Patientsäkerhetsberättelse 2018
”Gillbogården”
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2018
En ökad följsamhet till basala hygienrutiner bidrar till en minskning av vårdrelaterade infektioner. Delvis genomfört fortsätter även under 2019
Förebyggande arbete med att nattfastan. Målet kvarstår och försätter under 2019
Starta arbetsgrupper med ombud för inkontinens, nutrition och hygien med sjuksköterska och omsorgspersonal, Genomfört
Egenkontroll och observation av basala hygienrutiner enl. sll verktyg. 2ggr/år. En gång/termin.
Mätningar av nattfasta ska göras i september. Målet är att ingen av Gillbogårdens boende ska ofrivilligt överstiga nattfastan på 11 timmar, Målet är kvarstår, genomförs under 2019
Kvalitetsmöte med ett kvalitetsombud, en sjuksköterska, samordnare samt en
omsorgspersonal (vid behov även paramedicinare) 1gång/månad, med start mars 2018.
Målet är genomförd och fortsätter även under 2019
Godkänd HSL dokumentation för att uppfylla vårt ansvar enligt Hälso- och
sjukvårdslagen, höst 2018. Målet är delvis genomfört. Resultatet av AB SOLOMs kvalitetsavdelning granskning i november var 87%.
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret och ansvarar för att verksamheten
tillgodoser högsta säkerhet för Gillbogården. Verksamhetschefen ansvarar för att personalen har rätt kompetens och följer Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) 29 § samt riktlinjer från medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS).
En namngiven sjuksköterska ansvarar inför verksamhetschefen för att de riktlinjer som finns i ledningssystem för hälso- och sjukvård följs (HSL 5 §). I detta ingår bl.a. säkerställande av en korrekt läkemedelshantering, ansvar för bedömning, planering, och utförande av omvårdnad och medicinska insatser, läkarkontakt då behov uppstår, journalföring och avvikelsehantering.
De ordinarie sjuksköterskorna är omvårdnadsansvariga med huvudansvar för vården och omvårdnaden av de patienter som bor på boendet. Under sitt arbetspass är sjuksköterskan ansvarig för samtliga patienter samt fungerar som arbetsledare för omsorgspersonalen.
Sjuksökterkan ansvarar även för arbetsmiljön i verksamheten då verksamhetschefen inte är på plats. Det finns två ordinarie sjuksköterskor anställda på Gillbogården varav två anställd på 100
% och en stycken anställda på 80 % som kommer att börja på maj 2019. Under tiden är bemannad av timvikarie sjuksköterska.
Gillbogården är bemannad med sjuksköterska samtliga dagar från klockan 07:00 fram till klockan 18:30. Övrig tid ansvarar AB SOLOMs joursjuksköterska som utgår ifrån Nytorps korttidsboende i Sollentuna. Omsorgspersonalen som arbetar har hög kompetens och vi arbetar med kontaktmanskap, boendet är bemannat dygnet runt.
Lokal rutin för medicinsk-tekniska produkter (MTP) fastställer ansvarsfördelningen mellan verksamhetschef, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut och omsorgspersonal vad gäller förskrivning, kontroll och användning av MTP.
Legevisitten ansvarar för läkarinsatserna på Gillbogården. Läkaren besöker enheten en gång i veckan samt när behov uppstår. Vidare är ansvarig läkare tillgänglig kontorstid för
telefonrådgivning. Under kvällar, helger och nätter ansvarar Legevisittens egen jourberedskap som nås via telefon och kommer till boendet när så behövs.
Landstinget har tecknat avtal med Oral care. I avtalet ingår ansvar för att munhälsobedömning erbjuds till samtliga boende samt utbildning för personal i munvård. Munhälsobedömningen ligger som grund för den dagliga skötseln av boendes tandhygien.
För att minimera att viktig information går förlorad har Gillbogården muntliga rapporteringstider för omvårdnadspersonal. Sjuksköterskan ansvarar för rapportens struktur och innehåll. Den som upptäcker en avvikelse ska rapportera denna.
För avvikelser som gäller HSL-insats gör ansvarig sjuksköterska en första bedömning och informerar verksamhetschefen. Vid allvarligare avvikelser skickas ärendet vidare till Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS).
Klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Inom AB SOLOM kan ”man” lämna synpunkter och klagomål på fler olika sätt, till personal och/eller chef, muntligt eller skriftligt och på AB SOLOMs hemsida (formulär) samt på Sollentuna kommuns hemsida. Verksamheten informerar nya boende/kunder och anhöriga om hur de kan lämna synpunkter på verksamheten och de insatser vi erbjuder. Informationen lämnas även löpande i samband med t.ex. boenderåd, anhörigträffar mm. Pappersblanketten
”Vi vill bli bättre” finns utdragen och synlig i verksamheten.
Verksamhetens absoluta fokus ligger på att möta den enskildes upplevelse och på hur vi kan hitta förbättringsmöjligheter. Boendes och dess anhörigas klagomål och synpunkter är en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet.
När verksamheten får synpunkter och klagomål
Informera om att synpunkter och klagomål kommer att bidra till vårt förbättringsarbete.
Om personen inte kan/vill lämna synpunkter skriftligt kan personalen erbjuda sig att skriva ner det som personen säger.
Alla synpunkter lämnas snarast vidare till ansvarig verksamhetschef. Om synpunkten rör hälso- och sjukvård informeras även ansvarig sjuksköterska. Om synpunkten är av allvarlig karaktär ska affärsområdeschef eller annan person i ledning informeras snarast. Synpunkten kan då bli aktuell att utredas. Återkoppling ska ske snarast till den som lämnat en synpunkt men senast inom 48 timmar.
Den som skriver en synpunkt via AB Soloms externa hemsida får en bekräftelse på att synpunkten är emottagen samt vem som kommer att ta hand om ärendet. Då åtgärder beslutas ska även dessa återkopplas till den som lämnat en synpunkt.
Om synpunkten rör en boende ska personal dokumenterar om synpunkten i boende/kunds journal.
Alla synpunkter ska även hanteras i verksamhetens löpande kvalitetsarbete och dokumenteras i kvalitetsprotokollet.
Alla inkomna synpunkter tas regelbundet upp på verksamhetens APT för att sprida kunskap till alla medarbetare om det eventuella förbättringsarbete som behöver göras.
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Legitimerad HSL-personal har under året gjort riskbedömningar för enskilda patienter och sätter in relevanta åtgärder vid behov. Samordning och informationsöverföring sker mellan yrkesgrupperna. Dessa åtgärder diskuteras även i APT.
Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SOSFS 2011:9 5 kap. 2 § SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 § All personal har skyldighet att rapportera avvikelser både SOL-avvikelser och HSL-
avvikelser. När det gäller HSL-avvikelser, avvikelserapportering innefattar läkemedel, fall, trycksår, patientsäkerhetsavvikelse, MTP-avvikelser. Personal fyller i en avvikelserapport, som sedan lämnas till sjuksköterskan, sjuksköterskan gör en bedömning och skriver ner åtgärder och avvikelsen dokumenteras i senior alert samt i Safedoc. Därefter lämnas
avvikelsen ner till verksamhetschefen. Alla avvikelser tas upp vid personalmöten, personalen får även information om vilken typ av avvikelser vi har haft föregående månad.
Om avvikelsen bedöms som allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef skall informeras. Vid allvarlig hälso-och
sjukvårdsavvikelse kontaktas MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Alla risker och vårdskador sammanställs och analyseras. Avvikelserna sammanställs varje månad av verksamhetschef och eventuella åtgärder görs.
Målsättningen i Gillbogården systematiska förbättringsarbete har varit att utföra
egenkontroller, punktprevalensmätningar och andra granskningar av verksamheten. En intern granskning av Eva Nordman, Kvalitetsutvecklar AB SOLOM har utförts och resultatet utgör underlag för förbättringsarbete under 2019.
Egenkontroller som genomförts under året
Dokumentationsgranskning alla SOL- HSL-journaler har granskats av kvalitetsavdelningen.
Uppföljning av avvikelser sker kontinuerligt i verksamheten och sammanställs varje månad och redovisas på varje personalmöte samt till MAS och kvalitetschef.
Årlig besiktning av taklyftar, mobil lyft samt vårdsängar, via Saps.
Egenkontroll av brandtillsyn, brandombuden gör en egen kontroll.
Livsmedelskontroller enligt Sollentuna kommuns kostpolicy.
Loggkontroll har gjort vid ett tillfälle under året i verksamheten. Det anses dock vara otillräckligt.
Rutiner för händelseanalyser vid allvarlig händelse (ex Lex Maria) SFS 2010:659, 3 kap. 3§
Utredningen ska alltid göras med metoden för händelseanalys eftersom det är att beakta som en allvarlig avvikelse oavsett om den kommer att anmälas som en Lex Sarah/Lex Maria eller ej. Utredningen ska genomföras så skyndsamt som möjligt men får pågå högst under två månader från händelsedatum. I de flesta situationer kan dock som mest en månad ses som rimlig tid för att utreda och ta ställning. Det förutsätter dock att den allvarliga avvikelsen
omgående avhjälps så att det inte föreligger någon fara för den enskilde under
utredningstiden. En förutsättning för detta är att orsakssambanden klarläggs och tydliggörs.
En riskanalys måste därför alltid göras med hänsyn tagen till den aktuella situationen och konsekvenserna för den enskilde. Affärsområdeschef ansvarar för att utse ansvarig utredare.
Dokumentationen av en rapporterad allvarlig avvikelse sker fortlöpande. Dokumentationen av utredningen ska beskriva:
Vad avvikelsen har bestått i och vilka konsekvenser det har fått eller kunde få för den enskilde
När den muntliga eller skriftliga rapporten har tagits emot
När och hur avvikelsen har uppmärksammats
När avvikelsen har inträffat
Orsaker till avvikelsen som har identifierats
Om något liknande har inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför det har inträffat igen
En bedömning av om något liknande skulle kunna inträffa igen.
Av dokumentationen ska det vidare framgå:
Vilka åtgärder som har vidtagits för att undanröja eller avhjälpa avvikelsen samt tidpunkt för dessa
Vad som för övrigt framkommit under utredningen
Vilket beslut eller ställningstagande som utredningen avslutats med.
För varje uppgift som dokumenteras under utredningen ska det framgå:
Vilket datum uppgiften dokumenterades
Varifrån uppgiften kommer
Vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar
Vem (namn och befattning eller titel) som har dokumenterat uppgiften.
De åtgärder som vidtagits eller planeras i verksamheten för att förhindra att liknande avvikelse inträffar igen ska dokumenteras. Boende/kund och i förekommande fall anhöriga och företrädare bör alltid underrättas om att en avvikelse har inträffat och att en utredning pågår. Utredningen ska vara tillräcklig så att den kan avslutas med ett ställningstagande av om det inträffade är allvarligt eller inte. MAS är ansvarig för att anmäla risk för allvarlig
vårdskada/ allvarlig vårdskada till IVO.
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Utredning av avvikelser, klagomål, synpunkter ligger till grund för förbättringar i
verksamheten. En samlad rutin för avvikelsehantering har uppdaterats under 2018, vilken omfattar alla typer av avvikelser. Kvalitetsarbetet dokumenteras så att arbetet kan följas upp och analyseras enligt SOSFS 2011:9 kap 7.
Varje månad sammanställs alla avvikelser digitalt och skickas till MAS. Under 2018 har vi arbetat med att, bl.a. analysera avvikelser. Verksamheten lämnar månadsvis rapporter
avseende avvikelser, fel och brist samt klagomål till kvalitetschefen på AB SOLOM. Statistik över avvikelser sammanställs månadsvis och årsvis. Statistiken redovisas i personalmöten.
Analys och åtgärdsbeslut sker i samband med avvikelsehanteringen. När klagomål inkommer behandlas det omgående och berörda parter involveras. Alla inkomna klagomål och
synpunkter sammanställs och redovisas varje månad.
Verksamhetens kvalitetsråd träffas 1:a veckan i varje månad, kvalitetsgruppen består av Verksamhetschef och kvalitetsombud. Avvikelser som rör boende analyseras och sammanställs i ett kvalitetsprotokoll. Inkomna synpunkter/klagomål hanteras också i kvalitetsrådet.
Aktuella avvikelser rörande boende och de förbättringsåtgärder som kvalitetsrådet kommer fram till tas upp på personalmöte så att all personal får kännedom om inträffade avvikelser och hur arbetet ska bedrivas för att avvikelserna inte ska hända igen.
Under 2018 har sju allvarligare incidenter inträffat där MAS;en tagit del av
avvikelserapporten. En var att ssk inte har delat insomnings läkemedel till dosett Där en patient erhöll dubbeldos läkare har kontaktat. En var att det inte fanns natt medicin till en av boende, oklart om hen hade fått på kvällen eller ej. En av dem var att dörren till
läkemedelsvagn hade gått sönder under storhelg. Händelseanalysen påvisade att berörd delegerade personalen och ssk inte har följt gällande rutin. I verksamheten har inte inträffat någon allvarlig vårdskada under år 2018.
De vanligaste avvikelserna/incidenter i verksamheten, samt totala antalet i varje kategori
Läkemedelshantering:105 läkemedelsavvikelser( övervägande handlar om utebliven dos) Fall: 58( Majoriteten av fallen orsakade ingen skada, dock hade en del boende fått ytliga sår orsakad av fallen, övervägande har inträffats i boendens lgh under dagtid)
Trycksår: 7 ( sår uppkom under 2018 och var utläkt i slutet av året) MTP: 5 flesta avvikelser handlar om handhavande fel.
Patientsäkerhet: 6
Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2018
Läkemedelshantering: Sammanställningen av 2018 läkemedelsavvikelser påvisar att det finns risk med att patienterna inte får sina läkemedel enl. angiven tid i ordinationen. Detta beror på bristande följsamhet i gällande rutiner. Det föreligger därför ett behov av genomgång av befintliga rutiner och ansvarstagande vad gäller delegering samt se över andra praktiska rutiner.
Fall: En del av fallen har berott på att patienterna överskattat sin förmåga vid förflyttningar.
Några andra bakomliggande faktorer i form av förvirring/misstänkt UVI, mattor, hjälpmedel, bakomliggande sjukdom samt dålig syn har uppmärksammats som möjliga bidragande
orsaker till en del av fallen. En ökad risk för fall i verksamheten föreligger i takt med ökande kognitiv svikt/ demenssjukdom hos de boende på Gillbogården. Detta medför ett ökat behov av tätare bedömningar och uppföljningar vid behov.
Trycksår:
MTP: Bristande följsamhet och okunskap till handhavande av MPT har identifierats. Därmed finns ett behov av handledning och information om handhavande av MPT i personalgruppen.
Patientsäkerhet: Utbildning av sjuksköterska oftast en gång i veckan olika teman beroende på vad personalen önskar ex. blodtryck, såromläggning, blodsocker, NVP, Peg, olika
sjukdomsdiagnoser.
Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Läkemedelshantering: All personal skall årligen göra webbutbildningen ”Jobba säkert med läkemedel” samt kunskapstest som finns på verksamheten. Årlig granskning av apotekare, läkemedelsansvarig sjuksköterska, Mas samt verksamhetschef. Sjuksköterskan återkopplar alltid till berörd personal när avvikelser uppstår. Personalen dubbelkontrollerar att allt är signerat och givet. Förnyar rutiner med hantering och signering av läkemedel.
Fall:Utförda riskbedömningar, teamarbete tillsammans med arbetsterapeut, sjukgymnast, kontaktperson sjuksköterska samt att fallen tas upp och diskuteras i kvalitetsrådet.
Regelbunden hjälp med toabesök, genomgång av läkemedel, ta bort mattor i samråd med boende och anhöriga minskat på möbler i lägenheten om dessa kan vara orsak till fall, tända lampor på em., stadiga skor, halksockor.
Trycksår: Utförda riskbedömningar samt att det tas upp i kvalitetsrådet. Sjuksköterskorna beställer förebyggande madrasser vid misstanke att sår kan uppstå. Behandlade madrasser om sår uppstått.
MTP: Vid avvikelser har paramedicinare och HSL-legitimerad personal informerat och handlett omsorgspersonalen om hur och varför olika hjälpmedel ska användas.
Patientsäkerhet: Genomgång på personalmöte samt på avdelningsmöte vikten av att aldrig arbeta själv med lift, extra noggrannhet vid dokumentation att man dubbelkontrollerar sig själv.
Övrigt: Utbildning av sjuksköterska oftast en gång i veckan olika teman beroende på vad personalen önskar ex. blodtryck, såromläggning, blodsocker, NVP, Peg, olika
sjukdomsdiagnoser.
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §
På Gillbogården samarbetar internt med vårdpersonal, hälso- och sjukvårdspersonal samt paramedicinare. Vid inflyttning genomförs en fallriskbedömning av sjuksköterskan och bedöms att ökad risk föreligger, informeras rehab för vidare bedömning och beslut om åtgärder. Samarbete sker mellan sjuksköterskor, omvårdnadspersonal och paramedicinare runt fallskador och trycksår, nutrition, hjälpmedel och lyftteknik.
Legevisitten utför läkarinsatser på verksamheten och ett samverkansavtal har tecknats mellan Sollentuna kommun, Legevisitten och Gillboråden. Lokal överenskommelse om samarbetsrutiner mellan Sollentuna kommun och Legevisitten visar tydligt ansvarsfördelningen mellan läkare och sjuksköterskor. Gillbogården har tillsammans med kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska och Legevisittens
läkarorganisation haft två samverkansmöten under året. VC och SSK deltar.
Avtal finns tecknat med Oral Care. I avtalet ingår ansvar för att munhälsobedömning erbjuds till samtliga vårdtagare samt utbildning för personal i munvård.
Munhälsobedömningen ligger som grund för den dagliga skötseln av boendes tänder.
De vårdtagare som själva väljer att få sin munvård skött av någon annan organisation får stöd och hjälp av verksamheten i detta. Oral Care kommer till vårdtagare på boendet som vill få sin munvård i det egna hemmet och valt denna tjänst.
Sjuksköterska informerar fotvård-specialist som har avtal med Sollentuna kommun vid inflyttning av ny vårdtagare. Kontakt om fotvård för vårdtagaren sköter fotvård- specialist med vårdtagare/anhörig
Samverkar med landstinget och korttidsvården i Sollentuna för att säkerställa överrapportering och att epikris samt aktuell läkemedelslista följer med den boende vid inflyttning.
Vid informationsöverföring mellan annan vårdgivare och verksamheten, t.ex. sjukhus, sker rapportering både muntligt och skriftligt. Om boende åker in akut till sjukhus skickar vi med aktuell status samt läkemedelslista och ifylld remiss från sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård. Detta läggs i en röd mapp och lämnas till
ambulanspersonalen. Riktlinjer enligt MAS följs.
Gillbogården samverkar med flera företag för att kontrollera och säkerställa att all Medicinsk Teknisk apparatur är funktionsduglig och säker. Ansvaret är uppdelat mellan paramedicinare och sjuksköterska utifrån produkt.
Alla yrkeskategori på Gillbogården samverkar runt de boende för att förebygger vårdskador.
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Boende och anhöriga skall alltid känna sig välkomna och ges möjligheten att ge synpunkter och delta mera aktivt i patientsäkerhetsarbetet. Nyinflyttade och deras närstående/god man inbjuds till inflyttningssamtal samt att få träffa samtliga yrkesgrupper och vid önskemål även verksamhetschefen. Av den insamlade informationen kan vi minimera risker för vårdskador och samtidigt kvalitetssäkra vården, ge trygghet och öka delaktighet åt den boende och dess närstående. Den boende och närstående får alltid samtal med läkare, sjuksköterska,
arbetsterapeut och fysioterapeut när de så önskar.
Då synpunkter och klagomål på patientsäkerheten har uppkommit har dessa beaktats och det har förekommit möten och samtal med patienter och deras anhöriga. Dessa möten har skett i olika konstellationer med olika professioner inblandade.
Det finns regelbundna Gårdsrådsmöten där de boende har möjlighet att ta upp klagomål som och annat som boende vill samtala om.
Målet är att ha två anhörigmöten per år.
Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§
Under 2018 fortsatt arbete med utveckla och kvalitetssäkra hanteringen av personuppgifter detta för att leva upp till direktiven i nya datalagen, GDPR. AB Soloms arbetade fram centrala riktlinjer med tillhörande checklistor gällande informationsöverföringen, hantering samt förvarning av personuppgifter. På Gillbogården fortsätter vi med utarbeta lokala rutiner.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Läkemedelshantering: Rapporteringen av läkemedelsavvikelser har ökat med 32%(från 79st år 2017 till 105 st 2018). Genom ett strategiskt arbete med avvikelsehantering har vi skapat fokus på lärandet i arbetsgruppen. Vilket ses som en förbättring och kan användas i
kvalitetsarbetet i verksamheten.
Fall: En minskning med 31%ses mellan 2017 och 2018 i antal inträffade fall. Vilken är en förbättring. Vi fortsätter kontinuerligt med fallpreventions arbete.
Trycksår:Goda resultat, såren har läkt
MTP: Antalet avvikelser gällande MTP har minskat från 6st till 4st mellan 2017-2018.
Patientsäkerhet:
Övrigt: Personalen förstår vikten av att aldrig ta upp en boende ensam med lift.
Mål för patientsäkerhetsarbetet 2019
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 § Mål för 2018
Egen Förebyggande arbete med att nattfastan. Mätningar ska göras i september. Målet är att ingen av Gillbogårdens boende ska ofrivilligt överstiga nattfastan på 11 timmar.
Fortsätta arbetet med god vårdhygien och egenkontroller av denna 2ggr/år.
Kompetenshöjning genom att ha kortare utbildningar under veckan.
Godkänd HSL dokumentation för att uppfylla vårt ansvar enligt Hälso- och
sjukvårdslagen, höst 2019. Målet är 90% som ett godkänt resultat enligt AB SOLOM:s centrala mål för hälso- och sjukvårdsdokumentation.
