Barium-id 52143 Giltigt t.o.m. 2023-11-25 Version 1 Innehållsansvarig: Emma Peterson, Specialistläkare, Läkare M2 (emmpe10)
Granskad av: Fredrik Sahlin, Processchef, Läkare M2 (fresa)
Godkänd av: Carina Karlsson-Brännehed, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M2 (carka9) Publicerad av: Akutmottagning Lidköping
Revideringar i denna version
Ny rutin.
Bakgrund, syfte och mål
Hyperkalemi kan orsakas av en mängd olika tillstånd, och kan vara av olika allvarlighetsgrad för patienten.
Denna rutin graderar svårighetsgraden, går igenom möjliga orsaker och behandlingsförslag samt möjliga övervakningsnivåer för patienter med hyperkalemi.
Rutinen innefattar även specialtillstånd som intoxikation med kaliumpreparat samt intoxikation med digoxin.
Hyperkalemi definieras som ett p-Kalium > 5.5 mmol/L.
Allvarliga symtom uppträder vanligen vid p-kalium >7.0 mmol/L.
Normalt sett finns 98% av kroppens kalium intracellulärt.
Initial behandling är symtomatisk, och därefter riktar man sig mot underliggande orsak.
Orsaker
Ofta är det flera faktorer som samverkar vid livshotande hyperkalemi.
Njursvikt. Akut eller kronisk.
o Överväg dialys!
Läkemedel
o Kaliumsparande diuretika (spironolakton, eplerenon), amilorid, ACE-hämmare, ARB, NSAID, trimetoprim, cilosporin, takrolimus, heparin, icke-selektiva betablockerare.
o Infusion med kalium.
o Intoxikation – direkt kontakt med Giftinformationscentralen, 010-456 67 19
Intoxikation med kaliumpreparat
Intoxikation med digitalis.
Metabol acidos.
Tillstånd med försämrad vävnadsperfusion, minskade gastrointestinala eller renala förluster, hjärtsvikt, levercirros.
Insulinbrist
o Se Barium 22340 “Styrschema vid diabetes med kotoacidos och hyperosmolärt syndrom”
Binjurebarkssvikt. Addisons sjukdom eller isolerad aldosteronbrist.
o Hyponatremi samt hyperkalemi. Ta s-kortisol.
Akut behandling med Solu-Cortef 100 mg iv (im om infart saknas).
Hemolys.
o Anemi, ikterus, ev splenomegali m.m
o Provtagning: Blodstatus, retikulocyter, LD, bilirubin, haptoglobin.
Stor muskelskada/rabdomyolys.
o Myalgi, tefärgad urin, förhöjt CK.
o Risk för akut njursvikt.
Falskt förhöjt. Venstas/hemolys vid provtagning.
Klinisk bild
Följande symtom kan ses vid hyperkalemi:
Neuromuskulära symtom
o Muskulär svaghet. Börjar i nedre extremiteten, vandrar uppåt.
o Bortfall av senreflexer.
o Förlamning.
o Oro, konfusion.
EKG-förändringar/arytmier o Höga, spetsiga T-vågor o Breda QRS
o PR förlängd - AV-block o P faller bort
o Breda, oregelbundna QRS utan P o Bradykardi
o Lågfrekvent ventrikelflimmer o Asystoli
P-kalium > 8.0 ger breda och formförändrade QRS-komplex.
Det är en DÅLIG korrelation mellan EKG-bilden och risk för plötslig och allvarlig
arytmi.
Arbetsbeskrivning
Utredning
Hitta bakomliggande orsak/sjukdom, uteslut falskt hyperkalemi.
EKG
Läkemedelsgenomgång
Elstatus inkl urea, blodgas, p-glukos.
Eventuell riktad provtagning beroende på status (se “Orsaker” ovan)
Värdera urinproduktion, blodtryck, hydreringsgrad.
Behandling/åtgärder
1. Calcium iv. Sänker inte P-kalium men har omedelbar arytmiskyddande effekt.
Ges vid P-kalium > 7, symtom som muskelsvaghet, paralys och/eller EKG-förändringar inkl.
arytmier.
a. Ge inj 10 ml Calciumglukonat 10% långsamt iv (på 60 sekunder). Effekten är kortvarig, bör upprepas tills EKG-utseendet normaliserats.
EJ vid digitalisintoxikation.
2. Glukos-insulin-infusion. Flyttar kalium intracellulärt.
a. 20 E snabbverkande insulin i 500 ml 10% Glukos. Ge 250 ml iv på 15 minuter.
b. 20 E snabbverkande insulin i 1000 ml 5% glukos. Ge 100-200 ml/h.
3. Ge vätska om dehydrering föreligger. Första 1000 ml kan ges som NaCl, därefter ok med RingerAcetat (trots ett litet kaliuminnehåll).
4. Alkalisering vid acidos.
a. Infusion Natriumbikarbonat 50 mgml. 100-200 ml på 15 minuter.
5. Beta-2-stimulerare.
a. Inhalation Salbutamol, 5 mg/ml, 1-2 ml via nebulisator.
6. Få igång diures eller starta dialys.
a. Vid bibehållen diures: Furosemid.
b. Vid anuri: Dialys. Hemodialys betydligt mer effekivt än IVA-dialys.
7. Resonium. 15-30 g po, upprepas 3-4 gånger per dygn. Maxeffekt efter några dygn.
Kan ges som lavemang (30 g blandat med 200 ml metylcellulosa, 1%).
8. Sätt ut läkemedel som kan höja S-kalium.
Initial behandling kan ha uttalat snabb effekt – kaliumkoncentrationen måste följas minst 2 gånger per timme.
Om effekten inte är så snabb/effektiv som förväntat - finns ett fortsatt upptag/tillförsel av kalium?
Vårdnivå
EKG-övervakning vid koncentration > 7.0 eller hyperkalemirelaterade EKG-förändringar.
Kontakt med bakjour och narkosjour frikostigt.
Kalium > 7.0 är kritiskt och motiverar intensifierade vårdinsatser, speciellt om akut uppkommet.
Intoxikationer
Digitalis
Vid överdos ses främst arytmier av olika slag. Vanligas förekommande är försämrad överledning och bradyarytmier, men alla typer av arytmier kan förekomma. Hjärtsvikt ses vid allvarlig förgiftning.
Vid en signifikant överdosering ses stigande kaliumvärde vilket talar för ett allvarligt förlopp.
I första hand symtomatisk behandling, men effektiv antidot finns vi allvarlig förgiftning (Digifab - finns på IVA i Skövde), och kalium > 5.0 är indikation för antidot om inte hyperkalemin kan förklaras på annat sätt.
OBS!! Kalciumantagonister är kontraindicerat. Betablockerare, isoprenalin, adrenalin, iv calcium och elkonvertering vid pulsgivande arytmi bör undvikas.
Kontakta Giftinformationscentralen, 010-456 67 19, läs på giftinfo.se.
Utredning
- S-digoxin, elstatus inklusive Ca och Mg, kreatinin. Syrabas vid svår förgiftning.
- Upprepade EKGn.
Behandling
- Ventrikelsköljning om tidigt i förloppet
- Medicinskt kol i upprepade doser, se giftinfo. Eventuellt tarmmotorikstimulering.
- Övervaka cirkulation och medvetandegrad, arytmi.
- Antidotbehandling vid svåra symtom – ring Giftinformationscentralen!
Kalium > 5 är indikation för antidot om inte kaliumstegringen kan förklaras på annat sätt.
- Korrigera hypomagnesemi.
- Om hyperkalemi – UNDVIK iv calcium!! Ge istället Digifab, insulin-glukos, natriumbikarbonat.
Kaliumpreparat
Tidigt i förloppet vid peroral intoxikation ses diarréer och kräkningar. Därefter utvecklar patienten hyperkalemi med risk för livshotande hjärtpåverkan.
Ofta en typisk EKG-bild med toppiga T-vågor, därefter förlängd PQ-tid och sedan försvinnande P- vågor. Slutligen breddökade QRS-komplex som sen sammanfaller med T-vågorna.
Stor risk för ventrikelflimmer följt av asystoli.
Kan också ha bradykardi <50/min som enda symtomet.
Patienter med kroniskt förhöjda kaliumnivåer eller myokardskada kan helt sakna typiska EKG- förändringar trots höga koncentrationer i blod.
Kontakta Giftinformationscentralen, 010-456 67 19. Läs på giftinfo.se.
Utredning
Elektrolyter, glukos, syrabas-status
EKG
Ev BÖS/DT-BÖS - tabletterna är röntgentäta och kan bilda konglomerat vid större överdoser.
Behandling
Kalium binds inte till medicinskt KOL.
Ventrikelsköljning fungerar INTE vid intag av depotpreparat pga att tabletterna är för stora.
Då kan istället gastroskopiskt avlägsnande av tabletterna, alternativt tarmsköljning bli aktuellt.
Ventrikelsköljning kan övervägs tidigt i förloppet om det rör sig om intag av stora mängder kaliumsalter eller hälsokostpreparat med kalium.
Intensivvård på vida indikationer. Snabbt stigande kalium och kalium > 6,5 är en allvarlig risk!
Vid kalium > 5,5 bör aktiva åtgärder initieras, se “Behandling” ovan samt giftinfo.se.
Viktigt med tidigt ställningstagande till dialys och eventuellt gastroskopisk åtgärd.
Käll- och litteraturförteckning
Giftinformationscentralen, giftinfo.se /giftinformation.se Antidotregistret, giftinformation.se.
Akut internmedicin, janusinfo.se Internetmedicin.se
FASS, fass.se
Rutin “Hyperkalemi - Behandling på TIVA”, Barium 48718
Rutin “Hyperkalemi - livshotande EKG-förändringar”, Barium 34183
