zákon)
Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o so- ciálních službách. (dále jen prováděcí vyhláška)
Zařazení kapitoly o legislativě je nezbytné pro ucelený pohled na danou problematiku. V kapitole jsou popsány změny, ke kterým došlo v důsledku zavedení zákona o sociálních službách.
Jelikož autorka v sociálních službách již 8 rokem pracuje, pokusí se nejen po- psat změny legislativní, ale bude na ně reagovat „opravdovými“ změnami, tedy tím, jak to vypadá v praxi.
Kapitola zdaleka neobsahuje veškeré změny, které s platností zákona nastaly, ale soustředí se z počátku na ty obecnější a později na konkrétní jednotlivé změny, ke kterým se autorka vyjadřuje a závěrem kapitoly navrhuje možná řešení.
4.1 Stručný popis zákona o sociálních službách
Zákon o sociálních službách stanovuje podmínky pro poskytování podpory li- dem, jež se ocitli v náročné životní situaci a jejich stav vyžaduje využití některé ze sociálních služeb. Dále stanovuje podmínky, které jsou nutné k registraci sociálních služeb a hovoří o možnostech přiznání příspěvku na péči – jako nové sociální dávce, kterou mohou lidé využít k úhradě za sociální službu. V zákoně se dál dočteme o in- spekcích kvality poskytování služeb – jenž by měla být zárukou, že služba, která in- spekcí projde v pořádku, je poskytována v souladu se zákonem. Dále jsou zde stano- veny nezbytné předpoklady pro pracovníky v sociálních službách obecně. (9 § 1 zá- kona o sociálních službách)
4.2 Základní zásady
Zákon stanoví, že každý člověk může využít bezplatné základní sociální pora- denství, které dle § 37 odst. 2 je povinna každá sociální služba, bez ohledu na její za- měření, zajistit.
Při poskytování sociálních služeb je nezbytné dbát na zachování lidské dů- stojnosti, podporu poskytovat dle individuálních potřeb jedince, snažit se ho ak- tivizovat a vést k samostatnosti tak, aby jeho setrvání v sociální službě bylo co možná nejkratší, a tím podporovat jeho opětovné začlenění do většinové společnosti.
Při poskytování sociálních služeb je nezbytné, aby byl dodržen ohled na lidská práva a základní svobody. (9 § 2 zákona o sociálních službách)
4.3 Důležité pojmy
Sociální služba: podpora lidem, kteří potřebují pomoci se znovu začleněním do většinové společnosti nebo předcházet vyčlenění těchto osob ze společnosti.
Nepříznivá sociální situace: jde o stav, kdy z mnoha důvodů (věk, onemocnění, krizová situace…) může dojít ke ztrátě schopnosti člověka řešit náročnou životní situaci tak, aby nebyl sociálně vyloučen.
Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav: o takovém stavu mluvíme tehdy, když trvá déle než 1 rok a má negativní vliv na soběstačnost člověka.
Přirozené sociální prostředí: jde především o rodinu, osoby blízké a pracovní prostředí, školní prostředí a prostředí, kde člověk vykonává např. zájmové činnosti.
Sociální začleňování: „návrat“ sociálně vyloučených lidí zpět do většinové společnosti a zapojení se do života, který je touto společností považován za „nor- mální“.
Sociální vyloučení: pro náročnou sociální situaci není člověk schopen dostát běžným společenským normám a pravidlům.
Zdravotní postižení: jakýkoliv druh postižení nebo jejich kombinace, která mám negativní vliv na soběstačnost člověka.
Příspěvek na péči: je státní sociální dávka, jejímž účelem je, aby si člověk dle vlastního uvážení zajistil potřebnou pomoc.
Standardy kvality sociálních služeb: souhrn kritérií, jejichž prostřednictvím se hodnotí úroveň kvality poskytování sociálních služeb. (9 § 3 zákona o sociálních službách)
4.4 Financování sociálních služeb
Na financování sociálních služeb mohou být poskytnuty dotace ze státního rozpočtu a dotace z rozpočtu obce či kraje. Na poskytnutí dotace není právní nárok.
S účinností od 1. 1. 2008 jsou krajské úřady povinny podílet se na kontrole využití dotací na sociální služby u poskytovatelů, kteří jsou uvedeni v registru poskytovatelů sociálních služeb.
Ze státního rozpočtu se poskytují tyto dotace:
1) Na zajištění poskytování sociálních služeb poskytovatelům, kteří jsou uvedeni v registru poskytovatelů
2) Na zajištění povinnosti kraje, poskytnout sociální službu v případě, kdy se osoba nemá nebo neumí kam obrátit. (např. poskytovateli sociální služby byla zrušena registrace…)
3) Na zajištění povinnosti obce, poskytnout/zprostředkovat sociální službu osobě, která se ocitla v situaci, která jí ohrožuje na životě nebo zdraví a soci- ální službu aktuálně nevyužívá.
4) Na zajištění financování běžných výdajů poskytovatelů sociálních slu- žeb, kteří jsou registrováni v registru poskytovatelů, a to na tyto činnosti:
podpora služeb s celostátním charakterem, činnosti rozvojové povahy – vzdě-
lávání pracovníků, zpracování plánů krajů a obcí, mimořádné situace (živelné pohromy).
Na financování výše uvedených činností se mohou podílet programy v rámci Strukturálních fondů Evropských společenství.
Na financování běžných výdajů poskytovatelů sociálních služeb se podílejí obce a kraje poskytováním dotací ze svých rozpočtů.
Ministerstvo obrany může poskytovat dotace poskytovatelům sociálních slu- žeb provozujícím pobytová zařízení pro válečné veterány a jejich manželky/manžele.
(9 § 101 až § 105 zákona o sociálních službách)
4.5 Změny v důsledku zavedení zákona o sociálních službách
Bylo nezbytné, aby sociální služby měly nějaký právní rámec a jejich posky- tování se řídilo řádně stanovenými pravidly. Vycházíme-li z předpokladu, že před za- vedením těchto pravidel mohl podporu lidem v obtížné sociální situaci poskytovat téměř kdokoliv, za jakýchkoliv podmínek a tedy i v jakékoliv kvalitě, mělo by být jistou zárukou, že zavedení těchto pravidel zaručí uživatelům sociálních služeb jejich dostupnost, kvalitu a profesionální přístup. (1990 – první koncept změny systému so- ciálních služeb, 1996 – 1997 návrh zákona o sociální pomoci, 2003 – 2005 návrh zá- kona o sociálních službách)
Protože je každý člověk samostatná a individuální bytost a má své specifické potřeby, nutně musí být i péče či podpora poskytována těmto lidem vedena indivi- duálně – tedy musí vycházet z potřeb člověka a ne z potřeb instituce. Proto je velmi obtížné stanovit obecně platná pravidla tak, aby svou šíří postihovala veškeré posky- tované sociální služby. Snad i z tohoto důvod vznikly např. Standardy kvality posky- tování sociálních služeb. Jedná se o jakýsi souhrn obecných pravidel, která musí mít každá instituce vypracována zvlášť pro konkrétní sociální službu, kterou poskytuje.
Tato vnitřní pravidla podléhají kontrole sociálních služeb (inspekce kvality), která musí při zjištění nedostatků navrhnout poskytovateli odstranění nedostatků a pokud tak poskytovatel neučiní v řádné lhůtě, může mu být odebrána registrace té dané so- ciální služby – tedy i zamezen přístup k financování sociálních služeb dle zákona.
Hlavní myšlenkou zákona o sociálních službách je, že uživatel těchto služeb je jako zákazník, který si službu vybere, objedná a zakoupí. Finance na úhradu služby mu poskytuje stát (obec) ve formě příspěvku na péči. Myšlenka je to dobrá – že již nejdou paušálně finance do institucí, ale instituce by měly být financovány právě z příspěvků na péči od svých klientů (tedy že si klienti mohou službu vybrat sami), ale v praxi to přináší tolik potíží, že se jim autorka věnuje i v dalších kapitolách.
4.5.1 Aktuální problémy
1)Nedostatek financí ve státním rozpočtu na financování sociálních služeb a návrhy na neustálé snižování dotací. („úsporné balíčky“). V roce 2009 bylo na soci- ální služby vymezeno cca 4,6 miliardy korun (takové snížení dotací, oproti minulým létům, fatálně ovlivnilo provoz některých zařízení) přičemž na jaře téhož roku byl rozpočet na sociální služby dorovnán na cca 6,2 miliardy korun – což zabránilo u ně- kterých poskytovatelů zrušení sociálních služeb, ale jejich poskytování bylo značně omezeno. Pro rok 2010 byla na financování sociálních služeb vymezena částka 6,8 miliardy korun. Je alarmující, že chystaný rozpočet pro rok 2011 počítá na sociální služby jen s téměř polovinou dotací z let předešlých. Co to může způsobit jiného, než krach dosud existujících, i když omezených, služeb?
2)V roce 2008 bylo v příspěvcích na péči vyplaceno celkem 14 miliard korun, v roce 2009 to bylo již 19 miliard korun a v roce 2010 se jednalo již o cca 21 miliard, ale sociálním službám se stále financí nedostává. Jak je to možné? Nefungující nebo neexistující kontrola využívání příspěvku na péči způsobuje to, že někteří lidé si pří- spěvek zkrátka nechávají jako „přilepšení“ do rodinného rozpočtu, jiní nenahlásí ukončení využívání sociální služby a příspěvek je jim dál vyplácen nebo v žádosti
uvedou jako osobu blízkou/pečující někoho z rodiny, kdo jim péči neposkytuje, ale příspěvek pobírá („babička chce přispět vnoučkům“).
3)Osoba, která si žádá o příspěvek na péči, a jejíž zdravotní stav je posuzován, by měl být posuzován ve svém nejhorším možném stavu. Jde toto opravdu zajistit?
Za předpokladu, že by se šetření dělala v léčebnách či ústavech tak do jisté míry asi ano, ale proč toto zákon výslovně zakazuje? A mohou to posuzovat úředníci, i když proškolení?
4)Instituce poskytující sociální služby nemůže zájemce o tyto služby odmítnout z důvodu, že nemá finance na úhradu služby. Ale z jakých financí má pak organizace zajistit provoz sociálních služeb?
5)Inspekce kvality nevydává žádnou detailní zprávu o návrzích řešení vedou- cích k odstranění nedostatků a poskytovatel, i když zajistí odstranění nedostatků, nemá záruku, že mu nebude registrace sociální služby odebrána.
4.5.2 Způsoby řešení
1)Novela zákona o sociálních službách ze dne 1. 8. 2009 mění některé způsoby financování sociálních služeb, ale jedná se spíše o drobnosti, ne o globální řešení.
Např. sociální služba chráněné bydlení není již zahrnuta v pobytových službách – tzn., že organizace poskytující tuto službu nemá nárok na příspěvek na péči v celé výši od svých klientů, ale je povinna jim měsíčně účtovat každý úkon, který klientovi poskytuje, přičemž maximální výše úhrady je stanovena na 100,- Kč/hodinu. To by sice konkrétně této službě mohlo pomoci, ale když na její úhradu klient nebude mít finance, stejně ho poskytovatel nemůže odmítnout. Navíc zákonodárci zapomněli do výčtu úkonů poskytovaných za úhradu zahrnout tzv. sociálně terapeutické činnosti a pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitos- tí. Tyto dva body jsou absolutní většinou náplně práce sociálních pracovníků ve služ- bě Chráněné bydlení. Jinými slovy: To, co denně s klienty dělají, nacvičují a v čem
