Examensarbete, 30 hp Psykologprogrammet, 300 hp
Ht 2020
Handledare: Guy Madison
Transpersoners sociala
nätverk i skolan och vad de kan säga om
transsexualitetens etiologi
Azra Grebo och Filip Busic
Tack till alla våra respondenter för att de tog sig tiden att delta och ett särskilt tack till vår handledare för alla hans råd, tips och tålamod.
Sammanfattning
Antalet diagnoser av könsdysfori (KD), har ökat markant i Sverige och andra delar av västvärlden sedan 2008. Merparten av denna ökning utgörs av flickor i tonåren, vilka numera utgör den största gruppen av transpersoner. Tidigare studier av denna till synes nya population baseras på rapporter från föräldrar, som kan vara icke-representativa på flera olika sätt. För att undvika en del av dessa problem rekryterades skolpersonal, som fick besvara en enkät om antalet transidentifierade elever som de känner till, och hur många som förekommer i samma klass eller kamratgrupp. Hypoteserna var att (1) transpersoner i åldrarna 13- 20 år är födda som flickor i högre utsträckning än som pojkar, (2) att fler än en transidentifierad elev återfinns i samma klassrum eller sociala krets inom en skola är vanligare än förväntat av slumpen, och (3) detta är vanligare bland flickor än pojkar. Enkäten annonserades via Facebooksidor och via e-post till rektorer för svenska grund- och gymnasieskolor. Den besvarades av 196 personer, som rapporterade om 176 transpersoner i 103 olika skolor. Av dessa var 103 flickor (58.5%) och 73 pojkar (41.5%), vilket är en signifikant skillnad. 12 transpersoner var samtidiga i samma klass, 24 i samma kamratgrupp, och 72 i samma skola. Som mest gick fyra transpersoner i samma skola under samma tid. I inget klassrum eller kamratgrupp rapporterades fler än två transpersoner. Utifrån dessa antal kunde inga definitiva slutsatser dras men vårt sampel indikerade att KD inte är medierad inom kamratgrupper.
Nyckelord: Könsdysfori, trans, elever, skolrapporter
Abstract
A significant increase of gender dysphoria (GD) diagnosis has been reported in Sweden and the rest of the West since 2008. The majority of the increase is attributed to biological girls, 13-20 years, who have superseded biological boys in the amount of GD diagnosis. Studies of this seemingly new population were based on parentreports, which can be considered as non-representative for various reasons. To avoid some of those issues school-personnel were recruited as respondents. Three hypotheses were tested; (1) transpersons 13-20 are born as girls at a higher rate than boys, (2) more than one transidentified student in a classroom or social circle in a school is more common than expected by chance, (3) if 2 differs between the sexes it´s more common amongst those born as girls than those born as boys. The survey posed questions regarding the quantity of transpersons respondents encountered, how many of those were in the same classroom. It was posted on Facebook- pages and emailed to principals of Swedish elementary- and upper secondary schools. 196 persons responded and reported 176 transpersons in 103 different schools. Girls were overrepresented, 103 (58.5%) versus 73 boys (41.5%). Of the 176 reported transpersons, 72 attended a school
with at least one other transperson. 12 were part of the same classroom, 24 of the same friendgroup. No more than 4 attended the same school.
No class or friendgroup consisted of more than two. No definitive conclusions were made but our sample indicated that GD was not mediated by friendshipgroups.
Keywords: Gender dysphoria, transgender, students, schoolreports
Transpersoners sociala nätverk i skolan och vad de kan säga om transexualitetens etiologi
En transperson är någon som bland annat upplever en inkongruens mellan sitt biologiska kön och könsidentitet (Winter, Diamond, Green, Karasic, Reed, Whittle et. al., 2016). Könsidentitet är en persons uppfattning om vilket kön man har, och uttrycks exempelvis genom kulturspecifika
beteenden, som val av frisyr, kläder och andra kroppsliga utsmyckningar (Wood & Eagly, 2009).
Vad som anses vara mer eller mindre typiskt beteende för det ena eller andra könet är komplext och beror på situationen (arbete, fritid, vilka man umgås med, med mera), kulturen runt individen, och intressen och preferenser som influeras av biologiskt kön, hormoner, och av attityder eller
personlighetsdrag som tillskrivs ett visst kön i en viss historisk och samhällelig kontext (Beek, Cohen-Kettenis, & Kreukels, 2015). De allra flesta upplever att deras könsidentitet är fullständigt kongruent med deras biologiska kön, och vilket kön man har eller hur man ska uttrycka detta är inget som kräver eftertanke. Mellan en och fem personer på 10,000 upplever däremot inkongruens mellan sitt biologiska kön och sin könsidentitet, något som framkallar ett konsekvent obehag vilket benämns som könsdysfori (Atkinson & Russel, 2015).
Begreppet könsdysfori refererar till missnöje med ens biologiska kön, ett behov av att ha det motsatta könets kropp, och en önskan om att bli betraktad som det motsatta könet(Fisk, 1974).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013). och aktuell forskning skiljer mellan två typer av könsdysfori. Tidigt debuterad könsdysfori kännetecknas av att symtomen vanligtvis manifesteras mellan tre till sju års ålder, och är ungefär lika vanligt bland pojkar och flickor. Sent debuterad könsdysfori uppstår kring puberteten och har
tidigare endast dokumenterats bland pojkar (Zucker, 2019; Fernandez Esteva,Gómez-Gil, Rumbo, Almaraz, Roda et al.2014; Foreman,Hare,York, Balakrishnan, Sánchez, Harte et al, 2018; American Psychiatric Association, 2013)
Könsdysfori är alltså en diagnos, medan transperson är det icke-medicinska paraplybegrepp som används för att beskriva personer vars könsidentitet är inkongruent med deras biologiska kön (Drescher, Pula & Yarbroug, 2020). Det är dock inte så att alla som kallar sig transperson lider av könsdysfori eller upplever sig tillhöra den binära könsuppdelningen. Vissa personer anser sig inte kunna kategoriseras till det ena eller andra könet, utan upplever sig någonstans mellan eller utanför dessa kategorier (Parekh, 2020). Dessa personer kanske hellre väljer att benämna sig som ett tredje kön, poly/pan eller icke-binära snarare än man, kvinna eller transsexuell (Beek,Cohen-Kettenis &
Kreukels, 2015).
Transsexuell är ett medicinskt begrepp och en diagnos i International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10), som betecknar personer som helt övergått till att socialt leva som det motsatta könet. ICD-10 är Världshälsoorganisationens klassifikationssystem.
Det är den diagnosen som krävs för att ändra juridisk kön och få tillgång till hormonbehandling eller intimkirurgi. Diagnosen fås efter att könsdysfori konstaterats och patienten önskat genomgå fysiska förändringar (Vårdguiden, 2021). Skillnader mellan transperson och transsexuell särskiljs så att transperson har att göra med en persons genus d v s sociala konstrukt av manlig och kvinnligt medan transsexuell mer handlar om en persons fysiologiska kön (Nagoshi & Brzuzy, 2010; Hird, 2002) Personer som identifierar sig som transpersoner utan att söka medicinsk behandling är inte transsexuella. En del transsexuella identifierar sig som transpersoner medan andra primärt
identifierar sig som kvinna eller man, beroende på vad de har valt (Drescher, Pula & Yarbrou, 2020).
Etiologi
Det finns flera olika teorier som försöker förklara hur könsdysfori uppkommer, och de är olika för tidigt- och sent debuterad könsdysfori. Mest empiriskt stöd finns för biologiska
förklaringsmodeller.
I biologiska förklaringsmodeller spelar hormoner en central roll vad gäller
könsdifferentiering av hjärnan, i synnerhet prenatalt. Könsdifferentiering av hjärnan sker vid en kritisk tidpunkt ilivmodern där testosteronets närvaro eller frånvaro skapar förutsättningarna för hjärnan att fortsätta utvecklas till antingen kvinna eller man (Nguyen Loughead, Lipner, Hantsoo, Kornfield, & Epperson, 2019). En hjärna som inte exponeras för testosteron utvecklas i en kvinnlig riktning medan utveckling i en manlig riktning kräver tillräckliga nivåer testosteron (Bakker &
Baum, 2008; McCarthy,Arnold, Ball, Blaustein, & de Vries, 2012). I denna modell är könsdysfori resultatet av en diskrepans mellan genital könsdifferentiering, som sker i den första trimestern, och neural könsdifferentiering, som pågår genom hela fosterstadiet (Bao & Swaab, 2011).
Skillnader mellan könen i hjärnstrukturer har också uppmätts direkt, både vad gäller den totala hjärnvolymen och specifika könsdimorfiska strukturer (Luders, Steinmetz & Jäncke, 2002;
Ruigrok, Salimi-Khordshidi, Lai, Baron-Cohen, Lombardo,Tait, et al., 2014). Signifikanta skillnader kvarstår även efter man kontrollerat för kroppsstorlek (Rushton & Ankney, 2009). Kvinnor har en högre andel grå hjärnsubstansmassa medan män har en högre andel vit hjärnsubstansmassa (Ludres et al. 2002). En annan indikator för prenatal testosteronexponering är det så kallade 2D:4D, som är kvoten mellan pekfingrets och ringfingrets längd. Tanken är att måttet korrelerar med prenatal exponering för hormonet. Ett lägre 2D:4D förhållande, alltså att pek- och ringfingret är ungefär lika långa, indikerar högre prenatal androgen hormonexponering. Följaktligen är 2D:4D förhållandet könsdimorfiskt, d v s hanar och honor av samma art skiljer sig åt med avseende på den specifika karakteristikan. Ett längre pekfinger i förhållandet till ett ringfinger anses enligt forskningen mer feminint, medan ett kort pekfinger i förhållande till ett längre ringfinger anses vara mer manligt (Zheng & Cohn, 2011). Transkvinnor, dvs biologiska män som transisionerat till kvinnor, har i studier observerats uppvisa ett högre 2D:4D än män i kontrollgruppen, konsistent med att de varit exponerade för lägre prenatala testosteronnivåer och därmed neuralt utvecklats i en feminin riktning (Kraemer, Noll, Delsignore, Milos, Schnyder, & Hepp, 2009).
Det tycks även finnas en genetisk komponent för könsdysfori, då flera gener, genom sin samverkan påverkar utsöndringen av könshormoner och därmed potentiellt bidrar till utvecklandet av könsdysfori (Foreman, Hare, York, Balakrishnan, Sanchez, Harte et al., 2018).
Det finns få tvillingstudier med transsexuella barn, men Heylens et al. (2012) visade att nio av 23 enäggstvillingar hade utveklat könsdysfori tillsammans till skillnad från inga av de 21
tvåäggstvillingar. Postmortem och in vivo magnetröntgen-studier har också visat könsdimorfa hjärnstrukturer mellan transexuella och kontrollgrupper (Garcia-Falgueras & Swaab, 2008; Kruijver, Zhou, Pool, Hofman, Gooren, & Swaab, 2000). Det finns inga studier som direkt jämför hjärnmassa mellan transsexuella och kontrollgrupper, men hjärnmassan hos transsexuella har i ett fåtal studier visats ligga någonstans mellan män och kvinnor (Zhou, Hofman, Gooren & Swaab,1995).
Typologi
Som nämnts ovan skiljer man mellan tidig- och sent debuterad köndysfori. Blanchard (1985) beskriver en rad skillnader mellan transsexuella vars könsdysfori debuterat tidigt och transsexuella vars könsdysfori debuterat först i tonåren. De förstnämnda kategoriserar han som homosexuella transexuella, som är exklusivt attraherade av likakönade och vars könsdysfori antas uppstå till följd av en upplevd inkongruens mellan sekundära könskarakteristika och ett feminint/maskulint beteende och utseende. Den andra gruppen består av heterosexuella män vars könsdysfori och eventuella intresse för könskorrigerande behandling har sin grund i sexuell attraktion. Detta tillstånd har getts namnet autogynephilia och klassas som en parafili i vilken föremålet för en persons sexuella intresse är en feminiserad version av sig själv (Blanchard, 1985; 1989).
Det verkar finnas en tredje typ av könsdysfori, som snabbt har blivit vanlig på senare år. Den har givits beteckningen Rapid Onset Gender Dysphoria (ROGD), och tycks idag vara vanligare bland yngre personer än tidig- och sent debuterad könsdysfori tillsammans. ROGD beskrevs i forskningslitteraturen först av Littman (2018), som karaktäriserar den med en plötslig debut, ett snabbt förlopp och till stor del medierad inom kamratgrupper. Littmans studie baseras på 256 föräldrar till barn med könsdysfori som besvarat en 90-frågors enkät. Barnen som beskrivs i studien är mestadels flickor (82.8 %) och har en medelålder på 16.4 år. De rapporteras ha en hög prevalens av diagnostiserad psykisk ohälsa och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (62.5%) och en majoritet (69.3%) beskrivs ha ”kommit ut” som trans under samma tidsperiod som andra vänner.
Inget av barnen rapporteras ha uppvisat könsinkongruent beteende under barndomen i sådan utsträckning att de uppfyller diagnoskriterierna för könsdysfori enligt DSM-5.
Det har skett en markant ökning av antalet diagnostiserade fall könsdysfori i Sverige, från 567 2008 till 4351 2019,liksom i andra delar av västvärlden (Socialstyrelsen, 2020). Merparten av denna ökning utgörs av unga flickor i åldrarna 13 till 17 år (Socialstyrelsen, 2020; Steensma, Kreukels, de Vries, & Cohen-Kettenis, 2013). Denna grupp uppvisar en etiologi och symtombild som inte finns beskriven i den kliniska litteraturen innan 2012 (Zucker, Bradley, Owen-Anderson, Kibblewhite, Wood, Singh, et. al., 2012; Cohen-Kettenis & Klink, 2015). En del av ökningen kan förstås som en konsekvens av att samhället har blivit mer accepterade av transpersoner, att
transpersoner framställs mer positivt i media, och att information om könsbekräftande behandling blivit bättre. Detta kan dock inte förklara varför vi ser en kraftig ökning bland främst unga flickor och kvinnor. Om Littmans data speglar verkligheten och rapporterna om att ungdomarna kommer ut som trans tillsammans med andra vänner stämmer, utgör det ensamt anledningen att misstänka förekomsten av ROGD. En sak som talar för detta är att sannolikheten att flera personer i en krets av vänner drabbas av ett i grunden biologiskt tillstånd med en prevalens på 0.5% till 1.3% (Zucker, 2019) är mindre än den faktiska förekomsten av samtidiga fall av könsdysfori.
Huruvida någons transidentitet har uppkommit utifrån påverkan av vänner i ens omgivning eller till följd av andra faktorer är givetvis svårt om inte omöjligt att ge ett definitivt svar på. Det faktum att kluster av transidentifierade individer har observerats kan indikera att tillståndet medieras och uppstår i relation mellan vänner. Det kan också vara en konsekvens av självselektion, dvs en process i vilken likasinnade personer i liknande livssituationer söker sig till varandra.
Syftet med denna studie är att undersöka om könsdysfori bland barn och ungdomar i
skolåldern (6-20) är socialt medierad, d v s att den sprider sig bland vänner. Till skillnad från tidigare studier inhämtas denna information från oberoende rapportörer som lärare och annan skolpersonal, snarare än transpersonerna själva eller deras föräldrar i syfte att minimera självselektion.
Hypoteserna är att (1) transpersoner är födda som flickor i högre utsträckning än som pojkar, (2) att fler än en transidentifierad elev återfinns i samma klassrum eller sociala krets inom en skola är vanligare än förväntat av slumpen, och (3) detta är vanligare bland flickor än pojkar.
Metod
Deltagare
Deltagarna bestod av skolpersonal i den svenska grund och gymnasieskolan. Urvalet
begränsades till skolpersonal vars arbete inneburit kontakt med elever och som inte varit uteslutande administrativt, för att undvika respondenter som har otillräcklig information om eleverna. Enkäten besvarade av 196 respondenter, varav majoriteten (66.5%) arbetar inom grundskolan och övriga inom gymnasiet. Merparten (65.1%) är ämneslärare och övriga utgörs av specialpedagoger (2.1%), lärarvikarier (1.5%), stödpersonal (4.1%) och av andra, icke specificerade yrkesroller (27.2%).
Respondenterna hade arbetat mellan ett år och flera decennier år i sin yrkesroll (M = 13.34, SD = 9.19). Totalt rapporterades 213 transpersoner, av vilka 176 återstod efter att 37 misstänkta dubbletter uteslutits. De var vid tillfället som respondenterna blev medvetna om deras transidentitet mellan 6 och 20 år gamla (M = 14.13, SD = 2.98).
Rekrytering
Respondenter rekryterades dels via Facebook och dels via epost. Först annonserades enkäten i fem olika lärargrupper på Facebook, som valdes på grund av deras höga medlemsantal (sammanlagt 121 000 personer). Tillåtelse till detta erhölls från respektive grupps administratör, som postade ett meddelande avsett att locka respondenter i gruppens diskussionsflöde (Appendix C). Insamlingen pågick under fem veckor, under vilka tre påminnelser postades med två veckors mellanrum. Dessa påminnelser hade en blygsam effekt och merparten (> 80%) av responserna erhölls inom de två första veckorna efter att enkäten publicerats.
Eftersom Facebookgrupperna endast genererade 37 kompletta enkäter kontaktade vi samtliga grundskolor och gymnasieskolor som finns registrerade i skolverkets skolenhetsregister, som
innehåller e-postadresser till 4877 grundskolor och 1308 gymnasieskolor. Efter att ha sorterat och tagit bort dubbletter återstod 4098 unika e-postadresser, 3228 till grundskolor och 870 till
gymnasieskolor. Av dessa returnerades 312 på grund av ogiltiga e-postadresser eller för att de fastnade i mottagarens spamfilter, och totalt 3778 mail kan antas ha nått skolans rektor eller
expeditionspersonal. Insamlingen pågick under fyra veckor och tre påminnelser skickades med fyra dagars mellanrum. Varje påminnelse genererade i snitt 25 nya respondenter.
Instrument och material
Vi konstruerade en enkät som samlade in tre kategorier av data. Efter att respondenterna läst igenom missivet (Appendix A) och samtyckt till studien genom att trycka “nästa” skickades de vidare i enkäten. Den första kategorin data handlade om transpersonerna i sig, deras biologiska kön, vilket år respondenten blev medveten om den rapporterade personens transidentitet, och hur gammal personen var vid tillfället.
Den andra kategorin avsåg samtidigheten, och frågade vilka av de rapporterade personerna som under samma tid gått i samma skola, klass, eller varit del av samma kamratgrupp, och i vilken ordning de kommit ut som trans. Här lämnas också information skolans namn, om den är grundskola eller gymnasium, och hur många elever den har totalt. Denna information används för att detektera dubbletter, dvs rapportering om samma transperson från flera respondenter, och för att sammanföra information om transpersoner på samma skola. Den tredje kategorin handlade om respondenten, nämligen dennes yrkesroll, antal år inom yrkesrollen, vilken skolform de primärt arbetat inom, och hur många icke-binära elever de stött på under sin karriär(Appendix B).
Sammantaget bestod enkäten av 15 unika frågor av vilka minst fyra och som mest 15 besvaras av varje respondent. Enkäten var dynamisk vilket innebar att respondentens svar avgjorde vilka frågor som kom därnäst. Detta illustreras närmare i Figur 1.
Figur 1
Flödesschema för online-enkäten
När respondenten besvarat de frågor som presenterats och tryckt på “Skicka in”-knappen framträdde en unik kod, tillsammans med instruktioner om att skicka denna kod till en viss e- postadress för att dra tillbaka sitt deltagande och få sina svar raderade. Enkäten konstruerades i HTML (Graham, 1995), Javascript (Goodman, 2007), PHP (Sklar, 2016), och CSS (Blansit, 2008), tillsammans med Javascript-biblioteket jQuery (Chaffer & Swedberg, 2013). Varken IP-nummer eller metadata i form av cookies samlades in. Data från varje inlämnat formulär sparades i JSON- filer (Sriparasa, 2013). Varje respondent som lämnade samtycke i enkäten genererade en startfil med ett filnamn bestående av ett randomiserat och unikt sessions-ID. Inlämnade enkäter matchades med en slutfil medan startfiler utan korresponderande slutfil betraktades som bortfall.
Design och analys
Studien var en tvärsektionell kvantitativ enkätstudie. Statistisk signifikans för Hypotes 1 undersöktes med hjälp av ett χ2-test och för Hypotes 2 och 3 med ett binomialt sannolikhetstest.
Analyser genomfördes i SPSS (Field, 2018) och Microsoft Excel.
Etiska överväganden
Vi beaktade anonymitet, konfidentialitet, eventuella yrkesetiska dilemman som
respondenterna kunde tänkas ha, samt eventuella konsekvenser för transpersonerna, såväl dem som ingår i denna studie som i allmänhet.
Anonymitet säkerställdes då inget identifierande material samlades in. Respondenterna besvarade enkäten anonymt, deras ip-adresser registrerades inte, och de lämnade ingen identifierande information om de elever de rapporterade om. Det var dock nödvändigt att identifiera respektive skola för att hantera dubbelrapportering, som beskrivits ovan, men dessa data förvaras konfidentiellt och kommer att raderas när datainsamlingen är avslutad.
För att säkerställa konfidentialitet även i relation till tredje part undvek vi IT-tjänster tillgängliga för allmänheten och för multipla användare. Istället användes en privat lösning i form av ett
webbhotell på Loopia.se där vår enkät och respondenternas svar lagrades. Rådata hanterades endast av uppsatsförfattarna och handledaren.
Vi övervägde möjligheten att delge information om elever skulle kunna utgöra ett yrkesetiskt dilemma för lärare och annan skolpersonal. Enkäten var utformad så att endast gruppobservationer efterfrågades, inga detaljer om elevernas personliga historia eller personuppgifter som skulle kunna identifiera enskilda personer framkommer. Efter en dialog med Lärarnas yrkesetiska råd där de bad oss förtydliga syftet med studien, ansågs frågorna i enkäten inte strida mot respondenternas
yrkesetik. I och med att känsliga personuppgifter inte lämnades för varken respondenterna eller transpersonerna faller studien inte inom kravet om etikprövning.
Resultat
Av de 112 000 potentiella respondenter som bör ha nåtts av inbjudan via Facebook-grupperna påbörjade 83 enkäten (0.007%), av vilka 31 slutfördes (37%). Av de 3378 mail som skickades ut resulterade 322 (9.5%) i påbörjade enkäter. Av de 322 påbörjade enkäterna slutfördes 165 (51%).
Tabell 1
Rapporterade transelever fördelade efter kön och skolform
Kön vid födsel Grundskolan Gymnasiet Total
Flicka 73 55 128 (72.7%)
Pojke 30 18 48 (27.3%)
Total 103 (58.5%) 73 (41.5%) 176 (100%)
Antalet transpersoner i relation till antalet icke-transidentifierade elever beräknades på två sätt. En prevalens på 0.42% uppnåddes om de 176 rapporterade transpersonerna delades med de totalt 43337 rapporterade eleverna vid samtliga skolor. En prevalens på 5.3% uppnåddes om de 176 rapporterade transpersonerna delades med de 3230 elever vilka, med en antagen klasstorlek av 19 elever
(Skolverket, 2014) kunde uppskattas utgöra det sammanlagda antalet elever fördelade över de 170 unika klasser transpersonerna rapporterats i.
Figur 2
Årtal under vilka ungdomarnas transidentitet uppmärksammades av respondenterna. Flicka och Pojke avser kön vid födsel.
Totalt rapporterades transungdomar i 102 unika skolor. Av dessa var 68 (67%) grundskolor och 34 (33%) gymnasieskolor. Inga rapporterade fall av flickor som var trans uppmärksammades före år 2006. Efter det rapporterades ett jämnt antal transpersoner, ungefär jämnt fördelat mellan könen fram till år 2013. Från år 2014 t o m år 2020 ser vi en ökning av antal rapporterade
transpersoner med en klar övervikt för flickor med 30 rapporterade år 2018 mot <10 pojkar samma år (Figur 2).
Tabell 2
Antal samtidiga i skola, klassrum och kamratgrupp fördelat över Alla, grundskola och gymnasiet.
Antal Samtidiga i skola I samma klassrum I kamratgrupp
Alla 176 72 (41%) 12 (7%) 26 (15%)
Grundskola 103 34 (33%) 4 (4%) 10 (10%)
Gymnasiet 73 38 (52%) 8 (11%) 16 (22%)
Siffrorna i tabellerna är inte ömsesidigt uteslutande. Alla som är i samma klass eller i kamratgrupp är samtidiga i skolan men alla i samma klassrum är inte i samma kamratgrupp(tabell 2).
Tabell 3
Antal samtidiga elever per skola
Antal samtidiga i skolan Totalt antal Grundskola Gymnasium
2 samtidiga 28 12 16
3 samtidiga 4 2 2
4 samtidiga 1 1 0
Som mest fanns två samtidiga transelever i samma kamratgrupp och detsamma gäller för klassrummet(tabell 2 och 3).
Eftersom antalet yrkesverksamma år varierade från ett till 47 övervägde vi hur mycket detta påverkade antalet rapporterade trans- och ickebinära personer som en trivial följd av hur många elever man har mött. Korrelationerna mellan antal yrkesverksamma år och antalet rapporterade trans- eller icke-binära ungdomar var obefintliga (0.0 och 0.03). Korrelationerna ökade till 0.22 för
ickebinära och 0.12 för transpersoner när respondenter med fler än 10 yrkesverksamma år exkluderades (N = 77), men inga av dessa var signifikanta vilket kan indikera en lokalisering av transpersoner till specifika skolor. Däremot var korrelation mellan antalet rapporterade icke-binära och transungdomar måttlig och signifikant (r(193) = .46, p = .001. Skillnaden mellan antalet rapporterade biologiska flickor och biologiska pojkar var signifikant för både grundskola,
gymnasium, och för bägge tillsammans χ2 (df = 1, N = 176) = 3.84, p > 0.05). Grundskolan: χ2 (df = 1, N = 103) = 3.84, p > 0.05). Gymnasiet: χ2 (df = 1, N = 73) = 3.84, p > 0.05.
Ett binomialt sannolikhetstest användes för att beräkna sannolikheten att minst två gånger observera två transpersoner i samma klassrum av de 103 rapporterade i grundskolan. Beräkningen gjordes med en uppskattad klasstorlek på 19 elever (Skolverket, 2014) och genomfördes med antagande om en prevalens på 5.3% och därefter på 0.42%. Sannolikheten för utfallet vid en prevalens på 5.3% beräknades till > 0.9999 och 0.9972 vid 0.42% prevalens, vilket innebär att observationerna bäst förklaras som en konsekvens av slumpen. Sannolikheten att i gymnasiet minst fyra gånger observera två transpersoner i samma klass beståendes av 19 elever beräknades till 0.1909 vid 0.42% prevalens och var inte signifikant.
Sannolikheten att två transpersoner var del samma kamratgrupp beräknades på samma sätt.
Ett hypotetiskt antagande om att en kamratgrupp utgörs av 19 personer i grundskolan och gymnasiet och att prevalensen av transpersoner är 0.42% i båda skolformer låg till grund för beräkningarna.
Sannolikheten att i grundskolan minst 10 gånger observera 2 två transpersoner i samma kamratgrupp beräknades till 0.3107 och var således inte signifikant. Sannolikheten att i gymnasiet minst 16 gånger observera två transpersoner i samma kamratgrupp är 0.0004 vilket är under de observerade värdena i samplet och signifikant p >.001
Diskussion
Syftet med denna studie var att undersöka om ökningen av könsdysforidiagnoser bland unga berodde på en tredje typ av könsdysfori som bland annat medieras socialt, genom de specifika hypoteser som redovisas i introduktionen. Sammanfattningsvis bekräftades att flickor är
överrepresenterade bland transpersoner i skolåldern, men att de kluster av transidentifierade elever som rapporterades inte var större eller mer frekventa än att de skulle kunna bero på slumpen. Detta varken i klassrum i grundskolan och gymnasiet eller i kamratgrupper i grundskolan. Andelen transpersoner i kamratgrupper med andra transpersoner i gymnasiet var däremot hög och sannolikt inte en konsekvens av slumpen. Dessa resultat måste dock tolkas i bakgrund mot en högre
sannolikhet att observationer i gymnasiet är till följd av självselektion.
Littman (2018) föreslog möjligheten att transidentitet i dessa grupper till någon del skulle kunna vara ett “mode” som sprids genom att man tar efter andra. Som stöd för detta framförs
argumenten att (1) inga av barnen i studien uppvisade könsinkongurent beteende under barndomen i sådan utsträckning att de uppfyller diagnoskriterier för könsdysfori enligt DSM-5, (2) att det
rapporterats en hög prevalens av psykisk ohälsa och neuropsykiatriska sjukdomar (62.5%) och (3) att en majoritet (69.3%) beskrivs ha “kommit ut” som trans under samma tidsperiod som andra vänner.
Kritiker har påtalat att de rapporter Littman baserat sina hypoteser på inte varit tillförlitliga, då merparten av hennes respondenter rekryterats via webbsidor avsedda för föräldrar som inte velat acceptera barnens transidentitet. Vidare menar man att det som föräldrar förstått som ett plötsligt uttryck för könsdysfori kan vara något barnen kämpat med i många år. De pekar också ut att en övergripande beskrivning av vad ROGD är, ges i informationsbladet till enkäten vilket kan ha påverkat respondenternas svar. Slutligen noteras också att föräldrarna inte kan veta huruvida deras
barn utvecklat könsdysfori till följd av sina sociala relationer eller hamnat i dem just till följd av könsidentitetsrelaterade problem (Restar, 2019).
Vi har i vår studie fokuserat på en av de centrala hypoteserna i Littmans studie, nämligen att en majoritet av de ungdomar som “kommit ut” som trans har gjort så under samma tidsperiod som andra personer i deras sociala krets. Genom att rekrytera skolpersonal som respondenter, undvika subjektiva eller vaga begrepp i enkäten, och begränsa observationer till skolmiljö hoppades vi minimera problem med partiska respondenter och på så sätt styrka observationerna i studien.
Svagheterna med studien består främst i ett litet antal respondenter och ett stort bortfall bland dem som påbörjat enkäten (63% på Facebook och 47% på mail). Det låga antalet respondenter är delvis en konsekvens av en övertro till Facebook som rekryteringskanal, och att vi alltför sent påbörjade rekrytering via andra kanaler. Vi noterade tidigt att de påminnelser vi skickade ut inte resulterade i något nämnvärt tillflöde av nya respondenter och misstänker att vår förfrågan om studiedeltagare och följande påminnelser snabbt begravdes i av annat innehåll i grupperna.
Rekryteringen via e-post gick desto bättre samtidigt som utskicket av tusentals mail representerade sina egna svårigheter med begränsningar i antalet mail som kan skickas genom universitets e-
postservrar. Både den låga svarsfrekvensen och det stora bortfallet tror vi till stor del beror på ämnets något känsliga natur och lärares oro inför att lämna information som deras elever kan uppleva som integritetskränkande. Vi har försökt att motverka detta genom att bland annat låta Lärarnas
Yrkesetiska råd verifiera att deltagande i studien inte utgör ett brott mot lärares yrkesetiska principer, och genom att informera om detta i inbjudan. Vidare har vi designat en studie som inte låter oss identifiera transpersoner ner till klassnivå vilket höjt anonymiteten för de rapporterade personerna samtidigt som de har tvingat oss att utesluta potentiellt valida data.
Andra begränsningar med studien är främst metodologiska. Genom att inhämta data från en från tredje part inkluderar vi ytterligare mätfel jämfört med att rekrytera transpersoner direkt. Å andra sidan hade det med stor sannolikhet varit förenat med en rad andra problem. Ett är att
numeriskt, och innebär att vi måste kontakta hela populationen av skolungdomar för att nå dem som är transpersoner, medan varje lärare eller annan skolpersonal potentiellt kan ha kännedom om dussintals transpersoner. Ett annat problem hade varit att transpersonerna själva kan vara extra negativa och misstänksamma mot studier av dem, och att många av dem har andra problem som gör dem mindre benägna att lägga tid på enkäter.
Vi kan notera för kommande studier på detta område att rekrytering via Facebook-grupper är problematiskt då man inte kan veta hur många av deras medlemmar som är aktiva, och att dessa tydligen är betydligt färre än totala antalet medlemmar. Ett annat problem med att annonsera i disskussionsflöden på Facebook är att informationen lätt försvinner i bruset och det är svårt att säkerställa hur många som faktiskt tagit del av informationen, trots att vi med jämna mellanrum återpublicerade information om studien. Svarsfrekvensen blev betydligt större när vi mailade
skolorna, trots att dessa mail inte ens nådde potentiella respondenter direkt, utan måste, åtminstone i de flesta fall, förmedlas till de faktiska respondenterna via ytterligare en eller flera led av e-post som vi inte har någon insyn i. På grund av de extremt låga svarsfrekvenserna kunde inga rimliga
prevalensuppskattningar göras. Detta tillsammans med en svårigheter att uppskatta klasstorlekar i gymnasiet innebär att det blev en stor osäkerhet i de sannolikhetsberäkningar som skulle ligga till grund för våra huvudhypoteser om social mediering. En poweranalys hade varit önskvärd då det hade ökat styrkan i resultaten och våra slutsatser.
Vi kan också konstatera en rad problem som har med ämnets numera kontroversiella och politiserade natur att göra. Eftersom samtal om transpersoner och deras rättigheter har varit aktuellt i den samhälleliga diskursen de senaste åren kan det tänkas att det väcker starka åsikter. Ett försök att undersöka varför könsdysfori ökat enormt under de senaste åren verkar för en del personer framstå som väldigt misstänkt. En del respondenter verkar ha tolkat vår enkät som ett ifrågasättande av transpersoner och reagerat starkt på vissa begrepp och språkval i missivet. Detta har återspeglats i de mail och kommentarer vi har fått från potentiella respondenter i vilka de uttryckt oro för en dold agenda i studien. Särskild oro har uttryckts kring formuleringar som bland annat “kön vid födseln”
och “motsatta könet” som beskrivits vara problematiska och invaliderande för transpersoner. Vi har bemött varje mail och kommentar med att mycket tydligt förklara som det är, att vi helt enkelt vill undersöka ett intressant och viktigt fenomen, och inte har någon som helst preferens för vilka slutsatser vi må komma fram till. I vilket fall visar dessa erfarenheter att vi borde ha lagt ner mer omsorg på att hitta bättre formuleringar i missivet och enkäten.
Framtida studier kan undvika en del av dessa problem genom att samla in data från
transpersoner direkt, även om det som sagt innebär andra problem och utmaningar. Det hade även varit önskvärt att replikera denna studie med ett större stickprov. Vidare hade det varit intressant om framtida studier var longitudinella och undersökte om fenomenet förändras över tid.
Appendix A
Information till deltagare och informerat samtycke
Genom att delta i denna studie bidrar du till forskning om transungdomar. För att delta behöver du läsa och ge ditt samtycke om hur vi använder och lagrar dina data.
Enkäten tar fem till tio minuter att besvara. Tidsåtgång kommer till största del bero på dina egna unika erfarenheter av transidentifierade ungdomar i skolan.
Vad är syftet med studien?
Under de senaste tio åren har remitteringar till könsidentitetskliniker ökat kraftigt i Sverige. Samma utveckling har setts i övriga delar av västvärlden. Anledningen till ökningen tros bland annat bero på ökad acceptans i samhället, ökad representation och bättre tillgänglighet till könsbekräftande vård.
Ny forskning har breddat denna bild och indikerat att en substantiell del av ökningen har drivits av personer vars transidentitet har andra uppkomstfaktorer än de som finns beskrivna i medicinsk och psykologisk litteratur. Denna studie ämnar att undersöka förekomsten av denna grupp.
Kan jag delta i studien?
För att delta i studien behöver du arbeta eller ha arbetat inom grund- eller gymnasieskolan. Ditt arbete ska också involvera eller ha involverat interaktion med elever och inte vara eller varit uteslutande administrativt. Är du lärare, specialpedagog, lärarvikarie eller stödperson inom grund- eller gymnasieskolan kan du delta i studien.
Hur går det till?
Du fyller i en enkät med frågor kring dina egna erfarenheter av transidentifierade elever vid de skolor du har jobbat på.
Deltagande
Denna webbenkät kan fyllas i via en mobiltelefon, dator eller surfplatta. Ditt deltagande är frivilligt och du kan närsomhelst avbryta deltagandet. Efter att enkäten lämnats in får du en unik kod som du kan uppge om du vid ett senare tillfälle vill radera dina svar. Anteckna denna kod så att du i så fall kan maila den till info@transiskolan.online
Vad kan mina svar bidra till?
Genom att delta bidrar du med viktigt kunskap kring en utsatt population ungdomar för vilka vården ännu vilar på en relativt svag forskning. Du kommer också vara del av den i vår vetskap, första studie där lärares istället för klinikers och föräldrars observationer står i fokus. Detta möjliggör en mer nyanserad bild av transungdomars vardag och utgör ett oumbärligt komplement till forskningen.
Hantering av information och sekretess
Dina svar är anonyma. Data som används i studien kommer endast presenteras på gruppnivå.
Information om skola och tidpunkter inhämtas för att kunna identifiera och utesluta dubbletter, dvs
samma ungdomar som beskrivits av flera respondenter. Skolnamn presenteras aldrig i den färdiga studien. När datainsamlingen avslutats och eventuella dubbletter uteslutits så raderas alla insamlade skolnamn och tidpunkter permanent. Endast behöriga personer tillåts analysera datan.
Vad kommer hända med resultaten?
Resultaten från enkäten kommer att rapporteras på gruppnivå i en masteruppsats och kan även komma att rapporteras i vetenskapliga tidskrifter.
Vem ska jag kontakta för mer information?
Ansvariga för studien är psykologstudenterna Filip Busic och Azra Grebo vid Umeå universitets institutionen för psykologi. Kontakt sker via e-post info@transiskolan.online
Ersättning
Ingen ersättning ges för deltagande i studien.
Samtycke
Jag har tagit del av ovanstående information och samtycker till att delta i studien ”Trans i skolan”.
Jag godkänner att mina svar lagras innan de har analyserats och att de presenteras på gruppnivå i vetenskapliga uppsatser och artiklar. Jag är införstådd med att jag närsomhelst kan dra mig ur studien. Jag samtycker till att de uppgifter jag lämnar behandlas i enlighet med informationen angiven på denna sida. Om du inte godkänner dessa villkor kan du inte delta i studien.
Genom att trycka på "Nästa steg" godkänner du deltagande i studien på dessa villkor och skickas vidare till enkäten.
Appendix B
Appendix C
Hjälp oss förstå en särskilt utsatt population ungdomar.
Under de senaste tio åren har remitteringar till könsidentitetskliniker ökat kraftigt i Sverige och andra delar av västvärlden. Ny forskning har indikerat att en del av denna ökning utgörs av transungdomar vars könsdysfori har en annan etiologi än den som finns beskriven i nuvarande psykologisk och medicinsk litteratur.
Vi önskar att med er hjälp och unika samlade kunskap undersöka förekomsten av denna grupp och förhoppningsvis bidra till en utökad kunskap kring alla transungdomar.
Enkäten tar fem till tio minuter att besvara. Deltagande har bedömts vara i linje med lärares yrkesetiska principer av Lärarnas yrkesetiska råd.
Studien är del av en masteruppsats av psykologstudenterna Filip Busic och Azra Grebo vid Umeå Universitets institution för psykologi.
För att läsa mer om studien och komma till enkäten går ni till https://studie.transiskolan.online Tack för ditt bidrag.
Filip och Azra
Referenser
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5.
In Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5th ed., p. 947). American Psychiatric Association.
Atkinson, S. R., & Russell, D. (2015). Gender dysphoria. Australian Family Physician, 44(11), 792–796.
https://doi.org/10.1097/00006534-200009040-00068
Bakker, J., & Baum, M. J. (2008). Role for estradiol in female-typical brain and behavioral sexual differentiation. In Frontiers in Neuroendocrinology ,29(1), 1–16.
https://doi.org/10.1016/j.yfrne.2007.06.001
Beek, T. F., Cohen-Kettenis, P. T., & Kreukels, B. P. C. (2016). Gender incongruence/gender dysphoria and its classification history. In International Review of Psychiatry,28 (1), 5–12.
https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1091293
Blanchard, R. (1985). Typology of male-to-female transsexualism. Archives of Sexual Behavior, 14(3), 247-261. https://doi.org/10.1007/BF01542107
Blanchard, R. (1989). The concept of autogynephilia and the typology of male gender Dysphoria. Journal of Nervous and Mental Disease, 177(10), 616–623. https://doi.org/10.1097/00005053-198910000- 00004
Blansit, B. D. (2008). An introduction to Cascading Style Sheets (CSS). Journal of Electronic Resources in Medical Libraries, 5(4), 395–409. https://doi.org/10.1080/15424060802453811
Chaffer, J., & Swedberg, K. (1999). Learning jQuery (4:de uppl.). In Packt Publishing.
Cohen-Kettenis, P. T., & Gooren, L. J. G. (1999). Transsexualism: A review of etiology, diagnosis and treatment. Journal of Psychosomatic Research, 46(4),315-333.
Cohen-Kettenis, Peggy T, & Klink, D. (2015). Adolescents with gender dysphoria. In Best Practice and Research: Clinical Endocrinology and Metabolism 29(3), 485–495.
https://doi.org/10.1016/j.beem.2015.01.004
Collin, L., Reisner, S. L., Tangpricha, V., & Goodman, M. (2016). Prevalence of Transgender Depends on the “Case” Definition: A Systematic Review. In Journal of Sexual Medicine,13(4), 613–626.
https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2016.02.001
Drescher, J., Pula, J., & Yarbrough, E.J. (2020). Expert Q & A: Gender Dysphoria. Hämtat 3 november, 2020, från https://www.psychiatry.org/patients-families/gender-dysphoria/expert-q-and-a
Skolverket (2014). Elever i grundskolan läsåret 2013/14. Ds 2014:00038.
https://www.skolverket.se/download/18.6bfaca41169863e6a65ada8/1553965465166/pdf3205.pdf Ehrhardt, A. A., Meyer-Bahlburg, H. F. L., Rosen, L. R., Feldman, J. F., Veridiano, N. P., Elkin, E. J., &
McEwen, B. S. (1989). The development of gender-related behavior in females following prenatal exposure to diethylstilbestrol (DES). Hormones and Behavior, 23(4), 526–541.
https://doi.org/10.1016/0018-506X(89)90040-8
Fernández, R., Esteva, I., Gómez-Gil, E., Rumbo, T., Almaraz, M. C., Roda, E., Haro-Mora, J. J., Guillamón, A., & Pásaro, E. (2014). Association study of ERβ, AR, and CYP19A1 genes and MtF transsexualism. Journal of Sexual Medicine, 11(12), 2986–2994. https://doi.org/10.1111/jsm.12673 Field, A. P. (2018). Discovering statistics using IBM SPSS statistics: 5th edition. In ProtoView.
http://library1.nida.ac.th/termpaper6/sd/2554/19755.pdf
Fisk, N. M. (1974). Editorial: Gender dysphoria syndrome--the conceptualization that liberalizes indications for total gender reorientation and implies a broadly based multi-dimensional rehabilitative regimen. Western Journal of Medicine, 120(5), 386–391.
Foreman, M., Hare, L., York, K., Balakrishnan, K., Sánchez, F. J., Harte, F., Erasmus, J., Vilain, E., &
Harley, V. R. (2018). Genetic Link between Gender Dysphoria and Sex Hormone Signaling. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 104(2). https://doi.org/10.1210/jc.2018-01105
Garcia-Falgueras, A., & Swaab, D. F. (2008). A sex difference in the hypothalamic uncinate nucleus:
Relationship to gender identity. Brain, 131(12), 3132–3146. https://doi.org/10.1093/brain/awn276 Goodman, D. (2007). JavaScript Bible (6:te uppl.). Wiley Publishing.
Graham, I. S. (1995). The HTML sourcebook. Wiley Publishing.
Heylens, G., de Cuypere, G., Zucker, K. J., Schelfaut, C., Elaut, E., vanden Bossche, H., de Baere, E., &
T’Sjoen, G. (2012). Gender identity disorder in twins: A review of the case report literature. Journal of Sexual Medicine, 9(3), 751–757. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2011.02567.x
Hird, M. J. (2002). For a sociology of transsexualism. Sociology, 36(3).
https://doi.org/10.1177/0038038502036003005
Kraemer, B., Noll, T., Delsignore, A., Milos, G., Schnyder, U., & Hepp, U. (2009). Finger length ratio (2D:4D) in adults with gender identity disorder. Archives of Sexual Behavior, 38(3), 359–363.
https://doi.org/10.1007/s10508-007-9262-4
Kruijver, F. P. M., Zhou, J. N., Pool, C. W., Hofman, M. A., Gooren, L. J. G., & Swaab, D. F. (2000).
Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 85(5), 2034–2041. https://doi.org/10.1210/jcem.85.5.6564 Littman, L. (2018). Rapid-onset gender dysphoria in adolescents and young adults: A study of parental
reports. PLoS ONE, 13(8). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202330
Lüders, E., Steinmetz, H., & Jäncke, L. (2002). Brain size and grey matter volume in the healthy human brain. NeuroReport, 13(17), 2371–2374.
McCarthy, M. M., Arnold, A. P., Ball, G. F., Blaustein, J. D., & de Vries, G. J. (2012). Sex differences in the brain: The not so inconvenient truth. Journal of Neuroscience, 32(7), 2241–2247.
https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.5372-11.2012
Nagoshi, J. L., & Brzuzy, S. (2010). Transgender theory: Embodying research and practice. Affilia - Journal of Women and Social Work, 25(4), 431–443. https://doi.org/10.1177/0886109910384068 Nguyen, H. B., Loughead, J., Lipner, E., Hantsoo, L., Kornfield, S. L., & Epperson, C. N. (2019). What
has sex got to do with it? The role of hormones in the transgender brain. In
Neuropsychopharmacology,44( 1), 22–37. https://doi.org/10.1038/s41386-018-0140-7 Parekh, R. American Psychiatric Association. (5.11.2020). What is Gender Dysphoria?
https://www.psychiatry.org/patients-families/gender-dysphoria/what-is-gender-dysphoria Rushton, J. P., & Ankney, C. D. (2009). Whole brain size and general mental ability: A review. In
International Journal of Neuroscience,119(5), 692–732.
https://doi.org/10.1080/00207450802325843
Ruigrok, A. N. V., Salimi-Khorshidi, G., Lai, M. C., Baron-Cohen, S., Lombardo, M. v, Tait, R. J., &
Suckling, J. (2014). A meta-analysis of sex differences in human brain structure. In Neuroscience and Biobehavioral Reviews,39(1) 34–50. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2013.12.004
Sklar, D. (2016). Learning PHP: A Gentle Introduction to the Web's Most Popular Language (1:a uppl.).
O´Reilly Media Inc.
Sriparasa, S. S. (2013). JavaScript and JSON Essentials: In WD info. Packt Publishing.
Steensma, T. D., Kreukels, B. P. C., de Vries, A. L. C., & Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Gender identity development in adolescence. In Hormones and Behavior,64( 2), 288–297.
https://doi.org/10.1016/j.yhbeh.2013.02.020
Swaab, D., & Bao, A. M. (2016). Sexual differentiation of the human brain in relation to gender-identity, sexual orientation, and neuropsychiatric disorders. In Neuroscience in the 21st Century: From Basic to Clinical, Second Edition,32(2), 3917–3942. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-3474-4_115 Veale, J. F. (2008). Prevalence of transsexualism among New Zealand passport holders. Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry, 42(10), 887–889. https://doi.org/10.1080/00048670802345490 Vårdguiden.(06.01.2021). Könsdysfori och utredning. https://www.1177.se/Vastra-Gotaland/liv--
halsa/konsidentitet-och-sexuell-laggning/konsdysfori-och-utredning/
Winter, S., Diamond, M., Green, J., Karasic, D., Reed, T., Whittle, S., & Wylie, K. (2016). Transgender people: health at the margins of society. In The Lancet, 388(10042). https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(16)00683-8
Wood, W., & Eagly, A.H.,(2009). Gender Identity. I Leary, M.R & Hoyle, R.H (Red.) Handbook of Individual Differences in Social Behavior (1:a.uppl., s. 109 - 128). Guilford Publications.
World Health Organization (2007). International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision.
Zheng, U., & Cohn, M. J. (2011). Developmental basis of sexually dimorphic digit ratios. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 108(39).
https://doi.org/10.1073/pnas.1108312108
Zhou, J. N., Hofman, M. A., Gooren, L. J. G., & Swaab, D. F. (1995). A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature, 378(6552). https://doi.org/10.1038/378068a0 Zucker, K. J. (2019). Adolescents with Gender Dysphoria: Reflections on Some Contemporary Clinical
and Research Issues. Archives of Sexual Behavior, 48(7). https://doi.org/10.1007/s10508-019-01518- 8
Zucker, K. J., Bradley, S. J., Owen-Anderson, A., Kibblewhite, S. J., Wood, H., Singh, D., & Choi, K.
(2012). Demographics, behavior problems, and psychosexual characteristics of adolescents with gender identity disorder or transvestic fetishism. Journal of Sex and Marital Therapy, 38(2).
https://doi.org/10.1080/0092623X.2011.611219
