Anmälan om avhjälpandeåtgärder av förorenat område
* Obligatoriska fält
Dina uppgifter
Personnummer*
Förnamn*
Efternamn*
Adress*
Postnummer*
Ort*
E-post*
Telefon*
Mobil
Information om personuppgiftsbehandling
Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar genom e-tjänsten Anmälan om avhjälpandeåtgärder av förorenat område (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering).
De personuppgifter som behandlas för ändamålet är: namn, personnummer, adress, telefonnummer och e-post. De personuppgifter som behandlas sker med stöd av myndighetsutövning.
Dina personuppgifter kommer att lagras i vår e-tjänsteplattform samt EDP Vision. Dina personuppgifter kommer hanteras av Myndighetsserviceavdelningen.
Vellinge kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med Dataskyddsförordningen och behåller inte personuppgifter du har lämnat in längre än nödvändigt. Personuppgiftsansvarig för denna behandling är Myndighetsservicenämnden som kan kontaktas på vellinge.kommun@vellinge.se.
Mer information om hur vi behandlar personuppgifter, om dina rättigheter och om Dataskyddsförordningen finns på www.vellinge.se/personuppgifter.
Dataskyddsombudet för Vellinge kommun nås på dataskyddsombud@vellinge.se eller 040-42 50 00.
Ja Nej
Verksamheten
Personnummer eller organisationsnummer*
Fastighetsägare*
Fastighetsbeteckning*
Besökadress*
Utdelningsadress*
Postnummer*
Ort*
Telefon
Är det samma fakturadress som utdelningsadress? (Du kan endast välja ett alternativ)
Verksamhetsutövare (anmälaren)
Kontaktperson Förnamn*
Efternamn*
E-post*
Telefon*
Entreprenör (för saneringsarbetet) samt eventuellt miljökontrollant
Entreprenör
Kontaktperson hos entreprenör Förnamn
Efternamn
Telefon
E-post
Miljökontrollant Förnamn
Efternamn
Telefon
E-post
Fakturaadress
Namn*
C/O adress
Adress*
Postnummer*
Ort*
Organisationsnummer eller Personnummer*
Referensnummer eller kundnummer
Ja Nej
Underrättelse
Underrättelse enligt 10 kap 11 § miljöbalken. Enligt miljöbalken 10 kap 11§ upplysningsplikten gäller att, den som äger eller brukar en fastighet skall oavsett om området tidigare ansetts förorenat genast underrätta tillsynsmyndigheten om det upptäcks en förorening på fastigheten och föroreningen kan medföra skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljö.
Har Ni tidigare kontaktat och underrättat Miljö- och byggnadsnämnden om aktuell förorening?* (Du kan endast välja ett alternativ)
Om du tidigare har kontaktat nämnden, vilket datum
Föroreningssituationen. Vilken typ av förorening, vilken verksamhet orsakade föroreningen, iakttagelser mm
Datum och tidpunkt för uppdagande av förorening
Föroreningens omfattning (uppskattad volym/mängd)
Verksamhet på fastigheten
Kortfattad beskrivning av tidigare verksamhet
Kortfattad beskrivning av nuvarande verksamhet
Ja Nej
Lokalisering
Områdesbeskrivning (geologiska förutsättningar, närliggande recipienter, avstånd till bostäder, vattentäkter i närområdet etc.)
Särskilda intressen (t.ex.kulturminnen, natura 2000, ledningssystem eller annan infrastruktur där särskild hänsyn bör tas)
Genomförda undersökningar
Beskrivning av genomförda undersökningar (historisk genomgång av tidigare verksamhet, riktad eller systematisk provtagning)
Har markundersökningar utförst (jord- och/ eller vattenprov, avser ej geoteknik)?* (Du kan endast välja ett alternativ)
Om ja, bifoga rapport
Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Avhjälpandeåtgärd/Sanering
Beskriv avhjälpandeåtgärder, metod för sanering
Skyddsåtgärder som planeras vidtas under saneringstiden (t ex täckning av massor, hjultvätt, säkerhetsåtgärder vid driftstörning och olyckor)
Tidplan för sanering
Åtgärdsmål
Sanering till Naturvårdsverkets generella riktvärden
Riktvärden för känslig markanvändning (Du kan endast välja ett alternativ)
Riktvärden för mindre känslig markanvändning (Du kan endast välja ett alternativ)
Platsspecifika riktvärden avses användas (Du kan endast välja ett alternativ)
Bakgrund till avsteg från Naturvårdsverkets generella riktvärden
Planerad markanvändning efter sanering
Ja Nej
Ja Nej
Egenkontroll
Ansvarig för arbetet på platsen
Ansvarig förkvalitetskontroll
Kort beskrivning av egenkontrollen
Kommer ett kontrollprogram kommer att upprättas (Du kan endast välja ett alternativ)
Om nej, ange varför
Finns rutin för rapportering av incidenter, olyckor och driftstörningar till Myndighetsserviceavdelningen (Du kan endast välja ett alternativ)
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Avfallshantering - masshantering
Förorenade massor har klassificerats enligt avfallsförordningen 2011:927 (farligt avfall /icke farligt avfall) (Du kan endast välja ett alternativ)
Kommer någon del av uppgrävda massor att bestå av farligt avfall? (Du kan endast välja ett alternativ)
Skall området återfyllas med externa massor? (Du kan endast välja ett alternativ)
Om ja: Hur kontrolleras att massorna inte är förorenade?
Beskriv hanteringen av förorenade massor, (ev. sortering, siktning, krossning, kontroll av massornas föroreningsgrad) samt uppskattad mängd massor.
Skall massorna lagras på platsen? (Du kan endast välja ett alternativ)
Om ja: Hur skall uppgrävda massor lagras på platsen och hur länge?
Ange transportör av förorenade massor.
Ange mottagare av förorenade massor.
Ska mottagaren mellanlagra de förorenade massorna eller är det slutligt omhändertagande.
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Utsläpp till luft och vatten
Förekommer utsläpp till luft vid sanering? (Du kan endast välja ett alternativ)
Om Ja, beskriv utsläppen, föroreningsinnehåll, utsläppspunkter mm:
Uppstår avloppsvatten vid sanering (länsshållningsvatten, uppumpat grundvatten)? (Du kan endast välja ett alternativ)
Om Ja, beskriv hur avloppsvattnet omhändertas, reningsutrustning, recipient mm:
Buller och transporter
Uppstår buller från verksamheten (Du kan endast välja ett alternativ)
Beskriv bullerkällorna (fläktar, transporter, slagljud m.m.)
Under vilka dagar/tid på dygnet kommer verksamheten att bidra till buller?
Antal transporter per dygn
Situationsplan, karta eller liknande Rapport över miljöteknisk undersökning
Ritning över verksamheten T.ex. förslag på kontrollprogram
Entreprenören/Konsulten Fastighetsägaren
Verksamhetsutövaren
Slutrapport
Slutrapporten ska bestå av: - Administrativa uppgifter - Behandlad markyta - Masshantering, mängder, transportörer, mottagare - Redovisning av kontroll av att området är rent eller sanerat till av myndigheten godkänd nivå - Ev.
resterande föroreningar
Slutrapport ska insändas snarast efter genomförd efterbehandling/sanering!
Ange med kryss vilka bilagor som medföljer anmälan
Här kan du bifoga relevanta bilagor.
Denna anmälan undertecknas av:*
Sökandes underskrift
Ort och datum
Underskrift
