Datum: 2019-03-11
Händelseanalys
Försenad cancerdiagnos - perceptionsmiss vid röntgenundersökning
Analysledare:
Region Norrbotten
Sammanfattning
Analysen beskriver ett händelseförlopp där en patient söker hälsocentralen med smärtor från ena höften. Initialt får patienten diagnosen trocanterit och behandlas för detta. Röntgenundersökning görs och man ser inga skelettförändringar.
5 månader senare görs en undersökning med MR (magnetresonanskamera) och då ser man förändringar i bäckenet, som senare visar sig vara metastaser av en prostatacancer.
Vid eftergranskning av de tidigare bilderna kan man se att dessa diskreta förändringar kunnat anas redan vid den tidigare röntgenundersökningen.
Händelsen betraktas som en s.k. perceptionsmiss vilket är ett känt fenomen inom bilddiagnostik och allvarlighetsgraden bedöms som betydande.
Att riktigt hitta den bakomliggande orsaken är svårt då vi inte i detta fall funnit vare sig stress, trötthet eller särskilt hög arbetsbelastning. Det är viktigt att man vid hög arbetsbelastning använder sig av extern granskning eller dubbelgranskning för att minska risken för perceptionsmissar.
I förväg beställda undersökningar behöver inte granskas omedelbart och för att undvika
perceptionsmissar föreslår vi som åtgärd att man i högre utsträckning begär extern granskning eller dubbelgranskning men trots detta kommer risken för perceptionsmissar aldrig att kunna elimineras helt. Vi föreslår också att man ser över den fysiska arbetsmiljön och arbetssättet så att
granskningssituationen kan ske så ostört som möjligt.
Innehållsförteckning
1 Uppdrag...4
1.1 Uppdragsgivare...4
1.2 Uppdrags- och startdatum ...4
1.3 Återföringsdatum ...4
2 Deltagare i analysteam...4
3 Metodik ...5
4 Resultat...5
4.1 Händelseförlopp ...5
4.2 Bakomliggande orsaker ...7
4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...8
4.4 Riskbedömning/Bedömning av allvarlighetsgraden ...8
4.5 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader ...8
4.6 Åtgärdsförslag...8
5 Liknande händelser och diskussion ...9
6 Tidsåtgång ...9
7 Verksamhetens kommentarer...10
7.1 Åtgärder...10
7.2 Återkoppling ...10
7.3 Uppföljning ...10
8 Ordförklaringar...11
9 Bilagor...12
1 Uppdrag
78-årig man som söker för värk vänster ben och genomgår 170919 röntgenundersökning, enl utlåtande inga skelettförändringar. Magbesvär föranleder DT buk 180208. I utlåtande förnekas skelettförändringar eller lymfkörtelförstoring. Pga fortsatta symptom remiss för MR (180130) som görs 180212 och visar osteolytiska förändringar, vid eftergranskning ses samma förändringar vid rtg
& DT-undersökningarna och dessutom ses förstorade lgll i buken.
Diagnos av malign sjukdom försenad.
1.1 Uppdragsgivare
Chefsläkare med lex Maria-ansvar Region Norrbotten
1.2 Uppdrags- och startdatum
Uppdragsdatum: 2018-03-09 Startdatum: 2018-06-03
Svårigheter att få till ett analysteam har gjort att analysen har försenats. Analysen har inlämnats men IVO har begärt kompletteringar varför analysen skrivits om i sin helhet.
1.3 Återföringsdatum
2019-03-11 återföring av reviderad rapport
2 Deltagare i analysteam
Följande personer deltog i analysteamet
Roll / titel Enhet
Analysledare / Sjuksköterska Region Norrbotten Vice analysledare / Sjuksköterska
Synpunkter och utlåtanden har inhämtats från berörd personal.
Länssjukvård/Bild- och funktionsmed Länsklinik
Länssjukvård/Bild och funktionsmedicin Länsklinik
3 Metodik
Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport
- Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Journalhandlingar
- Patientintervju
Händelseanalysen genomfördes enligt metoden RCA (Root Cause Analysis) som beskrivs i Riskanalys
& Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete (2015). Det innebär att händelseförloppet rekonstruerats och orsaksanalys utförts. Potentiell allvarlighetsgrad och sannolik
upprepningsfrekvens samt förslag på konkreta åtgärder läggs fram.
4 Resultat
Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. Patienten har intervjuats och uttrycker förståelse för att det finns svårigheter med att tolka resultatet av röntgenundersökningar. Patienten har inga egna förslag på åtgärder för att minska risken för att något liknande ska hända igen.
4.1 Händelseförlopp
Förutsättning: 79- årig patient som tidigare varit väsentligen frisk frånsett en del bukbesvär samt besvär från rörelseapparaten. Fortfarande yrkesverksam.
1.
2017-09-11
Besök hos distriktsläkare nr 1 på hälsocentralen pga. smärta i en höft. Remiss till röntgen, artrosfrågeställning. Pat erhåller cortisoninjektion då besvären bedömts som trokanterit.
2.
2017-09-19
Röntgensvar: Inga skelettförändringar. Ledbroskdistansen i vänster höftled är bibehållen.
Felhändelse: Osteolytiska förändringar i bäckenet uppmärksammas inte. Uppmärksammas vid eftergranskning gjord 180212.
Här har vi tittat på frågeställningen på remissen och bedömer den som adekvat utifrån patientens besvär, och detta kan således inte sägas vara orsak till felhändelsen.
3.
2017-10-09 - 2017-01-15
Patienten har flera vårdkontakter på hälsocentralen under perioden.
Får cortisoninjektioner mot misstänkt trokanterit och påbörjar behandling för magbesvär/halsbränna.
Inga felhändelser funna.
4.
2018-01-16
Besök hos distriktsläkare nr 2 på hälsocentralen pga. bukbesvär. Palperas en resistens på höger sida i buken. Remiss gastroscopi + DT buk skickas.
Vi finner inte att det faktum att patienten träffat två olika läkare har betydelse för diagnossättningen då patienten söker för två helt olika besvär.
5.
180130
Patienten är jätteorolig och insisterar på att få bli ytterligare undersökt och remitteras av
distriktsläkaren på hälsocentralen för en MR lårben. Läkaren noterar i journalen att han inte tror att MR- undersökningen kommer att gå igenom hos röntgen och informerar patienten om detta.
Frågeställningen är dock om malignitet eller sarkom, vilket gör att röntgen inte ifrågasätter remissen.
I detta fall accepterar röntgen att göra undersökningen, möjligen beroende på att i remissen nämns hans rädsla och oro samt att det funnits en bror med sarkom vilket börjat på ungefär samma sätt.
Uteslutande av malignitet anges i remissen.
Här ser vi ett exempel på när den s.k. ”mänskliga faktorn” är en fördel för patienten.
6.
2018-02-08
Datortomografi (DT) buk; Inga destruktioner i undersökta delar av skelettet. Inga patologiskt förstorade lymfkörtlar i buken eller inguinalt. Liten oklar förändring hö leverlob. Hemangiom?
Konkrement i gallblåsa.
Svarsförslag skrivs av ST-läkare och dubbelgranskas av överläkare.
Frågeställning malignitet men riktad mot problem i epigastriet. Inget i remisstext leder tanke till malignitet utgående från skelettet.
Felhändelse: Vi eftergranskning av dessa bilder ses förstorade körtlar framför allt till vänster i lilla bäckenet som ej noterades av ST-läkare eller överläkare i samband med undersökningen. Ej heller noterades misstänkt bendestruktion till vänster i bäckenet.
Vi bedömer inte att denna händelse inverkat negativt på förloppet då MR-undersökning följer strax därpå, endast 4 dagar senare.
7.
2018-02-12
MR lårben visar: Det finns 56 x 28 mm stort område med oregelbunden struktur i vänster tuber ischiadicum och utgående delen av ramus inferior ossis pubis. Benmärgsödem och låg T1 signalintensitet som vid skelettmetastas eller primär bentumör. Bendestruktion med osteolys i beskrivet område med periostal reaktion ses retrospektivt redan vid DT buk från 2018-02-08. Ingen påvisad tydligt avgränsad mjukdelskomponent.
I lilla bäckenet på vänster sida nära nära iliaca externa-kärlen finns patologisk förstorad lymfkörtel som mäter 30 x 20 mm. Ytterligare förstorad lymfkörtel 18 x 13 mm finns ventralt om förgrening av iliaca kärl på vänster sida.
Rekommenderas snar konsult med sarkom team i Umeå som ska föreslå form av vidare kartläggning av patologiska förändringar i bäckenet på vänster sida. Differentiär diagnos primär bentumör (t.ex.osteosarkom) eller metastas? Vidare utredning i form av PET-CT eller annat?
Ingen utförd DT thorax som ingår i SVF av primär okänd tumör.
Bilderna överförs till regionssjukhuset i Umeå.
8.
2018-02-13
Patienten meddelas diagnos samt remitteras för vidare utredning av förhöjda PSA-värden samt fortsatt handläggning och behandling.
Ingen felhändelse.
Mars 2019
Händelsens utfall: I utredningen har man funnit primär prostatacancer med skelett och lungmetastas.
Patienten behandlas.
4.2 Bakomliggande orsaker
Omgivning & organisation
Bakomliggande orsak: möjligen störning vid granskningssituationen
Procedurer/rutiner & riktlinjer
Bakomliggande orsak: Även om berörd läkare inte uppger stress hade granskningen kunnat lämnas till extern granskare, vilket dock inte helt utesluter möjlighet till perceptionsmiss.
4.3 Bifynd och andra upptäckta risker
Inga bifynd av intresse har hittats under analysen.
4.4 Riskbedömning/Bedömning av allvarlighetsgraden
Händelsens allvarlighetsgrad bedöms som betydande och risken för upprepning som stor, trots ett ständigt pågående arbete med att minska risker för perceptionsmissar. Sammataget blir
allvarlighetsgraden 9, med hänvisning till ovanstående tabell.
4.5 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader
Vårdskadekostander har inte beräknats
4.6 Åtgärdsförslag
Åtgärdsförslag: se över den fysiska arbetsmiljön/arbetssättet så att granskning kan ske mer fokuserat.
Åtgärdsförslag: Vid hög arbetsbelastning nyttja extern granskning alternativt dubbelgranskning på elektiva undersökningar i större utsträckning i syfte att minska risken för perceptionsmissar. Risk kan dock kvarstå.
Inga åtgärder har vidtagits omedelbart.
5 Liknande händelser och diskussion
Denna händelse innefattar två undersökningar. Vid tillfälle var inte frågeställningen riktad mot malignitet och vid tillfälle två var frågeställning riktad mot ett annat område.
Perceptionsmissar kan beskrivas som en förändring i bilden som förbises eller en förändring som finns men inte är framtagen pga felaktig eller fel riktad frågeställning. Perceptionsmissar är beskrivna i litteraturen. Det går att jobba förebyggande men inte helt eliminera risken. Vi har erfarenhet av att det hänt tidigare inom Bild och funktionsmedicin i Region Norrbotten. Det finns en viss systematik att skanna riskfaktorer. Dels medarbetarens egen redogörelse för situationen vid händelsen men också titta på arbetsbelastning, arbetsmiljö, många samtidiga arbetsuppgifter, tid på dygnet och
kompetens. Men även tänka riskindivid. Oftast beskriver berörda läkare att ”jag ser förändringen med facit i hand, men jag såg den inte då” och ibland beskriver de också att de borde sett den. En riskfaktor är störningar under pågående granskning, remitterande läkare eller annan personal uppsöker eller ringer och vill diskutera ett fall eller ha ett snabbt svar. Det kan ta fokus från den undersökning de just då är upptagna med att granska, eller inte ger sig tiden att göra en fullständig granskning på det som i stunden efterfrågas. Det är de flesta medvetna om.
Sammanställning av Lex Maria inom svensk radiologi (perioden 2016-2017)har analyserats av en ST i Region Jönköping. Av 94 ärenden sågs 77 vara relevanta för ett lärande och 60 ärenden hade rubriken fördröjd diagnos. Drygt hälften av dessa har beskrivits som perceptionsmiss alt
bedömningsmisstag. Reflektionerna av fallen är att det är mycket spretigt, det går inte dra några direkta slutsatser. De beskrivna åtgärderna är feedback och utbildning, dubbelgranskning samt arbetsmiljöförbättrande åtgärder, främst reducera störningar. Men sammantagen reflektion, perceptionsmissar är svåra att komma åt.
6 Tidsåtgång
Tidsåtgång Tid i timmar
För analysledare 8
För analysteam 10
För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 3
SUMMA 21
7 Verksamhetens kommentarer
7.1 Åtgärder
Vi försöker sprida erfarenheterna för ett lärande och pratar om åtgärder som minimerar risken ex många samtidiga arbetsuppgifter samt minska antalet störningar. Det är trots allt ett fåtal händelser uppmärksammat i vår verksamhet. Läkare under utbildning dubbelgranskas under hela
utbildningstiden. Att dubbelgranska allt är inte möjligt med rådande resurser, det skulle ge en patientsäkerhetsrisk i andra änden.
7.2 Återkoppling
Händelseanalysen har återrapporterats till berörd enhet. Den ska rapporteras till länets enheter via ett sk Grönt brev. En sammanställning av Gröna korset på de olika enheterna i syfte att sprida ett lärande mot en mer proaktiv risktänkande organisation.
7.3 Uppföljning
Inga direkta åtgärder förutom att sprida analysen för ett lärande samt att ständigt följa utvecklingen av verksamhetens avvikelser.
8 Ordförklaringar
I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen.
Allvarlig vårdskada Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659)
Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk
Elektiv I förväg bestämd
Epigastriet Mellangärdet
Felhändelse Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse
Hemangiom ”Eldsmärke”, kärlmissbildning, vanligen godartade
Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud
Iliaca externa Ett av kärlen, en artär
lgll Förkortning för lymfkörtlar
Negativ händelse Händelse som medfört skada/vårdskada
Osteolys Benupplösning
Periostal Benhinna
Ramus inferior ossis pubis
Del av blygdben
Risk Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank)
Sarkom Gemensamt namn för cancer i stödjevävnader, skelett, brosk eller bindväv
Tillbud Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Trocanterit Inflammation i stort muskelfäste i höften
Tuber ischiadicum Höftben
Ventralt Term för anatomiskt läge; på buksidan
Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659)
Vårdskadekostnader De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå
9 Bilagor
Bilaga 1: Analysgraf
Bilaga 2: Patientjournal och remisser
