I alla läkares yrkesroll ingår att balansera mellan olika perspektiv på människan och vården, men kanske är det ändå i allmänläkarrollen som denna konflikt är mest uttalat. Det är också där som det verkar orsaka störst vånda. Det viktigaste temat i intervjuerna var balansgången mellan ett humanistiskt perspektiv, sammanfattat under subtemat ”den gode herden”, å ena sidan, och den
medicinska expertrollen å den andra. Samma tema återkommer i informanternas beskrivning av läkarens roll i teamet, där läkaren sägs få en mer renodlad expertroll. Man upplever att det är en lättnad att få vara renodlad expert, eftersom det är den roll som man är utbildad till. Kompetensområdet renodlas och man får representera den roll som man tror att patienterna förväntar sig av en doktor. Samtidigt ser man en risk att andra yrkesgrupper skall överta den nära kontakten med patienterna och att läkarens kunskaper om patienten skall bli ytligare. Den kunskap om patienten som läkaren tillägnar sig i förtroende
upplevs ge värdefull information om bakomliggande orsaker till symtomet. Dessutom har allmänmedicinen kunnat hävda sin särställning genom den biografiska medicinen, i konkurrensen med andra yrkesgrupper och medicinska specialiteter (Armstrong 1979). Om människans livshistoria skall anförtros andra yrkesgrupper, kan det som är specifikt för allmänmedicinen gå förlorat.
Samtidigt ter sig föreställningen om ”den gode herden” som en utopi: Hur skall en och samma person kunna vara lyssnande, förstående, inkännande, guide och vägledare, pedagog, de svagas och åsidosattas beskyddare, kunna garantera sina patienter trygghet och kontinuitet, och samtidigt vara medicinsk expert?
Förutom det brottas allmänläkaren med krav från politiker och administratörer på effektivitet och produktion, från patienter som lider av stress och
relationsproblem, från pålästa patienter som kräver att bli botade snabbt (för de har så mycket annat de skall hinna med), på att vara med sina egna familjer och hinna med en aktiv fritid. Thunborg (1999) lyfter fram diskrepansen mellan allmänläkarnas idealbild av hur en läkare bör vara och hur verkligheten ser ut, som skapar frustration och missnöje med rollen. Istället borde man försöka hitta en realistisk målbild för allmänläkarrollen, menar hon, en roll som är möjlig att förverkliga.
Allmänläkaren står mitt i en konflikt mellan ideal och verklighet. T.ex. beskriver Friedson (1988) och Montgomery (2006) diskrepansen mellan vetenskapen, den som läkare säger sig praktisera, och praktiken som baseras på traditionell läkekonst, sunt förnuft och personliga erfarenheter. Den egna idealbilden av att vara en neutral vetenskapsman som baserar sina diagnoser och behandlingar på vetenskapliga fakta är i mångt och mycket en myt, menar de. Till det kommer konflikten mellan läkarnas intentionella etiska yrkeskodex som mer utpekar ett idealtillstånd, och de ställningstaganden som görs i praktiken1 och som ofta bygger på personliga egenintressen.
När läkarna skall hävda sin särställning gentemot andra yrkesgrupper pekar de ofta på denna speciella läkaretik. I egenskapen av yrkesutövare som grundar sina överväganden och sitt handlande på naturvetenskapliga fakta och en överlägsen yrkesetik, har läkaren traditionellt tilldelats en ganska privilegierad position med hög status, auktoritet i samhället, goda löner och goda möjligheter att kontrollera sitt arbetsliv. Vad kan hända när man i den positionen blir ifrågasatt och
omvärlden börjar undra om ens prestige och status är befogad? Ja, för att återknyta till Katz (1999) kan det inträffa att man börjar se sig själv som man
tror att andra ser en. Det behöver dock inte vara så att omgivningen verkligen
ser det, som jag själv tror att de ser. Men jag blir avslöjad av mig själv, för mig själv och kommer då troligen att känna skam. Skammen kommer oftast av känslan att ha förbrutit sig mot gruppen, menar Katz. Om andra i gruppen, som inte har motsvarande status och förmåner, kan utföra mitt arbete ungefär lika bra
som jag själv, så har jag genom att undanhålla dem deras möjligheter förbrutit mig mot gruppen1. Skammen gör att man vill bort, inte synas. Den kan också omvandlas till ilska och irritation över att ha blivit ifrågasatt. I den affekten jag känner kan min verklighetsbeskrivning rationaliseras till motsatser i svart och vitt. Ytterligare en annan vanlig reaktion på skam är, enligt Katz, ett behov av att ordna och ställa till rätta i sitt liv, t.ex. genom att städa och ordna i sitt hem. För en läkare kan man tänka sig att det motsvaras av ordna i sin tillvaro genom att arbeta hårt, ta många patientbesök, arbeta övertid och att inte ”hinna” umgås med sina kollegor, d.v.s. att neka sig det lustfyllda i arbetet2.
Balansen mellan olika roller återkommer i vår undersökning i förhållandet mellan bot och vård. Bot har traditionellt alltid haft en högre status i läkarkåren, som nämndes inledningsvis (Glouberman & Mintzberger 2001). Det är också den sida av läkekonsten som betonas mest under läkarutbildningen, medan vården av patienterna ansetts förbehållen andra yrkeskategorier med lägre status, som sjuksköterskor och undersköterskor. Det känns ofta otacksamt att inte kunna bota, eftersom det inte ger samma positiva feedback från patienterna och för att man inte ser konkreta resultat. Som läkare är man också dåligt förberedd för uppgiften att vårda, ge hopp, lindring och trygghet och allt det som ingår i den roll som vi valde att kalla ”den gode herden”, eftersom det inte ingår i det instrumentella och teknikorienterade synsätt på patienten som ofta förmedlas under läkarutbildningen (Conrad 1988).
Patienter med kroniska sjukdomar som inte längre är botbara remitteras ut från sjukhusen (därför att de inte längre är ”medicinskt behandlingsbara”) för att tas omhand i primärvården. Medan andra personalgrupper tar över allt fler av allmänläkarens ”lättare” arbetsuppgifter, som akuta infektionsmottagningar, specialistmottagningar för astma och diabetes (Werkö 2003b), kan
distriktsläkarna uppleva att det endast blir de tunga patienterna med de obotbara sjukdomarna kvar för dem att ta hand om.
Tidsaspekten, som uttrycks i balansgången mellan korta och långa
konsultationer, tas upp som ett viktigt tema av informanterna. Bland svenska allmänläkare är 20-30 minuters konsultationer vanliga, men det betraktas som långt i internationella sammanhang (Deveugele et al. 2002). Bland allmänläkare pågår en diskussion om fördelarna respektive nackdelarna med korta
konsultationer, men tidsaspekten har även en annan dimension; nämligen att
1 Den känslan kunde jag själv känna inför mina medarbetare när jag arbetade som oerfaren Rotarydoktor i Kenya och skulle upprätthålla ett sken av kunskap inför patienter, som sökte för tillstånd som jag tidigare aldrig hade träffat på. Trots att mina medarbetare var mer erfarna och hade mer kunskaper än jag, hade de inte lika mycket betalt som jag i s.k. volontärlön.
2 Genom att arbeta hårdare och prioritera patientarbetet framför alla andra aktiviteter, kan man övertyga sig själv (och förhoppningsvis andra) om att man är oumbärlig för verksamheten och för sina patienter.
politiker och administratörer betraktar korta och många konsultationer som tecken på kvalité och kostnadseffektiv vård (Lindberg 2003), speciellt när väntetiderna blir långa och tillgängligheten är låg. Dessutom kan antalet besök mätas i siffror. För allmänläkare kan det upplevas som att de blir ännu mer tidsstyrda, att de skall pressa in fler patientbesök och att tiden till annat, som reflektion och kompetensutveckling, minskar. Eftersom produktionskravet är förutsättningen för vårdcentralens överlevnad kommer det att överordnas all annan verksamhet.
En balansgång finns även i den motsättning som de intervjuade upplevde mellan att vara doktor för patienten å ena sidan och för samhället å den andra. ”Den gode herden” kan aldrig vara en doktor för samhället, utan måste se till sina patienter i första hand. Men det måste finnas en balans mellan tillgångar och utgifter i sjukvården. För primärvårdens läkare kan det verka som om budgeten aldrig räcker till och att kraven på hög produktion och många patientbesök får gå före kvalitén i vården. Till det kommer restriktioner på vilka mediciner man får skriva ut och inskränkta möjligheter att sjukskriva patienter. Många distrikts-läkare upplever att de utsätts för en ökad kontroll från politiker och
administratörer (de Fine Licht 2007). Istället för den samsyn och det närmande mellan parterna som hade behövts för att lösa den ekonomiska situationen, blir resultatet en ökad klyfta mellan administration och läkare. Men trots att läkarna känner sig jagade, missförstådda och att de inte får någon uppskattning för det de gör måste de ta ett ökat ansvar för helheten och inse att resurserna är begränsade och skall räcka till för allas behov (Lurie 1996).