Självständigt arbete 15 hp
Stressens påverkan på
sjuksköterskans arbete
Författare: Nina Aakre och Linda Bergerstam
Sammanfattning
Bakgrund: Sjuksköterskor i dag utsätts för många olika former av stress. Ett vanligt förekommande stressmoment är en allt högre arbetsbelastning där sjuksköterskan ska vårda, dokumentera och utvärdera.
Syfte: Syftet var att undersöka hur sjuksköterskor beskrev att stress påverkade deras arbete.
Metod
:
En systematisk litteraturstudie, databassökningarna gjordes i CINAHL och PubMed vilket resulterade i totalt sex vetenskapliga artiklar.Resultat: Resultatet visade att det var liknande faktorer som ledde till stress och att i princip samma orsaker ledde till stress oavsett var i världen sjuksköterskorna arbetade. Ökade krav på dokumentation, brist på kompetent personal, tidsbrist och dålig
organisation på arbetsplatsen gjorde att omvårdnaden av patienten ofta påverkades negativt.
Slutsats:Studien visadeatt stress i vården kunde leda till negativa konsekvenser för sjuksköterskan och patienten. Stress påverkade sjuksköterskan så att arbetsmoralen och glädjen i det dagliga arbetet blev nedsatt och patientsäkerheten blev bristande. För att förhindra onödigt lidande för patienterna i vården måste fokus även läggas på
sjuksköterskans arbetsförhållanden och det behövs ytterligare forskning inom området.
Innehållsförteckning
1 Inledning ____________________________________________________________ 1 2 Bakgrund ___________________________________________________________ 1 2.1 Stress ___________________________________________________________ 1 2.2 Arbetsrelaterad stress ______________________________________________ 2 2.3 Patientsäkerhet ___________________________________________________ 3 2.4 Sjuksköterskans arbete _____________________________________________ 3 2.5 Katie Eriksson omvårdnadsteorier ____________________________________ 4 3 Problemformulering __________________________________________________ 6 4 Syfte________________________________________________________________ 6 5 Metod ______________________________________________________________ 6 5.1 Urval ___________________________________________________________ 7 5.2 Datainsamlingl ___________________________________________________ 7 5.3 Kvalitetsgranskning _______________________________________________ 8 6.1 Analys __________________________________________________________ 9 6.1 Forskningsetiska överväganden ______________________________________ 9 6 Resultat ____________________________________________________________ 10 6.1 Stressens påverkan på sjuksköterskan ________________________________ 10 6.2 Stressens påverkan på patientsäkerheten ______________________________ 10 6.3 Stressens påverkan på vårdrelationen _________________________________ 11 7 Resultatdiskussion ___________________________________________________ 12 8 Metoddiskussion ____________________________________________________ 14 9 Slutsats ____________________________________________________________ 16 10 Referenslista _______________________________________________________ 17 Bilagor ________________________________________________________________ Bilaga 1 Artikelsökning ________________________________________________ Bilaga 2 Artikelmatris _________________________________________________ Bilaga 3 Granskningsmall för kvantitativa studier ____________________________ Bilaga 4 Granskningsmall för kvalitativa studier _____________________________1 Inledning
Sjuksköterskor i dag utsätts för många olika former av stress. Ett vanligt förekommande stressmoment är en allt högre arbetsbelastning där sjuksköterskan ska vårda,
dokumentera och utvärdera. Sjuksöterskor upplevs ofta bli avbrutna i arbetet för att utföra andra uppgifter eller svara på frågor. Nedskärning och effektivisering inom sjukvården gör att vårdtiderna blir kortare, vilket vi upplever medför ytterligare ökad stress.
Vi upplever att sjuksköterskor är rädda för att göra misstag, då det ofta i media framgår att det blir allt vanligare med olika former av anmälningar som t.ex. Lex Maria, Lex Sara, indragen legitimation och även risk för att bli åtalad i en rättsprocess
(Nyhetsdatabasen, 2013). Rädslan för att bli åtalad eller anmäld upplevs göra att sjuksköterskor blir mer stressade i sitt arbete. Det vi vill undersöka är hur stress
påverkar sjuksköterskans arbete och hur detta kan leda till konsekvenser för patienten.
1 Bakgrund
2.1 Stress Stress utgör en viktig funktion för människans överlevnad. När kroppen utsätts för stress mobiliseras viktiga resurser i vår kropp som ska skydda oss vid fara. Reaktioner som att blodtrycker stiger, pulsen ökar och insöndring av bl. a stresshormoner i blodet gör att vi får extra energi och att vår koncentrationsförmåga ökar. Andra organ och funktioner i kroppen som matsmältningsprocessen och den sexuella lusten dämpas. När faran eller stressexponeringen är över återgår allt till normal aktivitet och kroppen kan återhämta sig. En viktig funktion i kroppen är förmågan att återuppta en balans i
kroppen efter att ha varit utsatt för stress. Förmågan att anpassa sig kallas allostas och är en strävan efter att åstadkomma stabilitet genom förändring. När vi människor utsätts för stress som övergår det normala uppstår en allostatisk belastning, som grundar sig i över eller underaktivitet i de olika fysiologiska system som skyddar kroppen.
Allostatisk belastning leder till en rad negativa konsekvenser för den fysiska hälsan. Immunförsvaret och tarmens funktioner reduceras och läkningsprocesserna blir
långsammare. Hjärtkärlsystemet påverkas så att åderförkalkningsprocessen påskyndas. Stress påverkar hjärnans funktioner, minnet kan försämras och hormonutsöndringen rubbas. Kroppen kan utsättas för stress under en relativt lång period, men till slut måste
resurserna i kroppen återställas för att inte drabbas av depression och utbrändhet (Lundberg & Wentz, 2004).
Enligt Lazarus (2006) är stress en reaktion på upplevelser, tankar och det är hur vi bedömer och hanterar svåra situationer som är viktigt för vår hälsa. När vi utsätts för en stressande situation tolkas och värderas först situationen för att sedan bedömas hur vi ska klara av den. Stress är inte en omedveten process som händer i kroppen. Det går att medvetet agera och avvärja stressen. Genom coping eller stresshantering kan vi genom tanke och beteendemässiga ansträngningar förhindra, eliminera eller försvaga de upplevelser som är stressande.
2.2 Arbetsrelaterad stress Arbetsrelaterad stress är när det ställs för höga krav och påtryckningar i arbetslivet som inte motsvarar människors kunskaper och färdigheter. Stress förvärras när de anställda känner att de har lite stöd från handledare och kollegor, samt liten kontroll över arbetsprocesser (WHO, 2007).
Stressforskaren Töres Theorell har i sin forskning kommit fram till att ju mer egen kontroll, beslut och handlingsutrymme vi har i vårt arbete, desto bättre hanterar vi psykiska utmaningar. Theorell menar att höga krav kan vara bra så länge stödet också är högt. Det som påverkar hälsan sämst är ett spänt arbete med dåligt stöd. Thorell har i sin forskning följd utvecklingen av stress i arbetsmiljön sedan 1990-talet och visar på att kraven har höjds genom rationaliseringar, minskad bemanning och ökade tempokrav samtidigt som de anställdas möjlighet att påverka sin arbetsmiljö har minskad. Den sämsta utvecklingen återfinns bland kvinnor inom vården och i skolan (Mattsson, 2013). LeSergent och Haney (2005) visade i sin studie vilka stressfaktorer sjuksköterskor upplevde och en tydlig faktor var hög arbetsbörda. Andra stressfaktorer var konflikter emellan personal och oro över att patienterna inte upplevt sig blivit bra bemötta eller vårdade. Även McGrath och Boore (2003) visade att sjusköterskor upplever det mycket stressande att inte hinna med att utföra sina uppgifter så att de kände sig tillfredsställda med sitt utförande.
2.3 Patientsäkerhet
Relationen mellan stress och vårdskador är påtaglig. Underbemanning och upplevelsen av stress innebär en direkt risk för vårdskador och felmedicinering, samt fel i
dokumentationen (Carayon & Gurses, 2004). Enligt Socialstyrelsen drabbas 8,6 % av alla patienter som är inlagda på sjukhus av någon form av vårdskada (Socialstyrelsen, 2010). Nästan var tionde patient fick bestående men eller funktionsnedsättning och i 3 % bidrog vårdskadan till att patienten avled. Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada.
5 § Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (SFS 2010:659).
Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående men eller att patienten blir helt bra. Patienter som har många kontakter med vården löper högre risk att drabbas av skador. Varje år drabbas ett stort antal patienter av vårdskador som medför ett stort mänskligt lidande och som kräver väldigt mycket av vårdens resurser (Socialstyrelsen, 2008).
2.4 Sjuksköterskans arbete
Sjuksköterskans uppgift är oftast att vårda en annan människa. Ordet vård kommer från ett fornsvenskt ord som betyder att “vakta”. Vård kan också betyda omsorg som har fått betydelsen att “sörja för”. Att sörja för eller vårda en annan människa har en central del i omvårdnaden och därmed i sjuksköterskans ansvarsområde. När sjuksköterskan vårdar har hon flera delmål där det övergripande målet är att främja hälsa och välbefinnande (Birkler, 2007).
Socialstyrelsen delar upp sjuksköterskans kompetensbeskrivning i tre större bitar;
Sjuksköterskan ska ha en helhetssyn och etiskt förhållningssätt, vilket socialstyrelsen menar innebär att:
• Utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn
• Visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet • Tillvarata patientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter
• Visa öppenhet och respekt för olika värderingar och trosuppfattningar • Utifrån patientens och/eller närståendes önskemål och behov föra deras talan • Tillämpa gällande forskningsetiska konventioner
• Tillvarata arbetslagets och andras kunskaper/erfarenheter och genom teamsamverkan bidra till en helhetssyn på patienten (Socialstyrelsen, 2005)
2.5 Katie Erikssons omvårdnadsteorier
Utifrån denna studies syfte och tidigare forskning (Carayon & Gurses, 2004) som stödjer att stress i vården ofta orsakar patienterna onödigt lidande, så valdes Katie Erikssons teori om vårdprocessen och lidande som teoretisk referensram. Eriksson (1990) beskriver hur vårdprocessen sammanbinder teori och praktik, brister vårdandets kärna relaterat till stress, så kan det leda till onödigt lidande för patienterna.
Vårdprocessen
Vårdprocessen är en process där kärnan utgörs av relationen mellan patienten och vårdaren. Vårdrelationen har bestått med varierande krav under påverkan av
omgivningen, krig, utveckling, stagnation, ekonomiska svårigheter och detta under olika epoker. Vårdprocessen startar när patienten visar tydliga tecken på ohälsa. Följande faser gås då igenom: patientanalys, prioritering av vårdområde, val av vårdhandling, vård och vårdhandling samt klargörande av sambandet mellan de olika faserna.
Uppgifter som utförs utifrån vårdprocessen utgår från patientens behov, men samspelet mellan patienten och vårdaren är den centrala kärnan i processen, oberoende av tid och rum. Teori och praktik sammanbinds i vårdprocessen, kvalitén av processen avgörs genom att man ser hur vetenskap, verklighet och vårdandets kärna beblandas i patient- vårdarrelationen. Vårdprocessen är alltid ett öppet system som strävar efter att ständig uppnå en jämn balans, olika beslut gör att vårdskeendet fortlöper (Eriksson, 1990).
För att vårdprocessens olika skeden ska klargöras skapas vårdplaner. Samspelet mellan patient, vårdare, familj och samhället måste stämma överens innan mål och delmål kan
bestämmas. I vårdplanen lyfts resurser och möjligheter för patienten. Vårdprocessen fortlöper med utveckling och utvärderingar tills optimal hälsa uppstår. Olika instanser så som sjukhusvård, hemsjukvård, rehabilitering mm. kan vara involverade i att uppnå målet som är optimal hälsa. Vårdprocessen kan pågå länge och påverkas av
omgivningen. Samhället, vården, patienten och familjen har ofta olika syn på vad optimal hälsa betyder, vilket påverkar vårdprocessens gång. Vårdaren och patienten är dels i interaktion med varandra i vårdprocessens olika faser, dels i interaktion med den omgivande världen. Interaktionen innebär att människan försöker hitta sin plats i vardagen och bli medveten om sina önskningar och mål, styrkor och svagheter utifrån aktuella villkor i tillvaron. Hälso- och sjukvårdens främsta mål bör vara att hjälpa patienten att själv använda sin anpassningskapacitet i så hög grad som möjligt för att uppnå optimal kapacitet och kunna förverkliga sig själv (Eriksson, 1990).
Lidandet
I Erikssons (2003) teori om lidande lägger hon vikt på att lidandet är en del av livet och som människa kommer vi inte undan lidandet i någon form. Lidandet är någonting ont och har i sig själv ingen mening, men människan kan gå genom sitt lidande och
tillskriva det mening. Lidandet är subjektivt och unikt som gör att varje människa måste hantera sitt lidande. Lidandet är en kamp mellan gott och ont, mellan liv och död men också det som gör livet dynamiskt. Eriksson menar att lidandet är en kamp för
människans värdighet och dennas frihet att vara människa.
I vården möter vi tre olika former av lidande. Livslidande är det lidande som innefattar hela människans livssituation som människa. I det innefattas att ha en sjukdom, att uppleva ohälsa och att vara patient. Det som kanske varit självklart tas ifrån en och en står inför en ny livssituation. Livslidandet är relaterat till allt vad det innebär att leva och att vara människa (Eriksson, 2003).
Sjukdomslidandet är det lidande som patienten upplever i sin relation till sin sjukdom eller behandling. Lidandet kan antigen vara kroppslig eller andligt. Smärta i samband med sjukdom eller behandling är ett lidande som oftast är relativt konkret och lätt att uppmärksamma. Det själsliga och andliga lidandet kommer av känslan av förnedring, skam och skuld som uppkommer i samband med en sjukdom eller behandling. Detta lidande kan vara svårare att se och uppfatta. Ibland uppstår detta lidande ur patientens
egna känslor, men det kan även orsakas av att personalen har en fördömande attityd. Detta leder oss in på den tredje formen av lidande som är vårdlidande. Vårdlidande är det lidande som vi personal åstadkommer på patienten (Eriksson, 2003).
Vårdens uppgift är att lindra lidande. Författarna av denna studie upplever att genom vård och omvårdnad strävar vi mot att minska patienternas lidande och för att denna ska uppnå hälsa och välbefinnande.
3 Problemformulering
Stress kan påverka sjuksköterskan så misstag begås vilket kan ge konsekvenser för patienternas säkerhet och hälsa (Carayon & Gurses, 2004). Främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande beskrivs som sjuksköterksans
ansvarsområden (Socialstyrelsen, 2005). Enligt Eriksson (2003) ska vården sträva mot att lindra lidande så att patienterna kan uppnå hälsa.
Genom ökad kunskap om hur stress påverkar sjuksköterksans arbete kan vi påverka vården så att risken för fel och lidande för patienterma minskar. Enligt Socialstyrelsen (2010) drabbas 8,6 % av patienterna som är inlagda på sjukhus av en vårdskada som orsakar lidande för patienterna. Sjuksköterskans arbetssituation beskrivs ofta som stressig, vilket är ett begrepp dagens samhälle är mycket bekanta med.
4 Syftet
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur sjuksköterskor beskrev att stress påverkade deras arbete.
5 Metod
Detta är en systematisk litteraturstudie som innebär att forskaren analyserar och
beskriver tidigare gjord forskning inom ett visst område. Under arbetets gång användes Forsberg och Wengström (2008), samt Friberg (2012). Forskarna sökte systematiskt för att få fram primärkällorna som berörde ett visst område för att sedan sammanställa resultatet.
Som Forsberg och Wengström (2008) rekommenderar skapades genom denna studie en överblick av ett avgränsat område och studien utgick från ett tydligt utformat syfte. I metoden redovisades urval, inklusions- och exklusionskriterier, sökförfarande,
kvalitetsgranskning och analys av de vetenskapliga artiklarna (Forsberg och
Wengström, 2008) Resultatet kan användas till att belysa ett visst omvårdnadsrelaterat område eller ett problem inom sjuksköterskans verksamhetsområde (Friberg, 2012).
5.1 Urval
Inklusionskriterier: Artiklarna skulle vara vetenskapliga och vara publicerade på svenska eller engelska, urvalet var inte geografiskt begränsat. För att ringa in den mest aktuella forskningen valdes tidsbegränsning av artiklarna till 2003-2013.
Exklusionskriterier: Artiklar där olika yrkesgrupper jämfördes, då det endast skulle fokuseras på sjuksköterskor. Artiklarna skulle inte heller handla om sjuksköterskor som blivit utbrända relaterat till stress, det då arbetsförmågan efter utbrändhet kan vara nedsatt under avsevärd tid.
5.2 Datainsamling
Vi påbörjade sökningarna i oktober 2013 på biblioteket, Länssjukhuset i Kalmar. Första sökningen gjordes i databasen CINAHL, se bilaga nr 1. Svensk MeSH användes, en databas där svenska termer översattes till engelska. Sökning gjordes på orden practical nurses och stress occupational, samt kombinerade dessa med den booleska operatorn AND. Vi fick fram 69 artiklar, första urvalet gjorde vi genom att granska samtliga titlarna. Därefter lästes 43 abstrakt och 13 artiklar valdes som passade syftet. Forsberg och Wengström (2013) skriver att det endast är betydelsefullt att läsa abstract från de artiklarna som har relevanta titlar.
Andra sökningen gjordes i databasen PubMed, se bilaga 1. Utifrån PubMed:s
ämnesordslista ändrades sökorden från practical nurse till registered nurse, även stress occupational ändrades till occupational stress. Resultatet blev 57 artiklar där vi
granskade titlarna och 38 st abstrakts var relevanta och 11 artiklar valdes för
noggrannare genomläsning. Som Forsberg och Wengström (2008) förespråkar användes databasernas ämnesordslistor för att få fram lämpliga sökord.
Manuella sökningar kan göras genom att granska intressanta artiklars referenslista för att hitta andra artiklar som berör ämnet (Forsberg och Wengström, 2008). I
referenslistan till artikel nr fyra och sex se bilaga 1, återfanns ytterligare fem intressanta artiklar vilka beställdes i fulltext och lästes, tre av dem inkluderades.
Enligt Forsberg och Wengström (2008) kan det vara av värde att ta hjälp av bibliotekarie i databassökningen. Ytterligare sökningar gjordes och tips från
bibliotekarie vid universitetsbiblioteket i Kalmar gicks igenom. Sökningarna gjordes i databaserna Cinahl och PubMed. I Cinahl användes sökorden stress occupational, nursing care, job performance och nursing staff. I PubMed användes sökorden burnout, professional och nursing staff.
Inga ytterligare artiklar hittades så manuell sökning fortsatte istället via databasen DiVA. Tanken med att söka efter uppsatser i DiVA var att hitta uppsatser med liknande syfte som vårt för att se om vi kunde hitta artiklar via uppsatsernas referenslista.
Sökningar utfördes på orden sjuksköterskor och stress. Begränsningar i sökningen gjordes genom att markera endast studentuppsatser och endast dokument med fulltext i DiVA. Resultatet blev 15 studier, vilka vi läste överskrifterna på och hittade en studie med intressanta artiklar relaterade till vårt arbete. Efter granskning av referenslistan, beställdes tre artiklar hem i fulltext och alla passade in på vårt syfte så de inkluderades.
Totalt har 32 artiklar lästs i fulltext varav åtta artiklar passade in på syftet, de valdes för studien. Efter handledning i mitten av studien upplevde vi att en av artiklarna inte stämde överens med syftet. Denna studie hade ett patientperspektiv och vi ville i vår studie beskriva stress ur ett sjuksköterskeperspektiv. Varpå artikeln exkluderaderades och studien fortskred med de kvarvarande sju artiklarna. Efter ytterligare granskning och reflektion exkluderades ytterligare en artikel då denna var en litteraturstudie. Det slutliga antalet artiklar som granskades och inkluderades i litteraturstudien blev sex st.
5.3 Kvalitetsgranskning
För att säkerställa de valda artiklarnas kvalitet har dessa kvalitetsgranskat med hjälp av granskningsmallar. Forsberg och Wengströms (2008) mallar användes men
modifierades så att dessa gick att besvara med ja eller nej frågor. På så vis kunde varje ja få ett poäng och slutligen gick det att räkna ihop antal poäng varje artikel fick. De kvantitativa artiklarna granskades mot en mall, som kunde ge upp till 20 poäng, se bilaga 3. De kvalitativa artiklarna granskades mot en mall som kunde ge upp till 25
poäng, se bilaga 4. För att kvaliten hos en artikel skulle klassas som hög sattes en gräns på 80 % ja-svar. Det vill säga att de kvantitativa artiklarna var tvungna att ha 16 poäng för att få hög kvalitet och de kvalitativa artiklarna var tvungna att ha minst 20 poäng för att få hög kvalitet. Gränsen för medel kvalitet var på 60%. Alla artiklarna lästes genom och granskades mot mallarna.
5.4 Analys
Vi har följt Fribergs (2012) rekommendation av hur analys av studierna kan göras för att övergripande områden ska identifieras. Alla artiklarna lästes noggrant av båda författarna flera gånger för att få en helhet. De kvantitativa artiklarna blev först översatta från siffror till ord. Enligt Friberg (2012) är det viktigt att läsa artiklarna om igen tills helheten förstås och för att få en struktur i analysen identifieras likheter och skillnader i syften och resultat.
Artiklarna lästes och delades sedan upp mellan författarna för ytterligare fördjupning. Under den fördjupande läsningen fokuserades på de delar av resultaten som stämde överens med syftet. Vi sökte efter likheter och skillnader i de granskade artiklarnas syfte och resultat. Likheterna och skillnaderna i artiklarnas resultat markerades med
markeringspennor i olika färger så att olikheterna och likheterna skulle bli tydliga i vårt analysarbete. Meningsenheterna som hittades fördes över på lappar för att vi lättare skulle få en överblick. Under analysen framkom tre övergripande kategorier som blev stressens påverkan på sjuksköterskan, stressens påverkan på patientsäkerheten och stressens påverkan på vårdrelationen. Detta blev underlaget för studiens resultat.
5.5 Forskningsetiska överväganden
Forsberg och Wengström (2008) anser att det endast ska användas artiklar som är godkända av etiska kommittéer, alternativt följer etiskt resonemang. Resultatet i
litteraturstudien var från samtliga artiklarna, inga artiklar valdes bort för att vår åsikt var någon annan än det som visade sig i resultatet. Under hela arbetet gjorde vi vårt bästa för att vara objektiva och förförståelsen sattes åt sidan. Det framkom tydligt i samtliga valda artiklarna att de var etiska, detta i enlighet med Forsberg och Wengström (2008). Som nybörjare inom området, fanns medvetenhet hos oss om att resultatet kunde vara påverkat av bristande kunskap.
6 Resultat
De tre huvudkategorierna som framkom i resultatet var stressens påverkan på sjuksköterskan, stressens påverkan på patientsäkerheten och stressens påverkan på vårdrelationen.
6.1 Stressens påverkan på sjuksköterskan
Det framkom i resultatet att sjuksköterskan upplevde sig otillräcklig då denna blev avbruten i sitt arbete och att de hela tiden ”låg efter”. Sjuksköterskan hade svårt för att komma ifatt med arbetsuppgifterna och fick ofta sitta kvar efter jobbet för att fullfölja sina uppgifter. I de fall där sjuksköterskan upplevde att de inte hade tillräcklig kunskap fanns ofta inte tid för att uppdatera sig på relevant kunskap (Hallin & Danielsson, 2007).
Arbetsrelaterad stress och de psykiska utmaningarna i vårdandet av patienterna hade stor betydelse för sjuksköterskans arbetsmoral. (Hegney, Eley, Plank, Buikstra & Parker, 2005).
Vanliga stressfaktorer var svårigheter att koncentrera sig och avsaknaden av kontroll. Att uppleva kontroll och delaktig i vården och det dagliga arbetet var av stor vikt för upplevelsen av tillfredsställelse och glädje i arbetet (Elfering, Semmer och Grebner, 2006). Hallin och Danielsson (2007) beskrev också vikten av att ha kontroll. Hög arbetsmängd och stressiga situationer kunde i vissa fall upplevas som stimulerande och energigivande så länge sjuksköterskan kände att hon hade den kunskap som behövdes och kontroll över situationen.
6.2 Stressens påverkan på patientsäkerheten
När sjuksköterskans arbetade under höga krav och låg kontroll, var det mer troligt att händelser som äventyrade säkerheten uppstod (Elfering, Semmer & Grebner, 2006).
Tidspress, att bli störd vid utförande av uppgifter och svårigheter i att koncentrera sig var tydliga stressfaktorer. Dessa stressfaktorer ökade risken att minnas sämre, att vara mindre uppmärksam samt att göra fel (Elfering, Grebner och Dudan, 2011).
Överarbete, personalbrist och tidsbrist minskade tiden med patienterna till den grad att det blev omöjligt att ge den vård som krävdes för att i god tid identifiera tecken på förändringar i patienternas tillstånd (Elfering, Semmer och Grebner, 2006). Stress påverkade följsamheten till rutinerna och gjorde att sjuksköterskorna inte hann behandla en patient i taget så som rutinerna förespråkade (Bertland, Natvig & Gundersen, 2007).
Avdelningar med låg arbetsmoral till följd av stress hade en bristfällig syn på patientsäkerhet (Hegney et al., 2005). Höga krav och stress ledde till att
sjuksköterskorna inte hade tid till att kontrollera medicinsk utrustning då kontrollerna ofta blev avbrutna och inte kunde slutföras (Bertland, Natvig & Gundersen, 2007).
Det fanns starka samband mellan sjuksköterskors förutsättningar i form av tidsbrist och arbetsrelaterade fel (Elfering, Grebner & Dudan, 2011). Den största risken med stress var att dokumentationen blev ofullständig och att det var nära att fel uppstod i samband med medicinering (Elfering, Semmer och Grebner, 2006). Andra säkerhetsrelaterade fel kopplat till tidsbrist var att patienterna fick ofullständig information samt de fick vänta på att få hjälp. Enligt Bertland, Natvig & Gundersen (2007) medförde stress en direkt risk för felmedicinering då sjuksköterskan inte hade tillräckligt med tid för att bereda medicinerna.
6.3 Stressens påverkan på vårdrelationen
I mötet med patienterna kunde sjuksköterskan ha svårt för att vara uppmärksam på vad patienterna försökte förmedla och de undvek även att svara på frågor. Det var stressande för sjuksköterskan att inte ha tid för patienten och att försäkra sig om att denna kände sig trygg och väl omhändertagen (Hallin & Danielsson, 2007). Sjuksköterskorna upplevde att de vare sig hade tid eller ork att möta patienterna, ändå var de medvetna om hur viktigt just mötet och kommunikationen med patienten var. När det tillkom fler och oklara arbetsuppgifter för sjuksköterskan, försvann möjligheten till att lära känna patienten ordentligt (Billeter-Koponen & Fredén, 2005).
7 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur sjuksköterskor beskrev att stress påverkade deras arbete. I resultatet sågs tydliga likheter mellan de olika artiklarna och att i princip samma orsaker ledde till stress oavsett var i världen sjuksköterskorna
arbetade. Ökade krav på dokumentation, brist på kompetent personal, tidsbrist och dålig organisation på arbetsplatsen gjorde att vården av patienten ofta påverkades negativt.
Hallin och Danielsson (2007) beskrev att det var svårt att hinna med att uppdatera sig på relevant kunskap då sjuksköterskorna upplevde att deras kunskaper inte räckte till. Eriksson (1990) menar att grunden för vårdarens yrkesskicklighet ligger i att hon
ständigt fördjupar sin kunskap om den unika människan. När sjuksköterskorna upplevde tillfredsställelse med arbetet var när det var en balans mellan stressiga och stimulerande arbetsuppgifter (Hallin & Danielsson, 2007). Eriksson (1990) menar att för att kunna vara objektiv inom vården, innebär kraven att man bör hålla sig à jour med de viktigaste vetenskapliga landvinningarna rörande hälso- och sjukvård. Enligt Kihlgren et al., (2000) förändras arbetsuppgifterna inom vården ständigt, liksom sättet att utföra dem. Behovet av kontinuerlig fortbildning för att bibehålla kompetensen blev därför
uppenbar.
Att ha kontroll över sin arbetssituation har visat sig vara viktigt för att undvika att känna stress (Elfering et al., 2006). Attree (2005) kom fram till att sjuksköterskor som
upplever att de hade lite kontroll över sin vardag och som inte fick vara med på att ta beslut angående hur praxis och vården skulle förbättras ledde till ökat missnöje, frustration, stress och låg moral som i sin tur påverkade vårdkvaliteten.
Enligt vårt resultat fanns det samband mellan arbetets förutsättningar inom vården och arbetsrelaterade fel. Stressfaktorer som tidspress, avbrott och störning vid moment som krävde koncentration ledde till risk för fel (Elfering et al., 2006, 2011). Det stämmer väl överens med våra egna erfarenhet av vad som upplevs stressande i det dagliga arbetet. Vid medicinberedning kan det kännas frustrerande att bli avbruten för att t.ex. svara på frågor. Enligt Eriksson (2003) handlar vårdlidande om vårdetik och om god vård. Sjuksköterskan måste sträva mot att göra allt för att lindra patientens lidande och
förhindra onödigt lidande. Att administrera fel mediciner kan vara direkt livshotande för patienten och orsaka inte bara ett sjukdomslidande men även ett vårdlidande.
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) påtalar att vårdgivaren har ett ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och ansvar att arbeta för att vårdskador inte ska uppstå. Det är viktigt att identifiera risker för att förebygga åtgärder som kan leda till vårdskador. Vi anser att arbetsledningen måste ta hänsyn till de allvarliga konsekvenser
stress kan få för sjuksköterskorna och patienterna när vården organiseras. Vård bör utföras på ett sådant sätt att riskerna minimeras.
Stress påverkar relationen mellan sjuksköterska och patient då sjuksköterskan inte kan känna sig säker på att patienten känner sig trygg och väl omhändertagen (Hallin et al., 2007; Billeter-Koponen, 2005). Tidspress hos sjuksköterskorna kunde leda till att patienterna kände sämre tillit till vården (Teng, Hsiao & Chou, 2010). Patienterna upplevde att de inte fick tillräcklig återkoppling, att sjuksköterskorna inte var tillräcklig lyhörda och de upplevde sig mindre säkra. Wright et al., (2002) påtalar att genom att lyssna, bevittna och dokumentera patienten och familjens berättelser så får vi fram resurser som är viktiga i det kliniska arbetet. Vi upplever att det i stressande situationer är svårt att hinna med att uppmärksamma patienten och anhöriga på ett sådant sätt att det inger trygghet. Eriksson (2003) menar att utebliven vård kan bero på att vi inte ser eller kan bedöma vad patienten behöver. Utebliven vård kan finnas i många olika former från slarv till vanvård. Genom utebliven vård kränks patientens värdighet vilket innebär att vi fråntar honom/henne möjligheten att helt och fullt vara människa. Detta gör att patientens möjligheter att använda sina inre resurser i sitt helande minskar. Kränkningen kan vara direkt och konkret genom våra handlingar eller tal men den kan också vara mer dold i form av bristande etik eller att inte “se” människan. För att
undvika en kränkande behandling måste individuell vård ges, där patienternas värdighet bekräftas. Genom detta stärks patientens känsla av egenvärde vilket har en
grundläggande betydelse för hälsoprocessen.
I vårt resultat framkom att vårdrelationen blev lidande av ökad stress. Wright et al., (2002) pekar på vikten av att varje process av tillfrisknande inbegriper minst tre uppsättningar av föreställningar: patientens, de övriga familjemedlemmarnas och sjuksköterskans. För att förändringar ska kunna urskiljas krävs en brinnande iver från sjuksköterskans sida. I den dagliga verksamheten upplever vi att det är svårt att hinna med att ta in dessa olika aspekter så en högre förståelse för patientens situation kan uppnås. Enligt Wright et al. (2002) krävs en brinnande iver från sjuksköterskans sida för att förändringar ska kunna urskiljas.
8 Metoddiskussion
Enligt Forsberg och Wengström (2008) finns inga regler för antal studier som ska ingå i en litteraturstudie, vi anser dock själva att vårt antal av artiklar blev snävt. Det hade varit önskvärt att hitta fler relevanta artiklar för att trovärdigheten av studien skulle öka.
Endast två av artiklarna hittades via databassökningarna, vilket indikerar att en annan sökstrategi troligen skulle valts. Sökningen begränsades inte till antingen kvalitativa eller kvantitativa studier, då målet var att få fram så mycket material som möjligt. Vi ansåg inledningsvis att trovärdigheten i sökförfarande ökade genom användning av samma sökord, men i efterhand framkom att ytterligare tid skulle lagts på att hitta andra sökord vilket kanske kunde givit ett rikare resultat. Som Forsberg och Wengström (2008) förespråkar användes databasernas ämnesordslistor. Andra ämnesord som kanske givit ett annat resultat är skulle kunna vara; nurse och nursing. Ytterligare en eventuell brist kan vara att många manuella sökningar har gjorts vilket inte framkommer av databassökningarna.
Två av artiklarna var av samma författare men med olika syften då båda bedömdes ha hög kvalitet och stämde med syfte inkluderades de. Relaterat till brist på artiklar i studien kan detta ha påverkat resultatets trovärdighet. En artikel var en litteraturstudie men då den efter diskussion oss emellan visade sig vara av stort värde för studien, togs den med som underlag i bakgrunden för att inte resultatets trovärdighet skulle försvagas. Artikeln som i mitten av arbetet exkluderades från resultatet, för att den hade
patientperspektiv, passade bra in i resultatdiskussionen.
Medvetenhet fanns om att replikerbarheten påverkades av vårt oerfarna sökförfarande. Kunskapsbrist hos författarna kan ha orsakat brister i granskningsförfarandet vilket eventuellt gjort att artiklarna fått en högre kvalitetsgrad än om någon med större
kunskaper utfört granskningen. Forsberg och Wengström (2008) beskriver att för att öka giltigheten bör författarna diskutera hur de personligt kan ha påverkat resultatet.
Upplevde att kvalitetsgranskningen stärktes av att vi först granskat artiklarna var för sig och sedan diskuterat dessa sinsemellan innan slutgiltig kvalitetsgrad sattes.
Då artiklarnas resultat analyserades användes de delar av artikeln som stämde överens med syftet. När oklarheter uppstod var det viktigt att diskutera detta oss emellan. En
svaghet kan ha varit att viss engelsk text inte blev korrekt översatt, då ovana att läsa och analysera engelsk vetenskaplig text fanns hos oss. Fokus lades på att eftersträva ett djup i studien, vilket ofta ledde till återgång till början, detta för att förhindra bredd av studien på en ytlig nivå. Friberg (2012) beskriver de parallella tankeprocesserna som något nödvändigt, varje fas påverkar, faserna överlappar varandra och en ändring i studien påverkar övriga faserna, man bli ibland tvungen att ”gå tillbaka” i studien innan man kan komma vidare. Vi har flera gånger fått backa i arbetet då det till en början upplevdes svårt att hitta en, för studien passande teoretisk referensram. Till sist togs ett beslut om att använda Katie Erikssons teori om vårdprocessen och lidande som teoretisk referensram.
Stress påverkan på sjuksköterskans arbete framkom tydligt i resultatet, det vi saknar är fler studier på hur detta påverkar bedömningen av patienterna och kvalitén av vården. Människan i dagens tekniska samhälle är utsatt för många stressfaktorer, vårdprocessen utgör en väg för förverkligandet och bevarandet av vårdandets idé och ursprung, det skulle vara intressant med en studie som belyser hur samspelet fungerar.
Resultatet kan vara överförbart, till andra likvärdiga situationer där stress kan påverka en relation. Likheter i samspelet mellan sjuksköterskan och patienten kan ses som lika viktiga mellan t ex lärare och elever, chefer och arbetare. Studien gjordes efter bästa förmåga för att få ett pålitligt resultat. Reflektioner och diskussion har gjorts i förhållande till den nya kunskap som inhämtades. Efter fördjupning och ökade kunskaper relaterat till vetenskapliga metoder, samt nya erfarenheter upplever vi att resultatet kanske hade blivit annorlunda.
9 Slutsats
Stress påverkar sjuksköterskan negativt, studien visade att vårdkvaliten och
omvårdnaden blev lidande relaterat till att arbetsuppgifterna blev allt fler och tyngre. Maktlöshet, brist på stöd och förståelse på arbetsplatsen var faktorer som hade stor negativ inverkan på sjuksköterskans möjlighet att utföra ett bra, säkert arbete. Ökad förståelse gällande sjuksköterskans faktiska arbetsuppgifter behövs om en förändring ska kunna ske. Sjuksköterskan måste få känna att hon har tid för patienterna och att mötet med densamma upplevs som något positivt, vilket är grunden för god vård enligt vårdprocessen.
Hur stress påverkar sjuksköterskans arbete är absolut ett ämne som kräver mer forskning då vetenskap och teknik utvecklas i allt högre hastighet i dagens samhälle. Tempot på arbetsplatserna blir hela tiden allt snabbare, så även belastningen.
Sjukvården blir genom forskning och ständig utveckling allt bättre på att förbygga sjukdom, bota och lindra lidande, men tiden som krävs för att säkerställa god, säker vård blir allt mindre. Observationsstudier över sjuksköterskans arbetssituation skulle vara av stort värde då det organisatoriskt skulle framkomma vad som främst orsakar stress, vilket kan leda till ökad förståelse. Detta är av stor vikt då relationen mellan patient och sjuksköterska påverkas negativt vid stress och patientens behov åsidosätts.
10 Referenslista
Attree, M. (2005). Nursing agency and governance: registered nurses´perceptions.
Journal of Nursing Management, 13, 387-396.
Berland, A., Natvig, G. K., Gundersen, D. (2007). Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and Critical Care Nursing, 24, 90-97.
Billeter-Koponen, S., Fredén, L. (2005). Long-term stress, burnout and patient-nurse relations: qualitative interview study about nurses´experiences. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 19, 20-27.
Birkler, J. (2007). Filosofi och omvårdnad, etik och människosyn. Stockholm: Liber.
Carayon, P., Gurses, A. P. (2005). A human factors engineering conceptual framework of nursing workload and patient safety in intensive care units. Intensive and Critical
Care Nursing, 21, 284-301.
Elfering, A., Semmer, N. K., Grebner, S. (2006). Work stress and patient safety: Observer rated work stressors as predictors of characteristics of safety-related events reported by young nurses. Ergonomics, 4, 457-469.
Elfering, A., Grebner, S., Dudan, A. (2011). Job Characteristics in Nursing and cognitive failure at work. Safety and Health at Work, 2, 194-200.
Eriksson, K. (1990). Vårdprocessen. Göteborg: Nordstedts Förlag AB. Eriksson, K. (2003). Den lidande människan. Stockholm: Liber AB.
Forsberg, C., Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Natur och Kultur.
Friberg, F. (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
Gustavsson, P., Hultell, D., Rudman, A. (2013) Lärares och sjuksköterskors
hälsoutveckling och karriärvägar de första åren efter utbildning. (Rapport B: 2013:5)
Stockholm: AFA Försäkring.
Hallin, K., Danielsson, E. (2007). Registered nurses´experiences of daily work, a balance between strain and stimulation: A qualitative study. International Journal of
Nursing Studies, 44, 1221-1230.
Hegney, A., Eley, R., Plank, A., Buikstra, E., Parker, V. (2005). Workforce issues in nursing in Queensland: 2001 and 2004. Journal of Clinical Nursing, 15, 1521-1530.
Jansson, A., Blom, A., Forslind, E. (2005). Etiska dilemman i vården. Stockholm: Förlagshuset Gothia.
Kihlgren, M. (red.) Johansson, G., Engström, B., Ekman, S-L. (2000). Sjuksköterskan,
ledande och ledare inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Lazarus, R. (2006). Emotions and interpersonal relationships: toward a person-centered conceptualization of emotion and coping. Journal of Personality, 74, 9-46.
LeSergent, C. M., Haney, C. J. (2005). Rural hospital nurse´s stressors and coping strategies: a survey. International Journal of Nursing Studies, 42, 315-324. Lundberg, U., Wentz, G. (2004). Stressad hjärna, stressad kropp. Stockholm: Wahlström & Widstand
Mattsson, K. (2013). Mer kontroll utan inflytande leder in samhället på fel spår.
Suntarbetsliv. (Elektroniskt) Tillgänglig:
http://www.suntliv.nu/Amnen/Stress/Artiklar-om-stress/Sjukvarden-i-kris-nar-administrationen-styr/ (2012-12-06)
McGrath, A., Reid, N., Boore, J. (2003). Occupational stress in nursing. International
Nyhetsdatabasen (2013). (Elektronisk): Tillgänglig:
http://www.nyhetsdatabasen.se/senaste-nytt-om/lex+sarah-anm%E4lningar.htm (2013-01-10)
Socialstyrelsen, (2005). Kompetensbeskrivning av legitimerad sjuksköterska.
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf (2014-01-10)
Socialstyrelsen, (2010). Statistik om Lex Maria: (Elektronisk): Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/statistik. (2013-12-06)
Socialstyrelsen, (2008). Vårdskador inom somatisk slutenvård. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/statistik (2013-12-06)
Socialstyrelsens folkhälsorapport, 2009. Tillgängligt:
http://www.kunskapsguiden.se/psykiatri/Teman/folkhalsa/Sidor/Folkhalsa-stressrelaterade-besvar.aspx (2014-01-10)
Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 1995:15), Socialstyrelsens allmänna råd.
Svensk författningssamling (SFS 2010:659). Patientsäkerhetslag. Stockholm:
Riksdagen, Socialdepartementet. (Elektronisk). Tillgänglig:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/?bet=2010:659 (2013-12-06)
Teng, C-I., Hsiao, F-J., Chou, T-A. (2010) Nurse-perceived time pressure and patient-perceived care quality. Journal of Nursing Management, 18, 275-284.
WHO. Occupational health. Stress at the workplace. (Elektronisk) Tillgänglig: http://www.who.int/occupational_health/topics/stressatwp/en/ (2013-12-06)
Wright, L. M., Watson, W. L., Bell, J. M. (2002). Familjefokuserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Bilaga 1
Artikelsökning Cinahl
nummer sökord Antal
träffar abstract som lästes genom artiklar som lästes genom artiklar som valdes ut s1 practical nurses 4161 s2 stress occupational 12266
s3 stress occupational AND practical nurses
107
s4 s3 20030101-2013-12-31 69 43 13 1
pubmed
nummer Sökord Antal
träffar abstract som lästes genom artiklar som lästes genom artiklar som valdes ut s1 occupational stress nurses 1141
s2 occupatinal stress nurses
Filters:published in the last 10 years 633 s3 nurse Filters: published in the last 10
years 111597
s4 clinical nurse Filters: published in the
last 10 years 28755
s5 occupational stress AND nurse
Filters: published in the last 10 years 676 s6 practical nurse Filters: published in
the last 10 years 2798
s7 occupational stress Filters: published
in the last 10 years 6605 s8 practical nurse AND occupational
stress Filters: published in the last 10
years 15 10
s9 registered nurse Filters: published in
the last 10 years 4167
s10 decision making Filters: published in
the last 10 years 95806
s11 decision making AND registered nurse AND occupational stress Filters: published in the last 10 years
3 3 1
s12 registered nurses AND occupational stress Filters: published in the last 10 years
Bilaga 2
Artikelmatris
Titel författare metod resultat
Kvali-tet
1
Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and
Critical Care Nursing.
A. Berland G. K. Natvig & D. Gundersen
Kvalitativ n:23 ssk
Stress orsakade sämre kontroll av utrustning samt sämre kontroll i
samband med medicinberedning. Stress leder till att man får bortgå från rutiner
hög
2
Long-term stress, burnout and patient-nurse relations: qualitative interview study about nurses experiences.
Nordic Collage of Caring Sciences, Scand J Caring Sci. S. Billeter-Koponen & L. Fredén Kvalitativ n:10 ssk
Stress leder till att sjuksköterskor inte orkar bemöta patienterna och försäkra sig om att de levererade en
kvalitetssäker vård.
hög
3
Work stress and patient safety: Observer-rated work stressors as predictors of characteristics of safety-related events reported by young nurses. Intensive and
Critical Care Nursing.
A Elfering, N. K. Semmer & S. Grebner
Kvantitativ n: 23 ssk
Stress leder framför allt till svårigheter att koncentrera sig och avsaknad av kontroll. Detta leder i sin tur till ökad risk att göra fel, framför allt fel i
dokumentationen och medicinska fel. hög
4
Job Characteristics in Nursing and cognitive failure at work. Safety and Health
at Work. Ergonomics. A. Elfering, S. Grebner & A. Dudan Kvanitiativ n:96 ssk
Tidspress, att bli avbruten och
svårigheter att koncentrera sig leder till ökad stress. Detta var starkt relaterad till arbetsrelaterade fel.
hög
5
Registrated nurses
experiences of daily work, a balance between strain and stimulation: A qualitative study. International Journal
of Nursing Studies.
K. Hallin & E. Danielsson
Kvalitativ n:15 ssk.
Stress orsakade att ssk inte hann dokumentera. Stress påverkade relationen med patienten så att ssk inte lyssnade aktivt samt att ssk inte hann få en uppfatning om patienten fick bästa möjliga vård eller försäkra sig om att denna kände sig säker. Detta ledde till att ssk kände att denna levererade sämre vård. Stressiga situationer kunde upplevas positiva så länge ssk hade kontroll över situationen.
hög
6
Workforce issues in nursing in Queensland: 2001 and 2004. Journal of Clinical Nursing. D. Hegney R. Eley, A. Plank, E. Buikstra & V Parker Kvantitativ n: 1349 ssk
Låg arbetsmoral var starkt knuten till höga nivåer av stress
hög
Bilaga 3
Granskningsmall för kvantitativa studier
Checklista kvantitativa studier JA
(1p)
NEJ (0p)
Framkom Ej (0p) 1 Är syftet med studien beskrivet?
2 Är frågeställningarna tydligt beskrivna? 3 Är designen lämplig utifrån syftet? 4 Är inklusionskriterierna tydligt beskrivet? 5 Är exklusionskriterierna tydligt beskriven?
6 Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet/ representativt? 7 Är undersökningsgruppen representativ?
8 Är det beskrivet var undersökningen genomfördes? 9 Är det beskrivet vilket antal deltagare som inkluderats? 10 Är det beskrivet vilka mätmetoder som användes? 11 Var reliabiliteten beräknad?
12 Var validiteten diskuterad? 13 Är bortfallet beskrivet? 14 Fanns det en bortfallsanalys?
15 Var den statistiska analysen lämplig? 16 Är huvudresultaten tydligt beskriven ? 17 Erhölls signifikanta skillnader i resultatet?
18 Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet?
19 Är resultatet generaliserbart?
Bilaga 4
Granskningsmall för kvalitativa studier
Checklista för kvalitativa artiklar JA
(1p)
NEJ (0p)
Framkom Ej (0p) 1 Är syftet med studien beskrivet?
2 Är det beskrivet vilken kvalitativ metod som använts? 3 Är design av studien relevant för att besvara
frågeställningen?
4 Är urvalskriterierna för undersökningsgruppen väl beskrivet?
5 Är det beskrivet var undersökningen genomfördes? 6 Är det beskrivet var, när och hur undersökningsgruppen
kontaktades?
7 Är det beskrivet vilken urvalsmetod som använts? 8 Är undersökningsgruppen beskriven?
9 Är undersökningsgruppen lämplig? 10 Är fältarbetet tydligt beskrivet?
11 Beskrivs metoderna för datainsamling tydligt? 12 Är data systematiskt samlade?
13 Är begrepp, teman och kategorier utvecklade och tolkade?
14 Är analys och tolkning av resultat diskuterat? 15 Är resultaten trovärdiga?
16 Är resultaten pålitliga?
17 Finns stabilitet och överensstämmelse (är fenomenet konsekvent beskrivet)?
18 Är resultaten återförda och diskuterade med undersökningsgruppen?
19 Är de teorier och tolkningar som presenterats baserade på insamlade data (finns citat på orginialdata, summering av data medtagna som bevis för gjorda tolkningar?
20 Kan resultaten återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan?
21 Stöder insamlade data forskarens resultat? 22 Har resultaten klinisk betydelse?
23 Diskuteras metodologiska brister och risk för bias? 24 Finns risk för bias?
25 Är författarens slutsatser beskrivet?
