STÖRD DYGNSRYTM MED FOKUS PÅ SÖMN
Intensivvårdspatienter En litteraturstudie
Mia Persson Gordon-Paul Grattidge
Självständigt arbete, omvårdnadsvetenskap, 15 hp Vt 2020
Handledare: Kerstin Viglund, universitetslektor
Störd dygnsrytm med fokus på sömn, intensivvårdspatienter.
Abstrakt
Bakgrund: Intensivvårdspatienter får en mer eller mindre störd dygnsrytm. Störd dygnsrytm påverkar välmående, tillfrisknande och hälsa både på kort och lång sikt.
Sjuksköterskan har en viktig funktion i att förstå sambandet mellan störd dygnsrytm och hur det påverkar den svårt sjuka patienten och vad det ger för effekter för
patientens tillfrisknande. Att försöka bibehålla dygnsrytmen är relevant för att inte förlänga intensivvårdstiden för patienten i onödan.
Syfte: Syften med studien är att beskriva störd dygnsrytm med fokus på sömn hos intensivvårdspatienter.
Metod: En litteraturstudie inkluderande artiklar med kvalitativ och kvantitativ ansats analyserades. Sökningar genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL. Vi fann tolv artiklar relevanta för den här studien och fyra kategorier identifierades vilket renderade i åtta subkategorier.
Resultat: Intensivvårdspatienter har en störd dygnsrytm och i det ingår sömnstörning som en huvudkomponent. Det finns flera orsaker och bakomliggande faktorer som påverkar både sömnen och dygnsrytmen, såväl miljömässiga som fysiska och psykiska.
Gemensamt är att upplevelsen inte sällan är mycket individuell. Möjlighet att följa dygnets ljuscykel via ett fönster eller genom artificiellt ljus upplevs över lag som positivt och har en vetenskapligt bevisad betydelse för tillfrisknandet. En störd dygnsrytm och eller sömnstörningar påverkar intensivvårdspatientens redan hårt ansatta psykiska hälsa som i en del fall leder till kvarstående psykisk ohälsa efter sjukhusvistelsen.
Konklusion: Det svårt att hitta en gemensam lösning för rubbad dygnsrytm och sömnstörningar hos intensivvårdspatienter. Det är en mycket komplex och utlämnad patientgrupp med varierande individuella behov. Det krävs olika åtgärder på det individuella planet såväl i den miljö som patienten vistas i men även genom att tillse patientens fysiska och psykiska behov. Vidare forskning föreslås för att bättre förstå patientens behov, utveckla nya metoder och öka kunskapsläget i den kliniska
verksamheten.
Nyckelord: Dygnsrytm, intensivvård, patient, sömn.
Disturbed circadian rhythm with focus on sleep Abstract
Background: Intensive care patients obtain a more or less disturbed circadian
rhythm. Disturbed circadian rhythm effects the wellbeing, the recovery of function and health in both a short and long term. The nurse has an important function in
understanding the link between disturbed circadian rhythm and how it impacts on the severely ill patient and what effects it has on the patient’s recovery. Trying to maintain the circadian rhythm is relevant in order not to unnecessarily extend the period of confinement of the patient to the ICU.
Aim: The aim of this study is to describe circadian rhythm with a focus on sleep amongst intensive care patients.
Methods: A literature review including data from qualitative and quantitative articles where analysed. Articles were selected from the databases PubMed and CINAHL. We found thirteen articles relevant for this study and four categories where identified which rendered in eight subcategories.
Result: Intensive care patients have a disturbed circadian rhythm that includes
sleeping disorder as a key component. There are multiple causes and underlying factors that affects sleep and the circadian rhythm, both environmental, physical and
psychological. Mutually the patients experience is not seldom individual. The ability for the patient to follow the circadian cycle of light from a window or through artificial lighting is over all experienced as positive and has a scientific proven significance on recovery. A disturbed circadian rhythm and or a sleeping disorder impacts on the intensive care patients already heavily afflicted psychological health status, which in some cases lead to persistent psychological illness post to patient discharge.
Conclusion: It is difficult to find an overall solution to disturbed circadian rhythm and sleeping disorders regarding intensive care patients. It is a very complex and vulnerable category of patients with varying individual needs. This will require different measures on the individual level regarding the patients environment but also by ensuring the patients physical and psychological needs. More research is proposed to better understand the needs of the patient, to develop new methods and to increase the knowledge within the clinical practice.
Keywords: Circadian rhythm, intensive care, patient, sleep
Innehåll
Abstrakt ... i
Abstract... i
Introduktion ... 1
Bakgrund ... 1
Intensivvård ... 1
Dygnsrytm ... 2
Dygnsrytmens biologiska funktioner... 2
Sömn ... 2
Sjuksköterskans roll ... 3
Motiv för studien/problemformulering ... 3
Syfte Att beskriva störd dygnsrytm med fokus på sömn hos intensivvårdspatienter. ... 4
Metod ... 5
Design... 5
Sökmetoder ... 5
Urval ... 6
Analys... 7
Forskningsetiska överväganden ... 8
Mätinstrument och mätningar ... 8
Resultat ... 9
Kvalitativt resultat ... 9
Sömnstörning ... 10
Insomningssvårigheter ... 10
Fragmenterad sömn ... 10
Mardrömmar ... 11
Fysiskt lidande ... 11
Smärta ... 11
Törst ... 11
Sjukdom... 12
Psykiskt lidande ... 12
Oro/ångest/otrygghet... 12
Miljö ... 12
Ljud ... 12
Ljus ... 13
Personal... 13
Kvantitativt resultat ... 14
Störningar av ljus ... 14
Störningar av ljud ... 15
Störningar i sömndjup ... 16
Självskattad sömnkvalitet... 17
Diskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 18
Vad har sjuksköterskan för roll? ... 19
Metoddiskussion ... 23
Forskningsetisk diskussion ... 24
Samhälleliga aspekter ... 25
Konklusion ... 25
Referenser ... 27
Bilaga 1, artikelöversikt. ... 1
Introduktion
Bakgrund
Alla intensivvårdspatienter får en mer eller mindre störd dygnsrytm. Störd dygnsrytm påverkar välmående, tillfrisknande och hälsa både på kort och lång sikt. Sjuksköterskan har en viktig funktion i att förstå sambandet mellan störd dygnsrytm och hur det
påverkar den svårt sjuka patienten och vad det ger för effekter för patientens tillfrisknande. Att försöka bibehålla dygnsrytmen är relevant för att inte förlänga intensivvårdstiden för patienten i onödan.
Intensivvård
Under Krimkriget på 1850-talet skapade Florence Nightingale något som kan liknas vid intensivvård. Hon och en grupp sjuksköterskor upprättade ett fältsjukhus där de allra svårast skadade soldaterna kunde få vård. Genom sitt arbete för god hygien och förhindrande av smittspridning, lyckades hon minska dödligheten markant (Miracle, 2008). I samband med ett polioutbrott 1952 i Köpenhamn användes mekanisk
ventilation för första gången för att under en längre tid behandla patienter med sviktande andning (Lassen, 1953). Därefter har intensivvården utvecklats snabbt och idag används ett flertal teknologier för att stödja eller ersätta svikande kroppsliga funktioner, tex hemodialys och respiratorbehandling. Intensivvård har räddat många liv men överlevarna har ofta nedsatt livskvalitet under lång tid (Kelly, Fong, Hirsch, &
Nolan, 2014). Av alla patienter som blev inlagda på sjukhus i Sverige under 2019 krävde nästan 41000 patienter intensivvård. Ca 13000 av dessa var inlagda mer än två dygn inom intensivvården ("Svenska Intensivvårdsregistret SIR,").
Under intensivvårdsvistelsen finns ett flertal faktorer som påverkar patientens dygnsrytm, exempelvis störningar i form av ljus och ljud, smärta, oro, ångest, läkemedel, mekanisk ventilation, omvårdnads interventioner, förändrad
hormonutsöndring och svår sjukdom i sig. Vilka effekter störd dygnsrytm får för patienten på kort, men framförallt på lång sikt, är delvis okänt, men det tyder på ett samband mellan ökad morbiditet och mortalitet(Boyko, Ording, & Jennum, 2012; Pulak
& Jensen, 2016). Pisani, Friese, Gehlbach, Schwab, Weinhouse & Jones (2015) delar upp orsaker till sömnbrist och störd dygnsrytm, som de finner i sin sammanställning, i två huvudgrupper, miljöfaktorer (ljus, ljud, omvårdnadsprocedur, aktivitet,
undersökningar, sedering och smärtstillande) och pato-fysiologiskafaktorer (stress, organdysfunktion, inflammatoriskt svar, smärta och psykos). Sjuksköterskan kan i sitt omvårdnadsarbete förbättra och underlätta för patienten inom båda dessa områden
genom att ha kunskap och medvetenhet hur dessa faktorer påverkar patientens sömn och dygnsrytm.
Dygnsrytm
Dygnsrytmen, också kallat den cirkadiska rytmen, utgörs av inbyggda processer hos levande organismer som med regelbundenhet styr vakenhet, sömn och andra viktiga kroppsliga funktioner med en period av ungefär ett dygn. Denna biologiska inre klocka är anpassad till jordens rotation med mörka och ljusa cykler och styrs från den
suprachiasmatiska kärnan i hypothalamus (SCN) som får sin information om ljus och mörker via ögonen(Rosenwasser & Turek, 2015).
Dygnsrytmens biologiska funktioner
Dygnsrytmen påverkar och reglerar molekylära, cellulära och fysiologiska funktioner i centrala och perifera vävnader. Vid svår sjukdom riskerar dessa funktioner att bli påverkade. Hur dygnsrytmen påverkar oss människor presenteras i Bild 1. Cirkadiska systemet ser till att samverkan sker mellan biokemiska, hormonella och metabola processer. Dessa styr ex födointag, sömn-vakenhet, neuropsykiatriska funktioner under dygnets cykler av ljus- och mörker (Rosenwasser & Turek, 2015).
Flera av människans hormoner påverkas av dygnsrytmen. Utsöndringen av
kortikosteroiden kortisol från binjurebarken varierar kraftigt över dygnet. Högst nivåer uppmäts under morgonen och hormonet ökar vakenheten men påverkar också
immunsystemet och metabolismen (Oster et al., 2017). Melatonin, som utsöndras från tallkottkörteln under kväll och natt, ger trötthet och sömn (Pevet & Challet, 2011).
Individens dygnsrytm kan följas via mätning av melatonin (blod eller urin), kortisol (blod) och kroppstemperatur under dygnet. Dessa tre kallas för biomarkörer och styrs från SCN (Sertaridou et al., 2018).
Vartefter vi förstår mer och mer av dygnsrytmens betydelse får vi även förståelse för vilka negativa hälsoeffekter störd dygnsrytm under längre tid kan leda till, såsom fetma, diabetes, hjärtsjukdomar, cancer och psykiatriska störningar (Rosenwasser & Turek, 2015).
Sömn
Sömn är en viktig del i dygnsrytmen och behövs för att samla energi och mental återhämtning, vi behöver cirka 7-8 h sömn per natt. Sömn kategoriseras i icke-snabba ögonrörelser (NREM) och snabba ögonrörelser (REM). NREM sömnen delas in i 4 olika steg som börjar med insomnande till slutligen djupare sömn. REM sömnen faller in ca
70-90 min efter insomnande och varar i några minuter i början. REM sömnen
återkommer i cykler på ca 90 min och ökar i längd. Det är under REM sömnen som vi drömmer. REM sömnen liknar vakenhet vid EEG (elektroencefalografi) registrering, men med minskad muskeltonus. Under REM sömnen kan blodtrycksstegring,
hjärtarytmier, hjärt- eller cerebral ischemi uppstå och förändrad andningsfrekvens eller apnéer. Sömnbrist påverkar kroppen på flera olika sätt som försämrat immunsystemet, ökad infektionsrisk och försämrad sårläkning. Mentalt kan sömnbrist ge kognitiv försämring, förvirring, apati och delirium (Pulak & Jensen, 2016)
Sjuksköterskans roll
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska utgår från sex kärnkompetenser som innebär personcentreradvård, teamarbete, arbeta utifrån evidensbaserad vård, arbeta för förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, arbeta för säker vård och informatik och kunna leda omvårdnadsarbetet och genom handledning bibehålla kompetensen inom omvårdnadsarbetet (sjuksköterskeförening, 2017).
I omvårdnadsprocessen ska sjuksköterskan skapa en förtroendefull relation med patienten och dennes närstående och ha ett helhetsperspektiv för att kunna förstå patientens behov ur olika dimensioner. Detta är en förutsättning för god omvårdnad.
Sjuksköterskan fungerar som patientens advokat när denne inte kan vara delaktig i vården och hen leder arbetet runt patienten under vårdtiden med hänsyn till patientens behov (sjuksköterskeförening, 2017). Henderson (1969) talar också om sjuksköterskan som ersättare för patienten när dennes funktioner sviktar och hon ser sjuksköterskans omvårdnadsarbete runt patienten som oberoende av läkarens medicinska
bedömningar, men att det ändå är ett viktigt samarbete som måste främjas.
Både Henderson (1969) och Maslow (1943) beskriver vila, sömn och aktivitet som grundläggande behov för människan och dessa krävs för att vi ska kunna fungera normalt och för vår överlevnad. Dessa behov utgör en viktig grundsten i dygnsrytmen.
Motiv för studien/problemformulering
Medicinsk forskning studerar och intresserar sig för dygnsrytmen ända ner på cellnivå.
Sjuksköterskans roll är att tillgodose patientens basala behov av vila, sömn och aktivitet för att patienten ska få möjlighet att behålla en så normal dygnsrytm som möjligt. Det är ofta en komplex situation på intensivvårdsavdelningen runt patienten med tanke på alla medicinska insatser och kompetenser som ska samarbeta och inte allt för sällan oberoende av tid på dygnet för att få patienten att överleva, tillfriskna och återfå hälsa.
Vi vill undersöka störd dygns- och/eller sömnstörningar kring en patient som vårdas på
en intensivvårdsavdelning. Med en ökad kunskap och förståelse för problemet kan vi som sjuksköterskor underlätta för patienten och bidra till ett snabbare tillfrisknande.
Syfte
Att beskriva störd dygnsrytm med fokus på sömn hos intensivvårdspatienter.
Metod
Design
Den här studien genomfördes som en litteraturstudie inkluderande artiklar med kvalitativ och kvantitativ ansats analyserades för att skapa en översikt av det befintliga kunskapsläget och en bredare förståelse (Friberg 2018, 141) när det kommer till störd dygnsrytm hos intensivvårdspatienter.
Sökmetoder
Den här studien baserar sig på en litteratursökning av vetenskapliga artiklar som är inspirerad av den process som Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2019) förespråkar. Sökningen utfördes i databaserna PubMed och CINAHL men även genom en manuell sökning i form av granskning av referenslistor från utvalda artiklar
relevanta till studien, samt genom forskarkontakter. Willman et al. (2019) menar att utöver en sökning via databaser bör ett specifikt intresseområde även kompletteras med en manuell sökning.
Inledningsvis gjordes en pilotsökning som enligt Friberg (2018) anlägger ett
helikopterperspektiv över forskningsläget inom ämnet och vägleder till att hitta rätt sökord. Först därefter genomför man en avgränsad egentlig sökning. Den inledande sökningen till den här studien visade sig vara mycket vid och ytterligare sökord fick läggas till för att få ner antalet träffar i sökningen samt ge ett resultat som bättre svarade mot syftet i studien. Det framkom under den inledande sökningen att
databasen CINAHL ej presenterade relevant data som inte gick att finna i PubMed, med det så valde vi att utföra den egentliga sökningen uteslutande i PubMed. Det visade sig dessutom i den inledande sökningen att det fanns en liten andel kvalitativ forskning när det kommer till intensivvårdspatientens upplevelse av störd dygnsrytm och sömn, däremot fann vi en betydande del kvantitativ forskning på ämnet. Slutligen utfördes den egentliga informationssökning som redovisas i tabell 1.
Sökord som används i studien är; Nurse’s role, nursing care, intensive care units, critical care, circadian rhythm, lighting, melatonin, patients, critical illness, sleep disorders, patient satisfaction, psychology, experience, emotions, perception, attitude, perspective, view, qualitative research, focus group, qualitative, interview, RCSQ och slutligen Richard Campell Sleep Questionaire. För att få fram korrekt översatta sökord till engelska använde vi oss av Svenska MeSH. Boolesk söklogik tillämpades i sökningen för att markera hur de utvalda sökorden kombinerades (Willman et al. 2016; Östlundh,
2018) i den här studien är AND, OR och NOT aktuella. För att optimera urvalet avgränsades sökningen till det engelska- och svenskaspråket samt artiklar publicerad från och med 2005 för att säkerställa att forskningen var aktuell i linje med vad Friberg (2018) menar.
Urval
Urvalet utfördes utefter vad Friberg (2018) beskriver i sin bok genom att sortera ut artiklar med titlar som kunde tänkas svara mot studiens syfte. Inkluderade artiklar skulle primärt vara utförda med kvalitativ ansats och således beskriva upplevelser hos intensivvårds-patienter med störd dygnsrytm och/eller sömn. Då det redan i det inledande skedet av sökningen visade sig att det inte fanns någon större omfattning av kvalitativa data som svarade mot syftet så beslutade författarna i samråd med
handledaren att ändra design av studien och således även inkludera kvantitativa artiklar. Inklusionskriterierna för de kvantitativa artiklarna var att de skulle beskriva störd dygns- och/eller sömnstörning. Artiklarna vi slutligen valde ut var flertalet en mixad design av kvalitativa och kvantitativa data. Vidare avgränsning gjordes genom att exkludera forskning rörande barn då den här studien baserar sig på upplevelser hos vuxna patienter. Barns upplevelser bedömer vi är ett specialområde i sig och därför exkluderades den patientgruppen. Slutligen så exkluderade författarna artiklar som inte var kostnadsfria.
Utifrån urvalet av artiklar med titlar som ansågs kunna svara mot studiens syfte så lästes abstracten för att avgränsa ytterligare. De artiklar som valdes ut lästes därefter i sin helhet av båda författarna. Då det uppstod tveksamheter kring ett antal artiklar diskuterades dess relevans för studien med ett kritiskt förhållningssätt sinsemellan författarna samt slutligen med stöd från handledaren. Genom ovanstående process genererades 12 artiklar som genomgick kvalitetsgranskning. Urvalet presenteras i tabell 1 nedan. Urval 1 omfattar antal träffar i sökningen. Urval två är antalet lästa abstract och urval 3 visar de artiklar som lästes i sin helhet. Urval 4 visar antalet artiklar genererade genom manuell sökning och slutligen ses under urval 5 antalet inkluderade vetenskapliga artiklar till den här studien.
Tabell 1. Översikt av litteratursökning
Databas Söktermer Urval 1 Urval 2 Urval 3 Urval
4 Urval 5 PubMed
2020-01- 28
(Nurse's Role OR Nursing Care) AND (Intensive Care Units OR Critical Care) AND (Circadian Rhythm OR Lighting OR Melatonin) Filter 2005-2020
398 25 8 2 10
PubMed 2020-02- 21
((((((Intensive care units[MeSH Terms]) OR (IC U)) OR (critical care)) OR ("intensive care")) O R (critical illness[MeSH Terms])) AND (((circa dian rhythm[MeSH Terms]) OR (sleep)) OR ((sl eep disorders, circadian rhythm) AND (sleep dis orders, circadian rhythm[MeSH Terms])))) AN D (((((((((patient satisfaction) OR (psychology)) OR (experience)) OR (emotions[MeSH Terms]) ) OR (perception)) OR (perception)) OR (attitud e)) OR (perspective)) OR (view))) AND ((((qual itative research[MeSH Terms]) OR (focus group s)) OR (qualitative)) OR (interview)) Filter 200 5 - 2020
210 10 3 (ej nya) 0 0
PubMed 2020-02- 21
Intensive Care AND RCSQ OR Richard
Campell Sleep Questionaire 12 5 3 (2 nya) 0 2
En granskningsmall upprättades utifrån vald design (Henricson 2018, 428). Då den här studien innehåller såväl kvalitativ som kvantitativ data så har författarna valt att
använda sig av två separata bedömningsmallar för studier med kvalitativ respektive kvantitativ metod båda modifierade utifrån Olsson och Sörensen (2011). Eftersom det efter kvalitetsgranskning kan visa sig att de olika studierna i urvalet har skiftande vetenskaplig tyngd rangordnades (låg/medel/hög) och grupperades
(kvalitativ/kvantitativ) artiklarna för att författarna lättare skulle kunna tolka resultatet. Willman et al. (2019), men även Henricsson (2018) och Friberg (2018) menar att det är essentiellt att det tydliggörs vilka avgränsningar som använts för att gradera kvaliteten på texterna.
Analys
Till den här studien valdes en induktiv innehållsanalys inspirerad av Friberg (2018) och Graneheim och Lundman (2003) genom att utföra en reduktion av data direkt från artiklarna. När data reduceras kan mindre enheter bildas som i sin tur jämförs och skapar kategorier och subkategorier som svarar till studiens syfte och frågeställning.
Slutligen resulterar analysen i ett resultat och en ny helhet i linje med vad Friberg (2018) beskriver i sina tre analyssteg.
Analysen utfördes genom att artiklarna lästes i sin helhet av båda författarna. Upprepad läsning tillämpades för att bilda en förståelse för helheten av innehållet så som både Graneheim och Lundman (2003) och Friberg (2018) beskriver. I steg två genomförde vi en avgränsning av data genom att från resultatdelen i artiklarna plocka ut det som stämde överens med vårt syfte och frågeställning. Ingen hänsyn togs till om artiklarna var av kvalitativ eller kvantitativ art så länge den data vi fann svarade mot syfte och frågeställning. Däremot sammanställdes och presenterades kvalitativ och kvantitativ data åtskilda precis som Friberg (2018) menar då resultaten är av olika art och därmed omöjliggör en linjär eller exakt jämförelse. När sorteringen och avgränsningen var genomförd kunde vi utläsa ett mönster av kvalitativ data som utkristalliserade sig i en översikt och bildade fyra huvudkategorier samt åtta subkategorier.
Kvantitativ data bearbetades genom att identifiera likheter och skillnader så som Friberg (2018) beskriver. Data sorterades och sammanställdes slutligen i en
överskådlig tabell. Resultatet tydliggjordes och förstärktes dessutom i form av löpande text.
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik ska värna människors lika värde, integritet och självbestämmande (Kjellström 2018, 57). Vidare menar Friberg (2018) att etik är en grundpelare för kunskapsutveckling i all forskning tillsammans med empiri och estetik. Således
säkerställdes det att all inkluderad data var etisk riktig och kontrollerad i samband med granskningen av vetenskapliga artiklar. Vidare forskningsetiska överväganden
beträffande den här studien inkluderade främst mellanmänskliga händelser, processer och relationer mellan författarna och övriga deltagare knutna till fakulteten. Friberg (2018) men även Kjellström (2018) beskriver vikten av detta samt att forskningen även har ett stort etiskt ansvar riktat till allmänheten och den kliniska verksamheten.
Författarna har därför efter egen förmåga och med hjälp av handledare samt
seminariegrupp genomfört studien på ett så professionellt och korrekt sätt som möjligt för att värna forskningens anseende.
Mätinstrument och mätningar
I det kvantitativa resultatet vi presenterar användes Polysomnografi mätning (PSG) vilket innebär att patienten kopplas upp med elektroder på huvudet som registrerar kontinuerligt elektrisk aktivitet i hjärnbarken (EEG), ögonrörelser (OEG) och tonus i skelettmuskulatur (yt-EMG). Resultatet visar sömn och sömndjup och det går att få
fram om patienten är ytlig vilket innebär att denne inte är medveten om att ha ”vaknat till”.
Ett annat instrument som användes för att få fram mätbart resultat i de kvantitativa studierna var Richard Campell Sleep Questionaire (RCSQ). Detta mätinstrument
används som kvalitetsindikator inom omvårdnad och är ett frågeformulär där patienten bedömer sin sömn i fem olika infallsvinklar med hjälp av att sätta kryss på en linje vilket genererar en siffra från 0-100 mm. Siffrorna summeras och låga siffror visar sämre sömn och högre siffror visar bättre sömn. I studierna vi granskade valde författarna att lägga till öppna frågor i RCSQ frågeformuläret, vilket gjorde att patienterna kunde vidareutveckla sina svar vilken gav ett mer nyanserad bild av sömnupplevelsen.
Det gjordes även mätningar av ljus- och ljud på intensivvårdsrummen för att se hur det påverkade patienterna. Ljusmätningar utgår från arbetsmiljöverkets regelverk.
Enligt Arbetsmiljöverket (2019:2) krävs ljusintensitet på >80 lux för att få biologiska effekter (dygnsrytm). 1000 lux motsvara utomhus vistelse under dagtid och 10000 lux motsvarar en solig dag. Patienter med årsbunden depression behandlas med ljusterapi som har ljusintensitet på 2500 lux. Ljudmätningarna styrs utifrån The World Health Organization (WHO) rekommendationer att bakgrundsljud på sjukhus inte bör överstiga 30 dBA och ljudtoppar nattetid bör inte överstiga 40 dBA (Berglund, Lindvall & Schwela, 1999).
Resultat
Då den här studien består av såväl kvalitativ som kvantitativ data så presenteras resultatet i separata delar för att ge en god överblick, det sammansatta resultatet diskuteras sedan vidare under resultatdiskussionen. I artikelöversikten kan utläsas vilka studier som är kvalitativa, kvantitativa eller mixade. De mixade studiernas resultat och data återfinns under både den kvalitativa och kvantitativa resultatdelen.
Kvalitativt resultat
Det kvalitativa resultatet baserar sig på data från nio olika studier. I studierna är det totalt 648 respondenter fördelat på intensivvårdspatienter, närstående och personal, majoriteten tillhörde gruppen intensivvårdspatienter. Studierna utfördes på olika sätt genom intervjuer, enkäter och skattningsformulär med möjlighet för respondenten att även uttrycka eller vidareutveckla sina upplevelser i fritext. Nedan presenteras det
kvalitativa resultatet i tabellform indelat i fyra huvudkategorier, ur de fyra
huvudkategorierna utkristalliserade sig åtta subkategorier. Resultatet vidareutvecklas sedan i löpande text i varje subkategori för sig.
Tabell 2. Kategorier och subkategorier.
Kategori Subkategori
Sömnstörning Insomningssvårigheter Fragmenterad sömn Mardrömmar
Fysiskt lidande Smärta/Törst/Sjukdom
Psykiskt lidande
Oro/Ångest/Otrygghet
Miljö Ljud
Ljus Personal
Sömnstörning
Insomningssvårigheter
I det samlade resultatet framkommer det att majoriteten av de patienter som vårdas på en intensivvårdsavdelning har insomningssvårigheter. Orsaker till insomnings-
problematiken varierar dock och flera av patienterna kan inte finna någon specifik anledning till att de inte kan somna om (Menear et al., 2017). Resultatet pekar tydligt på att psykisk påfrestning i form av oro och ångest är en signifikant faktor som påverkar förmågan att somna in. Hade patienterna en nära fysisk eller visuell kontakt med
personalen för att på så vis känna ökad trygghet så förbättrades möjligheten till att somna. (Pagnucci et al., 2019; Ding et al., 2017; Aitken et al., 2017; Engwall et al., 2015).
I flera studier visade det sig dock att majoriteten av respondenterna inte hade några större svårigheter att initialt somna in men att insomningssvårigheten uppstod främst efter att patienten har blivit väckt av exempelvis omvårdnadsåtgärder, ljud från
utrustning och eller personal som samtalade med varandra (Ritmala-Carsten et al., 2014; Pagnucci et al., 2019).
Fragmenterad sömn
Resultatet visar att fragmenterad sömn är vanligt förekommande hos
intensivvårdspatienter (Menear et al., 2017; Ritmala-Carsten et al., 2014; Stewart et al., 2017). Patienten förutsätter dock ofta att deras sömn kommer att vara av sämre kvalitet
under vårdtiden. Därmed har patienterna en högre tolerans jämfört med om de hade varit i sin hemmiljö och skattar sin sömnkvalitet som god med tanke på att de är inlagda på ett sjukhus. I kontrast till detta uppger personalen i stor utsträckning att patientens sömn är förkortad och fragmenterad (Ding et al., 2017). Ytterligare en betydande faktor som framkommer i resultatet är att sedering av patienter skapar en fragmenterad sömn, vilket bidrar till störd sömn. Trots att benzodiazepiner och opioider ökar den totala mängden sömn så minskar REM- och deltasömnen och därmed den totala sömnkvaliteten. Det kan finnas en brist på kunskap och förståelse hos personalen när det gäller förhållandet mellan sömn och sedering (Ding et al., 2017).
Utöver ovanstående så framkommer det i resultatet att patienter som under nattetid blir väckta flertalet gånger får svårigheter att somna om och det i sin tur ger ett
fragmenterat sömnmönster hos många patienter (Menear et al., 2017; Ritmala-Carsten et al., 2014; Stewart et al., 2017). Resultatet visar även att en del patienter associerar sin ytliga sömn till tidigare kända sömnstörningar (Ding et al., 2017).
Mardrömmar
Resultatet visar att mardrömmar har stor betydelse för patientens förmåga till att sova och kvaliteten på sömnen. Hos en del patienter fortsätter besvären med
mardrömmarna efter vårdtiden (Engwall et al., 2015; Tembo et al., 2013).
Fysiskt lidande
Smärta
I studien av Aitken et al., (2017) uppger respondenterna smärta som en av flera orsaker till fysiskt lidande som bidragande till dålig sömnkvalitet. Vidare uppger hälften av personalen i studien av Ding et al., (2017) att sjukdom och fysisk problematik (så som smärta) bidrog till avvikelser i patienternas sömn.
Törst
Törst omnämns av patientgruppen i flera studier som en orsak till försämrad
sömnkvalitet (Aitiken et al., 2017; Pagnucci et al., 2019). I studien av Pagnucci et al., (2019) framkommer det extra tydligt då näst intill samtliga av respondenterna uppger törst som mycket påfrestande och betecknade det som alltid närvarande.
Sjukdom
Bakomliggande sjukdom och pågående tillstånd med hosta, illamående med eller utan kräkningar, diarré och inkontinens är bidragande till sömnstörning vilket framkommer i studien av Aitken et al., (2017).
Psykiskt lidande
Oro/ångest/otrygghet
Psykologiska faktorer såsom oro och ångest angavs av både patienter och personal i flera studier som en av de viktigaste orsakerna till sömnsvårigheter. Som en röd tråd i resultatet framkommer det i flera studier att oro, ångest och otrygghet finns hos en majoritet av patienterna och visar sig inte sällan upplevas som mycket stressande (Ding et al., 2017; Engwall et al., 2015; Pagnucci et al., 2019). I studien av Ding et al., (2017) indikerar mer än hälften av deltagarna att psykologiska faktorer och då i synnerhet emotionella- och kognitiva faktorer påverkar sömnen i högre grad än den fysiska miljön på IVA. Patienterna uttryckte att ovetskapen och oron kring deras hälsotillstånd
påverkade deras sömn negativt och i studien av Tembo et al., (2013) framkommer det att patienterna beskrev en ökad dödsångest som en anledning till att inte sova på intensivvårdsavdelningen, de kände sin egen närhet till döden och de förfasades över att inte vakna upp igen. De upplevde dessutom andra patienters död under sin vårdtid på intensivvårdsavdelningen, vilket bidrog till ökad oro, ångest och otrygghet. Det visar sig i resultatet att patienter ofta grubblar mer över sitt hälsotillstånd och sin prognos under nätterna och deras tankar uttrycker sig i ångest och rädsla över att förlora kontrollen på sin situation (Engwall et al., 2015). Frustration ångest och rädsla är antagonister till en god sömn hos intensivvårdspatienter (Aitken et al., 2017).
Miljö
Ljud
Ljud som patienter upplever som störande är framför allt ljud från personalens samtal, skratt eller rörelser i rummet, men även ljud/larm från utrustning. Personalen ansåg att ljud var mer störande än vad patienterna gjorde (Pagnucci et al., 2019). I studien av Ding et al., (2017) vill författarna belysa att tidigare forskning på
intensivvårdspatienters sömn med fokus på fysiskt miljömässiga stressfaktorer som exempelvis ljud kan vara felriktade då de finner att en minoritet av patienternas uppvaknanden på nätterna är orsakade av ljud. Resultatet visade dessutom på
betydande kontraster mellan personalens och patienternas tro om vad som störde sömnen. Att ångest och känslor kan väga betydligt tyngre när det kommer till patientens sömn än ljud eller ljus (Aitken at al., 2017; Pagnucci et al., 2019).
Ljus
I flera studier framkommer det att ljussättning påverkar sömnen (Aitken et al., 2017;
Danielsson et al., 2018; Engwall et al., 2015). När det kommer till cykliskt ljus och dygnsrytm konkluderar Danielsson et al. (2018) att ljus som aktivt följer dygnets cykel upplevs som positivt för patienten och ger en möjlighet att hålla fast vid en dygnsrytm med dag och natt och att patienten då upplever en bättre sömn. Vidare menar
Danielsson et al., (2018) att om intensivvårdsrummet har fönster som släpper in dagsljus ger det en positiv inverkan för patienten på om det är dag eller natt och de således följer en dygnsrytm genom naturligt cykliskt ljus. Dock kan sägas att det i samma studie framkommer att trots fönster så var det för lite dagsljus och det fanns behov av cykliskt ljus för att ge tillräckligt med ljus dagtid. Engwall et al., (2015) konstaterar i sin studie att ljus är en viktig faktor där patientens upplevelse var signifikant bättre i en sal där det var ljusare under dagtid. Starkt ljus är viktigt på morgonen och under dagtid för att starta upp och understödja dygnsrytmen. Ljus under morgonen främjar vakenhetsgraden och sinnesstämningen genom att minska graden av hormonet melatonin och öka kortisolhalten i kroppen, vakenhetshormonet. Detta i sin tur främjar tillfrisknande. Nattetid kunde man konstatera av resultatet i studien av Engwall et al., (2015) att en del patienter kände en trygghet i att kunna tända en
sänglampa på natten. Däremot kan konstateras att starkt ljus från lampor på natten är en orsak som patienter uppger försämra sömnen (Aitken et al., 2017; Danielsson et al., 2018; Engwall et al., 2015).
Personal
Flera studier visar att nattsömnen påverkas av personalen, dock finns det olika vinklar och därmed resultat när det kommer till det. I flera studier framkommer det att beroende på hur ofta personalen utför omvårdnadsåtgärder eller interagerar med patienten så stör det patientens sömn i någon grad (Aitken et al., 2017; Ding et al., 2017; Stewart et al., 2017). Omvårdnads kluster är ett sätt att kunna minska antalet störande moment och därav förbättra patienternas möjlighet till sammanhållen sömn (Stewart et al., 2017).
Däremot framkommer motsatser till ovanstående i resultatet i studien av Ding et al., (2017) där patienterna belyste vikten av att kunna hantera känslor som en strategi för en bättre sömnkvalitet på intensivvårdsavdelningen och att personalens närvaro och
aktivitet spelade en central roll till det. Hälften av patientgruppen föreslog att en nära kontakt med personalen gav en ökad trygghet och därmed en förbättrad sömn.
Patienter förväntade sig att bli störda under sin nattsömn på intensivvårdsavdelningen och var till stor del nöjda med miljön runtomkring dem. Den bilden förstärks i andra studier där resultatet visar att hos patienter som känner oro eller ångest kan en nära och frekvent kontakt med personalen ge en ökad trygghet. När patienten hör att personalen finns i närheten ger det en tryggare sömn istället för att ljuden skulle upplevas som störande (Engwall et al., 2015). Däremot kan man utläsa i studien av Pagnucci et al., (2019) att under natten var personalen det som patienterna upplevde som mest stressande. En signifikant del av deltagarna i studien upplevde dessutom att det var mycket stressande att höra personalen med höga röster prata, skämta och diskutera med varandra, men bara ett fåtal ansåg det vara mycket stressande att konstant ha personal som jobbade runt deras säng.
Kvantitativt resultat
Det kvantitativa resultatet baserar sig på data från nio olika studier, samtliga studier är utförda på intensivvårdsavdelningar. Studierna utfördes genom olika typer av
mätningar och genom skattning vilket framgår i artikelöversikten som bilaga 1. Nedan presenteras det kvantitativa resultatet indelat i fyra kategorier; ”Störning av ljus”,
”Störning av ljud”, ”Störning i sömndjup” och ”Självskattad sömnkvalitet”. Resultatet vidareutvecklas med hjälp av tabeller och löpande text.
Störningar av ljus
Resultatet för ljusmätningarna i studierna presenteras nedan i tabell 3.
Tabell 3. Medelvärde av ljusnivåer på intensivvårdsavdelningar dag- och nattetid.
Författare, år Ljusmätning dagtid Ljusmätning nattetid Kommentar Danielsson et al.,
(2018)
50.9 lux Ej angivet Graf med ljusnivåer under
dygnet. Går ej utläsa nattetid och anges ej i resultatet.
Elliott et al., (2013)
74.20 lux <2 lux
Engwall et al., (2015)
147-810 lux (vanligt rum) 8-615 lux (interventions- rum)
0.7 lux (vanligt rum) 2 lux (interventionsrum)
Två olika rum med olika ljusuppsättningar.
Sammanfattningsvis kom studierna vi granskat fram till att ljusintensiteten dagtid var för låga för att patienterna ska ha en normal dygnsrytm. På morgonen var ljusnivåerna mycket under det normala och kom först upp i intensitet senare på eftermiddagen.
Engwall et al., (2015) gav en förklaring till varför ljusnivåerna lyckades komma upp i 810 lux i ett vanligt intensivvårdsrum och det var när undersökning av patienten gjordes och personalen tände upp i rummet annars låg ljusnivåerna på max 147 lux dagtid.
Ljusnivåerna i studien från Danielsson et al., (2018) var så låga som 12.1 lux på morgonen och kom först upp i intensitet (63.4 lux) långt senare på em (kl 16:44).
Möjligheten att öka ljusstyrkan i rummet nyttjades endast till 24.9 % av maximalvärdet.
Rum med stora fönster visade sig ha bäst ljusnivåer dagtid, 304.3 +/- 147.2 lux jämfört med de vanliga intensivvårdsrummen 172.9 +/- 56.3 lux.
Utöver att ljusintensiteten dagtid inte kom upp i normala dagsljusnivåer, hade patienterna ofta stängda ögon som berodde på sederingsdjup eller orsakades av hjärnhinneinflammation eller störningar av sömn-vakenhet och detta minskade ljusupptaget och aktiveringen av den cirkadiska rytmen (Danielson et al., 2018).
Störningar av ljud
Sammanfattning av ljudnivåer under dagtid och nattetid på intensivvårdsavdelningar i artiklarna redovisas nedan i tabell 4.
Tabell 4. Medelvärde av ljudnivåer på intensivvårdsavdelningar dag- och nattetid.
Författare, år Ljudnivåer dagtid Ljudnivåer nattetid Kommentarer Danielsson et al.,
(2018)
52.8 dB 47.9 dB
Elliott et al., 2013
53.95 dB 50.20 dB
Gabor et al., 2003
56.2 dB 53.9 dB Lägre ljudnivåer
uppmättes i enkelrum.
Dagtid 44.3 dB och nattetid 43.2 dB Simons et al.,
2018
55.1 dB 49.2 dB
Ljudnivåerna dagtid varierade från 52.8–56.2 dB och nattetid varierade de från 47.9-53.9 dB.
Resultat i studierna visade på höga ljudnivåer som låg över WHOs rekommendationer både dagtid och nattetid på de olika intensivvårdsavdelningarna.
Ljudtopparna visade ändå inte orsaka fler uppvaknande hos patienterna och det tolkades som att patienterna blivit tillvanda och därför inte stördes på samma sätt som förväntats (Elliott, McKinley, Cistulli, & Fien, 2013).
Medelvärdet för L90 som är bakgrundsljud och skapas av ventilation, datorfläktar och lokalens/byggnadens utformning, uppmättes till 38.1 +/- 4 dBA.
För att ljud ska ge uppvaknande behövs ljud som överstiger 80 dBA och detta kan påvisas med PSG mätning (Simons et al., 2018).
Av totala antalet ytlighet och uppvaknande hos patienterna under sömnen, orsakades 20.9 +- 11.3 % av ljudpeakar som i genomsnitt skedde 36.5 +- 20.1 ggr/h. Enkelrum var att föredra för att få en lugnare och tystare ljudmiljö runt patienten och därav en förbättrad sömnkvalitet (Gabor et al., 2003).
Störningar i sömndjup
Mätningar som gjordes med PSG gav information om störningar av patientens sömndjup och perioder av ytlighet som inte ledde till uppvaknande, men ändå
påverkade patientens sömnstruktur. Dessa ytliga perioder blev annars inte registrerade eftersom patienterna inte själv kunde skatta hur ofta dessa uppvaknande skedde.
Sömnarkitekturen skilde sig inte nämnvärt åt mellan patienter och friska
försökspersoner. Det som skilde grupperna åt var att hos patienterna skedde den största delen av sömnen under dagtid och hos de friska försökspersonerna under nattetid. Detta resultat tydde på störd dygnsrytm hos patienterna. Patienterna sov i genomsnitt 6.2 +/- 2.5 h totalt under dygnet. PSG mätningar visade fler uppvaknande jämfört med vad patienterna själva angav och därför var det svårt att jämföra och tolka resultaten (Gabor et al., 2003).
Även Elliott et al., (2013) kom fram till att dygnssömnen totalt för
intensivvårdspatienten var 5h och merparten av denna sömn var under dagtid.
Aitken et al. (2017) menade att PSG inte var bästa sättet att skatta patientens sömn utan patientens upplevelse vägde tyngre. Mätmetoden var svårtolkad eftersom den var
förknippad med mycket störningar och det krävdes vana och erfarenhet för att kunna tolkas på rätt sätt.
Självskattad sömnkvalitet
En sammanställning av Richard Campell Sleep Questionaire (RCSQ) medelvärden i artiklarna kan ses i Tabell 5 på nedan
Tabell 5. Jämförelse av Richard Campell Sleep Questionaire (RCSQ) resultat i
artiklarna. RCSQ poäng 0-20 mycket dålig sömn, 21-40 dålig sömn, 41-60 acceptabel sömn, 61-80 god sömn, 81-100 mycket god sömn.
Medelvärdet för RCSQ mätningarna i artiklarna varierade från 23.8-80 poäng. Detta tydde på en stor variation i hur patienter skattade sin sömn och att det var en
individuell upplevelse. Ljus, ljud och omvårdnadsåtgärder var återkommande faktorer som påverkade sömnen i artiklarna. Ritmala-Castren et al., (2014) avvek i sitt resultat genom att de kom fram till att de inre orsakerna (smärta, oro, illamående) var de som mest påverkade sömnen.
Sömnkvaliteten var försämrad hos över 90% av patienterna både i avseende på
sömndjup och total längd. Det var ingen större skillnad på hur patienterna skattade sin sömn med RCSQ frågeformulär på intensivvården jämfört med när de var inlagda på
Författare, år Mätmetod Medelvärde/poäng Faktorer som påverkar sömnen
Aitken et al.,
2017 RCSQ 46 Smärta, obehag,
omvårdnadsåtgärder, ljud från personal och
utrustning, ljusnivåer som inte följer dygnsrytmen Elliott et al.,
2013
RCSQ 57.50
(AVD 57.40)
Ljud, omvårdnadsåtgärder, ljus, undersökningar, kontroll av vitalparametrar, blodprov och administrering av läkemedel.
Menear et al.,
2017 RCSQ 47.9 +- 24.1 Inget specifikt, smärta,
obehag,
omvårdnadsåtgärder.
Pagnucci et al., 2018 Modifierad RCSQ 6 frågor istället för 5.
Ej angivet Ljud från apparatur och personal som pratar, omvårdnadsåtgärder, administrering av läkemedel.
Ritmala- Castren et al., 2014
RCSQ 57 Smärta, oro illamående
Simons et al.,
2018 RCSQ 56 +- 24 Ljud från utrustning, larm,
personal som pratar och övriga aktiviteter personalen utför.
avdelning. Sömnen upplevdes försämrad när patienterna hamnar på sjukhus (Elliott et al., 2013). De olika studierna som använde sig av RCSQ gjorde mätningar vid flera tillfällen för att få ett så bra resultat som möjligt.
Aitken et al. (2017) mätte Sleep Efficiency Index (SEI), som är ett medelvärde av
Richard Campells Sleep Questionaire parametrarna och kom upp i ett värde på 65% hos intensivvårdspatienter. För att anses som god sömnkvalitet ska SEI värdet ligga över 85%. De andra studierna som använde sig av RCSQ presenterade inte SEI i sina resultat.
Det behöver hittas enklare verktyg för att patienter ska kunna bedöma sin sömn. Ju enklare desto mer användbart och tillförlitligt. (Ritmala-Castren et al., 2017).
Diskussion
Resultatdiskussion
Resultatet i artiklarna vi har granskat kommer fram till att intensivvårdspatienter har en störd dygnsrytm och i det ingår sömnstörning som en huvudkomponent.
Artiklarna presenterar varierande angreppspunkter på vad som orsakar störning, men gemensamt är att det handlar om både yttre och inre faktorer. Yttre faktorer (miljö) är ljud, ljus och personal. Inre faktorer är både fysiologiska (smärta, illamående, törst, sjukdom) och psykologiska (oro, ångest, otrygghet, insomningssvårigheter,
uppvaknande, mardrömmar). Det var svårt att få fram tillräckligt med studier som enbart utgick från intervjuer av intensivvårdspatienter och därför valde vi att granska studier som använde sig av olika mätmetoder för att få fram resultat som styrker patientens upplevelse av sömnstörning. Resultatet av mätmetoderna tyder på att exempelvis PSG mätningar kräver erfarenhet och är ändå svårtolkat. Det är en
utmanande metod att utföra på en intensivvårdsavdelning eftersom man måste koppla upp patienten ytterligare utöver all annan monitorering.
Mätningarna av ljus och ljud visar att nivåerna är för höga nattetid och ljusnivåerna har för låg intensitet dagtid och det riskerar att påverka patientens biologiska dygnsrytm av hormonutsöndring (melatonin och kortisol). Att vårdas i enkelrum upplevdes av
patienterna som positivt eftersom störningar i form av ljus, ljud och personal som går in och ut i rummet kunde begränsas och miljön blev lugnare. Intensivvårdspatienterna hade överlag förkortad sömn mot normalt och stor del av sömnen skedde dagtid.
Resultaten i artiklarna visade att patienter som hamnar inom intensivvården är en grupp individer som är svår att hitta en gemensam lösning för i hur deras dygnsrytm kan bibehållas och att de får en tillräcklig sömn. Deras hälsostatus är varierande från
dag till dag och emellanåt timme för timme. Detta gör att det inte finns någon enkel och gemensam lösning för att bibehålla dygnsrytm och god sömn utan det kräver flera olika åtgärder och sömnen kommer ändå upplevas olika eftersom den är en individuell upplevelse. En del av patienterna upplevde att de inte kunde finna någon speciell orsak till sina insomningssvårigheter eller varför de hade svårt att somna om vid
uppvaknande.
Vi har valt att inte fördjupa oss i hur farmakologiska effekter påverkar sömnen och dygnsrytmen. Vi nämner endast benzodiazepiner och opioider under kvalitativa resultatdelen under fragmenterad sömn och hur det inverkar på REM- och deltasömnen. Vi fördjupar oss inte heller i hur ventilatorinställningar påverkar patientens sömn. Några av artiklarna vi granskat tar upp ämnena men fördjupar inte sina resultat i dem (Elliott et al., 2013; Gabor et al., 2003; Stewart, Green, Stewart, &
Tiruvoipati, 2017)
Vårt resultat stöds av Telias och Wilcox (2019) som kommer fram till liknande yttrefaktorer (ljus, ljud, sedering, mekanisk ventilation) som påverkar patientens sömnupplevelse. De tar även upp att ”binda fast” patientens händer (för att denne inte ska skada sig själv) som en orsak till försämrad sömn och ser ett behov av studier på det. Inom svensk intensivvård används inte detta och om patienten är väldigt orolig med förvirringstillstånd, ökar man hellre sedering och ser till att patienten inte lämnas ensam. De påtalar även behovet av ökad kunskap om dygnsrytm och hur de biologiska mekanismerna fungerar och påverkar patienten. Boyko et al.,(2017) resultat visar också svårigheter med PSG mätningar eftersom det är svårtolkat och risk för artefakter från övrig monitorering. De nämner även problematiken med att använda sig av formulär som RCSQ för att få ett mått på patientens sömnupplevelse eftersom många av
patienterna är sederade och kan inte medverka och studien blir begränsad av att de är de ”friskare” patienterna som kan svara och det blir en dold grupp med de sjukaste patienterna.
Vad har sjuksköterskan för roll?
Sjuksköterskan som omvårdnadsexpert har en viktig roll i att ta reda på hur patientens sömnvanor vanligtvis är och om patienten är oförmögen till att kommunicera bör
informationen erhållas från närstående. Patientens berättelse eller skattning av upplevd störd sömn är viktig information om hur omvårdnadsarbetet runt patienten fungerar under dygnet. Målet är att arbeta personcentrerat så långt det är möjligt att bibehålla ett helhetsperspektiv av patientens situation. Sjuksköterskan ska få patienten så långt det är möjligt att själv tillgodose sina sömnbehov och omständigheter styr om inte
patienten klarar av detta och i de fallen måste sjuksköterskan ställföreträda, vilket ofta blir aktuellt inom intensivvården om patienten inte kan redogöra för sin situation.
Patienter som är kritiskt sjuka och har behov av avancerade medicinska insatser för överlevnad, kan ändå till stor del av tiden tillgodoses i sina basala behov av aktivitet, vila och sömn genom att sjuksköterskan planerar sitt och andra specialiteérs arbete runt patienten och håller patienten så delaktig som möjligt i vården. Detta skapar en trygghet och möjlighet att behålla kontrollen över situationen för patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Kamdar, Needham, and Collop (2012) menar i sin artikel att flera av studierna de granskar kommer fram till att sömnen och dygnsrytmen är störd hos patienterna men ändå har få intensivvårdsavdelningar gjort förändringar för att förbättra patienters möjlighet till förbättrad sömn. Patienter inom intensivvården kan bli störda under sin sömn i värsta fall 40-60 gånger per natt för olika omvårdnadsaktiviteter, såsom övervakning, mätning av vitalparametrar, blodprover, sårvård, läkemedels
administration, tvätt, vändning med mera. Även Elliott et al. (2013) konstaterar att det inte har skett någon förbättring av patienters sömn på IVA sen studier från 1976 även om intensivvården har förändrats i design, teknologi och personalens kunskaper om sömn.
Pisani et al. (2015) menar att som sjuksköterska kan vi erbjuda patienter icke
farmakologiska hjälpmedel såsom öronproppar, sovmask, avslappning, massage och lugna stunder och även se till att patienterna är vakna dagtid och att den största delen av sömnen ska ske nattetid. Detta kan studeras genom att föra protokoll över patientens vakenhet och vila under dagen.
Dagtid bör ljusnivåerna komma upp i 1500 lux för att avbryta sömn och nattetid bör ljuset komma ner till 100-500 lux för att få ner melatoninnivåerna i blodet. Detta är inte alltid genomförbart eftersom många intensivvårdspatienter är ljuskänsliga av olika anledning och helst vill ha dämpad belysning vilket gör att de inte får tillräcklig
ljusintensitet dagtid. Omvårdnadsaktiviteter och ljud är mest störande för patienterna och ljusnivåerna minst (Kamdar et al., 2012).
Både Henderson(1969), Maslow(1943) talar om de basala eller grundläggande behoven hos individen där aktivitet, vila och sömn (dygnsrytm) ingår och bör undvikas att hamna i obalans även om prioriteringen ofta blir mer åt det medicinska hållet hos intensivvårdspatienten.
Enligt Henderson (1969) är människan en biologisk, psykologisk, social och andlig varelse och utöver detta har hon även egna individuella behov.
De 14 grundbehov som sjuksköterskan ska hjälpa patienten med är:
1. att andas.
2. att äta och dricka.
3. med uttömningar.
4. att inta lämplig kroppsställning när han eller hon går, sitter eller ligger samt att växla ställning.
5. till vila och sömn.
6. att välja lämpliga kläder samt med av- och påklädning.
7. att hålla kroppstemperaturen inom normala gränser.
8. att hålla sig ren och välvårdad samt att skydda huden.
9. att undvika faror i omgivningen samt att skydda andra mot skador som patienten eventuellt kan vålla, såsom infektion, smitta eller våldshandlingar.
10. att meddela sig med andra och ge uttryck för sina önskemål, känslor och behov.
11. att utöva sin religion och leva i enlighet med sin uppfattning om rätt och orätt.
12. att utföra arbete eller skapande verksamhet.
13. till förströelse och avkoppling.
14. att lära.
Dessa behov stämmer väl överens med vad intensivvårdspatienten behöver hjälp med även om inte alla behov är lika prioriterade och beror på patientens tillstånd om de behöver eller kan tillgodoses. Henderson konstaterar att sjuksköterskans primära ansvar är att hjälpa patienten med de dagliga behoven, levnadsvanorna, alla de aktiviteter som personen vanligtvis utför utan hjälp av andra som till exempel att vila och sova (Wiklund & Lindwall, 2018). Henderson ser helst att patienten deltar i planeringen av sin vård. Målsättningen är att hitta en omvårdnadsplan att möta patientens behov med. När patienten är sjuk blir sjuksköterskan en inhoppare för det behov som patienten behöver tillgodose. Under patientens återhämtning assisterar sjuksköterskan patienten för att denne ska kunna återfå sitt oberoende. Sjuksköterskan fungerar då främst som en hjälpare till patienten. När patienten når en hög grad av oberoende så blir sjuksköterskan en partner till patienten. Patienten och sjuksköterskan upprättar då en plan tillsammans där patienten är huvudpersonen.
Att vara svårt sjuk och vårdas på en intensivvårdsavdelning kan utgöra ett hinder för människan att kontrollera sin omgivning. Henderson menar att sjuksköterskan ska hjälpa individen att utföra åtgärder som leder till hälsa eller tillfrisknande, men även i vissa fall till en fridfull död. För att denna process ska fungera är patientens medverkan och självinsikt avgörande för ett tillfrisknande. Omvårdnaden och planeringen blir
därmed så långt det är möjligt en gemensam angelägenhet för sjuksköterskan och patienten. Ju högre grad av delaktighet, desto större blir upplevelsen av oberoende hos patienten jämfört med om sjuksköterskan tar kontrollen själv (Wiklund & Lindwall, 2018), detta kan naturligtvis vara extra begränsande och svårt när det kommer till intensivvårdspatienter. Sjuksköterskan blir ersättare för de funktioner patienten inte längre har, till exempel att tända och släcka lampor, värja sig från störande ljud eller ha tillgång till dagsljus, känslan av trygghet m.m. Det är därmed viktigt att sjuksköterskan har rätt kunskapsnivå, utbildning och självinsikt för att kunna hjälpa patienten på bästa sätt. Vidare menar Henderson att sjuksköterskan ska vara en självständig fungerande del av ett team samtidigt som hon är mycket tydlig med vikten av samarbete mellan olika professioner och varnar för alltför tydliga gränsdragningar och revirtänkanden, vilket inte gynnar patienten eller vårdprocessen. Henderson betonar däremot att
vårdprocessen inte får bli allt för styrande för då riskerar att allt det som sjuksköterskor också gör, och som inte ryms i vårdprocessens struktur att förbises. När det kommer till omvårdnadsprocessen betonar Henderson att det finns auktoritära drag i processen som medför vissa risker om sjuksköterskan sätter sig i en expertposition som bedömare av patienten, Henderson konstaterar att risken då är stor att omvårdnadsprocessen blir sjuksköterskans angelägenhet på ett sätt som gör att såväl patienten och hans eller hennes anhöriga som andra vårdgivare blir utestängda. Fokus ska således inte ligga på sjuksköterskans självständiga profession utan istället sjuksköterskan som ömsesidigt beroende av andra. Sjuksköterskan ska dock bidra med all sin kunskap för att
underlätta olika processer, så att det i sin tur leder till välbefinnande (Wiklund &
Lindwall, 2018).
Yttre faktorer som ljudnivåer, brist på ljus i dygnscykeln eller för lite mörker och täta omvårdnadsprocedurer dygnet runt, kan sjuksköterskan med kunskap om
dygnsrytmens betydelse för patienten förändra och förbättra utan att det påverkar den medicinska insatserna.
Inre faktorer som påverkar sömnen såsom patientens oro, ångest, smärta och bristande möjlighet till kommunikation är områden som sjuksköterskan kan hjälpa patienten att få kontroll över genom att ha kunskap inom området dygnsrytm och sömn och hur det påverkar patienten negativt om den blir störd (Boyko, Ording, & Jennum, 2012; Pulak
& Jensen, 2016).
Det går att förbättra miljön på intensivvårdsavdelningen om man tar fram riktlinjer som påtalar hur man ska arbeta runt en intensivvårdspatient och hur viktigt det är för denne att få lugna stunder för återhämtning, vila och sömn. Vi som
omvårdnadspersonal ska tända upp i rummet och drar upp persienner så att det blir dagsljus och en möjlighet för kroppen att bibehålla sin dygnsrytm med ljusvariationer.
De svårast sjuka patienterna inom intensivvården kommer vi ha svårt att studera genom kvalitativa metoder. De kommer inte ha möjlighet att delge oss sin upplevda sömn under intensivvårdstiden och en del av dessa patienter faller även bort för möjligheten till uppföljning efteråt eftersom de inte överlever utan avlider under intensivvårdstiden eller under eftervården.
Metoddiskussion
Henricsson (2018, s. 412-416) beskriver att metoddiskussionen syftar till att påvisa hur kvaliteten i studien har säkerställts. Styrkor och svagheter samt begrepp som
trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet diskuteras nedan med ett kritiskt
förhållningssätt. Till den här litteraturstudien valdes kvalitativ metod med induktivt ansats. Styrkan med vårt metodval och design är att vi har samlat och granskat det befintliga kunskapsläget utifrån ett inifrånperspektiv av ett område där vi har lyckats att belysa att det finns flera variabler och infallsvinklar till vad som kan påverka
intensivvårdspatientens dygnsrytm och sömnkvalitet. Val av metod motsvarar studiens syfte som är att beskriva patientens upplevelse och behov för att i sin tur ge en samlad och ökad kunskap hos vårdpersonal för applicering i den kliniska verksamheten. Vad som kan ses som en brist är att mängden av kvalitativ data som vi inledningsvis hade önskat inte fanns tillgänglig. Vår sökning var tämligen snäv när det kom till att endast inkludera intensivvårdspatienter. Det kan vara så att det endast finns en liten mängd kvalitativ forskning att tillgå med tanke på intensivvårdspatientens inte sällan kritiska hälsotillstånd. Att inkludera flera patientkategorier skulle möjligen vara ett sätt att finna en större mängd kvalitativ data. En annan aspekt är som Henricsson (2018, s.
414) menar att valet av sökord är centralt i en litteraturstudie. Sökorden i den här studien är tydligt avgränsade för att motsvara studiens syfte att undersöka specifikt intensivvårdspatientens upplevelse. Språket och översättningen av sökord från svenska till engelska kan vara en svaghet och därför användes Svenska MeSh för att stärka trovärdigheten i studien. Sökprocessen genomfördes i flera databaser och genom manuell sökning vilket stärker studiens trovärdighet som bekräftas av Henricsson (2018, s. 414). Författarnas grundläggande nivå och ovana att söka vetenskaplig litteratur bidrog möjligen till minskad specificitet. En större vana och användandet av flera olika kombinationer av fritextsökning och ämnessökning hade möjligen renderat i en större mängd data. Inkluderad forskning och artikelsökning presenteras i tabeller vilket inte bara ger en god överskådlighet utan stärker även upp trovärdigheten i
studien. Att den här studien har utförts på grundnivå och därmed inte är så omfattande är en faktor som minskar dess vetenskapliga tyngd men kan fungera som en
språngbräda för vidare forskning inom ämnet. Tillgången till handledarskap och
seminariegrupp kompenserar dock till viss del det sistnämnda vilket Henricsson (2018, s. 415) också påpekar. Vidare anser Henricsson (2018, s. 415) att det är av vikt att inkluderade studier är överförbara på det svenska sjukvårdssystemet vilket vi anser att de är, samtliga är utförda inom ramen för i-länder och har således snarlika
organisationer och metoder kring omvårdnaden av intensivvårdspatienter.
Forskningsetisk diskussion
Intensivvårdspatienten tillhör en av flera extra utsatta kategorier av patienter då deras kritiska tillstånd ofta gör att de till stor del är helt utelämnade till sjukvårdssystemet och personalen. De har inte sällan liten eller ingen möjlighet att uttrycka sina känslor och behov samt självständigt. Vi har även inkluderat personal i den här studien som i sin tur befinner sig i en position där det är av största vikt att uppfatta och ta in
patientens behov och känslouttryck utan att riskera en kränkande behandling. Slutligen har vi övervägt intensivvårdspatientens anhöriga som inte sällan befinner sig i en
mycket pressad situation där deras närstående befinner sig i ett kritiskt tillstånd (Turner-Cobb et al., 2016). Därav har vi varit noggranna med att säkerställa att de studierna vi har inkluderat har varit etiskt granskade. Vi har noterat huruvida
deltagarna har haft möjlighet att lämna samtycke samt att deltagandet har skett av fri vilja, vi har sålunda utgått från Helsingforsdeklarationen (2018) som beskriver och värnar om just det. En av de fundamentala delarna av Helsingforsdeklarationen är att forskningen ska balansera behovet av ny kunskap i förhållande till deltagarnas hälsa och intresse. Det anser vi att vår litteraturstudie gör samt att det material vi valt att inkludera vilar på den grundpelaren.
Forskningsetik har genomsyrat vårt arbete över lag under hela processen från val av ämne och frågeställning fram till rapportering. Etiska reflektioner har gjorts
fortlöpande i det egna tankearbetet samt i formulering av text precis som Kjellström (2018) beskriver. Vi anser att vi har haft god språkförståelse när det kommer till engelska och har inte översatt några texter för att inte öka risken för förvanskning. Vi har dessutom tagit hänsyn till etiska aspekter när det kommer till vår grundnivå i vetenskapliga sammanhang och har varit noga med att säkerställa detta genom våra medstudenter, handledare och kursansvarig i form av seminarier samt handledning.
Samhälleliga aspekter
Syftet med den här studien var att beskriva störd dygnsrytm med fokus på sömn hos intensivvårdspatienter och genom det ge en ökad förståelse hos sjuksköterskan för dess påverkan på patienten. Flera studier pekar på att störd dygnsrytm och sömnrubbningar kan ge längre vårdtider samt även ge psykisk ohälsa efter utskrivning i form av
mardrömmar, ångest och posttraumatiskt stresssyndrom (PTSD). En ökad kunskap hos personalen, anpassade miljöer och en personcentrerad vård med individuella lösningar med fokus på dygnsrytm och sömn skulle möjligen kunna bidra till kortare vårdtider samt en minskad ohälsa och vårdbehov efter utskrivning från slutenvården.
Intensivvårdsplatser är ur ett hälso- och sjukvårdsekonomiskt perspektiv mycket kostsamma och kan vårdtiden på intensivvårdsavdelningen kortas ner så skulle det ge en besparing som skulle kunna täcka upp för kostnader förenade med förändringar i exempelvis intensivvårdsavdelningarnas fysiska miljö. Patientanpassade lösningar i form av att integrera behov som sömn och bibehållen dygnsrytm i den
personcentrerade vården skulle öka medvetenheten hos personalen samt ge patienten trygghet och en ökad livskvalitet.
Konklusion
Dygnsrytm och sömn är komplext och i detta ingår flera olika komponenter som inom intensivvården blir störd och påverkar patienten negativt. Det räcker inte med att åtgärda ett problem utan som sjuksköterska måste jag se till helheten och lära känna patienten för att förstå hur jag kan hjälpa denne på bästa sätt att bibehålla dygnsrytmen och få en så bra sömn som möjligt.
Sjuksköterskan har en viktig roll i att samtala och informera patienten om att dennes sömn troligtvis kommer påverkas under intensivvårdsvistelsen och att det inte är något onormalt och erbjuda patienten hjälpmedel för att kunna få en god sömn. Detta ger patienten möjlighet att känna trygghet, behålla kontroll och kunna slappna av inför natten. Detta samtal bör vara mer djupgående än endast en fråga om patienten ”sovit gott” under natten? Om inte patienten kan kommunicera finns anhöriga som ofta kan svara på vilka sömnvanor patienten vanligtvis har. Inom intensivvården och speciellt i samband med att nya avdelningar byggs, uppmärksammas vikten av cykliskt ljus och vad det gör för dygnsrytmen. Det arbetas också med ljud som ska ge avslappning och dämpa andra oljud såsom larm.
Vi ser att det finns ett behov av fler studier inom området och framförallt fler kvalitativa studier, som bygger på intervjuer, där patienterna själva beskriver sin upplevelse och på
så sätt kan vi få fram viktiga verktyg till hur vi på bästa sätt kan hantera patienters störda sömn och dygnsrytm under intensivvårdstiden.
Det behövs mätinstrument som är enkla att använda för att kunna genomföra mätningarna och bedöma patientens sömnstörning. Ett enklare mätinstrument ger också möjlighet inkludera så många patienter som möjligt i studier. Kvantitativa studier som ex mäter hormonnivåer (melatonin och kortisol) bör kombineras med
intervjustudier för att kunna få fram samband mellan uppmätta värden och egen bedömda upplevelser. Sjukvårdspersonal ska ha kunskap om hur viktigt sömn och vila är för patienter och nattetid ska omvårdnadsaktiviteter minimeras och samlas ihop till ett fåtal tillfällen för att störa patienten så lite som möjligt. Vi som omvårdnadspersonal har även möjlighet att påverka ljus och ljud runt patienten under vårt arbete runt
patienten.
