Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Nasal smärtbehandling av barn med akuta
smärttillstånd inom akutsjukvård och prehospitalt
Författare Handledare
Anna Andersson Jessica Collden Benneck Anna Emanuelsson Ahlqvist
Examinator Ulrika Pöder Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp VT 2010
SAMMANFATTNING
Syfte: Syftet var att studera för – och nackdelar med intranasal läkemedelsbehandling av akuta smärttillstånd hos barn som vårdas inom akutsjukvården och inom den prehospitala vården.
Syftet var också att studera barns, föräldrars samt vårdpersonals upplevelser av det intranasala administreringssättet.
Metod: Sökningar genomfördes i de vetenskapliga databaserna PubMed och Cinahl.
Totalt inkluderades sex artiklar. Kvalitetsgranskning genomfördes enligt en mall från Friberg (2006).
Resultat: Litteraturöversikten visar att nasal administrering har likvärdig smärtstillande effekt som de traditionella metoderna, samt att patienter, föräldrar och personal upplever det som ett fördelaktigt sätt att administrera ett läkemedel, då procedursmärta undviks.
Litteraturöversikten visar på att den intranasala läkemedelsadministreringen har en lika snabb och effektiv smärtlindring som den traditionella, att det är en säker metod, samt att den uppskattas av patienten, föräldrar och personal.
Slutsats: Den intranasala metoden att administrera ett läkemedel kan vara ett bra komplement till dagens traditionella smärtlindringsmetoder. Procedursmärta undviks då man ej behöver penetrera huden, det ger en god och snabb effekt och är en säker metod för både patienter och personal. Användandet av det intranasala administrationssättet kan vara ett hjälpmedel till att förbättra omvårdnaden för patienten, men fler studier behövs för att kunna säkert
rekommendera denna metod prehospitalt samt på akutmottagningar.
Nyckelord: intranasal, analgetika, barn, prehospital
ABSTRACT
Background: The aim of this literature review was to study the advantages and disadvantages of the intranasal medication, treating children with acute pain in prehospital settings and in emergency care.
Method: Searches were performed in databases PubMed and Cinahl. Quality assessment was
performed according to a template from Friberg (2006).
Results: There is evidence that the intranasal routine has the same analgesic effect as the traditional methods. Giving drugs by the nasal route has also several advantages such as less discomfort for the child and his or hers parents, reduced risk for needle-stick injuries, both for the patient and the caregiver, and a quick and effective analgesic effect. This literature review shows that the intranasal way of giving the drug is secure and that it is appreciated among the patients, patients parents and the caregivers.
Conclusion: The intra-nasal method of administrating drugs could be a acceptable compliment to today’s traditional methods of drug administration. Unnecessary pain is avoided as there is no need for skin penetration, a good, fast and effective result is achieved and the method is safe for both patients and staff. Further studies are necessary in order to integrate this method both in pre-hospital settings and in emergency care.
Keywords: intranasal, analgesia, child, prehospital
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6
Smärtbeskrivning ... 6
Smärtlindring av barn ... 6
Smärtskattning hos barn ... 8
Farmakokinetik och farmakodynamik ... 8
Varför intranasalt? ... 9
Omhändertagandet av barn ... 10
Prehospital sjukvård ... 11
Syfte ... 12
Frågeställningar ... 12
METOD ... 12
Design ... 12
Urval ... 12
Inklusionskriterier ... 12
Exklusionskriterier ... 12
Datainsamlingsmetod ... 12
Tillvägagångssätt ... 13
Artikelgranskning och analys ... 14
Forskningsetiska överväganden ... 14
RESULTAT ... 14
Intranasala läkemedel som används vid akuta smärttillstånd hos barn prehospitalt samt inom akutsjukvården ... 14
Effekt av intranasal läkemedelsbehandling vid akuta smärttillstånd hos barn inom akutsjukvård samt prehospitalt ... 15
Fysiologiska bieffekter hos intranasala läkemedel ... 17
Uppfattningar av intranasal administrering hos barn... 17
DISKUSSION ... 18
Resultatdiskussion ... 19
Uppfattningar av intranasal läkemedelsadministrering på barn ... 19
Den smärtstillande effekten ... 20
Bieffekter ... 21
Intranasala preparat som används på barn med smärttillstånd prehospitalt samt på
akutmottagning ... 21
Metoddiskussion ... 22
Kliniska implikationer ... 23
Slutsats ... 23
REFERENSER ... 24
BILAGA 1 Tabell 3. Översikt över analyserad litteratur ... 26
INLEDNING Smärtbeskrivning
Smärta är ett komplext fenomen, många gånger ihopkopplat med flera svårigheter. Smärta kan inte mätas med synbara metoder eller instrument. Patientens smärtupplevelse är sin egen och endast hans. Ingen anhörig eller vårdpersonal kan säga hur ont det gör eller veta hur det känns. Patienten kan försöka tala om och beskriva, men ofta räcker inte orden till och ofta har patienten mer ont än vad han eller hon ger uttryck för (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen 2002).
För att få en så rättvis uppfattning som möjligt av patientens smärttillstånd kan de
vårdansvariga använda sig av en visuell analog skala (VAS). Skalan är graderad mellan 0-10, där 0 inte är någon smärta alls och 10 som då är den värsta tänkbara smärtan. 1-2 på skalan är lätt smärta och 3-4 räknas som måttlig smärta (Grefberg & Johansson, 2007).
Smärta kan se ut på olika sätt beroende på vilken eller vilka mekanismer som startat smärtan.
Grovt kan man dela upp dessa smärttillstånd i fyra undergrupper; nociceptiv smärta (smärta utlöst på grund av någon form av vävnadsskada), neuropatisk eller neurogen smärta (orsakas av lesion eller dysfunktion i perifera eller centrala nervsystemet), psykogen smärta (innefattar framförallt psykiatriska sjukdomstillstånd), samt idiopatisk smärta (smärtsyndrom utan känd orsak) (Grefberg & Johansson, 2007).
Smärtlindring av barn
Smärtlindring hos barn är något som sedan långt bak i tiden varit belagt med ett flertal myter och traditioner som hindrat att utvecklingen av en adekvat smärtlindring hos barn har gått framåt så fort som den skulle ha kunnat göra. Exempel på dessa myter är att barn skulle tåla smärta bättre än vuxna och att barn inte skulle ha något smärtminne, dessa myter plus en rad andra har smärtforskning de senaste åren slagit hål på och bevisat motsatsen. Därmed är förändring på gång (Ljungman, 2006).
Även om en förändring är på gång visar Simons et al (2003) att trots dagens vetskap om att även riktigt små och för tidigt födda barn känner smärta utförs ändå många smärtsamma procedurer på dessa barn utan smärtlindring. De menar att studier också är gjorda på djur som visar på att det förekommit förändringar i hjärnan då de utsatts för smärta i mycket späd ålder.
Hur som helst har detta lett till diskussioner om huruvida för tidigt födda barn ska ha
smärtlindring eller ej, eftersom det inte är helt riskfritt att ge analgetika till ett spädbarn som kanske dessutom inte är fullt utvecklat (Simons et al, 2003).
Flera studier är gjorda där problem med att behandla barn med akut smärta är framtonade.
Cole, Shepherd och Young (2009) menar att barn med akut smärta ofta blir otillräckligt behandlade då det kan vara svårt att förstå deras smärta framförallt på grund av att det kan vara svårt med kommunikationen och att barnen kan ha svårt att verbalisera sin smärta. Detta gäller särskilt de yngre barnen naturligtvis. Inadekvat smärtlindring kan även för de mycket små barnen leda till framtida problem i form av rädsla och oro för sjukvården (Cole et al, 2009).
I en studie gjord i South Carolina på barn med leukemi tas problematiken kring procedursmärta upp och man poängterar konsekvenserna av att de barn som blir underbehandlade kan få problem med sjukvården och dess procedurer senare i livet (McClellan et.al., 2010). Samma problem tar Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensen (2000) upp, där de påpekar att studier gjorts som visar på att barns smärta ofta är underskattad och därmed blir de inadekvat behandlade. Dessa författare påstår att det i en studie med barn med cancer visat sig att dessa barns procedur- och behandlingsrelaterade smärtor varit ett större problem än själva cancersmärtan.
En annan studie, även den gjord i USA, påpekar att en enkel insättning av en perifer
venkateter är en av de mest skrämmande och stressande procedurerna för barn och ungdomar inom sjukvården. De nämner att en inadekvat smärtlindring på barn har en signifikant negativ inverkan dels i den stundande behandlingen, dels långsiktigt i form av rädsla och bristande acceptans för nästa sjukhusbesök (Zempsky et.al., 2008).
Dowden, McCarthy och Chalkiadis,(2008) beskriver att en adekvat smärtlindring är en mänsklig rättighet även för barn, vilket enligt dessa författare inte uppfattas som en självklarhet inom sjukvården. En effektiv smärtbehandling har en potential att underlätta läkningsprocessen, minska dödligheten, minska oro och rädsla, minska stressen hos personal och övriga familjen samt att det dessutom har en ekonomisk fördel i längden. En kommentar från en sjuksköterska ur denna intervjustudie var:
“Simple procedures we take for granted are often the most stressful and unpleasant for the child.”
“Enkla procedurer vi tar för givna är ofta det som är de mest stressande och obehagliga för barnet”
Författarna påpekar att utvecklingen har gått framåt de senaste femton åren, men att nyckeln till framgången måste vara att ta smärtan hos barnet på allvar, att behandla kompromisslöst samt att behandla förebyggande (Dowden, McCarthy & Chalkiadis, 2008).
Smärtskattning hos barn
Att skatta smärtan hos barn är många gånger mycket mer komplicerat än hos vuxna. Detta kan bero på att i vissa fall är barnet så pass litet att det inte har börjat prata ännu, barnet kanske gråter eller skriker, eller bara sitter helt tyst. Smärtupplevelsen är subjektiv, ingen annan kan säga hur ont någon annan har. Därför är det av extra stor vikt att barnets signaler på smärta tas på allvar. Smärta är det vanligast förekommande orsaken till medicinsk behandling, detta faktum gör att situationen ställs lite på sin spets när det kommer till barn och smärta. Att kunna skatta deras smärta och kunna möta med adekvat smärtlindring snabbt är en utmaning för sjukvården idag. Det finns vissa hjälpmedel att ta till. Ovan nämnda VAS-skala är ett alternativ. För yngre barn som är från cirka fyra års ålder finns bland annat The Faces Pain Scale – Revised, denna består av sex stycken ritade ansiktsbilder som visar olika uttryck, här kan barnet titta och känna igen sig. Dessa olika ansikten motsvarar sedan en poäng liknande VAS-skalan. För barn under fyra år saknas smärtskattningsskalor som barnen kan använda för att själva uttrycka sin smärta, så här finns det skalor som visar åldersspecifika smärtbeteenden som kan utvärderas på ett systematiskt sätt. I dessa är det vanligt att man tittar på typiska smärtbeteenden som ansiktsuttryck, kroppshållning, skrik, möjlighet att avleda/trösta samt aktivitet. Exempel på dessa är CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) samt PIPP (Premature Infant Pain Profile) (Ljungman, 2008).
När det gäller försök att mäta smärta fysiologiskt är det andningsfrekvens, blodtryck, hjärtfrekvens samt syrgassaturation man tittar på. En av de svåraste utmaningarna när det gäller smärtskattning på barn är att utfallen på dessa skalor och värden, både dess beteenden och fysiologiska parametrar, kan likaväl bero på stress som på smärta (Ljungman, 2008).
Farmakokinetik och farmakodynamik
Farmakokinetik är läran om läkemedlens rörelse i organismen, alltså vad kroppen gör med själva läkemedlet från det intas tills det elimineras ut ur kroppen. När det gäller
farmakokinetiken hos barn så har mindre barn större mängd vatten och mindre mängd fett i kroppen, vilket måste beaktas när det gäller vilken typ av läkemedel som barnet får. Om läkemedlet är vattenlösligt så måste det ges i en högre dos per kilo kroppsvikt och tvärtom om läkemedlet är fettlösligt. När man ökar doseringen så måste detta även ställas i kontrast med hur njurarnas förmåga klarar av att utsöndra läkemedlet. Denna utveckling hos njurarna går snabbt framåt under de första månaderna efter att barnet är fött, och redan vid sex månaders ålder räknar man med att full funktion uppnåtts (Simonsen & Aarbakke, 2006).
Farmakodynamik är läran om läkemedlens effekter på organismen, alltså vad läkemedlet gör med kroppen. När det gäller skillnaden i farmakodynamiken hos vuxna och hos barn finns ännu stora kunskapsluckor, det man sett hos vissa läkemedel är att de ger motsatt effekt hos barn än vuxna. Till exempel lugnande medel som diazepam kan orsaka hyperaktivitet och ångest hos barn. Vid dosering av adrenalin och atropin behöver barn en högre dos per kilo kroppsvikt än vuxna för att önskad effekt skall uppnås (Simonsen & Aarbakke, 2006).
Varför intranasalt?
Att ge läkemedel genom näsan, intranasalt, är ett intressant område för bred forskning just nu, här finns stora intressen både hos läkemedelsföretagen och inom läkarkåren. Undersökningar har visat att den nasala mukosan är ett lämpligt område att ge läkemedel i, mycket på grund av den stora absorptionsytan som finns inne i näshålan som dessutom har ett mycket gott blodflöde. Detta faktum underlättar och möjliggör ett snabbt läkemedelsupptag ut till blodbanan och cerebrosspinalvätskan. I och med att läkemedelsupptaget sker direkt så passerar läkemedlet varken magtarmkanalen eller levern, vilket resulterar i att det blir mer aktivt läkemedel i kroppen snabbare än till exempel vid oral administrering. Biotillgänglighet är en term som används när det gäller läkemedelsupptag i kroppen, och med det menas den procentmängd läkemedel som hamnar i blodbanan efter själva administreringen. Läkemedel som ges intravenöst har 100 % biotillgänglighet, till exempel då att jämföra med de orala läkemedel, som har endast cirka fem till tio procent biotillgänglighet, detta på grund av att dessa måste passera magtarmkanalen och levern först innan den kan verka. När det gäller den intranasala administreringen skall den mest koncentrerade formen av läkemedlet eftersträvas, detta på grund av att större volymer än en milliliter rinner ut ur näsan, helst skall mängden vara mindre än 0,5 milliter i varje näsborre (Wolfe & Bernstone, 2004).
Ett område intranasal administrering även kan komma till användning är vid tillfälliga mindre smärtsamma procedurer, till exempel vid förflyttningar inom prehospitala sjukvården eller då sår ska sys ihop på akutmottagning (Acworth, Purdie och Clark, 2000).
Ytterligare ett område där intranasal administrering kan komma till användning är vid kramptillstånd av olika slag. Wolfe och Macfarlane, (2005) har undersökt om det finns ett alternativt sätt till den traditionella intravenösa/rektala metoden att ge kramplösande
läkemedel, då fri venväg ej går att uppnå. De tydliggör problematiken omkring behovet av ett enkelt och säkert sätt för föräldrar och vårdgivare att administrera läkemedel. Även Fisgin et al (2000) poängterar i sin studie vikten av ett alternativt administreringssätt vid exempelvis akuta kramptillstånd på barn då det kan vara extra svårt att administrera ett läkemedel på traditionellt (intravenöst/rektalt) vis. De vidhåller att just intranasal administrering är att föredra därför att ”det är ett enkelt sätt utan komplikationer, och den nasala slemhinnan är rik på blodkärl”.
Omhändertagandet av barn
Det som måste beaktas då det gäller barn är att de är mycket känsliga för förändringar i dess omgivning (Lindberg, 2008). Från väldigt tidig ålder, ibland även från nyföddhetsperioden, känner barnen av deras föräldrars oro och ängslan över barnet. De upplev er och känner av den främmande miljön på ett sjukhus eller vårdcentral, de annorlunda ljuden, den främmande lukten och alla okända människor som kan skynda förbi. Oavsett om barnet är sjukt eller ska på en hälsoundersökning är det extra känsligt för yttre faktorer. Det är mycket viktigt att både barnet och föräldrarna känner trygghet, professionalism och omtanke inom sjukvården och att de känner att de blir respekterade. Första kontakten med sjukvården är extra viktig för det fortsatta förtroendet. Då det kommer till behandling och undersökning av barnet är det av mycket viktigt att personalen arbetar på ett sätt där fokuset finns runt ett pedagogiskt och åldersanpassat förhållningssätt. Exempel på detta är att barnet kan sitta i förälderns knä under undersökningen. Det är även viktigt med ögonkontakt och att barnet får bekanta sig med till exempel stetoskopet eller en spruta. Då det handlar om ett akut omhändertagande av ett drabbat barn är dessa faktorer extra viktiga och det är naturligtvis av största vikt att det tas tid till det pedagogiska förhållningssättet både vad gäller barnet och föräldrarna, samt att
smärtsamma procedurer så långt det går undviks (Lindberg, 2008).
Ett sätt att smärtlindra barn på är ren distraktion vilket en studie från USA presenterar.
Studien är gjord på en akutmottagning där de barn som inkluderades var barn med skärsår som behövde sys. Dessa författare menar att det som är att föredra för barnen är i första hand åldersanpassad musik följt av videospel och sedan disneyfilmer. Såpbubblor och böcker var andra sätt som uppskattades men hamnade längre ner på listan (Sinha, Christopher, Fenn, Reeves, 2006).
Pitetti, Singh och Pierce (2003) beskriver i sin studie hur svårt det kan vara både för det drabbade barnet samt för personalen på en akutmottagning då det ska genomgås någon form av smärtsam procedur. De beskriver hur stor roll omhändertagandet i en sådan här situation betyder för barnet och dess anhöriga, att om barnet får en mycket negativ upplevelse så kan det leda till att barnet bär med sig denna upplevelse resten av livet. Deras studie presenterar även information som stödjer att procedursmärta kan undvikas genom att barnet ges sedativa (lugnande) läkemedel innan en smärtsam procedur (Pitetti, Singh & Pierce, 2003).
Prehospital sjukvård
Inom den prehospitala vården ligger fokus på att kunna ge en säker och trygg vård av alla patienter, såväl vuxna som barn. Här har ambulanssjuksköterskan stöd och hjälp av Socialstyrelsens allmänna råd och riktlinjer (SOSFS 2009:10). Här beskrivs också ambulanssjuksköterskans ansvarsområden.
I en studie där frekvensen av analgetikaadministrering jämfördes mellan barn och vuxna med liknande skador visade det sig att barnen fick analgetika i lägre utsträckning än vuxna. 26,3 % av de vuxna patienterna fick smärtstillande läkemedel medan 21,2 % av barnen fick det (Swor, McEachin, Seguin & Grall, 2005). Dessa författare anser att det finns många
utmaningar inom den prehospitala sjukvården särskilt då det gäller att omhänderta barn som är i behov av analgesi. Frågor som vilken administreringsväg som är att föredra, vilken dosering av ett läkemedel ska administreras samt personalens upplevelse av att ta hand om ett skadat barn tas upp i denna studie (Swor et al, 2005).
Att bedöma smärta och ge akut smärtlindring till barn prehospitalt kan alltså vara en utmaning beroende på vilka problem personalen ställs inför. På barn kan det prehospitalt vara särskilt svårt vilket kan leda till att barnet blir underbehandlat (Borland, Jacobs & Geelhoed, 2002).
Möjligheterna för ambulanspersonal att smärtstilla barnet säkert och effektivt har enligt Borland et al (2002) varit begränsat.
Syfte
Syftet var att studera för – och nackdelar med intranasal läkemedelsbehandling av akuta smärttillstånd hos barn som vårdas inom akutsjukvården och inom den prehospitala vården.
Syftet var också att studera barns, föräldrars samt vårdpersonals upplevelser av det intranasala administreringssättet.
Frågeställningar
Vilka intranasala läkemedel används inom prehospital vård och akutsjukvård i syfte att lindra akuta smärttillstånd hos barn?
Vilken smärtstillande effekt har intranasala läkemedel på akuta smärttillstånd hos barn?
Har intranasal läkemedelsbehandling av akuta smärttillstånd hos barn fysiologiska bieffekter hos barn, i så fall vilka?
Hur uppfattas intranasal läkemedelsbehandling av akuta smärttillstånd av barnet, föräldrar och vårdpersonal, utöver den smärtstillande effekten?
METOD Design
Studien är en litteraturöversikt.
Urval
Inklusionskriterier
Engelskspråkiga eller svenskspråkiga vetenskapliga artiklar publicerade mellan 1997 och 2009 som undersöker läkemedel som kan administreras nasalt med smärtstillande effekt hos barn.
Exklusionskriterier
Artiklar publicerade på annat språk än svenska eller engelska, samt studier som ej berör prehospital vård eller akuta smärttillstånd hos barn. Litteraturöversikter har ej inkluderats.
Datainsamlingsmetod
Sökning har gjorts i databaserna PubMed och Cinahl, som båda är breda databaser inom medicinsk vetenskap.
Tillvägagångssätt
Först genomfördes sökningar där artiklar söktes med hjälp av MeSH-termer (Medical Subject Headings) trunkering samt boolesk söklogik (Östlund, 2006), se tabell 1 och 2. Dessa primära sökningar resulterade i att 20 artiklar granskades med hjälp av Fribergs granskningsmall (2006). Fjorton valdes bort på grund av att dessa antingen inte var vetenskapliga artiklar (3 stycken), höll god kvalitet (5 stycken) eller inte svarade på frågeställningarna(6 stycken).
Därefter gjordes en sekundärsökning som gav oss ytterligare en artikel. Vid sekundärsökning används uppgifter från redan hittade artiklar, till exempel referenser från referenslistor och vissa nycklord (Friberg, 2006). Sammanlagt togs sex artiklar med i resultatet, för översikt se Bilaga 1.
Tabell 1. Resultat av databassökning i PubMed.
Datum Sökord Antal
träffar
Lästa abstracts
Granskade artiklar
Inkluderade artiklar 2010-
01-11
Prehospital, analgesics, intranasal*
8 7 3 1
2010- 01-11
Child (Mesh) AND intranasal AND opioid
45 12 4 2
2010- 01-11
Child (Mesh) AND intranasal AND
midazolam(Mesh
138 10 5 1
2010- 02-09
Analgesia (Mesh) AND intranasal
130 15 2 1
2010- 02-09
Prehospital AND pain(Mesh) AND child(Mesh)
43 5 2 0
2010- 03-01
Nasal AND child”(Mesh) AND analgesics
247 10 2 0
Tabell 2. Resultat av databassökning i Cinahl.
Datum Sökord Antal
träffar
Lästa abstracts
Granskad e artiklar
Inkluderade artiklar 2010-
02-09
Intranasal AND analgesia
32 8 2 1
Artikelgranskning och analys
De inkluderade artiklarna analyserades genom att de lästes igenom ett flertal gånger av de båda författarna. I varje artikels resultat identifierades nyckelfynd, dessa nyckelfynd sammanställdes och grupperades med varandra för att se och upptäcka skillnader samt likheter mellan de olika studierna. Resultaten av skillnaderna och olikheterna presenteras under frågeställningar omvandlade till rubriker (Friberg, 2006).
Forskningsetiska överväganden
I denna litteraturöversikt har samtliga artiklar granskats utifrån Fribergs ovan nämnda granskningsmall och endast de artiklar som uppvisar att etiska överväganden har gjorts eller att artikelförfattarna har fått tillstånd av en etisk kommitté ingår i denna litteraturöversikt. Att redovisa alla artiklar och att endast inkludera de artiklar där etiska överväganden har gjorts, är två av de viktigaste principer vid alla former av litteraturstudier (Forsberg & Wengström, 2008). De personer som intervjuats angående deras arbetssätt gällande den nasala
läkemedelsanvändningen har tillfrågats om deras citat får användas i vår studie.
RESULTAT
Intranasala läkemedel som används vid akuta smärttillstånd hos barn prehospitalt samt inom akutsjukvården
De läkemedel som administrerades intranasalt, i syfte att uppnå smärtstillande effekt var fentanyl (Borland, Jacobs & Geehoed, 2002; Borland, Jacobs, King, O’Briens, 2007; Cole, Sheperd och Youngs, 2009), diamorfin (Kendall, Reeves & Latter, 2001; Wilson, Kendall &
Cornelius, 1997) samt midazolam (Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensen, 1999). Det sistnämnda läkemedlet är inte analgetika, men en av frågeställningarna i nämnd studie var att undersöka om midazolam hade effekt på upplevd smärta vid olika procedurer
som barnen (n= 43; > 3 månader) gick igenom på en avdelning för cancersjuka barn (Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensen, 1999).
Fentanyl har en passande farmakokinetik för snabb och effektiv smärtlindring. Den har hög fettlöslighet och når terapeutiska värden inom tio minuter efter administrering, och har en halveringstid på en timme. Fentanyl som ges i anpassade doser i smärtlindrande syfte anses som ett säkert läkemedel, då det inte är troligt att det orsakar andningsdepressioner eller påverkar blodtrycket negativt. En annan fördel med intranasal fentanyl är att den är lätt att titrera upp till bästa effekt (Borland, Jacobs & Geehoed, 2002). I Borland, Jacobs, King, O’Briens (2007) studie randomiserades barn (7-15 år) med olika benfrakturer till antingen intranasal fentanyl och intravenös placebo, eller intravenös morfin och intranasal placebo. De övriga studierna hade ingen jämförande design utan utvärderade endast den smärtstillande effekten av intranasal administrering av fentanyl på akutmottagningar. Undersöknings-
grupperna var i dessa studier 57 barn mellan 1-3 år med medelsvår till svår akut smärta (Cole, Sheperd och Youngs, 2009) samt 45 barn (3-12 år) med akuta smärttillstånd (Borland, Jacobs
& Geehoed, 2002).
Diamorfin är ett mycket vattenlösligt läkemedel. Endast en liten mängd behöver användas vilket underlättar absorptionen genom den mukosala delen utan större risk för läckage bakåt och följande sväljning. Diamorfin hydroklorid har en potens som är det dubbla jämfört med morfin, men med liknande egenskaper, såsom tid till effekt (onset) och verkningstid (Kendall, Reeves & Latter, 2001). Wilson, Kendall och Cornelius (1997) jämförde smärtupplevelsen hos 51 barn med diagnostiserade frakturer, där barnen antingen fick intranasal diamorfin (opioid) i form av droppar i näsan, eller morfin givet intramuskulärt. I studien utförd av Kendall, Reeves & Latter (2001) randomiserades 404 patienter mellan 3 och 16 år med extremitetsfrakturer, som sökte till akutmottagningar, till intranasal diamorfin eller intramuskulär morfin.
Effekt av intranasal läkemedelsbehandling vid akuta smärttillstånd hos barn inom akutsjukvård samt prehospitalt
Cole, Shepherd och Young (2009) visade i en studie att intranasal administrering är ett effektivt och säkert sätt att smärtlindra barn på, samt att det tolererades väl. 57 barn mellan ett och tre år med akut medelsvår till svår smärta med bland annat extremitetsfrakturer,
brännskador och fingertoppsskador ingick i studien. Som smärtskattningskala användes den tidigare beskrivna FLACC-skalan. Tio minuter efter intranasal administrering av fentanyl
hade 93 % av barnen sänkt sin smärtskattning med minst två poäng, och efter 30 minuter hade 98 % ännu bättre poäng. En andra dos administrerades efter tio minuter om bättring uteblev, två barn behövde denna andra dos inom 30 minuter. Studien jämför inte administrering intranasalt med traditionell smärtlindring, utan påvisar att det är ett effektivt och
vältolererande sätt att administrera smärtlindring på små barn med medelsvår till svår smärta.
Enligt Borland, Jacobs och Geelhoeds (2002) studie på 45 barn på en akutmottagning i Australien, har intranasal fentanyl som är en opioid, möjligheten att fungera väl när det gäller att smärtlindra barn i det akuta skedet. I denna studie var barnen som deltog mellan tre och tolv år gamla och i behov av omedelbar smärtlindring. Samtliga barn som deltog fick skatta sin smärta antingen via VAS eller via WBS (Wong-Baker faces scale). Personalen gjorde även de en uppskattning av ett VAS värde för varje barn. Efter detta togs en mängd olika observationer och kontroller på barnet, inkluderande blodprover, puls och blodtryck och saturation. Sedan placerades barnet med huvudet i 45 graders vinkel och intranasal fentanyl administrerades med hjälp av intranasal spray. Efter administreringen av initialdosen så smärtskattades patienten var femte minut under den kommande halvtimmen, om smärtan inte minskade så gavs ytterligare en dos av intranasal fentanyl. Om smärtan inte hade avtagit inom tjugo minuter erbjöds patienten att få intravenös morfin. Av dessa 45 barn behövde endast ett fåtal (%) den intravenösa analgesin. Sjutton barn (35,5%) klarade sig med initialdosen av den intransala fentanylen, och fjorton barn (31,1%) behövde en extra dos intranasalt och åtta stycken (17,7%) behövde två extra intranasala doser och slutligen behövde sju stycken (15,5%) tre extra doser intranasalt (Borland, Jacobs & Geelhoed, 2002).
I Borland, Jacobs, King & O’Briens (2007) studie jämförs intranasal fentanyl med intravenös morfin och gällande effekt på smärtan som dessa barn upplevde så var det ingen skillnad mellan dessa läkemedel.
Kendall, Reeves och Latter (2001) använde i sin studie diamorfin spray i stället för droppar.
Där inkluderades 404 barn. Barnens åldrar varierade mellan tre till sexton år och i båda studierna hade barnen liknande upplevda smärta före påbörjad behandling. Kendall et al (2001) påvisade att barnen som fick diamorfinspray intranasalt vid tidpunkterna fem, tio och tjugo minuter efter given analgetika, hade lägre smärtupplevelse än de som fick intramuskulär analgetika. Efter trettio minuter var det dock ingen skillnad. Wilson et al (1997) visade i sin studie att det inte var någon skillnad vid någon av tidpunkterna (fem, tio, tjugo eller trettio minuter) efter given smärtbehandling.
Midazolam intranasalt ansågs även i en studie av Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensen (2000) vara ett mycket bra alternativ att administrera intranasalt då det lindrade oro vid olika procedurer som barnen gick igenom på en avdelning för cancersjuka barn. Det hade dock ingen effekt på upplevd smärta, vilket var en av frågeställningarna i nämnd studie.
Fysiologiska bieffekter hos intranasala läkemedel
I Kendall, Reeves och Latters (2001) studie så var den mest förekommande bieffekten obehagskänsla i näsan av den intranasala administreringen, 24 % av patienterna upplevde detta. En patient som fick den intranasala administreringen drabbades av buksmärtor och kräkningar.
Inga negativa sidoeffekter rapporterades i Borland, Jacobs och Geelhoeds studie (2002), ett barn behövde dock sövas då varken den intransala fentanylen eller det intravenösa morfinet hade någon smärtstillande effekt, detta förklarades ha sin orsak i att barnet led av allergisk rinit och på grund av detta misstänktes inte den intranasala fentanylen ge någon smärtstillande effekt.
Dålig smak i munnen efter den intranasala administreringen av fentanyl var den bieffekt som rapporterades i Borland, Jacobs, King och O’Briens studie (2007). Även i Ljungman,
Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensens (1999) studie så var dålig smak i munnen, obehagskänslor i näsan samt yrsel och dubbelseende de biverkningar som framkom.
Cole, Sheperd och Young (2009) rapporterade inga allvarliga biverkningar under deras studie.
Däremot så kunde en liten sänkning av hjärtfrekvensen och andningsfrekvensen ses efter den intranasala administreringen på två av 57 behandlade barn, men det ansågs lika gärna kunna bero på den psykologiska effekten av den reducerade smärtan.
Wilson, Kendall och Cornelius (1997) rapporterade i sin studie att inga negativa sidoeffekter påvisades.
Uppfattningar av intranasal administrering hos barn
Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh och Sörensen (2000) har i en studie jämfört upplevelser, oro och procedurproblematik mellan intranasal administrering och traditionell intravenös administrering. Studien gjordes intrahospitalt på barn med cancer och syftet var att ta reda på om intranasal smärtlindring, i form av midazolam, inför en procedur kunde
reducera oro, obehag och procedursmärta. Föräldrar och sjuksköterskor rapporterade om
minskad oro, smärta, obehag samt procedurproblematik och föredrog intranasal smärtlindring inför nästa procedur. Barnen själva rapporterade om minskad oro samt procedurproblematik, men med smärta och obehaget var det dock ingen signifikant skillnad. Oron varierade med ålder men inte mellan könen. Ljungman et al (2000) visar på att midazolam intranasalt
erbjuder minskad oro vid mindre ingrepp, till exempel vid insättning av en central eller perifer venkateter, vilket gör att hela upplevelsen av en jobbig procedur underlättas för alla
inblandade (barnet, personalen och föräldrarna).
Wilson, Kendall och Cornelius (1997) jämförde upplevelsen av administrationssättet då analgetika gavs. Jämförelsen gjordes i en grupp med 51 barn som inkommit på
akutmottagning med frakturer av olika slag, där den ena gruppen fick intranasal administrering av diamorfin och den andra intramuskulär administrering av morfin.
Föräldrarna fick beskriva om proceduren var acceptabel, oacceptabel eller stressande. Alla föräldrar till barnen som fick intranasal behandling tyckte att administreringssättet var
acceptabelt, medan 55 % av föräldrarna där barnen fick intramuskulär injektion tyckte att det var acceptabelt. Även Kendall, Reeves och Latter (2001) visade en skillnad i upplevelsen av de olika administrationssätten. Av barnen som fick intranasal diamorfin visade 80 % att de inte fick något uppenbart obehag, medan i gruppen som fick intramuskulär injektion fick hela 91 % av barnen tecken på obehag. När det gäller föräldrarna till dessa barn tyckte 97 % av den intranasala gruppen att de upplevde det som en acceptabel metod, till skillnad från intramuskulär-gruppen där 72 % av föräldrarna ansåg att det var acceptabelt.
DISKUSSION
Gemensamt för den litteratur vi studerade var att procedursmärta hos barn i såväl intra- som prehospitalt var ett vanligt förekommande problem. Alla i resultatet inkluderade artiklar beskriver svårigheterna med att ge adekvat smärtlindring samt minska oro hos barn i det akuta skedet (Cole, Shepherd & Young, 2009; Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh & Sörensen, 2000; Kendall, Reeves, Latter, 2001; Borland, Jacobs & Geelhoed, 2002; Borland, Jacobs, King & O’Brien, 2007; Wilson, Kendall & Cornelius, 1997). Det vi funnit i denna översikt var att det är övervägande positiva attityder om användandet av intranasal analgetika i det akuta skedet på barn med akuta smärttillstånd både vad gäller effekten av läkemedlet samt upplevelserna av själva förfarandet att administrera intranasalt.
Resultatdiskussion
Uppfattningar av intranasal läkemedelsadministrering på barn
Inom den prehospitala sjukvården, samt i det akuta skedet på en akutmottagning, förväntas det att personalen möter patienter och anhöriga som befinner sig i olika former av upprivenhet på grund av olika traumatiska händelser. Då vi anser att det är av stor vikt att det finns alternativa administrationslösningar för det redan rädda och oroliga barnet, det vill säga att kunna
undvika procedurer som till exempel intravenös nålsättning som ofta är förenat med smärta, skulle intranasal läkemedelsanvändning ha en möjlig roll här. Inledningsvis i detta arbete beskrivs hur befintlig litteratur visade på behovet av alternativa lösningar till att omhänderta det drabbade barnet i det akuta skedet (Acworth, Purdie & Clark, 2000; Lindberg, 2008);
Sinha, Christopher, Fenn & Reeves, 2006; Pitetti, Singh & Pierce, 2003; Simons et al, 2003;
Cole et al, 2009; McClellan et al, 2010; Zempsky et al, 2008; Dowden, McCarthy &
Chalkiadis, 2008). Således kan bekräftas att studier finns som kan påvisa alternativa
administrationsvägar till att smärtstilla barn med akuta amärttillstånd samt att lindra dess oro vid omhändertagande på akutmottagning och inom den prehospitala vården.
Wilson, Kendall och Cornelius (1997) samt Kendall, Reeves och Latter (2001) visade i sina studier att både patienter, anhöriga och personalen föredrog den intranasala
läkemedelsadministreringen hos smärtpåverkade barn då de jämförde med traditionell intramuskulär administrering. Även Ljungman, Krueger, Andréasson, Gordh och Sörensen (2000) visade på att intranasal läkemedelsadministrering var att föredra då detta förfarande kunde minska oro och problematik inför de olika procedurerna som skulle göras på barnen på en canceravdelning. Detta anser vi ytterligare styrker vår teori om att hela omhändertagandet av barnet i ett akut skede skulle underlättas för både patient och personal om läkemedlet kan ges intranasalt.
Kendall, Reeves och Latter (2001) jämför i sin studie intranasal analgetika med
intramuskulär analgetika och där visade det sig att de barn som fick intranasal analgetika hade lägre smärtupplevelse än de som fick intramuskulär analgetika initialt, men efter 30 minuter var det ingen skillnad. De beskriver att den intranasala administrationsmetoden är överlägsen den intramuskulära metoden och att personalen i deras studie tyckte att den intranasal
metoden var att föredra (Kendall et al, 2001). I detta fall var det en injektion patienten fick vid varje tillfälle och det var natuligtvis mer smärtsamt än att få ett läkemedel nasalt. Att
smärtupplevelsen är liknande efter en halvtimme beror sannolikt på att även sticken i huden blivit smärtlindrade.
Acworth, Purdie och Clark (2000) visade i sin studie att den intranasala
läkemedelsadministreringen inte var att föredra varken av personalen, föräldrarna eller patienterna, men att det var ett adekvat alternativ till den intravenösa metoden. Här var målgruppen patienter som behövde lugnande inför mindre procedurer. Största anledningen till att deltagarna i denna studie föredrog intravenös administrering av sederande läkemedel var att barnen kände obehag i näsan av det intranasala administreringssättet samt att det var en större variation effektmässigt. Vi anser dock att om personalen har ett lugnt förfarande omkring det drabbade barnet och dess föräldrar kan det ses som mer positivt för barnet om proceduren att sätta en intravenös kanyl kan undvikas i det akuta skedet. Det framgick inte av Acworth et al (2000) om personalens erfarenhet av intravenös-respektive intranasal
administration kan ha påverkat resultatet gällande upplevelserna av administrationssätten.
Den smärtstillande effekten
Att smärtstilla ett barn i det akuta skedet har fler gynnsamma effekter för barnet. Dowden, McCarthy och Chalkiadis,(2008) beskriver att en effektiv smärtbehandling kan underlätta läkningsprocessen, minska oro och rädsla hos patienten, minska dödligheten, minska stressen hos personal och övriga familjen samt att det dessutom har en ekonomisk fördel i längden.
Cole, Shepherd och Young (2009) visade i sin studie att den intranasala metoden att smärtstilla barn på var effektivt och säkert samt tolererades väl av barnen. De jämför dock inte med någon annan metod utan visar på att det är ett effektivt sätt. För 98 % av barnen hade full effekt uppnåtts efter 30 minuter och för 93 % efter 10 minuter. Då studien innefattade barn med medelsvår till svår smärta skulle en snabbare effekt kunna önskas, men detta faktum att procedursmärta undviks då intravenös venväg ej behöver erhållas kan väga upp att det för ett fåtal tog upp till en halvtimme innan full effekt kunde uppnås. Gällande situationer som denna tror vi barnets ålder spelar stor roll, till exempel om barnet är upp mot sju, åtta år kan barnet ha större förståelse för att smärtan inte avtar på en gång men att barnet inte behöver gå igenom nålsättningsproceduren. Sedan att avgöra vad som är mest stressande för barnet, att inte smärtan försvinner direkt om patienten får den intranasala administreringen, men slipper nålsättning eller att personalen sätter en nål till exempel med distraktion (Sinha, Christopher, Fenn, Reeves, 2006) och smärtan försvinner fortare är väldigt svår att svara på. Önskvärt vore att ett individuellt omhändertagande kan ske i dessa fall och att patienten kan få vara med att styra, men vi är medvetna om att det inte alltid är så i verkligheten. Liknande situationer beskrivs i en annan studie gjord på en akutmottagning i Australien, här visades att intranasal
administrering hade en god effekt när det gällde att smärtlindra barn i det akuta skedet (Borland, Jacobs och Geelhoeds, 2002). Barnen smärtskattades var femte minut efter att initialdosen givits och om det inte var full smärtstillande effekt efter 20 minuter hos barnet erbjöds intravenös smärtlindring. Borland et al (2002) diskuterar om fördelen av att använda sig av den intranasala metoden initialt tills bedövande kräm på insticksstället på huden har hunnit verka och en intravenös infart senare kan erhållas. Det är i synnerhet i inledningsskedet av smärtbehandlingen denna intranasala metod kan komma till användning, det vill säga under tiden eventuell bedövningskräm hinner verka och en fri venväg kan erhållas i ett lugnare skede. Vi anser att det för det enskilda barnet i förlängningen kan minska dess procedursmärta och stressupplevelse då det hamnar inom sjukvården.
Bieffekter
Ljungman, Krueger, Andréasson, Gordh & Sörensen (2000) rapporterar om obehag i näsan, dubbelseende samt yrsel. En annan bieffekt som Borland, Jacobs, King och O’Briens (2007) påvisar är dålig smak i munnen. Hur pass avgörande dessa bieffekter är för patienten är svårt att säga, återigen tror vi att åldern hos det drabbade barnet spelar stor roll, om till exempel barnet är runt sju, åtta år och är livrädd för nålsättningsmomentet så tror vi att barnet hellre står ut med att det smakar illa i munnen ett tag än att få en nål. För ett annat barn är det kanske helt tvärtom, och med tanke på att det är svårt att få i barn medicin som inte smakar gott kan dessa bieffekter ha en avgörande roll. Ingen av de granskade artiklarna tar upp några
allvarliga biverkningar och det önskvärda hade varit att mera rapporter om biverkningar hade funnits för att denna översikt skulle vara mera komplett samt mera trovärdig.
Intranasala preparat som används på barn med smärttillstånd prehospitalt samt på akutmottagning
I två av de granskade artiklarna studeras fentanyl som det analgetiska preparatet (Borland, Jacobs & Geehoed, 2002 ; Borland, Jacobs, King, O’Briens, 2007) intranasalt på barn och i två artiklar (Kendall, Reeves & Latter, 2001; Wilson, Kendall & Cornelius, 1997) studeras diamorfin. Då den smärtstillande effekten presenteras som positiv i dessa nämnda studier anser vi att den viktigaste faktorn med att använda sig av ett intranasalt preparat är att procedursmärta undviks samt att det därmed lindrar oro och rädsla för det drabbade barnet.
Tidigare litteratur påvisar dock ett annat användningsområde där intranasal administering har en användbarhet, vid akuta kramptillstånd på barn. Vid dessa tillfällen är det ofta är mycket svårt att etablera en intravenös infart på patienten (Fisgin, Gürer, Senbil, Tezic, Zorlu,
Okuyaz, & Akgün, 2000). Då denna litteraturöversikts syfte inte hade fokus på kramptillstånd utan smärttillstånd hos barn tas detta inte med i resultatet. Dock är det ett användningsområde som är värt att studera vidare.
Metoddiskussion
De flesta artiklarna hittades genom strukturerade sökningar i PubMed. Cinahl användes som kompletterande databas, men där hittades endast en artikel som ej redan hittats i PubMed. De första sökningarna gav oss inte så många relevanta artiklar, då författarna hade dåliga
förkunskaper om att söka artiklar i de olika databaserna, dessa sökningar var inte så
strukturerade, men hjälpte oss att hitta lämpliga sökord. En bibliotekarie anlitades för hjälp att strukturera upp sökningarna, detta gav oss fler relevanta artiklar och ett bättre resultat.
Samtliga artiklar som funnits vid de ostrukturerade sökningarna hittades vid de efterföljande strukturerade sökningarna, vid dessa användes boolesk söklogik, trunkering och MeSH- termer. Vissa artiklar påträffades flera gånger vid användandet av olika sökord, detta visade att sökningarna varit mättade och att det inte vid söktillfällena funnits fler artiklar att hitta inom ämnet. En artikel hittades via en redan vald artikels referenslista, en så kallad
sekundärsökning. Gällande själva sökningarna, utnyttjandet av de olika databaserna samt att hitta lämpliga sökord skulle en bibliotekarie anlitats ännu tidigare än vad som gjordes, detta hade underlättat uppsatsens datainsamling.
Kvalitetsgranskningen utfördes av de båda författarna, vilket kan tänkas minska risken för partiskhet och detta torde ge ett mer korrekt resultat i jämförelse med om författarna delat upp arbetet mellan sig. Kvalitetsgranskningen utfördes enligt en mall från Friberg (2006). Denna kvalitetsgranskning innebar att enligt nämnda mall så granskades samtliga artiklar, exempel på frågor som ingick i denna mall är ”Finns det ett tydligt problem identifierat?” ”Vad är syftet?” ”Hur har urvalet gjorts?” ”Finns det en metoddiskussion?” (Friberg, 2006). Utefter hur artiklarna svarade på mallens frågor togs en ställning till studiernas kvalitet och de studier som inte svarade på grundläggande frågor såsom syfte, problemformulering, resultat, etiska resonemang samt metoddiskussion, bara för att ta några exempel, valdes bort. I efterhand så skulle en annan granskningsmall ha valts, förslagsvis Forsberg och Wengström (2008) då denna är poänggivande utefter hur studierna svarar på frågor och på detta sätt grupperar in studierna i olika kvaliteter. Detta skulle ha höjt nivån på arbetets kvalitetsgranskning och förmodligen givit litteraturöversikten en högre trovärdighet.
Artiklarna som togs med i resultatet sammanställdes i en översikt. Intressant är att trots att artiklar från alla världens länder inkluderats i urvalet så är Australien det klart dominerande landet, tre artiklar har sin bas i Australien (Borland, Jacobs & Geelhoed, 2002; Borland, Jacobs, King & O’Brien, 2007; Cole Sheperd & Young, 2009). Innan själva uppsatsen tillkom så fick författarna tips om att Australien hade kommit långt i sin utveckling av användandet av intranasala läkemedel. Detta visade sig alltså stämma. Andra länder som representeras är USA (Wilson, Kendall & Cornelius, 1997) och England (Kendall, Reeves & Latter, 2001) och Sverige (Ljungman, Kreuger, Andréasson, Gordh & Sorensen, 2001) samt Turkiet (Fisgin, Gürer, Senbil, Tezic, Zorlu, Okuyaz, & Akgün, (2000).
Kliniska implikationer
Få studier har gjorts inom detta område vilket framkommer i denna litteraturöversikt, endast en artikel är utförd i Sverige (Ljungman, Krueger, Andréasson, Gordh & Sorensen, 2000). För att den intranasala läkemedelsanvändningen skall få en ökad möjlighet till mer frekvent användning i Sverige så behövs det fler studier för att se fler för- och nackdelar med detta administreringssätt. Information och utbildning bland vårdpersonalen skulle kunna öppna upp diskussionen och eventuellt öka användandet. Till exempel skulle den personal som använder detta frekvent kunna komma och föreläsa för aktuell vårdpersonal, till exempel då på en ambulansstation, hur arbetet med intranasal administrering fungerar.
Slutsats
Den intranasala metoden att administrera ett läkemedel kan vara ett bra komplement till dagens traditionella smärtlindringsmetoder. Procedursmärta undviks då man ej behöver penetrera huden, det ger en god och snabb effekt och är en säker metod för både patienter och personal. Användandet av det intranasala administrationssättet kan vara ett hjälpmedel till att förbättra omvårdnaden för patienten, men fler studier behövs för att säkert kunna
rekommendera denna metod prehospitalt samt på akutmottagningar.
REFERENSER
Acworth, J.P., Purdie, D. & Clark, R.C. (2000). Intravenous ketamine plus midazolam is superior to intranasal midazolam for emergency paediatric procedural sedation. Emergency Medicine Journal 18, 39-45.
Almås, H., Valand. E., Bilicz, J. A. Berntzen. (2002) Smärta. I H. Almås (red) Klinisk omvårdnad: del 1 Stockholm: Liber AB.
Borland, ML., Jacobs. I., Geelhoed, G. (2002). Intranasal fentanyl reduces acute pain in children in the emergency department: A safety and efficay studie. Emergency Medicine 14, 275-280.
Borland, ML., Jacobs.I., King.B., O’Brien, D. (2007). A randomized controlled trial
comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Emergency Medicine 49, 335-340.
Cole, J., Sheperd, M., Young, P. (2009). Intranasal fentanyl in 1-3 year-old: A prospective study of the effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia. Emergency Medicine 21, 395-400.
Dowden,S., McCarthy,M., Chalkiadis,G. (2008). Achieving organizational change in pediatric pain management. Pain, Research & Management 13, 321-326.
Fisgin, T., Gürer, Y., Senbil, N., Tezic, T., Zorlu, P., Okuyaz, C., & Akgün, D. (2000) Nasal midazolam effects on childhood Acute seizures. Journal of Child Neurology 15 833-835.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008) Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Friberg, F. (2006) Tankeprocessen under arbetet. Friberg, F (red) Dags att skriva uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2006) Att göra en litteraturöversikt. Friberg, F (red) Dags att skriva uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Grefberg, N., Johansson L.G.(2007) Medicinboken: vård av patienter med invärtes sjukdomar. Stockholm: Liber AB.
Kendall, J.M., Reeves, B.C., Latter, V.S. (2001) Multicentre randomized controlled trial of nasal diamorphine for analgesia in children and teenagers with clinical fractures. British Medical Journal 322, 261-265.
Ljungman, G. (2006) Smärta hos barn. Lagercrantz, H., Lindberg, T. (red) Barnmedicin. Lund : Studentlitteratur.
Ljungman, G., Krueger, A., Andressen, S. Gordh, T., Sorensen, S. (2000). Midazolam nasal spray reduces procedural anxiety in children. Pediatrics 105 72-78.
McClellan, CB., Schatz, JC., Mark, TR., McKelvy, A., Puffer, E., Roberts,C., Sweitzer,SM.
(2009). Criterion and convergent validity for four measures of pain in a pediatric sickle cell disease population. Clinical Journal of Pain 25, 146-152.
Pitetti,R., Singh,S., Pierce,M.(2003). Safe and efficacious use of procedural sedation and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatric emergency department. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 15, 1090 - 1096 .
Rickard, C., O’Meara, P., McGrail, M., Garner, D., McLean, A., Lievre, PL. (2007). A
randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. The American Journal of Emergency Medicine. 25, 911-917.
Simons,S., van Dijk,M., Anand,K., Roofthooft,D., van Lingen,R., Tibboel,D. (2003). Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates.
Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 157, 1058-1064.
Simonsen, T & Aarbakke, J. (2006) Illustrerad farmakologi 1 – Principer och tillämpningar.
Stockholm: Natur & Kultur.
Sinha, M., Christopher, N., Fenn, R., Reeves, L. (2006). Evaluation of nonpharmacologic methods of pain and anxiety management for laceration repair in the pediatric emergency department. Pediatrics 117, 1162-1168.
Socialstyrelsen (2009). Ambulanssjukvård m.m. Hämtad den 2010-01-14 från http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-10/Documents/2009_10.pdf
Swor, R., McEachin, C.M., Seguin, D., Grall, K.H. (2004). Prehospital pain management in children suffering traumatic injury. Prehospital Emergency Care 9, 40-43.
Wilson, J.A., Kendall, J.M., Cornelius, P. (1997). Intranasal diamorphine for pediatric analgesia: assessment of safety and efficacy. Journal of Accident Emergency Medicine 14 70- 72.
Wolfe, T.R & Bernstone, T. (2004). Intranasal Drug Delivery: An Alternative to Intravenous Administration in Selected Emergency Cases. Journal of Emergency Nursing 30, 141-147.
Wolfe, T. R. & Macfarlane, T.C. (2005) Intranasal midazolam therapy for pediatric status epilepticus. The American Journal of Emergency Medicine 24,343-346.
Zempsky,W., Bean-Lijewski,J., Kauffman, R., Koh, J., Malviya, S., Rose, J., Richards, P., Gennevois, D. (2008). Needle-free powder lidocaine delivery system provides rapid effective analgesia for venipuncture or cannulation pain in children . Pediatrics 121, 979-987.
BILAGA 1 Tabell 3. Översikt över analyserad litteratur Artikel
Författare, årtal, titel, tidskrift, land
Syfte Metod
Urval och analys
Resultat
Frågeställning 1
Resultat
Frågeställning 2
Resultat
Frågeställning 3
Resultat
Frågeställning 4
Borland, ML., Jacobs, I. och Geelhoed, G.
(2002)
Intranasal fentanyl reduces acute pain in children in the emergency department: A safety and efficacy study.
Emergency Medicine, Australien
Att undersöka säkerheten och effektiviteten av intranasal fentanyl på barn på en akutmottagning
45 barn mellan 3-12 år med akut smärta. Barn utvärderade ned Wong-Baker Ansiktsskala och föräldrar och vårdgivare utvärderade med hjälp av VASskalan.
Fentanyl Intranasal fentanyl ger snabb och effektiv smärtlindring.
Inga negativa bieffekter rapporterades
Borland, ML., Jacobs, I., King, B. och O’Brien (2007)
A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute
Att jämföra effekter av intranasal fentanyl med intravenös morfin på en barnakutmottagning.
67 barn mellan 7-15 år med stängda långbensfrakturer som sökte till barnakuten. VASskalan användes för smärtskattning.
Fentanyl Intranasal fentanyl ger en effektiv smärtlindring jämfört med intravenös morfin.
Dålig smak i munnen.
pain in the emergency department
Annals of Emergency Medicine, Australien Cole,J., Sheperd,M., och Young, P (2009)
Intranasal fentanyl in 1-3 years old: A prospective study of the
effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia.
Emergency Medicine, Australien
Syftet var att undersöka om intranasal fentanyl har tillräckligt god
smärtlindrande effekt på barn mellan 1-3 år med akut medelsvår till svår smärta.
57 barn med akut svår till medelsvår smärta som sökte till 2 olika barnakutmottagningar.
Fentanyl 10 minuter efter den intranasala
läkemedelsbehandlingen med fentanyl hade 93 % av barnen sänkt sin
smärtskattning med minst två poäng.
Hos 2 barn sänktes hjärtfrekvens och andingsfrekvens, men det ansågs likväl kunna bero på den smärtlindrade effekten
Kendall, J.M., Reeves, B.C och Latter, V.S (2001)
Multicentre randomized controlled trial of nasal
Diamorphine for analgesia in
Att jämföra effektiviteten mellan intranasal diamorfin spray och intramuskulär morfin för smärtlindring på barn och tonåringar med akut smärta vid benbrott, samt att beskriva säkerheten med spray.
404 patienter mellan 3 och 16 år med extremitetsfrakturer, som sökte till akutmottagningar.
Hälften fick intranasal diamorfin och häften intramuskulär morfin.
Patienten, föräldrar samt vårdpersonal utvärderade med hjälp av Wong Baker Ansiktsskala. Formulären analyserades sedan med T-test, x2-test samt z-test.
Diamorfin Intranasal diamorfin
erbjuder motsvarande smärtlindring som intramuskulär morfin.
Obehagskänslor i näsan, en patient fick buksmärtor och kräkningar.
80 % av de som fick den intranasala sprayen upplevde inget obehag alls, varken under själva administreringen eller efteråt, jämfört med 71 % från den intramuskulära gruppen. Främst yngre klarade den intranasala behandlingen bättre.
children and teenagers with clinical fractures
British Medical Journal, England Ljungman, G., Kreuger, A., Andreàsson, S., Gordh, T. och Soerensen, S (2000)
Midazolam nasal spray reduces procedural anxiety in children
Pediatrics, Sverige
Att undersöka om intranasal administration av midazolam innan nålstickning i en subcutan venport minskade ängslan, missnöje, smärta och procedurrelaterade obehag.
43 barn över 6 månaders ålder med en subcutan venport som skulle få minst 3 stycken nålstick under studieperioden. Föräldrar, barn och sjuksköterskor fyllde sedan i ett formulär för att utvärdera.
Icke-parametriska test användes för jämförelse, Wilcoxon Rank test för ordinal data och McNemars test för nominaldata.
SPSS 8,0 användes.
Midazolam är en benzodiazepin som kan administreras oralt, nasalt, rektalt eller intravenöst.
Den har en hög grad av vattenlöslighet och har en halveringstid på mindre än två timmar.
Dålig smak i munnen, yrsel, obehagskänslor samt dubbelseende.
Föräldrar och sjuksköterskor rapporterade minskad ängslan, oro, smärta samt minskad
procedurrealterad smärta.
Barnen rapporterade även de minskad ängslan och procedurrelaterad rädsla, men minskningen av smärta och obehag var inte signifikant
Wilson, J.A., Kendall, J.M.
och Cornelius, P. (1997) Intranasal diamorphine for pediatric analgesia:
assessment of safety and efficacy.
Journal of Accident of Emergency Medicine, USA
Att utvärdera effekten och säkerheten med intranasal diamorfin jämfört med intramuskulära injektioner med morfin vid
smärtlindring på barn med extremitetsfrakturer.
51 barn deltog i denna intervju och observations studie. Halva gruppen fick smärtlindring med intranasal diamorfin, andra hälften intramuskulära injektioner med morfin. Barn mellan 3-8 år utvärderades med hjälp av Wong-Bakers Ansiktsskala, barn över 8 år använde VAS.
För analys användes Mann- Whitneys U-test.
Diamorfin Ingen skillnad i
smärtupplevelse mellan de båda grupperna kunde urskiljas.
Inga negativa bieffekter rapporterades.
Patienter och deras föräldrar hade lättare att acceptera den intranasala administreringen.
