Patientsäkerhet - mål och handlingsplan - Lasarettet i Enköping

(1)

Godkänt den: 2019-03-11

Ansvarig: Mariah Jansson Eliasson Gäller för: Lasarettet i Enköping

Patientsäkerhet - mål och handlingsplan - Lasarettet i Enköping DocPlus-ID: DocPlusSTYR-14663

Version: 3.0 Handlingstyp: Plan

Sidan 1 av 14

Patientsäkerhet - mål och handlingsplan - Lasarettet i Enköping

Syfte

Syftet med Lasarettet i Enköpings handlingsplan är att i enlighet med regionens politiskt beslutade nollvision säkerställa att patienter inte drabbas av undvikbara vårdskador. Handlingsplanen ska vara kongruent med den regionövergripande handlingsplanen för patientsäkerhet (Patientsäkerhet, handlingsplan Region Uppsala) och har anpassats till förvaltningsnivå. Målen ska följas upp årligen.

Organisation och resurser

Verksamhetscheferna är ansvariga för patientsäkerheten. Centralt finns chefsläkare och

patientsäkerhetssamordnare som stöd för patientsäkerhetsarbetet. Inom varje verksamhetsområde finns patientsäkerhetssamordnare samt medicinskt ledningsansvariga läkare som stöd. Lasarettets

verksamheter ska i tillämpliga delar genomföra evidensbaserade åtgärder inom de riskområden som identifierats av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Åtgärdspaket för att minska vårdskador finns för:

 Fall och fallskador

 Infektion vid central venkateter (CVK)

 Läkemedel

 Munhälsa

 Sårinfektioner efter operation

 Trycksår

 Undernäring

 Urinvägsinfektioner (UVI)

Förkortningar

 SKL - Sveriges Kommuner och Landsting  LE – Lasarettet i Enköping

 VRI – Vårdrelaterade infektioner  VOK – Verksamhetsområde Kirurgi

 MJG – Markörbaserad journalgranskning  VOM – Verksamhetsområde Medicin

 VAS - Visuell analog skala  VOR – Verksamhetsområde Radiologi

 PSD – Patientsäkerhetsdialog  SJD – Sjukhusdirektör

 IFV – Infektionsverktyget  CL – Chefsläkare

 SoS – Socialstyrelsen  UC – Utvecklingschef

 AC – Avdelningschef  PSS – Patientsäkerhetssamordnare

 SC-Sektionschef  VC – Verksamhetschef

(2)

Godkänt den: 2019-03-11

Ansvarig: Mariah Jansson Eliasson Gäller för: Lasarettet i Enköping

Patientsäkerhet - mål och handlingsplan - Lasarettet i Enköping

DocPlus-ID: DocPlusSTYR-14663 Version: 3.0

Handlingstyp: Plan

Sidan 2 av 14

Ledning och styrning

Ledning och styrning

Mål Ansvarig Aktiviteter Mätetal Resultat

Lasarettet ska vidta systematiska förebyggande åtgärder i syfte att minska antalet patienter som drabbas av undvikbara vårdskador.

SJD/CL Patientsäkerhet återkommande punkt på dagordning SLG/PPM rapporteras där av PSS

Andel protokoll där PS punkt finns på agendan >75%

Vårdskador ska aktivt förhindras CL/VC/PSS Systematiskt patientsäkerhetsarbete I; risk- och händelseanalyser

Minskad andel kompletteringar av LM och kvalitetssäkrade händelseanalyser- stickprov bedöms med checklista, ja/nej

Återkoppling av resultat inom PS till medarbetare

CL/PSS Utveckla plattform på lasaretts- och verksamhetsområdesnivå för patientsäkerhetsinformation och data på intranätet.

Är samtliga LM publicerade på LE hemsida? ja/nej Lasarettets chefer ska ha genomgått

patientsäkerhetsutbildning.

SJD/CL Patientsäkerhetsutbildning och förbättringsuppgift för chefer. Andel berörda chefer som genomgått patientsäkerhets- utbildning; >65%

Återkoppling I: av resultat inom PS till VC och SJD

CL/PSS Rapport för BHK och avvikelser månatligen. Antal månads- och kvartals- rapporter med PS-data; 10 stycken.

(3)

Sidan 3 av 14

Ledning och styrning

Återkoppling II: av resultat inom PS till VC och SJD

CL/PSS Kvartalsrapport för PN, MJG och händelseanalyser varje kvartal Antal kvartals- rapporter med PS-data; 4 stycken/år Arbete mot VRI i samverkan med RU,

LE:s patientsäkerhetsresurser och Vårdhygien.

CL Lokala styrgruppsmöten smittskydd och vårdhygien 2-3 ggr/år där delar av ledningsgruppen ingår.

Antal utförda möten/år

Minst oförändrade apotekarresurser CL Delta i styrgruppsarbete på RU-nivå N/A

Styrning av lokalplanering som minskar risk för smittspridning

SJD Överväga enbäddsrum vid eventuella ny- och ombyggnationer N/A En god patientsäkerhetskultur över

hela lasarettet

CL/PSS/VC/

SJD

Lasarettsövergripande sammanställning av identifierade problemområden samt planerade åtgärder

Förbättrat resultat patient- säkerhetskulturs- mätning 2019

(4)

Sidan 4 av 14

Utbildning och kompetens

Utbildning och kompetens

Lasarettets

patientsäkerhetssamordnare ska ha genomgått patientsäkerhets- utbildning.

SJD/CL Patientsäkerhetsutbildning och förbättringsuppgift för PSS. Andel PSS som genomgått patientsäkerhets- utbildning;

samtliga PSS.

Ett nära samarbete med övriga förvaltningars chefsläkare

CL Chefsläkaren ingår i chefsläkarnätverket Satsning på teamarbete inom

samtliga VO

CL/VC Kurs ges i samarbete med KTC Antal kurstillfällen

Säkerställa att städpersonal fått utbildning anpassad för sjukvård

VL/Chef adm.enheten

Stickprov Utfall

Alla medarbetare ska ha

vårdhygienisk grundkompetens och tillgång till vårdhygienisk expertis

PSS Genomföra utbildningsinsatser för hygienombud i samverkan med Vårdhygien.

PSS/AC/SC Obligatorisk hygienutbildning för samtliga nyanställda och vikarier. Tex via PingPong med åtkomst för studenter.

Antal kurstillfällen Organisationens kompetens för

trycksårsarbetet stärks.

PSS Arbete inom nätverket för trycksårsansvariga lokalt och regionalt.

N/A Att all vårdpersonal har

grundkompetens avseende trycksår.

PSS/CL Obligatorisk utbildning om trycksår för nyanställda på relevanta enheter, ges av AS.

Deltagarandel i PingPong Berörda medarbetare har kännedom

om de nya regionövergripande riktlinjerna för läkemedel.

VC/AC/CL Informationsspridning. Introduktion till nyanställda.

Alla kliniskt verksamma medarbetare har grundkompetens avseende fallförebyggande metoder mm.

AC/VC/PSS Patientsäkerhetsföreläsning för nyanställda. Obligatorisk utbildning i PingPong och introduktion i fallprevention för nyanställda på relevanta enheter.

Deltagarandel i PingPong.

(5)

Sidan 5 av 14

Administration och processer

Administration och processer

LE ska arbeta med risk- och händelseanalyser i sitt patientsäkerhetsarbete.

Att relevant analys genomförs på rätt indikation. Antal risk- och händelseanalyser /år

Händelseanalyserna ska genomföras enligt LE:s lokala rutin.

CL Genomföra händelseanalyser på rätt indikation Antal

kompletteringar till IVO/antal anmälningar Kontinuerlig återkoppling av

läkemedelsresultat till medarbetare.

CL/VC/PSS/AC Publiceras på intranätet för spridning till verksamheterna t.ex.

via linjeorganisationerna Jämnt fördelat och enhetlig

hantering av avvikelser inom VO.

Ökad andel avvikelser rapporterade av läkare

PSD ska genomföras på alla enheter. CL/VC/PSS Andel enheter m

genomförd PSD Bedriva ett aktivt patientsäkerhets-

arbete i samverkan med regionen och övriga förvaltningar.

PSS

Användande av infektionsverktyget. CL/PSS Att

infektionsverktyg et varit i funktion Kvalitetssäkra förskrivning,

antibiotika.

CL MW och MF

Information från avdelningarna till patienter om fallprevention.

CL Fråga PSD

Återkoppling av fallpreventivt arbete och resultat till medarbetare.

VC/PSS/CL Checklista

nyanställning

(6)

Sidan 6 av 14

Vårdskadeområden 1

Vårdrelaterade infektioner (VRI)

Vårdskade- områden

Säkerställa data om förekomsten av VRI vid LE och återkoppling till medarbetare.

PSS Fortsatt användande av infektionsverktyget (analys, styrning) Utfall från IFV

Följsamhet till basala hygienrutiner ska vara 100 % och klädregler 100 %

CL/PSS Månatliga mätningar 100 %

Minska vårdrelaterade UVI:er på VOK och VOM

VC/AC/PSS VOK: KAD sätts sterilt och avlägsnas senast efter 24 h VOM: minskad användning av KAD

Minskat antal vårdrelaterade UVI:er

Minska djupa sårinfektioner på VOK VC/AV/PSS Uppföljning i MedControl och PSD kring användning av checklista

Enkätstudiedata/

IFV Minska KAD-användandet på VOM VC/AV/PSS Timsrundor, utbildning

Ökad följsamhet till BHK på VOR VC/PSS Uppföljning av resultat vid månadsrapport. 100 % Minskad smitta i lokaler och fullgod

sjukhusstädning.

AC/PSS Understryka lokalers utformning och väl genomförd städning som framgångsfaktor för förebyggande VRI-arbete. Genomföra årliga hygienronder (samt var 4:e år tillsammans med

Vårdhygien)

Andel enheter som gjort hygienronder Fortsatt infektionsläkare veckovis SJD/VC Avtalsförnyelse med Akademiska sjukhuset N/A

(7)

Sidan 7 av 14

Trycksår

Minskad andel sjukhusförvärvade trycksår i PPM jfrt föregående år

VC/PSS/CL Delta i nationell PPM årligen samt om aktuellt regionala mätningar

Andel sjukhus- förvärvade trycksår Andel riskbedömningar för trycksår

ska öka eller ligga på 100 %

VC/AC/PSS Trycksårsansvariga följer upp på VO och enheter. Andel risk- bedömningar i SAS

Andelen åtgärder för riskpatienter ska vara 100 %

AC/PSS PSS påminner AC regelbundet. Uppföljning vid patientsäkerhetsdialoger årligen.

Andel åtgärder i SAS.

Alla trycksår uppkomna på LE ska registreras i MedControl

AC/

medarbetare/

PSS

Alla trycksår uppkomna på LE ska registreras i MedControl Skattning av AC/PSS LE:s materialstandard ska vara

modern avseende trycksårs- förebyggande och behandlande material.

PSS Lasarettsövergripande materialöversyn med förslag på investeringar.

(8)

Sidan 8 av 14

Läkemedel

Ökad andel patienter utan avvikelse i ordinationslista.

CL Data från Klinisk farmaci > 85%

Rationell antibiotikaanvändning. VC/CL Uppföljning på VO och i lokal styrgrupp. Implementering av 10- punktsprogrammet.

Data från IFV, Utbildningstillfälle läkare 2019 Minskad uppkomst av

läkemedelsavvikelser

CL/PSS/VC Uppföljning typ av avvikelser relaterat till läkemedel i MedControl

Antal uteblivna ordinationer ska minska från föregående år Minst oförändrat antal LMG jfrt

föregående år.

CL Uppföljning via förutsättningar att utföra LMG Antal LMG (data från Klinisk farmaci)

(9)

Sidan 9 av 14

Vårdskadeområden 2

Nutrition

Undernäring hos LE:s patienter ska undvikas.

PSS/CL Nutritionsföreläsningar, genomföra nutritionsmätningar Andel riskbedömningar ska öka. AC/

medarbetare

Utföra riskbedömningar där det behövs/enligt rutin Andel

riskbedömningar

Vårdadministration

Vårdskador eller risk för vårdskador pga bristande följsamhet till

administrativa rutiner ska undvikas.

VC Kvalitetssäkra rutiner för remisshantering, diktering samt hantering och signering av prov- och undersökningssvar.

Andel avvikelser som beror på bristande remisshantering/

enhet Andelen bedömda/hanterade

provsvar ska öka

Läkare/SC Läkare ska gå igenom och bedöma provsvar så snart det är medicinskt motiverat och när de inte kan se till att en namngiven kollega tar hand om det

Andel osignerade provsvar

(10)

Sidan 10 av 14

Fall och fallskador

Alla fall ska registreras i MedControl AC/PSS/CL Registrera fall i MedControl Skattning av AC Undvika fall med framgångsrika

fallförebyggande metoder.

AC/

Medarbetare/

VC

Kissrundor, återuppta fallanalysgrupp Jmf utfall i MedControl Öka eller bibehålla andelen

fallriskbedömningar jmf med föregående år.

AC/PSS/CL Analys av patientsäkerhetsteamet Utfall i SAS

Postoperativa sårinfektioner

Ökad följsamhet till hygienrutiner postoperativt.

Medarbetare/

VC/AC/CL

Att vänligt säga till varandra och påminnelser via trycksaker Utfall

postoperativa infektioner Ökad följsamhet till preoperativ

dosering av antibiotika där indikation finns.

Läkare/SC Uppföljning på läkarnivå av SC/CL Utfall

postoperativa infektioner Proaktiva åtgärder av patienten. Patient/VC/AC

/CL/

Medarbetare

Tobak och alkoholbruk, samt följsamhet preoperativ tvätt. Förekomst av information

(11)

Sidan 11 av 14

Munhälsa

En försämring av patientens munhälsa i samband med vård och behandling ska undvikas.

AC/

medarbetare

Modifierad riskbedömning enligt ROAG ska integreras i riskbedömning av patienter som läggs in i slutenvård, där det inte redan görs i nuläget.

Andel avvikelser rörande

munhälsa i samband med vård på LE

Infektioner CVK

Infektioner i CVK ska minska/ligga så nära 0 som möjligt.

VC/AC/

medarbetare

Riktlinjer ska följas och daglig inspektion och ställningstagande till indikation.

Antal CVK infektioner/antal patienter med CVK

(12)

Sidan 12 av 14

Patient- och personcentrerat

Förebyggande

Patient- och person- centrerat

Klagomålshantering sker enligt lokal rutin.

VC/AC Fastställa rutin för verksamhetsområden under 2019.

Patienter och närstående ska vara informerade om VRI och hur de kan medverka till det förebyggande arbetet.

VC/AC På verksamhets- och avdelningsnivå tillhandahålla information om hur patienter och närstående kan förebygga smittspridning.

Fråga på PSD

Patienter och anhöriga ska vara informerade om trycksår och hur de kan medverka till det förebyggande arbetet.

VC/AC På verksamhets- och avdelningsnivå tillhandahålla information om hur patienter och närstående kan förebygga trycksår.

Fråga på PSD

Patienter och anhöriga är

informerade om fall och hur de kan medverka till det förebyggande arbetet.

AC På verksamhets- och avdelningsnivå tillhandahålla information om hur patienter kan bidra till minskad fallrisk.

Återbesök/

inläggningar pga fall efter

hemgång

(13)

Sidan 13 av 14

Delaktighet i förbättringsarbete

Patienter och närstående inbjuds till fokusgrupp förbättring

patientsäkerhetsarbete.

CL Rekrytering via händelseanalys, eget initiativ eller PN Notering i patientsäkerhets- berättelse att fokusgrupp varit aktiv.

Tillvaratagande av patientsynpunkter CL/PSS/UC Utfall i NPE och PN Kvalitativ

bedömning och trend över tid.

Smärta

Alla patienter ska få adekvat smärtlindring.

Prevalensmätning smärta 1 gång/år, nätverksträffar Andel patienter med smärta, antal

smärtombud/

enhet

(14)

Sidan 14 av 14

Palliativ vård

Behandlingsbegränsningar ska dokumenteras enligt ny rutin.

VC/CL Informationsspridning, Chefsläkare tar upp det i forum med kommunen och Nära vård och hälsa.

Antal behandlings- begränsningar i Cosmic.

Samtliga dödsfall registreras i Palliativregistret.

CL/PSS Uppföljning i Palliativregistret Andel

registrerade dödsfall