Framtidsplan Landstinget Dalarna 2012 – 2015 med utblick mot 2025
Specialitetsgrupp: Kirurgi
Område: Högspecialiserad vård
1. Vilka är de huvudsakliga diagnosgrupper/tillstånd som remitteras till högspecialiserad vård?
I och med att sex stycken regionala cancercentra, RCC, nu har inrättats i Sverige kommer man inom några år att mer klart kunna identifiera vilka diagnosgrupper och tillstånd som bör remitteras till högspecialiserad vård.
Detta grundat på volymer och resultat när det gäller i första hand då kirurgi/urologi. Typiska sådana tillstånd som kommer att kräva
högspecialiserad vård är till exempel pankreascancer, esofaguscancer,
levercancer, avancerad rektalcancer. Dessutom kommer svårare trauma med neuro- och thoraxskador att även framöver kräva högspecialiserad vård.
2. Är det några av dessa diagnoser/tillstånd som bör tas hem?
Det finns i dagsläget inga hållpunkter för att ta hem dessa ovan nämnda tillstånd, utan man bör framledes mer fokusera på färre diagnosgrupper/
tillstånd som man kan göra i en större volym och därmed kunna uppnå de resultat som kommer att krävas framöver för att kunna vara konkurrenskraftig i olika jämförelser, till exempel öppna jämförelser och övriga kvalitetsregister.
Däremot kommer till exempel nyare trendkirurgi som exempelvis
obesitaskirurgi att komma att decentraliseras då det finns ett ökat behov av att göra denna kirurgi och här finns inte möjligheter för de större sjukhusen att klara av den volym som krävs, utan detta kommer att bli en standardoperation som i volym gör att man kommer att kunna göra den även på mindre sjukhus med fullgoda resultat.
Sammanfattningsvis anser specialitetsgruppen att en koncentration av högspecialiserad vård kommer att ske för flera diagnosgrupper i samband med inrättandet av nya regionala cancercentran, samt att viss kirurgi, som till exempel fetmakirurgi där behovet ökar lavinartat kan komma att
decentraliseras till flera mindre enheter med ändå fullgoda resultat.
Område: Struktur, samverkan
3. Finns det nya eller befintliga områden där medicinteknologisk utveckling medför behov av att koncentrera vårdinsatserna alternativt
strukturförändringar, alternativt samverka över länsgränserna?
Allt högre krav ställs på kirurgisk teknik och metodik idag, vilket gör att dagens vårdprogram ej helt kan följas av samtliga sjukhus i Sverige, eller ens i
Landstinget Dalarna. Nya tekniker är också ibland svåra att lära sig om man inte har adekvata volymer, vilket gör att till exempel området
ljumskbråckskirurgi på kvinnor och återfallsbråck hos både män och kvinnor är ett sådant exempel där man med ny teknik idag, via titthålsoperation kan nå betydligt bättre resultat än tidigare. Denna teknik är dock något svårare än vanlig ljumskbråckskirurgi och kräver en längre ”learning curve”, varför man förslagsvis koncentrerar en sådan teknik till ett av landstingets sjukhus för att få bra volymer och goda resultat. Detta har också till exempel gjorts i
Landstinget Dalarna när det gäller just ljumskbråck hos kvinnor och återfallsbråck.
Ett annat exempel är det ökade kravet nationellt, men även regionalt på robotkirurgi vid framför allt prostatacancer. Örebro-/Uppsalaregionen har ju ännu ej någon robot, vilket övriga regioner har, men kommer nog snart att behöva införskaffa en sådan då det finns en efterfrågan i patientgrupper, framför allt inom urologi att kunna genomgå sådan kirurgi med de fördelar som har beskrivits. Kapitalinvesteringen av sådana operationsutrustningar är stor och bör fokuseras till enstaka ställen. Generellt kan sägas att utvecklingen av moderna kirurgiska tekniker med material är kostnadsdrivande och kommer att kräva än större prioriteringar framöver, både av professionen, men även
politiken.
4. Slutenvård kontra öppenvård, hur ser utvecklingen ut?
Inom Dalakirurgin finns strukturella låsningar som nu håller på att förändras med beslut om separat dagkirurgisk enhet i Falun respektive Mora. Detta kan definitivt effektivisera flödena genom våra operationsavdelningar och utveckla den polikliniserade kirurgin. Dalarnas landsting har här haft svårt att hänga med andra landsting när det gäller till exempel en sådan diagnosgrupp som gallstenssjukdom, vilket ju är en av våra vanligaste allmänkirurgiska
operationer. Utvecklingspotential finns här, vilket kommer att frigöra
slutenvårdsresurser som då till exempel kan användas i större omfattning av diagnosgruppen obesitas och deras behov på fetmakirurgi.
5. Inom vilka områden finns störst potential när det gäller skifte från sluten vård till öppen vård?
Trenden är att vi går mot större andel öppenvård inom kirurgisk vård framöver.
Behovet av så kallade patienthotell eller UVA-liknande, intermediärvård postoperativt kommer därmed att öka. Framför allt är det ju inom de stora diagnosgrupperna ljumskbråckssjukdom, gallstenssjukdom som vi har ytterligare möjlighet att poliklinisera den kirurgiska vården. Även inom andra områden, som till exempel bröstcancerkirurgi kommer sannolikt en
poliklinisering att kunna bli möjlig.
6. Hur kan samverkan med andra vårdgivare utvecklas och förbättras?
Inom Dalakirurgin har vi under det senaste decenniet jobbat med att försöka ta fram gemensamma väntelistor för de stora diagnosgrupperna: bråck, gallor
och anala åkommor. Här har nya IT-system och införandet av
operationskoordinatorer möjliggjort att vi nu idag kan erbjuda landstingets patienter inom dessa grupper en mer rättvis och enhetlig vård. En uppdelning har också skett mellan Falu och Mora lasarett där vissa diagnosgrupper förflyttats helt till det ena eller andra sjukhuset för att skapa adekvata volymer och förbättrade resultat.
MDT-konferenser kommer i framtiden även det att kunna förbättra samverkan mellan olika vårdgivare där man redan nu idag inom många diagnosgrupper rådgör kring diagnos och behandling. Här finns ett etablerat samarbete, både lokalt med onkologer från Uppsala respektive Gävle, samt också via
videokonferens mot Akademiska Sjukhuset i Uppsala.
Dalaurologin har under sista decenniet varit kortsiktigt löst med specialist- kompetenta urologer från Akademiska Sjukhuset samt Universitetssjukhuset i Örebro. Denna lösning fungerar bra, men på sikt kommer en utökad regional samverkan bli nödvändig då de urologiska patienterna ändock utgör en stor del av den kirurgiska vården då det inte finns någon egen urologklinik i Landstinget Dalarna. Inom den urologiska onkologin ser man också en kostnadsdrivande utveckling av mediciner för till exempel prostatasjukdomen och här måste också profession och politik diskutera behandlingsnivåer och ha en samsyn kring vilka vårdprogram som skall följas.
Bakjoursfrågan kommer i framtiden att bli en utmaning att lösa, både regionalt och nationellt i takt med den högspecialiserade kirurgi som utvecklats under de sista decennierna. Sannolikt kommer man att behöva ha samjour inom landstinget, men kanske också inom regionen, till exempel när det gäller urologi.
Slutligen kommer gemensamma datorbaserade journalsystem med snabb och hög tillgänglighet inom landstinget att underlätta vårdkedjor och vårdprocesser för patienterna med ökad patientsäkerhet som följd. Vidare kommer
telemedicin, både lokalt och nationellt att kunna ge andra förutsättningar för en bättre samverkan mellan olika vårdgivare och även här därmed kunnat öka patientsäkerheten. Dessvärre finns idag mellan de olika landstingen stora kommunikationssvårigheter då de datorbaserade journalsystemen är många och någon nationell samordning finns ej för dagen.
Sammanfattningsvis anser specialitetsgruppen att utvecklingen av modern kirurgisk teknik är kostnadsdrivande och kommer kräva tydligare prioriteringar framöver. Utvecklingen av öppenvårdskirurgi kommer ytterligare att öka de närmaste 10 - 15 åren och kräva andra kringresurser i form av till exempel patienthotell och intermediärplatser för postoperativ vård i större utsträckning än idag. Större samverkan mellan olika producenter kommer också att ske inom det onkologiska området där MDT-konferenser kommer att bli
obligatoriska. Urologin är en stor utmaning med ett ökat antal patienter som ska kontrolleras och här krävs stor regional samverkan för att klara av det fortsatta behovet framöver. Bakjoursfrågan kommer att bli en nöt att knäcka då den höga specialiseringen tidigt inom kirurgi leder till att bredden på
specialistkompetenta kirurger minskar och det blir allt svårare att klara av olika typer av akut kirurgi på mindre enheter. Slutligen kommer gemensamma
datorbaserade journalsystem att underlätta vårdkedjor framöver med ökad patientsäkerhet.
Område: Forskning och utveckling, utbildning
7. Genom vilka kliniknära forsknings- och utvecklingsaktiviteter skulle man kunna förbättra hälso- och sjukvården?
Genom ökad satsning på och bättre kvalitetsregister som mäter adekvata kvalitetsindikatorer kommer vi att kunna förbättra den kirurgiska vården framöver. Genom förbättrad avvikelsehantering i vården kommer man också framöver att kunna undvika systemfel i större omfattning än idag, vilket ju under lång tid har varit ett problem i sjukvården.
8. Vilka viktiga aspekter bör beaktas när det gäller framtida behov av utbildning och handledning?
Inom kirurgin har subspecialiseringen lett till att det blir allt svårare att
upprätthålla bakjourslinjer på mindre kirurgiska enheter. Detta kan tydligt ses och diskuteras när det gäller kirurgin i Dalarna. Det finns också en annan aspekt att många yngre kirurger under utbildning tillbringar alldeles för mycket tid på akutmottagningen och därigenom har svårt att tillgodogöra sig den manuella träning som krävs för att bli självständig kirurg idag. Här måste nya målbeskrivningar och krav förändra utbildningsupplägget så att de blivande framtidens kirurger kan tillbringa mer tid på operationsavdelningen och se samt utföra adekvat volym av kirurgiska ingrepp för att uppnå
specialistkompetens. Den tid man idag tillbringar på akutmottagningen är ej utbildningsmässigt adekvat och måste ses över i samråd med andra
specialiteter och huvudmän.
En utökad rotation av utbildningsläkare på ST-nivå inom landstinget och även regionen är sannolikt nödvändig för att, dels främja rekryteringen i regionen samt att se till att utbildningsläkaren i kirurgi uppnår de mål som krävs för att bli specialistkompetent. I glesbyggd, som till exempel i Dalarnas Landsting är det också en framgångsfaktor tror specialitetsgruppen att rotation sker mellan klinikerna av utbildningsläkare i kirurgi för att på ett naturligt sätt stärka upp både utbildningen i sig, men också säkra verksamhetens olika behov.
Sammanfattningsvis anser specialitetsgruppen att fler och bättre
kvalitetsregister kommer att utveckla och förbättra den kirurgiska vården.
Utbildningen i kirurgi måste ses över och styras om så att utbildningsläkaren får mer tid för manuell träning i kirurgi och mindre tid på akutmottagningen än idag.
Hälsobefrämjande och sjukdomsförebyggande
9. Hur kan/bör arbete med hälsobefrämjande och sjukdomsförebyggande insatser utvecklas inom specialitetsområdet?
Här kan till exempel nämnas insatser med att få patienter att sluta röka inför en operation där man idag vet att det ger många vinster rent medicinskt.
Införande av personer med utbildning i rökavvänjning på klinikerna är en verklighet idag och ett sätt att gynna denna utveckling. Vidare bör kraftigt obesa patienter, som i sig innebär en högrisk inför olika typer av operationer informeras och stödjas i att försöka gå ner i vikt inför planerad kirurgi. I extremfallet kan det naturligtvis bli aktuellt att först utföra fetmakirurgi för att minimera risken för den kirurgi som sedan är planerad, till exempel
bråckkirurgi. Det kommer framöver att bli mycket viktigt att kontinuerligt informera patienterna om de olika risker som finns, till exempel med rökning och övervikt i samband med att man ska genomgå en operation.
Sammanfattningsvis anser specialitetsgruppen att man måste satsa resurser på rökstopp i samband med operation samt att stödja obesa patienter i viktnedgång, till exempel med fetmaoperation för att kunna genomgå annan typ av kirurgi på ett säkrare sätt.
Perspektiv 2025
10. Vilka långsiktiga utvecklingstrender inom verksamhetsområdet kan skönjas?
Utöver fler vårdplatser behöver de kirurgiska specialiteterna betydligt större operationsresurser än idag. Det är specialitetsrådets uppfattning att
vårdplatsbehovet kommer att öka de närmaste 10 – 15 åren. Anledningen till detta är en stigande ålder hos befolkningen och införande av screening, till exempel aortaaneurysm och kolorektal cancer, som också kommer att öka behovet av kirurgi. Dessutom finns sedan tidigare ett uppdämt behov av obesitaskirurgi i Dalarnas Landsting. Det ökade vårdplatsbehovet kan till viss del uppvägas av ett ökat antal dagkirurgiska ingrepp och därmed korttidsvård.
Sammanfattningsvis är det specialitetsgruppens uppfattning att behovet av operationsresurser och vårdplatser kommer att öka de kommande åren för att uppnå vårdgaranti och möta de nya krav som till exempel ökad screening kommer att innebära.
