HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE:Helene Yxhammar Jasbetz
COACH:Petra Lindberg HANDLEDARE: Johan Thor JÖNKÖPING202106
Att införa Nationell palliativ
vårdplan, ett förbättringsarbete för att åstadkomma ökad livskvalitet
för personer i livets slutskede på ett kommunalt korttidsboende.
En kvalitativ intervjustudie om hur cheferna
agerade och upplevde införandet av NVP.
Sammanfattning
Internationell forskning visar behov av att studera och utvärdera evidensbaserade palliativa
vårdplaner för patienter i livets slutskede. I Sverige behövs en ökad kunskap om vården och hur man kan ta reda på varje persons individuella behov och önskemål. Att bidra till välbefinnande, samt till god lindring av smärta och andra besvär, är de insatser som är mest betydelsefulla för svårt sjuka patienter som befinner sig i livets slutskede. I föreliggande text redovisas förbättringsarbete på ett kommunalt korttidsboende vars syfte var att förbättra livskvaliteten för patienter i livets slutskede, genom att införa Nationell palliativ vårdplan (NVP). Här presenteras också en studie vars syfte var att klarlägga chefernas uppfattningar och erfarenheter vid införandet av NVP. Förbättringsarbetet följde Nolans förbättringsmodell med PDSA-cykler utifrån kartläggning av det kliniska mikrosystemet på korttidsboendet. Studien är en kvalitativ intervjustudie där intervjuer har genomförts och analyserats med innehållsanalys. De genomförda åtgärderna i förbättringsarbetet resulterade i mätbara
förbättringar. Andelen aktuella patienter för vilka det gjordes skattning av symtom och smärta och strukturerad bedömning av välbefinnande, ångest och oro, som registrerades i NVP uppnådde målet på 95%. Data från studien visar hur ledare agerar och deras erfarenhet av hur man introducerar och använder NVP. Cheferna/ledarna har agerat med intresse, engagemang och använt sig av
kunskapsstödet. Deras upplevelser av införandet har varit positiva och de har lagt vikt på deras behov av att få stöd som chef/ ledare vid införandet. Förbättringsarbetet med att införa NVP var
framgångsrikt och bidrog till ökad livskvalitet för korttidsboendets patienter i livets slutskede. PDSA- cykler med styrdiagram var en värdefull metod för uppföljning av förbättringsarbetet. Mätningarna visade att de planerade insatserna gav önskvärda effekter trots att det SMART: a målet inte uppnåddes helt. Studien visade att cheferna upplevt motivation, gett och fått stöd samt att de visat engagemang och intresse vid införandet av NVP.
Nyckelord:
Ledarskap, kultur, kvalitetsförbättring, struktur, systematik
Summary
To introduce the Swedish Palliative care guide, symptom relief for patients in the end of life, (S-PCG) located on a municipal short-term unit. A qualitative interview study of how the managers acted and experienced the introduction of S-PCG.
International studies show a need to study and evaluate evidence-based end-of-life care plans and studies need to include more symptom controls of patients, patient’s well-being, and satisfaction. In the short-term unit there was a need for a more structured documentation-tool designed to meet patients in the end of their life. S-PCG is designed for this intention. The purpose was to improve the quality of life for patients in the short- term unit who are in the last days of their life. The main
structure of the improvement initiative was Nolan´s model change and PDSA. The study was based on a qualitative interview study. The interviews were analyzed by content analysis. The results of the implemented measures show measurable improvements. 95% of all measurements regarding symptom assessment, pain assessment and continuous assessment based on well-being, anxiety and concern were registered in S-PCG. Data from the study shows knowledge among leaders acting and their experience how to introduce and use S-PCG. The conclusion of the improvement initiative with the introduction of S-PCG has proven to be successful, which has contributed to an increased quality of life for patients in the end of their life. PDSA-cycles and control charts proved to be a valuable method for following up the improvement initiative. The study showed that motivation, support and committed managers / leaders were successful factors that was the most important, during the improvement initiative.
Keywords:
Culture, leadership, structure, systematics, quality improvement
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund... 1
Palliativ vård internationellt och nationellt... 1
Nationell palliativ vårdplan, NVP ... 2
NVP:s olika delar ... 2
Chefers roll och stöd ... 3
Teoretiskt ramverk ... 3
Teoretiskt ramverk ... 4
Förbättringskunskap och SIQ:s Managementmodell ... 4
Beskrivning av korttidsboendet Eken utifrån 6 P ... 5
Problemformulering för förbättringsarbetet ... 5
Problemformulering för studien ... 6
SYFTEN ... 6
Förbättringsarbetets syfte ... 6
SMART mål för förbättringsarbetet... 6
Studiens syfte ... 6
METOD OCH MATERIAL ... 6
Metod för förbättringsarbetet ... 6
Nolans förbättringsmodell ... 6
Planeringsarbetet utifrån Nolans modell ... 7
Metod för studien ... 8
Studiedesign ... 8
Urval/deltagare... 8
Datainsamling ... 8
Dataanalys... 8
Etiska överväganden ... 9
RESULTAT ... 10
Genomförande och resultat förbättringsarbete ... 10
Genomförande av förbättringsarbetet ... 10
Resultat studien ... 12
Kultur ... 12
Struktur ... 13
Systematik ... 14
DISKUSSION ... 16
Resultatdiskussion förbättringsarbete ... 16
Resultatdiskussion studie ... 16
Motiverande faktorer och stöd ... 16
Strategi, utmaningar och hållbarhet ... 18
Tillämpning, funktion och systematik... 18
Metoddiskussion förbättringsarbete ... 19
Metoddiskussion studie ... 19
SLUTSATSER ... 20
Referenser ... 21
BILAGOR ... 24
Bilaga 1 ... 24
Informationsbrev ... 24
Bilaga 2 ... 25
Temafrågor NVP ... 25
Bilaga 3 ... 26
Exempel på kodade data ... 26
Bilaga 4 ... 27
Övergripande beskrivning av analysprocessen. ... 27
1
”Frågorna jag hade var så allvarsamma, det kändes lite genant att fråga om dem”
”Det var så skönt att få prata om de svåra sakerna när de viktiga frågorna ställdes”
Citat av författarens mor i slutskedet av hennes liv, 2020.
Inledning
Vård i livets slutskede
Vård i livets slutskede är centralt i palliativ vård. Syftet med palliativ vård är att främja välbefinnande och god livskvalitet genom att ge god symtomlindring (Vårdhandboken, 2019). Det betyder att vården är inriktad på att lindra besvär och lidande, snarare än inriktad på att försöka bota en sjukdom, för svårt sjuka och döende patienter. Den palliativa vården har en tidig fas som för många patienter är långvarig (ibland flera år) som efterföljs av en kortare, sen fas. Vanliga symtom i livets slutskede är smärta, oro/ångest, illamående och orkeslöshet. Smärta bör graderas för att få så god behandlings- effekt som möjligt. Olika behandlingar utförs, beroende på patientens sjukdomstillstånd, för att minska svåra symtom och få bästa möjliga livskvalitet. Den sena fasen av vård i livets slutskede kan vara från dagar till några månader. Målet är att åstadkomma bästa möjliga livskvalitet för patienten den tid som är kvar i livet.
Det lokala problemet
På korttidsavdelning Eken (fiktivt namn) vårdas förutom multisjuka personer med omfattande somatiska omvårdnadsbehov även patienter med palliativa vårdbehov. Det lokala problemet var att de genomförandeplaner som fanns inte var specifikt utformade utifrån patienter med palliativa
vårdbehov. Nationell palliativ vårdplan (NVP) är evidensbaserad och specifikt utformad som ett stöd för att tillgodose behoven hos patienter i livets slutskede. I planen dokumenteras dessutom på vilket sätt patienten smärtskattas, vilket bidrar till att fler patienter får rätt utformade insatser. På avdelning Eken identifierades behovet av att införa NVP för att förbättra livskvaliteten för de patienter som vårdas där i livets slutskede.
Bakgrund
I Sverige avlider cirka 90 000 personer varje år, varav 80 % bedöms ha varit i behov av palliativ vård (Svenska palliativa registret, 2018). Mellan år 2015–2035 förväntas antalet personer som är 80 år och äldre öka med 76 % (Statistiska centralbyrån, 2016). En ökning av antalet äldre i befolkningen leder till ett ökat behov av palliativ vård inom äldreomsorgen på särskilda boenden och i hemtjänsten.
Socialstyrelsen förklarar i det nationella kunskapsstödet för god palliativ vård att det finns behov ett av kunskaps- och evidensbaserade underlag, verksamhetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete för att lyckas inom palliativ vård (Socialstyrelsen, 2013). En god och säker vård leder till trygghet och livskvalitet för patienter med palliativa vårdbehov (Socialstyrelsen, 2013).
Palliativ vård internationellt och nationellt
Liverpool Care Pathway, (LCP), beskrivs internationellt som en modell och ett stöd som utformats med principer för bästa praxis såsom effektiv vård och beslutsfattande för att förbättra vården för
människor i livets slutskede. Chan et al. (2016), förklarar att det funnits en bestående oro inom forskningen för både säkerheten och tillförlitligheten vid genomförandet av LCP, främst gällande vårdkvaliteten och i utbildningsdelen. På grund av låg kvalitet på tidigare studier om modellens eventuella effekt, används LCP exempelvis inte längre i Storbritannien (Chan et al., 2016). Bristen på kunskap om dess effekt visar att det fortfarande finns ett behov av att studera och utvärdera
evidensbaserade palliativa vårdplaner för patienter i livets slutskede. Framtida studier bör bland annat utvärdera fler symtomkontroller av patienterna, patienternas/medarbetarnas välbefinnande och tillfredställelse (Chan et al., 2016). Symptomhantering är en viktig del av både stödjande och palliativ vård. Symtomen informerar om diagnos och behandlingen i alla delar av den palliativa vården och den spelar en central roll under hela sjukdomsförloppet. Det är särskilt viktigt inom palliativ vård,
eftersom symtomlindring är huvudmålet för insatserna. Symtombedömning görs ofta inte systematiskt i praktiken, inte heller införlivas de rutinmässigt i de kliniska beslutsprocesserna (Kaasa et al., 2018).
Under sjukdomens gång bör de viktigaste symtomen i behandlingen utvärderas eftersom de varierar.
2
Symtomkontroll, bevarande av funktion och välbefinnande som fokuserar på patienten med sjukdomen leder till förbättrad livskvalitet för patienter inom den palliativa vården (Kaasa et al., 2018). Patienter med långt framskriden cancer som får tidig palliativ vård upplever en bättre livskvalitet och visar förbättrad kunskap om och användning av palliativ vård. För att involvera
patienter i framtida hälso- och sjukvårdsbeslut bör vårdpersonal förstå patienternas perspektiv. Tidiga vårdinsatser såsom skattning av symtom, beslut i livets slutskede, nätverk och stöd kan ibland
provocera känslor och kännas konfrontativa, eftersom det är första gången sådana frågor diskuteras öppet. Ändå ansåg svårt sjuka cancerpatienter det fördelaktigt och ansåg att det borde införlivas som rutinvård i all palliativ vård (Flietner et al., 2019). En viktig aspekt av palliativ vård är att fokusera på att kommunicera med patienterna om deras prognoser och vårdpreferenser i livets slutskede. Tidiga insatser förbättrade livskvaliteten för patienter med obotliga cancerformer. Andra faktorer som spelar roll för patienternas livskvalitet visade sig bero på teamet runt patienten, deras kunskaper och
färdigheter. Den uppmärksamhet och det stöd som både patienter och vårdgivare fick hade påverkan på patienternas välbefinnande och livskvalitet (El-Jawahri et al., 2017).
Socialstyrelsen utförde år 2016 en utvärdering av följsamheten till dess nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede vilken uppmärksammade flera områden inom palliativ vård som behövde utvecklas och förbättras (Socialstyrelsen, 2016). Tillgången till fortbildning och
utbildningsnivån hos medarbetare som ger patienter palliativ vård är ojämlik i landet. Det är viktigt att personalen erbjuds fortbildning, personalen behöver grundläggande kunskaper i palliativ vård men så såg det inte ut enligt utvärderingen. Av kommunernas vårdpersonal på särskilda boenden och
korttidsboenden, hade 77% sällan eller aldrig fått utbildning i palliativ vård. Att bidra till
välbefinnande, bland annat genom god symtomlindring, är bland de mest betydelsefulla uppgifterna i vården av och omsorgen om svårt sjuka och döende människor (Regionala cancercentrum i
samverkan, 2020). Regionala cancercentrum i samverkan, (2020) skriver att vårdåtgärder och dokumentation som utförs av vårdpersonal, bör ha sin utgångspunkt i evidensbaserad kunskap om döendet. Personer som befinner sig i livets slutskede är beroende av att få det stöd och den
symtomlindring som behövs. En av flera konklusioner som identifierades i Socialstyrelsen (2016) utvärdering var att samtliga personer i livets slutskede skulle smärtskattas. År 2016 smärtskattades endast 42% av patienterna under sin sista levnadsvecka (Svenska Palliativregistret, 2017).
Nationell palliativ vårdplan, NVP
Palliativt utvecklingscentrum i Lund (PC), startades på uppdrag av Socialstyrelsen i syfte att förbättra den palliativa vården i Sverige. De bedriver forskning, utveckling och utbildning inom palliativ vård och har bland annat bidragit till Socialstyrelsens rapport ”Palliativ vård i livets slutskede”
(Socialstyrelsen, 2013). För att förbättra och kvalitetssäkra den palliativa vården utvecklade PC en nationell palliativ vårdplan, NVP. Den lanserades 2016 och är utformad utifrån flera kunskapskällor, såsom Socialstyrelsens Nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede, Svenska Palliativregistret, Nationellt vårdprogram för palliativ vård och Liverpool Care Pathway, LCP, (Palliativt utvecklingscentrum, 2016). NVP är evidensbaserad och framtagen med hjälp av
fokusgrupper. NVP är utvecklad som ett stöd, för att tillgodose varje persons behov och önskemål.
NVP är personcentrerad, vilket är ett nyckelbegrepp som bygger på betydelsefulla komponenter som är viktiga för patienten såsom delad makt, lära känna personen, ge personen egenmakt, förtroende och respekt och kommunikation (Sharma et al., 2015). Flera viktiga frågeställningar som många patienter har i livets slutskede finns även sammanfattade i materialet. Genom sin struktur och uppbyggnad (se figur 1) ökar NVP möjligheten för vård och omsorgsverksamheter att ge individuellt anpassad vård för varje patient. Den är utformad som en checklista. Idag finns cirka 300 verksamheter i Sverige som rapporterar att de använder NVP (Nationella palliativregistret, 2018).
NVP:s olika delar
NVP består av tre delar och sex dokument. Man kan välja att använda alla delarna i NVP, eller välja en del, beroende på hur patientens behov ser ut (Se figur 1 nedan). På avdelning Eken valdes delen utökat beslutstöd och vårdåtgärder för den döende människan, NVP del 2d. Den delen av NVP ska användas när patienten bedöms vara döende och har dagar till en vecka kvar i livet (figur 1).
3
Figur 1. Strukturen för Nationell palliativ vårdplan (NVP) (Palliativt utvecklingscentrum, 2019).
Chefers roll och stöd
För att uppnå framgång i en verksamhet spelar ledarskapet en central roll. Framgång följer av att det utvecklas, skapas och kommuniceras vägledande principer som genomsyrar verksamheten (Kajonius et al., 2016). Bergman & Klefsjö (2017) förklarar att en förutsättning för framgångsrikt
förbättringsarbete är att ledningens engagemang och intresse för att utveckla, samverka och förbättra processer. Det bidrar till att skapa en miljö som gynnar förbättringsarbetet.
Chefer har en nyckelroll vid införandet och användandet av NVP (Palliativt utvecklingscentrum, 2016).
Verksamheten beslutar om införandet och enhetscheferna ansvarar för att säkerställa att vissa delar av kunskapsstödet utförs. Utifrån fokusgrupper och intervjuer med vårdpersonal och chefer inom
palliativ vård, har Palliativt utvecklingscentrum utvecklat ett kunskapsstöd för chefer, vid införandet av NVP (Palliativt utvecklingscentrum, 2016). Kunskapsstödet beskriver chefens ansvar och ger rekommendationer för vad chefer bör göra vid införandet (figur 2).
Teoretiskt ramverk
Chefens ansvar att säkerställa
•Berörda medarbetare ska ha grundläggande
kompetens/utbildning i palliativ vård och har erhållit utbildning om NVP före införandet.
•Aktuella patienter och närstående har informerats om enhetens rutiner gällande NVP.
•Läkare/sjuksköterska, i enlighet med patientens behov, ska fatta aktiva beslut om vilka delar i NVP som är aktuella.
•Registrering sker i svenska palliativregistret.
Rekommendationer vid införandet av NVP
•Utse NVP-ansvarig medarbetare, som kan ge stöd på enheten vid införande och användandet av NVP.
•NVP: s delar används tvärprofessionellt och koordinerat inom teamet.
•Användningen av NVP integreras så långt som möjligt i enhetens gällande rutiner och arbetssätt.
•NVP:s praktiska handledning utnyttjas som en uppslagsdel för specifika frågor.
• NVP inkluderas i aktuella digitaliseringsprocesser.
Figur 2. Kunskapsstöd för chefer vid införande av Nationell palliativ vårdplan (NVP).
Källa: Palliativt utvecklingscentrum, (2016)
4
Teoretiskt ramverk
Förbättringskunskap och SIQ:s Managementmodell
Förbättringskunskap är ett begrepp inom kvalitetsförbättring som har samlat flera olika modeller och metoder, vilka används i praktiken i förbättringsarbeten inom forskningsområdet
förbättringsvetenskap. För att lyckas med hållbara förbättringar krävs fokus på ständiga förändringar, innovation, utveckling inom organisationen, att sätta kunden i centrum samt allas delaktighet
(Bergman & Klefsjö, 2017). Förbättringskunskapen är inspirerad av Deming (1994) som förklarar att ledarskapets ansvar behöver vara att leda och följa upp processens och förbättringsarbetets resultat samt att vara engagerad i verksamhetens utvecklings och förbättringsarbeten. Kvalitetsutveckling och förbättringskunskap lägger fokus på arbetssätt, värderingar och verktyg. Vanliga värderingar inom kvalitetsutveckling är baserade på ledningens engagemang, kundfokus, delaktighet för alla, processorientering, beslut baserade på fakta och ständiga förbättringar (Bergman & Klefsjö, 2012).
Förbättringskunskapen med dess verktyg sammantaget med en stödjande omgivning har visat sig vara en framgångsrik metod för att öka motivationen och effektiviteten hos medarbetarna. Det medför mer hållbar förbättring på sikt än yttre belöningar som motivationsmedel (Pink & Erseus, 2010). Inom förbättringsledarskapet läggs vikt vid den inre drivkraften och viljan att genomföra en förändring samt att som ledare ha insikt om hur man på bästa sätt ska förmedla gemensamma mål för medarbetarna vid förbättringsarbetet (McGowan & Stokes, 2019).
Sverige har en ledande position inom kvalitetsforskning och kvalitetsförbättring. Forskningen är tyvärr utspridd på olika institutioner och därför inte helt lätt att få grepp om (Swedish Institute for Quality, 2020). Av den anledningen startades Swedish Quality Management Academy, SQMA, på initiativ av Swedish Institute for Quality (Swedish Institute for Quality, 2020). De har sedan dess ett nära samarbete om kvalitetsforskningen i Sverige. SIQ:s managementmodell är en ledningsmodell, som tagits fram av Swedish Institute for Quality. Modellen, utvecklades i ett interaktivt forskningsprojekt under åren 2015–2017 tillsammans med 130 forskare och praktiker, specialister i kvalitetsutveckling, business excellence, tjänstedesign, hållbarhet och innovation. SIQ managementmodell är anpassad för användande i alla former av verksamheter och genom sin tillämpning möjliggör den förbättrade resultat vid förbättringsarbete (Swedish Institute for Quality, 2020).
SIQ Managementmodell är en så kallad ”excellencemodell”. Mycket förenklat syftar det till att stödja en organisation att göra ”rätt saker” på ”rätt sätt” och på så sätt nå framgång (Deleryd & Fundin, 2020). Några exempel på egenskaper som kännetecknar modellen är att den är generell, alltså kan den användas av alla typer av organisationer, ledningsfilosofin i modellen baseras på hur ledare leder och styr en verksamhet mot förbättringar. Modellen ger en helhetssyn och synliggör ledarskapets
avgörande roll och vikten av medarbetarnas medverkan och motivation. Den förklarar att
systematiken stärker en kultur bestående av framgångsfaktorer som blir verkliga genom att arbetssätt utvecklas utifrån kriterierna i strukturen (Deleryd & Fundin, 2020).
Modellen består av tre hörnstenar (Swedish Institute for Quality, 2020) beskrivna nedan:
Kulturen, vilken bygger på grundläggande värderingar och antaganden som ligger till grund för hur man agerar i organisationen. Värderingar som kännetecknar en kvalitetskultur är engagerat ledarskap, beslut baserade på fakta, kundorientering, allas delaktighet, processorientering och ständiga
förbättringar.
Strukturen, området fokuserar på kunder och intressenter, ledarskap, medarbetare och processer.
Genom att utveckla arbetssätt inom dessa områden stärks kulturen och resultaten.
Systematiken, bygger på Demings metod, plan, do, check, act (PDSA-hjul) (Deming, 1986). I
systematiken ställs frågor på ett sätt som leder till motivation och riktning mot insikt om hur den egna verksamheten fungerar. Genom att bli medveten om hur vi gör, kan vi förbättra det vi gör.
5
Beskrivning av korttidsboendet Eken utifrån 6 P
Det praktiska förbättringsarbetet och studien genomfördes i en mellansvensk stad i Sverige på en korttidsavdelning för multisjuka patienter inklusive personer i livets slutskede. Beskrivningen av korttidsboendet Eken (fiktivt namn) utgår från modellen 6 P, vilken berör sex viktiga frågor och används för att kartlägga uppdraget på korttidsboendet och för att få ett sammanhang av verksamheten.
(Tabell 1) följer modellen 6 P baserat på 5 P-modellen av kliniska mikrosystem (Nelson et al., 2007), med tillägg av Andersson Gäre (personlig kommunikation 2o april 2019).
Tabell 1.
Beskrivning av korttidsboendet Eken utifrån 6 P-modellen Purpose
Beskrivning av verksamheten
Inom den aktuella kommunen finns förebyggande verksamheter inom vård och omsorg samlade. Där finns anhörigstöd, demensteam, dagverksamheter,
frivilligcentral och aktiviteter för seniorer. Förutom dessa stödfunktioner finns även korttidsboenden. Korttidsplatserna fungerar som gummi-bands-verksamheter, vilka anpassar sin verksamhet och inriktning. De finns till för att möta befolkningens varierande behov av vård och omsorg. Korttidsplatserna är tidsbegränsade, så patienterna vistas där under en kortare period baserat på behovet. Inom organisationen finns 6 korttidsavdelningar varav 2 avdelningar är så kallade eskaleringsavdelningar, under pandemin (år 2020–2021) riktade till multisjuka personer med Covid-19. Avdelningen har 11 korttidsplatser med inriktning mot somatisk och palliativ vård. Syftet med den somatiska vården på Eken är att ge omvårdnad och rehabilitering för personer som av olika skäl inte klarar sig hemma (i enskilt boende), utan behöver hjälp av vårdpersonal med vårdinsatser och daglig omsorg, hygien, födointag och vissa vårdinsatser. Personer i livets slutskede får palliativ vård på Eken.
Patient
Patienter på Eken
Behoven varierar och det är ett rikligt flöde av patienter med omfattande somatiska omvårdnadsbehov och patienter i behov av vård i livets slut. Personerna vistas enstaka period eller för en regelbundet återkommande period i form av växelvård.
People
Personal på Eken
På Eken arbetar undersköterskor under ledning av en verksamhetschef, två
enhetschefer och en patientansvarig sjuksköterska (PAS). På kväll, helg och natt finns förutom undersköterskor, kommunens jourteam med sjuksköterskor tillgängliga med en tillhörande enhetschef.
Process Verksamhets- processer
Innan patienterna kommer till avdelning Eken har ett biståndsbeslut tagits. I
verksamhetens dokumentationssystem genomförs riskbedömningar utifrån patientens hud, nutritionsstatus (eventuella tecken på undernäring), munhälsa, och risk för fall.
Där dokumenteras även genomförandeplaner för vård och omsorg, avvikelser och omvårdnadsjournal. Riskbedömningar utförs och gås igenom och följs upp på regelbundna teammöten.
Patterns
Mönster i verksamheten och dess resultat
Mätningar på Eken inkluderar brukarundersökningar, medarbetarundersökningar, registrering i Palliativregistret, bedömningar och skattningar i NVP. På kommunens intranät beskrivs hur verksamheten ska säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen exempelvis genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan olika yrkeskategorier. Tio personer bemannar enheten. Cirka 2–5 patienter avlider varje månad på Eken. Det är 10 vårdplatser och dessa är alltid belagda.
Passion Medarbetarnas drivkrafter
På avdelningen finns medarbetare med drivkrafter såsom motivation och intresse att förbättra för patienterna. Både verksamhetschef och enhetschefer är engagerade och motiverade att bidra till att utveckla och förbättra verksamheten.
Problemformulering för förbättringsarbetet
Alla vårdgivare ansvarar för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten (SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen förklarar i det nationella kunskapsstödet för god palliativ vård att det finns behov av kunskaps- och evidensbaserade underlag, verksamhetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete för att lyckas inom palliativ vård (Socialstyrelsen, 2013). På korttidsavdelning Eken (fiktivt namn) vårdas förutom multisjuka personer med omfattande somatiska
6
omvårdnadsbehov även patienter med palliativa vårdbehov. Det lokala problemet var att de genomförandeplaner som fanns inte var specifikt utformade utifrån patienter med palliativa
vårdbehov. NVP är evidensbaserad och specifikt utformad som ett stöd för att tillgodose behoven hos patienter i livets slutskede. I planen dokumenteras dessutom på vilket sätt patienten smärtskattas, vilket ökar förutsättningarna för att fler patienter får rätt utformade insatser. På avdelning Eken identifierades behovet av att införa NVP del 2d för att förbättra livskvaliteten för patienter i livets slutskede. Motivet för att införa NVP på Eken var att verksamheten ville förbättra kvaliteten, bidra till att fler patienter skulle få rätt utformade insatser.
Problemformulering för studien
Palliativt utvecklingscentrum anger i sitt kunskapsstöd för chefer ansvarsområden och
rekommendationer vid införandet av NVP. Kunskapsstödet är utvecklat som ett stöd för chefer utifrån intervjuer i fokusgrupper. Det finns dock inte tillräcklig kunskap om hur chefer tillämpar
kunskapsstödet och hur de kan agera för att stödja tillämpningen av NVP (Palliativt
utvecklingscentrum, 2020). Det finns således ett behov av att klarlägga hur chefer agerar utifrån stödet och hur de upplever införandet av NVP på ett kommunalt korttidsboende.
SYFTEN
Förbättringsarbetets syfte
Förbättringsarbetet syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter i behov av palliativ vård i livets slutskede på Eken genom att införa NVP.
SMART mål för förbättringsarbetet
För samtliga patienter i palliativ vård på avdelning Eken ska från 31 januari 2021 finnas skattning av symtom och smärta samt av välbefinnande och oro/ångest enligt NVP.
Studiens syfte
Studien som redovisas syftar till att undersöka chefernas uppfattningar och erfarenheter vid införandet av NVP på avdelning Eken.
METOD OCH MATERIAL Metod för förbättringsarbetet
Nolans förbättringsmodell
Under förbättringsarbetet användes Nolans förbättringsmodell (Langley et al., 2009) som metod med PDSA-cykler och dess fyra dimensioner, planera, göra, studera och agera (Se figur 3). Nolans förbättringsmodell utgår från tre frågeställningar: Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Efter att dessa frågor besvarades, startades tester, för att prova om förändringen lett mot målet för förbättringen (Langley et al., 2009).
7 Figur 3.Nolans förbättringsmodell (Regionalt cancercentrum, 2020)
Planeringsarbetet utifrån Nolans modell
Planeringsarbetet genomfördes av en förbättringsgrupp med nyckelpersoner. Nyckelpersonerna i verksamheten har varit avdelningens NVP-ansvariga kontaktperson, sjuksköterska (PAS) och
enhetschef. Chef tillsammans med en NVP-ansvarig och författaren planerade hur förbättringsarbetet skulle utformas.
Mål: Vad skulle åstadkommas med förbättringsarbetet? Det övergripande målet var ökad livskvalitet för patienterna på Eken i den senare delen av livets slutskede.
Mått och specifika mål: Hur skulle vi veta att införandet av NVP lett till en förbättring? Specifika mätbara mål sattes för att uppnå det SMARTA målet:
• Samtlig personal har utfört utbildning i NVP.
• Andel patienter i livets slutskede symptomskattats enligt NVP. Mål: Öka från 0% till 100%.
• Andelen patienter smärtskattats enligt dokumentation i NVP. Mål: 100% av patienterna.
• Andelen patienter i livets slutskede som fått en bedömning minst var 4:e timme av välbefinnande och oro/ångest. Mål: 100 %.
Mätmetod: Inhämtning av data från ansvarig chef om hur många som genomfört utbildning i NVP.
Data från NVP gällande skattningar och bedömningar inhämtades från verksamhetens
dokumentationssystem. En baslinjemätning genomfördes, vilken mätte resultatet av hur det såg ut före mätningarna av NVP. Data från skattningar och bedömningar visualiserades i tre styrdiagram (P- chart för proportioner; andelar).
Vilka förändringar kunde leda till förbättring för patienterna i livets slutskede på Eken?
• Samtliga medarbetare ska ha genomfört fortbildning i NVP. Genom ökad kunskap och utbildning för personalen, ökade chanserna för ett lyckat införande och användande av NVP. NVP skulle integreras i verksamhetens rutiner och arbetssätt. Detta testades i PDSA-hjul 1.
• Samtliga patienter skattar sina symtom under sista levnadsveckan enligt NVP del 2 D. Detta testades i PDSA-hjul 2, Genom symtomskattning ökar möjligheten att patienterna får rätt insatser som kan lindra svåra sjukdomssymtom.
• Samtliga patienter skattar smärta under deras sista levnadsvecka enligt NVP del 2 D. Detta testades i PDSA-hjul 3, Genom att patienterna smärtskattas kan smärtlindring sättas in i rätt tid, och justeras för att ge smärtfrihet.
• Bedöm patienters välbefinnande/oro/ångest minst var 4:e timme. Genom sådan kontinuerlig bedömning kan symtom upptäckas och åtgärder sättas in för att lindra besvär.
(Se vidare utförandet av förbättringsarbetet i PDSA hjulen som beskrivs i resultatet).
Författarens roll
Författarens etablerade kontakt med ansvarig månaders tid. Tanken från början var att författaren skulle genomföra mätningarna av NVP och vara delaktig på plats i verksamheten. Rådande pandemi under 2020 medförde att det inte var möjligt. Av den orsaken har författaren varit beroende av
8
kontinuerlig kontakt med nyckelpersoner i verksamheten. Nyckelpersonerna i verksamheten har varit avdelningens NVP- ansvariga kontaktperson, sjuksköterska och enhetschef. Utanför verksamheten har jag haft kontakt med en nyckelperson på palliativt forskningscentrum för vägledning och råd vid införandet av NVP. De har tillsammans bidragit med sin erfarenhet och kompetens. För att kunna genomföra mätningar under förbättringsarbetet, studerades samtliga upprättade palliativa vårdplaner, NVP. En ansvarig sjuksköterska skickade månatligen avidentifierade planer till författaren som mätte, utvärderade och analyserade dem. Mätningarna utfördes utifrån andel patienter med
symtomskattning enligt NVP, andel genomförda smärtskattningar återfunna i NVP samt andel genomförda kontinuerliga bedömningar utförda var 4: timme utifrån välbefinnande och oro/ångest.
Min roll under förbättringsarbetet har varit som en ”friendly outsider” där jag inte haft en fysisk roll på plats i verksamheten (Henricson, 2012). För att följa upp förbättringsarbetet har möten, planering och uppföljning skett tillsammans med nyckelpersoner i verksamheten via Teams. Med stor hjälp av dessa nyckelpersoner i verksamheten och deras engagemang för att förbättra för patienterna i livets
slutskede på enheten Eken har arbetet blivit möjligt att genomföra.
Författaren är utbildad socionom inom administration ledarskap, psykoterapeut och har fördjupade kunskaper inom folkhälsovetenskap. Författaren har tidigare arbetat som verksamhetschef inom äldreomsorgen, bedrivit egen verksamhet inom psykoterapi och ledarskapscoaching.
chef, knuten till korttidsenheten. Genom det skapades möjligheten för författaren att vara delaktig i förbättringsarbetet och etablera kontakt med medarbetare på enheten, för att följa införandet av NVP, och utföra mätningar av NVP under flera
Metod för studien
Studiedesign
Studien är en kvalitativ intervjustudie (Gill et al.,2008). I kvalitativa studier omfattas vanligen ett litet antal personer, där man försöker tränga djupare in i en frågeställning - ”the less is more” (Mc Cracken, 1988). Den data som beskrivs utgörs av beskrivningar och ord, det vill säga i kvaliteter. Forskaren är själv ett viktigt verktyg när det gäller insamlingen och tolkningen av data. Kvalitativ metod fokuserar på individers subjektiva uppfattningar (Bryman, 2018). En deduktiv ansats för insamling och analys av data valdes (Elo & Kynnäs, 2008), med SIQ managementmodell och dess huvudteman som deduktiv ram, dessa är strukturen, kulturen och systematiken. Ett deduktivt tillvägagångssätt bygger på en tidigare teori eller modell och därför rör den sig från det allmänna till det specifika (Burns &Grove, 2005).
Urval/deltagare
Deltagarna var chefer och personer med ledande ansvar på avdelningen (Bryman, 2018). Urvalet gjordes föra att få personer som hade mycket att berätta om införandet av NVP. Personerna skulle ha kunskaperna som behövdes för att besvara forskningsfrågan. Fyra intervjupersoner med erfarenhet och kunskap att besvara forskningsfrågan, tillfrågades om att delta i intervjun via e-post. I mejlet fanns ett informationsbrev (se bilaga 1) samt ett dokument med utvalda teman inför intervjun (se bilaga 2).
Bekvämlighetsurval lämpade sig i studien, i vilket urvalet byggde på personer som verksamheten själv valt ut och som var tillgängliga för att delta i studien (Bryman, 2018). En nyckelperson med kunskap om enheten, föreslog personer som ansågs ha mest att berätta och förmedlade deras namn till författaren som kontaktade dem via e-post. Fyra informanter deltog i studien.
Datainsamling
Data samlades in, genom intervjuer för att klarlägga intervjupersonernas agerande och erfarenheter kopplat till införande av NVP. Frågorna var semistrukturerade (Merriam & Tisdell, 2016). Det innebär att man använder sig av frågeområden i stället för exakta, detaljerade frågor (se bilaga 2). Samtalet blir mer naturligt när informanten till viss del kan styra i vilken ordning olika teman kommer upp, utan att ledas av den som intervjuar (Wibeck, 2012). För att skapa ett öppet samtal, användes intervjuguiden som ett stöd, i stället för att styra samtalet med helt fasta frågor (Bryman, 2018). Intervjuerna planerades ta cirka 45 min och utfördes på distans via Teams (på grund av rådande pandemi) och spelades in med hjälp av mobiltelefonens röstmemorering. Därefter transkriberades materialet.
Dataanalys
För att bearbeta data och identifiera material av vikt, gjordes en innehållsanalys enligt deduktivt förhållningssätt med inspiration utifrån Elo & Kynnäs (2008) beskrivning. Valet av innehållsanalys
9
gjorde det möjligt att testa teoretiska frågor (teman) för att öka förståelsen för data. Genom
innehållsanalys blev det möjligt att destillera ord till färre innehållsrelaterade kategorier. Det antas att när de klassificeras i samma kategorier, ord, fraser och liknande har de samma betydelse (Cavanagh, 1997). I innehållsanalysen användes SIQ managementmodell som deduktiv ram. Den deduktiva analysprocessen representeras som tre huvudfaser; förberedelse, organisering och rapportering.
Utifrån Elo & Kynnäs (2008) och deras beskrivning av förberedelsefasen lästes det transkriberade materialet igenom noggrant flera gånger, för att få en djupare förståelse för textinnehållet och för att uppmärksamma de mest relevanta analysenheterna. Textmaterialet bearbetades därefter individuellt utifrån de valda analysenheterna. Samtliga meningsenheter analyserades. I organiseringsfasen upprättades en kategoriseringsmatris där innehållet kodades och kategoriserades. Kategorierna utgick från SIQ managementmodell med dess huvudteman kulturen, strukturen och systematiken. De meningsbärande enheterna klipptes ut, kodades och fördelades utifrån kategori till underkategorier (se bilaga 3).
För att uppnå trovärdighet, var det av vikt att analysprocessen och resultaten beskrevs tydligt, få förståelse för hur analysen utfördes och dess samband mellan data och kategorier (Elo & Kynnäs, 2008). I rapporteringsfasen, den sista fasen, beskrivs resultatet som innehållet i kategorierna vilka sedan presenteras i underkategorier. Kategorier och underkategorierna presenteras i resultatavsnittet i text tillsammans med utvalda citat för att belysa innehållet. Övergripande beskrivning av
analysprocessen presenteras i bilaga 4.
Etiska överväganden
Förbättringsarbetet har genomförts av verksamheten under ledning av ansvariga chefer och enligt gällande lagstiftning och föreskrifter för vård- och omsorgsverksamheter (Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30), (Patientlagen, 2014:82), (Offentlighets- och sekretesslag, 2009: 400). I planerna fanns från början namn och personuppgifter på patienterna, vilka samtliga avlidit. Deras namn och
personuppgifter var dock redan raderade innan planerna kom författaren tillhanda för bearbetning och analys. Inhämtade planer skickades via mejl och raderades efter bearbetning. Tillvägagångssättet betraktades av den orsaken som etiskt godtagbart. NVP, del 2d som infördes på Eken, används när patienten har dagar till någon vecka kvar i livet. Patienterna avlider sannolikt under
förbättringsarbetet och studien. Samtal med ansvarig chef har genomförts rörande patienternas möjligheter till att involveras i förbättringsarbetet. I den senare delen av livets slutskede kan patienten ha svårt att kommunicera, orken och möjligheten kanske inte finns att medverka. Övervägande att intervjua närstående fanns. Beslutet blev att inte utföra intervjuer med patienterna eller närstående, dels utifrån etiska aspekter och utifrån avrådan från chef.
I studien har en etisk egengranskning genomförts med handledaren, enligt granskningsmallen från hälsohögskolan i Jönköping. För att söka svar på etiska frågeställningar och förhållningssätt har Vetenskapsrådets rapport om god forskningssed varit till stor hjälp. Etiska aspekter såsom
frivilligheten, integriteten, konfidentialiteten och anonymiteten har beaktats vid planering av studiens genomförande (Vetenskapsrådet, 2017). Studien tar hänsyn till Vetenskapsrådets rapport om god forskningssed (2017) samt deras forskningsetiska principer och krav. Informationskravet beaktades, information gavs till samtliga berörda intervjupersoner om studiens syfte (Bryman, 2018).
Intervjupersonerna var chefer och nyckelpersoner med ledarroll på avdelning Eken. Före studien skickades information som grund för deltagarnas samtycke. Deras frivillighet i att delta beaktades och påpekades, både i informationsbrevet och före intervjun. Samtycke inhämtades muntligen med var och en vid kontakten, efter att informationsbrevet skickats via mejl. Före varje intervju gavs information om att intervjupersonerna när som helst kunde avbryta den (Bryman, 2018).
Alla intervjupersoner som deltog i undersökningen fick information om att de skulle ges största möjliga konfidentialitet (Bryman, 2018). Personuppgifterna har förvarats så att obehöriga inte kunnat ta del av dem. Under intervjun var deltagarna inte anonyma, men de uppgifter som framkom vid intervjutillfället, behandlades med konfidentialitet och försiktighet. Inhämtat material avidentifierades innan bearbetningen och namnen på intervjupersonerna togs bort och ersattes med chef/ledare.
Nyttjandekravet togs hänsyn till. Informanterna gavs information om att allt inhämtat material enbart kommer användas för forskningsändamål (Bryman, 2018). Deltagarna informerades om att intervjun spelades in och raderades efter utförd transkribering. Syftet med att spela in intervjun klargjordes innan, att det gjordes för att inte missa viktig information. För att uppfylla anonymitetskravet, avidentifierades verksamheten där studien utfördes, namnet på avdelningen fingerades.
10
RESULTAT
Genomförande och resultat förbättringsarbete
Först beskrivs förbättringsarbetes genomförande och resultatet i text. Därefter presenteras resultatet i tre diagram (figur 4, figur 5, figur 6).
Genomförande av förbättringsarbetet
PDSA 1.
Samtliga medarbetare genomgick utbildning i NVP. Ansvarig chef, sjuksköterska och tre medarbetare (NVP- ombud) utbildades av palliativt utvecklingscentrum. NVP- ombuden och ansvarig sjuksköterska ansvarade därefter för att utbilda resterande medarbetare. Ansvarig chef informerade författaren hur många som genomfört utbildningen. Ansvarig sjuksköterska och NVP- ombud upprättade lokala rutiner gällande NVP. Ansvarig chef och sjuksköterska ansvarade för samt följde upp att arbetssättet integrerades på enheten. Inga ytterligare justeringar behövdes.
PDSA 2.
Samtliga patienter i livets slutskede skulle vara symtomskattade enligt NVP del 2 d under sista levnadsveckan. Uppföljning av införandet och förbättringsarbetes process har skett genom
avstämningsmöten med nyckelpersoner, kontakt via Teams eller telefon. Uppföljningarna gällde om man var på rätt väg, hur förbättringsarbetet fortlöpt, hur dokumentationen fungerat, om planerna användes som tänkt samt behov av justeringar. Författaren ansvarade för uppföljningarna. Planen var att uppföljning av planerna skulle ske veckovis, men på grund av få avlidna justerades tidsintervallet för uppföljningarna till månatligen. Resultatet redovisades månadsvis. Undersköterskor ansvarade för dokumentationen, kontaktperson på avdelningen ansvarade för att avidentifiera planerna, författaren granskade, analyserade planerna och upprättade styrdiagram. Återkoppling till enheten skedde via kontaktperson och enhetschef. En baslinjemätning genomfördes under tiden 2020-04-2020-06, vilken mätte resultatet av hur det såg ut före mätningarna av NVP. Därefter startade mätningarna av antal utförda NVP som utfördes mellan 2020-08- 2021-02. Resultatet visade att 95 % av patienterna i livets slutskede symtomskattats i NVP. Två av patienterna i livets slutskede avled före de hann
registreras (figur 4).
Figur 4. Andel patienter med palliativ vård på Eken per månad som symtomskattats enligt NVP del 2d.
Två patienter avled och hann inte registreras. Y-axeln visar andel patienter i procent. X-axeln visar mätningarnas månatliga tidsintervaller.
11 PDSA 3
Samtliga patienter som smärtskattats skulle återfinnas i NVP del 2 d. Uppföljning av införandet och förbättringsarbetes process har skett genom avstämningsmöten med nyckelpersoner, kontakt via Teams eller telefon. Uppföljningarna gällde om man var på rätt väg, hur förbättringsarbetet fortlöpt, hur dokumentationen fungerat, om planerna användes som tänkt samt behov av justering. Författaren ansvarade för uppföljningarna. Planen var att uppföljning av planerna skulle ske veckovis, men på grund av få avlidna justerades tidsintervallet för uppföljningarna till månatligen. Resultatet redovisades månadsvis. Undersköterskor ansvarade för dokumentationen, kontaktperson på
avdelningen ansvarade för att avidentifiera planerna, författaren granskade, analyserade planerna och upprättade styrdiagram. Baslinjemätning genomfördes under tiden 2020-04-2020-06, vilken mätte resultatet av hur det såg ut före mätningarna av NVP. Därefter startade mätningarna av antal utförda NVP, vilka utfördes mellan 2020-08- 2021-02. Mätningarna visade att 95 % av patienterna som smärtskattats i livets slutskede återfanns i NVP del 2 d. Två patienter avled före de hann registreras i NVP (figur 5).
Figur 5. Andel patienter med palliativ vård på Eken per månad som smärtskattats enligt NVP del 2d.
Två patienter avled och hann inte registreras. Y-axeln visar andel patienter i procent. X-axeln visar mätningarnas månatliga tidsintervaller.
PDSA 4
Samtliga patienter i livets slutskede ska ha fått en kontinuerlig bedömning minst var 4:e timme utifrån välbefinnande/oro/ångest. Smärtskattning utfördes och val av bedömningsinstrument i NVP del 2d skrevs in. Patienterna följdes upp och bedömdes var 4.e timme vilket dokumenterades i delen kontinuerlig bedömning NVP del 2 d. Resultatet redovisades månadsvis. Undersköterskor ansvarade för dokumentationen, kontaktperson på avdelningen ansvarade för att avidentifiera planerna, författaren granskade, analyserade planerna och upprättade styrdiagram. Mätningarna av antal utförda NVP genomfördes mellan 2020-08- 2021-02. Resultatet visade att 95 % fått kontinuerlig bedömning minst var 4:e timme utifrån välbefinnande/oro/ångest. Två patienter avled före de hann registreras i NVP (figur 6).
12
Figur 6. Andel patienter med palliativ vård på Eken per månad som bedömts var 4:e timme utifrån välbefinnande, oro/ ångest enligt NVP del 2d. Två patienter avled innan de hann registreras. Y-axeln visar andel patienter i procent. X-axeln visar mätningarnas månatliga tidsintervaller.
Resultat studien
Utifrån de tre kategorier identifierades sex underkategorier. Samtliga presenteras i tabell och text.
Informanterna benämns i citaten som informanter 1, 2, 3, 4.
Tabell 2, visar kategorier och underkategorier från kvalitativa intervjuer.
Kultur Struktur Systematik
Motivation Strategiskt arbete Tillämpning av NVP
Stöd Utveckling, förändring
och hållbarhet
NVP som funktion
Kultur
Den första huvudkategorin handlar om kultur, vilket bygger på värderingar och antaganden som ligger till grund för hur man agerar i organisationen. Kulturen består av underkategorierna motivation och stöd. Motivation beskriver intresse, engagemang och arbetsklimat på arbetsplatsen, vilket ansågs vara en förutsättning för ett lyckat förbättringsarbete. Stöd beskriver hur chefer och medarbetare upplever sig fått stöd och deras behov av stöd vid införandeprocessen.
Motivation
En av informanterna uttryckte att det har funnits en positiv inställning och engagemang hos både chefer och medarbetare vid införandet av NVP, trots att alla var olika förändringsbenägna. Samtliga informanter berättade att det finns ett stort intresse för palliativ vård på enheten, personalen såg fram emot införandet av NVP. En informant berättade att några var nog lite rädda i starten att det skulle innebära ytterligare en uppgift. Majoriteten av informanterna motiverade personalen genom att förklara att mycket av dokumentation utifrån NVP redan gjordes i praktiken. Två informanter berättade att när medarbetarna fick utbildning i NVP ökade intresset ytterligare genom den nya kunskapen.
”Såklart vi ville haka på när vi fick möjligheten” (Informant 4) Baslinje
13
” Det fanns ett intresse för de här frågorna hos medarbetarna och när de fick utbildning vid införandet av NVP fick de en grund att stå på” (Informant 3)
Personalen har varit engagerade vid införandet och användandet av NVP på enheten, de ville ha det arbetssättet berättar informanterna. Samtliga informanter delade uppfattningen om att det krävs intresse och engagerade personer som samverkar, oavsett vad man ska införa. Informanterna visade under intervjuerna intresse och engagemang för att förbättra för patienterna. En informant förklarade att det har behövts personer som drivit, vetat vad det handlat om och kunnat ta fram fördelarna vid införandet.
Det betonades av flera informanter att man behöver ha en stor respekt för att personal som är rustade och har erfarenhet för att vårda patienter i livets slutskede, fortfarande behöver stöttning och guidning på vägen, något personalen också uttryckt enligt två av informanterna. De flesta medarbetarna var intresserade och drivna i det palliativa arbetet med patienterna. Cheferna/ledarna uttryckte att det finns en öppenhet och trygghet på enheten.
”Vi behöver ha en respekt för att de är en profession, något vi ibland kan vara lite dåliga på ” (Informant 1)
”Min tid som chef är begränsad så därför är stödet från sjuksköterska till medarbetarna så oerhört viktigt. Har de inte det stödet kan det nog halta” (Informant 3)
”Vi har fått till det bra och de flesta känner sig trygga att använda NVP” (Informant 1) Stöd
Samtliga intervjuade ansåg att det var viktigt med ledares stöd till medarbetarna. Vikten av att man även som chef, behöver få stöd från högre chefer i att prova nya metoder och arbetssätt som förbättrar vården för patienterna poängterades. En av informanterna uttryckte att denne saknat någon att fråga.
Det fanns en utsedd kontaktperson som var behjälplig. Kontaktpersonen arbetade i en helt annan verksamhet som informanten inte ansåg vara jämförbar med enheten Eken. En informant förklarade att nattpersonalen visat kunskaper och engagemang vid införandet av NVP, trots att de inte hade möjlighet till samma stöd då cheferna/ledarna arbetade kontorstid.
”Man ska inte vara rädd för att prova och lära av fel som kan uppstå för att lära och kunna förbättra” (Informant 2)
”Jag kände att jag inte var ensam om att dra i gång det här, det fanns stöd från högre chef”
(Informant 4)
Jag har försökt vara stödjande och närvarande för medarbetarna under hela processen”
(Informant 1)
Struktur
Den andra kategorin utgjordes av struktur med underkategorierna strategiskt arbete samt utveckling, förändring och hållbarhet. Det strategiska arbetet beskriver hur planeringen kring införandet gick till.
Utveckling, förändring och hållbarhet beskriver utvecklingen och förändringsarbetet framåt och hur det bidrar till att skapa hållbarhet för patienterna på enheten.
Strategiskt arbete
En av informanterna berättade att det i det strategiska arbetet ingick att skapa rätt förutsättningar för att införandet av NVP skulle bli framgångsrikt, hållbart och förbättra livskvaliteten för patienterna.
Två informanter berättade att de kallades till samverkansmöte, där de gick igenom hur
planeringsarbetet skulle se ut. I planeringsarbetet ingick att klargöra vilka delar av NVP som skulle användas och hur arbetssättet skulle se ut. En informant förklarade att det var läkare och
sjuksköterska som fattade beslutet om att NVP del 2 var den delen av NVP som passade på Eken utifrån patienternas behov. Aktuella patienter och närstående informerades om enhetens rutiner gällande NVP. Informanterna beskrev att tanken var att NVP skulle integreras så långt som möjligt i enhetens gällande rutiner och arbetssätt. Två informanter berättade att det skickades ut en kallelse till utbildning och fyra medarbetare utsågs som NVP-ansvariga. Dessa personer utsågs som
nyckelpersoner som skulle ha en stödjande funktion vid införandet och användandet av NVP. En
14
informant förklarade att denne utsågs som ansvarig för att integrera NVP i enhetens rutiner och arbetssätt innan införandet ägde rum.
”Att planera och integrera NVP i enhetens rutiner och arbetssätt tog flera veckor” (Informant 1) Informanterna uttryckte att patienterna ofta har någon vecka till några dagar kvar i livet då de kommer till enheten. När patienterna kommer dit är de ofta så pass dåliga att de ibland bara hinner vara där någon eller några dagar. Inte sällan har de varit väldigt sjuka innan de dagarna. En informant förklarade att närståendes påverkan och delaktighet har stor betydelse för hur snabbt de kommer till enheten och hur lång tid biståndsbedömarens beslut tar. Samtliga informanter var överens om att på enheten behöver de ofta agera snabbt och behöver därför planera och tillrättalägga så att NVP sätts in i rätt tid.
”Hos oss behöver vi ofta agera snabbt, det viktigaste är att NVP kickar i gång i rätt tid” (Informant 1)
”Min uppfattning är att vi tyvärr ibland sladdar in lite för sent” (Informant 1)
”Det är viktigt att inte tappa patientens delaktighet i det man gör även personen är mycket dålig, det är den enskilde människan som är i fokus” (Informant 2)
Utveckling, förändring och hållbarhet
I nuläget är det stora variationer av patienter med olika omvårdnadsbehov, vissa patienter har exempelvis stora behov av rehabilitering. Medarbetarna på enheten har fått ta hand om patientgrupper som ligger långt ifrån den palliativa vården.
”Det blir en omstart när nya avdelningen öppnar, medarbetarna har tappat farten lite på grund av patienter med enorma behov av rehabilitering (Informant 3)
”Jag vill ha personal på enheten som verkligen vill jobba på avdelning Eken, då blir det allra bäst.
(Informant 3)
En av informanterna uttryckte att det upplevdes som naturligt att de skulle introducera och använda NVP på avdelning Eken. De berättade att avdelningen har både vårdplatser för multisjuka och
vårdplatser som arbetar specifikt med palliativ vård till skillnad från övriga enheter i kommunen. Flera informanter förklarade att NVP inte inkluderas i kommunens digitaliseringsprocesser. På deras intranät finns inte NVP med i de riktlinjer och dokument som finns gällande palliativ vård.
”Det kan kanske upplevas som lite rörigt om man blandar riktlinjer och dokument gällande palliativ vård” (Informant 3)
Informanterna uttryckte att för att förbättra och underlätta användandet av NVP skulle man kunna inkludera NVP i befintligt dokumentationssystem. NVP skulle även kunna införas på fler enheter såsom exempelvis på kommunens särskilda boenden.
”Jag skulle gärna velat införa NVP i hela verksamheten när vi startade men det har varit stopp vi befinner oss i en pandemi och det är ju då det egentligen är desto viktigare” (Informant 1)
”Vi behöver tänka lite bredare också och inte bara använda NVP hos oss” (Informant 4)
”Vi får jobba framåt med det” (Informant 3)
Systematik
Den tredje kategorin handlar om systematik med underkategorierna tillämpning av NVP samt funktion. Tillämpning av NVP beskriver användandet både som vägledning och kunskapsstöd samt dokumentationsstöd. Funktion visar på vilket sätt NVP har betydelse för patienten och hur
värdeskapande processer kan uppnås.
15 Tillämpning av NVP
En informant förklarade att NVP används både som dokumentationsstöd och kunskapsstöd på enheten. Informanten berättade att läkarens bedömningsunderlag används även som kunskapsstöd.
För att kunna observera de små tecknen behöver man se och vara nära patienten för att kunna jämföra från ena dagen till den andra. En informant uttryckte att NVP:s praktiska handledning utnyttjas som en uppslagsdel för specifika frågor. Samtliga informanter berättade att användandet av NVP som ett dokumentationsstöd medfört att dokumentationen blivit mer tydlig och systematiskt.
”Jag har haft stor hjälp av bedömningsunderlaget för att bedöma om patienten är döende”
(Informant 1)
”NVP är ett fantastiskt verktyg att arbeta med” (Informant 1)
”Man får en helhetskontroll och fångar upp olika problem i livets slutskede” (Informant 4) Informanterna berättade att i verksamheten används NVP: s delar tvärprofessionellt och koordinerat inom teamet. Gemensamt för alla informanter var att de beskrev samverkan och samordning som en viktig del för att införandet av NVP skulle fungera och tillämpas på rätt sätt.
”Samverkan och samordning fungerade vid införandet utifrån mitt perspektiv som chef”
(Informant 2)
” Det blir lite status i det man gör och att det finns ett dokument som medarbetarna tillsammans med sjuksköterska och läkare gemensamt ansvarar för att det ska bli bra för patienterna ”
(Informant 2)
”Alla måste vara med på tåget annars får man inte riktigt ut det som är önskvärt” (Informant 4)
”Vi diskuterar och går igenom hur vi ska göra tillsammans” (Informant 1) NVP som funktion
Informanterna uttryckte att NVP bidragit till att arbetet blivit mer tydligt systematiskt och mer synligt än tidigare. Flera informanter förklarade att införandet av NVP uppfattas ha bidragit till bättre vård och omsorg för patienterna i livets slutskede. Två informanter sa att det blivit ett sätt att synliggöra arbetet på ett mer vetenskapligt beprövat sätt. Flera informanter uppfattade att NVP har skapat värde genom att exempelvis utveckla medarbetarnas kompentens och bidra till en god arbetsmiljö som främjar delaktighet. Två informanter uttryckte att deras upplevelse var att NVP förstår patienternas behov och skapar bättre förutsättningar för kontinuitet i insatserna för patienter i livets slutskede.
Det finns en praktisk handledning som utnyttjas som en uppslagsdel för specifika frågor i NVP (se rekommendationer i figur 2) vilken två av informanterna berättade att medarbetarna använder sig och tar hjälp av. En informant berättade att trots att man tydligt kan se en mätbar förbättring svart på vitt upplevs det lite motsägelsefullt att registreringen i Palliativregistret visar att det fortfarande är lång väg kvar. Samtliga informanter ser en vinst i att det är mätbart.
”Jag blir så glad när jag ser att medarbetarna redan använt sig av NVP:s praktiska handledning innan de ringt mig” (Informant 1)
”NVP är ett bra verktyg för att synliggöra och strukturera utifrån omvårdnadspersonalens perspektiv, det blir lättare för dem ” (Informant 2)
”NVP bidragit till att jag blivit duktigare på att fånga upp när patienterna faktiskt går in i sitt slutskede” (Informant 1)
”Det är så fint att tydligt kunna visa närstående vad man gör och hur vi arbetar strukturerat närstående har en trygghet att vi gör vårt jobb ” (Informant 2)
16
DISKUSSION
Resultatdiskussion förbättringsarbete
Det finns uppfattningar, modeller och teorier om hur förbättringsarbete ska bedrivas. Det är dock vanligt att förbättringsarbeten misslyckas (Mark & Hughes,2011). Myndigheten för vårdanalys (2018) skriver att det finns behov av mer forskning och uppföljning av förbättringsarbeten.
Förbättringsarbetet på Eken har varit framgångsrikt. Resultatet utifrån mätningarna tyder på att införandet av NVP utförts såsom tänkt. Vid avstämningarna har det handlat om hur
förbättringsarbetet fortlöpt, om man upplevt sig vara på rätt väg, hur införandet och dokumentationen av NVP fungerat samt behov av justering under arbetets gång. Resultatet visade att samtliga av personalen genomfört utbildning i NVP, vilket var ett satt mål. NVP-ombuden hade efter
genomgången utbildning, i sin tur, utbildat ytterligare medarbetare på enheten. Targama & Sandberg (2013) skriver om vikten av att anställda förstår sitt arbete då det styr hur arbetet utförs. Det har betydelse för vilken kompetens som tillämpas och utvecklas. Genom att utveckla ny kompetens, förutsätts en ny förståelse av arbetet (Targama & Sandberg, 2013). Samtliga mätningar gällande symtomskattning, smärtskattning, registrerad i NVP samt kontinuerlig bedömning utifrån
välbefinnande, oro/ångest i NVP får räknas som ett gott resultat. Dock uppnåddes inte satt mål på 100
% på grund av att fåtal patienter avled innan de hann registreras eller bedömas i NVP. Kaasa et al.
(2018), skriver att symptombedömning inte ofta utförs systematiskt i praktiken inom palliativ vård, inte heller införlivas de rutinmässigt i de kliniska beslutsprocesserna. Symtomkontroll inkluderat patienternas välbefinnande är faktorer som leder till förbättrad livskvalitet för patienter inom den palliativa vården (Kaasa et al., 2018). Utifrån Kaasa et al. (2018) förstärks syftet och det SMARTA målet. Patienterna på Eken hjälpts till ökad livskvalitet genom att symtomkontroller utförs.
Förbättringsarbetet sågs inte som ett misslyckande trots att resultatet av mätningarna visade på 95 % måluppfyllelse. De patienter som inte mättes avled så snart efter sin ankomst till Eken att de inte hann registreras i NVP. Resultatet av mätningarna presenterades positivt på enheten och som ett
tillvägagångssätt och en möjlighet att kunna mäta, utvärdera och förbättra följsamheten av NVP (Ellström, 2010). Inga ytterligare justeringar har behövts under förbättringsarbetet förutom justeringen av antalet uppföljningar. En trolig orsak till det goda resultatet är väl genomfört planeringsarbete, utbildning för medarbetarna, följsamheten till kunskapsstödet för chefer samt engagerade medarbetare i verksamheten. I studien undersöktes resultatet närmare genom intervjuer.
Trots goda resultat utifrån mätningarna används inte NVP del 2d fullt ut ännu. Dokumentet som används av undersköterskor och sjuksköterskor innehållande vårdåtgärder och symtomskattningar var det dokument som mättes under förbättringsarbetet och som visade god följsamhet. Det andra
dokumentet innehållande beslutstödet ingick inte i mätningarna. Det visade sig dock under våra uppföljningsmöten att dokumentet gällande beslutstöd i NVP inte användes i samma utsträckning som dokumentet gällande vårdåtgärder och symtomskattning. Läkarna som ansvarar för att dokumentera beslutstödet, dokumenterar i verksamhetens journalsystem och inte fullt ut i NVP:s separata
bedömningsunderlag. Det viktigaste ansågs dock i verksamheten vara att NVP:s vårdåtgärder för att lindra patienternas symtom sattes in i rätt tid och att skattningar utfördes, än att invänta beslutstödets verkställande. Genom att införa NVP i befintligt journalsystem skulle troligen användandet av den delen av NVP effektiviseras och användas i större utsträckning. Det skulle varit intressant att studera vidare och mäta förbättringen av användandet av beslutstödet.
Resultatdiskussion studie
Motiverande faktorer och stöd
Kulturen beskriver hur organisationer egentligen fungerar (Bergman & Klevsjö, 2017). Informanterna berättade att det funnits en positiv inställning och engagemang hos både chefer och medarbetare vid införandet av NVP. Informanterna berättar att medarbetarna vill ha det arbetssättet som införandet av NVP medfört. Utifrån vad Jurburg et al (2016) skriver kan det förklaras med att de känner att
införandet lett till förbättring, vilket skapat en hög motivation på enheten trots att alla i starten varit olika förändringsbenägna Bergman & Klefsjö (2017) förklarar att en förutsättning för ett framgångsrikt förbättringsarbete är att chefen har ett engagemang och intresse för att utveckla, samverka och
förbättra processer. Det bidrar till att skapa en miljö som gynnar förbättringsarbetet. Hög motivation ökar prestationen (Jacobsen och Thorsvik,2014). Jurburg et al. (2016) förklarar att en viktig faktor för
17
att lyckas med ett förbättringsarbete är att medarbetarna uppfattar att förbättringarna är användbara och ser att det blir en förbättring och till nytta i deras dagliga arbete med patienterna. Om
medarbetarna känner delaktighet leder det till att de känner ett större självförtroende och motivation på jobbet, både med sina arbetsuppgifter och i organisationen (Pamfilie et al., 2012). Informanterna belyste vikten av medarbetarnas delaktighet vilket bidragit till motivation hos medarbetarna, vilket överensstämmer vad Pamfilie et al. (2012) skriver. SIQ managementmodell beskriver att engagerade ledare och medarbetare i utvecklingsarbeten är en förutsättning för ett lyckat förändringsarbete.
Cheferna har en nyckelroll vid införandet och användandet av NVP (Palliativt utvecklingscentrum, 2016). Engagerade chefer och medarbetare samt intresset för att öka patienternas livskvalitet inom den palliativa vården på enheten är faktorer som informanterna belyst haft betydelse, vid införandet av NVP. Elmgart & Bloch (2017) skriver att ledare behöver ”Walk the Talk” för att vara trovärdig inför medarbetarna. Uttrycket innebär att ledningen behöver leva som de lär för att vara en förebild man tror på, vilket skapar trygghet och trovärdighet inför medarbetarna. Utifrån informanternas berättelser har deras agerande och engagemang bidragit till att lyckades att motivera och skapa intresse hos medarbetarna vid införandet av NVP.
Flera informanter förklarade att de har följt riktlinjerna utifrån kunskapsstödet före införandet såsom ansvarat för att utbildning av medarbetare, information om NVP har getts till närstående och
patienter, verksamheten har fattat beslut vilka delar av NVP som varit aktuella i enlighet med
patientens behov (NVP del 2d) samt att de registrerat i Palliativa registret. Ledningen har på de flesta punkter även använt sig av rekommendationerna som funnits i kunskapsstödet såsom att utse NVP- ansvariga medarbetare, de har tillrättalagt att NVP:s delar används tvärprofessionellt och koordinerat inom teamet, de använder sig av den praktiska handledningsdelen samt att NVP har integrerats så långt som möjligt i enhetens gällande rutiner och arbetssätt. Holden (2011), skriver att en viktig framgångsfaktor vid förbättringsarbeten är hur förbättringen eller införandet genomförts i praktiken.
En av informanterna beskrev flera veckors planeringsarbete för att integrera NVP i enhetens lokala rutiner och arbetssätt samt att personalen utbildats i NVP. Dessa faktorer skapade förutsättningar framåt för medarbetarna att utföra sitt arbete på rätt sätt. Det krävs tid, planering och stöd för att lyckas med förbättringsarbeten. Longenecker & Longenecker (2014) förklarar att för kort tid för planering är en faktor som påverkar förbättringar negativt. Utifrån SIQ managementmodell leder ett noga genomfört planeringsarbete där grundorsaker identifieras om varför förändringen behöver ske och faktabaserade beslut, till att skapa framgångsrika innovationer och hållbarhet. En faktor som spelar roll för patienternas livskvalitet beror på teamet runt patienten, deras kunskaper och
färdigheter. (El-Jawahri et al., 2017). Dellve et al. (2007), skriver om framgångsfaktorer som spelar roll vid förbättringsarbeten och belyser chefernas strategier vid förändringsarbeten. Enligt
informanterna har deras strategi att följa kunskapsstödet för chefer hjälpt dem i det strategiska arbetet.
Samtliga informanter förtydligade vikten att få stöd, både till chefer och medarbetare vid ett
förändringsarbete. Majoriteten av informanterna upplevde att de fått stöd och uppmuntran då de visat engagemang och intresse av att utveckla för att förbättra för patienterna. Ciarnienea & Vienazindieneb (2015) skriver att den kultur som råder påverkar förbättringsarbeten. En stödjande kultur där både medarbetare och chefer/ ledare fick stöd resulterade i ett klimat som inbjöd till samarbete vilket underlättade i förbättringsprocesser. Ledare som ger stöd med tydliga mål har ett samband med medarbetarnas engagemang för sitt arbete, motivation och arbetsglädje (Skakon et al., 2010). Det finns ett tydligt samband mellan chefernas förbättringsstrategier och medarbetarnas hälsa, arbetstillfredsställelse, ansvarsskyldighet och arbetsengagemang (Dellve et al., 2007). Den uppmärksamhet och det stöd som både patienter och vårdgivare får har påverkan på patienternas välbefinnande och livskvalitet (El-Jawahri et al., 2017).
Ahrenfelt (2014) förklarar relationen mellan ledare och grupp, där grupp skapar ledaren och ledaren skapar gruppen. Ledaren behöver ha en positiv och stödjande roll i förändringen, hur ledaren presenterar förändringen påverkar, ”tänket” att vilja förändra/ förbättra måste finnas. Det krävs engagerade personer som samverkar oavsett vad man ska införa, någon som driver och vet vad det handlar om och kan ta fram fördelarna. I verksamheten har cheferna haft den inställningen uttryckte informanterna. Verksamhetschefen, andra linjens chef beslutade om att införa NVP, vilket visade på en vilja att förändra för att förbättra. Noori (2015) lyfter fram svårigheterna med att bedriva ett förbättringsarbete och menar att svårigheterna ofta bottnar i bristande stöd uppifrån samt brist på kunskap om hur bedriva förbättringsarbeten. Majoriteten av informanterna upplevde sig ha fått stöd från högre chef. Andreason et al. (2015), förklarar att chefer på operativ nivå spelar en nyckelroll vid ett förbättringsarbete som beslutats av högre chefer. Deras framgång beror på deras förmåga att
