Sjuksköterskans omvårdnad av patienter med alkoholrelaterade sjukdomar

Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKANS

OMVÅRDNAD AV

PATIENTER MED

ALKOHOLRELATERADE

SJUKDOMAR

En empirisk studie om sjuksköterskans strategier

gentemot patienter med alkoholrelaterade

sjukdomar

Elisabeth Lövdahl

Robert Lempert

SJUKSKÖTERSKANS

OMVÅRDNAD AV

PATIENTER MED

ALKOHOLRELATERADE

SJUKDOMAR

En empirisk studie om sjuksköterskans strategier

gentemot patienter med alkoholrelaterade

sjukdomar

Elisabeth Lövdahl

Robert Lempert

Lempert,R & Lövdahl,E Sjuksköterskans omvårdnad av patienter med

alkoholrelaterade sjukdomar. En empirisk studie om sjuksköterskans strategier gentemot patienter med alkoholrelaterade sjukdomar. Examensarbete i

omvårdnad 10 poäng Malmö Högskola Hälsa och Samhälle. Utbildningsområde i

omvårdnad 2005

Syftet med följande studie var att få ökad kunskap om sjuksköterskors olika strategier för att förmå patienter med alkoholrelaterade sjukdomar att minska sin alkoholkonsumtion. Studien utfördes med kvalitativa intervjuer av sex

legitimerade sjuksköterskor på två slutna avdelningar. Frågor som ställdes var: hur beter sig sjuksköterskan i mötet med en patient som har en alkoholrelaterad sjukdom och hur undervisar/informerar sjuksköterskan om behovet av en förändrad livsstil. Materialet analyserades med en fenomenologisk ansats. Det resulterade i fyra teman. Tema 1: Relationen, med subtema Skapa kontakt, Alkohol- det tabubelagda ämnet och Sjuksköterskans egen syn på alkohol, Tema 2: Behandla abstinens, Tema 3: Information, med subtema Individuell

information, Sjuksköterskans otillräcklighet och Patientens förnekelse, samt Tema 4: Praktisk hjälp. Relationen mellan patienten och sjuksköterskan var avgörande för den fortsatta behandlingstiden. Att behandla abstinens i ett tidigt stadium ansågs viktigt. Att ge individuell information är en viktig faktor i bemötandet av dessa patienter. Att ge patienter med alkoholproblem praktisk hjälp för att klara ett liv utan alkohol är mycket viktigt för att bekämpa alkoholrelaterade sjukdomar. Nyckelord: Alkohol, information, intervention och sjuksköterska

NURSE CARING OF

PATIENTS WITH

ALCOHOL RELATED

ILLNESS

An empirical study of nurses strategy towards

patients suffering from alcohol related illness

Elisabeth Lövdahl

Robert Lempert

Lempert,R & Lövdahl,E Nurse caring of patients with alcohol related illness. An empirical study about nurses strategy towards patients with alcohol related illness.

Degree project 10 Credit points Nursing programme. Malmö University: Health

and Society, Department of Nursing, 2005

The purpose of this study was to gain further knowledge about which strategy nurses have to induce patients who have an alcohol related illness to get them to reduce their alcohol consumption. The study was carried out through qualitative interviews with six professional nurses. The questions asked were: How do nurses act in the meeting with patients who have an alcohol related illness and how the nurse educate and inform about the need of a changed lifestyle. The material was analysed, with a phenomenological effort and resulted in four themes. Theme 1: Connection, with sub themes create contact, alcohol- a subject hard to talk about and the nurses own view on alcohol, Theme 2: Treat abstinence, Theme 3: Information, with sub themes individual information, the nurse insufficiency and the patient denial and Theme 4: Practical help. The relation between the patient and the nurse was of vital importance for the following treatment. To treat abstinence in an early stage was considered important. To give individual information is an important factor in the meeting with these patients. To give patients with alcohol problems practical help to live a life without alcohol is very important in the struggle against alcohol related illness.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Samtal och undervisning 6

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7

METOD 7

Etiska överväganden 7

Urval 7

Datainsamling 8

Bearbetning och analys 8

RESULTAT 9

Tema 1: Relationen 9

Subtema: Skapa kontakt 9

Subtema: Alkohol det tabubelagda ämnet 9 Subtema: Sjuksköterskans egen syn på alkohol 10

Tema 2: Behandla abstinens 10

Tema 3: Information 11

Subtema: Individuell information 11 Subtema: Sjuksköterskans otillräcklighet 12 Subtema: Patientens förnekelse 12

Tema 4: Praktisk hjälp 12 DISKUSSION 13 Författarnas förförståelse 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 SLUTORD 17 REFERENSER 18

INLEDNING

I arbetet som sjuksköterska kan man räkna med att träffa på patienter som på ett självdestruktivt sätt konsumerar alkohol. Dessa patienter kan ses på de flesta av sjukhusets avdelningar och sjuksköterskor är därför en särskilt viktig

yrkeskategori för att uppmärksamma dessa patienter om vad alkoholen gör med deras kroppar och kanske även med deras liv. Det är därför av största vikt att sjuksköterskan vet hur hon ska bemöta patienten i denna situation.

I sjuksköterskeutbildningen finns inte någon kurs i pedagogik vilket kan tyckas märkligt när en stor del av sjuksköterskeyrket består av att undervisa patienter, anhöriga och studenter. Detta kan skapa stora problem, framförallt i det tidiga yrkeslivet, innan man har någon erfarenhet att luta sig mot. Detta är en av anledningarna till att vi vill göra detta arbete. En annan anledning är att vi båda, på olika sätt, har arbetat med personer med alkoholproblem och detta är därför ett ämne som berör oss.

BAKGRUND

Historik

Under första halvan av 1800-talet var alkoholkonsumtionen i Sverige avsevärt högre än idag (Andreásson, m fl. 1997). En anledning till det var den tekniska utvecklingen som hade gjort det möjligt att bränna sprit hemma. Det finns inga tillförlitliga siffror på hur hög konsumtionen verkligen var, men man uppskattar att den låg på mellan 20 och 40 liter ren alkohol per person och år (Andreásson, m fl. 1997). Effekten på folkhälsan var enorm. Utvecklingen gick så långt att de militära myndigheterna inte kunde rekrytera tillräckligt många unga, friska män. Alkoholbetingade fosterskador och hjärtmuskelinflammationer var väl kända på 1800-talet. Under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet försökte man bekämpa alkoholskadorna genom tvärsektoriellt folkhälsoarbete där olika samhällsorgan och frivilligorganisationer samverkade. Det blev förbjudet att bränna sin egen sprit och kunskap om konsekvenserna av den höga

alkoholkonsumtionen spreds. På så vis sjönk konsumtionen till mellan 3 och 4 liter per person och år i början av 1900-talet. På grund av detta minskade de alkoholrelaterade sjukdomarna, självmordsfrekvensen och våldsbrotten (a a). Under perioden 1915 till 1920 infördes motboken i hela Sverige (Laurin, 2002). Detta innebar att man var tvungen att ha ett tillstånd för att få köpa alkohol i form av vin eller sprit, inköpen registrerades och kontrollerades och spriten

ransonerades. Många ansåg att motboken var ett effektivt sätt att ransonera alkohol, medan andra tyckte att den var ett hot mot den personliga integriteten då

mottagande av socialbidrag. 1922 hade man folkomröstning om ett totalförbud mot alkohol. Med mycket små marginaler vann dock nej-sidan och man fortsatte med motboken ända fram till 1955 då denna avskaffades och detaljkontrollen av alla individer försvann (Laurin, 2002).

Den svenska alkoholkonsumtionen har varierat kraftigt under de senaste femtio åren (www.regeringen.se/content). Efter motbokens avskaffande, 1955, fram till mitten av 1970–talet, ökade försäljningen kraftigt. I de flesta västeuropeiska länder ökade konsumtionen vid denna tid. Detta kan, förutom ökad tillgänglighet, ha berott på ett kraftigt ökat välstånd (www.regeringen.se/content).

Kostnader

Sedan början av 90-talet beräknas alkoholkonsumtionen i Sverige ha ökat med 30 % (www.unf.se). Detta har inneburit kraftigt ökade utgifter för samhället i form av bland annat höjda sjukvårdskostnader och skadegörelse. Alkoholen skapar kostnader för produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro, förtidspensioneringar, hälso- och sjukvård, socialtjänst och kriminalvård och för förebyggande åtgärder t.ex för trafiksäkerhet, information och utbildning (Laurin, 2002).

Vårdkostnaderna för denna höga alkoholkonsumtion beräknas år 2004 till 27 miljarder om året och i Sverige används mer än 10 000 vårdplatser inom socialtjänst och sjukvård för alkoholvård (www.unf.se).

Många sjukdomar som orsakas eller förvärras av alkoholmissbruk, redovisas dock inte som alkoholbetingade sjukdomar. Exempel på sådana sjukdomar är cancer i svalg och strupe, pancreatit och lever- och bukspottskörtelcancer. Det är därför svårt att göra några exakta beräkningar av de kostnader som alkoholen skapar (Laurin, 2002).

Dobson (2003) menar att behandlingen av sjukdomar och skador orsakade av alkohol kostar National Health Service i Storbritannien 1,7 miljarder pund om året. Den verkliga kostnaden för den brittiska staten kan dock vara ända upp till 20 miljarder pund om året om man räknar med kostnaderna för den

alkoholrelaterade kriminaliteten, sjukfrånvaron och sjukvården. Tidigare forskning

En finsk studie, som hade för avsikt att belysa olika hinder för sjukvårdspersonal att hjälpa högkonsumenter att dra ner på sin alkoholkonsumtion, visade att 71 % av sjuksköterskorna i studien hade en positiv inställning till att diskutera

patienternas alkoholvanor (Aalto, m fl. 2001). Vidare ansåg 63 % av de tillfrågade att de visste hur de bäst skulle prata med patienterna om alkoholkonsumtion och 66 % tyckte att det var lämpligt att i sitt yrke som sjuksköterska uppmärksamma och tidigt behandla patienter med alkoholproblem. 58 % ansåg att de hade förmågan att påverka patienterna att ändra på sina dryckesvanor och 64 % tyckte att det absolut var värt att fråga om patienternas dryckesvanor.

I en svensk studie, vars avsikt var att ta reda på vilken effekt sjuksköterskors arbete med att få högkonsumenter av alkohol att dra ner på sin konsumtion hade, visades det att undersökningsgruppen som fått konsultation och undervisning under hälsokontrollen hade dragit ner sin konsumtion betydligt efter

genomgången konsultation. Kontrollgruppen däremot, som endast hade blivit intervjuade om sina alkoholvanor under hälsokontrollen, utan någon vidare uppföljning eller undervisning, hade ökat sin konsumtion efter besöket (Romelsjö m fl. 1997).

Lamont m fl (2002) genomförde en studie för att undersöka engelska

sjuksköterskors attityder inför alkoholintervention bland patienter, samt vilka problem som kunde uppstå i detta arbete. Man ville även ta reda på hur

engagerade sjuksköterskorna var inför sin uppgift. Resultatet visade att samtliga sjuksköterskor var involverade i någon grad i arbetet. Vissa sjuksköterskor gjorde endast en notering i patientens journal medan andra informerade patienterna om riskerna med en hög konsumtion av alkohol och hur man kan gå till väga om man vill dra ner sin konsumtion. Flera sjuksköterskor uppgav att de hellre lämnade ut ett psykologiskt test till högriskpatienter än övertygade dem om vikten av en livsstilsförändring. Sjuksköterskorna beskrev alkoholintervention som ett mycket känsligt ämne att diskutera, både för patienter och sjuksköterskor. Någon beskrev det som den svåraste uppgiften eftersom det var lätt att göra patienten upprörd. Svaren på enkäterna från sjuksköterskorna visade att de flesta upplevde att patienternas reaktioner var negativa. De blev antingen upprörda eller förnärmade. Några sjuksköterskor hade svårt för att ta upp problemet för diskussion med patienten eftersom kontakten dem emellan kunde förloras. Sjuksköterskorna uppgav att de inte tyckte sig ha fått någon specifik utbildning i hur man gick tillväga vid alkoholintervention och att detta ofta ledde till att problemen sopades under mattan ( Lamont m fl. 2002).

Lagstiftning

Allt sjukvårdsarbete styrs av hälso-, och sjukvårdslagen. Omvårdnadsarbetet ska bl.a. befrämja hälsa och förebygga ohälsa. Det förutsätter bland annat att

riskfaktorer identifieras. Omvårdnadsåtgärder innebär att berörd personal, i samverkan med patienten och när så är lämpligt även patientens närstående, formulerar och tydliggör mål för fysisk, psykisk, social och andlig hälsa. Rådgivning och vägledning är synnerligen viktiga åtgärder som stöd för

patientens och anhörigas egna insatser efter avslutad vård och behandling (SOSFS 1993:17).

Samtal och undervisning

Sjuksköterskans fyra grundläggande uppgifter är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (www.swenurse.se). För detta krävs patientundervisning och hälsofrämjande prevention.

Sjuksköterskan bör vara en auktoritet utan att vara allt för överordnad och måste ha en attityd som gör att patienten får respekt för henne som individ och

yrkesmänniska (Lejsgaard m fl. 2002). Ömsesidig tillit och respekt måste eftersträvas mellan sjuksköterska och patient för att underlätta både

kommunikation och undervisning. Detta gäller för alla omvårdnadssituationer (a a). Bergstrand (2004) menar att hälsobefrämjande råd bör formuleras indirekt och med försiktighet om sakfrågan rör ett känsligt ämne. Ett ämne som är mindre känsligt att tala om kan man mer direkt ge råd och ställa frågor om. Hur patienten förhåller sig i rådgivningssituationen beror också på vilken situation det rör sig om och vad konsultationen handlar om (Bergstrand, 2004).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med följande studie är att få ökad kunskap om sjuksköterskors olika strategier för att förmå patienter med alkoholrelaterade sjukdomar att minska sin alkoholkonsumtion. Med strategier menar vi sjuksköterskans tillvägagångssätt.

Frågeställningar:

Vad gör sjuksköterskan i mötet med en patient med en alkoholrelaterad sjukdom/skada?

Hur undervisar/informerar sjuksköterskan patienten om behovet av en förändrad livsstil?

METOD

För studien har valts en kvalitativ ansats då den bygger på intervjuer, vilket lämpar sig väl då kvalitativa undersökningar ska genomföras då dessa ger en hög svarsfrekvens samt uttömmande och beskrivande svar (Dahlberg, 1997). För att alla frågor skulle kunna ställas på samma sätt till alla informanter skrevs en intervjuguide (Bilaga 1). Frågorna utformades efter Kvales (1997)

rekommendationer genom att göra en inledande fråga och resterande frågor till följdfrågor.

Etiska överväganden

För att få tillstånd att utföra studien skrevs en projektplan och en ansökan till Hälsa och samhälles etiska kommitté´. Därefter kontaktades berörda

verksamhetschefer som i sin tur godkände att studien utfördes på respektive avdelningar. När tillstånd erhållits från enhetscheferna erhölls tillstånd från hälsa och samhälles etiska kommitté.

De informerades om att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande i studien. De fick även ta del av skriftlig information (bilaga 2) som försäkrade anonymitet samt beskrev hur intervjuerna skulle gå till. Vid intervjuernas genomförande fick varje informant skriva på en samtyckesblankett (bilaga 3).

Urval

Enligt Kvale (1997) kan antalet informanter som används vid en kvalitativ

undersökning skifta, beroende på hur mycket tid forskaren har till sitt förfogande. Avsikten var att göra 6 intervjuer med en inledande fråga och 6 följdfrågor. Inklusionskriterier för informanterna var att de skulle ha arbetat som

sjuksköterskor i minst ett år och ha träffat på den aktuella patientgruppen mer än en gång. För att nå ut till informanterna delades ett informationsblad ( bilaga 2) ut på valda avdelningar efter godkännande av berörda klinikchefer. Informanterna

arbetade på två olika avdelningar på kirurgiska kliniken. Urvalet gick till på olika sätt på de två avdelningarna. På den ena fick de som var intresserade anmäla sig för intervju. På den andra avdelningen var det avdelningsföreståndaren som valde ut tre frivilliga sjuksköterskor som skulle intervjuas. Av informanterna var fem kvinnor och en man. De var mellan 27 och 44 år gamla och hade arbetat som sjuksköterskor mellan 1,5 och 16 år.

Datainsamling

Innan intervjuerna genomfördes kontrollerade författarna intervjuguiden för att vara säkra på att allt av intresse var inkluderat. Alla intervjuer genomfördes i avskilda rum på de avdelningar informanterna arbetade. Då ingen av författarna hade genomfört intervjuer innan denna studies genomförande var det svårt att leva upp till Kvales (1997) bild av en bra intervjuare. En god intervjuare bör bland annat vara kunnig på det område som ska undersökas och behärska konsten att samtala och ska kunna läsa av personens speciella sätt att uttrycka sig. På grund av detta valdes den författare som hade mest erfarenhet av detta ut som

intervjuare. Tidpunkt för intervjuerna valdes med hänsyn till informanternas önskemål och möjligheter. Inför varje intervju gavs en kort beskrivning av studien och dess syfte. Alla intervjuer spelades in på band efter att informanterna gett sitt samtycke till detta. Intervjuerna tog mellan 20 och 50 minuter. Skillnaderna i tid berodde på att vissa informanter själv valde att stanna kvar efter att alla frågor var ställda, och diskutera och själv ställa frågor, något som rekommenderas av Kvale (1997).

Bearbetning och analys

Transkriberingen genomfördes av båda författarna eftersom detta minskar risken för informationsbortfall enligt Kvale (1997). Intervjuerna transkriberades

ordagrant. Alla skratt, tveksamheter och pauser inkluderades vilket

rekommenderas av Dahlberg (1997). Detta gjordes för att inga detaljer skulle gå förlorade och för att det skulle bli lättare att analysera och tolka materialet. Materialet bearbetades utifrån en fenomenologisk ansats. Enligt Hartman (1998) kan man genom fenomenologin studera en grupps känslor och erfarenheter inför ett visst fenomen. Beroende på individens tolkning och upplevelser påverkas dennes handlingar och syn på sin omgivning. Författarna gick på ett systematiskt sätt igenom texterna som skulle analyseras, genom att upprepade gånger läsa materialet var för sig. Då en helhetsuppfattning av materialet var etablerad hos forskarna inriktades arbetet på att hitta meningsbärande enheter i texten, något som rekommenderas av Dahlberg (1997).

Enligt Dahlberg (1997) ska materialet analyseras i tre faser. Den första fasen benämns som den bekantgörande fasen. I denna första fas lästes materialet igenom ett flertal gånger för att få en ökad överblick. Den andra fasen benämns som den tolkande fasen. I denna andra fas studerades varje intervju för sig. Varje svar analyserades och sammanfattades och irrelevanta delar av texten plockades bort. Den tredje fasen är den fas då resultatet av analysen sammanställs. I den tredje fasen analyserades varje svar igen och jämfördes med syfte och frågeställning för studien. Därefter konstruerades gemensamma teman genom att dela upp det bearbetade materialet efter dess innehåll. Genom att hitta meningsbärande enheter inom de grundade teman och indela dessa efter kategorier konstruerades sedan subteman.

RESULTAT

Analysen av materialet resulterade i fyra teman Relationen, behandla abstinens,

information och praktisk hjälp. Några av dessa teman innehåller även subteman.

Varje tema presenteras i löpande text och med citat. Vid citat benämns informanterna som ssk 1-6.

Tema 1: Relationen

Den allmänna uppfattningen hos sjuksköterskorna var att det är mycket viktigt för det fortsatta arbetet med patienter med alkoholrelaterade sjukdomar att skapa en bra relation som ska bära igenom patientens behandlingstid och som kommer att vara avgörande för patientens framtid.

Skapa kontakt

Att skapa ett förtroende för varandra är en mycket viktig byggsten för att komma vidare i arbetet. Att finnas där för patienten och att denne känner att han eller hon kan berätta om sina tankar och problem är något som är mycket viktigt att tänka på. Det gäller alla patienter men kanske ännu mer för patienter som befinner sig i en så svår social situation som det kan innebära att ha alkoholproblem.

”Det är väldigt viktigt att få förtroende för varandra så att de kan förklara vad de känner.” (ssk 6)

”De måste känna att man lyssnar, annars kan de inte anförtro sig åt en.” (ssk5)

Patienter som ofta återkommer med nya skador orsakade av alkohol anses ha en egen jargong på avdelningarna som visar på att en god kontakt har uppnåtts. De är kända på avdelningarna och alla vet varför de är där. De har inget att dölja och skäms inte för sin sjukdom.

”/…/ de är ofta glada och skojar /…/” (ssk 3)

”De är så öppna för de känner ju personalen.” (ssk 2)

”Man får nästan en personlig kontakt /…/ det känns kanske lite tryggt för dem.” (ssk 5)

Alkohol- Det tabubelagda ämnet

Informanterna anser att alkoholfrågan är ett känsligt ämne att prata om och att det inte är riktigt socialt accepterat att ha alkoholproblem. Det är fortfarande ett tabubelagt ämne som man inte gärna pratar om, varken med sjukvårdspersonal eller någon annan.

”/…/ det är nästan fult att prata om att man har alkoholproblem.” (ssk 1)

”Det är ju ett känsligt område /…/ rökning och snusning är mer acceptabelt missbruk.” (ssk 3)

Däremot anser sig inte informanterna bemöta dessa patienter annorlunda än några andra. Ingen större vikt lägges vid att det är en alkoholrelaterad sjukdom patienten lider av. Sjuksköterskan bör inte döma patienten för orsaken till dennes sjukdom.

”/…/ vi är här för att hjälpa /…/” (ssk 4)

Sjuksköterskans egen syn på alkohol

Sjuksköterskans egen syn på alkohol och huruvida denna påverkar arbetet med dessa patienter diskuterades också. De flesta trodde att deras egen inställning till alkohol påverkade deras arbete en aning. Däremot kunde flertalet inte redogöra för vad de hade för inställning.

”Jag vet inte om jag har någon speciell inställning till alkohol /…/ det måste ju påverka hur man bemöter patienter /…/” (ssk 4) ”Jag har en ganska liberal syn på alkohol /…/ det speglar nog mitt arbete utan att man tänker på det. Det gör det nog för alla.” (ssk 2)

Flera av informanterna trodde att de sjuksköterskor som själv var nykterister hade en annan syn på dessa patienter och kanske använde sig av en annan strategi i sitt arbete. Detta var dock inget som kunde bekräftas då det inte fanns någon

absolutist bland informanterna. En informant uppgav att denne inte drack alkohol men inte för att det var emot informanten i frågas principer, utan helt enkelt för att det inte var något som föll denne i smaken.

Tema 2: behandla abstinens

Informanterna anser att det är mycket viktigt att behandla abstinensen hos dessa patienter. Här avses patienter som åsamkat sig alkoholberoende och inte enbart alkoholrelaterade sjukdomar. Patienter med abstinens kan drabbas av

hallucinationer och epileptiska anfall. De kan bli nervösa, oroliga och få svårt att sova och värst är det på nätterna. De kan vara svåra att behandla då de kan få för sig att de ska dra ut nålarna och är allmänt förvirrade. Det är jobbigt för både patienten och sjuksköterskan. Att få kontakt med patienten under abstinensen är omöjligt. För att kunna utföra alkoholintervention måste i första hand abstinensen behandlas. Till dessa patienter sätter man in ett lugnande och kramplösande medel som används vid behandling av symtom efter alkoholmissbruk. En noggrann anamnes är viktig när det gäller behandling av abstinens. Sjuksköterskan måste veta när patienterna drack senast för att så snabbt som möjligt kunna behandla abstinensen.

”/…/ de blir ju nervösa och oroliga, kan inte sova /…/ vi hjälper nog oss själva som vårdare om vi hjälper dem psykiskt för

abstinensen/…/” (ssk 3)

”Det är viktigt att veta när de drack sist /…/ kan man stoppa abstinensen är det bra för alla /…/” (ssk 6)

Generella vidbehovsordinationer på lugnande till dessa patienter fanns inte på avdelningarna tidigare. Detta ledde till problem för sjuksköterskor, läkare och framförallt patienter som inte kunde sova på nätterna på grund av oro. Nu har man infört detta och resultatet har blivit positivt. Vidbehovsordinationer upplevs som en trygghet för alla parter och läkarna litar på att inga mediciner ges i onödan.

”Det är nog vi som pushat på /…/ de är duktiga generellt med vidbehovsordinationer /…/” (ssk 3)

”/…/ om det är några konstigheter ifrågasätter vi ju det.” (ssk3)

Många missbrukare är rökare och behöver även behandlas med nikotinplåster eller liknande. Även detta är viktigt att tänka på vid behandling av dessa patienter. Man vill underlätta så mycket som möjligt för patienten när denne befinner sig i detta akuta tillstånd som många av dem ofta gör.

Tema 3: information

Att ge information till patienter är en arbetsuppgift som gäller alla sjuksköterskor. Alla patienter har rätt till information om sin sjukdom, vad som orsakat skadorna samt om vilka hälsobefrämjande åtgärder som bör vidtas.

Individuell information

Hur man går tillväga när man ska ta upp frågan om alkoholvanor och ge information till patienten beror mycket på vad det är för patient.

”/…/ känner av vilken patient man har framför sig /…/ märker hur man kan närma sig det.” (ssk 5)

”/…/ vissa kan man fråga rakt ut /…/ andra får man ta det lite nätt med /…/ jag är rätt så rak.” (ssk 3)

Innan information ges måste sjuksköterskan se till att patienten är mottaglig för den. Det är viktigt att som sjuksköterska känna av patienten och dennes behov samt vilket stadie patienten befinner sig i. Hur mycket av informationen som går fram till patienten beror dels på sjuksköterskans förmåga att ge information, dels på patientens förmåga att ta till sig informationen.

” /…/ på bättringsvägen då kanske de har mer tid för eftertanke och reflektion.” (ssk 2)

”/…/ det är en teknik man ska besitta” (ssk 1)

”/…/ ibland kan man känna att de inte vill /…/” (ssk2)

De flesta av informanternas uppfattning var att patienter ofta är väl motiverade till en livsstilsförändring när de är sjuka. Kanske beror det på miljön på sjukhuset, kanske på att det de nyligen har upplevt är något de aldrig vill uppleva igen.

”/…/ när man ligger inne är det mycket lättare att tackla de här problemen.” (ssk 1)

”/…/ när de är sjuka vill de ju verkligen sluta.” (ssk 2)

Sjuksköterskans otillräcklighet

Patienter som återkommer med liknande sjukdomar ett flertal gånger kan innebära en viss problematik. Ett flertal av informanterna uppgav att de ibland kan känna en viss hopplöshet inför dessa patienter men man anser ändå att man aldrig ger upp. Det är en del av arbetet och att döma en patient på förhand anses

oprofessionellt. Att fortsätta informera om riskerna med en allt för hög alkoholkonsumtion och att verkligen försöka nå patienten är den taktik

informanterna talar om gentemot dessa patienter. Att låta läkaren ta diskussionen med patienten är en metod som ibland används, då det är läkaren som ofta får den första kontakten med patienten. Efter att läkaren träffat patienten kan

sjuksköterskan vidare informera patienten.

”/…/ oftast är det läkaren som tar den diskussionen /…/ sedan kan man kommentera det själv.” (ssk 3)

Patientens förnekelse

Informanterna har olika beskrivningar av hur patienterna brukar reagera vid alkoholintervention. Reaktioner som beskrivs är att patienterna blir förnärmade, att de förnekar problem eller blir arga. Dock anses det som inte helt ovanligt att de inte visar någon särskild reaktion. Det vanligast förekommande verkar ändå vara att patienterna förnekar problemen vilket gör arbetet mycket svårt för

sjuksköterskorna. Patienter som förnekar problem tar inte till sig information. Oavsett vilka åtgärder sjuksköterskan vill utföra med en patient krävs att patienten har viljan att göra något åt sin situation. En patient som förnekar sina problem är inte heller villig att förändras.

”/…/ om de totalnekar är det svårt /…/” (ssk 1)

”/…/ vissa patienter förnekar /…/ då kan det bli svårt.” (ssk 6) ”/…/ när de totalnekar är det inte lönt att prata mer/…/” (ssk 3)

Tema 4: praktisk hjälp

Att ge patienter med alkoholproblem praktisk hjälp för att klara av ett liv utan alkohol är mycket viktigt för att bekämpa alkoholrelaterade sjukdomar. Detta görs bland annat genom att förmedla en kuratorskontakt. Kuratorn kan sedan vara ett extra stöd för patienten samt hjälpa till med det sociala. Det kan innebära kontakt med de sociala myndigheterna och för bostadslösa kan det innebära en plats på ett härbärge. Som sjuksköterska kan man även ta kontakt med beroendecentrum för att förmedla en kontakt mellan dem och patienten.

”Vi knyter kuratorskontakt. Det gör vi alltid, antingen vi eller doktorn.” (ssk 4)

”/…/ det är jätteviktigt att de kommer någon annan stans t ex beroendecentrum och får hjälp därifrån. Det är så jag försöker tackla de här problemen.” (ssk 1)

Har man tur kan det finnas en ledig plats på beroendecentrum direkt efter att de skrivits ut från sjukhuset och då flyttas över dit direkt. Man kan ibland hålla kvar patienten lite längre på avdelningen för att invänta en plats på beroendecentrum. Anledningen till detta är för att de inte ska lockas att dricka igen innan man får tid för behandling. Att patienten skickas till beroendecentrum förutsätter att patienten själv vill och är motiverad. Patienten kan ibland också få besök på avdelningen av en läkare eller annan personal från beroendecentrum. Läkaren berättar vilken hjälp patienten kan få och vilken behandling som erbjuds. Detta är också frivilligt. Man kan aldrig tvinga någon till behandling på beroendecentrum.

”/…/ försöka fånga dem när de är här och de är mogna själv. Är de inte det är det ju svårt. De måste vilja själv.” (ssk 4)

DISKUSSION

Författarnas förförståelse

Författarnas förförståelse i ämnet var liten. Detta trots tidigare erfarenheter av att arbeta med personer med alkoholproblem, då dessa erfarenheter kommer från andra områden än den somatiska slutenvården.

Metoddiskussion

Syftet med följande studie var att få ökad kunskap om sjuksköterskors olika strategier för att förmå patienter med alkoholrelaterade sjukdomar att minska sin alkoholkonsumtion. Sex legitimerade sjuksköterskor arbetande på slutna

vårdavdelningar intervjuades om sina erfarenheter av behandling av patienter med alkoholrelaterade sjukdomar eller skador. Ett alternativ till intervjuer hade varit att använda sig av enkäter. Då svarsfrekvensen ofta inte är lika hög och omfattande vid denna typ av frågor valdes istället intervjuer. Meningen med att använda sig av en intervjuguide är att ha vägledning under intervjun. Den innehåller de ämnen som ska undersökas och ger vägledning om i vilken ordning de ska tas upp under intervjun (Kvale, 1997). När intervjuguiden till studien konstruerades utgick författarna ifrån syfte och frågeställning. Intervjuguiden följdes mycket noga för att alla informanter skulle få lika frågor och därmed svara på frågorna under samma förutsättningar. Det enda undantag som gjordes var om informanterna ville ha förtydligande av frågorna. Eventuellt har detta orsakat mindre fylliga svar. Möjlighet till vidare diskussion fanns dock när alla frågor i intervjuguiden var ställda, vilket kunde ge författarna en ökad förståelse och ett bredare material att arbeta efter. Den efterföljande diskussionen var dock inte lika väl planerad och under de två första intervjuerna spelades den inte in på band. Detta misstag

rättades till under de kommande fyra intervjuerna. Under de tre första intervjuerna var ljudkvaliteten på banden bristande. Det upptäcktes att bandspelaren stått för långt ifrån informanterna och det var därför ibland svårt att höra hela svaren. Detta kan ha orsakat informationsbortfall.

Kvale (1997) menar att en intervjuare vinner självförtroende genom träning och bör därför genomföra en pilotintervju före de egentliga projektintervjuerna, då

detta ökar förmågan att skapa ett tryggt och stimulerande samspel. Detta är något man skulle ha tänkt på innan denna studie genomfördes. Då hade eventuella missar kunnat rättas till innan de verkliga intervjuerna skulle genomföras.

Två slutna vårdavdelningar på kirurgiska enheten på Universitetssjukhuset, MAS valdes för studien. Orsaken till detta var att det valda patientklientelet väntades vara störst på dessa avdelningar. Om man valt en annan enhet kunde resultatet eventuellt ha blivit ett annat, då man på dessa avdelningar inte träffar denna typ av patienter lika ofta. Vid avdelningsmöte på respektive avdelningar presenterades författarna och studiens syfte. Urvalet gick till på olika sätt på de två

avdelningarna. På den ena fick de som var intresserade anmäla sig för intervju. På den andra avdelningen var det avdelningsföreståndaren som valde ut tre frivilliga sjuksköterskor som skulle intervjuas. Detta kan eventuellt ha resulterat i att de sjuksköterskor som hon själv ansåg var duktiga på att hantera den valda

patientgruppen inkluderades i studien och därför inte representerar den allmänna sjuksköterskan. Detta kan eventuellt ha påverkat resultatet. Det kan också ha resulterat i att någon som gärna hade velat vara med i studien har uteslutits. Antalet informanter som ingick i studien valdes enligt Kvales (1997)

rekommendationer, som är 6 informanter vid en sådan här studies storlek Trots detta hade författarna velat göra någon intervju till för att få ett ökat

analysmaterial. Tid för detta fanns dock ej.

För att få deltaga i studien var kravet att man var legitimerad sjuksköterska sedan minst ett år tillbaka samt att man hade träffat den valda patientgruppen mer än en gång. Anledningen till detta var att man annars inte skulle kunna svara på

frågorna.

Resultatdiskussion

Diskussionen förs efter tidigare redovisade teman: dvs Relationen, behandla

abstinens, information och praktisk hjälp.

Relationen

Engström m fl. (1999) beskriver att man i mötet mellan patient och sjuksköterska etablerar en relation. En positiv relation leder till att patienten känner sig sedd och får en bekräftelse på att hans/hennes upplevelser är igenkända. Detta innebär ofta en trygghet för patienten. En dålig relation kan istället leda till att många av patientens problem passerar obemärkta förbi och förblir oupptäckta i flera år. Att skapa ett förtroende mellan sig själv och patienten anges av våra informanter som en viktig byggsten om man vill skapa en bra kontakt med patienten. Patienten måste känna att sjuksköterskan inte dömer honom eller henne, för att få ett förtroende. Lejsgaard m fl. (2002) talar om kommunikativ närvaro och öppenhet. Samtalet måste kännetecknas av ömsesidig tillit och uppriktighet. Patienten ska känna att denne tas på allvar och inte är underlägsen sjuksköterskan.

Informanterna uppgav att alkoholfrågan är otroligt laddad och att det är ett känsligt ämne att diskutera. Resultatet kunde eventuellt ha blivit ett annat i en kultur där det är mer eller mindre accepterat att dricka alkohol. Patienter från

acceptera sin sjukdom och erkänna att de har alkoholproblem. Detta är dock inget vi lagt så stor vikt vid att undersöka då detta inte motsvarade studiens syfte. Det framkommer dock att det ibland är extra svårt för kvinnor, särskilt mödrar, att prata om sina alkoholvanor och att erkänna att de dricker. Detta är något vi tror kan vara kulturellt betingat då tendenser till att man i samhället dömer kvinnor, och särskilt mödrar, hårdare än män när de har alkoholproblem, uppmärksammats av Jonasson (1997).

Informanterna visste inte riktigt vad de hade för inställning till alkohol personligen, vilket kan tolkas som att det inte påverkar deras arbete något nämnvärt. Det kan också vara så att de inte reflekterat särskilt mycket över sin egen inställning eller att de bara är öppna och fördomsfria. Flera av informanterna trodde att sjuksköterskor som själv inte dricker alkohol har en annan inställning till patienter med alkoholrelaterade skador. Om så är fallet har vi inget svar på. Resultatet hade eventuellt kunnat se annorlunda ut om någon av informanterna varit absolutist och av principskäl inte druckit alkohol.

Tidigare forskning har visat att flertalet sjuksköterskor har en positiv inställning till att diskutera patienternas alkoholvanor, men endast drygt hälften av de

tillfrågade sjuksköterskorna i denna studie ansåg sig veta hur de bäst skulle ta upp frågan för diskussion (Aalto m fl. 2001). Detta är något som styrks av vår studie då informanterna ansåg dels att det var ett känsligt ämne att diskutera och dels att man var tvungen att individuellt bedöma varje enskild patient.

Behandla abstinens

Larsson (1999) beskriver att för att sjuksköterskan på bästa sätt ska kunna behandla abstinens hos patienten krävs en viss patientanalys. Det första steget i patientanalysen innebär att samla in data om patienten. Vårdaren samlar in data genom samtal och observationer. Vad man måste tänka på under datainsamlingen är att patienter med alkoholberoende tenderar att förneka sin alkoholkonsumtion. En patientanalys ska inte vara något man gör bara vid inskrivningstillfället. Detta är en process som fortgår under hela vårdtiden. Det är genom patientanalysen som man kan registrera förändringar i patientens situation. Det är av stor vikt att man vid inskrivningen gör en ordentlig alkoholanamnes för att senare kunna bedöma graden av alkoholabstinens. Har patienten haft svår abstinens vid ett tidigare tillfälle ökar risken för att denne får det igen.

Att göra en anamnes är det som anses viktigast för att kunna behandla abstinens hos dessa patienter. Abstinens utgör ett stort hinder i behandlingen och är ett stort problem för patienten. Att behandla patientens abstinens är viktigt för att

förebygga komplikationer som hallucinationer, epileptiska anfall och delirium. Engström m fl. (1999) menar att ett moraliserande förhållningssätt i arbetet med missbrukare inte har några som helst gynnsamma effekter och att man därför inte ska låta patienten genomlida abstinens för att försöka lära denne om

konsekvenserna av sitt handlande. Då abstinens dessutom kan leda till potentiellt dödlig delirium är detta inte heller moraliskt försvarbart.

Larsson (1999) talar om att patienter med abstinenssymtom ofta kan vara

omedgörliga, utåtagerande, förvirrade och aggressiva men att abstinensen ofta inte diagnostiseras förrän de blivit aggressiva och börjat skada sig själv eller andra.

Något informanterna inte talar om är medpatienterna som kan uppleva obehag och känna sig störda av medpatienter som hallucinerar och inte kan sova på nätterna. Även detta är något man borde tänka på. I den mån det är möjligt kan det vara lämpligt att placera patienter med alkoholrelaterade sjukdomar på enskilda rum. Information

Som sjuksköterska har man fyra grundläggande ansvarsområden. • Främja hälsa

• Förebygga sjukdom • Återställa hälsa • Lindra lidande (www.swenurse.se)

Enligt Bergstrand (2004) är det en konst att ge hälsoråd på ett sätt som gör att patienten verkligen kan ta till sig dem och genomföra en förändring.

Informationen ska ges i samråd med gällande lagar och författningar och

samtidigt ta hänsyn till patientens integritet och självbestämmande och så gott det går genomföras i samråd med patienten. Avsaknaden av utbildning i detta ämne var något som diskuterades av de flesta informanterna. Endast en ansåg sig ha fått utbildning i samtalsteknik men inte specifikt riktad till denna patientkategori. Om informanten i fråga fått denna i sin grundutbildning eller senare under sitt

yrkesverksamma liv framkommer dock inte. Informanterna ansåg att information i sjuksköterskeutbildningen var något som kunde öka sjuksköterskornas kompetens inom området. Tobaksprevention ansåg sig informanterna ha fått, men bristen på utbildning i alkoholintervention ansågs stor. Samtidigt som utbildning efterfrågas anser man att sjuksköterskan själv måste känna av varje patient individuellt och att detta är något man lär sig genom erfarenhet. Om det är möjligt att lära sig detta genom teoretisk utbildning om man haft tillgång till detta är ännu oklart. Kanske är detta något man borde efterfråga i utbildningen för att öka sjuksköterskornas kompetens.

Tidigare forskning har visat att grupper som fått konsultation och undervisning av sjuksköterskor, om vikten av ett minskat alkoholintag hade dragit ner på sin konsumtion (Romelsjö m fl. 1997). Informanterna i vår studie ansåg att patienterna var mer motiverade att dra ner på sin konsumtion när de är sjuka. Något som inte diskuterades av någon av informanterna var hur eller om sjuksköterskan själv försöker påverka omotiverade patienter att dra ner på sin alkoholkonsumtion. Lejsgaard m fl. (2002) talar om att sjuksköterskan inte kan tvinga patienten att ta lärdom och att den pedagogiska situationen måste präglas av frivillighet. Däremot måste sjuksköterskan ha en förmåga att motivera och övertala patienten till förändring. För att detta ska vara möjligt måste

sjuksköterskan använda sig av både yrkesmässiga och personliga kunskaper (a a). Även Bergstrand (2004) talar om den motiverande argumentationen gentemot patienter som motsäger sig hälsofrämjande prevention. Sjuksköterskan kan låta rådgivningen övergå mer mot övertalning och på så sätt motivera patienten. Detta kan tyckas vara manipulation, men är ibland nödvändigt för att nå patienten med det budskap man vill förmedla. Detta måste dock ske med försiktighet för att patientens integritet ska bevaras. Informanterna talar inte själv om vikten av att övertyga och motivera patienterna till förändring vilket kan tyckas märkligt när en

patienterna att inse vad som i längden är det mest gynnsamma och bästa för dem själv och att ge råd och hjälp för att kunna förändra sin livsstil. Om det är våra intervjufrågor som inte tillåtit informanterna att utveckla sina svar i denna riktning är vi inte helt klara över. Kanske skulle vi ha ställt en specifik fråga om just detta. Vi anser dock att informanterna i den efterföljande diskussionen hade möjlighet att tala om alla aspekter av omvårdnadsarbetet och detta skulle på så sätt inte ha hindrat dem att tala om en så pass grundläggande uppgift.

Praktisk hjälp

För att underlätta för patienterna att leva ett alkoholfritt liv behöver dessa mycket stöd. Som sjuksköterska kan man då förmedla kuratorskontakt. I den etiska koden för sjuksköterskor står att vi ska samordna vårt arbete med närstående

yrkesgrupper (www.swenurse.se). Detta var något som informanterna i studien tänkte mycket på. Kuratorn kan ge det stöd som denne är utbildad för, samt hjälpa till med det sociala.

Tiigare forskning har visat att vissa sjuksköterskor informerade patienterna om riskerna med en hög alkoholkonsumtion och hur man kan gå till väga om man vill dra ner på sin konsumtion. (Bond mfl, 2002) Att ta kontakt med beroendecentrum för att hjälpa patienten mot ett alkoholfritt liv är också något som många av informanterna i vår studie rekommenderar. Resultatet kan här ha att göra med var studien gjorts. I Malmö ligger region Skånes enda specialistklinik för alkohol-, narkotika-, och tablettmissbruk och man kan därför anta att resultatet sett

annorlunda ut om studien gjorts i en annan stad (www.skane.se). Något man kan tänkas rekommendera till dessa patienter är anonyma alkoholister som är en känd organisation som varken kräver inträdes- eller medlemsavgifter. En annan

organisation som kan tänkas rekommenderas är länkarna där man träffas och pratar om sina alkoholproblem och arbetar efter sju punkter för att till slut bli fri från sitt begär efter alkohol. Hur det ser ut i andra länder kan man också bara spekulera i.

SLUTORD

Syftet med föreliggande studie var att få ökad kunskap om sjuksköterskors olika strategier för att förmå patienter med alkoholrelaterade sjukdomar att minska sin alkoholkonsumtion.

Hur man på bästa sätt ger information och läser av denna patientkategori kan ibland vara svårt att veta. Informanterna efterlyste mer utbildning och information angående denna patientkategori för att underlätta detta arbete. Eventuellt är detta något man kunde lära sig i utbildningen eller kanske ska man även i fortsättningen utveckla sina kunskaper huvudsakligen genom erfarenhet. Ett förslag på vidare forskning skulle kunna vara att undersöka hur sjuksköterskans roll i mötet med dessa patienter, på bästa sätt, kan lyftas fram i utbildningen.

REFERENSER

Aalto, M, Pekuri, P, Seppä, K (2001) Primary health care nurses´ and physicians´ attitudes, knowledge and beliefs regarding brief intervention for heavy drinkers.

Addiction, 96, 305-311.

Andreásson, S, Carlson, L, Ågren, G (1997) Svensk alkoholpolitik- Välmotiverad

eller förlegad? Regeringskansliet, Stockholm

Bergstrand, M (2004) Hälsorådgivande samtal. Lund, Studentlitteratur. Bond, S, Kaner, E, Lamont, S, Lock, C (2002) A qualitative study of

nurses´attitudes and practices regarding brief alcohol intervention in primary health care, Journal of advanced nursing, 39(4), 333-342

Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare Studentlitteratur, Lund Dobson, R (2003) Heavy drinking costs the NHS 1,7 bn pund a year /BMJ 2003;327:701 27 September/

Engström, A, Heilig, M, Voltaire-Carlsson, A, Wisen, O (1999) Beroendetillstånd Astra Läkemedel, Södertälje

Hartman, J (1998) Vetenskapligt tänkande Studentlitteratur, Lund

Jonasson, B (1997) Tidigare upptäckt av alkohol- och drogproblem Bilda förlag, Stockholm

Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun Studentlitteratur, Lund Larsson, L (1999) Sjuksköterskans omvårdnad av alkoholabstinens vid en somatisk vårdavdelning. Karolinska institutet, Stockholm

Laurin, U (2002) Ansvarsfull alkoholhantering Sellin och partner bok och ide AB Stockholm

Lejsgaard Christensen, S, Huus Jensen, B (2002) Didaktik och patientutbildning Studentlitteratur, Lund

Romelsjö, A, Tomson, Y, Åberg, H (1997) Excessiv drinking – brief intervention by a primary health care nurse, Scandinavian journal of primary health care,

www.socialstyrelsen.se SOSFS 1993:17

www.regeringen.se/content 2004-11-10 12:25

www.skane.se/templates/Page.aspx?id=44268 2004-11-10 11:20

http://www.swenurse.se/admin/Documents/Etik.pdf 2005-01-11 12:59

Bilagor

Bilaga: 1 Intervjuguide Bilaga: 2 Informationsblad Bilaga: 3 Samtyckesblankett

Bilaga 1

Intervjuguide

Inledande fråga:

Hur går du tillväga när du ska ta upp patientens alkoholvanor för diskussion?

Följdfrågor:

Vad anser du som sjuksköterska vara det viktigaste i det första mötet med en patient som har en alkoholrelaterad sjukdom?

Hur bemöter du patienter som ständigt återkommer med samma problem? Hur känner du inför mötet med en sådan patient?

Har du någon gång tyckt att det är jobbigt att ta upp dryckesvanor med patienten? Om ja, i så fall varför?

Hur tror du att din syn på alkohol påverkar ditt agerande gentemot dessa patienter?

Hur hög alkoholkonsumtion anser du vara rimlig per vecka?

Hur upplever du att patienter brukar reagera när du tar upp frågan om alkoholkonsumtionen?

Tycker du att du har fått någon utbildning i hur man på ett pedagogiskt sätt ska gå till väga vid alkoholintervention?

Övrigt:

Ålder och antal tjänsteår som sjuksköterska?

Bilaga 2

Informationsblad

Vi är två sjuksköterskestuderande som ska skriva vårt examensarbete. Syftet med vår studie är att ta reda på Sjuksköterskors strategier för att förmå patienter med alkoholrelaterade sjukdomar att minska sin alkoholkonsumtion.

Vi är intresserade att komma till er avdelning under vecka 46-47 för att genomföra intervjuer. Intervjuerna kommer att ta ca 30 minuter. Dessa är

individuella och kommer att ske på kliniken. Vi kommer att spela in intervjuerna. Frågorna som ställs gäller sjuksköterskans syn och metod i mötet med patienter med alkoholrelaterade sjukdomar. De sjuksköterskor vi söker skall ha mött denna patientgrupp mer än en gång och ha minst ett års erfarenhet inom

sjuksköterskeyrket. Full anonymitet utlovas, och efter bearbetning kommer inspelningen att förstöras.

Projektet har blivit godkänt av det lokala etikprövningsrådet vid hälsa och samhälle, Malmö högskola.

Malmö högskola Bilaga 3 Hälsa och samhälle

Avd för omvårdnad

Samtyckesblankett

Jag har tagit del av skriftlig information om studien. Sjuksköterskors strategier för att förmå patienter med alkoholrelaterade sjukdomar att minska sin

alkoholkonsumtion.

Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är frivilligt och att jag när som helst kan avbryta mitt deltagande utan att behöva förklara varför.

……… ……….. Deltagare, datum Studieansvarig, datum