F ÖRBÄTTRINGSMÖJLIGHETER FÖR SBA INOM RÄTTSPSYKIATRIN I N ORRBOTTEN I händelseorsaksanalysen i kapitel 5.2 framkom en del brister och åtgärder som hade kunnat förhindra

och minska konsekvenserna av branden. I detta avsnitt analyseras vilka förbättringsåtgärder som kan vidtas vid rättspsykiatrin i Öjebyn för att förhindra att en liknande händelse sker.

Först och främst är ett fungerande SBA nästan en förutsättning för att motverka brand. Brandsäkerhet är något som det aktivt ska arbetas med för att säkerställa att skyddet upprätthålls. Kunskaper ska upprätthållas, rutiner ska inte glömmas bort samt att eventuella nya risker som kan uppkomma bör analyseras och hanteras.

För att kunna agera enligt de brandrutiner som finns krävs kunskap om dem. Det räcker oftast inte med att ha sett dem eller gått igenom dem en gång utan det krävs ordentlig kunskap om rutinerna för att kunna agera efter dem vid ett skarpt läge. Oavsett vilken utbildning en person har så går det inte att säga exakt hur en person kommer att agera eftersom en skarp situation inte är samma sak som en övning. Dessutom är det lätt att bli stressad vid en brand. Däremot ökar chansen att agera ”rätt” om en person har kunskap och utbildning.

En viktig åtgärd för att minska konsekvenserna vid en brand är att ha en tydlig larmstruktur, där alla som kan vara behjälpliga i en brandsituation larmas direkt. I Öjebyn sker detta genom att brandlarmet är kopplat till överfallslarmet, så om ett brandlarm löser ut kommer alla i personalen få veta det och kommer för att hjälpa till.

Genom att dela med sig av kunskaper mellan liknande verksamheter kan brandsäkerheten förbättras utifrån andra verksamheters lösningar eller erfarenheter. Det finns flera rättspsykiatriska kliniker i landet och även kriminalvård, som kan samarbeta för att öka brandsäkerheten.

En åtgärd som bör göras utanför rättspsykiatrins ansvarsområde är att ändra LSO (alternativt komma med en ny lagstiftning då denna är över 15 år gammal) så att det finns en paragraf om lös inredning. Det finns ingen tydlig anledning till att 42 § i räddningstjänstlagen inte återfinns i LSO. I propositionen inför LSO angavs att den togs bort eftersom bemyndigandet aldrig användes (se avsnitt 3.3.5). Huruvida detta beror på att regeringen ansåg att förelägganden inte behövdes på grund av de EU-regler som finns eller om det berodde på något annat är svårt att avgöra. Kanske togs den bort för att regeringen hade svårt att göra bedömningar om när dessa förelägganden skulle delas ut. Oavsett anledning bör en sådan paragraf, eller ett krav på typgodkännande, införas. Om regeringen hade föreskrivit att högre krav på inredningen i rättspsykiatriska vårdavdelningar så hade branden vid S:t Sigfrid eventuellt kunnat förhindras.

66 Region Norrbotten har en rutin om vilka klassificeringar inredningen ska ha beroende på lokal och verksamhet. En sådan rutin är något som kan borde kunna vara ett krav för alla landsting. Om det fanns en lag eller förordning som satte krav på inredningen skulle det dels bli lättare för verksamheterna vid inköp av inredning samt troligtvis öka säkerheten. 42 § i räddningstjänstlagen skapade en förutsättning för det men det skulle behövas en tydligare lag eller förordning för att underlätta vid implementering av det nya kravet.

Själva SBA-konceptet är bra i Öjebyn. Däremot skulle det kunna ske förbättringar gällande arbetet i praktiken, exempelvis i form av mer övningar, genomgång av rutiner och liknande som kommit fram ur enkätsvaren. Kopplat till de risker som framkommit i enkäterna skulle det vara önskvärt att strukturera upp vilka saker patienterna får ha på rummet, i vilken omfattning och hur de ska förvaras. Vid tiden för enkäten ansågs det finnas för mycket brännbara saker i patientrummen. För att få en enhetlig struktur på problemet vore information om hur inredning och personliga saker ska hanteras inom avdelningen och patientrummen. Rutinen inom Region Norrbotten talar endast om vilken brandklass den lösa inredningen bör ha men inte i vilken mängd den får finnas. Även svårantändliga föremål kan skapa problem om de finns i för stor mängd. Att ett föremål är svårantändligt och följer den höga standard som den bör ha enligt rutinen betyder inte att det inte kan brinna. Mycket handlar om vilken effekt tändkällan har. En tändare kan inte orsaka en brand i en madrass med hög brandklass men ett brinnande draperi eller en möbel kanske kan antända den. Därför bör omfattningen av mängden inredning och föremål i ett rum begränsas, speciellt med tanke på att patientrummen endast har en väg in och ut. Fönstren är gjorda för att inte kunna slås sönder vilket gör att utrymning den vägen inte är möjlig.

För att höja säkerheten ytterligare vore ett krav på sprinkler inom verksamhetsklass 5D (lokaler där personer hålls inlåsta, se avsnitt 3.2.1) en effektiv åtgärd. Sprinkler kontrollerar en brand innan den blir alltför omfattande. Detta är redan ett krav i vissa andra verksamheter, exempelvis verksamhetsklass 5C, vilket innefattar sjukhus. Dagens krav på analytisk dimensionering av Vk 5D anger endast funktionskrav, det ska gå att utrymma innan kritiska förhållanden uppstår men det står inte hur detta ska åstadkommas. Kraven för de olika verksamhetsklasserna bestäms av Boverket. Den analytiska dimensioneringen sker med hjälp av beräkningar och simuleringar. Problemet när det kommer till rättspsykiatrisk verksamhet är att patienterna inte kan beräknas agera som personer brukar vid en brand, de kan streta emot och förhindra utrymning. Utöver detta så är verksamheten låst och patienterna beroende av personalen för att utrymma. Det ställer stora krav på personalen. Vid branden på S:t Sigfrid påtalades avsaknaden av sprinkler som en brist. Om det hade funnits sprinkler hade utgången inte fått så stora konsekvenser trots den mänskliga faktorn.

67

5.6 F

Rättspsykiatri är en sekretessbelagd verksamhet vilket gör det komplicerat att få tag i relevant information. Utförliga beskrivningar över lokalerna, ritningar och vissa säkerhetsrutiner kan inte publiceras i rapporten på grund av att informationen kan skada säkerheten inom verksamheten om den kommer i fel händer.

Att enbart heltidsanställda ombads svara på enkäterna kan ha gett ett missvisande resultat om vikarier utgjort en stor del av personalen. Urvalet skedde dock i samråd med säkerhetssamordnaren inom rättspsykiatrin i Öjebyn och vid tillfället för enkäterna utgjorde heltidsanställda majoriteten av personalstyrkan.

Fel! Hittar inte referenskälla.En del av statistiken som ligger till grund för arbetet kommer från MSB:s statistikdatabas. De har ingen statistik för bränder enbart inom rättspsykiatrisk vård men det finns en för bränder inom psykiatrisk vård. Denna statistik kan användas för att få en bild över antalet bränder samt hur stor del som är anlagda, även om kategorin psykiatri förutom rättspsykiatri även innehåller bland annat öppenpsykiatrin. Statistiken från MSB:s databas baseras på räddningstjänstens insatser och insatsrapportering. Det innebär att det inte finns någon statistik över de bränder som personalen själva släckt. Ett annat problem är att en del bränder inom psykiatrin klassas som bränder på sjukhus, vilket kan ha att göra med att psykiatriska avdelningar ofta kan finnas i nära anslutning till sjukhuset. Det är den som skriver insatsrapporten för räddningstjänsten som gör bedömningen över i vilken verksamhet branden skedde. Det innebär att det är en tolkningsfråga om till vilken sorts verksamhet larmet hör. Därmed går det inte att få tag i kvalitativ statistik gällande enbart rättspsykiatrin i Öjebyn.

68

6 SLUTSATS

I detta kapitel presenteras de slutsatser som kan dras av resultatet och analysen.

Branden vid S:t Sigfrids rättspsykiatriska klinik belyste vikten av att det bedrivs ett systematiskt brandskyddsarbete, speciellt inom verksamheter med personer som är beroende av personalens hjälp för att kunna utrymma. Det fanns ett antal omständigheter, kopplat till SBA, som möjliggjorde den tragiska utgången där 2 personer dog och 3 skadades allvarligt. Året efter branden vid S:t Sigfrids rättspsykiatriska klinik kom en ny lag, LSO, som ersatte Räddningstjänstlagen. I och med detta kom även Statens räddningsverks allmänna råd och kommentarer om systematiskt brandskyddsarbete (SRVFS 2003:4) med anvisningar om hur LSO ska efterlevas. Trots att analyser av branden vid S:t Sigfrids visat att inredningen i rummet möjliggjorde konsekvenserna finns inga lagar om vilka material som får finnas i olika verksamheter.

Ett gott systematiskt brandskyddsarbete kräver kontinuerligt arbete. Det räcker inte med att enbart ta fram rutiner gällande brandsäkerhet om de inte implementeras inom verksamheten. Vid S:t Sigfrid fanns rutiner gällande brand och brandsäkerhet men det brast i att få ut arbetet i organisationen. Enkätsvaren påvisar att det funnits brister i det systematiska brandksyddsarbetet i Öjebyn, främst gällande utbildning och övning. Detta har förbättrats under arbetets gång eftersom en praktisk utbildning har genomförts.

Detta arbete belyser vikten av ett väl fungerande SBA men det visar även att det trots ett gediget arbete är svårt att helt förhindra den mänskliga faktorns inblandning vid en brandhändelse. Enda sättet att minimera den mänskliga faktorn på ett effektivt sätt är att installera sprinkler i verksamheten. Fortsatta studier bör genomföras för att se om ett sprinklerkrav för Vk 5D är motiverat. Även behovet av en lagförändring gällande lös inredning är värt att undersökas.

69

7 REFERENSER

Arbetsmiljöinspektionen i Växjö. (2003). Rapport AIVÄ 2003/303 72. Arbetsmiljöverket.

Arbetsmiljölagen. (SFS 1977:1160). Hämtat från Riksdagen: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/arbetsmiljolag-19771160_sfs-1977-1160 den 16 januari 2018

Arbetsplatsens utformning. (AFS 2009:2). Hämtat från Arbetsmiljöverket:

https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/foreskrifter/arbetsplatsens-utformning-foreskrifter-afs2009-2.pdf den 21 janunari 2018

Bevakningsbranchens Yrkes- och Arbetsmiljönämnd (BYA). (u.d.). MTO. Hämtat från BYA

Arbetsmiljöhandboken: http://www.arbetsmiljohandbok.se/mto-279 den 12 okober 2019 Boverket. (2019). Boverkets byggregler, BBR, BFS 2011:6 med ändringar till och med 2019:2 (BBR28).

Hämtat från Boverkets webbplats: https://www.boverket.se/sv/lag--ratt/forfattningssamling/gallande/bbr---bfs-20116/ den 01 augusti 2019

Brandskyddsföreningen. (u.d.). Information om larmlagring. Hämtat från Brandskyddsföreningen: https://www.rsyd.se/Foretag/Systematiskt-brandskyddsarbete/#kontroll-och-uppfoljning den 11 mars 2018

Brandskyddsföreningen. (u.d.). Webbutbildning Brandsäkerhet i vården. Hämtat från Brandskyddsföreningen:

https://www.brandskyddsforeningen.se/webbshop/utbildningar/webbutbildning-brandsaker-vard/ den 13 oktober 2016

Brottsbalk (SFS 1962:700). (u.d.). Hämtat från Riksdagen: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/brottsbalk-1962700_sfs-1962-700 den 26 april 2018

Edfast, I. E. (den 30 01 2018). Räddningstjänsten i Medelpad slutar åka med blåljus på automatlarm. Hämtat från Sveriges radio:

http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=110&artikel=6872905 den 14 mars 2018 Förordning (2003:789) om skydd mot olyckor. (den 20 november 2003). Hämtat från Riksdagen:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/forordning-2003789-om-skydd-mot-olyckor_sfs-2003-789 den 17 januari 2018

Göta Hovrätt, B 2995-06 (Göta Hovrätt den 10 10 2007).

Harms-Ringdahl, L. (1996). Riskanalys i MTO-perspektiv - summering av metoder för industriell tillämpning. Stockholm: Statens kärnkraftinspektion, SKI. Hämtat från

http://www.irisk.se/publ/SKI%2096-63b.pdf den 23 januari 2019

Hertzberg, T., Blomqvist, P., & Tuovinen, H. (2007). Reconstruction of an arson hospital fire. Fire and Materials, ss. 225-240.

70 Jansson, T., & Nilsson, H. (2003). Riskhantering vid sjukvårdsverksamhet - ett underlag till förbättring.

Lund: Lunds tekniska högskola, Lunds universitet. Hämtat från

http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=1688813&fileOId=17654 14 den 04 februari 2019

Kenneby, C. (2007). Vårdanläggningar - Från djupstudie till vägledning, för att höja eller bibehålla säkerheten rörande brand och utrymning. Lund: Lunds tekniska högskola, Lunds universitet. Hämtat från

http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=1767542&fileOId=17694 23 den 13 maj 2018

Klasson, H. (2018). Systematiskt brandskyddsarbete. Hämtat från Norrbottens läns landsting: http://insidan.nll.se/Ledning--styrning/Sakerhetsarbete/Brandsakerhet/Systematiskt-brandsakerhetsarbete-SBA/ den 10 april 2018

Konsumentverket. (den 09 april 2019). Säkerhetskrav för brand i lös textil inredning och möbler. Hämtat från Konsumentverket: https://www.konsumentverket.se/for-foretag/regler-per- omradebransch/mobler-och-inredning/sakerhetskrav-for-brand-i-los-textil-inredning-och-mobler/ den 11 april 2019

Lag (SFS 1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. (u.d.). Hämtat från Riksdagen:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911128-om-psykiatrisk-tvangsvard_sfs-1991-1128 den 21 februari 2018

Lag (SFS 1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. (u.d.). Hämtat från Riksdagen:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911129-om-rattspsykiatrisk-vard_sfs-1991-1129 den 09 februari 2018

Lag (SFS 2003:778) om skydd mot olyckor. (u.d.). Hämtat från Riksdagen:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003778-om-skydd-mot-olyckor_sfs-2003-778 den 07 februari 2018

Landstinget Kronoberg. (2003). Brandolyckan vid regionpsykiatriska kliniken den 1 augusti 2003 - en intern utvärderng av händelsen ur psykiatrins perspektiv.

Litti le Clercq, 1. V. (den 07 December 2016). Lagen om psykiatrisk tvångsvård. Hämtat från 1177 Vårdguiden: http://www.1177.se/Regler-och-rattigheter/Psykiatrisk-tvangsvard/ den 19 februari 2018

MSB. (2009). Lös inredning och flamskyddsmedel. Hämtat från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap: https://www.msb.se/sv/Forebyggande/Brandskydd/Los-inredning--flamskydd/ den 09 maj 2018

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). (2019). Bränder i byggnader. Hämtat från MSB:s statistik och analysverktyg IDA: https://ida.msb.se/ida2#page=a0109 den 08 augusti 2019

Nilsson, G. (2005). Utrymning från slutna anstalter: Ett problem gällande den brandtekniska säkerheten. Lund: Lunds tekniska högskola, Lunds universitet. Hämtat från

http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=1767533&fileOId=17695 56 den 04 maj 2018

71 Norrbottens läns landsting. (2008). Rutin för inredning med textila material och möbler i

sjukhus/vårdcentral.

Norrbottens läns landsting. (2015a). Anvisning för brandsäkerhet. Hämtat från

https://vis.nll.se/process/administrativ/_layouts/15/WopiFrame2.aspx?sourcedoc=/process/ administrativ/Dokument/divse/Styrande/Regeldokument/Anvisning%20f%C3%B6r%20brand s%C3%A4kerhet.pdf&action=default den 10 april 2018

Norrbottens läns landsting. (2015b). Rutin för systematiskt brandsäkerhetsarbete vid Psykiatrin Länsgemensamt i Öjebyn.

Plan- och bygglag. (SFS 2010:900). Hämtat från Riksdagen: http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/plan--och-bygglag-2010900_sfs-2010-900 den 08 februari 2018

Plan. och byggförordning. (SFS 2011:338). Hämtat från Riksdagen:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/plan--och-byggforordning-2011338_sfs-2011-338 den 09 februari 2018

Reformerad räddningstjänstlagstiftning (Prop. 2002/03:119). (2003). Hämtat från Riksdagen: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/proposition/reformerad-raddningstjanstlagstiftning_GQ03119 den 09 juni 2019

RSYD. (2019). Systematiskt brandskyddsarbete. Hämtat från Räddningstjänsten Syd:

https://www.rsyd.se/Foretag/Systematiskt-brandskyddsarbete/#kontroll-och-uppfoljning den 09 juli 2019

Räddningstjänstlag. (SFS 1986:1102). Hämtat från Riksdagen: Riksdagen,

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/raddningstjanstlag-19861102_sfs-1986-1102 den 07 februari 2018 Rättsmedicinalverket. (den 29 Maj 2015). Rättspsykiatri. Hämtat från Rättsmedicinalverket:

http://www.rmv.se/?id=29 den 04 april 2018

Rättsmedicinalverket. (den 21 05 2018a). Paragraf 7-undersökning. Hämtat från

Rättsmedicinalverket: https://www.rmv.se/verksamheter/rattspsykiatri/paragraf-7-undersokning/ den 26 april 2018

Rättsmedicinalverket. (den 21 05 2018b). Rättspsykiatrisk undersökning. Hämtat från

Rättsmedicinalverket: https://www.rmv.se/verksamheter/rattspsykiatri/rattspsykiatrisk-undersokning/ den 27 maj 2018

SFS. (2017:30). Hälso- och sjukvårdslag. Riksdagen. Hämtat från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30 den 09 februari 2018

Socialstyrelsen. (2006). Senaste version av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:9) om säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning. Hämtat från Socialstyrelsen:

72 SOSFS. (2006:9). Senaste version av Socialstyrelsens föreskrifter (SOFS 2006:9) om säkerhet vid

sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning. Socialstyrelsen. Hämtat från

http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2006-9 den 08 februari 2018

SRVFS. (2004:3). Statens räddningsverks allmänna råd och kommentarer om systematiskt brandskyddsarbete. Statens räddningsverks författningssamling: K Hedström, Statens räddningsverk. Hämtat från https://www.msb.se/externdata/rs/51dc9127-8bb3-4bee-8606-98f694a4a5b6.pdf den 19 mars 2018

Statens räddningsverk. (2004). Statens räddningsverks allmänna råd och kommentarer om systematiskt brandskyddsarbete. Hämtat från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap: https://www.msb.se/externdata/rs/51dc9127-8bb3-4bee-8606-98f694a4a5b6.pdf den 23 mars 2018

Sundström, B., Bengtson, S., Olander, M., Larsson, I., & Apell, A. (2009). Brandskydd och lös inredning - en vägledning. Borås: SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut. doi:SP Rapport 2009:30 Sveriges Kommuner och Landsting. (2015). Handbok: Riskanalys och händelseanalys - analysmetoder

för att öka patientsäkerheten (3:e uppl.). Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtat från https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-237-9.pdf?issuusl=ignore 2018-03-14 Systematiskt arbetsmiljöarbete. (AFS 2001:1). Hämtat från Arbetsmiljöverket:

https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/foreskrifter/systematiskt-arbetsmiljoarbete-foreskrifter-afs2001-1.pdf den 18 april 2018

1

Bilagor

Bilaga 1: SBA – Brandskyddskontroll för hyresgäster till Landstingsfastigheter Bilaga 2: Enkät

BILAGA 1 sida 1 (

4)