Godkänd av: Marie Carlsson, Verksamhetschef, Verksamhet Neurologi-Psykiatri-Habilitering (marca33) Denna rutin gäller för: Verksamhet Neurologi-Psykiatri-Habilitering
Medicinsk rådgivare
Tove Hallböök, överläkare Neurologmottagning, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Område 1, SU.
Revideringar i denna version
Detta är första versionen.
Syfte
Beslutsunderlag för diagnostik, uppföljning och behandling av mukopolysackaridos typ IVA.
Arbetsbeskrivning
1. VAD ÄR MUKOPOLYSACKARIDOS TYP IVA?
Mukopolysackaridos typ IVA , Morquio A-s sjukdom (OMIM # 25300), är en autosomalt recessivt ärftlig lysosomal inlagringssjukdom p.g.a. mutationer i genen GALNS som leder en bristande funktion av enzymet N-acetylgalaktosamin-6-sulfatas. En liknande fenotyp ses vid MPS IVB som beror på defekt beta-galaktosidas.
2. SYMTOM
Liksom vid andra mukopolysackaridoser är såväl fenotypen och svårighetsgraden starkt varierande.
Personer med sjukdomen är normala vid födelsen. De första symtomen kommer ofta till uttryck efter ett års ålder. En progressiv vävnadsinlagring leder till uttalade skelett och ledförändringar med risk för spinal kompression liksom varierande grad av påverkan på andra vävnader ss luftvägar, hjärta, syn, tänder och i mindre omfattning hepatomegali.
3. SÄRSKILD ORGANPÅVERKAN Neurologi
Man ser typiskt ingen kognitiv påverkan. Ångest, nedstämdhet och uppmärksamhetsstörning har dock rapporterats i vissa fall. Ryggmärgs och nervrotspåverkan kan bero på cervikal myelopati sekundärt till odontoid hypoplasi och atlantoaxial dislokation men kan även involvera multipla nivåer och ha multifaktoriell genes. Symtom kan vara muskelsvaghet, blås- och tarmpåverkan, hemi/tetrapares, pyramidbanetecken, påverkad sensorik och proprioception. Nattlig hypoventilation kan vara sekundärt till cervikal myelopati. Regelbunden patientuppföljning över tid är viktig för att upptäcka neurologisk påverkan.
Muskuloskelettala systemet
Ofta är skelettförändringarna mer omfattande än vid andra MPS-sjukdom och leder typiskt till dvärgväxt med kort bål och kort nacke, pectus carinatum och genu valgum. En skillnad mot andra MPS-sjukdomar är också att sjukdomen leder till överrörlighet av lederna snarare än kontrakturer med försenad gångutveckling, instabil och vaggande gång samt relativ muskelsvaghet. Många patienter har odontoid hypoplasi och C1-C2 instabilitet. Det predisponerar för atlantoaxial dislokation med cervikal kompression som följd. Aktuella rekommendationer föreslår dekompression och fusion för asymtomatiska patienter när utrymmet för ryggmärgen är avsmalnat och cervikal instabilitet föreligger.
Risk finns också för spinal kompression på andra nivåer sekundärt till stenos, förtjockning av mjukdelar kopplat till ökad ligamentlaxitet, deformiiteter och spondylolistes. Patienten
behöver följas av arbetsterapeut och sjukgymnast i samarbete med ortoped.
ÖNH/Hörsel/Tänder
Inlagringar i oropharynx och luftvägar kan leda till hyperplasi av adenoid och tonsiller, avsmalning av trachea och bronker, förtjockning av epiglottis och stämband och förstoring av tungan som obstruerar övre luftvägarna. Hörselnedsättning kan orsakas av såväl ledningshinder som sensorineural
påverkan. Tandproblem förekommer i form av att tänderna växer fel, emaljdefekter och karies.
Luftvägar och lungor
Obstruktiv sömnapné (OSA) kan leda till munandning, snuva, apné och dålig sömn. Mindre vanliga symtom är dagrötthet, failure to thrive, pulmonell hypertension och cor pulmonale. OSA behandlas i första hand med adenoid/tonsillektomi och i andra hand CPAP/BiPAP eller tracheostomi. Även astmatiska symtom förekommer. Restriktiv påverkan kan föreligga p.ga liten stel bröstkorg associerad med ryggdeformiteter. Recidiverande pneumonier kan förekomma.
Hjärta
Hjärtpåverkan är mindre vanligt än vid andra MPS men kan förekomma och beror på inlagring av GAG i hjärtat och blodkärlen eller vara sekundärt till lungsjukdomen p.ga hypoxisk påverkan på hjärtat. Klaffsjukdom kan leda till stenos och insufficiens. EKG-avvikelser kan förekomma.
Kranskärlsjukdom är enbart beskrivet vid MPSI så här långt men bör ändå övervägas vid andra former då det kan leda till risk vid operationer. Arteriell hypertension kan förekomma liksom kardiomyopati och hjärtsvikt.
Ögon
Den vanligaste påverkan hos vuxna individer enligt en fransk studie är hornhinnegrumling (13/20), astigmatism (12/20) och punktata cataract (6/20). Synskärpa efter korrigering var 7/10 i genomsnitt.
4. DIAGNOSTIK
Klinisk misstanke; Se ovanstående beskrivning. Vi d attenuerade former kan första symtomen vara höftstelhet och smärtor. Patienter har ibland gått under diagnoserna spondyloepifyseal dysplasi, pseudoakondroplasi, multipel epifyseal dysplasi eller bilateral Legg-Calvé-Perthes.
Prover skickas till Klinisk Kemi, Sahlgrenska, Göteborg.
Urinprov för analys av u-glykosaminoglykaner (GAG/OS). Den totala nivåN kan vid MPSIV vara normal och det är viktigt att även göra mönsterbestämning. Den ökade utsöndringen består vid MPS IVA av kondroitin-6-sulfat och keratansulfat. Är misstanken stark kan det finnas anledning att
överväga enzymanalys även om resultatet är negativt.
Enzymanalys kan utföras i leukocyter (EDTA-blod) eller fibroblaster (följ provtagningsanvisningar från respektive lab).
Aktivitets testning av andra lysosomal enzymer (inkluderande betagalaktosidas och andra sulfataser) tillsammans med GALNS rekommenderas för att utesluta MPSIVB eller enzymdefekter som kan ha GALNS brist sekundärt, ss ML II och III, MPSVI och Multipel sulfatasbrist.
Genetisk analys sker bäst i EDTA-blod, konfirmerar diagnosen och är viktig för t.ex prenataldiagnostik, anlagsbärardiagnostik av släktingar, potentiella framtida genetiska behandlingsmöjligheter. Prover skall även tas från föräldrar.
Genetisk vägledning skall erbjudas samtliga familjer.
5. ATT TÄNKA PÅ VID SÖVNING AV PATIENTEN
MPS-patienter är riskpatienter vid anestesi. Klara indikationer ska finnas för narkos. Samordna allt som kan göras i samma narkos. Intubation kan vara komplicerad p.g.a. trånga/anatomiskt avvikande luftvägar, instabil halsrygg, nedsatt hjärt- eller lungfunktion. Man kan hamna i en situation där det inte går att intubera eller ventilera. Komplikationsrisken ökar med patientens ålder. ÖNH-läkare för
möjlighet till fiberskopi kan behövas. Speciell larynxmask kan behöva användas. Postoperativ vård på intensivvårdsenhet kan behövas. Noggrann bedömning av anestesiolog med kunskap om MPS- sjukdom skall utföras före anestesi. Back-up plan för att etablera luftväg behövs. Inför anestesi bör röntgen halsrygg med provokation i flexion/extension, ÖNH-bedömning, hjärt- och
lungundersökningar vara aktuella. 3D CT över thorax bör övervägas för kartläggning av luftvägarna.
Lokalanestesi och regional anestesi bör övervägas om möjlighet. Förlängd övervakning
rekommenderas eftersom Extubering innebär också en risk eftersom postobstruktions lungödem kan uppträda sent och en del patienter kan få svårt att upprätthålla fria luftvägas efter sövning.
Patienter med MPSIV behöver ofta genomgå olika sorters kirurgi. Det finns en särskilt stor risk för atlantoaxial dislokation som behöver värderas preoperativt. För detta hänvisas till speciallitteratur, se referenser, sk. Charrow et al. Epiduralanestesi innebär risk för spinal infarkt och rekommenderas därför inte längre.
Se även bifogade referenser!
6. REKOMMENDERAD UPPFÖLJNING AV MPS IVA
Diagnos Vid symtom/
Anamnes,status (inkl vikt, stående och sittande längd, huvudomfång, blodtryck i båda armar)
Förflyttningsförmåga-hjälpmedel, assisterad andning-typ, tidigare kirurgi-sövning, muskuloskelettal påverkan
X Varje år
Neurologisk undersökning Spinal kompression?
Muskelstyrka (MRC), reflexer, klonus, Babinski, Proprioception (Romberg och positionssinne), vibrationssinne, kognition.
X Varje år
MR rygg (T1 och T2)
Spinal kompression? (Occipitocervikalt, cervikothoracalt, thoracolumbalt,) Samordna med annat som kräver sövning
X Varje 1-2 år
Sjukgymnast/arbetsterapeut
Ledstatus, rygg, funktionsstatus UL, LL, pinch and grip test, 6 min walktest, 3 min trapptest, smärtskala, QoL, ADL.
X Varje år
Ortoped
Spinala deformiteter? Höftledsdysplasi? Genu valgum? Pes valgus?
X Varje år
Röntgen
Halsrygg flexion/extension: Dysplasi dens? Instabilitet C1-C2?
Bröst-ländrygg (stående/sittande, AF+sida):
skolios/kyfos/lordos/spondylolistes/avvikande kotor Bäcken-höfter: Dysplasi? Luxation?
X Klinisk
indikation Vart 3:e år?
Inför narkos?
Ögonundersökning
Synskärpa, spaltlampa, fundoksopi, IOP, refraktion Hornhinnegrumling? Astimatism? Cataract?
X Klinisk
indikation
Hörselundersökning Ledningshinder? SNHI?
X Varje år
ÖNH-bedömning
Adenoid? Tonsillhyperplasi? Otosalpingit? Trängsel?
OSA? Adenoid/tonsillektomi? Rör?
X Klinisk
indikation
Respiratorisk bedömning
Spirometri (stående/sittande):Restriktiv/obstruktiv påverkan?
Sömnregistrering/polysomnografi (OSA?) Lungkonsult
X X
Varje 1-2 år + inför operation v.b.
Hjärtbedömning
EKG, UCG, (24 h-EKG vid symtom). MR om patologi, inför operation? Klaffinlagringar? Kardiomyopati? Cor pulmonale?
X Varje år
Tandstatus
Tandutveckling? Karies? Avvikande emalj?
X Varje år
Psykosocialt Kurator+psykolog
krisbearbetning, intyg, info sjukdom, habilitering, CSD, MPS- föreningen, kontaktinformation, QoL+ psykisk hälsa
X Varje år
7. BEHANDLING
Ny kunskap tillkommer kontinuerligt. Diskutera med regionalt center inför ställningstagande till behandling. Vid diagnos behöver patienten och hans/hennes föräldrar erbjudas diskussionen med expert på sjukdomen avseende tillgängliga behandlingsmöjligheter. En förklaring om möjliga
behandlingseffekter liksom risker med behandling och realistiska behandlingsmål behöver förankras.
Navelsträngsblod eller benmärgstransplantation erbjuds i nuläget inte som behandling mot MPS IVA.
En nyligen genomförd långtidsstudie av 4 individer demonstrerade terapeutisk effekt genom att påverka utveckling av andningsfunktion, ADL, och biokemiska parametrar varför detta kan ändra sig i
framtiden. Enzymersättningsterapi (ERT) har visat sig ha effekt på: 6 min walk-test, 3 min trapptest och FVC jämfört med placebo. Behandlingseffekten kvarstod under en 120 veckors
uppföljningsstudie. Behandlingen är ännu inte godkänd i Sverige.
Ansvar
Gäller för personal inom Neurologimottagningen på Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Område 1, SU. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschefen som även ansvarar för att rutinen följer gällande författningar och lagar.
Uppföljning, utvärdering och revision
Verksamheten följer upp att rutinen följs. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Kunskapsöversikt
REFERENSER
• Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, Harmatz P, Kampmann C, Mackenzie WG, Raiman J, Villarreal MS, Savarirayan R. 2015. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 167A:11–25.
• Algahim MF, Almassi GH. Current and emerging management options for patients with Morquio A syndrome. Therapeutics and Clinical Risk Management 2013:9:45–53
• Long-term endurance and safety of elosulfase alfa enzyme replacement therapy in patients with Morquio A syndrome. Hendriksz CJ et al. Mol Gen Metab 2016; 119: 131–143
• Hematopoietic stem cell transplantation for Morquio Asyndrome. Yabe H, Tanaka A, Chinen Y, Kato S, Sawamoto K, Yasuda E, Shintaku H, Suzuki Y, Orii T, Tomatsu S. Mol Genet Metab. 2016 Feb;117(2):84-94
• Diagnostic evaluation, monitoring, and perioperative management of spinal cord compression in patients with Morquio syndrome. Joel Charrow J et al. Mol Gen Metabol 2015; 114:11–18
• Anesthesia recommendations for patients suffering from Morquio Syndrome. August 2013.
www.orphananesthesia.eu
• Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. Walker R et al J Inherit Metab Dis 2013; 36:211–219.
• Ocular manifestations in patients affected by Morquio syndrome (MPS IV). Couprie J et al.. J Fr Ophtalmol. 2010 Nov;33(9):617-22.
• www.genereviews.org
• www.socialstyrelsen.se /ovanliga diagnoser
• Hemsida MPS-föreningen: www.mpsforeningen.se
• En skrift om fysioterapi vid de olika MPS-sjukdomarna nås via mpsforeningen/behandling/sjukgymnastik
Granskare/arbetsgrupp
Tove Hallböök, docent, verksamhetsöverläkare, Neurologmottagningen, Drottning Silvias barn-och ungdomssjukhus
Lisa Bondjers, överläkare, enhetschef, Neurologmottagningen, Drottning Silvias barn-och ungdomssjukhus
Arbetsgrupp: Neurometabola teamet genom Niklas Darin
