Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

MA AS UP godkänt exarb 090529 TT.doc

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Uppnås gällande kvalitetsmål för smärtbehandling på avdelningen för blodsjukdomar på Akademiska sjukhuset?

Författare: Handledare:

Malin Andersson Ann-Carin Svanberg

Annelie Sjöqvist

Examinator:

Ulrika Pöder

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt 2009

2

Sammanfattning

Introduktion: Smärta, smärtskattning samt smärtbehandling är centrala begrepp inom

hematologin. Intresset att genomföra en studie huruvida kvalitetsmål för smärtbehandling som finns utarbetade på Akademiska sjukhuset (AS) i Uppsala följs, väcktes med anledning av detta.

Syfte: Författarna valde i denna uppsats att undersöka om gällande kvalitetsmål för

smärtbehandling uppnås på hematologen på AS för patienter med maligna blodsjukdomar. De mål som undersöks är dokumentation, kunskap hos behandlande personal på avdelningen, smärtskattning samt smärtbehandling.

Metod: Studien är en journal- och enkätstudie med deskriptiv design. 30 journalers

dokumentation på inneliggande patienter från november 2008 har granskats under en period med fokus på smärta. Utöver journalgranskning har en enkätstudie med smärtrelaterade frågor gjorts bland läkare och sjuksköterskor på avdelningen.

Resultat: Resultatet från studien påvisar en del brister i smärtskattning, i dokumentation samt kännedom av sjukhusets kvalitetsmål för smärtbehandling. Dock tror sig både sjuksköterskor och läkare att de har den kunskap som krävs för en god vård.

Slutsats: Om sjukhusövergripande kvalitetsmål för smärtbehandling implementeras på rätt sätt är de till hjälp i vården. Väl utförd smärtskattning, bra dokumentation och tydlig utvärdering hjälper vårdpersonalen att få inblick i patientens smärtstatus.

Nyckelord

Smärta, smärtbehandling, dokumentation, kvalitet samt kunskap.

3

Abstract

Introduction: Pain, pain estimation and pain treatment is central concepts within hematology.

The interest to conduct a study whether quality of Pain Medicine, which is prepared in the Academic hospital (AS) in Uppsala are followed, brought with it.

Aim: The authors chose in this paper to examine whether the existing quality of Pain Medicine achieved in the Department of Hematology at AS in patients with malignant blood diseases.The targets under investigation are the documentation, knowledge of the treating staff, pain estimation and Pain Medicine.

Methods: The study is a record and a survey-study with descriptive design. 30 journals

documentation of indwelling patients from November 2008 have been reviewed in a period with a focus on pain. In addition to record review, a survey of pain-related issues among doctors and nurses in the department has also been done.

Results: Showing some weaknesses in the painfully estimation, in documentation and knowledge of hospital quality of Pain Medicine. However, both nurses and doctors believe they have the knowledge required for good health care.

Conclusion: If the hospital overall quality objectives for Pain Medicine is implemented correctly, they are helpful in care. Well done pain estimation, good documentation and clear evaluation helps the nursing staff to gain insight into the patient's pain status.

Keywords

Pain, pain management, documentation, quality and knowledge.

4

Innehållsförteckning

INLEDNING 6

SMÄRTA ... 6

ICN:S ETISKA KOD ... 6

SMÄRTBEHANDLING ... 7

SMÄRTSKATTNING ... 8

MALIGNITET ... 9

CYTOSTATIKA ... 9

STAMCELLSTRANSPLANTATION ... 9

LYMFOM ... 9

MYELOM ... 10

LEUKEMIER ... 10

POLYCYTEMIA VERA ... 10

TEORETISK UTGÅNGSPUNKT ... 11

TIDIGARE FORSKNING 11 INDIVIDUELLT ANPASSAD VÅRD ... 12

KUNSKAP OM SMÄRTBEHANDLING AV CANCERSJUKA ... 12

DOKUMENTATION ... 12

LÄKARES TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ATT BEHANDLA SMÄRTA ... 13

PATIENTRELATERADE HINDER FÖR HANTERING AV CANCERSMÄRTA ... 13

BEFRÄMJANDE AV PROCEDURSMÄRTA FRÅN SJUKSKÖTERSKANS PERSPEKTIV ... 13

PROBLEMFORMULERING ... 14

SYFTE... 14

FRÅGESTÄLLNINGAR: ... 14

METOD 14 FORSKNINGSDESIGN ... 14

URVAL AV GRANSKNINGSMATERIAL ... 15

DATAINSAMLINGSMETOD ... 15

TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ... 15

ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 16

DATAANALYS ... 16

5

RESULTAT 16

FÖLJER SJUKVÅRDSPERSONALEN DE RIKTLINJER SOM FINNS AVSEENDE SMÄRTBEHANDLING PÅ AVDELNINGEN FÖR

BLODSJUKDOMAR PÅ AS?OM JA, I VILKEN UTSTRÄCKNING? ... 16

KONTAKTAS SMÄRTCENTRUM VID UPPREPAD SMÄRTA ENLIGT RIKTLINJER I KVALITETSMÅLET FÖR SMÄRTA? ... 17

HUR DOKUMENTERAR LÄKARE OCH SJUKSKÖTERSKOR SMÄRTA? ... 18

ANSER SJUKVÅRDSPERSONALEN ATT DE HAR DEN KUNSKAP/ERFARENHET SOM KRÄVS FÖR ATT BEMÖTA SAMT INFORMERA PATIENTER OM BÄSTA TÄNKBARA SMÄRTLINDRING ENLIGT KVALITETSMÅL FÖR SMÄRTLINDRING? ... 21

DISKUSSION 21 RESULTATDISKUSSION... 22

METODDISKUSSION ... 24

SLUTSATS ... 26

REFERENSER 27 BILAGOR 29 BILAGA 1 ... 30

BILAGA 2 ... 35

BILAGA 3 ... 38

BILAGA 4 ... 38

BILAGA 5 ... 41

BILAGA 6 ... 44

BILAGA 7 ... 50

6

Inledning

Smärta, smärtskattning samt smärtbehandling är centrala begrepp inom hematologin för patienterna som vårdas och för personalen som vårdar [1]. Intresset att genomföra en studie huruvida kvalitetsmål för smärtbehandling utarbetade på Akademiska sjukhuset (AS) i Uppsala följs, väcktes med anledning av detta. Studien genomfördes på avdelningen för blodsjukdomar (hematologen) på AS och låg till grund för författarnas examensarbete. Inom de angivna

kvalitetsmålen för smärtbehandling på AS ryms ett antal uttryck för bedömning (variabler), som är viktiga att följa för att uppnå optimalt resultat. Till dessa hör regelbunden smärtskattning med hjälp av skattningsinstrument, visuell analog skala (VAS). Sjuk-sköterskedokumentation, på AS i journalsystemet Cosmic, av given analgetika som ordinerats av behandlande läkare (läkaren ordinerar på läkemedelslista och dokumenterar som daganteckning, dock inte efter varje given dos) är också viktiga variabler i detta sammanhang [1]. Vidare är målsättningen att patientens skattade smärta inte bör överstiga tre på VAS. För att smärtskatta och smärtbehandla patienten optimalt bör individanpassad, muntlig samt skriftlig information om smärtskattning och

smärtbehandling ges. En förutsättning för detta är god kunskap hos sjukvårdspersonal om smärta och smärtlindring samt kännedom om för verksamheten gällande kvalitetsmål för

smärtbehandling [1]. På avdelningen för hematologi på AS behandlas patienter med

differentierade hematologiska diagnoser och författarna valde att studera de maligna diagnoserna.

Smärta

Smärta är enligt den mest vedertagna definitionen av International Association for the Study of Pain (IASP) ”en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse till följd av en verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada”. Man understryker att smärtan alltid är subjektiv och att varje individ lär sig använda begreppet utifrån sina egna erfarenheter.

Denna definition använder smärtkliniken på AS. Författarna har därför valt att utgå från denna [2]. Ett vanligt debutsymtom vid cancer är smärta och ca 50 % av alla nyupptäckta fall har betydande smärtproblem. Med anledning av detta är smärtbehandling av allra största vikt för den enskilda patienten [3].

ICN:s etiska kod

ICN står för International Council of Nurses, ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.

I den etiska koden står:

7

”All omvårdnad har en etisk dimension och varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut. Det som kanske är nytt för vår tid är att de etiska frågeställningarna i vården blir fler, mer svårbedömda och i större utsträckning än tidigare berör var och en av oss.”

Svensk sjuksköterskeförening antog ICN:s etiska kod för sjuksköterskor redan 1953. Den innebär i korthet att sjuksköterskan har fyra ansvarsområden som ligger till grund för yrkesrollen. De fyra ansvarsområden som beskrivs är:

 Att främja hälsa

 Att återställa hälsa

 Att förebygga sjukdom

 Att lindra lidande [4]

Smärtbehandling

För att god smärtbehandling ska uppnås krävs vissa grundprinciper. Patienten ska må så bra det går för att slippa onödigt lidande. Det är viktigt att patienten kan andas och röra sig

tillfredsställande för att slippa sekundära problem [5]. Personalens kunskap om

läkemedelsbiverkningar och behandlingar bör alltid utgå från evidens samt beprövad erfarenhet och inte på antaganden. Vid många sjukdomstillstånd krävs kurativ behandling kombinerat med analgetika vid svår smärta eller antibiotikabehandling kombinerat med analgetika. Vårdpersonal måste uppmärksamma att inte symtom döljs på grund av analgetika innan diagnos fastställs.

Patienter med cancer, en stor grupp i samhället, kan ibland få avbryta kurativ behandling när smärtan inte går att få under kontroll för att erhålla symtomatisk behandling[5].

Sjuksköterskans och läkarens uppgift är att förmedla förtroende samt visa att de tror på patientens smärtupplevelse. Patienten ska kunna lita på behandlingen. Patienten har kunskapen om sin upplevelse av smärtan och ibland egna metoder för att dämpa den. Personalen bör vara lyhörd.

Det leder till att förtroende, trygghet och tillit byggs upp som påverkar behandlingen positivt [5].

Effekten av smärtbehandlingen påverkas även av patientens fysiska tillstånd. Exempel på det kan vara att få hjälp med sin hygien, borsta tänderna, att ligga skönt i sängen, att få antiemetika vid illamående eller minska törstupplevelsen. Att patienten får hjälp med sitt välbefinnande förbättrar patientens situation och förmedlar trygghet och omtanke [5].

Sjuksköterskans roll i smärtbehandlingen är viktig, hon är närmare patienten i vården än läkaren.

Sjuksköterskan kan genom samtal få en bild av patientens situation där det kan förekomma

8 problem eller annat som påverkar patienten och behandlingen negativt. Sjuksköterskan är

medansvarig till patientens smärtbehandling [5]. Sjuksköterskans uppgift är att ha kunskap om biverkningar och alternativa metoder till smärtbehandling. Genom att informera patienten om olika metoders syfte i smärtbehandlingen ökar patientens delaktighet i val av behandling.

Sjuksköterskan samverkar med läkaren för att vården ska bli optimal. Läkaren ordinerar analgetika, sjuksköterskan administrerar. Därefter utvärderas resultatet. Krävs dosjustering av analgetika kontaktas läkaren på nytt. Smärtlindringen fungerar ofta sämre på helger, kvällar och nätter. Teorin är att det då inte finns läkare att tillgå [5].

Smärtskattning

Skattningsskalor validerade för smärta är ett bra hjälpmedel för personalen för bedömning av patientens smärta. Skalorna har en enkel uppbyggnad. Skattningsskalor bör introduceras för patienten innan smärta uppstår, exempelvis innan operation. För att utvärdera patientens smärta måste skalan användas regelbundet och resultatet noggrant dokumenteras i patientens journal.

Det är även viktigt att kunna tyda fysiska signaler för smärta såsom kroppsspråk, ansiktsuttryck, kvidande, suckar och gråt. Andra tecken som kan tyda på att patienten har ont är ökad

andningsfrekvens, svettning, blodtryckshöjning samt återhållen/ytlig andning [5].

Det finns olika smärtskattningsskalor visuella eller verbala. Den visuella skalan graderas från ett (ingen smärta) till tio (värsta tänkbara smärta) på en horisontell linje där patienten med penna markerar sin smärta. Skalan kallas visuell numerisk skala. Visuell analog skala (VAS) innebär horisontell linje utan numrering där patienten skattar sin smärta genom att placera in den på linjen med hjälp av ”dragmarkering”. På skalans lägsta nivå står det: ingen smärta och skalans högsta nivå: outhärdlig smärta. Verbala skalor är beskrivande i ord, ingen smärta, lindrig smärta, måttlig smärta, stark smärta, mycket stark smärta och till sist outhärdlig smärta. Patienten

graderar sin smärta vid det ord som stämmer överens med upplevelsen. Skala kan upplevas svår och orden kan ge begränsningar [5].

När patienten skattar sin smärta som acceptabel bör den inte graderas högre än tre på skalan.

Skattas smärtan högre, bör analgetika ges och därefter utvärderas av sjuksköterska. Resultatet dokumenteras i patientjournalen. Patienten erhåller analgetika enligt ordination till dess accepterad smärtlindring uppnås. VAS-skalan visar förändringar över tid men ger inte smärtrelaterad information. Smärta tolkas individuellt och är en subjektiv upplevelse [5].

9 Malignitet

Maligna blodsjukdomar innebär att en okontrollerad tillväxt av patologiska leukocyter (vita blodkroppar) i perifert blod, lymfkörtlar och benmärg uppkommer. Tillväxten förekommer i akut eller kronisk form. Till de maligna sjukdomarna räknas lymfom, myelom, leukemier och

polycytemia vera. Dessa kan vara förknippade med smärta av sjukdomen eller av behandlingen och de behandlas främst med cytostatika enbart eller i kombination med stamcellstransplantation [6].

Cytostatika

Cytostatika ges främst som behandling mot elakartade tumörformer. Det ges enskilt eller i kombination då det påverkar i olika skeden av celldelningen. Cytostatika är inte selektiv utan påverkar alla celler. Friska celler återhämtar sig [7].

Stamcellstransplantation

Beroende på riskbedömning av leukemin (hög, mediär eller lågrisk) är behandlingen cytostatika eller cytostatika i kombination med stamcellstransplantation (SCT).

Vid SCT används patientens egna stamceller (autolog) eller stamceller från annan person, släkting eller obesläktad (allogen) med matchande blodgrupp. Patienten genomgår en

cytostatikabehandling och/eller strålas innan transplantationen för att slå ut alla sjuka celler i kroppen [8].

Lymfom

Lymfom är samlingsnamnet för en grupp elakartade tumörsjukdomar med utgångspunkt i

lymfocyterna. Lymfocyter finns överallt i kroppen, vilket medför att lymfom kan uppkomma vart som helst. Det finns ett 20-tal undergrupper exempelvis hårcellslymfom och blodcellslymfom.

Sjukdomsförloppet och behandlingen för de olika undergrupperna skiljer sig avsevärt från varandra. Orsaken till lymfom är oklar. Några riskfaktorer är: exponering av vissa kemikalier, ärftlighet, hög ålder, vissa virusinfektioner som EBV (Epstein Barr Virus) och en del bakterier som exempelvis Helicobacter Pylori [6]. Symtom som kan förekomma är förstorade, ömmande lymfkörtlar, ont i halsen som vid tonsillit, feber, trötthet, anemi och smärta från alla delar av kroppen, främst från ryggraden [9].

10 Myelom

Myelom karakteriseras av ökad förekomst av plasmaceller i benmärgen, skelettförändringar samt M-komponent i serum/urin. Sjukdomen drabbar vanligen personer över 50 år jämnt fördelat mellan könen. Ökad förekomst ses bland lantbrukare i förhållande till andra yrken. De vanligaste symtomen på sjukdomen är tecken på njursvikt och/eller skelettsmärta. Myelom kräver ett

omedelbart omhändertagande och räknas som akut [6].

Leukemier

Det finns ett antal leukemier – akuta eller kroniska. Celler som främst drabbas är vita

blodkroppar (leukocyter) i benmärgen. Vid leukemi produceras ett stort antal blaster (i samma skede som blodet bildas i levern under fostertiden utvecklas även lymfatisk vävnad i form av lymfoblaster. Lymfoblaster utvecklar sedan lymfocyter: T-lymfocyter och B-lymfocyter). Vid akut leukemi mognar inte blasterna ut, istället kan de orsaka antingen akut lymfatisk leukemi (ALL) eller akut myeloisk leukemi (AML). Vid val av behandling är det viktigt att särskilja dessa. ALL är den vanligaste formen av blodcancer hos barn under 16 år men den finns representerad i alla åldersgrupper (ca 120 fall/år). AML drabbar främst vuxna (ca 300 fall/år).

Orsaken till akut leukemi är inte klarlagd, ärftlighet samt kemikalier kan vara en bidragande orsak [6]. AML är inte en malign form av leukemi, därför presenteras inte denna form nedan.

Vid ALL liksom vid kronisk myeloisk leukemi (KML) är symtomen av mycket skiftande

karaktär. Vanligaste symtomen är subfebrilitet, anemi och infektionskänslighet. Symtomen leder till ovanliga prickar på kroppen, svullnade lymfkörtlar, blåmärken och näsblödning. Symtom från centrala nervsystemet samt skelettsmärta är vanligt förekommande. Uppkommen smärta beror på ökad mängd celler i benmärgen [6].

Polycytemia vera

Polycytemia vera leder till ovanlig ökning av kroppens röda blodkroppar (erytrocyter) samt i de flesta fall ovanlig ökning av leukocyter och blodplättar (trombocyter). Orsaken är okänd. Denna form av blodcancer upptäcks oftast av en slump. Tecken på sjukdomen kan vara hudrodnad, ökad blödningsbenägenhet, trötthet, yrsel och huvudvärk. Den ökade blödningsbenägenheten kan visa sig som blödande magsår, näsblödningar och uppkomna blåmärken [6].

11 Teoretisk utgångspunkt

Författarna har valt Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter där hon betraktar varje individ som en unik person som är oersättlig.

Joyce Travelbee föddes 1926 i USA, New Orleans. Hon skrev boken Interpersonal Aspects of Nursing som kom ut första gången 1966 där hon sammanställer sin teori. Travelbee menar att för att förstå vad omvårdnad är måste sjuksköterskan förstå samspelet mellan patient och

sjuksköterska, vad patienten upplever och hur samspelet påverkar individerna. Kommunikation är enligt Travelbee ett viktigt redskap för att kunna etablera den mellanmänskliga relationen. Här kommunicerar man verbalt och icke-verbalt så som mimik, rörelser, tonfall och beröring. Enligt Travelbee byggs interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten på en mellanmänsklig relation av fem olika stadier, det första mötet: där de träffas första gången utan att de känner varandra, det präglas av förväntningar och generaliserande uppfattningar. De får en första känsla för varandra och börjar skapa sig en första bild. Andra stadiet: framväxt av identitet innebär att sjuksköterskan börjar se patienten för vad den är, identiteter växer fram och rollerna försvinner [10]. Nästa stadium är empati: en förmåga att förstå den andres tankar och känslor, men inte blanda i sin egen person. Här byggs förtroendet upp och sjuksköterskan måste hantera det rätt för att inte patienten ska känna sig sviken. För att ge empati behöver man inte tycka om patienten men man behöver en vilja att förstå. I det fjärde stadiet uppstår sympatin mer som en attityd eller en inställning då sjuksköterskan visar att hon bryr sig om patienten. Det kan vara på ett verbalt eller icke-verbalt sätt. Här handlar det mer om uppträdande och förhållningssätt. Avslutningsvis uppnås den ömsesidiga kontakten och förståelsen för varandra. Detta är resultatet av

interaktionen och dess olika processer. Här krävs det kunskaper och färdigheter för att

sjuksköterskan ska kunna klara av denna uppgift [10]. Vidare menar hon att lidandet är något som alla råkar ut för någon gång i livet, det tillhör rollen som människa. Lidandet upplevs

individuellt men kan ses som en erfarenhet för personen att lära sig känna själslig, emotionell och fysisk smärta. Travelbee menar att det är viktigare att hålla sig till individens upplevelse av sjukdom och lidande än att utgå från diagnosen och dess innebörd [11].

Tidigare forskning

Författarna har studerat tidigare forskning, där variabler som dokumentation, kunskap, smärta och smärtbehandling berördes gällande cancerpatienter och även generellt i vården [1].

12 Individuellt anpassad vård

Individuellt anpassad vård av personer med cancer och den smärta som oftast tillhör sjukdomen är viktig. För att klara dessa krav har riktlinjer tagits fram på ett flertal institutioner i världen.

Riktlinjer är inte alltid ett optimalt val. Vårdpersonalen kan begränsas i sitt sätt att hantera problemet. Ekonomi kan också vara en begränsning. Att behandla helheten och inte bara sjukdomen är också viktigt. Det vanligaste problemet hos cancerpatienter är smärta. Detta bör (visar en studie) [12] beaktas tidigt vid behandling. Studie från USA påvisar hur viktigt det är att förstå en individs smärta och att det är ett komplext fenomen med inflytande av flera faktorer som coping, tillgång till vård, stöd, kultur, ålder och kön. Vårdpersonal som möter dessa patienter måste respektera patientens rättigheter och tro på deras smärthistoria. Sjuksköterskor upplever svårigheter att förstå smärta hos patienter med blodcancer i jämförelse med andra typer av cancer [13].

Kunskap om smärtbehandling av cancersjuka

Livskvalitet betyder mycket för människan och får ytterligare en dimension när människan blir sjuk. En studie från Italien [14] visar att drygt hälften av sjuksköterskor som deltog inte känner till att självrapporterad smärta från patienten är den mest tillförlitliga källan. Samma studie visar att sjuksköterskor inom onkologi ofta har för dålig kunskap om smärta samt även om WHO:s riktlinjer vid smärta [14]. Vårdpersonal med specialistutbildning inom smärta och

smärtbehandling samt lång vårderfarenhet visade högre kompetens att behandla smärta än de som inte hade motsvarande utbildning. Nästan all vårdpersonal som deltog i studien ansåg att smärta och smärtbehandling tillhör omvårdnad. De ansåg att möjligheten till utbildning inom området borde utökas dels för att ge adekvat smärtbehandling dels för att höja egen kompetens [14-16].

Bristfällig kunskap om nationella eller internationella riktlinjer för behandling av cancersmärta och farmakologisk kunskap har kopplats till underbehandling av cancersmärta [17].

Dokumentation

Dokumentation över tid med avseende smärtbehandling, intensitet, biverkningar, förnöjsamhet samt livskvalitet hos cancerpatienter har visat sig vara undermålig [18]. En studie påvisar att smärta hos cancerpatienter bör dokumenteras under minst en vecka för att erhålla rättvis utvärdering. Dokumentation bör dock ske kontinuerligt under vårdtiden. Dialog mellan patient

13 och läkare avseende smärta vid vila, rörelsesmärta samt smärta under natten bör ske med jämna mellanrum för att uppnå så god livskvalitet som möjligt för patienten [18].

Läkares tillvägagångssätt att behandla smärta

En studie i Shanghai genomförd på 76 sjukhus med avseende på hur smärtan hos cancerpatienter upplevs samt hur behandlande läkare klarar av att behandla smärta påvisar flera aspekter. I studien analyserades orsaken till smärta, typ samt intensitet, behandlingsmetoder, patienternas uppfattning om beroende, patienternas efterfrågan av läkemedel samt vilka metoder som använts tidigare för att behandla smärta. Resultatet från studien visar att främsta orsaken till smärta var progredierande cancer, typen var främst visceral smärta, men tätt efter kom fysisk smärta.

Beträffande behandling framkom att drygt hälften fick den smärtlindring som behövdes. Studien visar dock att en lång läkarutbildning med avseende på smärta och smärtbehandling har givit ett gott resultat [19].

Patientrelaterade hinder för hantering av cancersmärta

I en annan studie var syftet att avgöra i vilken utsträckning patienters uppfattningar kan vara ett hinder för optimal smärtlindring och för att avgöra vad dessa problem är relaterade till. Patienter visade sig ha inställningen att man bör spara mediciner tills smärtan blir värre. Uppfattningen att tidig smärtlindring minskar effekten om smärtan ökar tycktes vara rådande. Patienterna oroade sig dessutom för biverkningar av opioider. Vissa patienter trodde att smärta är en ofrånkomlig konsekvens av cancer, att de inte kan vara smärtfria utan att man måste acceptera smärtan som del av cancern [20].

Befrämjande av procedursmärta från sjuksköterskans perspektiv

Omvårdnadsbefrämjande åtgärder är varje sjuksköterskas professionella plikt enligt en finsk studie [21] samt även enligt ICN:s etiska kod [4]. Smärtbehandling innebär en skyldighet att förhindra eller lindra lidande, vilket är grundläggande. Otillräckligt behandlad smärta kan äventyra självständighet. Både läkare och sjuksköterskor är överens om att sjuksköterskor skulle kunna ta ett större ansvar för smärtlindring, men enligt studien är det möjligt att sjuksköterskor inte har de teoretiska kunskaper som krävs för att göra det [21]. Dessutom kan

patient/sjuksköterskerelation och sjuksköterske/läkarrelationer innebära etiska utmaningar då smärta är en subjektiv upplevelse. I sjuksköterskans ordböcker definieras främja som en

14 integrerad del av sjuksköterskans roll som innefattar att gynna och värna välfärden på ett korrekt sätt. Skattning av smärta före, under och efter ingrepp samt bra dokumentation ansågs vara av betydelse för patienternas fortsatta behandling [21].

Problemformulering

Problemformuleringen grundar sig främst på den smärtlindring som ges på hematologen utifrån de kvalitetsmål som AS tagit fram. I AS kvalitetsmål står angivet att regelbunden smärtskattning skall göras, smärtbehandlingen skall ges så att smärtnivån inte överstiger tre på VAS. Patienterna skall informeras om VAS samt erbjudas smärtlindring. Kontinuerlig utvärdering ska utföras.

Examensarbetet skall undersöka om hematologen arbetar enligt kvalitetsmål med avseende på smärta.

Syfte

Syftet med studien är att undersöka om gällande kvalitetsmål för smärtbehandling uppnås på hematologen på AS för patienter med maligna blodsjukdomar. De mål som undersöks är dokumentation, kunskap hos behandlande personal på avdelningen, smärtskattning samt smärtbehandling.

Frågeställningar:

1. Följer sjukvårdspersonalen de riktlinjer som finns avseende smärtbehandling på avdelningen för blodsjukdomar på AS? Om ja, i vilken utsträckning?

2. Kontaktas smärtcentrum vid upprepad smärta enligt riktlinjer i kvalitetsmålet för smärta?

3. Hur dokumenterar läkare och sjuksköterskor smärta?

4. Anser sjukvårdspersonalen att de har den kunskap/erfarenhet som krävs för att bemöta samt informera patienter om bästa tänkbara smärtlindring enligt kvalitetsmål för smärtlindring?

Metod

Forskningsdesign

Studien är en journal- och enkätstudie med deskriptiv design.

15 Urval av granskningsmaterial

Trettio journalers dokumentation av patienter inneliggande på hematologen granskades med fokus på smärta under en sammanhängande tidsperiod på 21 dagar från november 2008.

Inklusionskriterier för journalgranskningen var att patienterna skulle var över 18 år, ha en malign form av blodcancer samt att patienterna inte skulle vara stamcellsdonatorer. De skulle också kunna smärtskattas med VAS som skattningsinstrument.

Utöver journalgranskning bad författarna samtliga sjuksköterskor (n=45) och läkare (n=16) på hematologen på AS att fylla i en enkät med smärtrelaterade frågor (bilaga 4). Sextioen stycken enkäter delades ut till samtliga sjuksköterskor och läkare på avdelningen. Trettiosex stycken besvarade enkäten (30 sjuksköterskor och 6 läkare), vilket gav en total svarsfrekvens på 60 %, med ett bortfall på 40 %. Sjuksköterskornas svarsfrekvens var 67 % och bortfallet var 33 %.

Läkarna hade en svarsfrekvens på 40 %, vilket gav ett bortfall på 60 %.

Datainsamlingsmetod

Handledaren och författarna gick tillsammans igenom förfarandet för journalgranskningen innan studien startade. Författarna fyllde i ett studiespecifikt formulär (ett per granskad journal) (bilaga 2). Variabler som valts ut för journalgranskning var smärtskattning, utvärdering, dokumentation, och smärtbehandling.

Enkäten (bilaga 3), bestod av tio frågor som behandlar variablerna smärtskattning,

dokumentation, utvärdering och kunskap. Frågorna var strukturerade och svaren gavs på en verbal skala med varierande antal valmöjligheter. Till enkäten fanns också ett informationsbrev som beskrev målet med studien samt vilken betydelse studien kan ha för hematologen.

Tillvägagångssätt

Studiestart våren 2009. Författarna utförde en retrospektiv granskning av journaler på patienter med malign blodsjukdom som varit inneliggande under 21 dagar i november 2008 på

hematologen. Patientjournaler granskades i journalsystemet Cosmic. Enkäten utvärderades, analyserades och presenterades under resultat i examensarbetet. Deltagarna har informerats muntligt av författarnas handledare samt skriftligt i form av ett informationsbrev (bilaga 3).

Enkäterna placerades i personalens lunchrum samt i läkarnas postfack. En påminnelse lades även

16 ut. Deltagarna hade ca fyra veckor på sig att fylla i enkäten. Deltagarna ombads att lägga den ifyllda enkäten i där för avsedd låda i personalens lunchrum senast ett specifikt datum.

Etiska överväganden

Klinikchefen på avdelningen för blodsjukdomar gav tillstånd och samtycke till journal-

granskning samt personalenkäten. Författarna är insatta i sekretesslagen 1 kap. 7 § och 10 § [22].

Individernas identitet skyddas genom krypterade personnummer vid journalgranskningen.

Krypteringsnyckeln har endast kunnat användas av författarna. Deltagarna i enkätstudien garanteras anonymitet samt konfidentialitet [23].

Dataanalys

Det formulär som användes vid journalgranskningen har analyserats i Excel varvid diagram tagits fram som underlag till att besvara frågeställning två.

Utifrån svaren från den enkät som författarna lämnade ut till avdelningens sjuksköterskor och läkare har innehållet granskats av författarna. Vidare har en inmatning i tabeller gjorts i

kalkylprogrammet Excel samt utifrån dessa tabeller har diagram tagits fram som underlag till att besvara samtliga frågeställningar.

Resultat

Resultatet nedan består av en presentation av enkät och journalgranskning.

Följer sjukvårdspersonalen de riktlinjer som finns avseende smärtbehandling på avdelningen för blodsjukdomar på AS? Om ja, i vilken utsträckning?

Figur 1 a: Sjuksköterskors (n=30) och läkares (n=6) kännedom om kvalitetsmålen från enkätstudien

17 Med avseende på kännedom om kvalitetsmålen framkom i enkätundersökningen att hälften av sjuksköterskorna kände till dem. En tredjedel av läkarna kände till kvalitetsmålen

( figur 1 a).

Figur 1 b: Sjuksköterskors (n=15) och läkares (n=2) följsamhet gällande de riktlinjer som finns avseende smärtlindring från enkätstudien

Enkätstudien visar att flertalet av sjuksköterskorna och läkarna på avdelningen tror sig följa AS riktlinjer för smärtbehandling (figur 1 b). Endast de som skattat att de har kännedom om

kvalitetsmålen för smärtbehandling har ombetts att besvara frågan.

Kontaktas smärtcentrum vid upprepad smärta enligt riktlinjer i kvalitetsmålet för smärta?

Figur 2: Sjuksköterskors (n=30) och läkares (n=30) kontakt med smärtcentrum vid journalgranskning

Vid journalgranskningen av 30 patienter som var inneliggande under hösten 2009 framkom tydliga resultat gällande kontakten med smärtcentrum. Det innebär att vid endast ett fall av de

18 30 granskade patientfallen kontaktades smärtcentrum. Vid detta specifika patientfall

kontaktades smärtcentrum dels av läkare dels av sjuksköterska. VAS hade då överstigit 7 under en lång tid trots försök att själva försöka smärtlindra patienten (figur 2). I de andra fallen behövde ingen kontakt tas med smärtcentrum.

Figur 3 a: Sjuksköterskors (n=30) och läkares (n=6) kontakt med smärtcentrum vid VAS > 7 från enkätstudien

Vid granskning av enkäterna framkom att en sjuksköterska svarade att hon/han kontaktar smärtcentrum varje gång VAS > 7 samt att ett fåtal läkare ibland tar kontakt med smärtcentrum då VAS > 7 (figur 3a).

Hur dokumenterar läkare och sjuksköterskor smärta?

Vid journalgranskningen framkom att det fanns tydliga likheter och olikheter i dokumentationen av smärta mellan sjuksköterskor och läkare. Detta kunde författarna se efter att ha granskat de 30 journaler som hade valts ut. Patienterna vårdades i stort sett under hela den tidsperiod på 21 dagar som journalgranskningen utgick ifrån. Författarna har valt att specificera vilka likheter och

olikheter som finns utifrån det formulär som användes vid journalgranskningen. Nedan presenteras exempel på hur sjuksköterskor och läkare dokumenterar (figur 3b):

Sjuksköterskor:

 VAS utfördes inte, men samtal fördes, enligt dokumentationen, mellan sjuksköterska och patient då vid behovsläkemedel gavs vid 10 fall av 30.

 VAS utfördes vid ett tillfälle av 30 trots dokumentation av smärta vid flera tillfällen.

19

 Utvärdering och dokumentation utfört enligt kvalitetsmålen för smärtbehandling vid fyra tillfällen av 30 granskade journaler.

Figur 3 b: Sjuksköterskors (n=30) och läkares (n=30) dokumentation av smärta samt likheter/olikheter - journalgranskning

Läkare:

 Smärta är inte nämnt varken i läkaranteckning eller epikris i 19 fall av 30 granskade journaler.

 Nämner endast smärta kort utan vidare utvärdering i åtta fall av 30.

 Läkemedelslistor fanns i 17 fall av 30.

 Dokumentation ordentligt utfört i två fall av 30 granskade journaler.

Figur 4: Sjuksköterskors (n=30) och läkares (n=6) smärtskattning enligt VAS - från enkätstudien

20 Figur 5: Sjuksköterskors (n=30) och läkares (n=6) dokumentation av smärtförändringar efter

utvärdering - från enkätstudien

Enkätresultatet visade hur ofta sjuksköterskor och läkare dokumenterade förändringar under ett arbetspass. Sjuksköterskorna dokumenterade oftare förändringar under ett arbetspass samt drygt hälften gjorde det alltid vid läkemedelsadministrering. Läkarna dokumenterade vid färre tillfällen, då endast vid tydliga smärttillstånd enligt författarnas granskning (figur 4). Från enkätstudien framkom också hur ofta utvärdering av patientens förändringar med avseende på smärta under ett arbetspass utförs (figur 5).

Figur 6: Sjuksköterskors (n=30) och läkares (n=6) utvärdering av förändring med avseende på smärta – från enkätstudien

Några av sjuksköterskorna dokumenterade förändringar en eller två gånger under ett arbetspass, sex stycken flera gånger, sex stycken utförde det alltid vid läkemedelsgivning samt drygt hälften

21 utvärderade aldrig smärta under ett arbetspass. Författarna granskade även hur läkarna

utvärderade vid förändring under ett arbetspass. Det framkom att tre läkare utvärderade smärta en gång samt en läkare utvärderade vid flera tillfällen (figur 6).

Anser sjukvårdspersonalen att de har den kunskap/erfarenhet som krävs för att bemöta samt informera patienter om bästa tänkbara smärtlindring enligt kvalitetsmål för smärtlindring?

Figur 7: Sjuksköterskors (n=15) och läkares (n=2) egna antaganden om de har den kunskap som krävs för bästa smärtlindring

Resultatet från enkätundersökningen visar att majoriteten av sjuksköterskorna och läkarna anser/tror sig ha den kunskap/erfarenhet som krävs för att bemöta samt informera patienter om bästa tänkbara smärtlindring enligt kvalitetsmål för smärtlindring. Endast de som skattat att de har kännedom om kvalitetsmålen för smärtbehandling har ombetts att besvara frågan (figur 7).

Diskussion

Resultatet från studien påvisar en del brister i smärtskattning, i dokumentation samt kännedom av sjukhusets kvalitetsmål för smärtbehandling. Dock tror sig både sjuksköterskor och läkare att de har den kunskap som krävs för en god vård.

22 Resultatdiskussion

I relation till syftet och den vetenskapliga evidens som granskats framkommer flera gemensamma nämnare:

 Smärtskattning

 Dokumentation/utvärdering

 Individuellt anpassad smärtbehandling

 Riktlinjer

Med dessa nämnare i beaktande ser författarna tydliga samband. Användandet av

smärtskattningsinstrument är viktigt för dokumentationen samt utvärdering och för att fastställa förändringar i patientens smärtbehandling. Tidigare studier visar samband mellan adekvat utbildning samt lång erfarenhet hos sjuksköterskorna och den smärtbehandling som patienten får [14-17]. Smärtskattning och dokumentation är viktiga verktyg som bör användas mer frekvent än i dagsläget på avdelningen för hematologi, AS [1, 12].

Författarna tolkar resultatet som ogynnsamt för en i vården så avancerad och viktig avdelning inom specialmedicin. På hematologen vet personalen vilka diagnoser som är förenade med smärta. Detta torde vara starka skäl för att känna till sjukhusets riktlinjer avseende

smärtbehandling. Författarna har, under arbetet med uppsatsen fått insikt i att alla

blodcancerdiagnoser inte innebär att patienten upplever smärta. Smärta är dock ett vanligt och tydligt symtom vid flertalet av de hematologiska diagnoserna. Ett viktigt beaktande i vården av dessa patienter.

Huruvida kontakt tas med smärtcentrum vid VAS > 7 trots upprepad behandling framgick att bland de sex läkare som besvarade enkäten var benägenheten att ta kontakt med smärtcentrum hög. Fem läkare svarade ”ibland” samt en svarade ”aldrig”. Följsamheten för att verkligen ta denna kontakt var övervägande bra hos läkarkåren. Sjuksköterskorna var inte lika benägna att ta kontakt med smärtcentrum. Av de 30 sjuksköterskor som besvarat enkäten framgick att endast en tar kontakt om man anser att det behövs och 16 tar kontakt ibland. Studien genomfördes under en begränsad tid varför svaren angående kontakt med smärtcentrum kan vara missvisande. När patienten drabbas av långvarig smärtproblematik utan tillfredsställande smärtlindring har författarna via samtal med personalen (ej redovisat i studien) fått kännedom om att personalen kontaktar smärtcentrum.

23 Huruvida dokumentation om smärta utförs visade resultatet att sjuksköterskorna i de flesta fall utvärderar smärtan. Journalgranskningen styrkte resultatet. Varken sjuksköterskor eller läkare använder sig av VAS i den utsträckning som anges i kvalitetsmålen. Vid journalgranskningen framkom att läkarna i de flesta fall inte frågar om eller dokumenterar smärta vid

inskrivningssamtal eller i epikris. Detta trots att smärta bör ventileras och dokumenteras vid både inskrivnings/utskrivningssamtal [18]. Vid kommande vårdtillfällen bör vårdpersonalen få en uppfattning om patientens tidigare smärtstatus. Enkätstudien visade att sjuksköterskorna

dokumenterade förändringar i patientens journal med avseende på smärta vid läkemedelsgivning.

Sökordet smärta berördes dock inte alltid under ett arbetspass. Mindre än hälften av

sjuksköterskorna sa sig inte alltid utvärdera. Författarna har även beträffande läkarna förstått att de inte alltid gör daganteckningar utan att de oftare skriver veckoanteckningar. Desto viktigare att då nämna smärta.

Den 12 juni 2008 hade AS en sjukhusövergripande ”smärtdag”. Resultatet visade att riktad uppmärksamhet på smärta under den dagen bidrog till att sju patienter av elva på hematologen smärtskattade enligt VAS. Det framkom även att patienterna gärna vill delta i behandling av sin smärta. Detta tyder på att förändringar angående smärtskattning på en avdelning är genomförbara på ett relativt enkelt sätt.

Resultatet angående den kunskap läkare och sjuksköterskor ansåg sig ha angående vad som krävs för att ge patienten den bästa informationen och/eller behandlingen med avseende smärta

var nedslående. Knappt hälften av sjuksköterskorna svarade på frågan. Författarna anser att smärta är basal och viktig kunskap. Sjuksköterskan bör, för att kunna utföra omvårdnad på avdelningen för hematologi, inneha evidensbaserad kunskap inom smärtbehandling [24].

Enligt Travelbee är samspelet mellan sjuksköterska och patient en viktig del i

omvårdnadsprocessen. En bra kommunikation med mellanmänsklig relation är en bra grund för ett lyckat samspel där individen är i centrum [11]. Vidare framkom i en studie att vårdpersonalen bör vara lyhörda samt ha en dialog med patienten under hela vårdtiden för att erhålla en adekvat individanpassad smärtbehandling. Riktlinjer på sjukhus och vårdavdelningar är inte alltid positiva att använda sig av då de kan ge inskränkningar hos personalen. Studier visar att det är lätt för vårdpersonalen att begränsas i sitt eget sätt att hantera problemet. Det kan leda till att den individuella vården försvagas [12]. Kvalitetsmål och riktlinjer är värdefulla om de används på rätt

24 sätt. AS kvalitetsmål för smärtbehandling som finns, måste spridas inom sjukhusets avdelningar för att kunna efterföljas, vilket resultatet visar brister på.

För att klargöra aktuell smärtstatus kan sjuksköterskan under ett samtal med patienten samla fakta för att ha kännedom om just den patientens problematik. Problemen kan handla om var smärtan är lokaliserad, en beskrivning av smärtan, utlösande faktorer, om patienten har egna knep för att påverka smärtan samt faktorer som försämrar. Påverkar smärtan patientens vardag som sömn, koncentration, är aptiten påverkad, har patienten smärta konstant eller i intervaller och är smärtan sämre någon period under dygnet? Denna information är värdefull för sjuksköterskan när hon sedan behandlar patienten [5].

Författarna anser att ICN:s etiska kod speglar hur viktig kunskap, regelbunden smärtskattning, samt dokumentation är för att på bästa sätt hjälpa patienten till ett så bra liv som möjligt trots smärta och sjukdom [4]. Enligt resultatet i denna studie framkom vikten av bra och fortlöpande dokumentation enligt VIPS (Välbefinnande Integritet Prevention Säkerhet) [25]. Smärta är ett viktigt sökord vid dokumentation som all vårdpersonal bör använda sig av. Även enligt ICN:s etiska kod framgår att i sjuksköterskans profession regleras vikten av god dokumentation [4], vilket studien från Finland [21] samt resultatet från denna studie också bekräftar.

Studien kommer att kunna ge avdelningen för blodsjukdomar en vägledning om hur kvalitetsmål för smärtlindring används i verksamheten. Då AS är ett universitetssjukhus med ett

upptagningsområde inom hematologi som innefattar en miljon femhundratusen invånare, ställs det krav från de regioner som anlitar AS att kvalitetsmål uppnås. Det kommer också att stärka smärtsjuksköterskans/läkarens roll på avdelningen och därmed öka möjligheten för dessa att kunskapsstärka och utveckla övrig avdelningspersonal.

Metoddiskussion

Programmet Excel valdes för att åstadkomma tydliga och enkla diagram som visar på fördelning av olika kriterier mellan läkare och sjuksköterska. Dessa kriterier behandlar områdena:

 Smärtskattning med VAS

 Utvärdering av given smärtbehandling

 Dokumentation av smärta

 Om mål för smärtfrihet uppnås

25

 Om kontakt med smärtcentrum

 Om läkare/sjuksköterska dokumenterar lika

Författarna tycker att kombinationen av journalgranskning och enkät till personalen på

hematologen har varit bra. Dessa metoder har kompletterat varandra bra. Journalgranskningen gav en bild av hur verkligheten ser ut med avseende på dokumentation (likheter och olikheter), utvärdering, smärtskattning samt mål för smärtfrihet.

Vid enkätstudiens början delades 61 enkäter ut till samtliga sjuksköterskor och läkare på

avdelningen. Dock inkom endast totalt 36 besvarade enkäter, vilket ändå var en svarsfrekvens på 60 %. Bortfallet blev således 40 %. Bortfallet kan bland annat bero på att läkarna anser att dokumentation, utvärdering och smärtskattning ingår i sjuksköterskans arbetsuppgifter. Gällande studiens validitet anser författarna att det som är relevant i sammanhanget har studerats och mätts. Därmed har studien en hög validitet. Tänkbara effekter på det bortfall inom läkargruppen som fanns gör att reliabiliteten i studien inte är tillfredsställande då de hade ett stort bortfall.

Därmed anser författarna även att generaliserbarheten också påverkas negativt i studien.

Efter journalgranskning har författarna fått uppfattning om (relaterat till veckoanteckningar och löpande dokumentation) dokumentationsskillnader mellan sjuksköterska och läkare samt även insikt i vilka brister som kan förekomma. Författarna har efter genomförd enkätstudie insett att enkäten skulle ha varit mer specificerad, frågorna mer riktade till respektive yrkeskategori.

Med detta i beaktande behövs fortsatta studier för att erhålla en rättvis bild av hur dokumentation, utvärdering och smärtskattning går tillväga hos de olika yrkeskategorierna. Enkätstudien visade att hälften tror sig följa kvalitetsmålen för smärtbehandling medan hälften inte visste att de fanns.

Avdelningen för hematologi bör förbättra detta. .

Arbetets teoretiska och praktiska betydelse påvisar tydliga brister i sjuksköterskans och läkarens arbetssätt inom dokumentation, utvärdering och smärtskattning av patienter med avseende på smärta.

Kvalitetsmålen på AS är inte utvärderade sedan tidigare samt de saknar även referenser. Studien kan bidra till utvärderingen.

26 Slutsats

En djupare förståelse för smärta och dess behandling och att det är flera faktorer som spelar in i patientens smärtbehandling är av stor betydelse. Vårdpersonalen har en viktig uppgift i att vara lyhörd att samarbeta med patient och annan vårdpersonal för att uppnå bästa tänkbara resultat. En väl utförd smärtskattning med adekvat dokumentation och tydlig utvärdering hjälper

vårdpersonalen att få en inblick i patientens smärtstatus. Om sjukhusövergripande kvalitetsmål för smärtbehandling implementeras på rätt sätt är de till hjälp i vården. Väl utförd smärtskattning, bra dokumentation och tydlig utvärdering hjälper vårdpersonalen att få inblick i patientens

smärtstatus.

Slutligen kan tilläggas att denna studie i framtiden kommer att kunna ge en vägledning för Akademiska sjukhuset om hur viktigt smärta, smärtskattning, smärtbehandling samt dokumentation är för patientens vård på sjukhus.

27

Referenser

1. Kvalitetsmål för smärtbehandling vid Akademiska sjukhuset, [läst 2009-01-08, kl.

13.20]; [7 sidor]. Tillgänglig:

http://www.akademiska.se/upload/36716/kvalitetsmål%20smärta2007.pdf 2. Fillingin, RB. (Ed). Sex, Gender and Pain. Seattle: IASP Press; 2006

3. Werner, M, Strang, P, (red.). Smärta och smärtbehandling, 1 uppl, Stockholm: Liber AB; 2008

4. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, Svensk sjuksköterskeförening – SSF, [läst 2009- 02-21, kl.19.40]; [16 sidor]. Tillgänglig: http://www.swenurse.se/Publikationer-- Remisser/Publikationer/Etik/ICNs-etiska-kod/

5. Hallbjørg A (red.). Klinisk omvårdnad, 1 uppl, Stockholm: Liber AB; 2004 6. Grefberg N, Johansson LG (red.). Medicinboken – Vård av patienter med invärtes

sjukdomar, 4 uppl, Stockholm: Liber AB; 2007

7. Örebro läns landsting, Centrum för huvud- och halsonkologi, [läst 2009-03-30, kl.11.17]; Tillgänglig: http://www.orebroll.se/uso/huvsv_vanlig____3422.aspx 8. Vårdguiden, Stockholms läns landsting, Stamcellstransplantation,[läst 2009-02-21, kl.

19.53]; Tillgänglig: http://www.vardguiden.se/templates/Article.aspx?ArticleID=3733 9. Internetmedicin, Lymfom – symtom och utredning, [läst 2009-01-30, kl.17.27]; [2

sidor]. Tillgänglig: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=587

10. Vardy J, Tannock I F. Quality of cancer care. Ann Oncol 2004 15: 1001-1006 11. Pack-Mabien A, Labbe E, Herbert D, Haynes J. Nurses’Attitudes and Practices in

Sickle Cell Pain Management. Nurs Res 2001 Nov; Vol. 14, No 4 187-192

12. Bernardi M, Catania G, Lambert A, Tridello G, Luzzani M. Knowledge and attitudes about cancer pain management: A national survey of Italian oncology nurses. Eur J Oncol Nurs 2007 Jul;11 (3): 272-9

28 13. Yeur-Hur L, Mei-Ling C, Li-Yun T, Li-Hua L, Ling-Ling W, Ming-Ying H, Ling-Nu

H, Shu-Tai H S, Shu-Ching C, Chin-Chiu K, Tsai-Wei H, Shu-Chen C, Li C, Shu-Liu G. Are Nurses prepared to manage cancer pain? A national survey of nurses´

knowledge about pain control in Taiwan. J Pain Symptom Manage 2003 Nov; 26 (5) 1016 - 1025

14. Dalton J A, Blau W, Carlson J, Mann J D, Bernard S, Tommey T, Pierce S, Germino B. Changing the relationship among nurses´ knowledge, self-reported behavior, and documented behavior in management: Does education make a difference? J Pain Symptom Manage 1996 Nov; 12 (5) 308-319

15. Hyun M S, Lee J L, Lee K H, Shin S O, Kwon K Y, Song H S, Kim O B, Sohn S K, Lee K B, Rhu H M, Park G W, Shin D G, Lee J L. Pain and it´s treatment in patients with cancer in Korea. Oncology 2003; 64 237-244 DOI:10.1159/000069314

16. Chang V T, Hwang S S, Kasimis B. Longitudinal documentation of cancer pain management outcomes: A pilot study at a VA medical center. J Pain Symptom Manage 2002 Nov; 24 (5) 494-505

17. Wang J J. A survey of cancer pain status in Shanghai. Status of pain Management in Asia. Oncology 2008; 74 (suppl 1): 13-18

18. Ward S E, Goldberg N, Miller-MaCauley V, Mueller C, Nolan A, Pawlik-Plank D, Robbins A, Stormoen D, Weissman D E. Patient-related barriers to management of cancerpain. Pain 1993; 52 319-324

19. Kristoffersen N, Nortvedt F, Skaug E-A (red.). Grundläggande omvårdnad 4.

Stockholm: Liber; 2006

20. Kirkevold M. Omvårdnadsteorier, analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur;

1994

21. Vaartio H, Leino-Kilpi H, Suominen P, Puukka P. The content of advocacy in prcedural pain care – patients´ and nurses´ perspectives. J Adv Nurs 2008; 64 (5) 504-513

29 22. Sveriges rikes lag, Sekretesslag 1980:100, [läst 2009-05-18, kl.19.29]; Tillgänglig:

https://lagen.nu/1980:100

23. CODEX - regler och riktlinjer för forskning, [läst 2009-05-28, kl.11.55]; Tillgänglig:

http://www.codex.vr.se/forskningsetik.shtml

24. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. [läst 2009-05-20, kl.11.30];

Tillgänglig: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/smarta_fulltext.pdf

25. Björvell C. Sjuksköterskans journalföring – En praktisk handbok. Lund:

Studentlitteratur; 2001

Bilagor

1. Kvalitetsmål för smärtbehandling

2. Formulär som underlag till analys i Excel 3. Informationsbrev

4. Enkät ställd till sjuksköterskor och läkare på hematologen 5. Diagram och tabeller från journalgranskningen

6. Diagram och tabeller från enkätundersökningen 7. Resultat ”dagen smärta” 080612 – avd 50 C

30 Bilaga 1

KVALITETSMÅL

för smärtbehandling

www.akademiska.se Landstinget i Uppsala län

31 Varje patient vid akademiska sjukhuset ska ha rätt till

god smärtlindring. I de allra flesta fall är detta mål möjligt att nå.

Ibland kan det av medicinska orsaker vara svårt att uppnå tillfredsställande smärtbehandling, men bristande kunskap eller svagheter i

organisationen är inte godtagbara skäl.

En god smärtbehandling är den mest betydelsefulla faktorn i

patientens upplevelse av en hög vårdkvalitet. Regelbunden smärtskattning är en av förutsättningarna för att uppnå detta.

Erfarenhet och studier har visat att smärta är ett problem i sjukvården och att underbehandling är vanlig. Svår smärta vid akut

sjukdom, vid vissa undersökningar, efter operation, vid cancersjukdom och vid annan allvarlig sjukdom, är vanligen ett onödigt

lidande eftersom det finns effektiva behandlingsmetoder.

Alla som ansvarar för patientens vård måste därför vara väl utbildade i moderna principer för smärtbehandling och inse vikten av regelbunden smärtskattning. Vår organisation ska vara sådan att patienten verkligen får del av de möjligheter till smärtbehandling som står till buds.

Uppsala i september 2007

Torsten Gordh Marie Beckman Suurküla Verksamhetschef smärtcentrum Sjukhusdirektör Adj professor i smärtforskning

32 Övergripande riktlinjer

Vid varje avdelning ska det finnas en läkare, en dagsjuksköterska och en nattsjuksköterska utsedda till smärtombud. Ombuden värnar om smärtbehandlingens kvalitet på avdelningen, informerar och utbildar nyanställda. Smärtombuden deltar i regelbunden utbildning

som arrangeras av smärtcentrum.

Smärta hos barn

Små barn saknar språk att förmedla smärta. Därför måste vi vara än mer observanta när det gäller hur barnen uttrycker sin smärta. vasmetoden som nämns nedan kan användas av barn från cirka sju år.

Från treårsålder kan barnen visa hur ont det gör med hjälp av teckningar som visar ansikten med olika uttryck. För ännu yngre barn

kan skalor för systematisk beteendeobservation användas.

Vuxna – omhändertagande vid akut och postoperativ smärta

När en patient med sjukdom som ger påtaglig smärta läggs in på sjukhuset, ska smärtbehandling ges så fort diagnos ställts och behandling inletts. Patienter med smärta efter operation och andra patienter med akuta smärtproblem ska skatta sin smärtnivå var fjärde timme på den tiogradiga visuella analogskalan, vas, eller motsvarande.

Målet är att smärtnivå över tre på vas ska analyseras, åtgärdas, utvärderas och dokumenteras under rubriken smärta i patientens journal. Om vi regelbundet frågar efter patientens smärtnivå upptäcker vi de patienter som annars skulle lida i tysthet. Smärtan

synliggörs.

Smärtbehandlingen ska ges så att smärtnivån om möjligt inte överstiger tre på vas.

Där så är lämpligt ska mer avancerade former av smärtbehandling användas, t ex patientkontrollerad smärtbehandling, pca, och epidural analgesi, eda.

Patienter som ska genomgå ett kirurgiskt ingrepp ska informeras, muntligt och skriftligt, före operation om smärtskattning och om vilken smärtbehandling vi kan erbjuda efter operation.

Smärtbehandling efter operation bör ges enligt de riktlinjer som

respektive verksamhetsområde arbetat fram i samarbete med smärtcentrum.

Samma principer är användbara även vid andra akuta smärttillstånd.

Vid problem med akut smärtbehandling kontaktas patientansvarig läkare eller berörd anestesisektion. Smärtcentrum kan konsulteras vid behov. På jourtid kontaktas jourhavande anestesiolog.

Medicinska kvalitetsrådets skrift Behandling av postoperativ

33 smärta, Svensk Medicin nr 70, 2001, och sfai:s riktlinjer för anestesi,

intensivvård och smärtbehandling 2005 (www.sfai.se) rekommenderas för alla vårdenheter där patienter med postoperativ

smärta behandlas.

Smärtbehandling vid diagnostiska och terapeutiska ingrepp eller undersökningar på vaken patient

Barn med tumörsjukdomar har ofta smärta inte bara av sjukdomen i sig, utan också av olika ingrepp, t ex lumbalpunktion, blodprovstagning och sternalpunktion. Även vuxna kan uppleva smärtor i

dessa situationer och vid andra diagnostiska ingrepp, t ex biopsier, terapeutiska ingrepp på röntgenavdelningen och endoscopier.

Även i dessa situationer bör smärtan skattas och utvärderas. Det ska framgå av riktlinjer eller metodbeskrivningar för respektive åtgärd. Förebyggande behandling med lokalbedövande salva och lämplig behandling med smärtstillande läkemedel rekommenderas.

Omhändertagande av patienter med långvarig smärta vid cancersjukdom eller annan allvarlig sjukdom

Vid varje sjukhusbesök ska patienten ges tillfälle att diskutera sin smärta och smärtbehandling och skatta smärtan enligt vas. Detta ska dokumenteras under rubriken smärta i patientens journal.

Då en patient med smärta läggs in på sjukhuset antecknas i journalen var det gör ont och hur mycket enligt vas. Målet är smärtfrihet, men en smärtnivå på högst tre på vasär acceptabel. Skriftliga rutiner för behandling av smärta över tre ska finnas.

Om patienten vid upprepade tillfällen, trots behandling, skattar smärtan till sju eller mer på vas-skalan, ska smärtcentrum kontaktas akut. Konsultation kan givetvis ske även vid lägre smärtnivåer om smärtsituationen är problematisk.

Patientenkäter och program för kvalitetsutveckling är värdefulla metoder för att vi ska kunna ge bättre smärtbehandling. Sjukhusets rutiner ska användas för muntliga och skriftliga rapporter till nästa länk i vårdkedjan, när patienten flyttar mellan avdelningar på sjukhuset eller till vårdenheter utanför sjukhuset. Patientens husläkare

ska alltid informeras då patienten lämnar sjukhuset.

Omhändertagande av patienter med långvarig smärta som inte beror på allvarlig sjukdom

Denna patientgrupp har ofta svårare att uppnå bra smärtbehandling.

Orsaken är att en mångfald medicinska, psykologiska och sociala faktorer är inblandade. Vi kan dock göra mycket för att lindra smärtan och/eller hjälpa patienten att fungera bättre trots smärta.

Rehabiliteringsprogram är basen i behandlingen.

34 Vid varje sjukhusbesök bör patienten skatta sin smärta, resultatet

analyseras av läkaren och dokumenteras i journalen.

För att själv kunna ta ställning och medverka i vården ska patienten informeras om de olika utrednings- och behandlingsalternativ vi kan erbjuda. Om patientens smärta och livskvalitet inte förbättrats inom tre månader, bör läkaren erbjuda en remiss till smärtcentrum för bedömning.

Förutom läkare och sjuksköterskor har sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer ofta en viktig roll i behandlingen

av både akut och långvarig smärta. Dessa resurser bör tas till vara i arbetet kring patienten.

Kvalitetsmålen för smärtbehandling är utarbetade av överläkare Torsten Gordh, adj professor i smärtforskning, smärtcentrum.

Målen godkändes av sjukhusledningen och vårdrådet i september 1998. Reviderade i november 2004 och september 2007.

Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, 018-611 00 00 växel

35 Bilaga 2 Dokumentation i COSMIC, Omvårdnadsdokumentation av sjuksköterskan, ankomststatus,

löpande status samt daglig rapportdokumentation.

Inskrivningsstatus samt löpande dag- och/eller veckoanteckningar av läkare.

Formulär för journalgranskning vid smärtbehandling vid Hematologen

Kön:

Man Kvinna

Ålder:

18-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år över 70 år

1a. Smärtskattning, VAS 1-10 av sjuksköterska

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. Går ej att bedöma Ja Nej

1b. Utvärdering av smärtbehandling av sjuksköterska

1. Utförd 2. Inte utförd Går ej att bedöma

1c. Dokumentation av smärta av sjuksköterska

1. Utförd 2. Saknas Går ej att bedöma

2a. Smärtskattning, VAS 1-10 av läkare

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. Går ej att bedöma Ja Nej

2b. Utvärdering av smärtbehandling av läkare

1. Utförd 2. Inte utförd Går ej att bedöma

36

2c. Dokumentation av smärta av läkare

1. Utförd 2. Saknas Går ej att bedöma

3. Uppnås målet för smärtfrihet enligt kvalitetsmål för smärtlindring?

1. Ja 2. Nej Går ej att bedöma

4. Dokumenterar ssk om kontakt med smärtcentrum?

1. Ja 2. Nej Går ej att bedöma

5. Dokumenterar läkaren om kontakt med smärtcentrum?

1. Ja 2. Nej Går ej att bedöma

6. Dokumenterar ssk och läkare smärta olika?

1. Lika 2. Olika Går ej att bedöma

Variationer:_________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

_____________________________________________

37 Bilaga 3

Information angående enkätundersökning till studie om smärta och smärtbehandling, som genomförs på hematologen under våren 2009

Vi är två studenter på sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet som, inom ramen för vårt examensarbete, valt att genomföra en studie om smärta och smärtbehandling på hematologen.

Syftet med studien är att undersöka om gällande kvalitetsmål för smärt-behandling uppnås på hematologen för patienter med maligna blodsjukdomar. De variabler vi är intresserade av är dokumentation av smärta, kunskap hos behandlande personal, smärtskattning samt

smärtbehandling.

Projektet kommer att kunna ge avdelningen för blodsjukdomar en vägledning om hur kvalitetsmål för smärtlindring används i verkligheten.

Vi vore mycket tacksamma om Du ville ta dig tid att fylla i denna enkät för att hjälpa oss att slutföra studien. Enkäterna som delats ut kommer att behandlas konfidentiellt och anonymt, vilket innebär ett ömsesidigt sekretessavtal mellan Dig som deltagare och studiens upphovsmän.

Deltagandet är dock frivilligt.

När enkäten är ifylld, lägg den i lådan märkt ”enkäter” i fikarummet, dock senast den 8 mars.

Tack på förhand:

Annelie Sjöqvist och Malin Andersson, sjuksköterskeprogrammet termin 6 Om Du har frågor om enkäten, vänligen kontakta:

Annelie på tel.nr: 070-xxxxxxx eller e-mail: xxxxxxxxxxxxx Malin på tel.nr 070-xxxxxxx eller e-mail: xxxxxxxxxxxx Vår handledare: Anncarin Svanberg på tel.nr: 0704-xxxxxx

Till samtliga sjuksköterskor och läkare på hematologen vid Akademiska sjukhuset

38 Bilaga 4

Enkät till sjuksköterskor och läkare vid avd 50 C Hematologen, Akademiska sjukhuset

Instruktion:

Stryk över den tillhörighet som du inte är.

Exempel:

Ringa in det alternativ som passar bäst.

Exempel:

39

Enkät till sjuksköterska/läkare

1. Hur ofta smärtskattar Du patienten enligt VAS vid smärtproblematik?

Varje gång Ibland Aldrig Kan inte svara

2. Hur ofta dokumenterar Du patientens förändringar i smärtbehandlingen under ett arbetspass?

En gång två gånger flera gånger alltid vid analgetika-givning aldrig

3. Hur ofta utvärderar Du patientens förändringar i smärtbehandlingen under ett arbetspass?

En gång två gånger flera gånger alltid vid analgetika-givning aldrig

4. Kontaktar Du som sjuksköterska/läkare smärtcentrum vid upprepad smärta till sju eller mer på VAS- skalan?

Varje gång Ibland Aldrig Kan inte svara

5. Kontaktar du som sjuksköterska/läkare sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog eller kurator som ett led i smärtbehandlingen om Du anser att det behövs?

Varje gång Ibland Aldrig Kan inte svara

6. Vet Du vem som är smärtombud tillika representerar smärtgruppen på avdelningen?

Ja Nej

7. Känner Du till kvalitetsmålen för smärtbehandling som Akademiska sjukhuset har?

Ja Nej Visste inte att de fanns

40

8. Om Du svarat ja på fråga 7:

Anser Du som sjuksköterska/läkare att Du har den kunskap/erfarenhet som krävs för att bemöta samt informera patienter om bästa tänkbara smärtlindring enligt kvalitetsmål för smärtlindring?

Ja Nej Jag tror det

9. Om Du svarat ja på fråga 7:

Följer Du som sjuksköterska/läkare de riktlinjer (för att uppnå kvalitetsmålen) som finns avseende smärtbehandling på hematologen på AS?

Ja Nej Jag tror det

10. Egna kommentarer:

Som tack för Din medverkan kommer vi att överraska med något gott när studien är slutförd!

Annelie & Malin

41 Bilaga 5

Resultatsammanställning av journalgranskning i Cosmic utifrån det formulär som ligger till grund för analys i

kalkylprogrammet Excel.

 Tabeller

 Diagram

42 1. Smärtskattning

Ja Nej

7 23

1 29

Figurtext: Smärtskattning med VAS

2. Utvärdering av behandling

Utförd Ej utförd Svårbedömd

Sjuksk. 15 15 0

Läkare 2 25 3

Figurtext: Utvärdering av behandling

3. Dokumentation av smärta samt hur lika resp olika ssk/läk dokumenterar

_{Utförd Saknas Lika Olika}

_{Sjuksk. 21 10}

_{Läkare 9 21}

_{Dok. 15 15}

Figur 3 b: Sjuksköterskors (n=30) och läkares (n=30) dokumentation av smärta samt likheter/olikheter - journalgranskning