I slutrapporten dokumenteras alla tidigare steg i händelseanalysen. (Sveriges Kommuner och Landsting, 2015)
38
3.7
H
ÄNDELSEORSAKSANALYS(HOA)
AV BRANDEN VIDS:
TS
IGFRID SJUKHUSUTIFRÅN ETT
MTO-
PERSPEKTIVFlera faktorer spelade en roll vid branden vilket ledde till dödsfallen och skadorna. Genom en händelse-orsaksanalys (se avsnitt 3.6 om hur den genomförs) kan branden och dess konsekvenser analyseras för att få reda på vad som låg bakom den tragiska utgången och vilka åtgärder som eventuellt hade kunnat förhindra branden eller minska dess konsekvenser. Analysen sker enligt de åtta stegen som beskrivits i avsnitt 3.6.
Steg 1, 7 och 8 är inte relevanta i detta arbete, utan används om analysen sker inom en verksamhet då de stegen ofta utförs av chefen.
Steg 2 och 3: Bakgrunden och händelseförloppet för branden finns utförligt beskrivet i avsnitt 3.4. I denna analys tas därför enbart de delhändelser som ledde fram till olyckan upp och inte hela sammanhanget. Dessa delhändelser presenteras i en händelsekedja, se Figur 15.
39
4 RESULTAT
I resultatdelen redovisas svaren från enkäten och intervjuerna. Resultatet syftar till att svara på frågeställningarna.
Det finns många faktorer som spelar in i hur det systematiska brandskyddsarbetet genomförs. Det krävs tydliga rutiner för hur det ska ske och med vilket intervall det bör kontrolleras. Region Norrbotten har tagit fram rutiner som ska användas inom hela regionen och rättspsykiatrin i Öjebyn utgår från det men har några anpassningar utifrån verksamheten. Enkäterna och intervjuerna ger en bild av hur det planerade arbetet sker och upplevs av personalen.
Vikten av ett väl fungerande SBA visar sig vid analysen av branden i Växjö. Flera brister kopplade till SBA bidrog till den tragiska utgången, vilket framkommer i kapitel 5.2.
4.1 SBA
I PRAKTIKEN VID RÄTTSPSYKIATRIN IÖ
JEBYNDet spelar ingen roll hur bra ett systematiskt brandskyddsarbete är i teorin om det inte används eller fungerar i praktiken. Patienterna är beroende av personalen vid utrymning och därför krävs att personalen känner till de rutiner som gäller vid brand samt att de kan agera efter dem. För att ta reda på hur väl personalen vid rättspsykiatrin i Öjebyn känner till de rutiner vid brand som finns och vad de anser om dem, genomfördes en enkätundersökning med efterföljande intervjuer. Antalet svarande i enkäterna var 24 av 100, vilket ger en svarsfrekvens på 24 %. Det här avsnittet redovisar svaren från enkäterna samt de uppföljande intervjuer som hölls med säkerhetssamordnaren och personal inom verksamheten i Öjebyn efter enkäterna. Resultaten presenteras utifrån mallen för hur SBA bedrivs inom rättspsykiatrin i Öjebyn, se kapitel 3.3.3. Steg 3 (teknisk dokumentation) kommer ej tas upp i detta avsnitt eftersom det inte är relevant för detta arbete att veta exakt var all dokumentation om SBA, såsom gränsdragningslistor, ansvarsfördelning och liknande, finns att tillgå hos verksamheten. Fokus ligger istället på hur väl personalen känner till arbetet.
40 Figur 16 Redovisning av resultatet av enkäter och intervjuer i förhållande till SBA
Figur 16 visar hur svaren från enkäterna och intervjuerna redovisas i detta kapitel och hur de korrelerar till konceptet för SBA som bedrivs i Region Norrbotten.
Figur 16 Redovisning av resultatet av enkäter och intervjuer i förhållande till SBA i Region Norrbotten
Enkäten är uppdelad i tre delar, först en med grunduppgifter, sedan en med frågor om uppfattning om det systematiska brandskyddsarbetet och till sist en del med frågor om egna erfarenheter. Hela enkäten finns i Bilaga 2. Svaren på fritextfrågorna (befattning, utbildningarnas innehåll samt åsikter om förbättringar och vad som är positivt) kommer endast sammanfattas och svaren kommer inte redogöras var för sig. Detta för att behålla anonymiteten och för att de exakta formuleringarna inte är relevanta utan endast kontentan av svaren. Ingen personlig reflektion kommer att anges i detta avsnitt utan det kommer senare i analysen.
41 4.1.1 De svarande och tillgången till behjälplig personal vid brand
Ett flertal olika befattningar finns bland de svarande till enkäterna, från skötare och sjuksköterskor till säkerhetspersonal och administrativ personal. Eftersom det är en stor spridning mellan befattningarna ges en större bild av personalens uppfattningar och kunskaper än om det enbart hade varit en befattningsgrupp som svarat. De svarande arbetar inom olika avdelningar med olika patient- samt personalantal vilket kan ge stora skillnader i uppfattningen om brandsäkerheten inom verksamheten. För att få en uppfattning över hur mycket arbetslivserfarenhet personalen inom verksamheten har undersöktes det hur länge personalen arbetat inom rättspsykiatri. Utifrån resultatet som syns i Figur 17 framgår att personalen har varierande arbetslivserfarenhet. Resultatet visar erfarenheten inom rättspsykiatri generellt och kan ge en bild över erfarenheten att hantera patienter.
Figur 17 Arbetslivserfarenheten hos personalen inom rättspsykiatrin
Inom rättspsykiatrin i Öjebyn varierar bemanningen beroende på tid på dygnet och mellan avdelningarna. På dagtid finns mer personal att tillgå vid en brandsituation än nattetid. I enkätsvaren framkom att ca 25 % angav att det fanns färre än fem personer dagtid medan ungefär 20 % uppgav att det fanns mellan 20 – 50 personer som arbetar dagtid. Övriga hade ingen uppfattning om bemanningen men några hade ändå kommentarer om att den inte var tillräcklig. Nattetid var differensen i svaren inte lika stor, ca 30 % angav att det var färre än fem medan ca 56 % angav att det var mellan 12 – 15 personer som arbetade. I Figur 18 syns personalens uppfattning om när/om det finns personal utanför avdelningarna som kan vara behjälpliga. Majoriteten (61 %) angav att det endast finns övrig personal (administrativ personal och säkerhetspersonal) på dagtid och inte nattetid. Däremot uppger 26 % att det finns extra personal som kan hjälpa till vid en brand. Resulatet visar att bemanningen varierar väldigt mycket.
21% 25% 17% 0% 38% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% <5 5-9 10-14 15-19 >19