Poděkování
Ráda bych poděkovala paní Mgr. Ivě Škodové za odborné vedení mé bakalářské práce, ochotu, připomínky, cenné rady a velkou podporu. Rovněž bych chtěla poděkovat mé rodině za emoční a finanční podporu při studiu a prostor, jejž mi vytvořili k nerušené práci. Poděkování patří také všem pacientům, kteří se podíleli na výzkumné části mé bakalářské práce.
Jméno a příjmení autora: Tereza Kučerová
Instituce: Technická univerzita v Liberci, Ústav zdravotnických studií
Název práce: Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou karcinom plic Vedoucí práce: Mgr. Iva Škodová
Počet stran: 72
Počet příloh: 5
Rok obhajoby: 2014 Souhrn:
Tématem této bakalářské práce se stala ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou karcinom plic. Cílem práce bylo zjistit, zda byl pacient během života aktivním kuřákem, nejčastější věkové zastoupení, včetně pohlaví a zmapovat rodinné a pracovní prostředí pacienta. Práce je rozdělena na část teoretickou a část výzkumnou.
Teoretická část se zabývá základní anatomií a fyziologií dýchacího systému a následně se podrobně zaměřuje na vlastní onemocnění, dále na prevenci a ošetřovatelskou péči.
Výzkumná část se zabývá analýzou výsledků získaných při výzkumu z dotazníků vlastní konstrukce. Tyto výsledky jsou následně zpracovány do tabulek a grafů.
Klíčová slova:
karcinom plic, kouření, prevence, ošetřovatelská péče, pacient
Name and surname: Tereza Kučerová
Institution: Technical university of Liberec, Institute of Health Studies
Title: Nursing care for the Patient with the Diagnosis Cancer of Lung
Supervisor: Mgr. Iva Škodová
Pages: 72
Attachment: 5
Year: 2014
Summary:
The topic of this thesis were Nursing care for the Patient with the Diagnosis Cancer of Lung. The Aim of my work was to determine whether the patient was active smoker during the life, the most common age representation, including gender and map family and work environment of the patient. The work is divided into theoretical part and research part. The theoretical part deals with basic anatomy and physiology of the respiratory system and then focuses in detail on their disease, as well as the prevention and nursing care. The research part is the analysis of the results obtained during the research build on my questionaire. These results are then processed into tables and graphs.
Keywords:
Cancer of Lung, Smoking, Prevention, Nursing care, Patient
Obsah
Seznam použitých zkratek ... 12
Úvod ... 14
TEORETICKÁ ČÁST ... 15
1 Základní anatomie a fyziologie dýchacího systému ... 15
1.1 Horní cesty dýchací ... 15
1.1.2 Dolní cesty dýchací ... 15
1.1.3 Plíce ... 16
1.2 Fyziologie dýchacího systému ... 17
1.2.1 Vdech ... 17
1.2.2 Výdech ... 17
2 Karcinom plic ... 18
2.1 Epidemiologie karcinomu plic ... 18
2.2 Etiologie a rizikové faktory karcinomu plic ... 20
2.3 Projevy karcinomu plic ... 21
2.3.1 Projevy intratorakální ... 21
2.3.2 Projevy extratorakální ... 22
2.3.3 Projevy paraneoplastické ... 23
2.4 Patologie karcinomu plic ... 24
2.5 Klasifikace karcinomu plic ... 24
2.5.1 TNM klasifikace nádorů ... 25
2.6 Vyšetřovací metody u karcinomu plic a specifika ošetřovatelské péče ... 27
2.6.1 Anamnéza ... 27
2.6.2 Skiagram hrudníku – RTG ... 28
2.6.3 CT a MR ... 28
2.6.4 Scintigrafie skeletu ... 28
2.6.5 PET ... 29
2.6.6 Bronchoskopie ... 29
2.6.7 Transparietální plicní biopsie ... 29
2.6.8 Další možná vyšetření ... 30
2.7 Léčba karcinomu plic a význam úlohy sestry ... 30
2.7.1 Chirurgická léčba ... 30
2.7.2 Chemoterapie ... 31
2.7.3 Radioterapie ... 32
3 Prevence ... 33
3.1 Primární prevence ... 33
3.2 Sekundární prevence ... 33
3.3 Terciární prevence ... 34
3.4 Dispenzarizace ... 34
4 Ošetřovatelská péče ... 35
4.1 Ošetřovatelská péče u chirurgické léčby karcinomu plic ... 36
4.2 Psychika nemocných ... 36
VÝZKUMNÁ ČÁST ... 40
5 Metodika výzkumu ... 40
6 Výsledky a analýza získaných dat ... 41
7 Diskuze ... 60
8 Doporučení pro praxi ... 65
9 Závěr ... 66
Seznam odborné literatury ... 67
Elektronické zdroje ... 69
Seznam tabulek ... 70
Seznam grafů ... 71
Seznam příloh ... 72
Seznam použitých zkratek
ABR acidobazická rovnováha
aj. a jiný
atd. a tak dále
C34 zhoubný nádor průdušky a plíce
CKO centrum klinické onkologie
cm centimetr
CNS centrální nervový systém
CRP C-reaktivní protein
CT počítačová tomografie
č. číslo
ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
ČR Česká republika
D dech
DNA Deoxyribonucleic acid – deoxyribonukleová kyselina
EKG elektrokardiograf
H2O voda
HRCT počítačová tomografie s vysokým prostorovým rozlišením CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc
ICHS ischemická choroba srdeční
JIP jednotka intenzivní péče
kg kilogram
MeV megaelektronvolt
min. minuta
mj. mimo jiné
ml mililitr
MR magnetická rezonance
např. například
obr. obrázek
P puls
PET pozitronová emisní tomografie PMK permanentní močový katétr PŽK periferní žilní katétr
r. rok
RTG rentgenová zobrazovací metoda
s. strana
SCC Squamous cell carcinoma – karcinom z dlaždicových buněk, spinocelulární
SpO2 saturace krve kyslíkem
TK tlak krevní
TNM klasifikace zhoubných nádorů
TRN ambulance ambulance tuberkulózy a respiračních nemocí
TT tělesná teplota
tzn. to znamená
tzv. takzvaný
USA United States of America – Spojené státy americké UV záření ultrafialové záření
ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky
viz. vidět
WHO World Healt Organization – Světová zdravotnická organizace
ZN zhoubný novotvar
Úvod
Přesto, že je karcinom plic druhým nejčastějším nádorovým onemocněním vůbec a jeho výskyt stále stoupá, není běžně společností probírán. Tento poznatek a zároveň mé působení na oddělení tuberkulózy a respiračních nemocí v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav se stal hlavním důvodem k vypracování bakalářské práce s danou tematikou. Přitom dle početných studií a statistik byla již v polovině dvacátého století zjištěna jasná průkaznost mezi kouřením a vznikem rakoviny plic. Rovněž je znám i fakt, že na následky kouření tabáku u nás denně umírá několik desítek lidí, ročně je to potom okolo 20 000 úmrtí, z toho celá čtvrtina na rakovinu plic. Lékaři navíc odhadují, že do roku 2030 nemoci způsobené kouřením tabákových výrobků usmrtí celosvětově 10 milionů lidí ročně. Podivuhodné tedy je, že ačkoliv známe hlavní příčinu daného onemocnění, každoročně jeho incidence i nadále stoupá. Karcinomu plic sice prevencí zcela předcházet nelze, nicméně díky ní můžeme rizika vzniku nemoci podstatně snížit. Velmi podstatnou roli tak v dnešní době hraje životní styl, jenž nejčastěji ovlivňuje zdraví každého z nás.
V teoretické části je nejprve zaměřena pozornost na základní anatomii a fyziologii dýchacího systému. Další kapitola je poté zaměřena na vlastní onemocnění a následuje kapitola, která se zabývá prevencí. Poslední kapitola je věnována ošetřovatelské péči.
V praktické části, jež navazuje na část teoretickou, jsou nejprve stanoveny cíle a výzkumné předpoklady vzhledem ke zkoumané problematice. Následuje charakteristika cílové skupiny a metodika výzkumu. Po ní přichází na řadu samotné vyhodnocení a analýza dat získaných dotazníkovým šetřením. Posledními, navazujícími kapitolami jsou diskuze, doporučení pro praxi a závěr.
TEORETICKÁ ČÁST
1 Základní anatomie a fyziologie dýchacího systému
Tato kapitola je zaměřena na základní anatomii a fyziologii dýchacího systému a je rozdělena na dvě části. V první části jsou popsány horní cesty dýchací, dolní cesty dýchací a plíce, jimž je věnována větší pozornost a část druhá je následně zaměřena na fyziologii dýchacího systému.
1.1 Horní cesty dýchací
Horní cesty dýchací se skládají z nosní dutiny, vedlejších nosních dutin a z hltanu.
Nosní dutinou horní cesty dýchací začínají. Je mapována kostěnými výběžky horní čelisti, kostí čelní, kostí čichovou a nepatrně i nosními kůstkami. Rozlišujeme přední a zadní část dutiny. V přední části se nachází zevní nos a v části zadní pokračuje dutina nosní do nosohltanu. Nosní dutina je dále v blízké spojitosti s vedlejšími dutinami nosními. Ty mají totožnou stavbu s dutinou nosní, jsou vyplněny vzduchem a jejich úkolem je především zvětšení jejího vnitřního povrchu. Kořen nosu je pak tvořen nosními kůstkami a chrupavkami, které lemují dva vstupní otvory, tzv. nosní chřípí. (5)
Poslední částí horních cest dýchacích je hltan. Jeho tvar je nálevkovitý a navazuje na dutinu nosní – převádí vzduch z nosní dutiny do všech jeho částí, jež dělíme na tři: horní nosohltan, ústní část hltanu a tzv. hrtanová část hltanu.
Hlavním úkolem horních cest dýchacích je předehřívání, zvlhčování a zachycování nečistot vdechovaného vzduchu. Dále rozpuštění pachových látek a v neposlední řadě plní nezbytnou funkci rezonanční dutiny, která je důležitá pro tvorbu hlasu. (10, 11)
1.1.2 Dolní cesty dýchací
Dolní cesty dýchací jsou tvořeny hrtanem, průdušnicí a dvěma průduškami.
Hrtan je trubicovitý orgán, jehož horní ústí vede do hltanu a následně poté přechází
v průdušnici. Součástí hrtanu je rovněž 9 chrupavek, které zpevňují jeho stěnu. Jedná se o tři párové chrupavky – hlasivkové, rohové a klínové a tři chrupavky nepárové – štítná, prstencovitá a příklopka hrtanová. Tvoří základ hrtanového hlasu a samozřejmě se podílí na dýchání.
Průdušnice na hrtan navazuje skrze prstencovitou chrupavku a větví se na dvě hlavní průdušky. Její stěnu vyztužuje 15-20 hyalinních chrupavek ve tvaru podkov.
Má dvě části: krční a hrudní. (5, 11)
Průdušky jsou komplexním názvem pro systém trubic, jenž vedou vzduch z průdušnice až do plic. Hlavním úsekem je průduškový strom, který se dále dělí na pravou a levou hlavní průdušku a ty se následně dělí na průdušky lalokové. (5, 10)
1.1.3 Plíce
Plíce jsou párovým orgánem, rozdělujícím se na pravou a levou plíci. Obě plíce jsou rozděleny na plicní laloky, mezi nimiž vznikají i mezilalokové rýhy. Jsou uloženy ve dvou pleurálních dutinách a pleurou, neboli pohrudnicí, což je serózní vazivová blána, jsou navíc i kryty. U novorozence a v raném dětství mají plíce růžovou barvu, postupem času ji mění na šedou a ve vyšším věku lze na povrchu plic pozorovat i šedočerné mramorování. Tyto změny jsou způsobeny vdechovaným prachem, který se do plic dostal během života. Průdušky, které vstupují do plic, se dále větví na plicní sklípky, což jsou drobné tenkostěnné výdutě, ve kterých při dýchání probíhá vlastní výměna plynů mezi vzduchem a krví. Vzduchem naplněné plíce jsou měkké a tvarem se přizpůsobují okolním orgánům. (10, 11)
Levá plíce se nachází v levé pleurální dutině a oproti plíci pravé je složena jen ze dvou laloků – horní a dolní, z důvodu uložení srdce. Mezilaloková rýha je zde pouze jedna a probíhá shora zezadu šikmo dopředu dolů a končí za předním okrajem plicní báze.
Pravá plíce se nachází v pravé pleurální dutině a je složena ze třech laloků – horní, střední a dolní. Mezilaloková šikmá rýha je takřka totožná jako u levé plíce.
Od hlavní šikmé rýhy vede směrem dopředu podle 4. žebra a 4. mezižebří vodorovná štěrbina, čímž vzniká střední lalok. (5)
1.2 Fyziologie dýchacího systému
Dýchání patří nepochybně k základním procesům, při nichž dochází k výměně dýchacích plynů, tedy kyslíku a oxidu uhličitého, v organismu. Lze ho rozdělit na dýchání vnější a vnitřní. Při vnějším dýchání neboli ventilaci, dochází k výměně mezi atmosférickým vzduchem a vzduchem v plicních alveolech. Následně dojde k vnitřnímu dýchání neboli respiraci, což je výměna plynů pomocí difuze mezi plicními sklípky a krví, ale i mezi krví a tkáněmi. Frekvence dechu je řízena činností dechového centra, které je uloženo v prodloužené míše. Plicní ventilace je děj, jenž se uskutečňuje střídáním vdechu a výdechu. (11, 12)
1.2.1 Vdech
Nádech je děj aktivní. Pro jeho aktivaci je důležitá bránice, která je hlavním a zároveň nejdůležitějším vdechovým svalem. Inervována je bráničním nervem, jehož původ je v krční páteři. Kromě bránice se při nádechu aktivně zapojují i zevní mezižeberní svaly. Ty jsou nápomocny pro rozvinutí hrudního koše, kdy se žebra vytáčejí do stran a dopředu. Při klidném dýchání se dutina hrudní zvětší přibližně o 350 ml, což je objem vzduchu, jenž se vlastním nádechem do plic dostává. (11, 12)
1.2.2 Výdech
Výdech je za klidných okolností dějem pasivním, a to proto, že se žebra samovolně vracejí do původní polohy. Bránice relaxuje a stoupá a plíce se díky vlastní elasticitě smršťují. Aktivně se tak uplatňují pouze vnitřní mezižeberní svaly.
Za pomocné dýchací svaly lze označit ty, jež jsou aktivovány při zátěži, je-li nouze o kyslík. Jedná se o svaly prsní a podklíčkové, které lze při fixaci horních končetin ve velmi omezeném rozsahu zvednout prvními dvěma páry žeber a tím následně aktivně napomoci zvětšení hrudníku při nádechu. (12)
2 Karcinom plic
Karcinom plic je v České republice nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů, třetím u žen a obecně patří k onkologickým onemocněním s nejvyšší letalitou.
V celosvětovém měření z roku 2008 se naše republika četností daného onemocnění řadí na 13. místo. (23, 27) „Začátkem dvacátého století se jednalo o vzácně se vyskytující onemocnění, koncem dvacátého století umírá každoročně na plicní karcinom více než 5000 obyvatel naší republiky.“ (Zatloukal, Petruželka, 2011, s. 13)
I přesto, že je v posledních desetiletích zaznamenán velký pokrok v diagnostice i léčbě, jsou její výsledky stále velmi neuspokojivé. Nadále platí, že šanci na úplné uzdravení se má pouze menší část pacientů s onemocněním, jež bylo zjištěno v časném stádiu nemoci. Nicméně většina objevených karcinomů plic je zjištěna až v pokročilém stádiu, ve kterém je šance na úplné uzdravení se takřka minimální. (17, 23)
2.1 Epidemiologie karcinomu plic
Výskyt rakoviny plic začal zřídka na počátku dvacátého století. V té době byla tato diagnóza považována za vzácně se vyskytující. V roce 1912 bylo celosvětově zaznamenáno jen něco kolem 350 případů. Vzestup začal až ke konci dvacátého století, zejména u mužů některých zemí Evropy a Severní Ameriky. U žen došlo k vzestupu v těchto oblastech až o 30 let později. Teprve v osmdesátých letech dvacátého století se rakovina plic stala v celosvětovém měřítku nejčastěji zjišťovanou onkologickou diagnózou. V tomto období byly zjištěny i rapidní změny, co se geografického rozložení týče. Zatímco ve Velké Británii, USA a Finsku se zvětšený výskyt karcinomu plic zastavil a dokonce začal i mírně klesat, v zemích střední a východní Evropy tomu bylo naopak. Stoupal zde nejen výskyt, ale i úmrtnost a to do takové míry, že na počátku devadesátých let patřila tato oblast mezi místa s nejvyšší úmrtností na rakovinu plic u mužů. V posledních letech je však u mužů zaznamenán nepatrný pokles incidence.
Přesto patří rakovina plic k nejčetnějším smrtelným onkologickým nemocem u mužů v ČR. Úmrtnost na dané onemocnění u žen je prozatím nižší, a to i přesto, že je u nich v posledních letech zaznamenán značný nárůst incidence rakoviny plic. (17, 22)
Z toho jasně vyplývá, že ačkoliv je karcinom plic stále výrazně častější u mužů, během posledních let se tento rozdíl v pohlaví neustále snižuje. (17, 19)
Každoročně je v naší republice zjištěno okolo 6000 nových případů rakoviny plic a přibližně 5000 pacientů ročně na toto onemocnění u nás umírá. V USA je to kolem 160 000 úmrtí ročně a ve světě poté kolem 1 000 000 úmrtí za rok. (26, 27)
Zde je k nahlédnutí celorepublikové statistické měření v letech 1977 - 2010.
Morbidita k r. 2010 u mužů je následující: 4636 hlášených případů a mortalita je 3866.
GRAF 1 Vývoj v čase u mužů (27)
Na grafu statistického celorepublikového měření je jasně patrný razantní nárůst během daného časového období u žen. Morbidita k r. 2010 u žen je následující: 1887 hlášených případů a mortalita činí 1467.
GRAF 2 Vývoj v čase u žen (27)
2.2 Etiologie a rizikové faktory karcinomu plic
U žádného jiného onkologického onemocnění není vztah mezi vyvolávacími příčinami a vznikem nemoci tak jasný, jako tomu je právě u kouření v souvislosti s karcinomem plic. Tato souvislost byla prokázána početnými studiemi již ve druhé polovině dvacátého století. Aktivní, ale i pasivní kuřáctví jsou tak jasně průkaznými hlavními příčinami vedoucí ke vzniku karcinomu plic. Pasivním kuřákem se rozumí dítě či partner kuřáka v domácím prostředí, rovněž i zaměstnanci restaurací. Tuto spojitost zjistila v roce 1990 Americká agentura pro ochranu prostředí (US Environmental Protection Agency), kdy cigaretový kouř označila ověřeným karcinogenem pro lidstvo.
Je tedy až zarážející, že ačkoliv nejméně 40 let víme o spojitosti kouření se vznikem rakoviny plic, v osvětě proti kouření je zaznamenán pouze minimální pokrok. (25) Každý kuřák v průběhu svého života nashromáždí v plicích až 3,5 kg dehtu. Těžkým kuřákem je ten, kdo kouří 20 cigaret a více denně po dobu 20 let či 40 cigaret a více denně po dobu 10 let. Takový člověk má až 30x vyšší pravděpodobnost výskytu karcinomu plic. (18) Riziková hranice byla stanovena na 200 000 vykouřených cigaret v průběhu života. (22) Dle nejrůznějších průzkumů byl rovněž zjištěn zajímavý fakt, aby se exkuřák dostal na stejnou úroveň rizika vzniku rakoviny plic jako nekuřák, musel by nekouřit alespoň třicet let. Z počátku riziko strmě klesá, nicméně přibližně po dvaceti letech aktivního kuřáctví již klesá velmi pomalu. (2, 17)
Menší, přesto ne zrovna zanedbatelný podíl, hraje u vzniku rakoviny plic i genetika neboli výskyt rakoviny v rodině, kdy bylo zjištěno u přímých příbuzných pacienta (matka, otec či sourozenec) více než dvojnásobné riziko ke vzniku daného karcinomu. (17, 23)
Další příčinou jsou zevní vlivy, zejména tedy prach, těžké kovy, rtuť, chrom, chlorované a aromatické uhlovodíky, uran, radon, UV záření a azbest, který je součástí stavebních a izolačních materiálů. (18)
V nevhodném složení potravy byly rovněž zjištěny rizikové faktory a jistá spojitost se vznikem rakoviny. Jedná se zejména o nadměrné množství živočišných tuků a nedostatečné množství tzv. protektivních látek, které jsou obsaženy především v čerstvém ovoci a zelenině. Stejně tak i nedostatek fyzické aktivity, společně s obezitou, je zodpovědný za poměrně velký podíl maligních chorob. Dle WHO přispívá ke snížení rizika vzniku karcinomu pravidelná pohybová aktivita, trvající alespoň 30min. a provozovaná minimálně 5x týdně. (18, 22)
V neposlední řadě jsou rizikovým faktorem pro vznik dané diagnózy i zánětlivá a fibrotická plicní onemocnění či chronická obstrukční plicní nemoc. (2, 18)
2.3 Projevy karcinomu plic
Až na výjimky nádorů, které jsou zjištěny při preventivních vyšetřeních, např.
prostý rentgenový snímek plic, je většina diagnostikovaných onemocnění provázena symptomy, častěji však až při pokročilosti onemocnění, protože nádor plic může růst asymptomaticky, čili bez příznaků, několik měsíců, ba dokonce i let. (17, 23) Příznaky zjistíme pomocí podrobné anamnézy od pacienta a fyzikálním vyšetřením.
Pro přehlednost lze příznaky rozdělit do 3 skupin: (16)
1. intratorakální – lokální plicní příznaky, závisí především na lokalizaci a velikosti nádoru
2. extratorakální – zejména projevy metastatické
3. paraneoplastické – nejčastěji u malobuněčného karcinomu plic (16, 17)
2.3.1 Projevy intratorakální
Mezi nejběžnější počáteční příznak patří nově vzniklý dlouhotrvající kašel, a proto je nutné sledovat dobu, po kterou kašel přetrvává. Pokud kašel trvá déle než 3-4 týdny a daná osoba netrpí chronickou bronchitidou, jsou tyto obtíže indikací k rentgenovému snímku hrudníku. Nejen dobu trvání, ale i charakter kašle, je velmi důležité znát, např. chroničtí kuřáci mu nevěnují takovou pozornost, neboť ho považují pouze za přechodně zhoršený kuřácký kašel. Ne vždy musí kašel znamenat prvotní projev plicní rakoviny, ale vždy je něčím abnormálním. Důležité tak je, pokud kuřák nepřestane kouřit, aby bedlivě sledoval charakter kašle a nepodceňoval jeho případnou změnu. Nejčastěji bývá kašel suchý a dráždivý, nicméně jsou i výjimky. Např. při bronchioloalveolárním karcinomu může být spojen s enormním vykašláváním hlenovitého sputa. V době stanovení diagnózy trpí kašlem kolem 80 % nemocných.
V úzké spojitosti s kašlem bývá i dušnost, která již ale značí pokročilejší stadium nemoci. Postihuje přibližně ¾ ze všech pacientů. Dušnost může mít mnoho příčin – stenóza bronchu, atelektáza části plíce, pleurální výpotek či přidružená onemocnění, např. CHOPN. (2, 16)
Úbytek hmotnosti, současně spojen s nechutenstvím, je dalším příznakem, který je poměrně častý. Dochází při něm především k úbytku svalové a tukové tkáně. (17, 18)
„Úbytek na hmotnosti větší než 5 % tělesné hmotnosti za poslední tři měsíce před stanovením diagnózy je spolehlivý marker špatné prognózy.“ (Zatloukal, Petruželka, 2001, s. 122)
Dalším příznakem, jenž bývá jen zřídka přehlížen, je hemoptýza neboli vykašlávání krve. Vyvolána může být např. nekrózou nádoru či ulceracemi bronchiální sliznice. Projeví-li se, musí vždy nemocného vést k podrobnějšímu vyšetření, a to i přesto, že by nebyly zjevné další příznaky. Při stanovení diagnózy se vyskytuje přibližně u 20 % nemocných. Obvykle nebývá masivního charakteru, ale spíše přichází v podobě krvavých nitek ve sputu. (17)
Rovněž se může objevit únava, teploty anebo hnisavá expektorace. Zbylé projevy jsou již velmi nespecifické pro stanovení podezření na plicní rakovinu. (8)
2.3.2 Projevy extratorakální
Nejčastěji zaznamenáváme bolest na hrudi. Ta může mít různé příčiny i charakter, proto je nutné jí věnovat pozornost. Tupá bolest souvisí s prorůstáním nádoru do hrudní stěny či mediastina. Pleurální charakter bolesti je způsoben, jak už sám název vypovídá, postižením pleury a to přímým prorůstáním nádoru nebo podrážděním pleury při zánětu za nádorovou stenózou bronchu. Bolest pleurálního charakteru je rovněž v přímé souvislosti s dýcháním a zvýrazňuje se při hlubokém nádechu či kašli. Úlevovou polohu nemocný zaujímá vleže na postižené straně. Pokud jsou bolesti trvalé, kruté až nesnesitelné, pak značí o prorůstání nádoru do nervových svazků. (16, 17)
Dalším závažným příznakem je tzv. Pancoastův syndrom. Jedná se o soubor charakteristických příznaků, které v sobě zahrnují bolesti ramene, paže a krční pleteně.
Tyto bolesti jsou způsobené prorůstajícím nádorem nebo infiltrovanými uzlinami.
Pancoastův syndrom je typický pro typ plicního karcinomu, zvaným Pancoastův tumor.
Mnohdy se stává, že pacienti bývají zpočátku vyšetřováni a léčeni ortopedicky či neurologicky, což je na úkor času, který je tolik potřebný ke stanovení konečné diagnózy. Mezi další specifické projevy patří i Hornerův syndrom, který je charakterizován miózou, stejnostrannou ptózou očního víčka a enoftalmem a syndrom horní duté žíly (často ve spojitosti s chrapotem), jenž je charakterizován kompresí horní
duté žíly. Nejčastějším důvodem tohoto syndromu je nedostatečný průtok krve horní dutou žílou do pravé síně. (2)
K extratorakálním projevům patří i pleurální výpotek, jenž se vyskytuje přibližně u 12 % nemocných a to již v době diagnózy. Způsobuje ho nejčastěji periferně rostoucí nádor, který se nadále projevuje bolestí z pleurálního dráždění či z postižení hrudní stěny a ve většině případů se výrazně zhoršuje i dušnost. (17)
Progrese rakoviny plic může způsobit i stenózu průdušnice, provázené stridorem nebo kompresi jícnu, v důsledku čehož vzniknou polykací obtíže, ačkoliv nejsou tak časté. (2, 18)
V neposlední řadě sem patří i mimoplicní příznaky, které ovšem vždy značí projevy rozsáhlého onemocnění. Nejčastěji jsou způsobeny metastazováním do jiných orgánů, např. CNS, skelet, kostní dřeň, ledviny či játra. Jedná se tedy o neurologické poruchy, bolesti i patologické fraktury, anemie, atd. (2, 16)
2.3.3 Projevy paraneoplastické
Paraneoplastické projevy jsou velmi časté u bronchogenního karcinomu a mohou tak být i prvním signálem onemocnění. Zavedl je r. 1948 Denny-Brown.
Nejčastěji jsou způsobeny produkcí biologicky aktivních látek nádorovými buňkami.
Zahrnují v sobě specifické metabolické, endokrinologické, kožní a neuromuskulární projevy, které jsou s nádorem v nepřímém vztahu, např. endokrinní syndromy se projevují hyperkalcemií a hyperfosfatemií u 10 - 20 % nemocných s plicními nádory.
Tyto příznaky jsou typické pro spinocelulární, ale i malobuněčný karcinom plic. Mezi metabolické projevy patří např. Cushingův syndrom s hypokalemií. Z kožních příznaků se může vyskytnout dermatomyozitida, erytém či akrocyanóza, jež bývá převážně nebolestivá a může být na podkladě nádorové embolizace. Nicméně žádné kožní onemocnění není v jasné součinnosti k určitému nádoru, a proto i totožný nádor může vyvolat různé paraneoplastické projevy.
Velmi častým paraneoplastickým projevem je hypertrofická plicní osteoartropatie, která se nazývá též jako syndrom Bamberger-Marie. Její výskyt je typický pro nemalobuněčný karcinom, zejména adenokarcinom. Projevuje se paličkovitými prsty, a to až u 20 % nemocných již v době diagnózy. V podstatně menší míře může dojít rovněž i ke změnám na dlouhých kostech. (17, 23)
2.4 Patologie karcinomu plic
Maligní neboli zhoubné nádory patří k vůbec nejčastějším nádorům v lidském organismu. Plicní nádory se odvozují ze sliznice bronchů – bronchogenní karcinomy.
Jedná se o nádor průdušek, ale i nádor vznikající v plicním parenchymu. Z důvodu velmi podobného klinického obrazu je proto od sebe nelze přesně odlišit, neboť nádory průdušek zpravidla prorůstají do plicního parenchymu či alespoň průdušku, ve které vznikly, uzavírají. Oproti tomu nádory, jež prvotně vznikly v plicním parenchymu, později zpravidla prorůstají do průdušek. (1, 9)
Nejčastějším typem maligního tumoru plic je karcinom spinocelulární. Jedná se o dlaždicobuněčný karcinom, který vzniká z dlaždicového metaplastického epitelu, jenž se objevuje na průduškách. Takřka vždy je v souvislosti s kouřením. Může růst dovnitř průdušek a způsobovat tak potíže při dýchání či záněty plic. Postupně či současně se zevně rostoucím nádorem dochází k proliferaci nádoru do hloubky, přičemž nádor nabývá invazivní charakter růstu. U tohoto typu nádoru jsou rovněž charakteristické výraznější hemoptýzy oproti jiným typům. (9, 17)
2.5 Klasifikace karcinomu plic
Tvorba všech onkologických onemocnění začíná neoplastickým procesem.
Jedná se o nahromadění buněk, jejž nevykonávají specifickou funkci orgánu, ze kterého pocházejí. Nádorové buňky se odlišují od sousedních buněk tkáně a vymykají se normální činnosti organismu, a to částečně či zcela. Tento proces označuje benigní i maligní nádory. (1, 9) Z hlediska histologického lze karcinom plic rozdělit na dva základní subtypy: malobuněčný karcinom plic a nemalobuněčný karcinom plic. (8)
Benigní nádory jsou oproti nádorům maligním nezhoubné. Nádorové buňky rostou pomalu, ohraničeně a jsou opouzdřené. Šíří se expanzivně, čili zvětšují svůj objem, z místa vzniku a mohou utlačovat okolní tkáně, do kterých však nevzrůstají a ani je neničí. Vyoperování bývá obvykle snadné, nerecidivují a netvoří metastázy. Benigní nádory plic jsou vzácné. Jejich význam spočívá především v odlišení od maligních procesů. (9, 13) Patří sem: plicní hamartom, inflamatorní myoblastický tumor a plicní karcinoid, který ovšem existuje i ve formě atypické a tudíž maligní. (17)
Maligní nádory jsou, jak už bylo zmíněno výše, zhoubné. Nádorové buňky se zde zcela vymykají regulačním vlivům organismu. Mají rychlý a bolestivý růst, při kterém napadají či ničí okolní tkáně, ale i tkáně vzdálené, do kterých se šíří krevními a lymfatickými cévami, bez souvislosti s hlavní masou nádoru, tzn., že mohou metastazovat. Patří sem např. spinocelulární karcinom plic, adenokarcinom, bronchioalveolární karcinom, což je podtyp adenokarcinomu a další. (9, 17)
Malobuněčný karcinom, nazýván též jako karcinom ovesných či ovískových buněk. Je méně častý a tvoří přibližně 20 – 25 % všech karcinomů. Je charakteristický rychlým, agresivním růstem, nejčastěji do horních cest dýchacích a časným metastazováním do kostí, jater, CNS a nadledvin již v době diagnózy. Nádorové buňky produkují velké množství peptidů a aminů, což vede k časnému výskytu paraneoplastických projevů. Zpočátku je citlivější k chemoterapii i radioterapii, při kterých jsou zaznamenány výrazné úspěchy, nicméně časem se vůči nim stává rezistentní a jeho průběh jimi již nadále ovlivnitelný není. Jeho 3 podtypy dle WHO klasifikace z r. 1981 jsou: ovískový karcinom, z přechodných buněk (buňky jsou podobné ovískovému podtypu, ale mají větší množství cytoplazmy) a kombinovaný typ (buňky s příměsí epidermoidního karcinomu nebo adenokarcinomu). (14, 17)
Nemalobuněčný karcinom je velmi častý a tvoří přibližně 70 – 75 % všech karcinomů. Jedná se o heterogenní skupinu nádorů s různými klinickými projevy a vývojem. Oproti malobuněčnému karcinomu je mnohem méně citlivý k chemoterapii i radioterapii. V léčbě proto hraje hlavní roli především chirurgická resekce. Jsou známy 3 hlavní podskupiny: SCC – nejčastější (25 – 30 % plicních karcinomů, často postihuje mediastinální uzliny), adenokarcinom (30 – 35 % plicních karcinomů, výskyt nejčastěji na periferii s častým metastazováním) + bronchioalveolární karcinom a velkobuněčný karcinom plic (10 – 15 % plicních karcinomů, výskyt nejčastěji rovněž na periferii s metastazováním). (14, 16)
2.5.1 TNM klasifikace nádorů
TNM klasifikace popisuje anatomický rozsah nádorů na základě určení tří složek, charakterizované jednotlivými písmeny, přičemž T určuje rozsah primárního nádoru, N nám vypovídá o přítomnosti či nepřítomnosti a rozsahu metastáz v regionálních lymfatických uzlinách (nitrohrudní, skalenické a supraklavikulární
uzliny) a M, jenž značí přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz. Snaží se nám tedy co nejpřesněji přiblížit vlastnosti, velikosti a rozšíření nádoru. Tato klasifikace nám rovněž poskytuje informace o předpokládané prognóze, umožňuje objektivně plánovat léčbu a posuzovat její výsledky. Obsahuje rovněž i TNM podskupiny, jenž nám vypovídají o určení stadiu rakoviny, a které v minulosti procházeli poměrně častými revizemi, čímž se stávaly relevantními pro takřka všechny druhy nádorů plic. (16, 17) Tab. 1: TNM klasifikace
T – primární nádor
TX primární nádor, jenž nelze hodnotit či je prokázán pouze na přítomnosti
maligních buněk ve sputu – není viditelný ani bronchoskopicky a ani pod RTG T0 nejsou patrny známky primárního nádoru
Tis karcinom in situ neboli „na místě“
T1 v nejdelším průřezu má nádor 3 cm, obklopen je plící či viscerální pleurou, nejeví známky bronchoskopického postižení (nepostihuje hlavní průdušku) T2 Nádor splňuje některé z daných kritérií:
- v nejdelším průměru je ˃ 3cm, ale ≤ 7cm
- postihuje hlavní průdušku ≥ 2cm distálně od kariny; postihuje viscerání pleuru - spojen s atelektázou/zánětem plic, zasahuje do oblasti hilu, nepostihuje celou plíci
T3 nádor libovolné velikosti, šířící se přímo do stěny hrudníku, bránice,
mediastinální pleury; nádor zasahující celou průdušku 2cm od kariny, kterou nepostihuje; nádor ve spojení s atelektázou/zánětem plíce, postihující celou plíci T4 nádor libovolné velikosti s invazí do mediastina, srdce, velkých cév, průdušnice,
jícnu nebo kariny či nádor s maligním pleurálním výpotkem N – regionální lymfatické uzliny
NX nelze hodnotit
N0 metastázy nejsou přítomny
N1 metastázy přítomny ve stejnostranných peribronchiálních či stejnostranných hilových uzlinách včetně uzlin intrapulmonálních přímým šířením nádoru N2 metastázy přítomny v subkarinálních či v mediastinálních ulinách / uzlině N3 metastázy přítomny v druhostranných mediastinálních, hilových, skalenických
či supraklavilární uzlině / uzlinách
M – vzdálené metastázy MX nelze hodnotit
M0 nejsou přítomny
M1 vzdálené metastázy jsou přítomny včetně metastatických ložisek
(14, 16, 17)
Tab. 2: Rozdělení do stadií Okultní
karcinom TX N0 M0
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T2 N0 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stadium IIIB jakékoliv T N3 M0
T4 jakékoliv N M0
Stadium IV jakékoliv T jakékoliv N M1 (Pešek, 2002, s. 69)
2.6 Vyšetřovací metody u karcinomu plic a specifika ošetřovatelské péče
Vyšetřovací metody jsou podstatné pro stanovení diagnózy nádoru a jeho morfologického typu, místa vzniku a vztahu k okolním orgánům a samozřejmě i pro rozsah postižení či vznik případných metastáz. Díky těmto výsledkům se stanoví léčebný postup a následně též prognóza pacienta. Je zde nutná vzájemná spolupráce lékaře a sestry, která při vyšetřovacích metodách hraje důležitou roli. (16)
2.6.1 Anamnéza
Pro diagnostiku je podrobný odběr anamnézy velmi podstatný. Je důležité, aby pacient sestře i lékaři pravdivě zodpověděl všechny otázky o svém aktuálním zdravotním stavu. Je nezbytné vědět, zda je pacient aktivní kuřák, a pokud ano, je třeba zjistit věk zahájení kouření cigaret, jak dlouho kouří, druh tabáku a počet cigaret vykouřivších za den. Tyto informace je nutné znát i v případě, že pacient kouřil v minulosti a nyní je již nekuřákem. Další informace, které jsou podstatné – zmapování prostředí, ve kterém pacient žije a pracuje či pracoval, zejména pokud by se jednalo o práci v zakouřeném či prašném prostředí. Z osobní anamnézy je důležité zjistit veškerá prodělaná onemocnění a v rodinné poté případná onkologická onemocnění, jež se vyskytla u blízkých příbuzných. (16, 17)
2.6.2 Skiagram hrudníku – RTG
RTG je základní zobrazovací metodou. Slouží k informacím o rozsahu a lokalizaci nádoru. Standardně se provádějí 2 snímky RTG, a to předozadní a bočný snímek ve stoje. Nádor se nejčastěji zobrazuje jako zastínění v plicním parenchymu či v oblasti hilu. To však nemusí být nikterak ostré ani ohraničené. Přibližně u 4 % pacientů s nádorem plic je RTG bez nálezu, což ale neznačí o nepřítomnosti nádoru.
V těchto případech je zapotřebí podrobnějšího vyšetření, např. CT vyšetření. (16)
2.6.3 CT a MR
CT vyšetření patří rovněž mezi zobrazovací metody. Oproti RTG má vyšší rozlišovací schopnosti. Provádí se pomocí použití kontrastní látky, kdy je nutné znát alergickou anamnézu pacienta. Kontrastní látka (nejčastěji jodová) zobrazuje anatomii velkých cév a zvýrazňuje ohraničení struktury tkání a jejich případnou patologii. Mimo jiné umožňuje zjistit prorůstání nádoru mimo plicní tkáň, např. do struktur mediastina, pleury či stěny hrudníku a v neposlední řadě i velikosti hilových a mediastinálních uzlin, přičemž do velikosti 1 cm se uzliny považují za nepatologické. Standardně se při podezření na karcinom plic provádí od úrovně nadklíčkových oblastí až po ledviny.
Nejčastěji se provádí HRCT neboli CT s vysokým rozlišením, na němž jsou dobře patrné i velmi malé struktury (plicní sklípky, průdušky, malé cévy). (13, 16)
Pokud je pacient alergický na kontrastní látku lze použít vyšetření pomocí magnetické rezonance. Ta umožňuje ještě přesnější rozlišení nežli CT, neboť má daleko větší senzitivitu. Rozdíly však nejsou statisticky významné a klinicky tudíž nejsou tak důležité. Přesnější než CT se MR jeví ke stanovení Pancoastova nádoru, kdy poskytuje lepší informace. Její nevýhodou je délka vyšetření (15 – 60min.) a vyšší cena. (17, 23)
2.6.4 Scintigrafie skeletu
Scintigrafie skeletu se provádí pomocí podání radiofarmak, díky nimž se zobrazí nádorová ložiska, jenž se na skeletu mohou objevit z důvodu metastazování nádoru do kostí. Vyšetření samo o sobě je poměrně nespecifické a jsou zaznamenány vcelku vysoké počty falešně pozitivních výsledků. Nicméně i přesto se využívá a to zejména k vyloučení kostních metastáz u malobuněčného karcinomu. (8)
2.6.5 PET
Jedná se o radioizotopovou zobrazovací metodu, která je schopná ukázat intenzitu látkové výměny tkání, jenž je u nádorů vyšší než ve zdravé tkáni. Nejčastěji se používá v kombinaci s CT, protože při hodnocení primárního nádoru je PET méně přesná než CT. V kombinaci PET/CT je popisována až 100 % specifita a 95 % senzitivita. Funguje na principu zvýšeného metabolismu po podání radioaktivně značené glukózy do žíly pacienta, která je následně vychytávána nádorovou tkání, což se poté zobrazí pomocí speciální kamery. (8, 16)
2.6.6 Bronchoskopie
Bronchoskopie se řadí mezi endoskopická vyšetření, kdy je pacientovi pod místním znecitlivěním zaveden skrze dutinu ústní flexibilní bronchoskop, na jehož konci je přidělána kamera. Úloha sestry je zde nezastupitelná a bez její asistence by se lékař při výkonu neobešel. Sestra rovněž dbá, aby pacient od půlnoci nejedl, nepil ani nekouřil. Bronchoskopie bývá indikována na podkladě rentgenologického nálezu s cílem opticky, histologicky (bronchobiopsie nebo transbronchiální plicní biopsie) a cytologicky (kartáčková biopsie, bronchiální sekret, punkce nádoru, bronchiální výplach a další) potvrdit či vyloučit nádorový proces, určit jeho rozsah a tím i posoudit, zdali je nádor operabilní. Standardně se provádí u pacientů, u kterých již byl karcinom plic diagnostikován, a to především z důvodu plánování operačního výkonu. Jedná se o vcelku bezpečné, minimálně invazivní vyšetření. (13, 16)
2.6.7 Transparietální plicní biopsie
Provádí se punkcí za pomoci buď tenké jehly, která nám umožňuje získat materiál na cytologické vyšetření, anebo jehly silnější, díky níž lze získat větší vzorek pro histologické vyšetření. Zavedení jehly se provádí pod CT kontrolou. Její hlavní využití je u periferně uložených nádorů. Úkolem sestry je podání premedikace dle ordinace lékaře a dohlédnout, aby pacient od půlnoci lačnil. Komplikací tohoto vyšetření je riziko pneumotoraxu (kolem 20 %), a proto daný výkon nelze provést u pacientů s poruchou ventilace. (17)
2.6.8 Další možná vyšetření
Torakoskopie a videotorakoskopie – umožňuje zobrazit pleurální dutinu a plíci a následně provést odběr materiálu na histologii. Díky videotorakoskopii lze provést částečnou plicní resekci až do rozsahu pneumonektomie.
Vyšetření mozku a jater – provádí se pomocí CT či MR k vyloučení časného metastazování. Vyšetření mozku by mělo být provedeno zejména u pacientů s malobuněčným karcinomem plic, vyšetření jater pak u všech typů nádoru.
Vyšetření nadledvin – provádí se pomocí CT. V době stanovení až u 30 % pacientů u obou forem nádoru plic. Postižení nadledvin je většinou asymptomatické. (17)
2.7 Léčba karcinomu plic a význam úlohy sestry
V klinické praxi dochází většinou u léčby karcinomu plic, z důvodu jeho agresivní povahy, ke kombinaci chirurgických postupů s chemoterapií a radioterapií.
Nelze je podávat současně, a tak se provádějí buď před operací (neoadjuvantní, protoadjuvantní postup) či po operaci (adjuvantní postup). V některých případech se indikuje radiochemoterapie. Nicméně kvůli své náročnosti, kterou klade na pacienta, se k ní přistupuje zcela výjimečně. Při léčbě hraje podstatnou roli krom lékaře i sestra, na níž jsou kladeny velké psychické nároky, protože péče o pacienta s onkologickou diagnózou je nesmírně vyčerpávající. Důležité je pacienta emočně podporovat a volit vhodnou komunikaci. (8, 23)
2.7.1 Chirurgická léčba
Chirurgická léčba se indikuje u malobuněčného i nemalobuněčného karcinomu, u každého z nich je však její role odlišná.
U malobuněčného karcinomu se k chirurgické léčbě přistupuje pouze u pacientů v prvním stadiu (I), kdy nádor ještě nepostihl uzliny a kombinuje se s léčbou systémovou (chemoterapie, radioterapie).
U nemalobuněčného karcinomu plic se chirurgická léčba u stadia I, II a IIIA stává metodou první volby. Stadium IIIB a IV je chirurgicky neřešitelné, ale u některých pacientů může operace celkový stav zlepšit. Systémová léčba
(nejčastěji adjuventní chemoterapie) nastupuje až po chirurgickém zákroku a rovněž jako paliativní metoda u stádií IIIB a IV. (14, 16)
Vzhledem k typu a stadiu nádoru jsou prováděny tři základní operace – kurativní resekce (u lokalizovaných forem nemalobuněčného plicního karcinomu), pneumonektomie (u rozsáhlých či centrálně uložených primárních nádorech) a lobektomie (u periferně lokalizovaných menších nádorů, nejvýše do stadia N1). (17)
V ČR je operováno přibližně jen 11 % pacientů s primárním zhoubným nádorem. Z toho se pouze u 6 % jedná o radikální resekci, jež by následně nevyžadovala jinou léčbu. Důvodem takto nízkého počtu je hned několik. Dvě třetiny pacientů jsou již v době stanovení diagnózy ve stadiu III a IV. Dalším důvodem bývá porucha funkce plic (špatná ventilace), často u dlouholetých kuřáků. V neposlední řadě sem patří i vyšší věk. Karcinom plic je častěji diagnostikován u starších pacientů, kteří navíc mnohdy mají přidružená onemocnění (ICHS atd.), což s sebou přináší značné riziko pro operaci.
Mezi komplikace, jež mohou po operaci nastat, patří: pooperační krvácení či empyém, pneumonie, plicní embolie, chylotorax, atelektáza, respirační selhání až smrt. (17, 20)
2.7.2 Chemoterapie
Chemoterapie se používá v komplexní léčbě pomocí vybraných cytostatik (Cyklofosfamid, Metotrexate…) u malobuněčného i nemalobuněčného karcinomu plic.
Cytostatika zasahují buněčnou DNA a to tak, že zasáhnou nádorové buňky přímo nebo alespoň zasáhnou do schopnosti buněčného dělení tím, že poškodí jejich genetické informace v jádře buňky. Zasahují komplexně celé tělo, tudíž i zdravé buňky. Nádorové buňky jsou chemoterapií poškozovány daleko více nežli buňky zdravé, z důvodu rychlosti jejich dělení. Rozdíl v rychlosti dělení nádorových a zdravých buněk je tak velmi důležitý, neboť rozhoduje o tom, která buňka je cytostatiky poškozena více a která méně. Dávka cytostatik se vypočítává z povrchu těla, jenž se následně pomocí speciálního pravítka odečte z tabulky dle váhy, výšky a pohlaví pacienta. Chemoterapie může rovněž vyvolat řadu nežádoucích účinků, např. únavu, nechutenství a hubnutí, vypadávání vlasů i chlupů či snížení počtu bílých krvinek a krevních destiček. (14, 22) U malobuněčného karcinomu plic, který se kromě rychlého, agresivní růstu vyznačuje i vysokou chemosenzitivitou, je chemoterapie hlavní léčebnou metodou.
U nemalobuněčného karcinomu plic je chemosenzitivita o poznání nižší a léčba pomocí chemoterapie byla zprvu zpochybňována. (17)
Chemoterapie podléhá zásadám cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění, vypracované Českou onkologickou společností ČLS JEP. Dle aktuálního znění se neprovádí u stadií I a IIA. (14)
2.7.3 Radioterapie
Radioterapie se zabývá léčbou zhoubných nádorů na podkladě ionizujícího, vysokoenergetického záření. Dle vzdálenosti zdroje ionizujícího záření od ozařovaného rozlišujeme dva typy: teleterapii (častější, zdroj záření je umístěn mimo pacienta, ozařování probíhá z dálky) a brachyterapii (zdroj záření je v přímém kontaktu s pacientem, ozařování probíhá přímo na nádorové ložisko). Dále ji dělíme z ohledu léčby na kurativní, jejímž cílem je pacienta vyléčit a na paliativní, kdy se snažíme obtíže zmírnit a zlepšit tak kvalitu života. Poslední dělení je z hlediska období podávání léčby na neoadjuvantní (předoperační) a adjuvantní (pooperační) radioterapii. (13, 16)
Zdrojem záření při teleterapii jsou nejčastěji lineární urychlovače. Oproti dříve používaným radioizotopovým ozařovačům mají ostrý svazek (fotonový či elektronový) záření bez polostínu a umožňují celotělové ozáření. Používaná energie záření se pohybuje v rozmezí 6 – 25 MeV. Mezi jeho vlastností patří nízká povrchová dávka, jež umožňuje šetření kůže, dále vyšší hloubková dávka a zvýšená tolerance tkání. Určení cílového objemu nám poskytne HRCT vyšetření. (2, 16)
Cílem radioterapie je aplikace dostatečné vysoké, nádorové letální dávky přímo do nádoru, ale i do oblasti s mikroskopickým rozšířením nádoru, s co nejmenším poškozením okolní tkáně a orgánů. Výsledek radioterapie do značné míry může ovlivňovat nádorová hypoxie, která je důsledkem zvýšeného počtu buněk v rostoucím nádoru. Kromě ozařování nádoru se často preventivně ozařuje i mozek (především u malobuněčného karcinomu plic) z důvodu častých a zejména časných metastáz.
V ČR se pomocí radioterapie léčí více než 50 % všech pacientů s nádorem plic.
Ač se jedná o účinnou léčbu, její použití s sebou přináší řadu vedlejších účinků, neboť radioterapie představuje pro lidský organismus značnou zátěž. Často bývá zaznamenán tzv. postiradiační syndrom, projevující se únavou, letargií, nechutenstvím a hubnutím.
Vyskytne-li se, je důležité upravit denní režim – pobývat na čerstvém vzduchu, mít dostatek spánku a odpočinku a stravovat se lehce s vyšším obsahem vitamínů. Mezi časté nežádoucí účinky patří rovněž erytém, suchá kůže a její svědivost, nevolnost až zvracení, bolesti hlavy či vypadávání vlasů (pouze v ozařované oblasti). (2, 17)
3 Prevence
Prevence je činnost, která vede k upevnění vlastního zdraví, zabránění vzniku nemoci a v neposlední řadě k prodloužení aktivní délky života. Provádí se buďto pouze u konkrétního jedince nebo u celé společnosti. Rozlišujeme dva charaktery preventivní činnosti a to nespecifické a specifické, přičemž nespecifické jsou zaměřeny především na podporu zdravého životního stylu a vytváření příznivých podmínek životního prostředí a specifické se zaměřují na prevenci vzniku určité nemoci a jejích důsledků.
Prevenci dále dělíme dle časového hlediska na primární, sekundární a terciární. (4, 24)
3.1 Primární prevence
Primární prevence se týká období před propuknutím nemoci. Jejími úkoly jsou tedy krom ochrany zdraví i zabránění vzniku nemoci. Je třeba v této fázi odstranit rizikové faktory a posílit zdraví pomoci preventivních doporučení. U prevence karcinomu plic ve fázi primární je důležité zachovat nekuřáctví u nekuřáků, zanechat kouření (u silnějších kuřáků z počátku alespoň notně snížit denní dávky), snažit se nepřipustit pasivní kouření, dbát na důsledné vyléčení akutních, ale i chronických nemocí dýchacího ústrojí a dodržovat zdravý životní styl, zejména tedy vhodné složení potravy (dostatek čerstvého ovoce, zeleniny, omezení živočišných tuků) a zapojení pravidelné pohybové aktivity, trvající ideálně 30 min. 5x týdně. (16, 24)
3.2 Sekundární prevence
Cílem sekundární prevence je včasné odhalení vzniku nemoci již v počáteční fázi. Hlavními prostředky se tak stávají správná a včasná diagnóza onemocnění a její následná léčba. Obzvláště u karcinomu plic je důležité, aby pacient počáteční příznaky či změnu kuřáckého kašle nepodceňoval a zároveň chodil na pravidelné preventivní prohlídky ke svému praktickému lékaři. Správná prevence a dostatek znalostí o daném onemocnění nepochybně patří k důležitým faktorům, které můžou odhalit rakovinu plic včas a tím i zajistit včasné zahájení léčby. (16, 17)
3.3 Terciární prevence
Cílem terciární prevence je zabránit opakování onemocnění a snaha o omezení následků onemocnění na tu nejnižší možnou míru a tím zároveň i udržet co nejdéle kvalitní život. Rovněž se zaměřuje na zajištění optimálního psychického, fyzického a sociálního stavu pacienta. (4)
3.4 Dispenzarizace
Dispenzarizace neboli pravidelné sledovaní pacienta, léčícího se s určitou nemocí. V případě prodělání karcinomu plic, ale i všech možných onkologických onemocnění, je dispenzarizace obzvláště důležitá, zejména z důvodu možného metastazování a následné recidivy dané nemoci. K recidivám po proběhlé léčbě dochází nejčastěji v prvních dvou až třech letech, a proto je pravidelnost vyšetření v tomto období obzvláště důležitá. Pacient, u něhož byl diagnostikován maligní či potenciálně maligní nádor je zván specialistou k dispenzární prohlídce následovně: v 1. roce po stanovení diagnózy 1x za 3 měsíce, ve 2. roce po stanovení diagnózy 1x za 4 měsíce, v následujících letech 1x za 6 měsíců a u více než 5 let stabilizovaných 1x ročně. (23) Při každé kontrole je třeba pečlivě zjistit anamnézu během časového období, jež uplynul od poslední prohlídky. Je nutné zaměřit se především na příznaky, které by mohly vypovídat o relapsu nemoci. Jedná se zejména o nově vzniklé bolesti na hrudi, kašel, hemoptýzu, chrapot, hubnutí či nechutenství a v neposlední řadě i případné neurologické projevy. Při každé kontrole se zpočátku provádí i předozadní a bočný RTG plic, případně další vyšetření dle zjištěných poznatků. Sledování nemocných probíhá na úrovni: onkolog (CKO – pravidelně sleduje nová onemocnění karcinomu plic na podkladě onkologických hlášení), pneumolog (ambulance při nemocničním oddělení TRN) a registrující územní lékař, na kterého se pacient obrací s obtížemi, které můžou, ale nemusejí souviset s karcinomem plic. Pneumolog se společně s onkologem podílí na stanovení léčebného plánu, přičemž pneumolog obvykle hodnotí i rentgenové snímky pro potřebu onkologa. Dispenzarizace může rovněž probíhat na chirurgii, imunologii aj. Důležitá je vzájemná spolupráce jednotlivých pracovišť a vzájemné poskytování informací, aby zbytečně nedocházelo k opakování téhož vyšetření a zbytečným návštěvám zdravotnických zařízení ze strany pacienta. (16)
4 Ošetřovatelská péče
Péče o pacienta s onkologickým onemocněním klade na zdravotnický personál velké nároky. Sesterská práce spočívá především v uspokojování základních biologických potřeb a důkladné edukaci pacienta, protože právě nedostatek informací o nemoci bývá jedním z nejčastějších ošetřovatelských problémů. Je tedy důležité poskytnout pacientovi dostatečné množství informací a v případě nejasností opakovaně vysvětlit. Nápomocné přitom mohou být i informační brožury či letáčky.
Velmi důležitá, avšak často opomíjená, je péče o dutinu ústní. Zuby by se měly čistit alespoň 2x denně a následně vyplachovat ústní vodou s protizánětlivými účinky, 1% roztokem peroxidu vodíku či vytírání úst borglycerínovými tyčinkami (např.
tyčinky Pagavit). V období chemoterapie, ale i radioterapie může být taktéž velmi prospěšné cumlání kostek ledu, tzv. kryoterapie. (16, 21)
Pacienty s karcinomem plic, zejména v pokročilejším stadiu nemoci, trápí dušnost, a proto musí být jedním z cílů ošetřovatelské péče snaha zlepšit kvalitu dýchání. Sestra by měla nemocnému pomoci zaujmout úlevovou polohu, nejčastěji vzpřímený sed s podporou horních končetin, tzv. Ortopnoická poloha. Dle ordinace lékaře lze zahájit oxygenoterapii neboli léčbu kyslíkem či inhalaci. Rovněž se často nasazují opiáty a anxiolytika. Vzhledem k faktu, že tlumí dechové centrum, je nutné dodržovat přesné dávkování. (24)
Udržování lůžka pacienta v suchu a čistotě, dostatečná hygiena a v neposlední řadě i zajištění dostatečné výživy a hydratace nepochybně patří k dalším náplním ošetřovatelské péče. Často je pacientům z důvodu narušení nutričního stavu podávána nutriční podpora. Nejčastěji se užívá tzv. sipping, což je výživa určena k pozvolnému popíjení předem připraveného nápoje. Dnes je na trhu opravdu pestrá škála těchto nápojů a stejně tak i nepřeberné množství různých příchutí (např. Nutridrink FortiCare, Nutridrink Compact Protein a mnoho dalších). (17, 21)
Spousta nemocnic přináší pacientům s onkologickou diagnózou jistá privilegia.
Standardem jsou elektricky polohovatelná lůžka k nastavení libovolné polohy a stejně tak vstřícnost s návštěvami i mimo stanovené návštěvní hodiny, pokud to na daném oddělení lze. Stejně tak během tlumení bolesti, které jsou občas velmi značné, lékaři neváhají navýšit dávky léků dle tolerance pacienta.
Ošetřovatelská péče se liší dle aktuální hospitalizace pacienta. Jinak probíhá na interním oddělení, onkologii nebo na chirurgii, kde byl pacient operován. (21, 24)
4.1 Ošetřovatelská péče u chirurgické léčby karcinomu plic
V předoperačním období je důležité znát přesný nález karcinomu, včetně jeho stadia a klasifikace. Před vlastní operací je pacient přijat na chirurgické oddělení, kde sestra posoudí stav pacienta, ve kterém klade důraz zejména na stav dýchacího systému a celkovou anamnézu, včetně předchozích obtíží a případného kuřáctví, které může mít vliv na pooperační komplikace (např. atelektáza, bronchospasmus aj.). Rovněž je zapotřebí základního vyšetření, k němuž patří RTG plic, funkční vyšetření plic a vyšetření krevních plynů. V neposlední řadě je nutná edukace pacienta, která by měla navazovat na rozhovor pacienta s lékařem. Sestra vysvětluje případné nesrovnalosti a dotazy pacienta v rámci svých kompetencí. Dalšími úkoly sestry jsou např. příprava operačního pole, zavedení PŽK a PMK, vyšetření krevní skupiny, Rh faktoru atd.
V předoperačním období je taktéž nutný nácvik správného dýchání a odkašlávání, kdy se pacient seznámí s pomůckami a naučí se je za pomoci sestry či fyzioterapeuta správně používat. Na základě získaných informací sestra stanovuje plán ošetřovatelské péče s ošetřovatelskými diagnózami. (7, 21)
Vlastní operace plic probíhá v celkové anestezii, která má svá specifika. Pacient zaujímá polohu na boku s technikou jednostranné plicní ventilace. Výhodou této polohy je lepší ventilace a menší prokrvení výše položené plíce a naopak níže ležící plíce je dobře prokrvená, ale méně ventilovaná. Pro tento typ ventilace je nejčastěji používána dvoucestná tracheální rourka (Carlensova či Whiteova rourka) k intubaci pacienta.
Během samotné operace je nutná, tak jako u všech operací v celkové anestezii, monitorace vitálních funkcí. Po provedení plicní resekce se v pohrudniční dutině zakládají hrudní drény, které jsou připojeny na systém hrudní drenáže. Možnosti uložení drénů jsou různé, záleží především na zkušenostech operujícího lékaře a standardech dané nemocnice. (7, 8)
Pooperační období začíná převozem pacienta na JIP za doprovodu operujícího lékaře a sestry k intenzivní monitoraci stavu až do jeho stabilizace (přibližně 2 - 4 dny).
„Na JIP probíhá intenzivní monitorování vitálních funkcí (P, TK, D, TT), EKG, SpO2 a kontrola laboratorních parametrů – krevní obraz, koagulace, biochemické vyšetření – glykémie, minerály, urea, kreatinin, CRP a ABR.“ (Janíková, Zelenková, 2013, s. 135).
Úkolem sestry v tomto čase je sledovat stav pacienta a včas zaznamenat a ohlásit případné odchylky od normy. K časným komplikacím, které by mohly pacienta ohrozit,
patří změna stavu vědomí, prosakování operační rány, přítomnost většího množství krve v drénu či výrazná bolestivost. (2, 7)
Péče o operační ránu a drény
Rána může dosahovat délky až 22 cm. Úkolem sestry je její pravidelné sledování krytí, kdy se při mírném prosáknutí přikládá další vrstva. Při výraznějším prosáknutí je rána zcela odkryta a za asistence lékaře se rozhodne o případné revizi. Probíhá-li vše bez komplikací, je první převaz uskutečněn až po 24 - 48 hod. od operace. Drény, jež jsou napojeny na hrudní drenáž, slouží ke znovurozvinutí plic a odstranění případného přebytečného vzduchu či krve. O hrudní drenáž, napojenou na aktivní sání, by se měly starat pouze sestry, specielně vyškolené pro práci s hrudními drény, které jsou dostatečně poučeny, jak o ně pečovat. Je zapotřebí udržení negativního tlaku o hodnotách -10 až -20 cm H2O, kdy přesnou hodnotu určí ošetřující lékař. Sestra musí pečlivě zaznamenávat do dokumentace množství, vzhled a barvu sekrece z drénu a rovněž musí dbát, aby byl drenážní systém vždy pod úrovní hrudníku pacienta.
Dalšími úkoly jsou sledování okolí drénu, pátrání po možných známkách komplikací (zarudnutí, bolestivost) a kontrola funkčnosti drenážního systému a průchodnost samotného drénu, neboť při případném rozpojení drénů či neopatrné manipulaci může dojít k pneumotoraxu s kolapsem plíce. Drény se odstraňují dle ordinace lékaře, zpravidla však do 5. pooperačního dne. (7)
4.2 Psychika nemocných
„Po stanovení onkologické diagnózy většina pacientů prožívá šok, zakouší beznaděj a prochází existenciální krizí. Nemocní si uvědomují, většinou nezávisle na rozsahu choroby, konečnost vlastního bytí na této zemi.“ (Opatrná, 2008, s. 79)
Neexistuje žádný univerzální, platný návod jak sdělit nepříznivé informace správně, a proto je velmi důležitý zcela individuální přístup k nemocnému. Reakce na sdělení onkologické diagnózy jsou různé. Povinností lékaře, zejména tedy sestry, by měla být znalost fází psychické odezvy, tudíž i včasné rozpoznání změny psychiky pacienta a umět mu tak účinně a včasně pomoci. Fáze psychiky popsala ve své teorii již v r. 1969 americká psycholožka Elisabeth Kübler-Ross a rozdělila je do následujících pěti fází: (3, 15)
1. Fáze popření – je spojena se šokem a velmi silnou emoční odezvou. Jedná se o první pokus obrany, jejímž cílem je nalezení pevného opěrného bodu, který zpravidla nepřichází. Vzhledem k hrozící ztrátě vlastního já vede k popírání reality. Lze pozorovat vnější i vnitřní strnulost, která se dá srovnat s psychickým znehybněním, často navíc doprovázenou pocity strachu a obav z budoucnosti.
Pacient si v dané fázi klade otázky typu: Proč se to stalo? Proč zrovna já? Proč právě teď? Tyto pacientovy reakce je nutné tolerovat a rovněž mu fázi popření musíme umožnit. Doba trvání je různá a zpravidla sama odezní. V extrémním případě může trvat po celou dobu léčení a tím ji zkomplikovat. V této fázi si je pacient schopen zapamatovat pouze 10 - 15 % o sdělované diagnóze.
Komunikace je tak opravdu náročná a je třeba nemocnému poskytnout podporu a zodpovědět pravdivě jeho případné dotazy (3, 6)
2. Fáze zlosti a hněvu – Pocity zlosti a hněvu jsou normální, neboť většinou charakterizují strach z nejisté budoucnosti a případné smrti. Pacienti se ocitají v emoční pasti, projevují zlost vůči všem zdravým lidem a mnohdy viní ze své nemoci okolí. Tím se energeticky velmi vyčerpávají, a proto jsou fyzicky často na pokraji svých sil. Musíme si uvědomit, že pocity zlosti a hněvu pramení právě ze strachu a obav z dané choroby i nejisté budoucnosti. Úkolem zdravotnického personálu je snažit se pacienta uklidnit, podpořit ho a snažit se ho přivést na jiné myšlenky. (3, 22)
3. Fáze smlouvání – V této fázi se pacienti snaží smlouvat s pomyslnou vyšší mocí – lékařskou, přírodní či Boží. Hovoří o svých přáních dožít se určitého cíle či stihnout dokončit nějaký úkol. Typické je rovněž hledání nových léčebných metod i těch nejlepších lékařů. Důležité je pacienta nadále podporovat a snažit se o jeho víru v pozitivní léčebný výsledek. (3)
4. Fáze deprese – jedná se o nejtěžší a nejsložitější fází ze všech a to nejen pro zdravotnický personál, ale i podporující osoby. Úkolem lékaře je určit, zda se stále ještě jedná o přirozený proces přijímání skutečnosti nebo jde již o depresi. Její průběh záleží na osobnosti konkrétního pacienta. Můžou být patrny známky strachu či úzkosti, ale i návaly pláče, odmítání veškeré spolupráce s okolím nebo odmítáním pokračovat v léčbě. V této fázi je často
zapotřebí nasazení příslušných psychofarmak dle posouzení lékaře. Rovněž je třeba pacientovi v daném období nesdělovat žádné závažné zprávy, protože ten je není schopen ve své paměti adekvátně zpracovat. Komunikace by proto měla být co nejvíce empatická, plná naděje a podpora o to větší. (3, 6)
5. Fáze přijetí, smíření – je konečnou fází, často rovněž nazývána fází psychického uvolnění, kdy rozumový přístup k nemoci a léčbě převáží vypjaté emoce. Pacienti jsou se svou nemocí smířeni a zároveň účinně spolupracují se zdravotnickým personálem na své léčbě. V této fázi již dokážou racionálně uvažovat a přijímat podstatné informace nejen o svém aktuálním zdravotním stavu. Dokonce je mnohdy schopen nabízet svou pomoc a aktivní spoluúčast.
Komunikace je tak logicky nejlepší právě ve fázi smíření. (3)
Výše zmíněné jednotlivé fáze se neřídí žádnými pravidly, a tak se mohou v průběhu nemoci opakovat, prolínat nebo můžou zcela chybět. (3) Na střídání či chybění fází má vliv zejména případná změna fyzického stavu pacienta v průběhu probíhající léčby. Cítí-li se pacient dobře, má rovněž lepší náladu, vidí vše mnohem optimističtěji a dokáže mluvit o svém onemocnění s vírou v uzdravení. Pokud se ale pacient dobře necítí, léčba nezabírá, tak jak bylo předpokládáno či se nemoc vrátí, nastává propad do pochmurné nálady s černými myšlenkami, kdy pacient odmítá o nemoci komunikovat. Nastane-li tato situace, je nutné pacienta obzvláště sledovat, zda se již nejedná o depresivní fázi. (22) Starat se o pacienta s onkologickým onemocněním vyžaduje od zdravotnického personálu velkou dávku empatie, trpělivosti a v neposlední řadě i vhodně zvolenou komunikaci. (15, 24)
Onkologická diagnóza znamená pro pacienta, ale i jeho rodinu, vždy obrovskou psychickou zátěž, a proto je vhodné nabídnout krom pomoci psychologické i pomoc psychoterapeutickou. Psychoterapie je dlouhodobý proces, zpravidla zaměřený na konkrétní obtíže, s nimiž se pacienti setkávají. Díky ní je možné se hlouběji podívat ke kořenům psychických, mnohdy i fyzických obtíží. Jejím cílem je snížení pocitů zoufalství a obecné zlepšení kvality života, snížení strachu z léčby a v neposlední řadě i vidět situaci v jiném světle a pomoc při objasňování případných nedorozumění. (6, 28)
