Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Åtgärder för att förebygga postoperativ konfusion på somatiska vårdavdelningar
En litteraturstudie
Författare: Handledare:
Adelina Åslund Johanna Rydén
Elisabeth Jobs
Examensarbete, 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2020
Examinator:
Mariann Hedström
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Konfusion är ett akut förvirringstillstånd som är vanligt förekommande efter kirurgi där en desorientering av tid, rum, situation eller person sker vilket kan leda till längre vårdtider, ett ökat behov av rehabilitering samt en ökad dödlighet. Detta innebär dels ett lidande för patienten, men även en ökad belastning på vården med ökade kostnader på grund av den längre vårdtiden. Genom att förebygga postoperativ konfusion skulle de negativa konsekvenserna kunna förhindras och patientens lidande därmed minska.
Syfte: Syftet med studien var att identifiera vilka icke-farmakologiska åtgärder som beskrivs i vetenskaplig litteratur för att förebygga postoperativ konfusion på somatiska
vårdavdelningar.
Metod: En deskriptiv litteraturstudie som baserats på tio kvantitativa originalartiklar publicerade år 2015–2020. Databaserna som användes var PubMed och Cinahl. Artiklarnas kvalitet granskades och de sammanställda artiklarnas resultat analyserades och resultatet delades in teman och kategorier för ge en bättre överblick inom området.
Resultat: Som förebyggande åtgärder för postoperativ konfusion identifierades i det
sammanvägda resultatet fem teman. Dessa var kunskap, orientering, miljö, basal omvårdnad och smärta. Inom temana identifierades även kategorier där kommunikation, utbildning av personal samt ett nära samarbete med närstående visades vara en viktig del i att förebygga postoperativ konfusion på somatiska vårdavdelningar.
Slutsats: Med icke-farmakologiska förebyggande åtgärder riktade mot kunskap, orientering, miljö, basal omvårdnad och smärta kunde fler fall av postoperativ konfusion förebyggas.
Genom detta kunde därmed även patientens lidande och belastningen på vården minskas.
Nyckelord: Prevention, konfusion, omvårdnad, postoperativ vård.
ABSTRACT
Background: Delirium is an acute state of confusion that is common post surgery where a disorientation of time, situation and person occurs which can lead to longer length of stay, an increased need for rehabilitation and an increased mortality. This leads to suffering for the patient but also an increased burden on healthcare. By preventing postoperative delirium the negative consequences could be avoided and the suffering of the patient thereby decrease.
Aim: The aim of this study was to identify non-pharmacological measures that are described in scientific literature to prevent postoperative delirium in somatic wards.
Methods: A descriptive literature study based on ten quantitative peer reviewed articles published between 2015–2020. The databases that were used were Pubmed and Cinahl. The compiled results were evaluated and the compiled results were analyzed and then categorized into themes to give a better overview of the field.
Results: As preventive measures for postoperative delirium five themes were identified in the result. These were knowledge, orientation, environment, nursing care and pain. Within these themes categories were also identified and communication, staff education and a close cooperation with relatives were an important part in preventing postoperative delirium in somatic wards.
Conclusion: With non-pharmacological preventive measures aimed towards knowledge, orientation, environment, nursing care and pain more cases of postoperative delirium could be prevented. These preventive measures could thereby decrease the patients suffering and the burden on healthcare.
Keywords: delirium, nursing, postoperative care, prevent.
INNERHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION
... 1Konfusion ... 1
Konsekvenser, kostnader och vårdbelastning ... 2
Lidande ... 3
Kunskap och utbildning ... 3
Teoretisk referensram ... 4
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
METOD
... 4Design ... 4
Sökstrategi ... 5
Bearbetning och analys ... 6
Forskningsetiska överväganden ... 7
RESULTAT
... 7Kunskap ... 8
Orientering ... 9
Miljö ... 10
Basal omvårdnad ... 11
Smärta ... 13
DISKUSSION
... 13Resultatdiskussion ... 14
Metoddiskussion ... 18
Slutsats ... 21
REFERENSLISTA
... 23BILAGOR
... 281
INTRODUKTION
Konfusion
Konfusion, även kallat delirium, är ett akut förvirringstillstånd som leder till en förändrad medvetandenivå samt en sänkt kognition och är en komplikation som ofta förekommer inom den somatiska vården efter ett kirurgiskt ingrepp. Konfusion förekommer i alla åldrar men prevalensen ökar med en stigande ålder och drabbar fler män än kvinnor. Det är ett kortvarigt tillstånd och uppstår främst postoperativt. Konfusion ger en desorientering av tid, rum, situation eller person, patienten kan förväxla nutid med dåtid samt få en felaktig dygnsrytm (Stubberud, 2011). De bakomliggande orsakerna till utveckling av konfusion är ännu inte kända men det finns vissa predisponerande och utlösande faktorer. De predisponerande faktorerna är hög ålder, nedsatt syn och hörsel, undernäring, psykiska sjukdomar eller samsjuklighet (Kim, Park, Kim & Cho, 2016; Malik, Quatman, Phieffer, Ly, & Khan, 2018;
Trabold & Metterlein, 2014). De utlösande faktorerna delas in i fysiska och psykologiska men även miljöfaktorer kan spela in. I samband med kirurgi kan flera fysiologiska faktorer ha en inverkan såsom narkos och smärta samt patientens nutritionsstatus och sömn. Likaså kan även psykologiska och miljömässiga faktorer påverka sjukhusvistelsen där känslor av otrygghet och ångest i en främmande miljö uppstår vilket kan vara en utlösande faktor för postoperativ konfusion (Stubberud, 2011).
Det finns tre olika typer av konfusion och dessa är hyperaktiv konfusion, hypoaktiv
konfusion och en blandning av dessa två. Den hyperaktiva kan kännetecknas av rastlöshet, agitation och oro medan vid den hypoaktiva formen kan patienten istället bli dåsig och slö (Pandharipande et al., 2007). I en studie visades det att 75% av all konfusion inte upptäcks (Trabold & Metterlein, 2014) och av den hypoaktiva formen missas upp till 80% av fallen då patienten inte uppvisar några tydliga eller utagerande symtom (Janssen et al., 2019). Sett till det stora antalet fall som ej diagnostiseras och därmed förbises finns det en risk att ett stort antal patienter inte får en adekvat behandling eller den hjälp som de behöver (Pandharipande et al., 2007).
Confusion assessment method (CAM) är ett bedömningsverktyg som används för att diagnostisera tillståndet konfusion. Det är utformat för att användas av sjuksköterskor men finns även i en version speciellt utformad för intensivvårdsavdelningar (CAM-ICU).
Bedömningsverktyget består utav fyra kriterier som utmärker tillståndet varav diagnos
2 fastställs då patienten uppfyller de två första kriterierna samt ett av kriterierna tre och fyra.
Kriterium ett består av två delar; om patienten visar tecken på förändrad mental status samt om tillståndet varierar i svårighetsgrad under dagen. Kriterium två innefattar om patienten är ouppmärksam och har svårigheter att fokusera och följa med i vad som sägs eller sker.
Kriterium tre inkluderar om patienten har osammanhängande och ostrukturerade tankar. I kriterium fyra granskas patientens medvetandegrad där sjuksköterskan bedömer om patienten är vaken, vaksam, slö, i dvala eller koma (Stubberud, 2011).
Konsekvenser, kostnader och vårdbelastning
Rengel och medarbetare (2018) presenterade i en litteraturstudie att utvecklingen av postoperativ konfusion kan leda till flera negativa konsekvenser för både patienten,
behandlingen och sjukvårdssystemet. De visade en signifikant korrelation mellan konfusion och ökade risker för långvarig kognitiv nedsättning och demens samt en ökad dödlighet.
Velayudha Reddy och medarbetare (2017), Janssen och medarbetare (2019) samt Trabold och Metterlein (2014) visade alla på liknande resultat i de genomförde litteraturstudierna.
Samtliga artiklar indikerar även för att 30-40% av all konfusion går att förebygga genom att uppmärksamma riskfaktorer, sätta in tidiga interventioner som riktar sig mot riskfaktorerna samt att personalen har kännedom om tillståndet.
I en studie som genomfördes av Leslie och medarbetare (2008) jämfördes de totala kostnaderna under ett år associerade med konfusion. De fann att de genomsnittliga
kostnaderna för patienter med konfusion var två och en halv gånger så höga jämfört med de patienter som inte drabbats av tillståndet. De fann även att de hade en kortare överlevnad men trots detta var det ändå en signifikant skillnad i kostnader för denna grupp. I en annan
litteraturstudie genomförd av Hshieh och medarbetare (2015) visade resultatet att ungefär en miljon fall kunde ha förebyggts genom icke-farmakologiska interventioner varje år vilket därmed skulle ha kunnat spara 10 miljarder US dollar årligen. En orsak till de högre
kostnaderna är de förlängda vårdtiderna som konfusion innebär vilket beror till stor del på det ökade behovet av rehabilitering och komplikationer som kan uppstå på grund av
förvirringstillståndet. Genom att minska antalet konfusioner skulle det kunna innebära kortare vårdtider samt en lägre kostnad och därmed en minskad belastning på sjukvårdssystemet (Franco, Litaker, Locala & Bronson, 2001; Salluh et al., 2015).
3 Lidande
En stor anledning till att konfusion behöver uppmärksammas och förebyggas är det lidande som det orsakar patienten. I en kvalitativ studie utförd av Instenes och medarbetare. (2018) undersöktes patienters upplevelse av postoperativ förvirring och majoriteten av deltagarna hade tydliga minnen av vad som hände under denna tid. De beskrev det som att de var fångade i en fantasivärld eller mardröm, med konstanta känslor av ångest, rädsla och
paranoia. En av deltagarna förklarade hur hon legat instängd i en kista och sett döden framför sig iklädd en svart mask medan en annan patient beskrev hur han blivit jagad av främmande djur men att personalen inte velat hjälpa honom till en säker plats. Dessa upplevelser kan alla beskrivas som ett lidande för de patienter som drabbas med en samtidig total avsaknad av kontroll. En annan del i det ökade lidandet hos patienter som utvecklat postoperativ
konfusion innebär den nedsatta kognitiva förmågan att ta till sig information samt att följa de restriktioner som getts. Patienterna kan exempelvis slita ut utrustning kopplad till dem, protestera mot behandling och uppföljande vård samt åsamka sig nya skador genom att ej följa de råd som ges efter en viss typ av operation såsom rörelserestriktioner eller dylikt (Hshieh et al., 2015; Stubberud, 2011). Svensk sjuksköterskeförening (2016) lyfter vikten av att lindra och förebygga lidande och för detta krävs att tillståndet bekräftas och
uppmärksammas. Konfusion skapar ett stort lidande hos de patienter som drabbas och sjuksköterskan har en viktig roll i att identifiera och förebygga detta genom att ge en god helhetsbaserad omvårdnad. Genom att motverka de fysiska, psykologiska och miljömässiga faktorer som kan utlösa tillståndet kan därmed patientens lidande minska (Stubberud, 2011).
Kunskap och utbildning
I en studie som genomfördes av Inouye med medarbetare (2001) beskrivs hur sjuksköterskan har en viktig roll i att uppmärksamma konfusion då de arbetar mycket nära patienten till skillnad från exempelvis läkare. De valde därför att genomföra en prospektiv studie där de undersökte hur många fall av konfusion sjuksköterskor uppmärksammade i jämförelse med forskare. Resultatet i denna studie visade på att sjuksköterskan underdiagnostiserade fler fall av konfusion än forskarna. Sett till antalet fall som underdiagnostiserades tyder på att mer kunskap och uppmärksammande av området behövs. Även Trabold och Metterlein (2014) kom fram till betydelsen av kunskap och utbildning om konfusion i sitt resultat. I en annan studie som genomfördes av Tabet och medarbetare (2015) lyftes också vikten av kunskap inom området och resultatet visade att genom utbildning ökade dokumenteringen av konfusion i de medicinska journalerna.
4 Teoretisk referensram
Patricia Benners omvårdnadsteori utgår från begreppen skicklighet, klinisk visdom, engagemang och omdömesförmåga. Skicklighet innebär den fortsatta yrkesmässiga utvecklingen som sjuksköterskan kan befinna sig i eller utvecklas inom. Den kliniska visdomen syftar till att ha förmågan att kunna uppfatta och förutse kliniska tecken. Det
omfattar även skickligheten att kunna identifiera olika handlingars och åtgärders resultat samt att kunna urskilja, förutse och följa upp förändringar hos patienten. Engagemang syftar till att skapa en relation till patienten och dennes familj och omdömesförmågan omfattar att kunna se och värdera en situation ur olika perspektiv. Detta för att kunna åstadkomma ett så gott resultat av vården för så många inblandade som möjligt (Benner, 1993). En ökad kunskap och skicklighet underlättar förmågan att identifiera och sätta in de åtgärder som behövs. Genom en relation till patienten blir det också enklare att utvärdera de åtgärder som sätts in och att konsekvent och kritiskt granska utfallen av de vidtagna åtgärderna. Detta skulle kunna
innebära förbättrade förutsättningar för patienten, minska dennes lidande och förbättra vården i helhet.
Problemformulering
Konfusion leder dels till ett ökat lidande för patienten och dels till en ökad belastning på vården genom längre vårdtider och ökade kostnader. För att förebygga konfusion behöver därför kunskapen om de omvårdnadsåtgärder som finns identifieras och ytterligare
implementeras i vården för att minska patientens lidande.
Syfte
Syftet med denna studie är att identifiera vilka icke-farmakologiska åtgärder som beskrivs i vetenskaplig litteratur för att förebygga postoperativ konfusion på somatiska vårdavdelningar.
METOD
Design
En litteraturöversikt handlar enligt Friberg (2017) om att kartlägga ett område och använda den kunskapen som förvärvas i praktiken. För att besvara syftet i denna studie valdes därför en allmän litteraturöversikt av kvantitativa studier som datainsamlingsmetod.
5 Sökstrategi
De databaser som användes för sökningen av artiklar var PubMed och Cinalh eftersom dessa innehåller artiklar inom området medicin, omvårdnad och sjukvård vilket stämmer överens med syftet för denna studie. Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle vara
vetenskapliga och granskade originalartiklar skrivna på svenska eller engelska samt att de var publicerade under de senaste 5 åren. Då konfusion förekommer i alla åldrar men risken att drabbas ökar med en stigande ålder valdes därför att medelåldern hos populationen som studerats skulle vara ≥50 år. Artiklarna skulle undersöka förebyggande åtgärder för att förhindra uppkomsten av postoperativ konfusion, de åtgärder som sattes in skulle ha skett tidigast 2 månader före operation samt att förloppet endast studerats fram till den sjunde postoperativa dagen för att kontinuerligt kunna följa dem under de första mest kritiska postoperativa dagarna. Exklusionskriterier var om interventionerna som genomfördes endast var farmakologiska eller om åtgärderna omfattades av medicinsk utrustning utanför den grundutbildade sjuksköterskans område som exempelvis respiratorvård och mekanisk ventilering.
Sökning Cinahl:
Vid sökning i Cinahl användes sökorden delirium AND prevent AND postoperative. Detta gav ett resultat på 72 artiklar. Alla titlar lästes igenom där litteraturstudier samt titlar som ej matchade denna studies syfte valdes bort. Av de kvarvarande artiklarna lästes 29 abstract igenom där 16 artiklar valdes ut samt lästes i sin helhet. Av dessa kvalitetsgranskades fyra av dem och två valdes ut för denna studie då de hade en hög samt medel kvalitet.
Sökning PubMed:
För sökning av artiklar i PubMed användes sökorden delirium AND prevent AND
postoperative AND nursing, vilket gav ett resultat på 163 artiklar. Titlarna för denna sökning lästes igenom varav alla litteraturstudier samt titlar som inte var stämde överens med denna studies syfte valdes bort. Efter denna utsortering återstod 39 artiklar där abstract lästes igenom. Tolv artiklar lästes igenom i sin helhet och tio artiklar valdes ut för granskning. Av dessa togs sju med i denna studie då de hade en medel eller hög kvalitet.
Efter detta gjordes tre mer specifika sökningar i PubMed inom nutrition, mobilisering samt sömn. Detta då dessa interventioner omnämndes i många andra studier och ansågs vara relevanta för denna studies syfte som förebyggande åtgärder. Sökningarna av mobilisering
6 samt sömn gav inga resultat som var av relevans för denna studies syfte. Däremot gav
sökningen inom nutrition ett bättre utslag. Sökorden som användes för detta var prevention AND delirium AND nutrition. Denna sökning gav ett resultat på 73 artiklar, titlarna för denna sökning lästes igenom varav alla litteraturstudier samt titlar som inte stämde överens med denna studies syfte valdes bort. Efter denna utsortering lästes 15 abstract igenom, nio av dessa matchade syftet med denna studie. De nio artiklarna lästes i sin helhet varav tre valdes ut för en kvalitetsgranskning. Av dessa tre valdes en av artiklarna ut för denna studie då den ansågs ha en hög kvalitet.
Tabell 1. Sökning av artiklar
Databas Sökord Antal
träffar
Antal lästa titlar
Antal lästa abstract
Antal lästa artiklar
Antal granskade artiklar
Antal utvalda artiklar Cinahl delirium AND
prevent AND postoperative
72 72 29 16 4 2
Pubmed (delirium OR confusion) AND (prevent*) AND (surgery OR operation OR postoperative) and nursing
163 163 39 12 10 7
Pubmed prevention AND delirium AND nutrition
73 73 15 9 3 1
Bearbetning och analys Kvalitetsanalys
För kvalitetsgranskning av de valda artiklarna användes Forsberg & Wengströms (2016) granskningsmallar för kvantitativa randomiserade, kontrollstudier (RCT) samt kvasi- experimentella studier. För observationsstudier användes granskningsmallen för kvasi- experimentella studier men frågor gällande interventioner, jämförelse mellan kontrollgrupp och experimentgrupp samt frågor om statistisk signifikant skillnad togs bort då dessa frågor
7 ej kunde besvaras i observationsstudien. Endast artiklar som ansågs ha medel eller hög
kvalitet inkluderades i detta arbete vilket resulterade i totalt tio artiklar.
Resultatanalys
För att analysera resultaten användes Fribergs femstegsmodell (2017). Först lästes de valda artiklarna igenom för att urskilja de artiklar som motsvarade syftet med denna studie.
Därefter granskades resultaten och sammanfattades i en tabell (bilaga 1). De valda artiklarna lästes igenom flertalet gånger och för att identifiera de förebyggande åtgärderna plockades sedan varje enskild intervention ut. Därefter urskildes huvuddragen i dessa och
kategoriserades in i teman som sammanfattade dessa områden som beskrivits. Kategorierna beskrevs sedan utifrån de åtgärder som de olika temana omfattades av (Tabell 2).
Forskningsetiska överväganden
I denna litteraturstudie användes endast studier som blivit godkända av en etisk kommitté eller där etiska övervägande utförts på ett noggrant sätt. Studierna som valdes ut skulle även redogöra för alla resultat även om det innebar att de inte stödde deras studies utformade hypotes (Forsberg & Wengström, 2016). Författarna av denna studie var objektiva, detta genom att redovisa alla resultat oavsett om de förebyggande åtgärderna hade en inverkan på att förebygga postoperativ konfusion eller ej.
RESULTAT
Nio av studierna som inkluderats i detta arbete var experimentella. Två av de experimentella studierna undersökte endast en enskild förebyggande åtgärd (Eghbali-Babadi, Shokrollahi &
Mehrabi, 2017; Shirvani, Naji, Davari & Sedighi, 2020). De resterande sju studierna undersökte multimodala förebyggande åtgärder och redovisade dessa i sin helhet och därav kunde ej varje enskild åtgärds inverkan på resultatet utläsas (Chen et al., 2017; Choi et al., 2019; Guo et al., 2016; Janssen et al., 2019; Kratz, Heinrich, Schlauß & Diefenbacher, 2015;
Wang et al., 2019; Zhang et al., 2017). Ovannämnda studier visade alla på en statistiskt signifikant skillnad i prevalensen av postoperativ konfusion efter genomförda förebyggande åtgärder. En av studierna som inkluderades var en observationsstudie (Chu et al., 2016). På grund av detta kan ingen statistisk signifikans utläsas men däremot visade resultatet på ett samband mellan undernäring och postoperativ konfusion. Studierna genomfördes i Kina (3), Tyskland (1), Taiwan (2), Korea (1), Iran (2) och Nederländerna (1).
8 Utifrån studierna utformades fem teman med respektive kategorier. Det första temat var kunskap och dess kategorier var utbildning av personal samt utbildning av närstående och patienter. Det andra temat som skapades var orientering och omfattade kategorierna hjälpmedel och kommunikation. Vidare valdes även temat miljö med sina två kategorier, rummet och stimulans. Det fjärde temat var basal omvårdnad och de kategorier som föll in under detta var sömn, nutrition och vätska samt mobilisering. Det femte och sista temat som utformades var smärta med kategorin smärtskattning och åtgärder. Då flertalet av studierna använde sig av protokoll med flera åtgärder nämns de under mer än en av de olika temana.
Tabell 2. Teman och kategorier.
Teman Kunskap Orientering Miljö Basal omvårdnad Smärta
Kategorier - Utbildning av personal - Utbildning av närstående och patient
- Hjälpmedel - Kommunikation
- Rummet - Stimuli
- Sömn - Nutrition och vätska - Mobilisering
- Smärtskattning och åtgärder
Kunskap
Utbildning av personal
I tre av studierna (Choi et al., 2019; Kratz, et al., 2015; Zhang et al., 2017) valde de att före själva interventionsperioden utbilda personalen kring patofysiologi, riskfaktorer, prevention, screening och behandling av postoperativ konfusion. Choi och medarbetare (2019) valde även att skapa ett protokoll i form av en handbok på åtta sidor med ovannämnda faktorer.
Den innehöll också information om interventionen som skulle införas för att förebygga postoperativ konfusion och vårdpersonalen kunde ha handboken tillhands under
interventionsperioden. Zhang och medarbetare (2017) samt Kratz och medarbetare (2015) valde istället att genomföra en specifik utbildning kring användandet av
screeninginstrumentet CAM samt CAM-ICU för att säkerställa att vårdpersonalen hade en god kunskap i hur instrumentet skulle användas. Zhang och medarbetare (2017) valde även att ge personalen en daglig utbildning av instrumentet under interventionsperioden. Till skillnad från de ovannämnda studierna valde Guo och medarbetare (2015) istället att utbilda personal kring att stärka patientens preoperativa hälsa. Alla studier visar på vikten av att
9 utbilda personal angående riskfaktorer, screeningverktyg samt kunskap om förebyggande åtgärder. Dock var det endast en av dessa studier (Choi et al., 2019) som valde att redovisa en mätning av personalens kunskap före och efter studieperioden. Där visade resultatet en ökad kunskap hos personalen för interventionsgruppen och genom att personalen kunde
uppmärksamma och tidigare sätta in behövda åtgärder kunde därmed fler fall av konfusion förebyggas.
Utbildning av närstående och patient
I studien genomförd av Eghbali-Babadi och medarbetare (Eghbali-Babadi et al., 2017) valde de att endast fokusera på att använda sig av kommunikation med hjälp av närstående för att förebygga uppkomsten av postoperativ konfusion. Före interventionen fick närstående en utbildning kring mål med studien, symtom, preventionsmetoder, kommunikationsmetoder och gavs broschyrer med en sammanfattning av informationen. Zhang och medarbetare (2017) valde istället att intervjua närstående före de besökte sin anhörig, detta för att utbilda dem i hur de kan orientera patienten om de visade tecken på förvirring. Endast en av
studierna i detta arbete valde att utbilda patienterna (Choi et al. 2019) genom att ge dem samma handbok som personalen fått med information om patofysiologi, riskfaktorer,
prevention, screening och behandling av postoperativ konfusion. De ovannämnda studiernas resultat visade på att utbildning av närstående var en god åtgärd för att förebygga
postoperativ konfusion. Endast Choi och medarbetare (2019) valde att utbilda patienten inom området men redovisar ej något resultat samt om detta haft någon inverkan på utfallet.
Orientering Hjälpmedel
I två av studierna genomförda av Kratz och medarbetare (2015) samt Guo och medarbetare (2016) placerade de klockor och kalendrar inne på patientens rum för att de enklare skulle kunna orientera sig. Kratz och medarbetare (2015) försåg patienterna med en daglig tidning medan Guo istället valde att ha en radio hos dem för att patienterna skulle kunna orientera sig med att koppla händelserna som nämns till nutid. Wang och medarbetare (2019) samt Gou och medarbetare (2016) lät även förse patienterna med tillgång till syn- och hörselhjälpmedel för att de enklare skulle kunna förstå och ta in omgivningen. Dessa studier visade alla att hjälpmedel var en effektiv förebyggande åtgärd för att förhindra uppkomsten av postoperativ konfusion tillsammans med övriga interventioner.
10 Kommunikation
Sex av artiklarna (Chen et al., 2017; Eghbali-Babadi et al., 2017; Guo et al., 2016; Kratz et al., 2015; Wang et al., 2019; Zhang et al., 2017) valde alla att implementera olika former av orienterande kommunikation som förebyggande åtgärd. Detta genom exempelvis frågor om tid, plats och person eller frågor om dagens schema samt planeringen framåt. Zhang och medarbetare (2017) tog även hjälp av närstående för att hjälpa patienten att orientera sig.
Genom samtal med närstående kunde de hjälpa till med att re-orienteras till nutid samt få svar på frågor om sitt liv. Även Kratz och medarbetare (2015) valde att ta hjälp av närstående för kommunikation samt orientering. I studien genomförd av Eghbali-Babadi och medarbetare (2017) befann sig de närstående på plats för att kommunicera och hjälpa patienterna att orientera sig. Detta genom att använda sig av reorienterande kommunikation, att ta med något bekant hemifrån samt att hålla i patientens hand när de pratade. Kratz och medarbetare (2015) genomförde dagliga gruppmöten med patienterna där de ordnade med ämnesbaserade
diskussioner. De utförde även minnesträning samt införde distraktioner och underhållning åt patienterna för kognitiv stimulering. En av de förebyggande åtgärderna i Chen och
medarbetares (2017) studie var istället att ha dagliga diskussioner kring nutids- och dåtidshändelser samt konversationer där patienterna skulle kategorisera objekt. Även Guo och medarbetare (2016) samt Zhang och medarbetare (2017) valde att använda olika typer av kognitiv stimulans för att förebygga konfusion. Eghbali-Babadi och medarbetares (2017) resultat visade på att orienterande kommunikation med närstående kunde förebygga postoperativ konfusion. De övriga fem studierna använde kommunikation som en del av åtgärderna och resultatet visade på att det kunde förebygga postoperativ konfusion. Däremot användes interventionerna samtidigt med övriga åtgärder och effekten av den enskilda åtgärden mättes ej (Chen et al., 2017; Guo et al., 2016; Kratz et al., 2015; Wang et al., 2019;
Zhang et al., 2017).
Miljö Rummet
Som nämnt ovan använder flera av studierna klockor, kalendrar och andra hjälpmedel inne på rummen för att underlätta för patienterna. Zhang och medarbetare (2017) och Guo och
medarbetare (2016) anpassade även ljusstyrkan i rummet så att en tydlig avgränsning mellan dag och natt skapades. Zhang och medarbetare (2017) lät hålla en konstant rumstemperatur på 25 grader för att det skulle vara behagligt för patienten, alla madrasser för patienterna i interventionsgruppen byttes även ut till en modell som var mjukare för att öka
11 bekvämligheten. Guo och medarbetare (2016) fokuserade istället på att skapa en känsla av trygghet för patienten genom att låta patienterna i interventionsgruppen komma och besöka intensivvårdsavdelningen före operationen. Detta för att bekantas med den tidigare helt främmande miljön samt den utrustning som möjligtvis skulle komma att användas.
Stimuli
Både Guo och medarbetare (2016) samt Zhang och medarbetare (2017) minskade ljudnivån på avdelningen för att inte störa patienterna mer än nödvändigt samt att minska deras intryck av okända och störande ljud. Guo och medarbetare (2017) valde även att före operationen intervjua patienterna om deras musiksmak, detta för att efter operation kunna erbjuda dem att lyssna på den musik de valt från en mP3 spelare som placerades vid varje patients säng.
Rummets miljö samt stimuli användes i samverkan med fler förebyggande åtgärder vilket resulterade i att fler fall av konfusion kunde förebyggas (Guo et al., 2016; Zhang et al., 2017).
Basal omvårdnad Sömn
Som tidigare nämnt använde Zhang och medarbetare (2017) olika miljöanpassningar för att öka bekvämligheten, de försökte även minska sjuksköterskornas uppgifter i den mån det gick mellan klockan 23:00 och 05:00 för att störa patienterna i minsta möjliga mån. Även Guo och medarbetare (2015) valde som en del av de förebyggande åtgärderna att minska
sjuksköterskornas uppgifter mellan 23:00 och 05:00 för att förbättra patienternas sömn samt släckte ner under natten och minskade ljudet på alla larm. De erbjöd även patienterna öronproppar och ögonmask inför natten. Wang och medarbetare (2019) gav råd om
avslappningsstrategier till patienterna samt generella råd om sömnhygien, även åtgärder för att förbättra rummets miljö sattes in för att optimera patienternas sömn. Även Choi och medarbetare (2019) valde att utbilda patienterna om sömnhygien som en förebyggande åtgärd medan Kratz och medarbetare (2016) istället valde att försöka anpassa sig efter de sömnvanor som patienterna redan hade och ändra strukturen på dagen utefter det. I studien genomförd av Zhang och medarbetare (2017) kunde de se en ökad sömnkvalitet samt att fler fall av
konfusion förebyggdes med denna åtgärd. I de övriga två studierna användes denna åtgärd i samråd med andra förebyggande åtgärder med ett resultat av färre fall av postoperativ konfusion (Kratz et al., 2016; Wang et al., 2019).
12 Nutrition och vätska
Wang och medarbetare (2019) valde som förebyggande åtgärd att tidigt uppmärksamma dehydrering samt stötta patienten till ett gott vätskeintag och genomförande av munvård.
Även Chen och medarbetare (2017) fokuserade på en god munvård för att förbättra
patienternas nutrition, detta genom daglig tandborstning och rengöring av tungan. De utförde även i samband med detta en form av ansiktsgymnastik genom att le och lipa samt att röra tungan i olika riktningar. Utöver detta gavs patienterna näringsråd samt uppmuntrades till att äta tillsammans med andra och vid behov gavs även assistans med matning. Kratz och medarbetare (2015) uppmanade också deltagarna att äta tillsammans med andra, patienterna fick välja vilken mat som serverades dem samt gavs nutritionsråd. De screenade även för dysfagi samt lät se till att patienterna hade en god vätskebalans. I observationsstudien av Chu och medarbetare (2016) undersökte de sambandet mellan undernäring och att drabbas av konfusion. Detta genom att använda sig av Mini Nutritional Assesment - Short Form (MNA- SF) där resultatet visade på att en stor del av de som drabbades hade en risk för undernäring enligt formuläret. Janssen och medarbetare (2019) bedömde patienternas nutritionsstatus med hjälp av bland annat MNA-SF och Body Mass Index (BMI). De gav sedan patienterna
näringsråd och information om kaloriintag samt proteinintag, baserat på det basala behovet, för att förbättra deras nutritionsstatus. Om patienterna inte nådde upp till det basala behovet fick de även näringsdrycker som stöd. I alla experimentella studier kunde det ses att, i samverkan med övriga interventioner, det var en fungerande förebyggande åtgärd som minskade antalet fall av postoperativ konfusion (Chen et al., 2017; Janssen et al., 2016; Kratz et al., 2015; Wang et al., 2019).
Mobilisering
Chen och medarbetare (2017) bedömde patientens fysiska förmåga och därefter hjälptes patienterna att genomföra en fysisk aktivitet tre gånger om dagen anpassat efter deras förmåga. Detta genom exempelvis rörelseträning i sängen, cykling på en stationär
motionscykel, sitta uppe, att stå vid sängkanten eller komma upp och gå om det var möjligt.
Likaså valde Wang och medarbetare (2019) att som en del av de förebyggande åtgärderna att utföra gång- eller rörelseträning med patienterna efter operation. De minimerade även
användandet av immobiliserande utrustning för att främja fysisk aktivitet och en enklare mobilisering av patienterna. Kratz och medarbetare (2015) fokuserade även de på att
patienterna skulle vara uppe och gå samt sitta uppe under dagen och de uppmuntrades till att utföra egen vård för att vara mer aktiva i de vardagliga momenten. Shirvani och medarbetare
13 (2020) införde ett schema där patienterna på den första postoperativ dagen skulle sitta på sängkanten i en kvart. På morgonen den andra postoperativa dagen satt de upp i fem minuter för att sedan gå fem meter och på kvällen fick de gå tio meter. Till skillnad från övriga studier valde Janssen och medarbetare (2019) att försöka förbättra patienternas fysiska förmåga före operationen för att förhindra uppkomsten av konfusion. Detta genom att varje patient fick ett personligt träningsprogram upp till fem veckor före operationen baserat på deras nuvarande fysiska förmåga. Programmet omfattade aerobics, motståndsträning samt respiratorisk muskelträning. I fyra av studierna visade resultatet på en minskad förekomst av postoperativ konfusion genom åtgärder riktade mot mobilisering i samverkan med övriga interventioner (Chen et al., 2017; Janssen et al., 2016; Kratz et al., 2015; Wang et al., 2019). Shirvani och medarbetare (2020) valde att endast använda mobilisering som förebyggande åtgärd och resultatet visade att fler fall av postoperativ konfusion kunde förebyggas i och med denna åtgärd.
Smärta
Smärtskattning och åtgärder
Tre av studierna (Choi et al., 2019; Wang et al., 2019; Zhang et al., 2017) valde att fokusera på smärthantering som förebyggande åtgärd. Zhang och medarbetare smärtskattade
patienterna 5 gånger per dag (06:00 - 10:00 - 14:00 - 18:00 - 21:30) och resultatet visade på att interventionsgruppen hade en bättre smärtlindring i jämförelse med kontrollgruppen då smärtskattningen utfördes mer konsekvent. Även Choi och medarbetare (2019) lät fokusera på en mer frekvent smärtskattning av patienterna för att tidigt kunna uppmärksamma
genombrott av smärta. Endast en av studierna valde att utöver den vanliga smärtbehandlingen att göra ett kompletterande program med icke-farmakologiska åtgärder. Detta genom
avslappningsövningar och massage som patienterna erbjöds och fick utbildning i (Wang et al., 2019). Resultatet i de tre studierna visade på, i samverkan med övriga förebyggande åtgärder, en minskad förekomst av postoperativ konfusion i interventionsgruppen.
DISKUSSION
Syftet med denna litteraturstudie var att identifiera icke-farmakologiska åtgärder för att förebygga postoperativ konfusion. De åtgärder som påvisades var kunskap i form av utbildning samt en enklare och tydligare orientering med hjälp av kommunikation och hjälpmedel. Ett annat betydande resultat var miljöns betydelse i form av minskade stimulin
14 och en ökad bekvämlighet för patienterna, den basala omvårdnaden med inriktning på sömn, nutrition och vätska samt mobilisering och slutligen smärta med vikten av en kontinuerlig smärtskattning. Dessa multimodala åtgärder visades ha en inverkan på förekomsten av postoperativ konfusion där fler fall kunde förebyggas.
Resultatdiskussion Kunskap
Utbildning av personal identifierades som en viktig åtgärd för att förebygga postoperativ konfusion. Detta genom kunskap om riskidentifiering, screening samt vilka åtgärder som finns. Genom att personalen fick en gemensam utbildning och ett unisont sätt att arbeta utifrån kunde därmed fler fall förebyggas. Detta stämmer väl överens med en studie av Tabet och medarbetare (2005) där de visades att genom utbildning av sjuksköterskor och annan medicinsk personal kunde fler fall av konfusion förebyggas. Likaså screenades även fler patienter och personalens förmåga att identifiera och upptäcka konfusion ökade. Att utbilda personal kring riskfaktorer, screening och icke-farmakologiska åtgärder skulle därmed kunna leda till att färre fall går oupptäckta och på så vis kan patientens lidande minska. Ett annat område som identifierades var utbildning och samarbete med närstående för att förebygga postoperativ konfusion. Att ha en anhörig i en annars främmande miljö som stöd innebär en trygghet för patienten, likaså har närstående en annan kännedom om patienten än
vårdpersonalen och kan därför enklare kommunicera med dem samt eventuellt tidigare urskilja förändringar i deras beteende. Detta resultat stämmer överens med en annan litteraturstudie av Carbone och Gugliucci (2015) som visade på samma resultat. Patricia Benners omvårdnadsteori (1993) utgår från vikten av den yrkesmässiga utvecklingen hos sjuksköterskan där utbildning är en viktig del samt att den ökade kunskapen ger möjlighet till en utökad klinisk visdom. Genom att utbilda personal om postoperativ konfusion ökar deras förmåga att upptäcka förändringar hos patienten och ger därmed möjlighet att kunna sätta in åtgärder i tid för att förhindra att tillståndet uppstår.
Orientering
Flera av artiklarna som denna studie baserats på använde olika hjälpmedel samt
kommunikation för att hjälpa patienterna att orientera sig. Vid användande av hjälpmedel samt en kommunikation inriktad på re-orientering visades det att fler fall av konfusion kunde förebyggas. En annan viktig del av orienteringen var att ta hjälp av närstående för
kommunikation och att de tog med bekanta objekt hemifrån för att enklare kunna orientera
15 patienten. Detta stämmer väl överens med en studie genomförd av Tobar, Martinez, Ignacio Beddings, Vallejo och Fuentes (2012) där de använde sig av samma åtgärder och resultatet visade på att det var en effektiv förebyggande åtgärd för att minska fallen av postoperativ konfusion. Patricia Benners (1993) omvårdnadsteori beskriver vikten av engagemang hos sjuksköterskan genom att skapa en relation till patienten och dennes familj. Till följd av detta ökar möjligheterna att kunna möta patienten på dennes nivå och anpassa arbetssättet utefter den enskilde individens förutsättningar. Utöver detta har patientens närstående en viktig roll i deras liv vilket innebär att de kan bidra med en kunskap utanför sjuksköterskan område.
Därigenom bildas en allians mellan de inblandade där ett gott samarbete kan resultera i bättre förutsättningar för att kunna orientera patienten och därmed förebygga postoperativ
konfusion.
Miljö
Att vara inlagd på sjukhus kan för många vara en mycket främmande och orosfylld
upplevelse. Resultatet av denna studie visade på miljöns inverkan som förebyggande åtgärd för postoperativ konfusion. Genom att minska utomstående stimuli och öka patientens bekvämlighet kunde postoperativ konfusion förebyggas i en större utsträckning. Detta
stämmer väl överens med resultaten i Trabold och medarbetares (2014) studie där miljön och patientens bekvämlighet var en betydande förebyggande åtgärd för att minska antalet fall av postoperativ konfusion. Genom att införliva en miljö där patienten känner sig trygg kan därmed deras lidande minska. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2016) definieras lidande inte bara av det som uppstår av personens ohälsa utan omfattar även andra områden utanför det. Sjuksköterskan har därmed en betydande uppgift i att förebygga det lidande som är möjligt att förhindra. Genom att se över patientens miljö och återge dem en känsla av kontroll och trygghet för att på så vis förhindra uppkomsten av postoperativ konfusion kan därmed patientens lidande förebyggas. De åtgärder som identifierats i denna litteraturstudie skulle mycket väl kunna implementeras i dagens vård och bli en del av standardförfarandet.
Miljöanpassningarna är inte något som behöver förändras inför varje enskild patient i särskilt stor utsträckning utan kan enkelt användas för ett flertal av patienterna. Det är en åtgärd som varken är resurs- eller tidskrävande för sjukvårdspersonalen men som ändå kan vara av stor betydelse för patienten. På så vis kan deras känsla av trygghet och bekvämlighet öka i en annars främmande miljö och därmed skulle fler fall av konfusion kunna förebyggas.
16 Basal omvårdnad
Sömn är en viktig och avgörande faktor i människans välmående och hälsa. För att förbättra patienternas sömnhygien identifierades åtgärder för att optimera deras sömn och med hjälp av dessa kunde fler fall av konfusion förebyggas. I en litteraturstudie av Trabold och
medarbetare (2014) fann även de att åtgärder riktade mot att optimera patienternas sömn kunde vara av vikt för att förebygga konfusion. I en annan studie (Van Rompaey, Elseviers, Van Drom, Fromont & Jorens, 2012) använde de sig av öronproppar som enda intervention för att förbättra patienternas sömn och förebygga konfusion vilket visades ha en effekt på prevalensen. De sammanvägda resultaten från dessa studier tyder på att sjuksköterskan med enkla medel som inte kräver mycket av personalens kapacitet och dessutom är
kostnadseffektiva skulle kunna förbättra patienternas sömn och på så vis förebygga postoperativ konfusion.
En riskfaktor för att drabbas av postoperativ konfusion är undernäring (Mazzola et al., 2012;
Velayati, Vahdat Shariatpanahi, Shahbazi & Vahdat Shariatpanahi, 2019) vilket stämmer väl överens med resultatet i denna litteraturstudie. Genom att använda de åtgärder som beskrivits, riktade mot att förbättra patientens nutrition, minskade risken att patienter utvecklade
konfusion i samverkan med andra interventioner. Att tidigt upptäcka indikationer på en försämrad nutrition baseras på att sjuksköterskan har en god klinisk visdom samt
omdömesförmåga i att upptäcka detta. Genom att göra det kan sjuksköterskan sedan med hjälp av de omvårdnadsåtgärder som beskrivits sätta in åtgärder för att hjälpa patienten till en förbättrad nutritionsstatus och därmed förebygga en riskfaktor för att postoperativ konfusion uppstår. I denna litteraturstudie visade resultatet även att åtgärder riktade mot mobilisering och fysisk aktivitet hos patienten, oavsett om de är sängliggande eller uppegående, kunde införlivas med enkla medel. Detta stämmer väl överens med fynden i litteraturstudien av Trabold och medarbetares (2014). Genom att använda åtgärder riktade mot mobilisering kan därmed fler fall av konfusion förebyggas. För att optimera denna åtgärd kan även ett
interprofessionellt arbetssätt användas där fler yrkeskategorier än sjuksköterskor inkluderas.
Genom att ta hjälp av exempelvis fysioterapeuter skulle åtgärderna eventuellt kunna utföras i en ännu större utsträckning och därmed möjligtvis kunna ge en större inverkan på
förebyggandet av postoperativ konfusion. Likaså kan även sjuksköterskans skicklighet samt kompetens inom området öka genom samarbetet med en annan profession där de lär av andra och sjuksköterskan utvecklas därmed i den egna yrkeskategorin ytterligare.
17 Smärta
Resultatet i denna studie visade på vikten av att smärtskatta patienterna kontinuerligt för att tidigt kunna upptäcka eventuella smärtgenombrott för att på så vis kunna förhindra att postoperativ konfusion uppstår. Detta är förenligt med resultatet i en studie av
Pandharipande, Patel och Barrs (2014) där en kontinuerlig smärtskattning enligt ett
standardiserat schema visades vara av vikt. Att kontinuerligt smärtskatta patienter kan anses vara tidskrävande men i relation till den vård som behövs vid en icke kontrollerad smärta samt vid utveckling av konfusion är det en betydligt mindre tidskrävande åtgärd och därmed av vikt att implementera och använda sig av. För detta arbete riktades främst tidig upptäckt av smärta mot att förhindra uppkomsten av konfusion men det finns även fler aspekter att ta i beaktande. För patienten innebär ett smärtgenombrott ett ökat lidande och är något som är av vikt för sjuksköterskan att upptäcka och lindra. Genom att kontinuerligt smärtskatta
patienterna kan början på ett smärtgenombrott uppmärksammas tidigare och på så vis kan även detta lidande för patienten förhindras.
Förebyggande åtgärders betydelse
Konfusion innebär för många patienter ett lidande genom längre vårdtider, en längre rehabilitering samt en risk för ökad dödlighet (Rengel et al., 2018). I sjuksköterskans roll ingår det att värna om patientens hälsa, ge en god omvårdnad och minska lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Genom att förebygga konfusion och sätta in riktade åtgärder för att främja patientens hälsa och minska risken för ett lidande som kan förhindras uppfylls de områden som Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver som sjuksköterskans roll.
För att minska lidandet krävs även att sjuksköterskan förhåller sig till de fyra etiska koderna (International Council of Nurses, 2012). Den första koden syftar till allmänheten där
sjuksköterskan uppvisar respekt, medkänsla och trovärdighet i sitt yrke gentemot patienten.
Detta leder in på den andra etiska koden som inriktar sig på yrkesutövningen och
sjuksköterskan har där en viktig roll i att stärka allmänhetens förtroende för vården. Genom att ej förhindra det lidande som är möjligt att förebygga, i detta fall konfusion, finns en risk att individens förtroende för vården minskar och därmed uppfylls ej de två förstnämnda etiska koderna. Den tredje koden omfattar sjuksköterskan profession och vikten av att arbeta enligt evidensbaserad vård. För att arbeta enligt detta behövs kunskap genom utbildning av ny forskning inom området. Genom att införliva denna kunskap uppfylls även den sista etiska koden som omfattar sjuksköterskan och dennes medarbetare där hon har en viktig del i att
18 stödja och vägleda dem i den kunskap hon besitter. Resultatet av denna litteraturstudie tyder på att det finns möjligheter att förebygga postoperativ konfusion med enkla medel. Dessa interventioner anses inte innebära några risker eller kunna ge eventuella negativa
konsekvenser för patienten utan har endast en positiv inverkan på dennes grundläggande hälsa. Åtgärder som baseras på att identifiera riskfaktorer och sätta in åtgärder riktade mot dessa kan därmed minska risken att postoperativ konfusion uppstår. Då de längre vårdtiderna som skapas vid konfusion innebär ökade kostnader för vården och en förhöjd arbetsbelastning för vårdpersonalen är detta ett område av vikt att uppmärksamma och åtgärda. Genom en ökad kunskap inom området samt implementering av åtgärderna skulle det kunna innebära en förbättrad vårdmiljö och ett minskat lidande för patienten.
Metoddiskussion
Som metod för detta arbete valdes en litteraturstudie, detta för att besvara syftet genom att ge en djupare förståelse och en god helhetsbild av det valda området som avsågs att studeras. En styrka med denna studie var att endast artiklar som publicerats under de senaste fem åren togs med, vilket innebär att de studier som arbetet baserats på är relevanta för tiden och skulle kunna appliceras i vården som den ser ut idag. Dock kan det snäva tidsintervallet ha inneburit att artiklar av relevans för att besvara denna studies syfte missats. Något som skulle kunna anses vara en svaghet är att vissa av artiklarna endast studerat en population inom en specifik typ av kirurgi och vårdavdelning. Dock valde de att använda sig av liknande förebyggande åtgärder och kom alla fram till likartade resultat vilket kan vara en styrka sett till
generaliserbarheten. En annan del som skulle kunna vara en svaghet är att i flera av studierna var det en ojämn könsfördelningen med ett större antal män än kvinnor vilket därmed innebär att resultatet inte kan anses vara fullständigt representativt för båda könen. Dock drabbar konfusion fler män än kvinnor (Stubberud, 2011) och könsfördelningen kan därför anses vara acceptabelt för just denna studie och det område som studerats. En av artiklarna (Choi et al., 2019) som valdes ut för denna litteraturstudie inkluderade deltagare med demenssjukdom vilket kan anses vara en svaghet eller ha haft en inverkan på resultatet i detta arbete. Då en demenssjukdom redan innebär ett förvirringstillstånd kan det därmed ha inneburit en felbedömning i skattningen av konfusionssymtom. Dock var det enbart sju av 274 i kontrollgruppen (2,6%) samt sex av 275 i interventionsgruppen (2,2%) som hade en
demenssjukdom. Då det endast var en liten andel deltagare med demens samt ett likartat antal i respektive grupp ansågs det ändå vara acceptabelt och därav inkluderades artikeln i denna
19 litteraturstudie. Få studier i detta arbete studerar endast en enskild åtgärd vilket innebär en svårighet i att urskilja vilken av åtgärderna som haft störst inverkan på resultatet. Dock är en styrka i dessa multikomponenta icke-farmakologiska interventioner att varje enskild individ kan besitta olika riskfaktorer och genom att då utforma flertalet interventioner kan det därmed resultera i att fler patienter fångas upp och att konfusion kan förebyggas i en större utsträckning.
Sökstrategi
Ett av inklusionskriterierna som valdes för denna studie var att populationen som studerades skulle ha en medelålder på ≥50 år då riskerna att drabbas av postoperativ konfusion ökar med en stigande ålder (Stubberud, 2011). I detta arbete var det två av de utvalda artiklarna som hade ett större åldersspann än övriga studier där de inkluderade patienter >18 och äldre, men då konfusion kan förekomma i alla åldrar ansågs de ändå vara av intresse. Medelålderna hos deltagarna i dessa studier var 52 respektive 63 år och ansågs därför vara relevanta och inkluderades i arbetet. Resterande artiklar som valdes ut för denna studie studerade alla en äldre population med inklusionskriterier på >60, 65 eller 70 år. Att populationens ålder i de olika studierna varierade kan möjligen ha haft en inverkan på resultatet av detta arbete då alla åldrar inte är likvärdigt representerade och försvårar möjligheten att generalisera resultaten till alla generationer. Dock använde sig samtliga studier av liknande förebyggande åtgärder samt kom fram till likartade resultat och det kan därför även anses vara en styrka med denna litteraturstudie. Ett exklusionskriterium var att åtgärderna ej skulle omfatta medicinsk
utrustning utanför den grundutbildade sjuksköterskans område och tre av artiklarna som valts ut för detta arbete ägde rum på intensivvårdsavdelningar. Dock var de förebyggande
åtgärderna som användes möjliga att utföras av en grundutbildad sjuksköterska och inga av patienterna var intuberade vilket innebär att åtgärderna kan genomföras även på en somatisk vårdavdelning där intensivvård ej ingår. Därav valdes de ändå ut och inkluderades i denna litteraturstudie.
De utvalda artiklarna för detta arbete har utfört studierna i Kina (3), Tyskland (1), Taiwan (2), Korea (1), Iran (2) och Nederländerna (1). Då studierna har genomförts i olika länder och världsdelar kan levnadsstandarden och sjukvårdssystemen skilja sig åt. På grund av detta skulle denna studies resultat ha kunnat påverkats då förutsättningarna för vården ser olika ut i de olika länderna och därmed blir områdena som studerats inte till fullo jämlika. Dock var åtgärderna i dessa studier likartade med inriktning på kunskap, orientering, miljö, basal
20 omvårdnad och smärta. Likaså påvisade alla studierna att fler fall av konfusion kunde
förebyggas med dessa åtgärder. Sett till de liknande åtgärderna och dess utfall, trots att de genomförts i olika länder med olika levnadsstandard och sjukvårdssystem, kan det anses vara en styrka i denna studies resultat då de alla kommit fram till samma sak oberoende av var i världen de genomförts. Dessa åtgärder kan därför vara relevanta och möjliga att applicera inom det svenska sjukvårdssystemet. Två av studierna är genomförda i Tyskland och Nederländerna som har ett sjukvårdssystem som liknar det svenska varför detta stärker åtgärdernas tillämpbarhet i Sverige. En av studierna beskrev att antalet sjuksköterskor per patient är lägre i Kina i förhållande till västvärlden och de valde därför att ta hjälp av
närstående för att genomföra delar av interventionerna (Wang et al., 2019). Inom den svenska vården utförs omvårdnadsarbetet främst utav vårdpersonalen och patientens närstående har istället en mer stödjande roll. I och med det högre antalet sjuksköterskor per patient i västvärlden och därmed Sverige kan det därför tänkas att dessa interventioner skulle kunna genomföras även av sjuksköterskan eller annan vårdpersonal. Däremot kan det eventuellt vara av betydelse att uppmuntra närstående till en mer aktiv roll i patientens vård även inom den svenska vården om möjligheten finns. Detta då det kan skapa en trygghet hos patienten och därmed främja dennes hälsa och minska lidandet.
För användandet av resultaten i denna litteraturstudie finns det områden som bör tas hänsyn till. Som nämnt ovan skiljer sig den studerade populationen åt till viss del gällande ålder, kön, land samt typ av kirurgi och vårdavdelning. Detta kan innebära att det haft en inverkan på resultatet och det behövs fler studier inom området för att öka dess generaliserbarhet och validitet. Författarna för denna studie har dock under hela processen haft dessa faktorer i åtanke och då alla resultat från studierna, oberoende av ovanstående faktorer, visat att det är möjligt att förebygga postoperativ konfusion anses resultatet vara av betydelse.
Kvalitet samt forskningsetik
För denna litteraturstudie användes Forsberg och Wengströms (2017) granskningsmallar för RCT studier samt kvasi-experimentella studier. Dock fanns det ingen granskningsmall för observationsstudier beskriven av Forsberg och Wengström (2017) och granskningsmallar för observationsstudier utformade av andra författare skilde sig mycket åt i jämförelse med de från Forsberg och Wengström. Därför valdes det av författarna i denna litteraturstudie att omarbeta granskningsmallen för kvasi-experimentella studier för att kunna applicera och använda den för observationsstudier. Detta genom att ta bort frågor om jämförelse mellan
21 kontroll- och interventionsgrupper då dessa frågor ej kunde besvaras i observationsstudierna.
Då författarna tidigare ej har skapat en egen granskningsmall finns en viss risk att detta kan ha påverkat resultatet genom att de slutgiltiga bedömningarna av artiklarnas kvalitet skulle kunna ha fått en annan gradering med en annan granskningsmall och därav inluderats eller exkluderats i detta arbete.
Då det är människor som studerats i dessa artiklar har det för detta arbete valts att alla studier skulle vara godkända av en etisk kommitté som inklusionskriterium. Detta för att säkerställa att de studier som genomförts tar hänsyn till varje individs människovärde samt att de inte kränker populationens egenvärde och deras vilja.
Klinisk betydelse
De flesta av studierna valde att endast inkludera äldre patienter över en viss ålder medan två av studierna inkluderade patienter över 18 år. Detta innebär en viss svårighet i att generalisera resultatet till yngre populationer. Däremot kan resultatet vara av klinisk relevans och därmed användas i praktiken för de åldrar som hittills studerats. I de artiklar som valts ut för detta arbete har olika specifika operationer samt avdelningar studerats kring förebyggande åtgärder av postoperativ konfusion. Dock har samtliga kommit fram till liknande resultat vilket tyder på att det sammanvägda utfallet för denna studie ändå kan generaliseras till flera kirurgiska områden men ytterligare forskning behövs för att identifiera och implementera fler
förebyggande åtgärder för postoperativ konfusion.
Slutsats
Postoperativ konfusion innebär ett ökat lidande för patienten, en belastning på vården samt ökade vårdkostnader. Med åtgärder inriktade på kunskap, orientering, miljö, basal omvårdnad och smärtskattning skulle fler fall kunna förebyggas. Genom enkla metoder som varken är resurs- eller tidskrävande och som går att implementera i dagens vård skulle det kunna minska lidandet för patienten och förbättra vårdtyngden för personalen. Att ha kunskap om detta område är därför av vikt för alla inblandade, från vårdpersonal till närstående och patient, för att kunna förebygga uppkomsten av postoperativ konfusion på somatiska vårdavdelningar.
22 Självständighetsdeklaration
Adelina Åslund och Johanna Rydén har i lika stor omfattning bidragit till alla delar i detta examensarbete.
23
REFERENSLISTA
*1
Benner, P. (1993). Från novis till expert. Lund: Studentlitteratur.
Carbone MK. & Gugliucci MR. (2015). Delirium and the family caregiver: The need for evidence-based education interventions. Gerontologist, 55(3), 345-52. doi:
10.1093/geront/gnu035.
*Chen, CC., Li, HC., Liang, JT., Lai, IR., Purnomo, JDT., Yang, YT.,... Inouye, SK. (2017) Effect of a modified hospital elder life program on delirium and length of hospital stay in patients undergoing abdominal surgery: a cluster randomized clinical trial. JAMA Surgery 152(9), 827-834. doi: 10.1001/jamasurg.2017.1083.
*Choi, JY., Kim, K-i., Kang, M-g., Lee, Y-K., Koo, K-H., Oh, JO,... Kim, C-H. (2019) Impact of a delirium prevention project among older hospitalized patients who underwent orthopedic surgery: a retrospective cohort study. BMC geriatrics, 19. doi: 10.1186/s12877- 019-1303-z
*Chu. CS., Liang, Ck., Chou, MY., Lin, YT., Hsu, CJ., Chou, PH., Chu, CL. (2016). Short- form mini nutritional assessment as a useful method of predicting the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing orthopedic surgery. General Hospital Psychiatry, 38, 15-20. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.08.006
*Eghbali-Babadi, M., Shokrollahi, N. & Mehrabi, T. (2017). Effect of Family–Patient Communication on the incidence of delirium in hospitalized patients in cardiovascular surgery ICU. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 22(4), 327-331. doi:
10.4103/1735-9066.212985
Franco, K., Litaker, D., Locala, J. & Bronson, D. (2001). The cost of delirium in the surgical patient. Psychosomatics, 42(1), 68–73. doi: 10.1176/appi.psy.42.1.68
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats;
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 141–152) Lund: Studentlitteratur.
1 Artikel som använts för den här studiens resultat
24 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Natur och kultur.
*Guo, Y., Sun, L., Li, L., Jia, P., Zhang, J., Jiang, H. & Jiang W. (2015) Impact of
multicomponent, nonpharmacologic interventions on perioperative cortisol and melatonin levels and postoperative delirium in elderly oral cancer patients. Archives of Gerontology and Geriatrics 62, 112-117. doi: 10.1016/j.archger.2015.10.009.
Hshieh, T., Yue, J., Oh, E., Puelle, M., Dowal, S. Travison, T. & Inouye, S. (2015).
Effectiveness of multi-component non-pharmacologic delirium interventions: A Meta-
analysis. Jama Internal Medicine, 175(4), 512-520. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7779.
Inouye, S., Foreman, M., Mion, L. Katz, K., & Cooney, L. 2001. Nurses' Recognition of Delirium and Its Symptoms Comparison of Nurse and Researcher Ratings. Jama Internal Medicine 161(20), 2467–2473. doi: 10.1001/archinte.161.20.2467
International Council of Nurses. (2012). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 13 januari, 2021, från
https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c0030623146a/1584003553081/icns%20e tiska%20kod%20f%C3%B6r%20sjuksk%C3%B6terskor%202017.pdf
Instenes, I., Gjengedal, E., Eide, LSP., Kuiper, KK., Ranhoff, AH. & Norekvål, TM. (2018)
"Eight Days of Nightmares … " - Octogenarian Patients' Experiences of Postoperative Delirium after Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement. Heart Lung Circulation, 27(2), 260-266. Doi: 10.1016/j.hlc.2017.02.012.
Janssen, TL., Alberts, AR., Hooft, L., Mattace-Raso, F., Mosk, CA. (2019). Prevention of postoperative delirium in elderly patients planned for elective surgery: systematic review and meta-analysis. Altmetric, 14, 1095-1117. Doi:10.2147/CIA.S201323
*Janssen, TL., Steyerberg, EW., Langenberg, JCM., van Hoof-de Lepper, CCHA., Wielders, D., Seerden, TCJ,... van der Laan, L. (2019). Multimodal prehabilitation to reduce the
incidence of delirium and other adverse events in elderly patients undergoing elective major
25 abdominal surgery: An uncontrolled before-and-after study. Public Library of Science One, 14(6). doi: 10.1371/journal.pone.0218152
Järhult, J., Offenbartl, K. & Andersson, M. (2019). Kirurgiboken: Vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. Stockholm: Liber
Kim, MY., Park, UJ., Kim, HT. & Cho, WH. (2016). Delirium prediction based on hospital information (Delphi) in general surgery patients. Medicine, 95(12). doi:
10.1097/MD.0000000000003072
*Kratz, T., Heinrich, M., Schlauß, E. & Diefenbacher, A. (2015). Preventing postoperative delirium - a prospective intervention with psychogeriatric liaison on surgical wards in a general hospital. Deutsches Ärzteblatt International, 112(17), 289-296. doi:
10.3238/arztebl.2015.0289
Leslie, D., Marcantonio, E., Zhang, Y., Leo-Summers, L. & Inouye, SK. (2008). One-year health care costs associated with delirium in the elderly. Health and Human Service Public Access, 168(1), 27-32. doi: 10.1001/archinternmed.2007.4
Malik, A., Quatman, C., Phieffer, L., Ly, T. & Khan, S. (2018) Incidence, risk factors and clinical impact of postoperative delirium following open reduction and internal fixation (ORIF) for hip fractures: an analysis of 7859 patients from the ACS-NSQIP hip fracture procedure targeted database. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 29, 435-446. doi: 10.1007/s00590-018-2308-6
Martinez, FT.,Tobar, C., Ignacio Beddings, C., Vallejo, G. & Fuentes, P. (2012). Preventing delirium in an acute hospital using a non-pharmacological intervention, Age and Ageing, 41(5), 629–634. doi: 10.1093/ageing/afs060
Mazzola, P., Ward, L., Zazzetta, S., Broggini, V., Anzuini, A., Valcarcel, B.,... Annoni, G.
(2012). Association between preoperative malnutrition and postoperative delirium after hip fracture surgery in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 65(6), 1222-1228.
doi: 10.1111/jgs.14764.
26 Pandharipande, P., Cotton, BA., Shintani, A., Thompson, J., Costabile, S., Truman Pun, B.,…
Wesley Ely, E. (2007). Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Medicine, 33, 1726-1731.
doi:10.1007/s00134-007-0687-y
Pandharipande, PP., Patel, MB. & Barr, J. (2014). Management of pain, agitation, and delirium in critically ill patients. Polish Archives of Internal Medicine, 124(3), 114-23. doi:
10.20452/pamw.2136.
Rengel, K., Panharipande, P. & Hughes, C. (2018). Postoperative delirium. La presse médicale, 47(4), 53-64. doi: 10.1016/j.lpm.2018.03.012
Salluh, J., Wang, H., Schneider, EB., Nagaraja, N., Yenokyan G., Damluji, A.,... Stevens, RD. (2015). Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta- analysis. British Medical Journal. doi:10.1136/bmj.h2538
*Shirvani, F., Naji, SA., Davari, E. & Sedighi, M. (2020) Early mobilization reduces delirium after coronary artery bypass graft surgery. Asian Cardiovascular Thoracic Annals, 28(9):566- 571. doi: 10.1177/0218492320947230
Svensk sjuksköterskeförening (2016). Värdegrund för omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 2 november, 2020, från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/etik-publikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf
Stubberud, DG. (2011). Omvårdnad vid konfusion. I A. Hallbjørg, DG Stubberud & R.
Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad del 1 (s.395-403). Stockholm: Liber.
Tabet, N., Hudson, S., Sweeney, V., Sauer, J., Bryant, C., Macdonald, A. & Howard, R.
(2005). An educational intervention can prevent delirium on acute medical wards. Age and Ageing, 34(2), 152-156. doi: 10.1093/ageing/afi031
27 Trabold, B. & Metterlein, T. (2014). Postoperative delirium: risk factors, prevention and treatment. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 28(5), 1352-1360. doi:
10.1053/j.jvca.2014.03.017
Van Rompaey, B., Elseviers, MM., Van Drom, W., Fromont, V. & Jorens PG. (2012) The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a
randomized controlled trial in intensive care patients. Critical Care, 16(3) 73. doi:
10.1186/cc11330.
Velayati, A., Vahdat Shariatpanahi, M., Shahbazi, E. & Vahdat Shariatpanahi, Z. (2019).
Association between preoperative nutritional status and postoperative delirium in individuals with coronary artery bypass graft surgery: A prospective cohort study. Nutrition, 66, 227-232.
doi: 10.1016/j.nut.2019.06.006.
Velayudha Reddy, S., Narayanasa Irkal, J. & Srinivasamurthy, A. (2017). Postoperative delirium in elderly citizens and current practice. Journal of Anesthesiology Clinical Pharmacology, 33(3), 291-299. doi: 10.4103/joacp.JOACP_180_16
*Wang, Y., Yue, JR., Xie, DM., Carter, P., Li, QL., Gartaganis, S.,... Inouye, I. (2019). Effect of the tailored, family-involved hospital elder life program on postoperative delirium and function in older adults: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med.
doi:10.1001/jamainternmed.2019.4446 [Epub ahead of print].
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
*Zhang, W., Sun, Y., Liu, Y., Qiu, W., Ye, X., Zhang, G. & Zhang, L. (2017)
A nursing protocol targeting risk factors for reducing postoperative delirium in patients following coronary artery bypass grafting: Results of a prospective before-after study.
International Journal of Nursing Sciences, 4(2), 81-87. doi: 10.1016/j.ijnss.2017.02.002.
