Prehospital handläggning av anafylaxi

Prehospital handläggning av

anafylaxi

Patientfall hkp VGR 130722

”Man med getingallergi. Nu ånyo stungen och tar själv

Epipen. Vi får larm i luften vid Skövde och ambulans 9410 anländer ca 10 min före oss. Pat är då medvetslös och de lyckas sätta en LMA. Vid vår ankomst har pat ingen palp puls (PEA). Intub, IO nål, LUCAS AHLR med upprepad

adrenalin, Et CO2 stigande till ca 5 kPa. EKG nodalrytm 35 - 80. Puls ej palperbar utan LUCAS. Lämnas i detta skick på NÄL. Man avslutar där efter totalt 1 timme HLR.”

ADRENALIN!

n   ADRENALIN!

n  ADRENALIN!

n  ADRENALIN!

n 

ADRENALIN!

n  ADRENALIN!

n  ADRENALIN!

n  ADRENALIN!

n  ADRENALIN!

n  ADRENALIN!

n  ADRENALIN!

Anafylaxi

n  Klinisk dagnos, ofta felaktigt satt.

n  Svår, snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion med symptom från flera organsystem.

Potentiellt livshotande

Luftvägar: obstruktivitet/slemhinneödem. och/eller Cirkulation: hypotoni/bradycardi/arrytmi/hjärtstopp

n  Hud: 90% urtikaria/flush/ klåda

n  G-I kanalen: diarre/kräkningar/buksmärtor

n  I Sverige: 5 – 50/100000, 5 - 10 dödsfall/år, ökar.

Anafylaxi gradering (enl SFFA 2013)

graden bestäms av svåraste symptom

Diagnos Hud Ögon/Näsa Mun/Tarm LV Hjärta/kärl Allmänna

Ej anafylaxi Klåda Urtikaria Angioödem

Konjunktivit Rhinit

Svullnad av läppar,mun, svalg

Trötthet

Anafylaxi 1 ê ê Buksmärta

Diarre Kräkning x flera

Heshet/

lindrig bronkobstr.

Takykardi Trötthet Oro

Anafylaxi 2 ê ê ê Medelsvår

bronkobstr.

ê Svimmnings

känsla

Anafylaxi 3 ê ê Urin/faces

avgång

Svår bronk obstr cyanos

Hypotoni, bradykardi Hjärtstopp

Sänkt

medvetande

Anafylaxi, utlösande agens:

1. Födoämnen:

2. Insektgifter:

3. Läkemedel:

Anafylaxi – debut/förlopp

n 

Symptomen kan debutera inom sek - minuter

n 

Allvarliga reaktioner ses sällan efter > 45 min

n 

När reaktionen uppstår snabbt (minuter) efter

exposition = mer sannolikt att reaktionen blir

allvarlig och livshotande

Anafylaxi: debut-progress

n  Börjar oftast med oro, klåda och rodnad

n  Fortsätter ofta med urtikaria

n  Progress med obstruktivitet och tryckfall kan ske snabbt

Anafylaxi-bedömning:

n  ABCDE

n  A: Airway: svullnad i munhåla,svalg,tunga? inspiratorisk stridor?

n  B: Breathing: AF, saO2, obstruktivitet?

n  C:Cirkulation: Känn på puls: frekvens? kvalitet?,bltr?

¨  Radialis = ≥ 80 mm Hg

¨  Femoralis = ≥ 70 mm Hg

¨  Carotis puls = ≥ 60 mm Hg

n  D: Medvetandegrad RLS/GCS

n  E: Hudkostym urtikara?

Anafylaxi - generell behandling:

n  Adrenalin im. 1 mg/ml

n  Ge intramuskulärt i lårets utsida ( ej s.c.)

-  Ge 0,5 mg (0.5ml) Vuxen

-  Upprepa var 5 – 10:e minut om ej önskad effekt Effekter: vasokonstriktion, inotropi, bronkdillatation

Tidig tillförsel kan förhindra cirk och respirations kollaps

Anafylaxi-behandling

§  Airway

§  vb.oxygen på mask. Sa O² > 94%

Vid svullnad i LV, inspiratorisk stridor:

ge adrenalininhalation:

1 mg/ml 5ml

Måttligt oxygenflöde 6-7 l/min Koppla EKG

§  Intubation kan vara mkt svårt beredskap för cricothyrotomi.

Anafylaxi behandling

n  Breathing : obstruktivitet utan slh svullnad i övre LV:

- Inhalation ex. Ventoline: 5 mg/ml, 2 ml Vid terapisvikt:

- Teofyllamin: 5 mg/kg iv.

Anafylaxi behandling

n  Cirkulation: ≤ 50 % av plasmavol. kan läcka ut på 10 min.

- Sätt 2 grova nålar. Ben i högläge

- Eftersträva normalt blodtryck(tresiffrigt) - R- Acetat 20 ml/kg (1-2 liter)

n  Vid cirk. chock som ej svarar på adrenalin im/ vätska:

Adrenalin iv 0,1 mg/ml 1 ml i stöten, ges långsamt Upprepa vb, följ EKG, puls och blodtryck

Ev buffert

Övriga medikamenter

n  Steroider: långsamt insättande effekt, antinflammatorisk och ödemreducerande effekt

Betapred 8mg iv alt. Solucortef 200 mg

n  Antihistamin: blockerar H1 receptorn. Minskad återfallsrisk, effekt på klåda och urtikaria.

Desloratadin (Aerius) munlöslig 10 mg alt.

Tavegyl 2 mg iv.

Intravenöst/intraosseöst:

Barndoser

n  Adrenalin

im/iv 0.01mg/kg 10 kg: 0,1 mg , 20 kg: 0.2 mg osv Dra upp 1 mg/ml i 1 ml spruta.

Upprepa efter 5-10 minuter vid utebliven effekt, försämring

n  Kortison

T Betapred 0.5 mg 10 tabl. < 6 år 6 tabl.

Betapred iv < 6 år 4 mg Solucortef iv 4 mg/kg,

Antihistamin: Desloratadin (Aerius) < 6 år: 2.5 mg, 6-12: år 5 mg Tavegyl 1mg iv/im (0.05 mg/kg)

n  Vätska: vid chock: R-Ac 20 ml/kg,

n  Vid obstruktivitet/astma: Ventoline inhalation 2.5 – 5 mg ev. Teofyllamin 5 mg/kg

Om samtidig β-blockad

n  Svarar ofta dåligt på adrenalin

n  STORA doser adrenalin + iv vätska kan krävas

n  Ge Glukagon! (krono och inotropt)

n  1-5 mg iv.

¨ (endosspruta = 1 mg), ev. iterera var 5:e min

På väg ut till patient:

n  Om barn: Räkna ut ungefärliga doser utifrån ålder.

1 - 5 år: W = (ålder + 4) x 2 6 -10 år: W = (ålder x 3) + 7

Vid avresa:

n  Fixera venväg ordentligt ! Helst x 2.

n  Vätska gående

n  Adrenalin uppdraget

n  Ring mottagande sjukhus under intransport

n  Märke på membrana cricothyroidea?

Anafylaxi

n  Bifasiskt insjuknande hos upp till 20%

n  Efter allvarlig reaktion observation:

Grad 1: 4 timmar Grad 2: 8 timmar Grad 3: 12 timmar

Brandröksförgiftning

Brandröksförgiftning feb 2011 Bollebygd

n  57 årig man

n  Utdragen medvetslös från

villabrand av förbipasserande.

n  Vaknat till på oxygenbehandling.

n  Vid hkp ankomst: RLS 3 ,

motoriskt orolig. Fri LV, sot i näsa och mun. Mindre brännskada hö armbåge. radials puls u.a,

n  saO2 : 97% med O2.

n  Vad göra på plats?

n  Vart skall patienten?

Skadliga ämnen som kan ingå i brandrök

n  Kolmonoxid ofullständig förbränning

n  Cyanväte textilier, plaster

n  Saltsyra PVC plast

n  Svaveldioxid svavelföreningar,kol,olja

n  Fosgen PVC plast

n  Ammoniak polyamidplaster,ull

n  Nitrösa gaser Nylon,kvävehaltiga mtrl.

Skademekanismer vid brandröksexpositions

n  Hypoxi

n  Termisk skada

n  Frätskada i LV av toxiskt slemhinneretande gaser

n  Systemtoxiska effekter:

¨ kolmonoxid

¨ cyanväte

Brandrök inhalation-skademekanismer

n  Termisk skada:

¨  Risk för larynxödem-luftvägsobstruktion.

¨ Titta efter sot kring/i mun och rodnade slh.

¨ inhalation av heta gaser samt inspiratorisk stridor: VÄRDERA TIDIG INTUBATION!

Beredskap för nödtracheotomi

Brandrök inhalation-skademekanismer

n  Toxiskt retande gaser:

¨ reagerar med LV:s slemhinnor-frätskada Graden av inflammation-ödem beroende av:

¨ substans

¨ konc.

¨ expositionstid

¨ vattenlöslighet.

¨  Risk för toxiskt lungödem. (klor,fosgen)

Symptom från LV vid brandröksinhalation:

n  Sveda i näsa mun och svalg

n  Hosta

n  Dyspne

n  Stridor

n  Bröstsmärtor

n  Slemhinneödem i övre LV inkl. larynx

n  Toxiskt lungödem

Behandling toxiskt retande gaser:

n  Lindriga symptom: sveda, lätt host-retning:

-Frisk luft och vila.

n  Uttalade ret-symptom: svår hosta, dyspne:

- Oxygen, vila i halvsittande

- Vid obstruktivitet: bronkdillaterare - Inhalationssteroider

- vb CPAP eller respirator

- Observation på sjukhus min. 24 timmar.

Systemtoxiska gaser - Cyanidförgiftning

n  Brand i plaster och textilier: (cyanväte)

n  Flyktig gas, luktar bittermandel?, svårt nå toxiska nivåer utomhus

n  Toxiska nivåer: Inomhusbränder

n  Går ej att analysera som akutprov

n  Verkningsmekanism: Blockerar cytocromoxidas i mitokondrierna:

försvårar, stänger av den aeroba metabolismen .

n  Extremt giftig substans, snabb effekt vid hög koncentration.

n  Symptombild:dyspne,kramper, medvetandepåverkan, arrytmier, andningsstillestånd, död.

n  Diagnos: Exposition samt b-gas (sjukhus): metabol acidos, LAKTATSTEGRING!

Ur haverikommisionens rapport ang

Rinkebybranden 2009 publicerad nov 2010

n  Rinkebybranden juli 2009. 7 döda i rökgasförgiftning.

n  ”Hade de drabbade emellertid fått behandling med syrgas och omgående givits antidoter mot cyanväteförgiftning hade

möjligheterna för en positiv utgång för någon eller några av de drabbade sannolikt förbättrats. Om en sjukvårdsinsats ska kunna effektiviseras bör åtgärder vidtas för att göra större resurser snabbt tillgängliga samt ha tillräckliga resurser av syrgas och Cyanokit

tillgängliga och administrerade till de drabbade i ett tidigt skede av räddningsfasen”

Cyanidförgiftning forts.

n  Socialstyrelsen rekommenderar efter detta:

n  ”säkerställa att den prehospitala personalen har adekvata kunskaper i behandling av rökgasförgiftning samt att

tillräckliga resurser avseende framförallt syrgas och

antidoter kan ges snabbt i det viktiga initialskedet på en olycksplats vid en större brand”.

n  VGR: Enbart på sjukhus.

n  Hur skall man då behandla en cyanidförgiftning?

LKM boken kapitel Rökgasförgiftning:

”Cyanväteförgiftning ska misstänkas om den skadade är medvetandepåverkad och dessutom befunnit sig i ett slutet utrymme och har sot i andningsvägarna.

Vid medvetslöshet ges hydroxokobalamin. Natriumtiosulfat ges vid lindrigare medvetandepåverkan”.

n  Dvs: alla medvetslösa rökgasexponerade från inomhusbrand skall ges Cyanokit, annars Natriumtiosulfat

Cyanidförgiftning: prehospital behandling.

Till alla:

n  100% Oxygen: traumamask 15 l. alt intubation + 100% O2 Till medvetslös(>RLS 3) , brand inomhus:

n  Hydroxokobalamin (Cyanokit) komplexbinder cyanidjonen mkt effektivt. Röd urin!

- 5 gr till vuxen som infusion på 15 min, kan upprepas x 1 - 70mg/kg till barn.

Cyanidförgiftning hospital behandling:

Vilka rökgasförgiftade skall vi ge cyanokit på sjukhus?

1. Ej given cyanokit prehospitalt – ev 2:a dos 2. Brand i slutet utrymme dvs inomhus.

3. Medvetandepåverkan

4. Metabol acidos med signifikant laktatstegring Vad är en signifikant laktatstegring? (<2.0 mmol/l) s-laktat > 8 (Fass)

s-laktat> 10 (Kai Knudsen) s-laktat > 9 ( Ullevål)

Varför låta laktat styra?

Utan laktatstegring så har pat ej en signfikant Cyanidförgiftning!

Rökgasförgiftad i praktiken: Snabb blodgas:

Om metabol acidos med s laktat >8 ge Cyanokit, annars natriumtiosulfat.

Vaför inte cyanokit till alla rökgas exponerade?

n  På sjukhus:

n  Ett fåtal av de medvetandepåverkade brandröksexponerade visar sig efter blodgas ha signifikant laktatstegring dvs misstänkt

cyanidförgiftning.

n  Medvetandepåverkan orsakad av andra orsaker (sprit/droger/CO)

n  Cyanokit kostar 9000 kr per dos. Instabilt.

Systemtoxiska gaser kolmonoxid

n  Färglös luktlös gas, tyngre än luft

n  Bildas vid ofullständig förbränning

n  Effekt:

¨  Binder till Hb 250 ggr starkare än O2

¨  binder i.c. till cytocromoxidas och stör energi prod.

n  Elimination: T ½ luft: 320 min.

T ½ 100% O2 90 min.

T½ HBO: 23 min.

n  Vanlig POX luras av COHb!

Kolmonoxidförgiftning:

n  Vilka patienter: Inomhusbränder, suicid

Symptom:

n  Akuta: illamående, yrsel, huvudvärk, sänkt

medvetandegrad, kramper, arrytmier, cirk.kollaps

n  Sena: dagar till veckor efter intoxikationen:

minnesstörningar, neurologiska och psykiatriska symptom.

25 – 50% drabbas.

Kolmonoxidförgiftning behandling

n  Vaken och klar patient, lätt till måttlig huvudvärk utan andra symptom: Oxygen 100% 6 tim.

n  Allvarligare symptom: Pågående eller genomgången medvetslöshet. COHb>25% stöder indikationen: HBO.

snabbare elimination av CO

mindre senneurologiska komplikationer gravida:HBO på vidare indikation

HBO VS NBO vid kolmonoxidförgiftning

Weaver et al: HBO for acute carbon monoxide poisoning.

154 inkluderade patienter (bröts efter tredje interimsanalysen):

Kognitiva sequele efter:

6 veckor: HBO 25% NBO 46%

6 månader: HBO 21% NBO 38%

12 månader:HBO 18% NBO 33%

Prehospital behandling vid brandröksinhalation:

n  Lindriga symptom: sveda, lätt hostretning: Frisk luft och vila.

n  Allvarligare symptom:

Oxygen! 15 l på traumamask (Intubation-100% O2).

Om rodnade – brännskada på slh, inspir stridor: överväg intubation!

Vid obstruktivitet,dyspne: Ventoline/Atrovent inhalation Inhalationssteroider.

n  Medvetslöshet: Intubation,100% O2, inomhusbrand: ge cyanokit

n  Ta om möjligt patienten till ett sjukhus med tryckkammare.

Brandröksförgiftning feb 11 Bollebygd

n  Syrgas på traumamask samt Inh Pulmicort under trp.

n  Till Östra för ev tryckkammar beh

n  På ÖS akut:

n  RLS 1-2, motoriskt orolig, sotig i ansiktet, minimala brännskador

n  Blodgas: pH 7.37 , BE – 0.8 , COHb 8% , laktat 5.7,

n  s-etanol 77( svar kommer senare)

n  Får cyanokit på akuten 5 gr

n  Får HBO x 3