Godkänd av: Ola Hafström, Verksamhetschef, Verksamhet AnOpIva neonatal barn (olaha2)
Denna rutin gäller för: Verksamhet kirurgi barn; Barnhjärtcentrum; Verksamhet Medicin barn; Verksamhet Neurologi-Psykiatri- Habilitering; Verksamhet Barncancercentrum; Verksamhet AnOpIva neonatal barn; Verksamhet Radiologi barn
Revideringar i denna version
Rutinens innehåll har uppdaterats och förtydligats rörande administration/administrationssätt av lustgas med hänsyn till känslighet för malign hypertermi
Klara anvisningar för farmakologiska standardsederingar på barn utan anestesikompetens är tillagda på slutet. Sedan föregående version har dessa kompletterats med tydligare övervakningsrutiner av enstaka opioiddoser, ytanestesi med Maxilene® samt tabell för dosering av intranasala mediciner.
Innehållsförteckning
Syfte ... 1
Arbetsbeskrivning ... 2
Procedursmärta ... 2
Åldersanpassade förberedelser - allmänt ... 2
Åldersanpassade förberedelser 0-1 år ... 2
Åldersanpassade förberedelser 1-3 år ... 3
Åldersanpassade förberedelser 4-6 år ... 3
Åldersanpassade förberedelser 7-12 år ... 4
Åldersanpassade förberedelser 13-18 år ... 4
Förslag för planering och genomförande av enkla omvårdnadsprocedurer ... 5
Farmakologiska metoder ... 6
Allmänt om generellt verkande läkemedel för procedursedering och proceduranalgesi ... 6
Lustgas ... 7
Bensodiazepiner ... 8
α2 -agonister - Klonidin och Dexmedetomidin ... 9
Ketamin, S-ketamin ... 11
Opiater ... 11
Övriga läkemedel ... 13
Kloralhydrat ... 13
Ytanestesi ... 13
Lokalbedövningskräm ... 13
Plåster med Rapydan® ... 14
Standardsederingar på Drottning Silvias barnsjukhus ... 14
Antidotbehandling opioider... 16
Tabell över dosering av intranasala mediciner för sedering och analgesi ... 16
Ansvar ... 17
Uppföljning, utvärdering och revision ... 17
Dokumentation ... 17
Kunskapsöversikt ... 17
Arbetsgrupp ... 17
Granskare ... 17
För granskning även: Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus ... 17
Godkänd av: ... 18
Syfte
Rutinens syfte är att ge ett kunskapsunderlag för läkare och sjuksköterskor så att sedering för enklare procedurer förenade med smärta och/eller oro kan ordineras och ges på ett effektivt och patientsäkert sätt.
Första delen handlar huvudsakligen om icke-farmakologiska metoder att använda inför och under en procedur och avslutas med förslag för planering och genomförande av enkla omvårdnadsprocedurer.
Andra delen beskriver farmakologisk behandling vid procedurer och avslutas med lokala rekommendationer för olika procedurer.
Arbetsbeskrivning
Procedursmärta
Procedursmärta kallas den smärta, oro eller stress som barnet upplever vid undersökning, provtagning eller behandling. Barnets utvecklingsnivå, grundsjukdom eller tidigare erfarenheter är faktorer som påverkar upplevelsen av procedursmärta.
Målsättningen för all behandling av procedurrelaterad smärta är att förebygga och behandla obehag, rädsla, oro och smärta vid procedurer i vård och behandling. Om vi lyckas med detta undviks problem i form av rädsla ångest och ökad smärtkänslighet vid framtida vårdkontakter. Barnets medicinska tillstånd får dock aldrig riskeras.
Detta kan nås genom
• Minimera antalet provtagningstillfällen; fundera t.ex. över om det är bäst att sätta en perifer venkateter inför upprepad provtagning
• Samordna olika procedurer, behandlingar och undersökningar så långt det är möjligt
• Samordna olika personalkategoriers insatser så långt det är möjligt
• Samordning kan innebära tidskrävande planering men resultatet kan bli en bättre upplevelse för barnet och ett smidigare och mer tillfredsställande arbetssätt för personalen
Åldersanpassade förberedelser - allmänt
Det är alltid en utmaning att individuellt förbereda och genomföra en procedur. I följande avsnitt finns riktlinjer och rekommendationer som stöd för förberedelse och genomförande av procedur.
Ta också hjälp av de färdigtryckta förberedelsepärmar som finns på många avdelningar. På sjukhusets intranät finns projektet Dunder (www.vgregion.se/barninfo/barnsjukhuset) med ett förberedelsematerial inför olika undersökningar och behandlingar.
Tekniker för avledning används ofta vid procedurrelaterad smärta, både utan och med samtidig tillförsel av farmaka. Vilken teknik som ska väljas beror bl.a. på patientens ålder. Vid suturtagning kan t ex såpbubblor vara en bra form av avledning för mindre barn, medan större barn kan ha bättre nytta av guided imagery. Det är särskilt viktigt att kunna erbjuda barnet eller tonåringen andra
smärtlindrande åtgärder då det inte är möjligt att använda lokalbedövningsmedel eller tillförsel av analgetika.
Individualisera, informera och förbered utifrån ålder och situation
Det är viktigt att informationen anpassas till det individuella barnets utveckling och situation. Låt barnet se och känna på slangar och kanyler. Tänk på att det kan finnas skillnader i synen på smärta och smärtlindring i olika kulturer. Använd tolk vid språkförbistring. Ge gärna barnet uppmuntran i någon form t.ex. beröm eller present efter att proceduren är genomförd. Finns det möjlighet ge gärna barnet möjlighet att bearbeta sin eventuella rädsla genom lek.
Nedan följer kortfattade beskrivningar för olika åldrar av förberedelser och tekniker, som kan tillämpas vid procedurrelaterad smärta.
Åldersanpassade förberedelser 0-1 år
Föräldrarna:För det lilla barnet står föräldrarna för tryggheten. När föräldrarna är välinformerade och lugna känner sig barnet tryggt.
Barnet: Det är viktigt att behålla barnets rutiner och mönster även i den nya sjukhusmiljön.
Tillfredsställ i första hand barnets basala behov och försök så långt som möjligt att anpassa proceduren till detta. Under senare delen av barnets första år utvecklas främlingsrädsla.
Procedursmärta:Barnet visar smärta genom att det rör hela kroppen, gråter och uppvisar ett förtvivlat ansiktsuttryck. Bedömningsinstrument FLACC
Hur: Förklara enkelt för föräldrarna hur proceduren går till och varför den skall utföras. Informera föräldrarna om vilken typ av smärta/obehag som barnet kan tänkas uppleva och vilka metoder vi kommer att använda för att lindra denna smärta/obehag. Använd gärna det förberedelsematerial som finns tillgängligt på avdelningen. Under själva proceduren kan avledning med hjälp av såpbubblor eller åldersanpassade leksaker. Avsätt en personal för avledning eller ge föräldrarna utbildning i att avleda sitt barn. Tänk på att barnet om möjligt ska vara nymatat och hjälp barnet att komma till ro efter proceduren. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för det enskilda barnet.
Åldersanpassade förberedelser 1-3 år
Föräldrarna:Föräldrarna står för tryggheten. När föräldrarna är välinformerade och lugna känner sig barnet tryggt.
Barnet: Det är viktigt att behålla barnets rutiner och mönster i den nya sjukhusmiljön.
Utvecklingsnivån kan vara mycket varierande inom åldersgruppen. Anpassa förberedelsen till barnets nivå. Barnets förmåga att uttrycka sig verbalt är liten så leken blir barnets kommunikationssätt. Vid förberedelser med förberedelsematerial/förberedelsedocka är det viktigt att barnet förstår att proceduren ska utföras på dem och inte bara på dockan. Förståelse om kroppen är ofullständig, undvik därför att tala om kroppsdelar som fristående, t.ex. ”Får jag låna ditt ben?”.
Procedursmärta:Barnet visar smärta genom att gråta, skrika och kämpa emot.
Bedömningsinstrument: FLACC.
När: Förbered så nära proceduren som möjligt. Gör en individuell bedömning för de äldsta barnen i åldersgruppen.
Hur: Förberedande information ges till barnet och föräldern. Använd förberedelsematerial som finns på avdelningen. Tänk på att undvika smärtsamma procedurer på barnets rum, utnyttja istället behandlingsrummet och låt barnets rum vara en frizon. Se till att miljön är lugn, använd gärna musik och låt barnet ligga skönt eventuellt sitta i förälders knä.
Vid återkommande procedurer t.ex. injektioner kan ritualer vara viktiga för att känna trygghet. Förklara enkelt hur proceduren går till och informera om vilken typ av smärta/obehag som barnet kan förväntas uppleva under proceduren och vilka metoder som använd för att minska denna smärta/obehag.
Under själva injektionen kan avledning med hjälp av bilderbok/såpbubblor m.m. vara bra. Avsätt personal för avledning eller ge föräldrarna utbildning i att avleda och coacha sitt barn. Markera sedan tydligt då proceduren är färdig. Ge sedan möjlighet till sjukhuslek. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för det enskilda barnet.
Åldersanpassade förberedelser 4-6 år
Föräldrarna:Låt föräldrarna vara med som passiva lyssnare.
Barnet: Det är viktigt att barnet vid förberedelse med förberedelsedocka eller dylikt förstår att
proceduren skall göras på dem och inte bara på dockan. Barnet bekymrar sig om sin kropps integritet och rädslan för smärta kan vara stor. Sjukdom och straff är en föreställning som kan förekomma. Om du observerar detta, försäkra barnet om att det inte bär skuld till sjukdomen eller sjukhusvistelsen.
Barnet är roat av undervisning. Uppmuntra frågor och ge mycket beröm. Vanligt är att barnet har många ursäkter för att slippa.
Procedursmärta:Barnet visar smärta genom att gråta, skrika och kämpa emot.
Bedömningsinstrument: CAS/FAS eller FLACC
När: Förbered dagen före eller samma dag. Gör en individuell bedömning för de yngsta barnen i åldersgruppen, eftersom de har en begränsad tidsuppfattning.
Hur: Förklara enkelt och kort hur och vad proceduren är bra för. Låtsasprata gärna genom en docka.
Använd förberedelsematerial som finns på avdelningen. Informera om förväntad smärta/obehag och metoder för att minska smärta/obehag. Se till att miljön är lugn, använd gärna musik och låt barnet ligga skönt eventuellt sitta i förälders knä.
Under själva proceduren kan avledning som bilderbok, handdocka och guided imagery vara bra.
Avsätt personal för detta, ett alternativ kan vara att föräldrarna får utbildning i att avleda och coacha sitt barn. Ge barnet kontroll över situationen genom att låta barnet vara delaktig i det du gör, t.ex.
hjälpa till att ta bort EMLA , välja vilken hand du får titta på först.
Att sätta plåster även på små skador kan vara viktigt. Uppmuntra och ge mycket beröm. Ge möjlighet till sjukhuslek då proceduren är färdig. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för det enskilda barnet.
Åldersanpassade förberedelser 7-12 år
Föräldrarna:Låt föräldrarna vara med som passiva lyssnare.
Barnet: Barnet är entusiastiskt, vill veta mer och tycker det är roligt med nya miljöer och erfarenheter.
Barnet är ofta mycket samarbetsvilligt, men rädslan för att tappa självkontroll är stor, barnet måste därför veta vad som skall hända. Det är normalt med rädsla för döden, om barnet berör detta ämne så byt aldrig samtalsämne utan var uppriktig då du svarar barnet.
Procedursmärta:Barnet visar smärta genom att grimasera eller spänna sig, barnet kan också protestera verbalt eller med gråt. Bedömningsinstrument: CAS/FAS eller FLACC.
När: Barnet bör om möjligt förberedas flera dagar i förväg för att kunna bearbeta information om proceduren.
Hur: Förklara kort och enkelt hur proceduren går till och vad den är bra för. Använd material för förberedelse som finns på avdelningen. Informera om förväntad smärta/obehag och vilka smärtlindrande metoder som kommer att användas.
Under själva proceduren kan barnet använda sig av metoder som avslappning, guided imagery, dataspel och musik. Avsätt personal för detta eller ge föräldrarna utbildning i att avleda och coacha sitt barn. Se till att miljön är lugn, använd gärna lugn musik.
Låt barnet hjälpa till/känna delaktighet under proceduren, detta skapar kontroll över situationen.
Möjliggör sjukhuslek efter proceduren. Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för det enskilda barnet.
Åldersanpassade förberedelser 13-18 år
Föräldrarna och tonåringen: Tonåringen kan ha svårare att uttrycka sig då föräldrarna är med.
Information bör ibland ges separat för tonåring och förälder. Respektera tonåringens behov av integritet. Tonåringen kan känna stor rädsla över att tappa kontrollen. Ibland, t.ex. vid ångest, oro och längre sjukhusvistelse kan tonåringar regrediera till en lägre ålder. Detta ska bemötas med ökad förståelse och föräldramedverkan.
Procedursmärta: Smärta uttrycks antingen inte alls (passivitet) eller med klagan och stön.
När: Tonåringen bör om möjligt förberedas flera dagar i förväg. Bedömningsinstrument: CAS/FAS eller FLACC.
Hur: Förklara hur proceduren går till och vad den är bra för. Informera om förväntad smärta/obehag och vilka metoder som kan användas för att lindra denna smärta/obehag.
Visa autentiskt material och låt tonåringen få se och känna på det. Uppmuntra till frågor och diskussion.
Under själva proceduren kan tonåringen använda sig av metoder som avslappning, guided imagery, dataspel, musik m.m. Avsätt personal till detta, ett alternativ kan vara att föräldrarna får utbildning i att avleda och coacha. Försök att skapa en lugn miljö utan stress, använd gärna avslappningsmusik.
Det är betydelsefullt att utvärdera och dokumentera vad som passar bäst för den enskilda tonåringen.
Förslag för planering och genomförande av enkla omvårdnadsprocedurer
Den här beskrivningen kan användas helt eller delvis för mindre procedurer såsom provtagning, vaccinering, suturtagning eller såromläggning. Individualisering måste alltid göras. I beskrivningen nedan kan ”sticket” eller blodprovet tas” bytas mot ”omläggningen göras” etc.
Vid blodprovstagning gäller att:
• Förstahandsvalet vid provtagning skall vara venös provtagning eftersom venöst tagna prover ger bäst analyskvalitet
• Kapillär provtagning medför risk för hemolys och tillblandning av vävnadsvätska vilket kan ge osäkra analysresultat
• Provmängden som kan tas vid kapillär provtagning är mycket begränsad
• På grund av hög genomblödning har lokalbedövningssalva har ingen effekt på smärtan vid kapillär provtagning
Planering och förberedelse
Förbered föräldrar och barn i god tid så sticket inte kommer som en obehaglig överraskning och motivera föräldrar och barn till varför provet måste tas. Ge gärna barnet en möjlighet att få en viss kontroll genom att fråga vad barnet vill göra i samband med ”sticket”. Det är en fördel om barnet är utvilat och inte hungrigt, se till att spädbarn är nymatade. Var gärna två vid ”sticket” så att den ena kan sticka och den andra kan avleda barnet.
Vid blodprovstagning förvärm minst tio minuter före provtagningen. Det är lättare att få ett bra flöde och sticket gör mindre ont om handen förvärms. Använd en värmedyna eller en handske med varmt vatten. Vattnets temperatur ska inte överstiga 40-42°. Var extra försiktig med dåligt cirkulerade barn.
Till nyfödda barn rekommenderas en vattentemperatur på 37°. Kontrollera att temperaturen är lagom med termometer eller genom att lägga handsken mot insidan av din egen handled. Lägg gärna ett papper eller liknande mellan värmedynan och barnets hud
Genomförande För spädbarn
Låt den förälder som önskar själv hålla barnet och ge barnet 30 % glukos i munnen strax före sticket, cirka 2 minuter. Bäst smärtlindring uppnås om barnet får glukos 300 mg/ml (30 %) samtidigt som det suger på tröstnapp eller förälders finger under provtagningen, så kallat icke-nutritivt sugande. Ska provet tas på lab, skicka med föräldrarna glukos 300 mg/ml.
Att sitta känguru (hud mot hud) med en förälder är också smärtlindrande.
Stödjande sammanhållning, att hjälpa barnet till en ihopkrupen kroppsställning med lätt framåtböjd bål, händerna mot munnen och uppdragna ben under den smärtsamma proceduren minskar ytterligare smärtan och stressen hos barnet. Sammanhållning bör påbörjas två minuter innan den smärtsamma proceduren genomförs. Stödjande sammanhållning är en effektiv smärtlindringsmetod som kan utföras av vårdpersonal eller föräldrar som på detta sätt ges en betydelsefull roll i barnets smärtlindring
För större barn
Uppmuntra föräldrar att aktivt stötta och trösta oavsett barnets ålder. Försök att aktivt avleda barnet t.ex. genom såpbubblor, video, dataspel, bokläsning eller musik. Hjälp också gärna barnet till avslappning genom att t ex be barnet slappna av i alla muskler, ligga/sitta skönt och koncentrera sig på sin andning ett par minuter.
Föräldrainformation om sedering
Procedursedering görs nästan alltid med föräldramedverkan. Det är inte ovanligt att barn är oroliga och rädda inför sitt besök på sjukhus. Oftast går det alldeles utmärkt att genomföra undersökningar och behandlingar med hjälp av information, smärtlindring, leksaker, video för olika åldrar och genom bra samarbete med föräldrarna. I vissa fall är det dock nödvändigt att ge barnet någon form av lugnande medel. Det kan behövas vid venpunktion, vid insättning av en kateter, vid omläggning av sår eller då barnen måste ligga stilla en längre stund. Procedursedering används för att minska oro och ängslan hos patienten och för att få bra kvalitet på undersökningen och ett önskat resultat av behandlingen.
Barnets föräldrar måste förstå syftet med läkemedelstillförseln för sedering (minska obehag, oro, smärta, få en bra undersökning etc.) så att de kan medverka i omhändertagandet av sitt barn under proceduren. Man bör efterhöra familjens ev. tidigare erfarenheter av sedering vid procedurer. Det är viktigt att förklara att sederingen är speciellt anpassad till proceduren och barnets tillstånd och ålder.
Effekten av det använda medlet ska beskrivas, hur barnet ter sig, hur lång tid det tar för effekt, hur länge sederingstillståndet varar och vilka regler beträffande intag av mat och dryck och övervakning som gäller. Som förälder skall man vara medveten om att barnet inte är som det brukar, vilket för en stund kan kännas litet obehagligt. Ibland ser barnet dubbelt, och hicka är inte så ovanligt. I många fall minns inte barnet hela undersökningen, och det kan vara viktigt att veta.
I de allra flesta fall är effekten mycket god, d v s barnet blir lugnt och kan samarbeta. I några fall verkar det litet sämre, och hos enstaka barn ser man motsatt effekt, barnen blir mer upprörda. Detta är inget farligt utan går oftast över av sig självt.
I mycket enstaka fall kan barnen bli för djupt sovande och man behöver ge ”motmedicin” för att bryta effekten.
Om man inte får till stånd en god kommunikation med barnet och föräldrarna eller om de inte accepterar den föreslagna sederingsmetoden eller handläggningen ökar risken avsevärt för misslyckande. Man ska då överväga annan handläggning till exempel narkos.
Farmakologiska metoder
Allmänt om generellt verkande läkemedel för procedursedering och proceduranalgesi Sedering används som ett komplement i samband med undersökningar/behandlingar då adekvat omhändertagande med relevant information, bra smärtlindring och åldersanpassad avledning inte ger tillfredsställande förhållanden vid undersökning eller behandling.
Om det råder tvekan eller osäkerhet beträffande val av läkemedel, dess dosering eller andra frågor rörande patient som ska sederas ska frågan riktas till smärtsjuksköterska (tel:36688), smärtläkare (tel:
38271) eller om dessa inte finns tillgängliga, samordningsansvarig narkosläkare på operationsavdelningen d.v.s. SOLEN (tel:34702).
Farmakologisk sedering innebär att patienten är alltifrån vaken men lugn till ytligt sovande med god egenandning och bibehållna svalgskyddsreflexer.
Det ideala läkemedlet för sedering ska ha kort tid mellan tillförsel och effekt, ha snabbt övergående effekt samt även vara smärtstillande.
Sedering uppdelas i
• Mild sedering = anxiolys
• Måttlig sedering(conscious sedation) Patienten kan sova men är väckbar med hög röst eller
beröring. Andning och svalgreflexer är ej påverkade. Fasta och iv. infart behövs ej.
• Djup sedering sover djupt. Patienten är enbart väckbar med smärtstimulering. Andning och svalgreflexer kan vara påverkade. Djup sedering kräver närvaro av anestesipersonal. Fasta och iv. infart behövs
Sederande läkemedel kan dessutom delas upp i läkemedel med:
• Enbart sederande effekt - Om barnet är rädd men det inte gör ont t.ex.
ultraljudsundersökning, PVK sättning på väl-emlad patient m.m.
• Huvudsakligen analgetisk effekt- Vid enbart smärta som vid postoperativ smärta, fraktursmärta m.m.
• Både sederande och analgetisk effekt- Vid smärtsamma procedurer såsom LP, ledinjektion såromläggning m.m.
OBS! Barn kan alltså vara sederade men ändå känna smärta
Flera av de läkemedel, som används för sedering kan också användas för smärtlindring, premedicinering eller t.o.m. anestesi. För att inte uppnå för djup sedering fordras strikta doseringsanvisningar (se slutet av dokumentet).
Fasta och iv infart behövs inte om man inte överdoserar. D.v.s. undviker djup sedering.
Liksom vid övrig nociceptiv smärta rekommenderas användning av icke farmakologiska metoder, ytanestesi, paracetamol och NSAID som grund.
Övervakning och uppföljning
I de flesta fall är visuell övervakning av andning och sederingsgrad tillräcklig. Pulsoximeter används vid minsta misstanke om risk för försämrad andningsfunktion samt vid vissa
undersökningar/behandlingar där den visuella övervakningen kan vara försvårad. Sug och syrgas samt ventilationsutrustning skall finnas tillgängligt.
Vid hemfärd i bil skall barnet inte sitta ensamt i baksätet.
Amnesi förekommer. Fråga större barn om deras upplevelser när sederingen avklingat!
• Personal som administrerar sederingen ska ha Barn-A HLR utbildning
• Att vid otillräcklig effekt, tillföra ett annat sederande läkemedel innebär klart ökad risk för komplikationer till sederingen och därmed behov av avancerad övervakning
• Behöver man komplettera given sedering med ytterligare läkemedel skall anestesipersonal kontaktas
• Behöver man ge djup sedering d.v.s. sedering där svalgreflexer och eller andning är påverkad ska detta handläggas av anestesipersonal
Lustgas
Både sederande och analgetisk effekt
Behandling med blandningen 50 % lustgas och 50 % syrgas har visat sig effektiv vid kortare undersökningar och behandlingar som innebär mild till måttlig smärta. Patientmedverkan är
nödvändig eftersom lustgasinandningen måste ske kontinuerligt och masken hållas tätt mot ansiktet.
Metoden lämpar sig därför bäst från 5 - 6-årsåldern men är tillåten på DSBUS från 1 år och uppåt.
Effekten av lustgas kan förbättras om avledning används (t.ex. Guided Association and Nitrous oxide GAN) under inhalationen. I tillämpliga fall kombineras lustgas med lokalbedövning. Svält före
lustgasbehandling eller övervakning efteråt behövs inte.
Kontraindikationer
Tillstånd då luft kan ansamlas i avstängda hålrum innebär absolut kontraindikation. Sådana tillstånd är icke dränerad pneumothorax, skallskada med misstanke om skallbensfraktur eller
tarmperforation/ileus, högt intrakraniellt tryck, porfyri, konfusion samt efter dykning med tuber.
Känslighet för malign hypertermi (om lustgas ges via en anestesiapparat). Anestesiapparat som inte är speciellt förberedd kan innehålla anestesigas som riskerar att utlösa malign hypertermi. Lustgas i
sig utlöser inte malign hypertermi och kan ges på annat sätt.
Försiktighet
• Hjärt- och lungsjukdomar metotrexatbehandling eller B12 brist
• Pågående otit eller sinuit, astma, kikhosta eller andra luftvägssymtom
• Tillförsel av opiater eller annan sederande behandling
• Kommunikationsproblem eller ålder < 1 år Interaktion
Lustgas interagerar med andra inhalationsanestetika och andra substanser med CNS-effekter (opiater, bensodiazepiner och andra psykomimetiska läkemedel) på ett additivt sätt. Vid samtidig behandling med centralt verkande läkemedel finns risk för kraftig sedering och försämring av skyddsreflexer.
Genomförande
• Lustgasbehandling ordineras av läkare
• Se till att utrustningen är klar att använda och att den fungerar som avsett
• Om lustgas ska ges via anestesiapparat ska känslighet för malign hypertermi negeras
• Patienten behöver inte vara fastande
• Förbered och informera patient och förälder om proceduren (visa lustgasmask m.m.)
• Presentera också olika alternativ till avledning, exempelvis GAN, sagoläsning, musik
• Överväg smärtlindring och ytanestesi såsom EMLA®, Rapydan® eller Maxilene®
• Patienten inväntar effekten av smärtlindring och lokalanestesi i angränsande lokal
• Vid lustgasadministreringen får patienten ligga/sitta på britsen alternativt sitta i förälders knä (om proceduren tillåter)
• Patienten andas i masken under avledning i minst tre minuter innan den planerade proceduren kan starta
• Lustgasadministratören bestämmer när proceduren får börja
• All lustgastillförsel bör avslutas med tillförsel av ren syrgas under några minuter
• Patienten får åka hem efter 10-15 minuter Utbildning
• Narkossjuksköterska och barnmorska har lustgasutbildning i sin utbildning och får självständigt administrera lustgas
• För att ge sedering med lustgas krävs för andra sjuksköterskor genomförd teoretisk utbildning och praktisk undervisning/genomgång med smärtsjuksköterska eller lustgasinstruktör
• För läkare rekommenderas samma utbildning
• Därutöver krävs genomgången utbildning i A-HLR för barn
• Godkänd undervisning ska dokumenteras av smärtsjuksköterskan och
verksamhetschef/vårdenhetschef vid varje område bestämmer om delegeringsblankett behöver utfärdas
Bensodiazepiner
Enbart sederande effekt. Ej smärtstillande.
Midazolam-Dormicum®
Midazolam, är en bensodiazepin med snabbt insättande effekt och kort halveringstid. Midazolam ger anxiolys till måttlig sedering d v s patienten är vaken, kan oftast kommunicera, kan kontrollera vitala funktioner och är lätt att avleda. Medlet ger anterograd selektiv amnesi. Tyvärr minns barnen ofta enbart starka intryck såsom genombrottssmärta men oftast inte vad man sagt eller vad som hänt i övrigt under proceduren.
Vissa barn reagerar ofördelaktigt på sedering med midazolam och blir då ordentligt agiterade, de
”snedtänder”. Det finns då risk för en liknande reaktion nästa gång medlet ges. Ge alltid midazolam i så lugnt läge som möjligt eftersom risken för dålig effekt eller ”snedtändning” ökar när barnet är stressat. Risken för ”snedtändning” är ökad vid snabb intravenös tillförsel.
Midazolam kan ges intravenöst, nasalt, rektalt, oralt eller via PEG.
Midazolam smakar beskt och bör därför ges tillsammans med söt saft eller paracetamolmixtur.
Nasalt midazolam svider därför är dexmedetomidin ofta ett bättre alternativ nasalt.
Barnet behöver inte svälta men ge inte fast föda eller större vätskemängd 60 minuter före oral tillförsel, eftersom resorptionen av peroralt tillfört midazolam då kan försämras. Ge alltså inte barnet sin flaska välling eller en banan för att ”se om det fungerar utan midazolam”. Fast föda ska undvikas den närmaste timmen efter midazolamtillförsel men en isglass eller något flytande i mindre mängd kan ges om barnet är vaket och behöver avledas.
Indikationer
Sedering vid icke smärtsamma procedurer där dexmedetomidin inte kan användas.
Kontraindikationer
• Patientvikt < 5 kg, dåligt allmäntillstånd, njur-/leversvikt, påtaglig cirkulationspåverkan, andningspåverkan eller luftvägsmissbildning samt cerebral påverkan. Tidigare snedtändning
• Smärtsamma procedurer enbart i kombination med potenta analgetika
• Kombination med opiater kräver anestesipersonal
• Kombination med Ketamin i rätt dos dock möjlig utan anestesipersonal
• Kombinationen Midazolam med Lustgas eller Dexmedetomidin ger ej bättre effekt än medlen var för sig
Läkemedelsinteraktioner
Många läkemedel förstärker effekten av midazolam. Stor försiktighet ska iakttas om patienten behandlas med opioider, analgetika, anestetika, sedativa, antidepressiva och neuroleptika. Ökad risk för cirkulations- och andningspåverkan riskeras och man ska därför antingen reducera dosen eller helt avstå från att ge midazolam.
Förlångsammad metabolism med förlängd effekt av midazolam ses vid samtidig behandling med vissa antibiotika (erytromycin, klaritromycin) samt antimykotika. Midazolam kan oftast ges, men förlängd övervakning kan behövas. Antiepileptika (fenytoin, karbamazepin) och tbc-läkemedel (rifampicin) ökar metaboliseringen vilket förkortar effekten.
Antidot
Om barnet somnar och är svårväckt och har svårt att hålla fri luftväg och/eller har försämrad syrsättning kan detta vara orsakat av för kraftig sedering. Risken för detta är ökad vid kraftigt sänkt njur-/leverfunktion eller vid dåligt allmäntillstånd.
Säkerställ fria luftvägar, tillkalla läkare, koppla pulsoximeter och ge syrgas vid behov.
Specifik antidotbehandling kan ges med iv.flumazenil (startdos 5 µg/kg iv.).
Flumazenil 0,1 mg/mlfinns i läkemedelsförrådet på många av sjukhusets avdelningar samt på Akutmottagningen och BIVA.
α2 -agonister - Klonidin och Dexmedetomidin Både sederande och analgetisk effekt
Båda substanserna är α2 -agonister. Adrenerga α2 -receptorer finns bl.a. i nervcellerna i ryggmärgens bakhorn. Genom att aktivera dessa dämpas impulstrafiken av smärtsignaler. Enbart α2 -agonister ger
måttlig smärtlindring men förstärker den smärtstillande effekten av opioder.
Man får också en lätt sederande men ej andningsdämpande effekt via α2–receptorer i CNS.
Adrenerga α2-receptorer finns också presynaptiskt i det sympatiska nervsystemet och aktivering av dessa receptorer minskar frisättningen av noradrenalin. Detta kan leda till relaxering av blodkärl och lägre blodtryck.
Dexmedetomidin-Dexdor®
Både sederande och analgetisk effekt Dexmedetomidin (Dex):
• är att föredra framför klonidin vid procedurer för att den sederande effekten är kraftigare och har kortare duration
• Kan ersätta midazolam vid procedurer
• Sederingen sitter dock i längre än midazolam och patienterna bör inte lämna sjukhuset innan 2 h gått sedan senast givna dos
• Kan ges intranasalt eller som iv. infusion
• Intranasalt Dexdor® används f.n. på DSBUS för brännskadeomläggning, för premedicinering i vissa fall samt som sedering i MR-kameran och på barnfysiologen
• Kan ges till barn i alla åldrar men dosreduktion vid ålder < 6 månader
Indikationer:Som monoterapi endast minimalt smärtsamma procedurer t.ex. premedicinering inför lustgasbehandling eller narkos, MR, förbandsbyte, PVK-sättning med EMLA eller annan ytanestesi
Kontraindikationer 1. AV-block (I-III) 2. Digoxinbehandling 3. Obehandlad hypertension 4. Hypovolemi/Gastroenterit
Försiktighet:
1. Patienter med ryggmärgsskada 2. Leverinsufficiens
3. Feber
Dosering
Ålder: Nyfödda, fullgångna barn upp till ≤ 8 år.
Vikt: > 3 kg. Maximal dos: 150 ug
Laddningsdos 2 - 4 μg/kg (barn < 6månader ges 2 μg/kg) ges ca 30 minuter före proceduren planeras att starta. Extra bolusdos kan vid behov ges med 2 μg/kg (barn <6månader ges 2 μg/kg).
Sedering inträffar vanligtvis inom 15-30 minuter.
Övervakning
Enstaka dos dexmedetomidin enligt doseringsschema nedan ger inte så djup sedering att vitala funktioner påverkas.
Visuell övervakning räcker.
Sovande patient utan direkt visuell övervakning bör ha pulsoximeter.
Klonidin-Catapresan®
Både sederande och analgetisk effekt
Klonidin är som regel förstahandsval för långvarig sedering inte för procedurer. Kan till skillnad från dexmedetomidin ges oralt eller som intravenös injektion.
Klonidin:
• Ger sedering samt måttlig smärtlindring och anxiolys
• Ger ingen ”Snedtändning” och inga negativa effekter på längre sikt
• Både förstärker och förlänger epiduralanestesi med lokalanestetika
• Motverkar abstinenssymtom vid utsättning av opioider
Klonidin är fettlösligt och har bra absorption från magtarmkanalen och god penetrationsförmåga till CNS. Halveringstiden är lång, c:a 13 timmar, och utsöndringen sker mestadels via urinen.
Indikationer
Sedering/anxiolys/smärtlindring, premedicinering, opioidabstinens, adjuvans till opioidbehandling samt adjuvans till epiduralbedövningar med lokalanestetika till barn > 6mån.
Kontraindikationer
Bradyarytmier, AV-block grad 2 – 3, hypotension, hypovolemi, grav njurinsufficiens.
Dosering
Vid enstaka doser t.ex. för premedicinering inneliggande patienter 3-5 µg/kg per os 1,5 timme i förväg.
Finns PVK kan istället 1-2 µg/kg ges intravenöst.
Övervakning
Enstaka dos klonidin enligt ovan ger inte så djup sedering att vitala funktioner påverkas.
Visuell övervakning räcker. Sovande patient utan direkt visuell övervakning bör ha pulsoximeter.
(se”Övervakning och uppföljning” längre ned i PM) Ketamin, S-ketamin
Både sederande och analgetisk effekt Ketamin:
• Kan ges rektalt, po., iv. och nasalt
• Är ett narkosmedel som i lägre doser ger måttlig sedering och smärtlindring
• Dess tillslag är förhållandevis snabbt även givet oralt (20 min) men effekten ganska långvarig (2 timmar oralt och cirka 1 timme given nasalt)
• Dess stora fördel är att blodtryck och andning snarast ökar
• Dess största nackdel är mardrömmar varför det alltid bör kombineras med midazolam alternativt Dexmedetomidin
• Ketamin kan också ge hypersalivation och sänka kramptröskeln vilket gör att man ska vara försiktig att ge den till barn med epilepsi
• Intranasal och enteral tillförsel av Ketamin/S-ketamin ordineras av läkare
• Iv. ketamin ordineras och ges av läkare med vana vid preparatet
• Kan ges till barn i alla åldrar men med försiktighet under ett års ålder
Numera används S-ketamin vilket är den farmakologiskt aktiva isomeren. S-ketamin doseras med 50- 75% av ketamindosen.
Övervakning
Det är viktigt för dessa patienter att vakna upp i en lugn miljö. Visuell övervakning räcker. Sovande patient utan direkt visuell övervakning bör ha pulsoximeter. (se avsnitt standardsedering vid DSBUS)
Opiater
Huvudsakligen analgetisk effekt
Opiater får endast kombineras med övriga sedativa av anestesipersonal. I framtiden har vi
förhoppningsvis testat ut säkra doser ihop med dexmedetomidin. Kombination med lustgas är tillåtet om administratören antingen tar bort lustgasen eller kraftigt smärtstillar patienten om djup sedering uppstår. Som monoterapi kan opiaterna användas till icke fastande barn av icke anestesipersonal vid
smärtsamma procedurer eller när man önskar snabb och effektiv smärtlindring.
Indikation
Stark smärta där Paracetamol och eller NSAID har tillräcklig effekt
Kontraindikationer
Sekretstagnation, andningsdepression, akut leversjukdom, orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan.
Försiktighet
Kombination med andra sederande läkemedel. Kräver oftast medverkan av narkospersonal
Övervakning:Speciellt andningsfrekvens är viktig att iaktta hos dessa patienter. Visuell övervakning räcker. Sovande patient utan direkt visuell övervakning bör ha pulsoximeter. (se ” Övervakning och uppföljning” längre ned i PM)
Viktigt är att känna till för varje opioid är:
• Hur lång tid till max effekt opioiden har via använt administrationssätt
• Hur länge en enstaka dos sitter i. D.v.s. hur lång tid andningsfrekvens bör följas Morfin
Rekommenderas inte vid procedurer pga. dess förhållandevis långa anslagstid, halveringstid och variabla biotillgänglighet. Morfin intravenöst är dock 1.a handsval bland opioiderna vid övrig akut smärtlindring till barn.
Oxykodon
Oxykodon finns för iv administration men också både som tablett och som mixtur. Det finns också långverkande depåtabletter, som inte ska inte krossas eller tuggas. Depåtabletter ska inte användas för procedursedering.
De minsta vanliga tabletterna är på 5 mg och de barn, som ska ha en lägre dos ges därför mixtur.
Intravenöst är Oxynorm®. ungefär ekvipotent till morfin, dvs. någon dosomräkning behövs inte. Den perorala dosen beräknas genom att multiplicera den intravenösa dosen med 1,5 dvs i normalfallet 0,1 – 0,15 mg/kg.
Fentanyl:
• Är en syntetisk opioid som är 100 ggr starkare i engångsdos än morfin
• Är mer fettlöslig så den går bra att ge både intranasalt och iv
• Används också epiduralt
• Dess farmakokinetik är stabil ända ner i nyföddhetsperioden och oberoende av njurfunktion
• Engångsdos är iv. är 1 µg/kg, intranasal engångsdos är 1,5 – 2 µg/kg
• Dess effekt kommer inom 10 min och sitter i minst 30 min
• Kan handhas av icke-anestesipersonal som monoterapi
• Kan ges till barn i alla åldrar men med försiktighet under ett års ålder
• Upprepad dos efter tidigast 10 min. = halva initialdosen
• Efter upprepade doser ses förlängd effekt
• Patienten behöver övervakning av andningsfrekvens och ev. pulsoximeter minst 30 min efter engångsdos. Minst 60 minuter efter senast given dos efter upprepad dos. Längre vid
kvarstående opioidpåverkan
• Delegation/särskild undervisning krävs för sjuksköterskor för att självständigt ge medlet Sufentanil-Sufenta®
Ett mycket potent opiat. I Sverige är medlet godkänt enbart för epiduralt bruk men används även intrathekalt eller nasalt. Nasal tillförsel svider lite men god smärtstillande effekt inträder efter 15-20 minuter med 30-60 minuters duration. Patienten behöver övervakning minst 30 min efter den nasala
tillförseln. Sufentanil ska bara ges till patienten av anestesiutbildad personal.
Alfentanil-Rapifen®
Alfentanil är en snabb- och kortverkande opioid för iv användning och kan används för smärtsamma procedurer som drändragning eller förbandsbyte. På grund av dess snabba tillslag används det också vid smärtgenombrott under pågående analgesimedicinering. Delegation/särskild undervisning krävs för sjuksköterskor för att självständigt ge medlet.
Narkosläkare ska vara informerad inför varje behandling med alfentanil
• Stor risk för apné
• Doseringen är 5-10µg/kg kroppsvikt iv
• Max effekt 1 – 2 min
• Effekten sitter i 10 – 15 min
• Efter upprepade doser ses förlängd effekt
• Kontinuerlig övervakning andningsfrekvens och pulsoxymeter 15 minuter efter engångsdos.
30 minuter efter upprepad dos
Övriga läkemedel Kloralhydrat
Enbart sederande effekt
Ett gammalt preparat, som internationellt på senare år fått ökad användning för peroral sedering framförallt av små barn och nyfödda vid lungfunktionsundersökningar och MR.
Preparatet har smal terapeutisk bredd.
Framförallt hos späda barn har medlet såväl långsam anslagstid som långsam elimination plus ökad slemproduktion. Detta begränsar användningen och ställer stora krav på övervakning under tillräckligt lång tid.
Ytanestesi
Lokalbedövningskräm (EMLA®, Maxilene®, Rapydan®) eller annan ytanestesi ska alltid användas vid procedursmärta där det är tillämpligt. Liksom vid övrig nociceptiv smärta rekommenderas användning av icke farmakologiska metoder, paracetamol och COX-hämmare som grund eventuellt med tillägg av något av i denna riktlinje rekommenderade farmaka.
Smärtan vid nålsättning (PVK, venportsnål) minskar efter lokalbedövningskräm. Krämen går att applicera var som helst på intakt hud men har sämre effekt på handflator, fotsulor, örsnibb och i ansiktet p.g.a. den höga hudgenomblödningen där.
I öppna sår kan man lokalt applicera lokalbedövningsmedel. Då rekommenderas xylocain buffrad med 0,6 M natriumbikarbonat. 1- 2 ml Nabic tillsätts 8 – 9 ml lidocain av valfri styrka. Dränk in
kompresser(na) och lägg dem på sårytan i 15 – 20 min innan behandling (rengöring, revision eller infiltration av sårkanter) startas. OBS! överskrid inte maxdoser av lidocain inklusive ev. infiltration av sårkanter: lidokain utan adrenalin 5 mg/kg, med adrenalin 7 mg/kg
Lokalbedövningskräm
EMLA® eller Tipan® appliceras med ett ocklusionsförband som får sitta på minst 1 och högst 4 timmar. Bedövningseffekten kvarstår minst 1 timme efter borttagandet. Mörkhyade barn behöver längre appliceringstid helts 2 timmar. Ytterligare längre applikationstid än 1,5-2 timmar förbättrar inte effekten.
För barn under ett år gäller följande tider och mängder för applicering av EMLA®/Tipan®
• Barn <37 gestationsveckor ålder eller <2,8 kg endast efter läkarordination
• Barn 0-3 månader kan ges max 1 plåster per dygn i högst 1 timme,
max dos 1 g
• Barn 3-12 månader kan ges 1 eller högst 2 plåster samtidigt i 1 timme eller max 2 g över max 16 cm2 kroppsyta
• Bedövningseffekten kvarstår upp till 2 timmar efter borttagande av plåstret Plåster med Rapydan®
Rapydan®-plåster verkar snabbare eftersom huden under blir varm p.g.a. en kemisk reaktion.
Uppvärmningen ger kärldilatation under plåstret, bedövningseffekten går något djupare och resorptionen av medlet är jämförelsevis ökad.
Plåstret är godkänt från tre års ålder. För barn 1 - 3 år krävs läkarordination före applicering.
Kostnaden är högre än för andra lokalbedövningsplåster.
• Plåstret får inte täckas över med plast
• Eftersom läkemedelsresorptionen är högre får max 1, i undantagsfall 2, plåster användas åt gången
• Plåstret ska sitta på minst 30 minuter och avlägsnas därefter
• Bedövningseffekten kvarstår 2 - 4 timmar efter borttagandet Standardsederingar på Drottning Silvias barnsjukhus
(som kan ske utan fasta och pvk och där medverkan av anestesipersonal ej är nödvändig)
Vid dessa sederingar gäller generellt
• Läkare ordinerar med hänsyn tagen till indikationer och kontraindikationer
• Läkare eller sköterska administrerar sederingen
• Minst en person övervakar sederingen i samband med proceduren en annan person genomför själva proceduren
• A-HLR utbildning på barn erfordras
• Om patienterna lider av aktiva sjukdomar i luftvägar/andningsorgan, lever, har försvagad andningsmuskulatur, är syrgasberoende, har onormal eller svår luftväg, är trakeostomerad, har påverkade svalgreflexer eller påverkat medvetande krävs medverkan av anestesipersonal samt sannolikt fasta och pvk
• Smärttteamet på DSBUS ansvarar för utbildning och bistår första gånge-n/-rna en ny sedering genomförs på avdelningen
• Barn under 1 månads ålder som får sedering annan än glukos ska handläggas av neonatal- eller narkospersonal
Övervakning och uppföljning
I de flesta fall är visuell övervakning av andning och sederingsgrad tillräcklig. Pulsoximeter används vid minsta misstanke om risk för försämrad andningsfunktion samt vid vissa
undersökningar/behandlingar där den visuella övervakningen kan vara försvårad. Sug och syrgas samt ventilationsutrustning skall finnas tillgängligt.
Polikliniska patienter ska ha samma vakenhetsgrad då de lämnar sjukhuset, som innan sederingen gavs. Vid hemfärd i bil skall barnet inte sitta ensamt i baksätet.
Amnesi förekommer. Fråga större barn om deras upplevelser!
Icke smärtsamma procedurer (enbart sedering): Midazolam Dosering
Per os
Midazolam oral lösning 1 mg/ml: 0,5 mg/kg (max 10 mg)
PEG: Ges direkt i PEG med spruta. Ge 5-10 ml NaCl 9 mg/ml efteråt.
Effekt efter oral/PEG tillförsel ses efter 15 - 30 min med duration: 30 - 60 min Extra dos (50 % av given dos) vid behov kan ges tidigast 30 min efter initial dos Minst 1,5 h till hemgång.
Intravenöst
Midazolam för iv injektion (1 mg/ml) 0.1 mg/kg (max 5 mg) Dosen kan därefter upprepas 1-2 gånger med 10-15 min intervall
OBS! Långsam injektion – c:a 1ml/min. . OBS! Långsam injektion: 1 ml/min annars ökad risk för
”snedtändning” vid snabb injektion.
Effekt efter iv tillförsel ses efter 1 - 2 min med duration 15 - 45 min
Extra dos, 0.05 mg/kg, max 2,5 mg, kan ges tidigast 5 min efter initial dos.
Minst 1 h till hemgång.
Rektalt
Midazolam 1 mg/ml för iv injektion eller rektalgel 3 mg/ml 0,2 - 0,3 mg/kg (max 10 mg) Effekt efter rektal administrering ses efter 10 - 15 min med duration: 30 - 50 min Extra dos vid behov kan ges tidigast 20 min efter initial dos. Minst 1,5 h till hemgång.
Teknik: För upp en kateter en bit ovanför sfinktern. Använd ”Baby-feeding” eller orange sugkateter och glidslem! Dra upp midazolam i 10 ml spruta, dra luft bakom, håll sprutan lodrätt och ”skjutsa” in uppdragen volym och luft.
Nasalt
Midazolam 5 mg/ml 0,2 mg/kg max 7,5 mg. Använd MAD. Tillslag efter 10 -15 min, duration 30 min.
svider smakar beskt ökad risk flush och snedtändning.
Antidotbehandling Dosering flumazenil:
Intravenöst: 5 µg/kg (=0,05 ml/kg) iv en gång/minut upp till 40 µg/kg (max dos 2 mg) Vid dålig/utebliven effekt: 2-10 µg/kg/h
Observera: Försiktighet till barn med epilepsi som står på långtidsmedicinering med bensodiazepiner t.ex. Iktorivil®
Om barnet inte har perifer venkateter – Larma barnanestesi, hämta akutväska och tillför syrgas!
Dexmedetomidin
Oftast att föredra framför Midazolam. Dexmedetomidin har lätt analgetisk effekt men är ej lika anxiolytisk som midazolam. Dexmedetomidin har ingen risk för agitationsreaktion. Indikationer, handhavande och dosering se nästa avsnitt!
Smärtsamma procedurer (Sedalgesi) > 1 år
1. Lustgas/syrgas 50/50 % blandning. Kontinuerlig inhalation.
Kort utbildning i gashantering fordras. Utsug eller destruktor används Till barn > 1 år som tolererar att andas i mask oftast > 4 år.
Bör kombineras med avledning – GAN
3 min till effekt efter start. 3 min till helt vaken efter avslut. Kan gå hem direkt.
Indikationer: T.ex. LP, Benmärg, intramuskulära injektioner, vaccinationer, PVK-sättning med EMLA, brännskadeomläggning, suturering, V – sond, ledinjektioner, drändragning, frakturreposition efter hematomblockad, stiftdragning, eventuellt ledreposition m.m.
2. Dexdor (infusionsvätska 100 µg/ml) nasalt 2 µg/kg, effekt efter 15 min. Effektduration 2h.
Fördela hälften i båda näsborrarna Ej mer än 0,25ml åt gången. Vid större volymer vänta 1 minut mellan doserna i samma näsborre. Använd MAD munstycke på sprutan. Kan ersätta midazolam i de flesta fall. När det krävs att barnen ligger helt stilla ges dubbel dos intranasalt.
Kan användas av van personal till barn 1 – 6 månader. Dessa barn ges dock max 2 µg/kg.
Effekt efter 20 -30 minuter. Vid utebliven effekt beror det sannolikt på att en stor del av dosen hamnat i svalget och man kan därför ge 2 µg/kg extra.
Vid längre undersökningar kan dosen 2 µg/kg upprepas efter en timme. Minst 2 h till hemgång efter senast givna dos.
Indikationer: Som monoterapi endast minimalt smärtsamma procedurer t.ex.
premedicinering inför lustgasbehandling eller narkos, MR, förbandsbyte, PVK-sättning med EMLA eller annan ytanestesi.
3. Ketalar (racemiskt) (injektionsvätska 10 alt. 50 mg/ml) 4 – 5 mg/kg rektalt. Effekt efter 20 -30 min duration 60 - 90 min. Minst 90 min till hemgång.
Ketanest (s-enantiomeren) (injektionsvätska 5 alt. 25 mg/ml)3mg/kg rektalt. Effekt efter 20 - 30 min duration 60 - 90 min. Minst 90 min till hemgång.
Ketanest intranasalt: 1,5 mg/kg tillslag inom 10 min.
OBS! Ketamin och Ketanest kombineras alltid med midazolam eller dexdor.
Indikationer: När lustgas inte accepteras av patienten - samma indikationer som Lustgas/syrgas.
4. Glukos 30 % till barn < 3 månader. 1ml till fullgångna, 0,1 – 0, 4ml till prematura. Vänta 1 till 2 min till procedur. Fraktionera gärna dosen. Kombinera med sug på napp eller finger och om möjligt låt barnet vara i förälders famn. Kan gå hem direkt.
Indikationer: T.ex. PVK-sättning med EMLA. Blodprovstagning.
Smärtsamma procedurer enbart analgetika.
Rapifen iv. till barn > 3mån 5 - 10 µg/kg som monoterapi Max effekt inom fem minuter, duration cirka 15 min.
Narkosläkare ska vara underrättad men behöver ej vara på plats.
3 – 6 månaders ålder barnläkare på plats. Övervakas under 15 min, POX andningsfrekvens. Minst 30 min övervakning efter upprepad dos.
Indikationer: T.ex. Thoraxdrändragning
Fentanyl intranasalt till barn > 3 månader 1,5 µg/kg intranasalt som monoterapi.
Maximal effekt inom 5 - 15 min, duration cirka 30 min.
Övervakning andningsfrekvens 30 min efter procedur.
Upprepad dos tidigast 15 min efter initial dos. Upprepad dos = ½ initialdos.
Minst 60 min övervakning efter upprepad dos.
Barn 3 – 12 månader ska narkosläkare vara underrättad men behöver ej vara på plats.
Barn 3 – 6 månaders ålder ska barnläkare/kirurg/ortoped vara på plats.
Kan eventuellt kombineras med Lustgas vid frakturreposition och brännskadeomläggning om pat. > 1 år. Lustgas kan ges om pat. är kliniskt medvetande- och andningsopåverkad av opioiden.
Cave djup sedering!
Indikationer: T.ex. barn med fraktur på akuten inför röntgenundersökning Brännskadeomläggningar.
Antidotbehandling opioider Dosering Naloxon:
Nasalt: 10 – 20 µg/kg kan upprepas efter 3 – 5 min. vid behov Intravenöst: 2 - 10 µg/kg kan upprepas efter 2 min. vid behov
Tabell över dosering av intranasala mediciner för sedering och analgesi Medicin Biotillg. Tillslag min. Duration
min.
Dos/kg Biverkan
Midazolam 50% 10 - 15 30 0,2 mg Svider, besk
Fentanyl 89% 6 - 7 30 - 60 1,5 - 2 µg Andn.depr. illam.
Sufentanil 90% 5 - 10 40 - 80 1 µg Andn.depr. illam.
Naloxone 4 –50%** 8 - 13 50 - 120 10 – 20 µg Lokal infl.
Dexmedetomidine 17–65 %** 13 - 25 85 2 – 4 µg* Ortostatism
Ketamin 20–50 %** 5 - 23 72 1 – 2 mg Besk
*Den högre dosen om barnet > 6 mån och ska ligga still. Upprepad dos 2 µg/kg
** Den högre biotill gängligheten med MAD och upprepade smådoser
Utebliven effekt kan bero på att barnet fått ner medicinen i svalget pga av förkylning eller felriktad insprutning. Detta medför en försenad effekt av medlen och för medlen med låg biotillgänglighet enteralt en kraftigt försvagad effekt.
Ansvar
Sjuksköterskor och läkare på samtliga enheter inom sjukhuset har ansvar för att arbeta enligt denna rutin. Varje verksamhetsområdes VC har ansvar för att rutinen finns och är känd. Läkare ordinerar läkemedlen och sjuksköterska kan administrera dem.
Uppföljning, utvärdering och revision
Smärtläkare är ansvarig för uppföljning/revision av innehållet i rutinen.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Kunskapsöversikt
Rutin: Icke farmakologisk behandling av smärta
Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer Information från Läkemedelsverket 2014;25;3
Good Practice in Postoperative and Procedural Pain management 2nd Ed Pediatric Anesthesia 2012;
22; suppl. 1
Arbetsgrupp
Ingemar Brunsson Överläkare AnOpIVA Neonatal barn Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus/SU
Alejandro Cisternas Smärtsjuksköterska AnOpIVA Neonatal barn Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus/SU
Granskare
Elin Thorlacius specialistläkare, AnOpIVA neonatal barn, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus/SU
För granskning även:
Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus Henrik Hedelin, Specialistläkare, Kirurgi barnJimmy Celind, Specialistläkare, Medicin barn Anders Sandin, Specialistläkare, Kirurgi barn
Cornelia Kjellgard, Specialistläkare, AnOpIVA neonatal barn Christian Bergek, Specialistläkare, AnOpIVA neonatal barn Jens Böhmer, Överläkare, Barnhjärtcentrum
Michael Damsgaard, Överläkare, Barnreumatologen Tero Laine, Överläkare, Barnortopedi
Håkan Boström, Överläkare, verksamhet Radiologi och klinisk fysiologi barn
Godkänd av:
Ola Hafström, verksamhetschef, An/OP/IVA Neonatal barn Kate Abrahamsson, verksamhetschef, Kirurgi barn
Younis Khalid, verksamhetschef, Medicin barn
Mats Synnergren, verksamhetschef, Barnhjärtcentrum Marie Carlsson, verksamhetschef, Neuro/Psyk/Hab
Eira Stokland, verksamhetschef, Radiologi och Klinisk Fysiologi Karin Mellgren, verksamhetschef, Barncancercentrum
